FACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GALATI

1.REVOLUTIA CARDIACA2.ZGOMOTELE CARDIACE SI

FONOCARDIOGRAMA 3.MANIFESTARILE MECANICE ALE

REVOLUTIEI CARDIACE

PROF. UNIV. DR. NECHITA AUREL

1. REVOLUTIA CARDIACACiclul sau revoluţia cardiacă (RC) este formată din succesiunea unei contracţii(sistola atrială şi ventriculară) şi a unei relaxari(diastola atrială şi ventriculară).La o frecvenţă de 70 bătăi/minut, un ciclu cardiac durează 0,8 secunde. Sistola atrială durează 0,10secunde iar diastola atrială 0,70secunde.

Principalele etape ale RC:

1. Sistola ventriculară (SV) – asigură ejecţia sângelui

2. Diastola ventriculară (DV) – asigura umplerea ventriculară ♥ Sistola atrială(SA) (presistola ventriculara): -ultima etapă a DV; -asigură 20% din umplerea

ventriculară.

Condiţiile necesare bunei desfăşurări a Revolutiei Cardiace1. Iniţierea şi conducerea normală a impulsului prin SEC (sistemul excitoconductor)2. Mişcarea corectă a aparatului valvular:a. în Diastola: valvele AV deschise şi cele semilunare închise; b. în Sistola: valvele AV închise şi cele semilunare deschise.3.Valorile presionale sa fie adecvate, deoarece determină mişcarea valvelor şi direcţia fluxului sanguin.

Inima dreaptă Diastola

(mmHg)

Sistola

(mmHg)

AD 0-2 4-6

VD 0-2 15-20

Artera pulmonară 7-12 15-20

Inima stanga Diastola

(mmHg)

Sistola

(mmHg)

AS 0-2 6-8

VS 0-2 120-135

Artera aorta 60-80 120-135

Sistola ventriculară Durează aproximativ 0,27 secunde. Are trei faze :

a) contracţie izovolumetrică

b) ejecţie rapidă

c) ejecţie lentă

a) Contracţia izovolumetrică- Incepe cu închiderea valvelor

atrioventriculare şi se termină la deschiderea valvelor sigmoide (0,05 sec).

- Inchiderea valvelor atrioventriculare se face datorită cresterii presiunii ventriculare peste cea atriala (data de umplerea ventriculara diastolica si de sistola atriala).În această fază se realizează o contracţie a cavităţilor închise(volumul ventricular rămâne constant), ceea ce determină o creştere rapidă a presiunii intracavitare(≈ 80 mm Hg), mai mică totuşi decât cea din arterele mari.

b)Ejecţia rapidă- dureaza 0,09 secIncepe odată cu deschiderea valvelor sigmoide şi se termină la atingerea presiunii maxime sistolice (120-140mmHg). Deschiderea valvelor sigmoide se face în momentul când presiunea intracavitară ventriculară o depăşeşte pe cea din arterele mari.

Asigură 70% din Vol. Sistolic.

c) Ejecţia lentă- dureaza 0,13 sec

Incepe odată cu scăderea presiunii de la maxim (120-140 mmHg) şi se termină în momentul în care presiunea intraventriculară o egalează pe cea din arterele mari.

In acest moment expulzia sângelui a încetat.

Ejectia lenta asigură 30% din volumul sistolic.

Volumul de sânge expulzat în sistola ventriculară este de 70-75ml (în condiţii de repaus) pentru fiecare ventricul.La finalul sistolei ventriculare în ventricul rămâne un volum de sânge neexpulzat (volum telesistolic) de aproximativ 50ml.

Diastola ventriculară durează 0,53 secunde. Prezinta 5 faze :

1.Protodiastola 2. Relaxarea izovolumetrica 3. Umplerea rapida 4. Umplerea lenta (Diastazis)

5. Sistola atriala

1.Protodiastola dureaza 0,04 sec

Incepe de la încetarea expulziei sângelui şi se termină când presiunea în ventricul scade suficient de mult.

Presiunea sângelui din aorta şi trunchiul pulmonarei începe să scadă, sângele se întoarce spre inimă şi închide valvele sigmoide.

2. Relaxarea izovolumetrica dureaza 0,08 sec

Incepe odată cu închiderea valvelor sigmoide şi se termină în momentul deschiderii valvelor atrioventriculare.

In această fază presiunea intraventriculară scade mult (≈ 0 mm Hg), deoarece volumul cavitar este constant (cavitate închisă).

