insufcienta cardiaca

8/14/2019 insufcienta cardiaca

1/56

INSUFICIENA CARDIACINSUFICIENA CARDIAC

Dr. Victoria HurducDr. Victoria Hurduc

CLINICA DE PEDIATRIECLINICA DE PEDIATRIEI NEUROLOGIE PEDIATRICI NEUROLOGIE PEDIATRIC DR. VICTOR GOMOIUDR. VICTOR GOMOIU


2/56

DefiniieDefiniie

Sindrom caracterizat prin incapacitatea cordului de aasigura un debit sanguin adecvat nevoilor metabolice ale organismului n condiiile unei ntoarceri venoase normale / crescute (sczut noc)

Termenul final de evoluie posibil, al oricreicardiopatii


3/56

Abordarea IC pediatrice variaz n funcie de:

Vrsta pacientului ( fiziologia i maturaia cardiovascular)

Etiologia dominant

Maladii cardiace congenitale(MCC)

Miocardopatii

PrimitivePrimitive

SecundareSecundare


4/56

EtiologieEtiologie

I. IC neonatal (precoce i > 1 spt)

A. Cauze cardiace1. MCC aprox 80% cazuriMalformaii obstructive(CoA de tip preductal;

hipoplazia cordului stng; Stenoza AP/Atrezia AP cusept intact )MCC cu shunt S Dcrescut (DSV nerestrictiv; PCAlarg )MCC cu shunt D S ntoarcerea venoas pulmonar anormal, total transpoziia complet de vase mariMCC complexe


5/56

EtiologieEtiologie

2. Tulburri de ritm i de conducere TPSV i TPV; Flutter atrial paroxistic;

Bloc A-V congenital

3. Cardiomiopatii primitive i secundare Miocardite acute virale (Parvovirus B19); Fibroelastoza endomiocardic; Glicogenoza tip II ( Pompe)


6/56

1. Suprancrcare volumetric Anemiile severe: incompatibilitatea Rh/transfuzia feto-fetal/maternPoliglobuliile neonataleFistulele arteriovenoase sistemice

1. Rezistena sistolic crescutSdr. persistenei circulaiei fetaleHemoragie/atelectazie pulmonar severRezistena crescut la ejecie a VS (HTA) din:

Co A de tip infantil Hiperplazia congenital suprarenal Anomaliile renovasculare

B.. IC neonatal de cauz extracardiacIC neonatal de cauz extracardiac


7/56

B.B. IC neonatal de cauzIC neonatal de cauz extracardiacextracardiac

3. Hipocontractilitatea miocardic de origineextracardiac

Hipoglicemiile neonataleHipocalcemiile neonataleSindromul postasfixicTireotoxicoza congenital


8/56

II.II. IC la sugariIC la sugari i copiii mici

1.1. MCC cu shunt SMCC cu shunt S D cu hiperdebit arterial pulmonar D cu hiperdebit arterial pulmonar PCA larg;Canal atrioventricular comun (CAV);DSV nerestrictiv;Trunchi atrioventricular comun (TAC)

1.1. MCC cu shunt DMCC cu shunt D S (cianogene)S (cianogene)transpoziia vase mari (TVM )Hipoplazia cordului stngAtrezia tricuspidian ntoarcerea venoas pulmonar anormal, total

