PSIHOPATOLOGIE

CURS

DR.HATEGAN MIETA

Persoana umană conştientă şi atributele persoaneiIn gândirea europeană la nivelul persoanei umane se diferenţiaza 3 nivele:• Nivelul biologic – individul biologic este capabil de reacţie = veriga de legătură între individul

biologic şi cel psihologic – individul biologic poate determina perturbări psihice prin: condiţionare genetică, afectarea funcţionării cerebrale sau reacţii biologice la situaţii de viaţă deosebite

• Nivelul psihologic - La acest nivel se desfăşoară trăirile afective, învăţarea, se manifestă instinctele, etc.; Tradiţional – individul psihologic uman - caracteristică proprie – conştiinţa de sine; conştiinţa morală – verigă de legătură cu nivelul spiritual – “fereastra noastră spre transcedental”

• Nivelul spiritual – nivel al valorilor morale, al creativităţii, care ar reprezenta dimensiunea noastră transcedentală, “fărâma de dumnezeire” din fiecare dintre noi.

Persoana conştientă sintetizează tot ceea ce e specific unui individ biologic cu ceea ce e specific individualului “uman”, ale cărui instanţe supraindividuale specifice le asimilează şi le exprimă.

Atributele persoanei sunt:1. Conştiinţa, atribut esenţial al persoanei, asigură coerenţa, înţelegerea semnificaţiilor şi acţiunilor cu

sens.2. Identitatea - individul uman rămâne în fundal acelaşi, în spatele relaţiilor, evenimentelor trăite şi a

metamorfozelor sale, dincolo de creştere, maturare, multiplicare şi îmbătrânire, stând la baza derulării comportamentelor sale, condiţionate genetic sau învăţate prin experienţe.

3. Temporalitatea Prezentul – trăire activă; Viitorul – dorinţă - imaginarul; Trecutul – amintire – memorie

4. Spaţialitatea – se bazează pe distanţele psihologice faţă de alte persoane. În raport cu aceasta avem: persoane interiorizate, persoane intime, persoane familiare, persoane cunoscute, persoane necunoscute cu care are contact, persoane indiferente

5. Relaţiile subiectului cu celălalt, ceilalţi Contactul = raportarea subiectului la alt om ca atare; Relaţia socială = contactul repetat

constant; Legătura interpersonal-socială = întrepătrundere afectivă.

Normalitate şi sănătate umanăNormalitate

• Tipuri de norme în funcţie de care se apreciază normalitatea:a) Norma mediei statistice – un fenomen e cu atât mai normal cu cât este mai frecvent.b) Norma ideală (valorică) – se referă la idealul de normalitate individual şi comunitar – tipuri idealec) Norma responsivă sau funcţională –măsura în care un organism îşi indeplineşte rolul funcţional

• Omul normal – este cel care corespunde în cea mai mare măsură tuturor celor 3 tipuri de norme.

Anormalitatea sau îndepărtarea de normă poate să se desfăşoare în sens pozitiv sau negativ. Îndepărtarea de normă în sens pozitiv ne plasează în zona pesoanelor exceptionale, a geniilor, în sens negativ – în zona bolii.

Sănătatea umană

Sănătate înseamnă: a) Persoana să-şi poate menţine echilibrul structural b) Să funcţioneze în conformitate cu normalitatea vârstei şi să aibă capacitatea de a depăşi situaţii

reactive şi stressante.c) Să resimtă senzaţia subiectivă de bine – !!!!in psihiatrie senzaţia poate fi concomitentă cu boala.d) Să fie capabil de relaţii interpersonale apropiate adecvate.e) Să se încadreze în normele societăţii privind funcţionarea adecvată.f) Alţi factori: capacitatea de autonomie, de independenta; autorecepţie şi autoapreciere corectă şi

adecvată; perceptia, reprezentarea si intelegerea corecta a realitatii; realizarea de sine in raport cu un model ideal personal articulat armonic si eficient; capacitatea de creatie

Episod psihopatologic, boală psihică, defect• Episodul psihopatologic = perioada delimitata de viata in care

persoana iese din cursul firesc al existentei sale si se manifesta printr-un “tablou clinic” ce consta dintr-un ansamblu de trairi si exprimarii psihice aberante, resimtite subiectiv, manifestate expresiv si comportamental. In perioada unui episod psihopatologic , existenta persoanei este dominata de trairi , expresii si comportamente persistente si subiectul este sustras de la activitatile sale firesti, inregistrandu-se o scadere a performantei sociale.

• Boala psihică reprezintă un proces care realizează un deficit psihic important şi prelungit al persoanei conştiente. Datorită acestui minus, psihismul subiectului se reorganizează prezentând manifestări care nu sunt evidente în stare normală. Are o durată de evoluţie.

• Defectul se referă la o anormalitate în minus care este lipsită de dinamism, rămânând, prin propria tendinţă, relativ constantă. Anormalitatea defectului constă din deficienţă de funcţionalitate psiho-corporală, din disabilităţi în manifestarea persoanei, având ca rezultat pierderea capacităţii de a îndeplini unele acţiuni specifice şi instalarea unui “handicap social”.

Terenul în psihopatologieTeren = ansamblul caracteristicilor bio-psiho-sociale şi spirituale ale

persoanei, aşa cum se manifestă ele, la un moment dat, ca rezultat al zestrei genetice şi a reacţiilor acesteia la stimulii externi apăruţi de-a lungul întregii biografii a individului.

• Factorii care contribuie la definirea terenului: vârsta, sexul, factori genetici, particularităţi tipologico-caracteriale, inteligenţa, fondul de cunoştinţe, abilităţile subiectului, instrucţia, competenţele sale profesionale, statutul marital şi modul în care este inserat în nişa sa ecologică umană.

• Terenul personalistic poate avea particularităţi, poate fi defectiv sau vulnerabil. În condiţiile existenţei unui teren personalistic particular, se poate considera că vulnerabilitatea pentru tulburări psihice apare pe fondul acestuia. Vulnerabilitatea psihopatologică a persoanei poate fi prezentă şi fără să existe tulburări evidente sau notabile ale personalităţii.

Vulnerabilitatea şi teoria vulnerabilitate-stressVulnerabilitate• Vulnerabilitatea persoanei pentru tulburări psihice este o caracteristică de fond. Ea se constituie printr-un

cumul de noxe: factori genetici, noxele fizico-biologice din perioada intrauterină, perinatală şi postnatală, influenţele psihice venite din partea mamei în perioada intrauterină şi în cea de sugar. În următorii ani acţionează: tipul relaţiei de ataşament, relaţiile intrafamiliale, raportarea la copil a adulţilor, eventualele abuzuri asupra copilului, diverse boli somatice şi neurologice, relaţiile copilului cu alţi copii, cu educatorii, întregul proces de învăţare şi educare. Evenimentele de viaţă stresante, abandonul sau lipsa unei stimulări suficiente, absenţa unor imagouri de identificare sau imagouri de identificare patologice.

Formarea persoanei umane are perioade relativ stabile de progresie şi perioade 'critice' de salt developmental.

Situaţiile sau evenimentele stresante din cursul vieţii individului nu duc automat la o persoană vulnerabilă.

a. Vulnerabilitatea de fond = nivelul de vulnerabilitate pe care un individ îl prezintă în aproape orice moment al vieţii sale.

b. Vulnerabilitatea circumstanţială reprezintă vulnerabilitatea care apare într-o anumită perioadă de viaţă. c. Persoanele 'nonvulnerabile' sunt persoane care rezistă la stresori psiho-sociali extrem de duri.

Teoria vulnerabilitate-stress• Conceptul modern al vulnerabilităţii consideră că bolile care au o etiologie ereditară predominantă necesită,

totuşi, pentru a se manifesta, existenţa unor condiţii ambientale specifice , şi invers, bolile care au determinism predominent exogen, necesită o constelaţie genetică specifică pentru ca factorul nociv să determine răspunsul patologic.

• Potrivit lui Zubin (1977), moştenirea genetică nu este determinantă pentru trăsăturile individului cât, mai degrabă, pentru modul său de răspuns la factorii de mediu.

Dimensiunile care trebuiesc urmărite pentru înţelegerea modelului vulnerabilităţii sunt:• gradul de vulnerabilitate• evenimentele de viaţă stresante care actualizează sau declanşează vulnerabilitatea• variabile moderatoare, precum reţeaua socială, personalitatea premorbidă, abilităţile de adaptare, factorii fizici,

sociali şi culturali

Influenţe psiho-sociale în ontogeneză şi disontogenezăInfluenţe psiho-sociale în ontogeneză şi disontogeneză• Distincţia între 'eveniment de viaţă' şi 'perioadă de viaţă‘:Evenimentul are o dinamică în timp evidentă: un început, un punct culminant şi o

încheiere, şi este intens perceput. Perioada se caracterizează prin stilul de existenţă, dependent de rolurile persoanei,

reţeaua ei socială şi caracteristicile 'nişei ecologice'.

