+ All Categories
Home > Documents > Aparat Respirator BPOC

Aparat Respirator BPOC

Date post: 16-Jul-2015
Category:
Upload: zanoaga-anca
View: 482 times
Download: 2 times
Share this document with a friend

of 104

Transcript

MOTIVATIABronsita cronica si emfizemul pulmonar obstructiv sunt boli respiratorii frecvente , care produc o mortalitate mare si impun o cheltuiala sociala importanta .Ele apar clinic izolate sau asociate , cand realizeaza un tablou clinic complex numit bronhopneumopatie cronica obstructiva (BPOC) sau pneumopatie cronica obstructiva (COPD). Etiopatogenia lor este in parte cunoscuta si cuprinde multe cauze si mecanisme comune. Frecventa - bronsita cronica (BC) afecteaza 10 25% din populatia adulta , (15 20% din barbati si 8 10 % di femei) Este mai frecventa dupa varsta de 40 ani, iar mortalitatea pe care o produce este maxima intre 40 60 ani. Emfizemul pulmonar (EP) afecteaza clinic cel putin 5 % din barbati in varsta de peste 50 ani si 15% dintre femeile adulte, dar frecventa sa anatomica este mult mai mare (65 70 % din necropsii) Prevalenta BPOC a crescut cu 60% in ultimii 20 ani, iar mortalitatea cu 23 % in ultimii 10 ani. Mortalitatea prin BPOC s-a dublat la fiecare 5 ani in ultimele doua decade, ea a devenit a-5-a cauza de deces. Se estimeaza o mortalitate prin BPOC de 200 din 100 000 de femei si 450 din 100 000 de barbati. Dupa 10 ani din momentul punerii diagnosticului de BPOC mai traiesc numai 50% dintre bolnavi.

1

PLANUL LUCRARIICAPITOLUL I Notiuni de anatomie si fiziologie I1 Anatomia cutiei toracice si a coloanei vertebrale I. 1A Scheletul trunchiului I.1B Muschii trunchiului I.2 Anatomia aparatului respirator 2.1 Date generale de anatomie 2.2 Volume si capacitatii pulmonare CAPITOLUL II Bronhopneumopatia cronica obstructiva I.1 Definire anatomo- clinica si functionala I.2 Etiologie 2. Bronsita cronica(BC) 3 Emfizemul pulmonar (EP) 4 Astmul bronsic 5 Bronhopneuopatia cronica obstructiva 6 Prognosticul bronsitei cronice,emfizemului astmului si al BPOC CAPITOLUL III Stadiul clinic 1. Investigatii medicale 1.1 Spirometria 1.2 Spirografia 1.3 Analiza gazelor in singe 1.4 Metode de examinare radiologice 1.4.1 1. 1.A 1.B 2 2. A Semiologia radiologica toraco- pulmonara CAPITOLUL IV Recuperare in BPOC Tratamentul bronsitei cronice, emfizemului, astmului si BPOC Reducerea iritatiei bronsice Tratamentul infectiilor acute bronsice virale si bacteriene Recuperare pulmonara Terapia medicala

2

2. B Terapia chirurgicala 2. C Terapia fizicaltoracala 2.C.1. Tehnici respiratorii 2. C.2. Tehnici de postura 2.C.3. Masaj 2.C.4 Kinetoterapie 2. D. Terapia 2. E. Terapia respiratorie 2. F. Indicatii pentru cura balneara CAPITOLUL V Loturi de pacientii cu BPOC V.1. Fisa nr. 1 V.2. Fisa nr.2 V.3. Fisa nr.3 V.4. Evolutie si complicatii Norme de protectia muncii Concluzii Anexe Bibliografie

3

I.1.ANATOMIA CUTIEI TORACICE SI A COLOANEI VERTEBRALE I.1.A. SCHELETUL TRUNCHIULUI

Trunchiul este format din coloana vertebrala, stern, coaste, bazin. COLOANA VERTEBRALA Reprezinta scheletul axial, fiind situata in partea mediana si posterioara a corpului. Indeplineste un triplu rol, fiind axul de sustinere a corpului, protejand maduva spinarii si participand la executarea diferitelor miscari ale trunchiului si capului. Coloana vertebrala este alcatuita din 33-34 de vertebre, situate una deasupra alteia si dispuse dupa regiunii astfel : 7 vertebre cervicale 12 vertebre toracale 5 vertebre lombare 5 vertebre sacrale 5 vertebre coccigiene

Dupa aspectul lor, se deosebesc vertebrele cu caractere comune sau tip si vertebrele cu particularitati speciale, numite de tranzitie. VERTEBRE TIP Vertebra este alcatuita dintr-o masa osoasa anterioara denumita corp si un arc posterior, sudat de corp. Intre corp si arc se afla delimitata gaura vertebrala . Corpul vertebral are o forma aproximativ cilindrica, cu o fata superioara, o fata inferioara si o circumferinta . In interior contine tesut osos spongios si maduva rosie hematopoietica

1

Arcul vertebral este legat de corpul vertebral prin pediculi, care prezinta doua incizii: una superioara, cealalta inferioara , ce formeaza prin suprapunere gaurile intervertebrale, prin care ies nervii spinali. La nivelul arcului vertebral se gasesc o serie de prelungiri denumite apofize.Apofizele transverse sunt prelungirile laterale ale arcului care servesc la insertii musculare, iar la nivelul regiunii toracale se articuleaza coastele Apofiza spinoasa este o proeminenta posterioara si mediana a arcului vertebral, pe ea inserandu-se muschi si ligamente. Intre baza apofizei spinoase si a apofizelor transverse se gasesc lamele vertebrale. Apofizele articulare sunt in numar de patru : doua superioare- orientate posterior sau median doua inferioare- orienatate anterior sau lateral

Ele servesc la articularea vertebrelor intre ele Intre corp si arc se gaseste gaura vertebrala care, prin suprapunere, formeaza canalul vertebral in care se spinarii. CARACTERELE REGIONALE ALE VERTEBRELOR VERTEBRE CERVICALE Au corpul mai mic fata de celelalte vertebre si alungit transversal. In portiunile laterale ale fetei superioare prezinta doua proeminente sagitale (apofize semilunare ) carora, pe fata inferioara, le corespund doua scorbituri sagitale. Apofizele transverse au varful despicat, terminandu-se cu doi tuberculi, unul anterior care corespunde lungimii coastelor si unul posterior Pe fata superioara exista un sant prin care trec nervii spinali, iar la baza se afla gaura transversala prin care arterele si venele vertebrale trec spre craniu. Apofizele 2 adaposteste maduva

articulare au fete articulare inclinate. Gaura vertebrala este mai mare, de forma triunghiulara, cu baza inainte. VERTEBRELE TORACALE- Corpul vertebrelor toracale este cilindric, iar pe fetele laterale prezinta feteler articulare costale ( doua superioare, doua inferioare) pentru articularea cu capul coastei, care intra intre doua vertebre. Apofiza transversa, la varf, in partea anterioara ,are o fateta articulara pentru tuberozitatea costala astfel : apofizele spinoase sunt mai lungi si oblice in jos gaura vertebrala este circulara VERTEBRELE LOMBARE- Corpul este foarte voluminos, avand diametrul transversal mult marit. Apofizele articulare superioare au in portiunile laterale o proeminenta denumita procesul mamilar ; fata articulara este concava si priveste medial si superior. Apofizele articulare inferioare au fata articulara convexa. Apofizele transverse