1.1. MCC obstructiveMCC obstructiveCoA de tip adultSM congenitalInsuficiena aortic (IA)Stenoza/Atrezia Ao


9/56


4. HTA (sindrom hemolitic uremic - SHU,feocromocitom)

5. TPSV + alte tulburri de ritm i de conducere

6. Boala Kawasaki

7. Anemiile cronice severe (b. Cooley)

8. Cardiomiopatiile metabolice


10/56


9. Malformaiile arterio-venoase (hemangioame)

10.Anomaliile de implantare ale arterei coronare

stngi11.Endocarditele, miocarditele

12.Bolile respiratorii

13.Acidoza, infeciile severe, hipoglicemia


11/56

III.III. IC la copilul mare iIC la copilul mare iadolescentadolescent

1. Miocardita reumatismal (>3 ani)

2. Miocarditele virale (v. coxsackie B)3. MCC care beneficiaz incomplet/deloc de corecie

chirurgical

4. Pericarditele/endocarditele

5. HTA din bolile renale acute/cronice, feocromocitom

6. Cordul pulmonar cronic din fibroza chistic (FKP)


12/56

III.III. IC la copilul mare iIC la copilul mare iadolescentadolescent

7. Cardiomiopatiile dilatative, hipertrofice

8. Tulburrile de ritm i de conducere

9. Anemiile severe

10. Tireotoxicoza

11. Hemosideroza hemocromatoza12. Radioterapia / toxicitatea medicamentoas, etc


13/56


14/56

Mecanisme etiopatogeniceMecanisme etiopatogenice

2. Tulburarea contractilitii miocardului = insuficiena miocardic =IC energodinamic HEGGLIN

Miocardite (infecioase, inflamatorii, imune)Cardiomiopatia dilatativ idiopatic

Tulburrile de producere/utilizare a energiei biologice la nivelulmiocardului (hipoxie, acidoz, perturbarea miscrilor Ca2+ n fibramiocardic)Fibroelastoza endomiocardica

3. Umplerea diastolic insuficient a cordului = insuficiena

hipodiastolicTPSV, pericardita constrictivCardiomiopatia restrictiv sau hipertroficStenozele valvelor auriculo-ventriculare (SM, ST)


15/56

Mecanisme etiopatogeniceMecanisme etiopatogenice

4. Excluderea unui segment din masa miocardic activ (adult >copii)

Infarctul miocardic sau bolile coronariene (boala Kawasaki;implantarea anormal coronarelor; hipercalcemiile idiopatice;hiperlipoproteinemiile familiale I i II)Tumorile miocardice (rabdomiosarcoame)

5. Necesitile metabolice crecute =insuficien cardiac

cu debit crescutAnemiile severe, tireotoxicozaFistule arterio-venoase mari (scderea rezistenei vasculare periferice,diminuarea postsarcinei=> contractilitatea)


16/56

Indiferent de mecanismele implicate n scdereadebitului cardiac n raport cu necesitile periferice

MECANISME COMPESATORII(IC COMPENSAT )

I.I. Hiperreactivitatea simpatoadrenergicHiperreactivitatea simpatoadrenergicII.II. CardiomegaliaCardiomegalia


17/56

I.I. Hiperreactivitatea simpatoadrenergic mediat deHiperreactivitatea simpatoadrenergic mediat decatecolamine cu efect:catecolamine cu efect:

1. Inotrop i cronotrop pozitiv

tahicardie creterea debitului/minut eficien pn la:

- 180 b/min ( sugar + copil mic)- 150 b/min ( copil mare + adult


18/56

2. Efect hemodinamic periferic prin:a) Vasoconstricie arteriolar periferic (centralizarea circulaiei) =

redistribuia fluxului sangvin circulant din teritoriile:

Musculo-scheleticCutanatMezentericRenal (oligurie + retenie hidro-salin

+ densitii urinare)

b) Vasoconstricia venulelor din sistemul venos de capacitana:creterea ntoarcerii venoase ( presarcinii)

Organevitale


19/56

II. Cardiomegalieprin:

1. Hipertrofia miocardic= rezerva funcional sistolic sau depostsarcin =hipertrofie miocardic concentric(cretereagrosimei parietale )

Consecutiv: Suprasolicitrii cronice de presiune= obstacolul la ejeciaventricular (SAo, CoAo, HTA)

tensiunii parietale postsarcinii cordului

Hiperplazia celulelor miocardice + esutului de susinere

Depirea posibilitii de compensare presiunii telediastolice ventriculare DC IC

manifest


20/56

Spre deosebire de miocardul normal,miocardul hiperplazic beneficiaz ntr-omsur redus de rezerva funcionaldiastolic (dilataia ventricular ) conformlegii Frank- Starling de compensare