Stimularea psiho-socială care se exercită asupra individului, poate prezenta variaţii cantitative: (a) suprastimularea; (b) substimularea.

• Trăirile stressante constau din solicitări psihice intense şi cu semnificaţie negativă, nefavorabilă. Receptarea şi conferirea de semnificaţii de către individ conduce la sensul pe care aceasta îl capătă: negativ stress negativ; pozitiv stress pozitiv (împlinire sau satisfacţie de viaţă).

Trăirea stressantă poate fi controlată de către subiect, în funcţie de abilităţile de coping proprii acestuia şi de suportul pe care îl primeşte din partea suportului social. În funcţie de capacitatea individului de control al trăirii stressante, urmarea acesteia poate fi:

• depăşirea fără urmări, evenimentul persistând doar ca amintire;• influenţarea subiectului prin vulnerabilizarea structurii acestuia;• schimbarea pattern-urilor de interpretare şi evaluare a situaţiilor.

Tipuri de evenimente: psihotrauma; evenimente şi schimbări de viaţă; eşecul; conflictul; conflictul intrapsihic prelungit; solicitările intense prelungite; atmosfera psihologică nefavorabilă; frustrări vs.satisfacţii de viaţă.

Reţeaua de suport social• Amploarea reţelei sociale:a) pe de o parte expresia variaţiilor normale ale sociabilităţii (fire introvertită sau extrovertită, schizotimă

sau sintonă) sau variaţiilor anormale sau patologice (personalităţile psihopate, depresia, schizofrenia etc), care reduc inserţia socio-culturală a individului;

b) pe de altă parte, izolarea socială poate fi un factor favorizant al apariţiei tulburărilor psihiatrice.

• Reţeaua de suport social se delimitează în interiorul reţelei de suport primare, definindu-se prin persoanele cu care individul întreţine relaţii continue şi intime, cu care realizează 'tranzacţii' psihice, care răspund unor nevoi psiho-sociale proprii, care asigură un sprijin continuu (sau circumstanţial în condiţii de criză) în perspectivă afectivă, instrumentală şi materială.

• Funcţiile retelei de suport social:a) funcţia instrumentală (care constă în sprijinul oferit pentru rezolvarea unor probleme concrete,

practice, în mijlocul vieţii sociale - facilitarea unor relaţii sociale, a accesului la diverse foruri, reprezentare, suport informaţional, material, financiar etc.);

b) funcţia de suport psihologic-afectiv (care include: confidenţa, şansa comunicării intime, a încrederii în altul, sentimentul că eşti iubit, stimat, apreciat etc. - joacă un rol important susţinerea şi întărirea stimei de sine, a respectului şi încrederii în sine etc.).

• Reţeaua de suport social joacă atât un rol general protectiv şi stimulativ, cât şi un rol de 'tampon' faţă de stressori.

• Membrii reţelei de suport social pot fi în acelaşi timp şi surse de stress psiho-social prelungit - rolul familiei cu 'expresie emoţională' crescută în recăderea şi reinternarea pacienţilor schizofreni.

• Suportul afectiv este foarte important pentru pacienţii depresivi, în timp ce suportul instrumental este important pentru schizofreni, schizoizi, personalităţi dizarmonice, depresive, şi în general, pentru orice pacient psihiatric.

• De menţionat că reţeaua de suport social pe care individul şi-o reprezintă nu corespunde întotdeauna realităţii obiective. Această discrepanţă poate să crească mult în situaţii psihopatologice. Tipul reţelei sociale trebuie apreciat şi în funcţie de nevoile individului (factor care ţine de personalitatea acestuia): sunt indivizi care au nevoie de contacte sociale multiple şi variate, şi alţii care au nevoie de contacte sociale puţine şi de încredere.

Nivel de funcţionare socială şi factori psiho-sociali în psihiatrieNivel de funcţionare socială= abilitatea în exercitarea rolurilor sociale corespunzătoare ciclurilor vieţii în diverse

perioade de viaţă.• Evaluarea funcţionalităţii în roluri poate fi făcută fie într-un moment dat al vieţii

individului, fie pentru perioade mai îndelungate de timp, caracterizând stilul în care subiectul îşi/şi-a exercitat rolul respectiv.

Factori psiho-sociali în terapia psihiatricăPentru stabilirea adecvată a intervenţiile terapeutice necesare pentru rezolvarea unei

probleme medicale, e necesar să se evalueze:• fondul maladiv general din care face parte momentul acut;• particularităţile de teren pe care apare o stare maladivă;• factorii de ambianţă şi comportament care pot conduce la vulnerabilizarea terenului.

• In psihiatrie este indispensabil ca terapia să vizeze şi terenul (în sensul modificării sechelelor bolilor sau defectele de fond), precum şi factorii de ambianţă care ar putea favoriza recăderile.

• Terapeutul nu are sub controlul lui toţi factorii care pot conduce la ameliorarea/ vindecarea unei boli, între aceştia trebuind probabil să fie incluse şi: conjuncţia bio-psiho-ritmurilor pacientului, tendinţe bio-psihologice ale momentului său de viaţă, influenţe benefice situaţionale, situaţia nouă a ambianţei fizice, a alimentaţiei. Rol important are şi dorinţa pacientului de vindecare.

Sindromul de delirium – Tablou clinic generalCaracterizare generală: centrat de denivelare a nivelului campului actual al constiintei, prin intermediul careia apar tulburari la toate nivelele

functionale ale psihismului; are natura organica, cu exceptia ‘confuziei reactive’; are debut rapid, evolutie acuta (maxim 6 luni) si tranzitorie; caracter fluctuant pe parcursul unei zile, cu agravare nocturna; apare la orice varsta, mai frecvent dupa 60 ani

Tablou clinic general - principalele tulburări sunt cele ale conştienţei, atenţiei şi tulburarea cognitivă globală:• Obnubilarea - reprezintă diminuarea de grade diferite a nivelului câmpului actual de conştiinţă – procesele mintale devin ‘incetosate’. Exista

grade diferite de obnubilare: de la discret la precoma;• Tulburarea ciclului somn-veghe - insomnie (lipsa somnului) totală sau parţială; dissomnie (somn fragmentat, urmat de senzaţia de somn

neodihnitor); somnolenţă diurnă; coşmaruri, vise dezagreabile, sau inversarea ritmului somn-veghe (doarme ziua, e treaz noaptea)• Hipoprosexia (scăderea capacităţii de menţinere a atenţiei) globală, existând dificultăţi de direcţionare, concentrare, persistenţă şi mobilitate. • Dezorientarea - în formele uşoare apare dezorientarea temporală, apoi apărând cea spaţială, situaţională, cea privind alte persoane şi

chiar propria persoană.• Tulburările de percepţie: distorsiuni perceptive (percepţii vii - percepe lucrurile corect, dar cu caracteristici mult accentuate - culori mult mai

vii, zgomote mult mai puternice); iluzii (identificări greşite - percepe lucruri reale, dar le interpretează eronat - un calorifer este considerat drept o persoană); halucinaţii vizuale (vede lucruri care nu există) - uneori halucinaţiile pot continua coşmarurile în perioadă imediat următoare momentului trezirii; halucinaţiile auditive - sunt mai rare, în timp ce cele olfactive (simte mirosuri care nu există) sunt excepţionale; în delirium tremens (starea de sevraj al alcoolicul cronic) se combină halucinaţiile vizuale şi tactile - animale mici care merg pe piele).

• Tulburările de memorie: hipomnezie (ţine minte, dar fără amănunte) până la amnezie (nu ţine minte deloc) a episodului; uneori apare amnezie lacunară (unele lucruri le ţine minte, altele nu, unele momente le ţine minte, altele nu) - sunt datorate afectării memoriei imediate şi de scurtă durată.

• Alte tulburări cognitiv-intelective: gândire accelerată sau încetinită (până la incoerenţă sau, respectiv obtuzie); delir acut fragmentar, tranzitor, cu tematică paranoidă şi origine halucinatorie. În plan general intelectiv este afectată capacitatea de interpretare corectă a stimulilor, înţelegerea celor auzite, soluţionarea problemelor, scăderea importantă a capacităţii de judecată şi absenţa conştientizării bolii. Limbajul este afectat. Scrisul - disgrafic.

