TRAUMATISMELE TORACICE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de UrgenDirector al Centrului Internaional de Medicin de UrgenM.S. Hershey Medical CenterPenn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA

TRAUMATISMELE TORACICE25 % din decesele cauzate de traum sunt datorate traumatismelor toracice85 % sunt tratabile prin manevre simpleNumai 15 % sau mai puine necesit toracotomieMecanisme de producere:penetrarestrivireblastinhalare (fum, ap, etc.)

CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALE N TRAUMATISMELE TORACICEHipoxiaHipercarbiaocul hipovolemicocul obstructivAcidoza

TRAUMATISMELE TORACICECele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primar)obstrucia cilor aerienepneumotoracele sufocantpneumotoracele deschishemotoracele masivvoletul costaltamponada cardiac

TRAUMATISMELE TORACICE

Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundar)ruptura de aort (disecia)contuzia miocardicruptura traheobronicruptura (perforaia) esofagiancontuzia pulmonarruptura diafragmatic (hernia)

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FR POTENIAL LETAL Trebuie identificate la examinarea secundar:pneumotoracele simplu sau hemotoracele redusluxaia sternoclavicularfractura sternalfractura de claviculfractura scapularasfixia traumaticfracturile costale simplecontuzia de perete toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCIA CILOR AERIENESe va face blitz diagnostic pe baza:scderii efortului respirator sau a frecvenei respiratorii < 12/min.cianozeiretraciei intercostale / sternale / subcostalerespiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor)agitaiei sau obnubilrii

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCIA CILOR AERIENETratament:oxigen cu debit maremanevre de deschidere a cilor aerieneaspiraiecale aerian orofaringian sau nazofaringianmanevre invazive:intubaie endotrahealcricotiroidotomie cu ac sau chirurgicalToate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACELE SUFOCANTSemne:detresa respiratoriedeviaia traheei spre partea opusmurmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezatexpansiunea sau hiperinflaia prii lezatetimpanism la percuie pe partea lezatadesea distensia venelor gtului

Emfizem subcutanat

Emfizem subcutanat

Emfizem subcutanat

Emfizem subcutanatAspect radiologic

Emfizem subcutanatImagine CT

Pneumotorace sufocant bilateral

Pneumotorace sufocant stng

Pneumotorace sufocant stng

Pneumotorace sufocant dreptImagine CT

Pneumotorace sufocant dreptImagine CT

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACELE SUFOCANTTratament:nu se va atepta confirmarea radiologicdecompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G introdus n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular razant cu marginea superioar a coastei - permite aerului sub presiune s ias diminund tensiuneaapoi se va efectua drenajul toracic i se va cupla tubul de toracostomie la aspiraie n circuit Aceste manevre se vor efectua n timp examinrii primare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACELE DESCHISSurvine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus)Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) .Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultan a unui tub de drenaj toracic

Pneumotorace deschis

Pneumotorace deschis

Traumatism toracic deschis cu hernierea parenchimului pulmonar (stnga)Contuzie pulmonar (dreapta)

Traumatism toracic deschis cu hernierea parenchimului pulmonar (stnga)Contuzie pulmonar (dreapta)

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: HEMOTORACELE MASIVReprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleuralSemne:occolabarea venelor gtuluimurmur vezicular diminuat pe partea lezatmatitate la percuia hemitoracelui lezat

Hemotorace stng masiv

Hemotorace stng masiv

Hemotorace stng masiv

Hemotorace drept masivImagine CT

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: HEMOTORACELE MASIVTratament:alegerea momentului efecturii drenajului toracic este o decizie important - dac se realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate s nu se produc ducnd la exsanguinarese recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajului toracicse va recolta dinainte snge pentru grup i Rhpregtire pentru toracotomie autotransfuzia poate fi foarte util

Hemotorace stngRadiografie efectuat n ortostatism

Hemotorace dreptRadiografie efectuat n clinostatism

Hemo-pneumotorace stng

Hemo-pneumotorace stngDetaliu

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:VOLETUL COSTALApare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuriConst dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratoriiContuzia pulmonar subiacent este adesea prezentFoarte rar este necesar terapia chirurgical