sunt mari. Se numesc procese costiforme si prezinta la baza posterior un tubercul cu semnificatia adevaratei apofize transverse. Apofizele spinoase sunt voluminoase, inaltecu directie orizontala . Gaura vertebrala este mai mica si aproximativ forma triunghiulara. Vertebrele cervicale toracale si lombare sunt mobile, in timp ce sacrul si cocsul, prin greutatea corpului, s-au sudat intre ele formand osul sacru si osul coccis SACRUL-Este format din cinci vertebre sudate, avand o fata anterioara sau pelvina, o fata dorsala, doua fete laterale, o baza superioara si un varf inferior. Fata pelvina priveste anterior si inferior si este concava de sus in jos Median se gasesc cele patru corpuri vertebrale sudate, care determina aparitia a patru creste transversale. La extremitatile liniilor transverse se afla patru perechi de gauri 3

sacrale anterioare, prelungite cu un sant prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrali. Fata dorsala este convexa, priveste posterior si in sus iar median se gaseste o creasta formata prin sudarea apofizelor spinoase. Lateral pe creasta mediana se afla o creasta intermediara formata prin sudarea apofizelor articulare. La extremitatea ei superioara se gaseste apofiza articulara superioara, prin care se articuleaza cu L5, iar la extremitatea inferioara, coarnele sacrale. Lateral de cresta intermediara sunt patru perechi de gauri sacrale posterioare prin care ies radacinile posterioare ale nervilor spinali. Locul formeaza creasta sacrala laterale. Fata laterala corespunde articulatiei sacro-iliace. Baza reprezinta fata superioara a primei vertebre sacrale prin care se articuleaza cu ultima vertebra lombara.Posterior se afla orificiul superior al canalului sacral care se continua in jos cu canalul vertebral. Tot aici se afla apofizele articulare ale sacrului. Baza sacrului impreuna cu L5 formeaza un unghi proeminent anterior denumit promontoriu. Varful sacrului se articuleaza cu baza coccisului. Orificiul inferior de deschidere a canalului medular constituie hiatusul sacral, care este marginit de coarnele sacrului. Canalul sacral comunica prin canalele intervertebrale scurte cu gaurile sacrale anterioare si posterioare. El depaseste coada de cal formata din ramurile nervilor sacrali si portiunea terminala ( filium terminale) a maduvei. COCCISUL- Este un os rudimentar, rezultat prin sudarea a patru sau a cinci vertebre coccigiene. Are o baza prevazuta cu coarnele coccisului ce se leaga prin ligamente cu coarnele sacrului si se articuleaza varful sacrului. Varful coccisului priveste in jos si putin inainte de sudura a apofizelor laterale

4

VERTEBRELE DE TRANZITIE- ATLAS-(C1)- este alcatuit din doua mase lateralelegate intre ele printr-un arc anterior si unul posterior. Atlasul si-a pierdut corpul care se afla sudat la corpul lui C2 . Superior are o fateta articulara concava pentru articulartea cu condilii occipitalului, inferior o fata articulara pentru axis, iar lateral apofize transverse ce au o gaura transversala la baza. AXIS ( C2)- prezinta pe fata superioara a corpului o proeminenta ( dinte) provenita din corpul atlasului, iar posterior o fata articulara pentru ligamentul transvers,care se intinde intre masele laterale ale atlasului si inchide dintele intr-un inel. C6 -are tuberculul anterior al apofizei transverse foarte dezvoltat. Prin raportulcu carotida comuna poarta denumirea de tubercul carotic. C7- sau proeminenta. Are apofiza spinoasa foarte dezvoltata. T1-are apofize semilunare si o fateta articulara intreaga, la nivelul corpului, pentru coasta. T10-11-are o singura fata articulara costala, la nivelul corpului. Nu are apofize articulare pe apofizele transverse si sunt mai voluminoase L5- este cea mai voluminoasa vertebra. Faza inferioara este oblica, iar corpul este mai putin inalt anterior fata de portiunea posterioara. COLOANA VERTEBRALA IN ANSAMBLU Se realizeaza prin suprapunerea corpurilor vertebrale ce altereaza cu discurile intervertebrale. Coloana vertebrala este elementul de sustinere a greutatii corpului in timp ce posterior prin suprapunerea arcurilor vertebrale ia nastere canalul vertebral, care este elementul de protectie a maduvei spinarii.

5

Coloana vertebrala are un aspect in spirala care ii asigura elasticitatea .Aparitia unor curburi, atat in plan sagital cat si in plan frontal, se datoreaza greutatii trunchiului, capului si membrelor superioare prin trecerea omului la sectiunea bipeda. Crburile in plan sagital sunt : cordoza cervicala cifoza toracala lordoza lombara Curbura sacro- coccigiana prezinta convexitatea posterior. Curburile in plan frontal abat coloana de la planul medico-sagital. Coloana ervicala inferioara si toracala superioara au convexitatea la dreapta, constituind scolioza toracala, care se datoreaza tractiunii membrului superior drept. Deasupra si dedesubtul scoliozei toracale sunt doua curburi de compensatie cu convexitatea in sens opus.Aparitia curburii sagitale cervicale se realizeaza in momentul in care copilul ridica capul, iar lordoza lombara atunci cand copilul rridica trunchiul. Curburile fiziologice se definitiveaza la pubertate. APARATUL LIGAMENTAR AL COLOANEI VERTEBRALE Este alcatuit din doua ligamente dispuse sub forma a doua benzi pe toata lungimea coloanei vertebrale , ligamentul vertebral comun anterior si ligamentul vertebral comun posterior. Ligamentul anterior este aderent la coloana vertebrala si trece in punte peste discurile intervertebrale. Intre ligament, marginea vertebrala si disc se afla u spatiu de tesut conjunctiv lax. Prin osificarea tesutului conjunctiv iau nastere osteofitele vertebrale, care reprezinta imaginea tipica radiologica in discartroze.

6

Ligamentul vertebral comun posterior este dispus invers fata de cel anterior, limiteaza flexia coloanei vertebrale, in timp ce ligamentul antrerior ii limiteaza extensia. Articulatiile apofizelor spinoase sunt unite prin doua feluri de ligamente : 1. Ligamentele interspinoase (intre doua apofize spinoase) 2. Ligamentul supraspinos, sub forma unui cordon, ce se intinde de-a lungul coloanei vertebrale fiind foarte bine dezvoltat la nivelul coloanei cervicale.Articulatia occipitalo-atlantoida este o articulatie adrevarata intre condilii occipitalului si cavitatile glenoide ale atlasului, unite printr-o capsula intarita de doua igamente : anterior si posterior. Discurile intervertebrale si ligamentele, gaurile de conjucare, articulatiile interpofizare si apofizele spinoase alcatuiesc baza mobilitatii coloanei vertebrale. Muschii coloanei vertebrale se insereaza pe coloana la miscarile coloanei vertebrale participand si o serie de muschi care se insereaza la distanta. SCHELETUL TORACELUI Scheletul toracelui este format posterior din coloana vertebrala toracala, anterior de stern, iar intre coloana vertebrala si stern se afla coastele impreuna cu cartilajele costale. STERNUL- este os lat, situat anterior, pe linia mediana a toracelui. Este format din : manubriu, corp si apendicele xifoid, care ramane cartilaginos pana in jurul varstei de 40 de ani. La locul de unire a manubriului cu corpul sternului se afla unghiul sternal, in dreptul caruia se afla cartilajul coastei II( reper folosit pentru numararea coastelor prin palpare). Pe marginea superioara a manubriului se afla ncizura pentru cartilajul coastei I La unghiul sternal se afla incizura cartilajului coastei a II a. Pe marginile corpului sternal se afla incizurile cartilajelor coastelor III- VII 7