• Eventualele tulburări afective - afectele sunt fluctuante (rapide, imprevizibile, cu schimbări de la o stare emoţională la alta), de mare diversitate: depresie, euforie, apatie, perplexitate, iritabilitate, anxietate.

• Tulburările vorbirii: flux verbal crescut sau scăzut, vorbire irelevantă (fără scop), digresivă (sărind imprevizibil de la un subiect la altul) sau deslânată, incoerentă. Uneori vorbirea este întretăiată de ţipete, tânguiri, insulte sau bolboroseli. În forma de gravitate extremă apare mutismul.

• Tulburările psihomotorii şi ale comportamentului: oscilaţii rapide între hiperactivitate (agitaţie, mişcări bruşte) şi hipoactivitate (trândăvie până la stupor akinetic cu reactivitate); secundar trăirilor halucinator-delirante anxiogene pot apare reacţii agresive, iar agitaţia dezordonată poate conduce la autovătămare; poate apare deplasarea de tip dromoman crepuscular

• Tulburările somatice: tahicardie (bătăi rapide ale inimii), hipertensiune (creşterea tensiunii arteriale), febră, transpiraţii, dilatarea pupilelor, roşeaţă sau paloare a pielii, greaţă, vomă; mai pot apare tulburări neurologice: tremor al extremităţîlor, mioclonii (mişcări anormale a unor grupuri musculare), disfagie (tulburări la înghiţire).

Apare în:• afecţiuni neurologice primare: traumatisme cranio-cerebrale, vasculopatii cerebrale, meningoencefalite, encefaloza alcoolică la alcoolicul cronic,

tumori, hematoame cerebrale, epilepsie• afecţiuni generale sau localizate extracerebral, cu afectare neurologică secundară: stări infecţioase grave toxico-septice, endocrinopatii,

insuficienţe cardiace, hepatice, renale acute, tulburări metabolice, avitaminozice, hidroelectrolitice, stări de intoxicaţie acută sau reacţie de sevraj la substanţe psihoactive, efecte adverse a unor medicamente sau toxice

Sindromul demenţial – tablou clinic general şi stadiiCaracterizare generală: deteriorarea globală, cronică, progresivă, ireversibilă a întregului psihism cu o durată de cel puţin 6 luni, evidenţiabilă

în primul rând la nivel cognitiv (predominent funcţiile de memorare şi intelective). Are întotdeauna o cauză organică. Evoluează cu un câmp de conştiinţă clar. Dacă apare o denivelare confuzională, aceasta semnifică suprapunerea unui episod acut de confuzie mintală, produs de aceeaşi cauză sau de alta. Demenţa poate apare la toate vârstele, dar este mai frecventă după 60 ani.

Stadiile demenţei:• stadiu incipient - funcţiile psihice sunt diminuate puţin şi în mod inegal. Debutul poate fi lent sau brusc, evoluţia poate fi rapidă sau lentă;• stadiu al perioadei de stare - toate funcţiile sunt afectate; inegalitatea severităţii afectării poate persista, dar mai estompată;• stadiu final (al vieţii psihice, nu al celei biologice) - pacientul cu toate funcţiile psihice la minimum sau abolite duce doar o viaţă vegetativă,

necesitând asistare permanentă pentru supravieţuire.

Tabloul clinic:Declinul capacităţilor cognitive: • hipoprosexie globală (scade capacitatea de concentrare); • dezorientare, la început mai ales spaţială; • hipomnezie (scade capacitatea de memorare), iniţial pentru înregistrarea informaţiilor noi (hipomnezie de fixare - uită ce a făcut în trecutul

imediat), dar ulterior şi pentru informaţiile mai vechi (hipomnezie de evocare - uită şi lucrurile făcute în copilărie), ştergându-se amintirile treptat, progresiv, începând cu cele mai recente şi înaintând până în trecutul cel mai îndepărtat. Este păstrată memoria imediată, cu durată de 1-2 secunde, care de fapt nu implică un proces de memorare;

• afectarea capacităţii de judecată şi de gândire abstractă; sunt afectate: cursul gândirii (bradipsihie, reducerea debitului de idei, scăderea conţinutului informaţional), capacitatea de procesare a informaţiilor, capacitatea de înţelegere a mesajelor, capacitatea de învăţare, capacitatea de calcul mintal - pacientul nu mai e capabil de activităţi de planificare, organizare, etapizare, monitorizare, sau de comportament elaborat mintal şi vizând un scop prestabilit.

Declinul altor capacităţi psihice sau determinate psihogen: (a) tulburări emoţionale cu instabilitate, fluctuenţă nemotivată (râs, plâns nemotivat, depresie, anxietate, iritabilitate sau apatie); (b) tulburări ale motivaţiei cu comportament social dezinhibat, grosolan, decenzurat moral, violent sau retragerea socială.

Sindromul demenţial poate să evolueze singur sau se poate asocia cu delirium, halucinaţii, delir sau depresie. Există şi o pseudodemenţă de natură depresivă. Apar şi sindroame neurologice ale bolii de bază.

Din cumulul disabilităţilor derivate din deteriorarea progresivă, rezultă un grad de handicap, proporţional cu severitatea afectării. Disabilităţile se referă la afectarea activităţilor cotidiene şi se remarcă în activităţi banale ca: îmbrăcarea, spălarea, igiena personală, alimentarea.

Apare în: boala Alzheimer, vasculopatii cerebrale, boalile Creutzveldt-Jacob, Huntington, Parkinson, HIV, dar şi în traumatisme craniene, procese expansive intracerebrale, epilepsie, neurolues, tulburări degenerative, metabolice, colagenoze, endocrinopatii, avitaminoze, intoxicaţia cu substanţe psihoactive etc.

Sindromul anxios – caracteristici clinice Sindromul anxios= centrat de simptomul "anxietate" definit ca frică patologică fără obiect. Anxietatea generalizată poate fi precedată cu 6 luni înainte de o serie de

trăiri "subanxioase" sau înrudite: temere, nelinişte, tensiune interioară, îngrijorare cu sau fără instabilitate motorie, pentru probleme, evenimente cotitiene.

= Atacul de panică apare imprevizibil, aparent spontan, fără a cauza declanşarea specifică cu debut şi final brusc, cu o durată a episodului scurtă, dar de o intensitate clinică intensă, copleşitoare, cu sentimentul morţii iminente. Are un caracter recurent, dar cu o frecvenţă variabilă, induce o temere permanentă de următorul atac şi permanente consulturi cardiologice. Se poate manifesta în plan psihomotor, printr-o stare de agitaţie, cu instabilitate, hipermobilitate a atenţiei, pentru detectarea sursei de pericol, sau printr-o stare de inhibiţie psihomotorie cu siderare, imobilism, hiperconcentrare şi fixitatea acesteia într-o direcţie anumită. Tulburările psihomotorii se asociază cu tulburări vegetative diverse şi uneori cu denivelarea sau îngustarea câmpului de conştiinţă.

Principalele simptome ale anxietăţii sunt:• dificultate de a adormi (insomnie de adormire) din cauza îngrijorării• dificultate de concentrare• cenestopatii, senzaţii dezagreabile psihogene: tensiune mentală, "minte golită"• teama de a nu pierde controlul, leşina, înnebuni sau muri• iritabilitate persistentă• sentimente de derealizare (irealitatea obiectelor) sau depersonalizare (sentiment de distanţare)• trăiri subiective în plan somatic: senzaţia de ameţeală, dezechilibrare, leşin, instabilitate, incapacitate de relaxare, detensionare, senzaţie

de nod în gât şi dificultate de înghiţire, senzaţie de tensiune, algii musculare• tulburări psihomotorii: tresare uşor, răspuns exagerat la stimuli minori• simptome somatice vegetative: palpitaţii, tahicardie, transpiraţii, tremurături, gură uscată• simptome somatice generale: înroşirea feţei, frisonete, senzaţii de amorţeală, furnicături• simptome somatice toracice şi abdominale: dificultăţi de respiraţie, senzaţie de sufocare, senzaţie de disconfort sau durere în piept,

greaţă sau suferinţă abdominală, teamă de vomă şi senzaţie imperioasă de urinare sau defecare.