Fracturi costale multipleVolet costal drept

Fracturi costale multipleVolet costal i hemotorace drept

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:VOLETUL COSTALAdesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant, oxigen, restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostalSe va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie endotraheal, ventilaie mecanic +/- PEEP dac:vrsta > 65 anialte leziuni majore prezentepCO2 crescut (>44 mm Hg)pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masc facial)detres respiratorie sau frecvena respiratorie crescutBPOC preexistent

Hemitorace drept strivitFracturi costale multipleVolet costal i hemotorace drept

Hemitorace drept strivit- dup ventilaie -

Hemitorace drept strivitStabilizare intern chirurgical

Hemitorace drept strivit- dup stabilizare chirurgical intern -

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:TAMPONADA CARDIACDiagnostic prin triada lui Beck:HipotensiuneDistensia venelor gtuluiZgomote cardiace asurzitePneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului traumatic n care venele gtului sunt destinse

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:TAMPONADA CARDIACTratament:pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interveniei chirurgicalefluide IV - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2Ouneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min)se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de arter coronar sau perete ventricular)se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre pericardice subxifoidienetratamentul definitiv const din toracotomie i rezolvarea leziunii cardiace

Plag penetrant n regiunea precordial

Plag penetrant n regiunea precordial

Corp ascuit penetrat n regiunea precordial

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALERUPTURA DE AORTCauz major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la nlimeSemne radiologice: - lrgirea mediastinului (peste 8 cm, incidena AP la nivelul butonului aortic) - tergerea sau obliterarea butonului aortic - dom pleural stng +/- lichid pleural stng - devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta - compresia bronhiei principale stngi - detaarea unei plci ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm

Mediastin lrgit

AortogramLeziune la nivelul istmului aortic

Mediastin lrgit

AortogramLeziune situat distal de emergena arterei subclavii stngi

Aort clampatSegment lezat excizat

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALERUPTURA DE AORT (CONT.)Alte semne: - deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae - paraplegie - hipotensiune la nivelul extremitilor inferioare

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALERUPTURA DE AORT (CONT.)Nivelul rupturii: - n 80-90% atinge doar partea distal stng a subclaviei (ligamentum arteriosum) - n rest atinge emergena aortei sau aorta diafragmaticDiagnosticul este confirmat de: - angiografie = investigaia de baz - echocardiografia transesofagian, investigaie de nalt acuratee (depinznd ns de specialistul care o efectueaz) - CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALERUPTURA DE AORT (CONT.)Tratament: - de evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i hipertensiunea arterial (ruptura este greu controlabil la tensiune > 140/90 mmHg) - grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat - intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie sintetic) - primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerrii active abdominale, apoi imediat toracotomie i refacerea aortei

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALECONTUZIA PULMONARSemne: - hemoptizia - diminuarea murmurului vezicular - submatitate la percuie - detresa respiratorie - hipoxemie - infiltrat (Rx)Deseori asociat cu fracturi costale

Contuzie pulmonar stng

Contuzie pulmonar dreapt

Contuzie pulmonar dreaptImagine CT

Contuzie pulmonar dreaptImagine CT

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALECONTUZIA PULMONARTratament: - Oxigen - Toaleta bronic - Restricie lichidian - Bronhodilatatoare n caz de wheezingContraindicat administrarea steroizilorAntibioticele sunt iniial fr efectDe urmrit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionale pulmonare

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALERUPTURA TRAHEOBRONICDatorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilorDiagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de drenaj toracic - deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i reexpansiona plmnul - deseori este prezent emfizemul subcutanatTratament: - drenaj toracic bilateral - +/- intubaie endobronic selectiv (tub Carlens) - bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de URGEN

Ruptur de trahee

Ruptur de trahee

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALERUPTURA ESOFAGIANCel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma traumatismelor nchiseSemne: - disfagia - dureri toracice profunde - emfizem subcutanat +/- pneumomediastin- pneumotorace +/- efuziune pleural - lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.