COASTELE-sunt arcuri osteocartilaginoase, situate in partea laterala a toracelui, intinse de la coloana vertebrala toracala pana la stern. Sunt in numar de 12 perechi, fiind formate posterior dintr-un arc osos, iar anterior din cartilajul costal. Acesta lipseste la coastele Xisi XII. Arcul osos prezinta o extremitate anterioara. La extremitatea posterioara se descrie capul coastei, care se articuleaza cu fetele laterale ale vertebrelor toracale( capul coastelor II-IX se articuleaza cu cate doua vertere, in timp ce capul coastelor I, XI si XII numai cu o singura vertebra) colul coastei si tuberculul coastei, care se articuleaza cu procesul transvers al vertebrelor toracale. Extremitatea anterior a arcului osos prezinta o scorbitrura in care patrunde cartilajul costal. Corpul coastei prezinta o fata laterala convexa, o fata mediala concava, o margine superioara si una inferioara, in vecinatatea careia se afla santul coastei prin care rec: vena, artera si nervul intercostal. De aceea punctia toracala se face intotdeauna introducand acul aproape de marginea superioara coastei ssi niciodata de marginea inferioara a acesteia, deoarece se poate atinge manunchiului vasculo- nervos intercostal. Primele 7 perechi de coaste sunt coaste adevarate cartilajul lor articulandu-se cu sternul. Coastele VIII, IX,X sunt coaste false, deoarece se articuleaza sternul prin

intermediul cartilajului coastei a VII. Ultimele doua coaste nu au cartilaj si nu ajung la stern. Se numesc coaste flotante(libere). Posterior, scheletul toracelui este format de catrecele 12 vertebre toracale. TORACELE OSOS- are forma variabila, in functie de varsta, tip constitutional sau tip respirator.Frecvent se observa abateri de la forma normala care in general apare ca un trunchi de con latit transversal cu baza in jos. In acest caz poate fi un torace scurt, alungit dau deformat , ca in : rahitism, tuberculoza vertebrala si cifoscolioza.

8

In portiunea superioara se afla

orificiul superior sau partitura toracica

superioara, delimiteaza posterior de corpul primei vertebre toracale, anterior de incizura jugular a manubriului sternal, ce corespunde corpului celei de-a doua vertebre toracale iar pe lateral de marginea mediala a primei coaste. In portiunea inferioara, toracele este delimitat de marginea superioara a coastei a XII a de coasta a XI a impreuna cu arcul cartilaginos, care incrucisindu-se cu cel din partea opusa, formeaza un unghi de 700 - 750 denumit unghiul xifoidian sau infrasternal.Posterior se gaseste unghiul costo-vertebral, format de coloana vertebrala cu ultina coasta. Diafragmul separa cavitatea toracala de cavitatea abdominala. ROLUL OASELOR Oasele sunt piese rigide, componente ale scheletului. Ele indeplinesc mai multe roluri functionale : 1. Rolul de parghi ale aparatului locomotor- Asupra lor actioneaza muschii, asigura sustinerea si locomotia corpului 2. Rolul de protectie a unor organe vitale - cutia craniana pentru creier ; - canalul rahidian pentru maduva spinarii - cutia toracica pentru inima si plamanii - bazinul osos pentru organele pelvine 3. Rolul antitoxic- Oasele retin numeroase substante toxice(Hg,Pb,F)

patrunde accidental in organism si le elibereaza treptat, fiind eliminate renal.In felul acesta concentratia sangvina a toxicului nu creste prea multe si sunt prevenite efectele nocive asupra altor organe. 9

4.

Rol de sediu principal al organelor hematopoietice-La copii toate

oasele, iar la adult oasele late contin maduva rosie, hematogena. 5. Rol in metabolismul calciului, fosforului si electrolitilor-Oasele

reprezinta principalul rezervor de substante minerale al organismului.

10

I.1.B. MUSCHII TRUNCHIULUI

Dupa origine si actiune se impart in : muschii posteriori ai spatelui si ai cefi si muschii antero-laterali, muschii toracelui si ai abdomenului. Muschii spatelui si muschii cefei-sunt asezati pe mai multe planuri si se impart in : muschii migrati muschii erectori Muschii migrati- formeaza cele doua straturi superficiale musculare ale spatelui : trapezul latissimus Acestia se afla in prim- plan rombozii ridicatorii scopulei Acestia fiind in al doilea plan. Muschii erectori sau extensori- sunt situati profund sub muschii

migrati, realizand extensia capului si a coloanei vertebrale. Ei se intind de-o parte si de alta a apofizelor spinale in jgheaburile vertebrale, de la bazin la craniu, fiind marginiti lateral de apofizele transverse si unghiurile coastelor. Muschii jgheaburilor au roluri diverse : rol in statiunea bipeda actioneaza articulatiile vertebrale si cranio-vertebrale

11

-

solidarizeaza bazinul cu segmentele superioare ale trunchiului sunt antagonisti ai muschilor flexori, reprezentati de muschii anteriori ai gatului si abdomenului

-

sunt sinergici cu muschii antero- laterali ai gatului si ai abdomenului in miscarea de rotatie si flexie laterala Muschii antero- laterali ai trunchiului apartin toracelui si abdomenului. Sunt asezati

in trei planuri : externi mijlocii si interni Muschi toracelui- sunt formati din muschii extrinseci (pectorali si dintatul anterior) ce apartin membrului superior si muschii intrinseci sau muschii respiratori ce corespund peretelui antero-lateral al abdomenului. Acesti muschi sunt dispusi in trei planuri : STRATUL EXTERN- alcatuit din 11 perechi de muschi intercostali externi ce corespund oblicului abdominal extern(muschii inspiratori) STRATUL MIJLOCIU- format din muschii expiratori. Intre stratul extern si cel mijlociu se afla pachetul vasculo-nervos al coastei sub marginea inferioara a coastei. STRATUL INTERN- format din muschii subcostali ai muschiului transvers al

sternului, ce corespunde muschiului transvers abdominal. Muschiul diafragmal-este un muschi respirator, plat sub forma de cupola , ce separa cavitatea toracica de cavitatea abdominala. El este alcatuit dintr-o portiune centrala, cu aspect de frunza de trifoi,cu o folie anterioara prin care trece vena cava uinferioara si doua folii laterale.Aceasta portiune constituie centrul tendinos al diafragmului. Periferic este alcatuit din portiunea musculara propriu-zisa, care prezinta trei segmente : 12

1. Segmentul lombar- reprezentat de stalpii mediali si laterali. Fibrele stalpilor mediali drept si stang se incruciseaza pe linia mediana, delimitand orificiul aortic si orificiulesofagian 2. Segmentul costal 3. Segmentul sternal Pe fata posterioara a toracelui se gasesc muschii ridicatori ai coastelor sub forema de evantai, dintatul posterior si superior(muschii inspiratori) si dintatul posterior si inferior(muschi expiratori) Muschii abdomenului sunt muschi lati ce participa la formarea peretelui anterolateral si posterior al abdomenului.Se intind de la baza toracelui pana la marginea superioara a bazinului ROLUL MUSCHILOR TRUNCHIULUI IN STATICA SI MISCARE Muschii nu functioneaza izolat. Ei formeaza grupe functionale ce se pot contracta partial sau in totalitate.Statiunea bipeda si locomotia au avut drept urmare o mare dezvoltare a unor grupe muscularecum sunt: muschii erectori ai trunchiului, muschii fesieri, cvadriceps, femural.etc. In mentinerea echilibrului muschii extensori ai coloanei vertebrale sunt contrasalensati de muschii flexori de la nivelul gatului si abdomenului. Verticala centrului de greutate in ortostatism trece anterior de articulatia atleto-occipitala, iar de aici prin vertebrele C5- C6 trece mai departe anterior de coloana toracala, datorita cifozei fiziologice, ajungand la L3-L4 apoi la bazin de unde greutatea corpului se transmite pe o linie orizontala la nivelul articulatiilor coxo- femurale. Tendinta de cadere inainte a capului este impiedicata de tonusul musculaturi cifei si ligamentul nucal. La nivelul trunchiului, muschii erectori sunt bine dezvoltati prin 13

actiunea lor opresc caderea corpului inainte. In regiunrea lombara, verticala centrului de greutate datorita lordozei lombare- trece posterior de coloana vertebrala. La acest nivel forta muscare este data de muschii flexori ai trunchiului care impiedica astfel caderea corpului inainte. Flexia coloanei vertebrale prin contractia muschilor drepti abdominali oblici prevertebrali etc. Atrage dupa sine contractia muschilor extensori, impiedicand caderea capului inainte.Latero-flexia se realizeaza prin contractia unilaterala a muschilor : patratul lombarelor, longissumus. etc.,flexorii devenind sinergici cu extensorii de aceeasi parte. Rotatia trunchiului se realizeaza cu ajutorul muschilor oblici abdominali, care luand punct fix pe bazin trag coastele, rotind corpul de partea opusa.

