TRAUMATISMELE UROGENITALE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de UrgenDirector al Centrului Internaional de Medicin de UrgenM.S. Hershey Medical CenterPenn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA

TRAUMATISMELE UROGENITALEPersoana cea mai expus unui traumatism urogenital este aceea care este adesea implicat n activiti violente

TIPURI DE TRAUMATISME UROGENITALEleziuni renaleleziuni ureteraleleziuni ale vezicii urinareleziuni uretraleleziuni genitale

LEZIUNI RENALECLASIFICAREClasa I - contuzie corticalClasa II - dilacerare corticalClasa III - dilacerare calicealClasa IV - ruptur renal complet poate necesita nefrectomie; uneori tratamentul conservativ (non-chirurgical) este suficientClasa V - leziune a pediculului vascular de obicei necesit nefrectomie dac sunt lezate vasele principale (nefrectomia poate fi evitat uneori dac sunt lezate doar vase segmentare).

LEZIUNILE URETERALECel mai frecvent apar n cazul leziunilor penetrante retroperitonealeRare n cazul traumatismelor nchiseDe obicei necesit intervenie chirurgicalPot fi iatrogene n cazul interveniilor chirurgicale ginecologice sau pe colon

LEZIUNILE VEZICII URINARESunt de 2 tipuri (dup cistografie)Ruptura extraperitonealdac este mic, se poate rezolva prin drenaj vezical cu sond Foleyadesea necesit cateter suprapubian, drenaj i antibioterapieRuptura intraperitonealnecesit ntotdeauna rezolvare chirurgical cu laparotomie i introducerea unui cateter suprapubian

LEZIUNI URETRALEDiagnosticate prin uretrografieDac localizarea este posterioar de diafragmul urogenital:se introduce un cateter suprapubian; intervenia chirurgical se temporizeazDac localizarea este anterioar de diafragmul urogenital:dac este parial (necircumferenial): se introduce o sond Foleydac este extins: se trateaz chirurgical (drenaj i stent)

LEZIUNILE ORGANELOR GENITALE EXTERNETraumatisme scrotaleTraumatisme penieneTraumatisme labiale

TRAUMATISME SCROTALEPosibil torsiune cauzat de traumatismn caz de dubii asupra integritii capsulei testiculare se cere examen ECO sau consult urologicn cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgicaln cazul plgilor penetrante se administreaz antibiotice (cu spectru ce acoper stafilococul auriu)

TRAUMATISME PENIENESe efectueaz urografie retrograd pentru determinarea strii ureteruluiPoate fi necesar i efectuarea cistografieiSe administreaz precoce antibioticen cazul rupturii fasciei sau a corpului cavernos se intervine chirurgical

TRAUMATISME LABIALE I VAGINALEDilacerarea necesit sutur Pentru sutura mucoasei se folosete material absorbabilDeseori necesit antibioterapien cazul traumatismelor sexuale:se acord primul ajutorse anun poliiase recolteaz probe pentru VDRL, HIV, gonoree, chlamidiase face profilaxia bolilor venericese face profilaxia sarcinii

SEMNE I SIMPTOME HematurieDebit urinar sczut sau absentMas abdominalPlgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitaleDurere pe flancuri sau la nivelul spatelui, echimoze

TRAUMATISME UROGENITALESeveritatea traumatismului nu este proporional cu hematuriahematuria masiv poate apare n cazul leziunilor minorenumrul eritrocitelor n urin nu este corelat cu severitatea sau sediul leziunii

EXAMENUL CLINICSe face examenul genital i rectal nainte de introducerea cateteruluiEste important inspectarea perineului n vederea descoperirii unui hematom sau a plgilorn cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenial efectuarea unui examen ginecologic

EVALUAREA TRAUMATISMELOR TRACTULUI GENITO-URINARExamen clinic (flancuri, pelvis, organe genitale externe, perineu, rect, vagin)Se stabilete dac exist contraindicaii pentru sondaj vezicalDac nu exist se introduce o sond FoleyDac sunt contraindicaii se face urografie retrograd i se introduce sonda foley dac nu apar modificriLa nevoie se efectueaz cistografie, pielografie intravenoas sau CTLa nevoie se va introduce un cateter suprapubian

CONTRAINDICAIILE SONDAJULUI VEZICALSnge la nivelul meatului uretralLeziune penetrant n vecintatea uretreiProstat ascensionat sau nepalpabil, la tueu rectalHematom perineal n fluture

TEHNICA URETROGRAFIEI RETROGRADESe aspir 30-35 ml de substan de contrast ntr-o seringSe adapteaz o sond Foley subire (12 sau 14 fr) la seringSe introduce vrful sondei n meatul urinar i se umfl uor balonaulSe injecteaz 20-30 ml de substan de contrast i se efectueaz presiune digital asupra penisului pentru a mpiedica extravazarea substanei de contrast i se efectueaz radiografia.

URETROGRAFIA RETROGRADdac uretrografia evideniaz leziuni uretrale se cere consult urologic i nu se sondeazse poate introduce un cateter suprapubian sau se efectueaz o puncie cu un ac gros (20 G) pentru decompresia vezicii urinare

TEHNICA CISTOGRAFIEI DE URGENse verific integritatea uretrei prin uretrografie retrogradse introduce sonda Foley i se umfl balonaulse injecteaz 100-200 ml substan de contrastse expune filmuldac nu exist extravazare se injecteaz pn la 300 ml i se clampeaz sondase expune cel de-al doilea filmse dreneaz vezica i se expune cel de-al treilea filmse efectueaz pielografie intravenoas sau CT la nevoie

TEHNICA PIELOGRAFIEI INTRAVENOASEse injecteaz n bolus substan de contrast (ex. Renografin 30%, 1 ml/kgc)se fac radiografii la 1, 5, 15 i 20 de minute dup injectarepentru pacient instabil se expune la 1 i 2 minute dup injectare, n sala de operaie

INDICAII PENTRU CTPlag penetrant care poate leza ureterul sau rinichiiSuspiciune de rinichi n potcoav sau hidronefrozHematurie masivDurere puternic n flancuriMas palpabil n flancuri sau echimozeHematurie microscopic asociat cu oc (TA < 90) sau alte leziuni majore asociate

PIELOGRAFIA INTRAVENOAS (PIV)Nu este indicat n cazul hematuriei microscopice n absena durerii lombare (la pacient contient, neintoxicat)Se efectueaz n cazul n care hemturia microscopic este asociat cuoc (TAsistolic) < 90 mmHg)Durere, mas sau echimoz lombarSuspiciune de leziune ureteral

PIV Vs. CTAcurateea CT-ului este mai mare dect a PIV n cazul traumatismelor renale, pe cnd n cazul celor ureterale nuCT este folositor pentru evaluarea ntregului abdomen, la nevoieCT poate fi folosit i pentru vizualizarea ureterelor prin efectuarea reconstruciilor n plan sagital

TRAUMATISME UROGENITALE SUMARLa examinarea secundar se vor evalua necesitatea i contraindicaiile introducerii sondei FoleySe evalueaz necesitatea investigaiilor imagisticeSe va decide asupra tratamentului de urmat: conservativ sau chirurgical