Deschiderea valvelor atrioventriculare se face în momentul când presiunea intraventriculară scade sub cea atriala.

3. Umplerea rapida dureaza 0,11 sec

Constă în trecerea în ventricul a sângelui acumulat în atrii în timpul diastolei atriale. Deschiderea valvelor atrioventriculare se face incomplet, în momentul cand presiunea intraventriculară scade sub cea atriala.Asigura 70 % din umplerea ventriculara.

4. Umplerea lenta (Diastazis) dureaza 0,19 sec

Se referă la trecerea sângelui ce vine din vene, prin atrii, direct în ventricul.

Presiunea din ventricul este ≈ cu cea din atrii (0-2 mm Hg).

Asigura 10 % din umplerea ventriculara

5. Sistola atriala dureaza 0,11 secUltima fază a diastolei ventriculare coincide cu sistola atrială şi realizează activ restul de umplere ventriculară .

Presiunea in atriul stang creste peste cea din ventriculul stang (≈ 6-8 mm Hg), ceea ce determina deschiderea completa a valvelor atrioventriculare si trecerea rapida a sangelui din atriu in ventricul . Refluarea sangelui atrial în venele mari este oprită de contracţia musculaturii circulare din jurul orificiilor de vărsare ale venelor .

Se asigura astfel restul de 20 % din umplerea ventriculara.

Diastola atriala dureaza ≈ 0,7 sec

Diastola atrială asigură umplerea atriilor cu sânge, deoarece comunicaţiile atrioventriculare sunt închise.Sângele se acumulează, presiunea intraatriala creşte şi în momentul în care o depăşeşte pe cea intraventriculară, valvele atrioventriculare se deschid.

Diastola generală durează 0,4 secunde , începe la sfârşitul sistolei ventriculare şi durează până la sistola atrială a ciclului următor.În această perioadă atriile şi ventriculele se relaxează iar sângele nu trece din atrii în ventricule.

2. Fonocardiograma

Reprezinta înregistrarea grafică a oscilaţiilor produse de zgomotele cardiace.

In cursul unui ciclu cardiac pereţii cordului, aparatul valvular, vasele mari (aorta şi artera pulmonară) produc o serie de vibraţii care se percep ca zgomote şi/sau sufluri.

Zgomotul ISe aude la inceputul ciclului cardiac. Este produs de:- zgomotul de deschidere al valvulelor aortica si pulmonara (factori valvulari)- zgomotul de intindere al cordajelor tendinoase si contractia musculaturii ventriculare (factori musculari )- modificarea presiunii si volumului sanguin in timpul ejectiei (factorii hemodinamici).

Zgomotul I are o frecventa mica, intensitate mare, tonalitate joasa, timbrul vascular (muscular), durata 0,08-0,12 secunde. Este sincron cu socul apexian si cu pulsul arterial central (la carotida). Stetacustic este sunet grav, mai prelung („tum”).Focare de auscultaţie maximă = amplitudinea zgomotului este mai mare la nivelul orificiului mitral.Pentru VD se ascultă maxim la focarul tricuspid (in spatiul IV intercostal drept parasternal)( la baza apendicelui xifod);Pentru VS se ascultă maxim în focarul mitralei (spaţiul V intercostal stâng, la intersecţia cu linia medio-claviculară)

Zgomotul I (sistolic)( Z.I) pe fonocardiograma are trei grupuri de vibraţii:- grup iniţial(a) - sunt vibraţii mici ale perioadei de mulare izovolumetrice (componentă ventriculară);- grup principal(b) - produs de deschiderea sigmoidienelor pulmonare si apoi aortice (componenta valvulară);- grup terminal(c) - compus din vibraţii mici determinate de vibraţia pereţilor aortei si pulmonarei (componenta vasculară).

FONOCARDIOGRAMA NORMALA

Zgomotul II (diastolic) (ZII)Este produs in special prin închiderea valvulelor sigmoide aortice(A) şi apoi pulmonare(P).Este un zgomot scurt, cu timbrul uscat şi cu tonalitate înaltă („ta”). Dureaza 0,04-0,08 sec. Intre inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare exista un interval de timp de 0,02 secunde.

Focare maxima de auscultaţie:- pentru valvula sigmoidă pulmonară - spaţiul II intercostal stâng la 2 cm de marginea sternului;- pentru valvula sigmoidă aortică - spaţiul II intercostal drept la 2 cm de marginea sternului.