În afara tulburărilor mentale caracterizate prin sindromul anxios de mai sus, tablouri anxioase se mai pot întâlni în:• patologia psihoorganică: demenţa, delirium, tulburarea anxietăţii organice, intoxicaţia acută cu halucinogene, sevrajul la dependenţii de tutun şi

cannabis, sindromul organic postcontuzional;• patologia psihotică funcţională: schizofrenie, tulburări psihotice acute şi tranzitorii• patologie neorganică şi nepsihotică: anxietatea generalizată, atacul de panică, fobia cu atac de panică, tulburarea obsesiv-compulsivă, depresia

anxioasă, reacţia de stres posttraumatic, neurastenie, insomnie nonorganică. • Practic nu există tulburare mintală în care simptomatologia anxioasă să nu poată fi prezentă primar sau secundar.

Sindromul fobic – caracteristici cliniceSindromul fobic• Fobia este o frică patologică 'cu obiect', în sensul că anxietatea fobică (inclusiv atacul de panică) este declanşat

de prezenţa (uneori doar de reprezentarea mintală sau prezentarea pe o bandă video) a unui "obiect" numit fobogen, deoarece generează reacţia fobicului de maniara amintită mai sus. Această reacţie nu este întotdeauna una de frică, sunt situaţii când reacţia este una de dezgust, repusie.

• Obiectul fobogen poate fi o fiinţă sau un lucru, un obiect sau un fenomen, un loc sau o situaţie. • Cele mai frecvente fobii sunt agorafobia, fobia socială, urmate de o lungă serie de fobii speciale. • Reacţia de frică sau de dezgust este patologică deoarece obiectul respectiv este lipsit de periculozitate şi nu

ar trebui să provoace teamă nimănui.

• Persoana fobică este egodistonă (e deranjata de simptom), îşi dă seama de iraţionalitatea, caracterul nejustificat al reacţiei sale, dar este incapabilă, raţional sau voluntar să o înlăture. Reacţia de tip anxietate fobică este exagerată, persistentă, incoercibilă, recunoscută ca anormală, patologică. Persoana fobică are comportament de evitare a obiectului/situaţiei fobogene, sau unul de securizare dacă această situaţie este inevitabilă.

Agorafobia este provocată de mulţime, locuri, spaţii publice largi, deschise, călătorii solitare, departe de casă, făcute cu tremul, autobuzul sau automobilul. În aceste situaţii pacientul se simte în nesiguranţă, îi este frică că I se va face rău, va leşîna, va fi abandonat fără să I se acorde ajutor.

Fobia socială este fobia de spaţii sociale în sensul fobiei de: a mânca în public, a vorbi în public, a întâlni persoane noi, a participa la întâlniri, reuniuni în grup mic. Persoanei îi e teamă să centreze atenţia, să fie privit în ochi, se teme să nu roşească în public, sau să nu spună sau să facă ceva care ar putea deveni stânjenitor, umilitor pentru el, care ar putea provoca râsul, ironia, batjocura sau critica celorlalţi, fapt care ii-ar afecta stima de sine.

Fobiile specifice au obiecte sau situaţii sociale de o mare diversitate, dar de obicei numai unul sau câteva provoacă reacţia de anxietate fobică. Există fobii de înălţime, de întuneric, de furtuni, de solitudine, de spaţii mici închise, de animale mici, de stabilimente medicale, de vederea instrumentarului medical, de vederea sângelui, de murdărie, contaminare.

• Fobia poate coexista cu depresia, obsesia, depersonalizarea, dar anxietatea fobică este primară şi dominantă.

• Pentru anumite fobii, ex., agorafobia, incapacitatea de evitare a situaţiei fobogene, poate determina un handicap sever în viaţa socială, şcolară a individului dacă fobia nu este tratată şi rezolvată.

Sindromul maniacal – caracteristici clinice= sindrom afectiv, uneori de intensitate psihotică. Sindromul este centrat pe o tulburare a afectivităţii, dar practic sunt afectate toate nivelele

psihismului, cu excepţia câmpului actual de conştiinţă, care este normal.Frecvent, debutul accesului de manie este precedat de o fază hipomaniacală caracterizată prin multiple şi grandioase proiecte de viitor, pe cât de

entuziast însuşite, tot atât de repede părăsite, logoree, graforee, atitudine de intimitate faţă de persoanele oficiale, exaltare erotică şi alcoolofilică, iritabilitate cu frecvente altercaţii declanşate de contrarietăţi banale, intervenţii la autorităţi pentru recunoaşterea sau lansarea de proiecte şi planuri grandioase.

Caracteristici clinice:Tulburări afective:• Dispoziţia euforică (elevată, hipomană) şi expansivă = bună dispoziţie, neinfluenţătă de circumstanţe, bucurie patologică, ce durează cel puţin

4 zile în cazul hipomaniei sau cel puţin 7 zile în cazul maniei. Se însoţeşte de un sentiment de siguranţă absolută, de triumf, optimism. Areactiv la evenimente cu semnificaţie negativă

• Dispoziţia disforic-iritabiliă - o poate înlocui pe cea euforică în unele situaţii;• Sentimentele cu referire la sine sunt exagerat de pozitive.Tulburări ale ritmului somn-veghe: scăderea nevoii de somn, cu insomnie parţială sau totală.Tulburări ale atenţiei: creşte mobilitatea, scade capacitatea de concentrare, persoana este uşor distractibilă.Tulburări ale percepţiei - dacă este episod maniacal psihotic putem avea halucinaţii auditive fie laudative (congruente cu dispoziţia) fie neutre (ne-

congruente cu dispoziţia). În formele mai uşoare avem hiperestezii perceptive (percepţie mai vie a realităţii).Tulburări ale gândirii şi nivelului intelectiv: Tahipsihie (gândurile zboară, fugă de idei); Idei de autosupraevaluare: se consideră dotat cu toate

calităţile, îşi neagă orice defect, satisfacţia de sine, încrederea în sine, stima de sine sunt accentuate, ducând la idei de grandoare (megalomane), care pot deveni delirante (puteri paranormale, mesianism, omnipotenţă). Uneori apare şi delirul de referinţă, de persecuţie.

Tulburările planului motivaţional: Cresterea energiei vitale cu hipererotism, polifagie, sociabilitate excesivă; Scade controlul voluntar al pulsiunilor.

Instabilitate generală, apărând o permanentă schimbare de planuri.In planul expresivităţii verbale: (a) Tahilalia (vorbeşte cu voce tare); (b) Logoree (vorbeşte mult); (c) Presiunea vorbirii (trebuie neapărat să

vorbească); (d) Decenzurarea (glume de prost gust, indiscreţii); (e) Incoerenţa vorbirii - în cazurile cu fugă de idei.In planul expresivităţii mimico-gestuale - hiperexpresivitate de tip expansiv.În planul activităţii motorii şi comportamentului social: exces cantitativ, superficialitate, dezorganizare, aspect haotic. Ca simptome: tahikinezia

(mişcări mai largi), hiperactivitate motorie, uneori chiar agitaţie, instabilitate relaţională, comportament dezinhibat social, exces de sociabilitate; comportament riscant, iresponsabil, comportament dezinhibat declamator, cântă, dansează etc., cheltuieli excesive, ţinută extravagantă.

Maniacalul trăieşte în prezent, trecutul îi este indiferent, iar viitorul îl consideră ca excepţional.În accesul maniacal acut apare o atracţie crescută pentru podoabe şi îmbrăcăminte viu colorată, care ajunge, în stările de agitaţie, până la dezordine

sau dezbrăcare. Mimica este mobilă, cu privire vie, ochi strălucitori şi uneori exoftalamici, gesticulaţie amplă şi instabilitate motorie cu dans şi cânt, sau agresivitate coleroasă. Vorbirea cu voce tare, adeseori răguşită, cu debit rapid, ce ajunge până la incoerenţa. Scrisul cu literă amplă şi bare puternice, în rânduri ascendente sau şerpuitoare, adeseori împodobit cu înflorituri, desene şi iscălitură pompoasă. Graforeea este tot atât de imperioasă ca şi logoreea, persoana scriind pe tot ce are la îndemână: ziduri, mobilier, lenjerie etc. Iritabilitatea mânioasă a maniacalului este pe cât de furtunoasă, pe atât de repede trecătoare. Eliberarea instinctului sexual se relevă prin obscenitate şi exhibiţionism; Freamătul psihomotor ce precede furtuna psihotică se anunţă prin dispoziţie agreabilă cu impresia de forţă şi capacitate omnipotenţială.

Poate apare în: tulburarea bipolară, tulburarea schizo-afectivă - episod schizo-maniacal, episod maniacal sau hipomaniacal; sindroame psihoorganice produse de o boală neurologică sau consum de substanţe psihoactive, în ciclotimie. Mai poate apare după terapie antidepresivă.