14

I.2. ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR I.2.1. DATE GENERALE DE ANATOMIE

Aparatul respirator asigura aportul de oxigen necesar organismului si eliminarea dioxidului de carbon rezultat din procesul metabolismului celular.Din punct de vedere anatomic, aparatul respirator este fomat din cile respiratorii superioare,parenchimul pulmonar, cutia toracica si muschiul diafragmal si din acea parte a sistemului nervos care asigura contractia muschilor inspiratori, determinand distensia ritmica a plamanilor. CAILE RESPIRATORII Caile respiratorii superioare sunt reprezentate de nas, cavitatile nazale, laringe si trahee. CAVITATEA NAZALA Este primul segment al cailor respiratorii. Septul nazal desparte cavitatea nazala in doua cavitati simetrice(fosele nazale) cu directieantero-posterioare sub baza craniului si deasupra cavitatii bucale. Comunica cu exteriorul prin orificiile narinare si a rinofaringelui prin coane.Aanterior fosele nazale sunt protejate de piramida nazala. Piramida nazala este o troeminenta situata pe linia mediana a fetei, cu rol de a proteja fosele nazale ;totodata a dobandit si un rol estetic. FOSELE NAZALE Sunt doua conducte situate inapoia piramidei nazale, de la orificiile narinare pana la coane. Distingerea foselor nazale un segment anterior, numit vestibul si un segment posterior- fosele nazale propriu-zisa. La interior, fosele nazale sunt acoperite de mucoasa

15

nazala.In regiunea olfacta mucoasei situate deasupra carnetului superior si in dreptul lamei ciuruite a etmoidului sunt celule senzoriale si de sustinere. Regiunea respiratorie a mucoasei este mult mai intinsa are o bogata vascularizatie si o culoare rosiatica.Ea acopera toti peretii cavitatii nazale, cu exceptia celui superior, unde se afla mucoasa olfactiva.Este alcatuit dintr-un epiteliu cilindric ciliat. Mucoasa respiratorie are glande tubulo- acinoase. Fosele nazale joaca un rol de mare importanta a tranzitului aerian si in dirijarea coloanei de aer spre faringe. FARINGELE Este un segment comun al caii aeriene si digestive care din punct de vedere anatomic este adaptat atat tranzitului permanent al aerului cat si deglutitiei. LARINGELE Este un organ cavitar cu dubla functie : conduct aero-vector si organ al fonatiei. Laringele din punct de vedere topografic este situat median in partea anterioara a gatului sub osul hioid, deasupra traheei si este acoperit de partile moi ale gatului.El se proiecteaza in dreptul vertebrelor C5-C6 la adult, la C3-C4 la copil fiind situat mai jos la batrani si mai sus la femei. Laringele are forma triunghiulara cu baza in sus si varful in jos cu trei margini si trei fete : - doua fete antero-laterale formate din osul hioid, cartilajele tiroid si cricoid, acoperite de lobi glandei tiroide, muschii fascii si piele -fata posterioara corespunde hipofaringelui caruia ii formeaza peretele anterior pe aceasta fata este proeminent, cartilajul cricoid sub forma unei umflaturi mediene, iar de o

16

parte si de alta se afla doua santuri (recesurile piriforme), prin care se scurg lichidele in timpul deglutitiei - doua margini postero-laterale in raport cu manunchiul vasculo-nervos al gatului si marginea anterioara care corespunde liniei mediene a gatului si se reliefeaza sub piele. Baza reprezinta orificiul superior al laringelui sau orificiul faringian, iar varful se continua cu traheea. Pe peretii laterali ai laringelui se afla doua perechi de plici vestibulare, iar cele doua inferioare plicile vocale.Intre cele doua plici vestibulare se delimiteaza rima vestibulara, iar intre cele doua plici vocale rima glotidica. Inervatia este data de nervul vag(recurent) si nervul laringian superior TRAHEEA Este un organ tubular situat median cu structura fibro- cartilaginoase si musculare, care continua inferior laringele.Se intinde de la vertbra cervicala C6 pana la vertebra toracala T4 unde se imparte in cele doua bronhii : bronhia principala dreapta si bronhia principala stanga. Are o lungime de 10-15 cm si un calibru de 1.6-2.cm .Prezinta un segment cervical si unul toracal Traheea este alcatuita din 15-20 cm inele cartilaginoase incomplecte, incluse in grosimea membranei traheale, care complecteaza peretele posterior, facandu-l elastic la trecera bolului alimentar. In grosimea membranei traheale este situata musulatura care prin contractia sa ii reduce calibrul.Mucoasa traheala o continua pe cea a laringelui. Vascularizatia este data de artera subclaviculara si artera toracala.Inervatia este asigurata de fibre simpatice din simpaticul cervical si toracalsi fibre parasimpaticedin vag. BRONHIILE La nivelul vertebrei T4 traheea se imparte in doua bronhii principale : dreapta si stanga.Ele patrund in plaman prin hil unde se ramifica intrapulmonar formand arborele 17

bronsic.Bronhia dreapta este mai voluminoasa mai scurta, cu traiect verticalizat, in timp ce bronhia stanga este mai subtire mai lunga si orizontala.Structura bronhiilor

principale este asemanatoare traheei, bronhiile pincipale fiind formate din inele cartilaginoase incomplecte posterior(9-10 la stanga si 5-7 la dreapta) Vascularizatia arteriala este asigurata de arterele bronsice. Sangele venos este colectat de venele bronsice care-l duc in sistemul azygos. Inervatia vegetativa provine din plexul bronho-pulmonar. PLAMANII

Plamanii sunt principalele organe ale respiratiei. Sunt doi plamanii : stang si drept, asezati simetric in cavitatea toracala de o partea si dea lata a mediastinului in cele doua cavitati pleurale. Plamanii au forma unei jumatatii de con. Culoarea lor variaza cu varsta : la fat este rosu- brun la copil gri- rozie la adult cenusiu mai mult sau mai putin inchis

Greutatea plamanilor este de 700 g pentru plamanul drept si 600 g pentru cel stang. Capacitatea totala a plamanilor este de 5000 cm 3 aer . Consistenta plamanilor este elastica, buretoasa. Fata externa a plemanilor este convexa si vine in raport cu coastele.Pe aceasta fata se fosesc santuri adanci numite scizuri, care impart plamanii in lobii.Pe fata externa a plamanului drept se fosesc 2 scizuri, una oblica (principala) si una orizontla(secundara) care incepe la mijlocul scizurii oblice.Aceste 2 scizurii impart plamanul drept in3 lobii :

18

superior,mijlociu si inferior.Pe fata externa a plamanului stang se gaseste o singura scizura-scizura oblica, ce imparte plamanul stang in 2 lobii : superior si inferior. Fata mediastrala a plamanilor contine bilul pulmonar, situat la jumatatea distantei intre virf si bazor.Tot pe aceasta fata se afla depresiunea cardiaca. Plamanii sunt constituiti din : arborele bronsic,lobuli-formatiuni piramidale situate la nivelul ultimelor ramificatii ale arborelui bronsic, ramificatiile vaselor pulmonare si bronsice, nervi si vase limfatice, toate cuprinse in tesut conjunctiv.