Pe înregistrarea fonocardiografică zgomotul II este format din trei grupe vibratorii :- vibraţii de amplitudine mică produse de relaxarea muschilor ventriculari si de vârtejuri de sânge care preced închiderea valvulelor sigmoide;- vibraţii de amplitudine mare produse de închiderea valvulelor semilunare A si P si reculul sangelui pe valvele inchise;- vibraţii finale produse de deschiderea valvulelor atrio-ventriculare.Închiderea valvulelor sigmoide pulmonare şi aortice poate uneori să fie diferenţiata distinct pe traseul fonocardiografic (dedublare fiziologică).

FONOCARDIOGRAMA NORMALA

Zgomotul III (ZIII)Este un zgomot muscular ventricular care apare la finalul fazei de umplere rapidă protodiastolică, fiind determinat vibratiile masei musculare date de umplerea brusca a cavităţii ventriculare după deschiderea valvulei atrio-ventriculare.În mod normal nu se aude decat eventual la tinerii cu torace subtire.Apare la 0,12”- 0,15” de la începutul zgomotului II.

Pe fonocardiogramă se înscrie în focarul apexian sub forma a 2-3 oscilaţii mici cu frecvenţă foarte joasă (25-50 Hz).Durata este de 0,04”- 0,06”.Se accentuează în cursul expiraţiei.

Zgomotul IV (atrial) (ZIV)Este determinat de umplerea ventriculară ca urmare a sistolei arteriale.Este un zgomot presistolic care dureaza 0,1 secunde si se percepe in special la pacientii cu insuficienta cardiaca(zg. de galop presistolic).Pe fonocardiogramă se înregistrează sub forma unor oscilaţii mici la nivelul apexului.

Fonocardiograma–zgomote patologice

3. MANIFESTARILE MECANICE

ALE REVOLUTIEI CARDIACE

ÎNREGISTRAREA PULSULUI CAROTIDIANInima expulzează ritmic sângele,

provocând pulsaţii presionale, transmise sub forma unei unde de-a lungul arborelui arterial.

Această undă poate fi percepută la nivelul carotidei, prin comprimarea arterei pe tuberculul vertebrei C6.

Înregistrarea pulsaţiilor arterei carotida cu ajutorul unui traductor plasat laterocervical reprezintă CAROTIDOGRAMA.

Ea reflectă fidel variaţiile presiunii intraventriculare.

CAROTIDOGRAMA cuprinde două porţiuni:- sistolică;- diastolică.

Porţiunea sistolică este distanţa e-i, care cuprinde:-punctul e - marchează piciorul undei anacrote;-unda a - anacrota-punctul P - vârful carotidogramei.-unda c - catacrota

Portiunea distolica cuprinde-punctul i - incizura dicrotă;-unda d - dicrotă, cea de-a doua undă pozitivă a traseului.

Punctul e - marchează momentul în care presiunea intraventriculară depăşeşte presiunea din aortă, determinând deschiderea valvelor aortice.Ejecţia rapidă a sângelui în aortă şi ramurile ei provoacă o undă de percuţie ( unda anacrota a) ce se exprimă pe carotidogramă prin panta ascendentă e-P.

În punctul P intensitatea undei pulsului este maximă. Apoi apare o scădere gradată a presiunii ( unda catacrota) până la nivelul incizurii dicrote (i).Incizura dicrotă corespunde închiderii valvulelor aortice. Deflexiunea pozitivă consecutivă acestei incizuri semnifică lovirea sângelui de valvele sigmoide închise şi reflectarea coloanei de sânge spre periferie (unda d - unda reflectată de sigmoidele aortice).

În continuare, se înregistrează o pantă ce coboară progresiv şi corespunde scăderii presiunii consecutiv distribuirii sângelui în arborele arterial.

Pe carotidogramă incizura dicrotă este uşor întârziată faţă de închiderea sigmoidiană datorită timpului necesar pentru ca unda pulsului să se transmită de la aortă la carotidă

Cel mai important parametru pe care-l poate furniza carotidograma este perioada ejecţiei ventriculului stâng (PEVS).

Se măsoară ca intervalul dintre debutul pantei ascendente a pulsului carotidian şi incizura dicrotă (e-i).

Modificări ale conturului carotidogramei apar în obstrucţiile valvei aortice (stenoza aortică) sau în regurgitaţiile aortice (insuficienţă aortică).