21/56

2. Dilataia ventricular= rezerv funcional diastolic = hipertrofieexcentric (cavitate crescuta cu pereti normali)= dilataie tonogen consecutiva suprasolicitriivolemice prelungite= creterea

presarcinii

MCC cu shunt S D, insuficiene valvulare, suprancrcare c-v

Creterea volumului telediastolic = cel mai precoce i sigur indiciuhemodinamic al Insuficienei ventriculare (IV)

Activarea mecanismului Frank- Starling

contractilitii miocardice alungirea fibrei miocardice (creterea debit /b=> creterea DC)

Depirea acestui mecanism compensator =>IC manifest


22/56

Alterarea funciei de pomp a miocardului ( indiferent de mecanismuletiopatogenetic)

Depirea principalelor mecanisme compensatorii

2 consecine fundamentale din care derivmanifestrile clinice;

I. Scderea debitului sistolicTelediastolic

II. Creterea volumului de sngeTelesistolic

Creterea presiunii n cavitile inimii

Creterea retrograd a presiunii venoase

n teritoriul pulmonar (IVS)

n teritoriul sistemic (IVD)


23/56

I. Scderea debitului sistolic manifestri clinice

1) Cardiovasculare2) Sistemice

1) Manifestri cardiovasculare:

cardiomegalie +/_ ritm de galop protodiastolic ( Zg III ) =dilataie ventricular presistolic ( Zg IV ) =dilataie atrial regurgitaie mitral/tricuspidian =dilataie ventricular

important

Tahicardie : AV>160 bt/min ( sugar) AV>100 bt/min (copil mare)


24/56

Puls periferic slab perceptibil +/- : Puls paradoxal ( intensitate n inspir) Puls alternant ( btaie normal slab)

Hipotensiune arterial ( pn la oc cardiogen)Paloare (vasoconstricie arteriolar periferica cu centralizareacirculaiei)

Extremiti reci, cianotice / marmorate

Cianoz ( extracie tisular a O2 , desaturarea sngelui arterial)

Transpiraii excesive


25/56

2) Manifestri sistemice ( debitului sistolic ):Astenie, slbiciune ( la eforturi din ce n ce maimici)

Perturbarea creterii staturoponderale

fluxului sangvin cerebral ( sincope, confuzie,tulburri de concentrare/memorie)

Manifestri renale ( oligurie, proteinurie )


26/56

II. Creterea retrograd a presiunii venoase

1) n teritoriul pulmonar = Insuficien ventricularstng presiune venoas crescut n venele pulmonare capilare

artera pulmonar

Modaliti de producere:Cardiopatii obstructive ( S Ao, Co Ao, A Ao, HTA )

Suprancrcare diastolic ( IM, I Ao )

Boli endomiocardice primare/secundare (miocardite,

cardiomiopatii)


27/56

IVS - tablou clinicIVS - tablou clinic

Tahipnee (>50-100 resp/min) alcaloz respiratorie

permeabilitatea membranelor alveolo-capilare este mai mare la nn la sugar dect la copilul mare i adult (edem interstiial

pulmonar =insuficien respiratorie) Wheezing (edem alveolar)

Dispnee de efort, progresiv + tiraj/ bti ale aripioarelor nazale (sugar)

Dispnee paroxistic nocturn

Dispnee de decubit cu ortopnee (clinostatismul crete ntoarcerea venoas

=> HTP)


28/56

IVS - tablou clinicIVS - tablou clinicTuse nocturn / efort (congestia bronic)

EPA:Inaugural (IVS brusc instalat)n cursul decompensrilor

Cianoz (scderea complianei pulmonare)

Raluri de staz / EPA

Hemoptizii

Voce bitonal, rguit compresia nv laringeu recurent ( a. pulmonarstng, AS)

Accentuarea desenului vascular pulmonar i interstiial pulmonar


29/56


30/56

3) Insuficiena cardiac global - biventricular

Modalitate de producere:1. IVS de orice etiologie:

Suprancarcrea circulaiei pulmonare creterea rezistenei la ejecie pentru VDcreterea ntoarcerii venoase