ARBORELE BRONSIC

Bronhiile principale patrunzand in plaman prin hil se imparte intrapulmonar la dreapta in 3 bronhii lobare : superioara, mijlocie si inferioara, iar la stanga in 2 bronhii lobare : superioara si inferioara. Bronhiile lobare se divid apoi in bronhii segmentare care asigura aeratia segmentelor bronho-pulmonare.Ele au limite, vascularizatie si patologie proprie. Bronhiile segmentare se divid in bronhiile lobulare care deservesc lobulii

pulmonari.Bronhiile lobulare, la randul lor se ramifica in bronhiile respiratorii de la care pleaca ductele alveolare terminate prin saculeti alveolari.Peretii saculetilor alveolari sunt compartimentati in alveole pulmonare. Bronhiile respiratorii impreuna cu formatiunile derivate din ele(ducte alveolare ,saculeti alveolari si alveole pulmonare) formeaza acinii pulmonari. ACINUL este unitatea morfofunctionala a plamanului.

19

Alveolele pulmonare constitue suprafata de schimb a plamanului, impreuna cu capilarele care inconjoara acinii.La contactul alveolo-capilar, care prin structura adaptata permite schimburile gazoase. Vascularizatia plamanilor este dubla : nutritiva si functionala. Vascularizatia nutritiva este asigurata de arterele bronsice,ramuri ale arterei toracale, care aduc la plaman sange si oxigen. Vascularizatia functionala se realizeaza prin trunchiul pulmonar ce aduce la plaman sange incarcat cu dioxid de carbon. Inervatia plamanilor provine din plexul bronho-pulmonar.Fibrele parasimpatice determina bronhoconstrictie si secretia glandelor din mucoasa bronsica , iar cele simpatice determina bronhodilatatie.

PLEURA

Fiecare plaman este invelit de o seroasa numita pleura.Pleura este formata dintr-o fata viscearala care acopera cei 2 plamani, patrunde in scizuri, dupa care se continua la nivelul cutiei toracice cu foita parietala care captuseste peretii tiracelui. Cele 2 foite se continua una cu cealalta la nivelul pediculului pulmonar si al ligamentului pulmonar. Intre cele 2 foite exista o cavitate virtuala, cavitatea pleurala, in care se afla o lama fina de lichid pleural.In cabitatea pleurala exista o usoara presiune negativa care obliga cele 2 foite sa stea lipite una de cealalta. Cavitatea pleurala devine reala cand intre cele 2 foite ale pleurei se acumuleaza : -sange (hemotorax) 20

-lichid (hidrotorax) -aer (pneumotorax) -puroi (piotorax) -limfo (chilotorax)

MEDIASTINUL

Este spatiul cuprins intre fetele mediale ale celor 2 plamanii, acoperiti de pleurele mediastinale.Anterior ajunge pana la stern, posterior pana la coloana vertebrala, inferior pana la diafragma, iar superior comunica larg cu baza gatului prin apertura superioara a toracelui. In mediastinul superior se gasesc: ramurile crosei aorte, cele 2 vene bronhiocefalice, nervii vagi, nervii frenici, tinusul, traheea, esofagul, lantul simpatic toracal, ultima parte a canalului toracic; In mediastinul inferior se gasesc: cordul cu vasele mari care isi au originea sau se termina la acest nivel, nervii frenici, iar pe un plan posterior: esofagul, nervii vagi, simpaticul toracal, canalulu toracic, sistemul azygos si aorta descendenta.

SCHIMBURILE GAZOASE se desfasoara in baza unor legi fizice , a mecanismelor fiziologice si a proprietatilor membranei alveolo-capilare si celulare.Ele au loc in 3 etape :

21

ETAPA PULMONARA consta in oxigenarea sangelui capilar (hematoza pulmonara) si este posibila datorita suprafetei de contact foarte mare , stratului sanguin foarte subtire si grosimii reduse a membranei alveolo-capilare.Ea se desfasoara sub guvernarea legilor fizice, datorita gradientelor presiunilor partiale ale oxigenului si dioxidului de carbon din aerul alveolar si cel din capilarele pulmonare, separate prin membrana alveolocapilara.Trecerea are loc de la presiune mare la presiune mica. ETAPA SANGUINA este reprezentata de transportul de gaze respiratorii sub doua forme : dizolvata(forma functionala cea mai importanta) si forma legata(oxihemoglobina pentru oxigen si combinatii labile sub forma de bicarbinati pentru dioxidul de carbon). ETAPA TISULARA are loc prin difuziune si consta in utilizarea gazelor la nivelul tesuturilor. Utilizarea oxigenului are loc la nivelul mitocondriilor celulare, unde prin procesele de oxidoreducere, se elibereaza dioxid de carbon, hidrogen si energie chimica.

LUCRUL MECANIC AL RESPIRATIEI

In respiratia normala de repaus, contractia musculaturii inspiratorii are loc in inspir, in timp ce expirul este in intregime un proces pasiv, determinat de reculul elastic al plamanilor si structurilor elastice ale cutiei toracice.Ca urmare, muschii respiratori efectueaza lucru mecanic doar pentru a produce inspirul. Acest lucru poate fii impartit in trei fractiuni diferite : 1.Cea necesara pentru expansionarea plamanilor impotriva propriilor lor forte elastice, numit travaliu comliant sau lucru mecanic elastic ; 2.Cea necesara pentru depasirea vascozitatii pulmonare si a structurilor peretelui toracic, numita lucru mecanic al rezistentei tisulare ; 22

3.Cea necesara pentru depasirea rezistentei opusa de caile aeriene la trecerea aerului prin interiorul plamanilor, numita lucru mecanic al rezistentei cailor aeriene.

23

I.2.2.VOLUME SI CAPACITATI PULMONARE

O metoda pentru studiul ventilatiei pulmonare este inregistrarea volumului aerului deplasat spre interiorul si respectiv exteriorul plamanilor, procedeu numit spirometriedatorita denumirii aparatului utilizat, spirometru.Exista patru volume pulmonare , diferite care adunate, totalizeaza volumul maxim pe care il poate atinge expansiunea pulmonara. Semnificatia acestor volume este urmatoarea : Volumul curent - este volumul de aer inspirat si expirat in timpul respiratie normale ( in medie 500 ml) Volumul inspirator de rezerva- este un volum suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent (3000 ml) Volumul expirator de rezerva- reprezinta cantitatea suplimentara de aer care poate fi expirata in urma unei expiratii fortate dupa expirarea unui volum curent (1100 ml). Volumul rezidual- este volumul de aer care raman in plamani si dupa o expiratie fortata (1200 ml)

Capacitatile pulmonare sunt sume de doua sau mai multe volume pulmonare. Capacitatea inspiratorie egale cu suma dintre volumul curent si volumul

inspirator de rezerva, reprezinta cantitatea de aer pe care o persoana o poate respira pornind de la nivelul expirator normal pana la distingerea maxima a plamanilor (3500 ml)