În stenoza aortică, intervalul de ejecţie este semnificativ prelungit, iar panta de ascensiune este lentă şi neregulată, crestată.

În schimb, în insuficienţa aortică, debutul ejecţiei este normal, cu panta ascendentă rapidă si unda d atenuata sau disparuta. Dar datorită volumului bătaie crescut ce trebuie expulzat în sistolă, intervalul de ejecţie este adesea crescut, cu două unde separate de o incizură mediosistolică (puls bisferic).

ÎNREGISTRAREA ŞOCULUI APEXIANImpactul sistolic al ventriculului stâng

asupra peretelui toracic anterior provoacă şocul apexian.

El se manifestă ca o expansiune ritmică a peretelui toracic, pe o suprafaţă de 2-3 cm2, situată normal în spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară.

Durata normală este de 1/3 din durata sistolei.

Clinic, el poate fi apreciat prin inspecţie (la persoane slabe, copii), palpare sau percuţie (la obezi, femei etc.).

APEXOCARDIOGRAMA (precardiograma stanga) se înregistrează mai bine cu pacientul situat în decubit lateral stâng, Apexocardiograma normală cuprinde:A - sistola atrială;C - debutul contracţiei izovolumetrice;E - începutul ejecţiei;H - sfârşitul ejecţiei;O - deschiderea valvei mitrale;F - umplerea rapidă;UL - umplerea lentă.

Unda „A” semnifică sistola atrială. Înălţimea ei este de obicei sub 15% din înălţimea totală a apexocardiogramei (distanţa E-O).Punctul „C” marchează debutul contracţiei izovolumetrice a ventriculului stâng. În timpul acestei faze, apexul ventricular este îndreptat spre peretele toracic şi se înscrie pe panta ascendentă rapidă CE.

La nivelul punctului „E” - vârful acestei pante - se deschid valvele aortice şi începe golirea ventriculului stâng (VS). Durata ejecţiei este măsurată de intervalul EH.Din punctul „H” începe relaxarea izovolumetrică, HO, la sfârşitul căreia se deschid valvele mitrale (punctul O).

Urmează umplerea rapidă ventriculară, exprimată printr-o undă ascendentă rapidă - F, ce se continuă cu umplerea lentă, evidenţiabilă prin atenuarea pantei (UL). Umplerea pasivă ventriculară se încheie o dată cu debutul unei noi unde „A” (sistola atrială).

Înregistrarea pulsului venosInformaţiile referitoare la evenimentele inimii drepte pot fi obţinute prin studierea pulsului venos jugular JUGULOGRAMA.Undele pozitive sunt determinate de cresterea presionala in atriul drept, undele negative fiind determinate de scaderea presiunii in atriul drept si implicit in VCS.

Aspectul normal al jugulogramei :unda „a” - contracţia atriului drept;panta „x” - relaxarea atrială;unda „c” - contracţia izovolumetrică a VD;unda „x1” - ejecţia ventriculului drept;unda „v” - umplerea pasivă a AD;unda „y” - deschiderea tricuspidei şi umplerea pasivă a VD.

Unda „a” este generată de sistola atriului drept (ea dispare în fibrilaţia atrială) care nu mai permite intrarea sangelui in atriu si implicit cresterea presiunii in vena. De obicei, „a” este cea mai mare deflexiune pozitivă de pe jugulogramă.Panta „x” corespunde relaxării atriale; la scurt interval după depolarizarea ventriculară, deflexiunea „x” este întreruptă de unda „c”

Unda „c” este corespunzătoare închiderii tricuspidei, contractiei muschilor papilari şi bombardării planseului atrioventricular spre atriul drept în cursul contracţiei izovolumetrice a VD. Volumul atriului drept astfel scade, ceea ce determina cresterea presiunii intraatriale si implicit a celei din VCS.Unda „x1” urmează undei „c” şi reprezintă relaxarea atriului drept în timp ce inelul valvei tricuspide este atras spre vârful inimii în timpul ejecţiei VD. Planseul atrioventricular coboara, volumul atrial creste, presiunea intraatriala scade.

Unda „v” apare de obicei tardiv în sistolă; ea rezultă din umplerea atriului drept în timp ce valvele tricuspide sunt închise si planseul atrioventricular revine. La vârful undei „v” valvele tricuspide se deschid. Sângele pătrunde în VD, reducând presiunea din AD şi determinând deflexiunea „y”.