2. Miocardopatiile primare i secundare= VD poate suporta mai uor

suprasolicitrile hemodinamice dect VS, dar cedeaz naintea acestuia n bolile careafecteaz global miocardul:

Micarditele virale/bacteriene;Cardita reumatismal;Fibroelestoza endomiocardic;

Hemocromatoza miocardic secundar;Uremie, insuficiena hapatic, b Beri-Beri

3. Tahicardiile paroxistice4. Insuficiena cardiac cu debit crescut( anemii severe, tireotoxicoza,

fistule arterio-venoase periferice)


31/56

Tabloul clinic de IVS la care se adaug IVD( HM de staz, edeme, diminuarea dispneei prin IVD)

Tabloul clinic de insuficien biventricular demblee

Oboseal la eforturi foarte mici;Dispnee continu;

Cianoz;

Edeme declive / anasarc;

HM dureroas + reflux hepatojugular;

Tahicardie + aritmie + ritm de galop + sufluri funcionale;

Puls alternant;

Hipotensiune arterial;

Crete G nejustificat;

Tulburri digestive, Insuficien hepatic;

Oligurie, nicturie, alterarea testelor funcionale renale


32/56

Copiii mari adulilor Astenie Tuse, dispnee progresivde efort cu ortopnee Edeme periferice, HM Tulburri digestive

La sugari predomin manifestrilrespiratorii:

Tahipnee, detresrespiratorie

Transpiraii profuze Tahicardie Falimentul creterii

n general, manifestrile clinice cardinale aleIC pediatrice sunt reprezentate de:

CARDIOMEGALIETAHIPNEEHEPATOMEGALIE


33/56

Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic

1.1. Radiografia toracocardiopulmonar:Radiografia toracocardiopulmonar:a) Cardiomegalia = indispensabil

ICT = diametrul transvers al inimii/diametrul transvers al toraceluitangent la diafragmul n inspir ICT>0,60 = nn + sugarii 0,55 = sugari + copiii mici < 2 aniICT>0,50 = copiii >2 ani

Cardiomegalie:Ax longitudinal IVS( vrf ascutit, cobort, pulsaiireduse, dilataia VS n oAS)Ax transversal IVD( vrf rotunjit, ascensionat n afaraliniei medioclaviculare )

Global


34/56


35/56

2.2. Electrocardiograma (ECG)Electrocardiograma (ECG)

Aritmii

Complexe QRS hipovoltate (miocardite)

Suprasolicitare/ hipertrofie VS/VD/biventricular

Ischemie coronarian

Supradozaj digitalic/eficien digitalic

Fr semne specifice insuficienei cardiace


36/56

2.2. Electrocardiograma (ECG)Electrocardiograma (ECG)

IVS: rS n V1-V2 Indice Sokoloff-Lion

>40mm 45mm(0-7ani) (>7ani)

Rs n V5-V6 S n V1 i R n V6

Axa electric la stngaTulburri secundare de repolarizare

IVD: P amplu, ascuit n D1 si D2 ( P pulmonar)devierea axului spre dreaptaRs n V1-V2

Indice Sokoloff-Lion>25mm

rS n V5-V6 R n V1 +S n V6


37/56

3.3. PVC > 15 cm H2OPVC > 15 cm H2O

4.4. EcocardiografiaEcocardiografiadiagnosticul etiologicfracia de ejecie

3.3. Cateterism cardiacCateterism cardiac presiunile din cavitilcardiace / circulaia pulmonar


38/56

Alte investigaiiAlte investigaii

Pulsoximetrie (Sa O2);Hemograma;Calcemia;Glicemia;Explorarea funcional renal/hepatic;

Ionograma (hiponatremie/hiperkalemie);Echilibrul acidobazic


39/56

Forme cliniceForme clinice

Criterii multiple de clasificare, utile n stadiile incipiente

Progresia IC estomparea diferenelor

1.1. Umplerea ventricularUmplerea ventricularIC congestivIC hipodiastolic


40/56


2.2. Debitul cardiac (N= 2,2-3,5l/min/mDebitul cardiac (N= 2,2-3,5l/min/m))IC cu debit sczut (afectare miocardic primar)

HTA, cardiomiopatie dilatativ; Valvulopatii, b. pericardice

IC cu debit crescut Scderea rezistenei vasculare sistemice

- Fistule a-v sistemice, anemii;