Perforaie esofagianPneumomediastin

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALERUPTURA ESOFAGIANDac se suspecteaz: - Radioscopie dup ingestie de gastrografin, sau esofagoscopie - Drenaj toracic ct mai curnd posibil - Antibioterapie (cu spectru larg)Dac se confirm: - Intervenie chirurgical de urgen

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALERUPTURA DE DIAFRAGMRisc de herniere i strangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate duce la compresie pulmonar i insuficien respiratorieNediagnosticat iniial, poate determina complicaii chiar i peste ani

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALERUPTURA DE DIAFRAGMSuspiciune de diagnostic dac: - radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens - dac pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate distingeDiagnosticul este confirmat de: - radiografia care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau a sondei nazogastrice - prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic - CT toracic inferior - uneori poate fi necesar pasajul baritat.Tratament: - laparotomie de urgen - sond nazogastric plasat preoperator, pentru decompresia stomacului

Leziune de hemidiafragm drept

Leziune de hemidiafragm drept

Leziune de hemidiafragm stng

Leziune de hemidiafragm stng

Leziune de hemidiafragm stng

Leziune de hemidiafragm stng

Leziune de hemidiafragm drept

Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea stomacului i splinei

Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea stomacului i splineiImagine CT

Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea stomacului i splinei

Ruptur de diafragmRadiografie cu substan de contrast

Ruptur de diafragm

Ruptur de diafragmGastrotorax

Ruptur de diafragmGastrotoraxImagine CT

Ruptur de diafragmGastrotoraxImagine CT

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALECONTUZIA MIOCARDICAre inciden rar, dei este deseori suspicionatDin punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMADiagnostic: - EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc de ramur - Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/- lichid intrapericardic - Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALECONTUZIA MIOCARDICTratament: - monitorizare cardiac 24-48 ore - lidocain pentru aritmii ventriculare - ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de mobilitate ale pereteluiPrognostic: - de obicei bun (mai bun dect n IMA) - de obicei fr sechele funcionale cardiaceAlte leziuni cardiace cu prognostic letal- excepie ruptura atrial prin traumatism toracic nchis; cteodat tratabil prin toracotomie i sutur

INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN(N SERVICIUL DE URGEN)Traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente iniial (respiraii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de UrgenTraumatism toracic penetrant i stop cardiorespirator dup sosirea n Serviciul de UrgenStop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcin avansat (indicaie de masaj cardiac intern)Hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)

TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGENIntubaia i ventilaia pacientuluiDezinfecia cu iod a hemitoracelui stngIncizie la 2 cm parasternal stng,la nivelul spaiului intercostal IV, pe marginea superioar a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor i nervilor intercostali); incizia poate fi extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioareInseria deprttorului de coaste i deschiderea toraceluiDeschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic)

TORACOTOMIA DE URGENMasaj cardiac / controlul digital al oricrei plgi cardiaceClamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vascular) disecnd iniial esuturile periaortice cu degeteleFolosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragicHemostaza oricrei sngerri majore n aria subclavieiPlasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutur n burs pentru reumplere volemic rapid

INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN N TRAUM(N SALA DE OPERAIE)Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/or Hemoragie continu pe tubul de dren toracic > 200ml/or timp de 1-2 orePneumotorace persistent n ciuda drenajului toracic (chiar dublu)Suspiciune de tamponad cardiacSuspiciune de ruptur vascular n hilul pulmonar Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului, care nu este datorat ocului neurogen

TORACOSTOMIA N TRAUMIndicat ntotdeauna pentru:Pneumotorace sufocantHemotorace masivSuspiciune de leziune traheobronicSuspiciune de ruptur esofagianPneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanicNu este ntotdeauna indicat pentru:Pneumotorace simplu < 5 - 10 % Hemotorace redus dac provine din fracturi costaleVolet costal