24

Capacitatea reziduala functionala egala cu suma dintre volumul expirator de rezerva si volumul rezidual reprezinta cntitatea de aer ce ramane in plamanii la sfarsitul unei wxpiratii normale (2300 ml). Capacitatea vitala egala cu suma dintre volumul inspirator de rezerva, volumul curent si volumul expirator de rezerva, reprezinta volumul maxim de aer pe care o persoana il poate scoate din plamani dupa o inspiratie maxima (4600 ml) Capacitatea pulmonara totala ,egala cu capacitatea vitala plus volumul rezidual, reprezinta volumul maxim pana la care pot fi expasionati plamanii prin efect inspirator maxim (5800 ml) Toate volumele si capacitatile pulmonare sunt cu 20-25 % mai mici la femei decat la barbati. De asemenea, ele sunt mai mari la atleti si mai mici la persoanele astenice.Cu exceptia volumului rezidual, celelalte volume pulmonare se masoara spirometric. Pentru masurarea volumului rezidual ca si a capacitatilor care il includ se utilizeaza alte metode de masurare : metoda dilutiei sau tehnica pletismografica. Volumul respirator pe minut- este cantitatea totala de aer deplasata in arborele respirator in fiecare minut si este egala cu produsul dintre volumul curent si frecventa respiratorie ( volum curent- 500 ml ; frecventa respiratorie- 12 respiratii / minut) fiind egal cu 6l/ minut. In diferite conditii fiziologice si patologice, aceste valori se pot modifica foarte mult. Ventilatia alveolara- este volumul de aer care ajunge in zona alveolara a tractului respirator in fiecare minut si participa la schimburile de gaze respiratorii.Valoarea medie este 4,5-5 l/min, deci nu mai o parte din volumul respirator pe minut. Restul reprezinta ventilatia spatiului mort ( aer care umple caile aeriene pana la bronhiile terminale)

25

ventilatia alveolara este unul dintyre factorii majori care determina presiunile partiale ale oxigenului si dioxidului de carbon in alveole.

26

II 1.1. DEFINIRE ANATOMO- CLINICA SI FUNCTIONALA Termenul de bronhopneumopatie obstructiva cronica (BPOC) se refera la pacientii cu bronsita cronica si pacientii cu emfizem pulmonar. Astmul bronsic intricat cu bronsita cronica si emfizem pulmonar este in mod obisnuit inclus in sindromul de BPOC. Bronsita cronica(BC)- este o boala a bronhiilor mari si mici care se caracterizeaza clinic printr-un sindrom bronsic cronic cu o vechime de cel putin 2-3 ani, ale carui semne clinice tusea si sputa sunt prezente cel putin 3 luni pe an. Hipersecretia de mucus in bronhii reprezinta un element definitoriu al bolii. Poductia crescuta si sustinuta de mucus se datoreaza alterarii structurilor bronsice care secreta mucusul : glandele submucoase si celule caliciforme.Aceste structuri se modifica aproape caracteristic in bronsita cronica (BC) : 1. Stratul glandular submucos din bronsiile mari cartilaginoase, creste in grosime, datorita cresterii numarului si dimensiunilor celulelor secretoare de mucus. 2. Numarul celulelor caliciforme creste de-a lungul mucoasei bronhiilor mari iar in bronsi se produce practic o metaplazie caliciforma ( normal, volumul total al celulelor caliciforme este mult mai mic decat volumul glandelor submucoase. Prezenta unei cantitati excesive de mucus in caile aeriene se asiciaza in bronsita cronica cu inflamatia cailor aeriene si obstructia lor permanenta si progresiva. a) Inflamarea cronica a cailor aeriene-(celule inflamatorii in mucoasa si peretele bronsic, hipertrofia stratului muscular apoi fibroza

submucoasa, edem in

peribronsica) este un fenomem cu efecte clinice vizibile in special la nivelul bronhiilor mari- care sunt principalele relizaoare ale sindromului bronsic cronic ( bronsita cronica simpla). Inflamatia cronica favorizeaza infectiilor bronsice repetate (bronsita cronica

27

recurent purulenta ) si la o parte din pacienti bronhospasmul episodic ( bronsita cronica astmatiforma). b) Obstructia permanenta si progresiva- a cailor aeriene mici prin mucusul filent produs de celulele caliciforme si prin inflamarea cronica a peretelui acestora care produce un sindrom obstructiv cronic progresiv si putin reversibil care este marca bronsitei cronice obstructive. Astfel boala cailor aeriene mici contribuie la tabloul clinic al Bc prin sindromul obstructiv cronic si progresiv pe care-l genereaza. Afectarea cailor aeriene mici in cardul bronsitelor cronice se realizeaza progresiv, datorita persistentei factorlor cauzali. Ea devine clinic manifesta de obicei dupa varsta de 40 ani sub forma unei dispnei progresive de efort si repaus agravata in perioadele cu tuse si expectoratie. Emfizemul pulmonar (EP)- se caracterizeaza prin dilatarea permanenta si

anuala a cailor aeriene situate distal de bronsiole terminale. Privita cu lupa, spatiile alveolare sunt cu mult peste dimensiunea normala (100-150 ) atingand 2-3-4 mm sau depasind aceste dimensiuni (2-5 cm). Modificarile cailor aeriene astfel dilatata consta in distigerea peretilor alveolari, scaderea suprafetei totale alveolare si pierderea de capilari pulmonare. Tesutul interstitial pulmonar nu este modificat, iar leziunile de bronsiole pot sa lipseasca. Distributia intrapulmonara a acestei leziuni este de doua tipuri : Centrolosulara, dominantei in lobii superiori Panacinara (panlobulara ) dominanta in lobii inferiori.

Efectele fiziopatologice ale leziunilor de emfizem constau in : 1.Reducerea capacitatii de transfer a gazelor prin membrana alveo-capilara ; 2. Reducerea reculului elastic al plamanului. 28

3. Cresterea colapsului cailor aeriene in expir, in principal obstructia de cai aeriene mici. Emfizemul pulmonar, este o boala definita anatomica alveolara, se asociaza constant cu un sindrom obstructiv de cai aeriene. Clinic boala se caracterizeaza prin dispnee progresiva, dar aparitia dispneei se produce numai dupa ce o cantitate mare de tesut pulmonar este distrusa. Astmul bronsic(AB)este definit ca fiind un sindrom clinic caracterizat prin

reeucerea generalizata, variabila si reversibila a calibrului bronhiilor, cu crize paroxustice de dispnee expiratoriesi roluri sibilante. Dispneea paroxistica este consistenta a trei factori care induc

bronhostenoza : edemul mucoasei bronsice, hipersecretia si spasmul. Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic sunt necesare cel putin trei din urmatoarele cinci criterii antecedente alergice personale sau familiare debutul crizei inainte de 25 de ani sau dupa 50 de ani dispnee paroxistica expiratorie si frecvent vespero- nocturna reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor perturbari ale volumelor plastmatice si ale debitului expirator ( in special scaderea v.e.m.s.) La persoanele susceptibile inflamatia cronica a cailor aeriene produce simptome care sunt asociate cu obstrctia difuza (cam la toate bronsiolele) dar variabila adesea reversibila spontan sau prin tratament si determina o crestere a reactivitatii cailor aeriene la o varietate de stimuli.

29

II.1.2. ETIOLOGIE

Etiologia este multifactoriala.La producerea acestor boli pot contribui urmatorii factori: fumatul; inhalarea cronica a diferitilor iritanti bronsici(atmosferici, profesionali); infectiile bronsice; alergiile; factorii genetici.