- Tireotoxicoza, b. Beri-Beri Umplere ventricular crescut- Retenie hidrosalin- Transfuzii semnificative


41/56


3.3. IC de tip sistolic/diastolicIC de tip sistolic/diastolicSistolic = incapacitatea de contracie + ejecie => DC(astenie, scderea toleranei la efort)

Diastolic= incapacitatea de relaxare i umplere normal acordului

4.4. Evolutie acut / cronicEvolutie acut / cronic

5.5. Starea clinic: compensat / decompensatStarea clinic: compensat / decompensat


42/56


6.6. Stadializarea funcionalStadializarea funcional ( New York HeartAssociation)NYHA I = asimptomaticn cursul activitii obinuiteNYHA II = simptomatic eforturimari / moderate

NYHA III = simptomatic eforturimici

7.7. Cavitatea preponderent afectat: stng,Cavitatea preponderent afectat: stng,

dreapt, globaldreapt, global

8.8. Insuficiena cardiac retrograd / anterogradInsuficiena cardiac retrograd / anterograd


43/56

Tratamentul ICTratamentul IC

Evaluare etiologic corecia chirurgical Tratamentul factorilor precipitani:

Infeciile intercurente, RAA;Anemiile;Dezechilibrele hidro-electrlitice;Tulburrile de ritm;Interaciunile medicamentoase;Toxicitatea medicamentoas;Non-compliana;

HTA, hipocalcemia


44/56

Obiectivele tratamentuluiObiectivele tratamentului

1. Ameliorarea eficienei miocardice - tratament tonicardiac i inotrop pozitiv

2. Eliminarea excesului H2O i electrolii - regim dietetic i diuretice

3. Scderea nevoilor periferice - repaus i sedare

4. Ameliorarea oxigenrii tisulare - oxigenoterapie

5. Reducerea postsarcinii - vasodilatatoare


45/56

Msurile generaleMsurile generale

1.1. Repausul la patRepausul la pat (scderea nevoilor energetice)Poziie semisezandAnxietate

Morfin: 0,1 mg/Kgc sc/iv Fenobarbital: 1-3mg/Kgc im/po Diazepam: 0,3-1mg/Kgc im

2.2. DietaDietaHiposodat - diminuarea reteniei hidrosalineCantiti mici la intervale regulateGavaj / gastrostom

aportului caloric


46/56

Msurile generaleMsurile generale

3.3. OxigenoterapiaOxigenoterapia = ameliorarea paO2

Indicaii:- orice ICC decompensat

- Cianoza (desaturare periferic) =obligatorie- Dispnee + tahipnee

Concentraie 40%, umidifiat

4.4. AntibioterapiaAntibioterapia(bronhopneumonii, mio/endo/pericardite)


47/56

Terapia tonicardiacTerapia tonicardiac

Esenial n ICCAmeliorarea eficienei miocardiceDigoxina = de elecie la copil

Efecte:Inotrop pozitive = creterea fortei de contractie (cuplareaexcitaie-contracie)

Conotrop negative = creterea tonusului vagal la nivelulnodulului sinoatrial si atrio ventricular scderea AV

Dromotop negativ = ntrzie conducerea excitaiei


48/56


Absorie digestiv bunEfecte: iniiale >15min (iv), >30min (po) maxime >1-4 ore (iv), >2-6 ore (po)

Eliminare renal (atenie la insuficiena renal)

Traverseaz placentaFormele de prezentare:Formele de prezentare: f = 2ml=0,5mg=50g Cpr = 0,25mg=250g Sol = fl=10ml=10pic=50g

Dozele pediatrice:Dozele pediatrice: Nn = 0,03-0,05 mg/Kg/zi Sugar = 0,05-0,07/Kg/zi - - ( 3 prize x prima zi) Copil = 0,03-0,05 mg/Kg/zi

d


49/56


Monitorizare:ClinicECGDigoxinemie:

Sugar = 2-4ng/ml Copiii mari = 1-2ng/ml

Semne ECG de eficien:Scurtarea intervalului Q TRarirea ritmului sinusalTurtirea/inversarea undei T

Toxicitatea digitalic (x10 ori doza uzual)Prelungirea PR, deprimarea marcat STExtrasistole: ventriculare, bigeminism, TPFlutter/fibrilaie ventriculara

Clinic: tulburri digestive, bradicardie + aritmii diverse

d


50/56


Digitalizare cronic:10-15g/Kg/zi 2 ani

Tratamentul intoxicaiei:Spltura gastric, dializ peritoneal

PEV = glucoz 5% + KCl = 3 mEq /Kg/ziTratamentul aritmiilor majore Fenitoin 5-10mg/Kg/zi Xilin Pace-maker

Ac antidigoxin

Efecte:Nu reduce mortalitatea, dar Reduce numrul spitalizrilor Eficient la pacienii cu funcie sistolic normalSe recomand evitarea sa n miocardite , tetralogia Fallot

li i l


51/56

DiureticeleDiureticele

volumul circulant, circulaia pulmonar, PVCedemeFurosemid:

De elecie: 1-2 mg/Kg/doz, iv/im 1-4mg/Kgc/zi x 1-3ori/spt Pierdere de K: suplimentare !

Spironolactona 3mg/Kg/zi, po Economiseste K poate fi asociat cu furosemidul

Clorotiazida 20-40mg/Kg/zi (2-3prize) Aciune slab, elimin K

Dopamina n doze vasodilatatoare renale: 2-3g/Kg/min

d


52/56

Agenii care reduc postsarcinaAgenii care reduc postsarcina

ACE ( inhibitorii enzimei de conversie )Indicaii:

1. MCC cu shunt S D2. MCC cu rezisten sistemic crescut3. Cardiomiopatii4. Insuficiena mitral sau Insuficiena aortic

Contraindicaii:

Stenoza mitral Stenoza aortic Leziunile stenotice ale flux VS

d ( )


53/56

Agenii care reduc postsarcina (ACE)Agenii care reduc postsarcina (ACE)

CaptoprilulCaptoprilul = 6 mg/Kg/zi (o,3-6 mg/Kg/zi n 2-3 prize)Vasodilataie arterial => scade postsarcinaControlul reteniei hidro-saline (interfer cu sinteza aldosteronului)

Enalaprilul:Enalaprilul:0,1-0,5 mg/Kg/zi

Nitroprusiatul de sodiu:Nitroprusiatul de sodiu: Vasodilatator potent, necesit monitorizare atent PVC, TA

0,5-10 g/Kg/min

Hidralazina:Hidralazina:Tahifilaxie n utilizare cronicVasodilatator predominant arterial

0,5-7,5 mg/Kg/zi po0,05 mg/Kg/zi iv

A i ii d i iA i ii d i i


54/56

Agonitii adrenergiciAgonitii adrenergici

Dopamina, Dobutamina, IsoproterenolDopamina:

Agent inotrop pozitiv larg folosit n pediatrieDoze 2-10 g/Kg/min

Efect inotrop pozitiv Efecte vasoconstrictoare periferice reduseDoze > 20 g/Kg/min

Efect vasoconstrictor Rezistena pulmonar

Dobutamina:Inotrop pozitivModerat vasoconstricie periferic2-20 g/Kg/min

Al ijl iAl ijl i


55/56

Alte mijloace terapeuticeAlte mijloace terapeutice

blocante:Cardiomiopatia dilatativTetralogia Fallot

HTAPropanolol, Metoprolol, Carvedilol

Prostaglandinele E1:TVM, Co Ao, S AoHipoplazia ventricular stng0,05 g/Kg/min 0,4 g/Kg/min


56/56

Date post:	30-May-2018
Category:	Documents
Upload:	asketeriono
View:	227 times
Download:	0 times

insufcienta cardiaca

Documents