Sindromul depresiv - caracteristici clinice= Este un sindrom afectiv, uneori de intensitate psihotică. Este centrat pe o tulburare a afectivităţii, dar afectează toate nivelele funcţionale ale

psihismului, cu excepţia câmpului actual de conştiinţă.Sindromul se întâlneşte în toată nosografia psihiatrică: psihoorganică, psihotică, nevrotică, nevrotiformă, psihopată.Caracteristici clinice:Tulburări afective:• Dispoziţia depresivă - tristeţea patologică, nemotivată, neinfluenţată de circumstanţe, cu agravare matinală şi durată de cel puţin 2 săptămâni.• Anhedonia = pierderea interesului şi plăcerii pentru activităţi care anterior produceau plăcere.• Scăderea reactivităţii emoţionale la evenimente.• Tulburarea "sentimentului vital" cu senzaţia scăderii vitalităţii, prospeţimii, antrenului, pacientul se simte abătut, totul îl apasă, 'se simte rău"

(maleză)• Sentiment de astenie, lipsă de forţă, energie, oboseală persistentă cu fatigabilitate.• Sentimente neplăcute de tipul "suferinţei sufleteşti", a lipsei de speranţă, a neajutorării, a incapacităţii de a face faţă responsabilităţilor,

sentimente de inutilitate.• Sentimente de tensiune interioară, nelinişte.Tulburări ale ritmului somn-veghe: insomnie de adormire (nu adoarme) sau de trezire (se trezeşte dimineaţa prea devreme); uneori hipersomnie

(doarme prea mult)Tulburări ale atenţiei: hipoprosexie - prin scăderea capacităţii de concentrareTulburări de percepţie: în depresia psihotică - halucinaţii auditive cu caracter batjocoritor sau acuzator (congruente afectiv) sau neutre

(necongruente). Uneori, halucinaţii olfactive neplăcute.Tulburări de memorie: capacitatea de evocare şi memorare sunt selective pentru evenimente cu semnificaţie negativă, pentru restul ambianţei -

diminuate.Tulburări de gândire şi cognitiv-intelective: Scade capacitatea de gândire cu bradipsihie, scăderea debitului ideativ; Idei, preocupări ruminative

sau convingeri delirante, ruminaţii legate de trecutul catastrofal, idei de culpabilitate, vinovăţie, autoacuzare, autocondamnare, pierderea stimei şi încrederii în sine, idei suicidare. În forme severe: idei delirante nihilistice, de ruină, hipocondriace şi dismorfofobice, de transformare corporală (spiritualizare, devitalizare, mineralizare, negarea unor părţi din corp, posesiune, intruziune a unor animale sau spiritie).

Tulburări ale motivaţiei: Inapetenţă (lipsa poftei de mâncare); Pierderea interesului, indiferenţă; Indecizie, nehotărâre, ezitare; Dimensiunea morală: culpabilitatea patologică

Expresivitate verbală: bradilalie, debit verbal redus, ton scăzut, latenţe ale răspunsurilorExpresivitate mimico-gestuală: hipoexpresivitate cu mimică săracă, privire tristăActivitate motorie şi comportament social: retardare psihomotorie sau agitaţie psihomotorie, hipoactivitate până la akinezie, diminuarea

comportamentelor pulsionale: subalimentaţie, scade interesul sexual, scăderea instinctului matern, scad reacţiile de apărare, scăderea sociabilităţii, retragere socială, comportament suicidar.

Tulburări somatice - tulburări de somn, de alimentare, de dinamică sexuală, modificări ponderale, constipaţia.Alte simptome - scurgere lentă a timpului, repliat pe trecut

Sindromul depresiv se poate combina cu sindromul anxios, cu schizofrenia, cu fobia, obsesia etc.

Depresivul are o mimică de suferinţă morală cu privire neliniştită, poziţie de umilinţă sau de aşteptare terifiantă; pliurile faciale contractate şi comisurile labiale coborâte; imbrăcăminte sumbră. Spaţiile largi şi multimea îi agravează neliniştea; depresivul preferă să se refugieze într-un colţ, unde apare ca împietrit de suferinţă sau se agită cuprins de panică sfâşietoare. Dominat de durerea sa morală, vorbeşte în şoaptă, cu voce stinsă, alterori păstrează mutism, răspunzând doar la insistenţe cu monosilabe autoacuzatoare, sau se lamentează accut, cerând să fie expiat pentru păcatele săvârşite. Deşi suferinţa fizică şi moartea îl îngrozesc, depresivul resimte o pulsiune tanatofilă irezistibilă, uneori ajungând la suicid.

Sindromul obsesiv-compulsiv Ideea obsesivă este o idee ce apare aparent spontan, imprevizibil, intrusiv, nedorit şi care se impune irezistibil contra

voinţei subiectului; are un caracter stagnant şi repetitiv; este trăită ca o stare dezagreabilă, parazitară, iraţională, ce bruiază demersurile gândirii, scăzând eficienţă operaţiunilor intelective; este trăită "egodiston", ca un "corp străin" în gândire, dar este admisă ca fiind "proprie", este considerată de subiect ca semn de functionare anormala a propriului psihism (conştiinţa bolii este prezentă), fapt care face pacientul cooperant la tratament. Atitudinea mentală faţă de ideea obsesivă este de luptă pentru extirparea ei, dar această luptă este ineficienta.

Actele impulsiv-compulsive, însoţite de preocupări obsesive, tendinţe de act obsesive, au un caracter repetitiv, conform unor anumite reguli (stereotipie de mişcare) fără o finalitate în sine, sunt inutile, fără sens. Sunt conştientizate ca anormale, deci există conştiinţa patologiei lor. Pot fi ritualuri obsesive diverse (de ex. Numărarea obsesivă, verificări obsesive, permanente acte de a face ordine sau curăţenie etc.), intenţii de act obsesive - de obicei încărcate de hetero (impulsul de a omorâ pe cineva, de obicei copilul, impulsul irezistibil de a înjura în public, de a blasfemia în locuri sacre, de a distruge, de a da foc, de a mutila pe alţii) sau autoagresivitate (compulsia de a se arunca în gol, de a se mutila, de a se sinucide).

Sindromul obsesiv este centrat de ideea obsesivă. Caracteristicile ideii obsesive sunt comune fenomenului obsesiv, care poate afecta nu numai idei dar şi alte trăiri psihice: amintiri obsesive, ruminaţii obsesive, tendinţe la act obsesive (impulsiuni obsesive stăpânite voluntar - ex. Tendinţa de defenestrare) sau acte obsesive numite compulsii (ritualurile obsesive) cum ar fi: verificări obsesive, acte de curăţenie sau de ordonare obsesive, spălarea mânilor după orice atingere. Numeroase preocupări anormale (privind greutatea considerată ideală) sau impulsiuni patologice (cleptomania) pot avea un caracter obsesiv.

Într-o tulburare obsesiv-compulsivă poate predomina aspectul obsesiv (ideativ) sau cel compulsiv (al actului ritualic obsesiv). Opoziţia faţă de un act nedorit induce stări neplăcute de tensiune interioară, uneori anxietate; persoanele hipobulice pot sa cedeze impulsurilor obsesive pentru detensionare, dar ea se va asocia cu sentimentul de nemulţumire de sine. Preocupările obsesive persistente sunt mari consumatoare de timp. Sindromul obsesiv interferează cu funcţionalitatea individului în activitatea cotidiană, activitatea şcolară, profesională, socială.

În timp se adaugă şi alte simptome psihiatrice secundare: astenia psihică, depresia, anxietatea secundară eşecului luptei contra fenomenului obsesiv, cu teama de consecinţele tardive ale obsesiei . Ele sunt favorizate de o personalitate obsesională preeexistentă.

Nesiguranţa şi ambidenţa, precum şi comportamentele rituale de organizare fixă a ambianţei şi comportamentele stererotipe se consideră a face parte din sindromul obsesiv.

Sindromul apare în tulburarea obsesiv-compulsivă, în unele tulburări organice, în consumul de substanţe psihoactive, în debutul schizofreniei, etc.