1.Fumatul poate produce toate tipurile de leziuni intanlite in aceste bloi. Efectele fumului de tutun asupra structurilor pulmonare sunt multiple : a)Stimuleaza secretia bronsica de mucus, mai ales prin hipertrofia si hiperplazia glandelor mucoase.O mare proportie din fumatori au manifestarile unei bronsite cronice simple. b)Inhiba miscarea cililor bronsici si activitatea macrofagelor alveolare determinand o scadere a rezistentei bronsice la infectii. c)Favorizeaza acumularea macrofagelor si neutrofilelor in jurul cailor aeriene distale, elibereza enzime protolitice din mecrofagele alveolare si din neutrofilele din peretiicailor aeriene mici si tesutul alveolar si inactiveaza antiproteazele care exista normal in tesutul pulmonar. d)Fumatul de tigari stimuleaza receptorii de iritatie din submucoasa bronsiilor,ducand la o reactivitate bronsica crescuta , spasmul muschilor netezi bronsici si tablou clinic de bronsita asmatiforma. 30

Cumularea tuturor acestor actiuni in timp determina un sindrom obstructiv cronic progresiv de cai aeriene. Acesta poate fii cuantificat prin aprecierea gradului de dispnee si prin ritmul scaderii anormale a V.E. M.S.-ului. 2.Rolul poluarii atmosferice a fost demonstrat experimental, expunerea la NO2 si SO2 producand bronsiolita la animale.La om exacerbarile sindromului bronsic si sindromului obstructiv de cai aeriene intrapulmonare apar in momentul de de mare poluare atmosferica cu praf, ozon si SO2. Unele ocupatii sunt factorii de risc.Astfel muncitorii expusi la praf organic si anorganic din industria materialelor plastice si a bumbacului, maturatorii, viticulatorii, fermierii, muncitorii din industria materialelor de constructii fac mai frecvent BPOC. Inhalarea iritantilor bronsici stimuleaza secretia de mucus, diminua clearence-ul muco-ciliar si scad rezistenta la infectii. 3.Infectiile acute bronsice sunt frecvente la pacientii cu BPOC si sunt asociate cu o mortalitate mai mare decat in populatia normala. Etiologia acestor infectii acute bronsice este de mai multe ori mixta-initial virala si apoi bacteriana la aceelasi pacient.Cele mai frecvente microorganisme care produc infectii acute bronsice la pacientii cu BPOC sunt : H influenze, branliamela catarralis, pneumococul, rinuvirusuri si micoplasma. Infectiile repetate produc inflamatii bronsice, agraveaza obstructia si distructi tisulara bronsica si alveolara. 4.Alergenele induc formarea de anticorpi imunoglobuline.Imunoblobulinele E (IgE) adera selectiv de bazofilele din sange si tesaturi, la special la nivelul mucoaselor, deci si a bronhiilor.La contactul cu alergenul , cuplul IgE-celula bazofila bronsica declanseaza 31

reactia

alergica

(antigan-anticorp),

cu

eliberarea

de

mediatori

chimici

bronhoconstrictori : acetilcolina ,histamina, brandichinina si aparitia crizei de astm : Cele mai obisnuite alergene sunt : - polenul - praful de camera - parul si scuamele de animale - fungii atmosferici - unele alergene alimentare(lapte, oua, carne) - unele medicamente(acidul acetilsalicilic, penicilina, aminofenazona, unele produse microbiene) 5.Factorii genetici au rol adesea esential in afectiunile pulmonare cronice obstructive. Efectele fiziopatologice ale factorilor genetici constau in prezenta unui mucus vascos si infectii bronsice repetate cu: pseudomonas, stafilococ si haemophylus influenzae.Se produc astfel la nivelul pulmonar obstructii, bronsictozii, atelectozii, abcese si fibroze. La majoritatea pacientilor cu BPOC etiologia este multifactoriala si in cadrul acesteia, factorul genetic poate fii luat in discutie cand se constata aglomerari familiale de BPOC si cand boala afecteaza un adult tanar.

32

II.2.BRONSITA CRONICA (BC)

TABLOUL CLINIC Formele clinice de BC dupa prezenta si asocierea la sindromul bronsitic cronic a

sindromului de obstructie de cai aeriene. Se pot astfel deosebi mai multe tipuri clinice de boala : 1. Bronsita cronica simpla pacientii au varsta medie de 40 de ani .La inceput tusea este mai frecventa dimineata (pacientul face toaleta bronsica), apoi este prezenta si in cursul zilei si seara. Expectoratia este mucoasa, dispneea absenta si testele ventiltorii uzuale normale. La examenul fizic se pot auzi raluri bronsice ranfante, sibilante sau subcrepitante. 2. Bronsita cronica recurenta purulenta- sindromul bronsic cronic este mai prelungit, iar expectoratia este mucopurulenta in legatura, de cele mai multe ori, cu infectii acute suprapuse.Asocierea clinica a sindromului obstructiv bronsic este rara si posibila in perioada de acutizare bronsitica 3. Bronsita cronica obstructiva- se caracterizeaza anatomic prin leziuni ale bronsiilor mari si mici iar clinic prin sindromul bronsitic cronic asociat sindrom obstructiv de cai aeriene cronic si progresiv Boala se manifesta prin dispnee progresiva expir prelungit cu durata eliminrii fortate a capacitatii vitale (>5 secunde raluri sibilante numeroase, difuze wheezing bilateral( obstructie la nivelul bronsiilor mari) raluri sibilante fine in expir 33 cu un

-

raluri crepitante uscate in prima parte a inspirului sau expir (obstructia bronsiilor mici)

-

semne de hiperinflatie( respiratie diminuata, hipersonorizata, murmur vezicular indepartat in sindromul obstructiv sever Dispneea apare de obicei dupa varsta de 40 de ani si atinge gradul III si IV dupa 60

de ani. Scaderea VEMS-ului se produce cronic si progresiv (40-70 ml/an) 4. Bronsita cronica astmatiforma- este o forma paricilara a bronsitei cronice obstructive caracterizate prin variatii mari ale VEMS-ului pe fondul unei scaderi constante si progresive a acestuia, cu un ritm de 40-75 ml/an. Ea apare la persoane cu hiperreactivitate bronsica la stimuli iritanti de natura diferita, dar mai ales la infectii acute respiratorii . Tabloul clinic consta in semne de bronsita cronica recurenta purulenta, cu sindrom obstructiv astmatiform in perioadele de recurenta ale bronsitei si cu dispnee de efort intre aceste perioade, expresia obstructiei cronice progresive a cailor aeriene mici. Bronsita obstructiva se complica cu emfizemul centrolobular, dispozitia acestuia fiind

predominanta in lobii superiori. Asocierea se produce insidios si realizeaza tabloul BPOC.

34

II.3. EMFIZEMUL PULMONAR (EP)TABLOU CLINIC

Simptomul principal in EP este dispneea. Ea apare dupa ce o parte importanta din tesutul pulmonar este distrusa. Dispneea este progresiva in efort (gr.I-III) si in final in repaus (gr.IV) care luandu-se bine cu gradl de scadere al VEMS-ului. Tusea este absenta, minima sau episodica si expectoratia este nesemnificativa. La examenul fizic sindromul emfizematos cuprinde : semne care arata hiperinflatia si pierderea de tesut pulmonar ; semne de obstructie a cailor aeriene ; eventual semne de butoi cu diametrele

generale. La inspectie, toracele este dilatat, in forma

anteroposterior si transvers marite , fosele supraclaviculare pline, gatul scurtat prin ridicarea domurilor, limitarea miscarilor toracelui in inspir profund anteroposterior). Este prezenta o dispnee expiratorie cu buzele protruzionate) La percutie este evident un sindrom de hiperinflatie pulmonara, hipersonoritate difluza, matitatea cardiaca absoluta disparuta, matilitatea hepatica micsorata, limita inferioara- posterioara a sonoritatii pulmonare coborata, limitarea excursiilor diafragmelor. La ascultatie expirul semnificativ prelungit, diminuarea murmurului vezicular si rare raluri bronsice,in special sibilante inalte la sfarsitul expirului sau crepitante uscate in prima parte a inspirului. Adresea, bolnavii cu emizem sever, scad progresiv in geutate, probabil prin hipoxie cronica. (lateral si

35

II.4. ASTMUL BRONSIC (AB)

TABLOU CLINIC

In functie de severitatea manifestarilor, se deosebesc: astmul cu accese intermitente astmul cronic starea de rau astmatic Astmul cu accese intermitente- este forma tipica de astm, cu dispnee paroxistica.Se intalneste in special la copii, adolescenti sau adulti tineri si are o componenta alergica importanta. Este criza de astm data de alergenul inspirat.Criza se instaleaza in cateva minute si prezinta : dispnee predominant expiratorie tuse variabila wheezing