TEHNICA TORACOSTOMIEIDezinfecia cu iod a regiuniiSe prefer spaiul V - VI i.c. pe linia medio-axilarAnestezie localIncizie 2 cmDisecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coasteiIncizia muchilor intercostali deasupra coasteiPtrunderea n spaiul pleuralControlul digital al aderenelorSe va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghidFixarea tubului prin sutur la pieleLegarea tubul de dren la un sistem de aspiraie Verificarea radiologic a poziiei tubului de dren

TEHNICA PERICARDIOCENTEZEIDezinfecia cu iod a regiuniiAnestezie local (dac este necesar)Se conecteaz monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelrii segmentului STSe va introduce acul la stnga apendicelui xifoid i se avanseaz spre vrful scapulei (aspirnd continuu)Se va opri avansarea n momentul n care apare snge sau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denot atingerea peretelui ventricularSe va scoate acul lsnd pe loc cateterul i se va conecta la un robinet ce va permite aspiraiaSe va efectua o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace

LAVAJUL PERITONEAL N TRAUMATISMUL TORACICIndicat pentru:traum penetrant sub nivelul mamelonului (sau a spaiului i.c. IV)Suspiciune de ruptur de diafragmn aceste situaii lavajul peritoneal se consider pozitiv cnd lichidul de lavaj conine 10.000 hematii/mm3

TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redusde obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul secundar2. Luxaia sternoclaviculardac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauza compresie asupra trunchiului brahiocefalic dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular3. Fractura sternalde obicei necesit doar Rx i analgeticede obicei nu este asociat cu contuzia miocardic

Pneumotorace simplu stng

Pneumotorace simplu stng

Pneumotorace simplu stng

TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE4. Fractura de claviculbandaj in 8 +/- bandaj triunghiulartratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise5. Fractura de scapulanalgetice i bandaj triunghiulartratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac este implicat suprafaa glenoid

TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE6. Asfixia traumatic:apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc a presiunii n vena cavsemne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facialde obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate

TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE7. Fractura costal simpltratament analgeticcenturile costale sunt contraindicate (predispoziie la atelectazie i pneumonie)nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracice poate fi dureroas pentru pacient, reprezint cheltuieli i expunere nejustificat la radiaii)

TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE8. Contuzia de perete toracictratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimb tratamentul)informai pacientul c zona va ramne dureroas timp de zile sau sptmni

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE I POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATERezultate anormaleOrice fractur costalFractur coaste 1,2Fractur coaste 9 - 122 sau mai multe fracturate in 2 sau mai multe locuriAspect de intestin sau stomac n toraceTub nazogastric n toraceNivel hidroaeric n toraceDiagnostic de consideratPneumo-, hemotoraceLeziune de trahee, vas mareLeziune intraabdominalVolet costal , contuzie pulmonarRuptur de diafragm

Ruptur de diafragm sau esofagHemotorace , ruptur de diafragm sau esofag

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE I POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE

Fractur sternal

Hematom mediastinal

Ruptur de diafragm

Insuficien respiratorie fr modificri Rx

Pneumotorace mare persistent dupa drenaj toracic

Pneumomediastin

Fractur scapular

Aer liber sub diafragmContuzie miocardic, leziune de coloan cervical sau TCC Leziune de vas mare, coloan toracic sau fractur sternalLeziune visceral abdominal

Leziune SNC, aspirare,inhalare de fum, acidoza

Ruptur bronic sau esofagian

Ruptur de esofag, pneumoperitoneu, leziune trahealLeziune de ci respiratorii sau de vas mare Ruptur de organ cavitar

SUMARLeziunile traumatice toracice se mpart n 3 grupe:Rapid letale > recunoatere i tratament n timpul examenului primarPotenial letale > recunoatere i tratament n timpul examenului secundarDe obicei neletale > tratament dup examenul secundarReevaluarea pacientului pentru depistarea oricrei modificri de simptomatologie