Subsindromul disociativ – forme clinice

Mecanism: factor psihotraumatizant simptome manifestate la nivel psihologic disociere a integritatii psihologice a individului

(1). Amnezia disociativă = uitarea unor evenimente recente care au fost şi au rămas psihotraumatizante sau a biografiei personale anterioară unui eveniment psihotraumatizant;

(2). Fuga disociativă = automatism ambulator diurn - persoana, cu aparenţă exterioară de persoană trează, pleacă la drum, dar fără a avea un scop determinat; la trezire din episod există amnezia episodului şi/sau stare de perplexitate;

(3). Stuporul disociativ = starea de stupor, asemănătoare stuporului cataton, dar lipseşte

flexibilitatea ceroasă, se întâlneşte opoziţionismul, este apărută în context psihotraumatizant, este urmată sau nu de amnezie;

(4). Transa şi posesiunea disociativă = individul se comportă ca şi cum ar fi posedat de un spirit

exterior, ceea ce face este dictat de acest spirit, la trezire are amnezia episodului - prezicătorii, vizionarii;

(5) Tulburarea de personalitate multiplă = o persoană are alternativ mai multe personalităţi

distincte, dominând fiecare o anumită perioadă de timp, fiecare personalitate ignorându-le pe celelalte;

(6) Sindromul Ganser = este un sindrom care apare în special la deţinuţi, având incoerenţă,

răspunsuri alăturea, total nepotrivite, la întrebări simple, pe care e evident că le-a înţeles - ex.' Ce este acesta' - se arată un măr - se răspunde - "O pară".

Subsindromul conversiv – forme cliniceMecanism: factor psihotraumatizant nu manifesta stressul prin simptome psihice manifesta simptome

somatice variate

(1). Tulburarea motorie conversivă (apar paralizii de membre conversive);

(2). Anestezia conversivă (dispare sensibilitatea pe segmente ale corpului);

(3). Afonia conversivă (absenţa vocii).!!! este necesară diferenţierea între simptomele unui episod maladiv şi cele care sunt trăsături de fond ale

personalităţii

(4). Convulsiile conversive (imită o criză epileptică, frecvent confundate, sau dificil de diferenţiat; histericul nu cade niciodată astfel încât să se poată răni şi face criza în condiţii de contrariere; există şi termenul de histero-epilepsie);

(5). Pierderea simţurilor conversivă (cecitatea = orbirea, surditatea, anosmia = lipsa mirosului conversive); Important: deşi apar într-un context psihotraumatizant, legat de care tendinţa de interpretare a anturajului ar

fi că o face cu scop foarte clar, impresie care poate fi exacerbată de eventuala dispariţie bruscă a simptomelor în momentul dispariţiei sursei de frustrare, simptomele nu sunt produse intenţionat sau simulate. Ele sunt trăite, resimţite cu adevărat, chiar dacă par a viza un beneficiu secundar (cel puţin subconştient) sau par a căuta să capteze atenţia anturajului. Deşi aceste simptome par foarte grave, există o acceptare calmă a unei incapacităţi severe, fapt care poate şoca anturajul.

Aproape toate simptomele “mimate” de isterie, pot avea şi o cauză somatică, caz în care devine necesar tratamentul lor medical. Unele din bolile somatice care se manifestă prin simptome comune cu isteria pot fi chiar mortale. Este necesar ca orice pacient isteric să fie văzut de medic pentru diagnostic diferenţial.

Sindromul cataton – manifestări clinice• Caracteristic: apariţia bruscă, rapidă, efemeră, imprevizibilă de raptusuri (crize) de agitaţie

psihomotorie catatonă pe un fundal de stupor cataton.

• Agitaţia psihomotorie reprezintă o stare de exacerbare a activităţii psihomotorii, o permanentă mişcare, dar fără scop, sens, dezordonată, haotică, necoordonată, neproductivă şi perturbatoare pentru ambianţă; este neinfluenţată de stimuli externi, uneori poate fi însoţită de acte violente, agresive. Gradele de nervozitate observabilă pot varia de la gesticulare până la violenţă. Agitaţia este desfăşurată pe un spaţiu restrâns şi există pericol atât pentru heteroagresivitate, cât şi pentru autovătămare.

• Stuporul cataton reprezintă o stare de inhibiţie psihomotorie extremă; subiectul apare ca "absent din mediu", imobil, cu mutism, areactivitate la mediu, negativism, flexibilitate ceroasă (dacă I se mişcă mâna de către altcineva şi este lăsată într-o anumită poziţie, el îşi lasă mâna în poziţia respectivă), posturi rigide şi bizare. La ieşirea din imobilitatea stuporului, poate prezenta automatisme motorii, automatisme la comandă, mişcări stereotipe, ecolalie (repetă cuvintele după interlocutor), ecomimie (imită mimica interlocutorului), acte impulsive, uneori violente, agresive. Stuporul prelungit implică pericolul malnutriţiei, debilitării şi scăderii rezistenţei generale cu vulnerabilizare la infecţii. Reacţia la stimuli exteriori poate fi fie absentă, fie de opoziţie la comenzi sau încercări de mobilizare pasivă.

• echivalente în existenţa psihică normală: trăiri de tip "posesiune" psihică din partea unor spirite supranaturale; poziţiile standard ale rugăciunilor şi meditaţiilor mistice. În secolul nostru, când aceste comportamente nu sunt cultivate pe scară largă, cel puţin în civilizaţiile europene, s-a constatat o scădere a sindromului cataton. Alt echivalent - perioadele de negativism care apar în copilărie - de la simple negaţii, până la opoziţie extremă cu mutism, akinezie, opoziţionism, chiar crize de agitaţie şi tendinţă de lovire a adultului.

• Apare frecvent acompaniat de: denivelare cognitivă a vigilităţii (în sindroame psihoorganice cu posibile stări oniroide delirante subiacente) şi tulburarea schizomorfă pozitivă (în schizofrenie), cu multiplele fenomene "productive" ce o constituie.

Sindromul deficitar schizomorf – manifestări cliniceSimptomele negative, de deficit se identifică la nivelul următoarelor nivele ale psihismului:

• la nivel cognitiv şi expresiv: sărăcia debitului (gândirii şi vorbirii) precum şi sărăcia conţinutului informaţional al acestora; deficit al atenţiei; deficit de înţelegere a situaţiilor şi mesajelor;

• La nivel afectiv găsim: apatie, aplatizarea (reducerea trăirilor expresivităţii afective) şi tocirea afectivă (reducerea intensităţii trăirilor afective prin lipsa de sensibilitate şi de rezonanţă afectivă - 'amorţit'), anhedonie (pierderea capacităţii de a resimţi plăcerea), incongruenţă afectivă (afirmă că e trist dar râde, se întâmplă ceva tragic şi el râde etc.).

• La nivel motivaţional: scăderea pulsiunilor, intereselor şi a tendinţelor la act, absenţa scopurilor, ţelurilor conştiente, pasivitate, lipsă de iniţiativă.

• Expresivitate mimico-gestuală: comunicare mimico-verbală slabă prin expresie facială, contact al privirii, modularea vocii, postură.

• Psihomotricitate: lentoare psihomotorie, trândăvie sau inactivitate, declin al performanţelor sociale, ocupaţionale, şcolare; declin al activităţilor de autoîngrijire; interiorizare excesivă ("absorbit în sine") până la autism, izolare socială.

• Depersonalizarea (sentimentul subiectiv că individul s-a schimbat într-un mod straniu, ciudat, inexplicabil), în plan corporal, psihic şi social. Individul se trăieşte pe sine la modul anormal, având unele sentimente şi impresii de tipul: refuză imaginea corporală proprie, nu mai este el însuşi, nu mai este cel care a fost, este un altul, are un sentiment de transformare sau pierdere a vechii identităţi, trăirile subiective parcă sunt ale altuia, se simte pe sine ca impersonal, ireal, devitalizat.

• Sindromul deficitar schizofren trebuie diferenţiat de sindromul depresiv şi sindromul demenţial. În unele cazuri de inhibiţie psihomotorie pronunţată trebuie diferenţiat de sindromul cataton.

Sindromul dezorganizării schizomorfe – manifestări clinice

Este caracteristic schizofreniei hebefrene (dezorganizate) şi corespunde sindromului disociativ-discordant cu aspectele sale cele mai caracteristice:

a) tulburări ale afectivităţii pot fi:• superficialitate, tocire, aplatizare afectivă• incongruenţă afectivă, ambivalenţă (este trist şi vesel în acelaşi timp)

b) Tulburări ale gândirii şi vorbirii: gândire şi vorbire disociată, dezarticulată, irelevantă, până la incoerenţă; perseveraţie verbală.

c) Tulburări motivaţionale: avolie, absenţa tendinţelor motivaţionale cu scop.

d) Expresivitate mimico-gestuală şi comportamentală: grimase, zâmbete enigmatice, geturi bizare; comportament disociat, fără scop, sens, iraţional şi impredictibil sau motivate patologic; manierisme, retragere socială.