In istoricul pacientilor un element caracteristic este periodicitatea simptomelor.Accesele de dispnee paroxistica expiratorie apar cu periodicitate imprevizibila.La intervale de saptamani sau luni. Criza astmatica dureaza de la cateva minute pana la ore. Ceeaza spontan, dar cel mai frecvent prin medicatie. Accesele de astm se produc cel mai frecvent noaptea. La examenul fizic pacientul prezinta : dispnee predominant expiratorie , o frecventa a respiratiilor 20-30 pe

36

minut. Terminrea accesului astmatic se face progresiv in cateva zeci de minute, dispneea scade in intensitate. Wheezingul devine din ce in ce mai putin perceptabil iar tusea capata caracter productiv. Astmul cronic este o forma de astm bronsic cu istoric vechi, la care s-a dezvoltat obstructie respiratorie severa. Se intalneste la pacientii cu varsta peste 30-40 de ani si la persoanele varstnice. Pacientii au dispnee de efort si tuse neproductiva.Pe acest fond de discomfort respirator apar accesele astmatice tipice adresea severe sau starea de rau astmatic. Dupa accesele astmatice care cedeaza greu la medicatie pacientii nu se recupereaza complect si necesita medicatie astmatica cronica.

Tabloul clinic al crizei de astm bronsic Astmul bronsic este o criza de dispnee paroxustica expiratorie provocata de stinoza functionala spastica a bronhiilor.Bronhospasmul se datoreaza contractiei musculaturii edemului mucoasei bronsice si hipersecretiei bronsice, fenomene care duc la obstructia bronsica, ce stinghereste in special eliminarea aerului in expiratie. Criza de astm bronsic incepe de regula brusc, survine frecvent noaptea. Poate apare si ziua dupa o sete abundenta, expunere la pulberi, polenuri, vapori, ceata, dupa o colica hepatica. Accesul este precedat uneori de o stare prodromala : stranut, hidroree nazala, tuse uscata, lacrimare, gadilituri in gat si greutate bdominala (aura asmatica). Criza de astm se caracterizeaza prin brahipnee cu expiratie fortata,(laborioasa si zgomotoasa) suieratoare wheezing. Incepe cu senzatii de lipsa de aer, greutate la expulzarea aerului din plamani in timpul expiratiei. Pacientul merge la feresctra isi desface bratele ca sa introduca mai mult aer, este infricosat, acoperit de transpiratii reci, palid, cronotic sau ramane in ortopnee

37

(pozitia sezand) cu capul inclinat spre spate si sprijinit in mainii. Faciesul expima spaima si setea de aer : exoftalmice, gura intredeschisa.. Dupa minute sau ore, apare o tuse seaca, apoi umede si expectoreaza o sputa albicioasa, filenta, lipicioasa, cu mici grunjuri opaline sau filamente de mucus concomitent respiratia se normalizeaza. Criza are durata variabila ore -3 ore si se termina relativ brusc. Starea de rau astmatic. Se caracterizeaza prin crize de astm continuu( fara pauze intre ele) care dureaza cel putin 24 fe ore fiind insotite de insuficienta respiratorie si refractare la bronhodilatatoare.Evolueaza spre moarte in absenta tratamentului adecvat.In urma examenului fizic se constata : torace destins, hipersonoritate, expir prelungit. :La examenul radiologic se observa

hipertransparenta pulmonara.

38

II.5 BRONHOPNEUMOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA (BPOC)

De cele mai multe ori tabloul clinic al BPOC debuteaza dupa 40 de ani, cu toate ca este probabil ca bronsita crnica simpla si sindromul obstructiv latent in caile aeriene mici sa se instaleze mai devreme. Pacientii acuza tuse si expectortatie mucoasa sau mucopurulenta si dispnee progresiva. Tusea si xpectoratia pot fi agravate de infectii respiratorii superioare, expunere la iritatii atmosferice sau numai de efort, tinde sa creasca progresiv. Pot apare si perioade bronhospastice, VEMS-ul, urmarit pe spirometrii seriate, scade in medie cu 40-80 ml pe an. Gradarea dispneei se face in 4 etape, care corespund la o anumita scadere a VEMS si la o speranta de viata din ce in ce mai mica. Dispneea de gradul I apare la eforturi mari (valoarea VEMS in jur de 2 l) Dispneea de gradul II apare in cursul activitatilor curente ; VEMS-ul este de aproximativ 1.2-1.5 l iar speranta de viata este in medie de 10 ani; Dispneea de gradul III este perceputa la eforturi mici ( spalat, imbracat, in timpul mesei) VEMS este de aproximetiv 1 l, iar in speranta de viata este 4 ani ; Dispneea de gradul IV este o dispnee de repaos, cu VEMS- ul scazut catre 0.5-0.75 ; speranta de viata este de 2 ani Varsta medie la care pacientul cu BPOC se situeeaza intr-un anumit grad de dispnee depinde de rata asnuala a scaderii VEMS-ului. Daca aceasta rata se situeeaza in jurul cifrei de 40-45 ml/an, valoarea de 1000 ml a VEMS-ului este atinsa la 60-65 de ani, ppe cand o rata a scaderii de cate 75 ml/ an face ca pacientul respectiv sa sufere de dispnee de gradul III-IV in jurul varstei de 55 de ani. La uni pacientii scaderea anuala a VEMS

39

este mai greu de apreciat datorita variatiilor mari ale acestuia de la un puseu bronsitic la altul si de la un an la altul. Boala fiind progresiva, obstructia cailor aeriene se agraveaza inexorabil, iar rata scaderii VEMS-ului si deci speranta de viata(evaluarea prognostica) pot fi apreciate dupa o supraveghere a pacientului, etalata pe o perioada de 5 ani Complicatiile prioncipale ale BPOC ca insuficienta respiratorie, hipertensiunea pulmonara si cordul pulmonar, apar de obicei dupa varsta de 55-60 de ani si se asocieaza cu dispnee de gradul III-IV si VEMS de 0.5-1 l

40

II.6.PROGNOSTICUL BRONSITEI

CRONICE,

EMFIZEMULUI, ASTMULUI SI AL BPOC

Prognosticul este variabil, in raport cu forma clinica , etapa evoltiva si existenta complicatiilor.El se aprecieaza dupa criterii clinice, gradul de scadere a VEMS ului si felul complicatiilor. Semnele clinice- de prognostic sever sunt : respiratorii, cardiovasculare si neuropsihice. Dintre semnele respiratorii de obstructie severa, mai importante sunt : tahipneea cu expir prelungit, cu buzele protruzionate ; contractia excesiva a muschilor respiratori accesori (sternocleidomastoidieni, scalen, trapez) diafragme coborate, imobile ; diminuarea pana la disparitie a zgomotelor respiratorii, wheezing in inspir si expir, de intensitate scazuta ; cionoza in repaos.

Semnele cardiovasculare sunt : tahicardie, alte aritmii cardiace ; hipertensiune arteriala la un pacient nehipertensiv pulsul paradoxal modificarile EKG de hipertrofie ventriculara dreapta.

41

Semnele neuropsihice expresia unei suferinte cerebrale prin insuficienta respiratorie, pot fi de asemenea elementele unui prognostic sever : somnolenta, apatie, confuzie. Modificarile vemtilatorii- care indica un prognostic prost sunt : VEMS-ul< 1 l si o durata de eliminare a capacitatii vitale fortate mai mare de 5 secunde. De obicei, dispneea de efort se coreleaza cu un VEMS scazut sub 50% din valoarea normala, iar dispneea de decubit cu un VEMS


Recommended