Toate acestea sunt expresia unei fragmentări a psihismului, a unui deficit de sinteză a Eu-lui, gândirii, vorbirii şi comportamentului, care perturbă grav comunicarea interpersonal-socială a persoanei. Ambivalenţa este exprimată la nivel afectiv, decizional, interpersonal.

Toate aceste tulburări se cer diferenţiate de cele relativ echivalente care pot apare în cadrul sindromului maniacal. Sindromul dezorganizant se poate şi combina cu sindromul maniacal.

Sindromul de transparenţă psihică şi influenţă xenopatică

Sindromul delirului de control (influenţă xenopatică) - convingerea nejustificată că este pus sub urmărire, controlat, filmat (în propria sa casă sau pe stradă), ascultat (prin aparatură sofisticată), că I se percheziţionează casa în lipsă, etc.

Transparenţa psihică a gândirii - reprezintă impresia, sentimentul pierderii intimităţii secretului interior prin pierderea autocontrolului asupra vieţii psihice interioare, fie datorită impresiei că gândurile îi sunt citite de la distanţă de persoane străine, fie că îi sunt 'furate' sau făcute publice prin mijloacele mass-media, fie că gândurile îi difuzează, se răspândesc în jur (ca undele radio), fie că îi sunt retrase din cap de forţe exterioare, fie că, dimpotrivă, îi sunt inserate gânduri străine; deasemenea gândurile pot să fie influenţate, dictate, dirijate de o persoană exterioară sau poate să îşi audă gândurile în acelaşi timp în care le gândeşte.

Influenţa xenopatică se referă la sentimentul, convingerea că forţe, persoane exterioare îl controlează, îl dirijează (ca pe un automat sau o marionetă), îi impun (direct sau de la distanţă) senzaţii corporale, de regulă neplăcute, mişcările corpului şi ale membrelor, expresivitatea verbală, mimico-gestuală şi psihomotorie-comportamentală. Pacientul asistă pasiv la pierderea libertăţii sale interioare asupra vieţii sale psihice şi asupra corpului. El recunoaşte anormalitatea acestor fenomene, dar nu recunoaşte faptul că sunt cauzate de o patologie intrapsihică, ci de o acţiune exterioară a unor forţe externe, străinte.

Sindromul halucinatorHalucinaţia este o percepţie fără obiect. Trăirea halucinatorie centrează sindromul halucinator.

Trăirea halucinatorie poate fi "criticată" (subiectul recunoaşte caracterul patologic al percepţiei - în halucinoză) sau "necriticată" (caz în care subiectul nu recunoaşte faptul că obiectul perceput nu există în realitate). În cazul halucinaţiilor necriticate, convingerea nu este influenţată de faptul că nimeni nu mai percepe ceea ce percepe el. În cadrul acestora avem: halucinaţii adevărate (percepute pe căile senzoriale normale şi având plasament în spaţiu) şi pseudohalucinaţie (percepute cu intensitate scăzută şi proiecţia spaţială lipseşte - este percepută în interiorul capului, chiar în interiorul psihismului). Ex. În cazul unei halucinaţii auditive, individul o aude cu urechea, întorcând chiar uneori capul pentru a o auzi mai bine, pe când în cazul pseudohalucinaţiilor, acestea se aud direct în cap, fără să implice analizatorul auditiv.

Halucinaţiile pot fi congruente sau necongruente cu dispoziţia afectivă. Halucinaţiile din psihoze apar pe câmp de conştiinţă clar; în perioada de adormire sau de trezire pot apare halucinaţii fără semnificaţie patologică deosebită; în delirium apar halucinaţii pe câmp de conştiinţă alterat.

După analizatorul pe care apare senzaţia falsă, halucinaţiile sunt: vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile, proprioceptive. Ele pot să fie simple sau complexe.

• Halucinaţiile vizuale pot fi simple sau complexe; nu sunt caracteristice pentru schizofrenia adultului, dar pot să apară. Mai frecvente în delirium.

• Halucinaţiile auditive pot fi simple sau complexe; atunci când vocile comandă acţiunile subiectului - halucinaţiile se numesc imperative - simptom de urgenţă psihiatrică.

• Halucinaţiile olfactive şi cele gustative au un caracter neplăcut.• Halucinaţiile tactile sunt senzaţii de atingere trăite pe suprafaţa pielii sau sub piele (parazitoze

halucinatorii).• Halucinaţie algică - durerea în "membrul fantomă" - ţine de normalitate.• Halucinaţiile proprioceptive - senzaţii de îmbrâncire sau levitaţie.• Halucinaţiile somatice - sunt senzaţii ce apar în corp: sexuale, de iradiere, electrocutare.

Sindromul delirantSindromul delirant este centrat de ideea delirantă (una sau mai multe). El se elaborează în timp, pe măsură ce în jurul

convingerii delirante princeps se juxtapun nejustificat sau se organizează sistematic idei delirante noi provenite din interpretarea, prelucrarea delirantă a altor trăiri psihologice.

Delirul poate fi:- primar (dacă este primul fenomen psihopatologic apărut), când se constituie în timp, în două etape: etapa dispoziţiei

delirante şi etapa delirului constituit;- secundar, când este precedat de un alt fenomen psihopatologic, care generează delirul: halucinaţie, stare maniacală,

stare depresivă. În constituirea delirului mai pot participa şi alte fenomene: percepţia delirantă (interpretarea delirantă a unei percepţii normale), amintirea delirantă (deformarea sau inventarea unei false amintiri), imaginaţia delirantă (fabulaţia delirantă, delirul de imaginaţie), intuiţia delirantă (revelaţia unei idei nereale: că este o personalitate ilustră, că are o misiune mesianică etc.).

Delirul poate fi congruent sau incongruent cu dispoziţia afectivă. Deasemenea, poate fi sistematizat (când este centrat pe o singură temă) sau nesistematizat, polimorf. Există delire cu dinamism redus, senine, anafective, monotone, neextensive şi delire cu dinamism puternic, vivace, productiv, activ, hiperergic, cu implicare afectivă crescută, cu influenţă asupra activităţii comportamentale.

Privind conţinutul, există delire verosimile şi delire bizare, stranii, complet imposibile. Marile teme delirante privesc: (1) delirul de grandoare - descendenţă ilustră, capacităţi extraordinare, misionarism etc.; (2) delirul de persecuţie/prejudiuciu - individul este urmărit, hărţuit, persecutat, prejudiciat, ameninţat, ripostează la

această nedreptate, luptă pentru reparaţia unor prejudicii imaginare; (3) delirul senzitiv-relaţional - în care pacientul interpretează orice eveniment ca având o semnificaţie negativă pentru sine,

că reprezintă un semn, un mesaj; nimic nu este întâmplător; (4) delirul de gelozie - convingerea patologică în infidelitatea partenerului conjugal; (5) delir cu tematică depresivă; (6) delir de control sau influenţă xenopatică; (7) delirul indus presupune două persoane apropiate, în care unul delirează autentic, în vreme ce celălalt codelirează la

modul absolut identic, dar numai în prezenţa inductorului.

Simptome asociate delirului: • modificări afective (veselie, tristeţe, anxietate, iritabilitate etc.); delirele cu halucinaţii terifiante determină reacţii

anxioase puternice cu agitaţie psihomotorie; delirele paranoide induc iritabilitate, ostilitate, furie

• reacţii comportamentale: agresivitate verbală sau fizică, procesomanie, automutilare, suicid

Particularitati ale aprecierii normalitatii in perioada dezvoltarii- aprecierea 'normalităţii' în perioada de dezvoltare trebuie să ţină cont că: • psihismul copilului - permanentă metamorfoză, marcată de perioade de criză; • copilul e dependent de persoanele adulte apropiate, dezvoltarea fiind direct influenţată de

particularităţile contextului micro-social în care copilul trăieşte: familie, şcoală, grup de prieteni etc., multiple variaţii ale normalului.

• Graniţa normalitate-anormalitate - greu de delimitat - Oancea: "de ce ne batem atâta capul dacă e alb sau negru, când există o fascinantă zonă gri?".

• Culegere informaţii din multiple surse: pacient, părinţi, tutori, profesori, prieteni etc; acestea trebuie asociate cu observaţia proprie, în situaţii speciale - condiţii de evaluare - dar şi în mediul natural de dezvoltare (familie, şcoală, etc.).

- să ţinem cont de subiectivism, - relatări denaturate în plus sau în minus. Subiectivismul şi în observaţia proprie. Sursă a eşecurilor de apreciere a situaţiei şi/sau de hotărâre a unei intervenţii.

In aprecierea psihopatologiei la copil trebuie ţinut cont de:• vârsta apariţiei simptomului• de intensitatea, frecvenţa şi durata simptomului• de eventualul substrat somatic al stării maladive• de substratul psihologic care-l determină - structural sau conjuctural - şi dacă se încadrează în

procesul dezvoltării ca manifestare a acestuia, ca particularitate a unei perioade critice sau ca manifestare deviantă sau psihopatologică

• de contextul în care se desfăşoară - factorii de risc ambientali - frecvent întâlnim simptome generate de disfuncţia familiei sau de patologia psihică a adulţilor, fără a putea vorbi de o psihopatologie propriu-zisă a copilului

In aprecierea nevoii de tratament mai luăm în considerare:• măsura în care simptomul prezintă gravitate pentru copil sau este doar deranjant pentru adulţi

Tulburarea reactivă de ataşament – manifestări generale, cauze, forme de manifestare, evoluţie, metode de intervenţie

- la copii foarte mici; caracterizată prin anomalii persistente a patternuri de relaţionare socială + perturbări emoţionale şi reactive la schimbările din ambianţă.

Manifestari generrale: teama excesivă şi hipervigilenţa, nu răspund la mângâieri; interacţiunea socială cu copii de vârstă similară este slabă, auto şi hetero-agresiunile sunt frecvente; lamentările sunt obişnuite; uneori oprirea creşterii.

Trăsătura cheie - pattern anormal de relaţionare a copilului cu cei care îl îngrijesc, care apare înaintea vârstei de cinci ani; răspunsuri sociale extrem de contradictorii şi ambivalente, evidente cel mai bine la petreceri şi reuniuni; copii foarte mici pot aborda o mină abătută şi privesc fix în timp ce sunt ţinuţi sau răspund celor care îi îngrijesc cu o combinaţie de dorinţă de intrare în relaţie, evitare şi rezistenţă la mângâieri.

Perturbarea emoţională se poate manifesta prin: lamentări aparente; lipsa răspunsului emoţional; reacţii de retragere şi/sau răspunsuri agresive la disconfortul lor sau al altora. Poate apare: teama excesivă şi hipervigilenţa ("atenţie îngheţată") ce nu răspunde la mângâieri; copilul arată interes faţă de copii de vârstă similară, dar jocul cu aceştia este împiedicat de răspunsuri emoţionale negative.

Cauze: neglijenţă parentale severe, abuzuri şi a unei foarte proaste educaţii; Tulburarea reactivă de ataşament apare întotdeauna în relaţie cu o îngrijire total neadecvată: abuz sau neglijare psihologică, abuz sau neglijare fizică .

Forme de manifestare:• tulburarea de ataşament de tip dezinhibat. La 2 ani se manifestă prin adezivitate şi comportament de ataşare difuz şi

necentrat selectiv. La 4 ani se menţin ataşamentele difuze, dar adezivitatea tinde să fie înlocuintă cu un comportament de captare a atenţiei şi prietenos nediscriminatoriu. În copilăria mijlocie şi tardivă, pot apare ataşamente selective, dar comportamentul de captare a atenţiei persistă.

• tulburarea de ataşament de tip inhibat. Dominată de eşecul persistent în interrelaţionarea socială, datorită răspunsurilor inhibate, ambivalente sau contradictorii.

Evoluţia - variată: de la remisiune spontană până la malnutriţie, infecţii repetate sau moarte. Deprivarea nutriţională şi psihosocială pot duce la tulburări comportamentale, hiperactivitate, statură mică, scăderea coeficientului de inteligenţă.

Intervenţie: • oferirea unor îngrijiri adecvate ale aparţinătorilor, educarea părinţilor, uneori tratamentul psihiatric al acestora. • Intervenţia legală este uneori necesară - decăderea din drepturile părinteşti - copilul scos din mediu îşi îmbunătăţeşte

comportamentul - indicată în cazuri extreme, când este afectată capacitatea de hrănire a copilului. • În unele cazuri se impune internarea copilului şi părintelui - tratamentul aspectelor psihiatrice sau al unei denutriţii

severe.

Anxietatea de separaţie – manifestări generale, evoluţie, metode de intervenţie

Temeri normale: până la 6 luni: pierdere suport fizic, zgomote puternice, apropierea rapidă de obiecte mari în câmpul vizual; 7-12 luni: teama de străini; 1-5 ani: zgomote puternice, furtuni, animale mari, întuneric, separare de părinţi; 3-5 ani: monştri, stafii; 6-12 ani: răniri fizice, hoţi, teama de cancelarie, teama de pedeapsă, teama de eşec; 12-18 ani: teama de teste şcolare şi de expunere la situaţii sociale penibile.

• Este normal ca preşcolarii şi copii mici să prezinte un grad de anxietate în cazul separării sau ameninţării cu separarea de persoanele de ataşament.

Manifestari generale:Trebuie considerată anxietate de separare doar când există un grad de severitate neobişnuit, când aceasta persistă după

perioada de vârstă obişnuită şi este asociată cu probleme semnificative de funcţionalitate socială . Anxietatea se manifestă prin: preocupare şi îngrijorare nerealistă că persoanelor de ataşament li se poate întâmpla ceva

rău, sau că vor pleca şi nu se vor mai întoarce, că se poate întâmpla ceva neaşteptat care îl va despărţi de persoanele la care ţine (să fie răpit, să se piardă, să fie internat în spital, să fie omorât); refuz de a merge la şcoală din cauza anxietăţii de separare; refuz de a merge la culcare dacă nu este în apropierea persoanei de ataşament; teamă de a rămâne singur acasă şi în timpul zilei; coşmaruri repetate cu temă de separare; apariţie repetată de greţuri, dureri de stomac, de cap, vomismente etc. cu ocazia separării de persoana de ataşament; disconfort excesiv şi recurent la separare: anxietate, plânsete, ţipete, lamentări, apatie sau retragere socială;

Caracteristic pentru copii cu anxietate de separare este faptul că întâlnirea cu obiectul de ataşament îi conferă sentimentul de siguranţă.

Simptomele somatice apar dimineaţa sau seara şi sunt absente la sfârşitul săptămânii sau în vacanţe. Spre deosebire de comportamentalul care absentează de la şcoală, copilul cu anxietate de separare absentează cu acordul părintelui

Evolutie:- exacerbări în perioade de despărţire, crize, mutări sau decese în familie, după boli fizice ; Copiii sunt vulnerabili şi

pot avea diferite tulburări emoţionale. 90% dintre ei au şi alte tulburări de dispoziţie sau anxietate. După adultizare, apar fenomene de somatizare sau absenţa controlului agresivităţii/ dependenţă. Femeile agorafobice relatează dureri abdominale în copilărie care au dus la absenteism şcolar cu rezultate şcolare slabe, evitare şcolară şi şomaj cronic ca adult.

Metode de interventie:Intervenţia presupune psihoeducaţie sau psihoterapie familială şi individuală. Absenteismul şcolar cere o intervenţie

promptă datorită riscului de cronicizare: intervenţie psihosocială cu familia şi copilul, consultanţă pentru şcoală . Adesea e necesar şi tratamentul medicamentos.

Retardarea mintală – caracteristici generale, forme de manifestare, intervenţieCaracteristici generale:Întârzierea mintală reprezintă oprirea dezvoltării mintale caracterizată prin afectarea facultăţilor care contribuie la nivelul global de inteligenţă:

capacităţi cognitive, de vorbire, motorii şi sociale. Poate apare cu sau fără orice altă tulburare mentală sau somatică, dar prevalenţa celorlalte tulburări mentale este de 3-4 ori mai mare la aceştia decât la populaţia generală. În plus aceştia au un risc crescut pentru exploatare şi abuz fizic/sexual. Comportamentul adaptativ este întotdeauna afectat, dar la subiecţii cu retardare mentală uşoară, aceasta poate să nu fie deloc evident în ambianţe sociale protejate.

Forme de manifestare:Retardarea mentală uşoară- dobândesc limbajul cu o anumită întârziere, dar majoritatea au capacitatea de a întreţine conversaţii şi se angajează în interviul clinic.

Dobândesc deplină independenţă în auto-îngrijire (alimentaţie, spălat, îmbrăcat, control tranzit şi defecaţie), în abilităţile practice şi domestice. Dificultăţile apar în activităţile şcolare, mulţi au probleme cu cititul şi scrisul. Nivelele superioare ale retardării mentale uşoare sunt potenţial capabili de muncă practică, manuală. În contexte socio-culturale ce necesită doar achiziţii şcolare reduse, unele grade de retardare mentală pot să nu reprezinte o problemă. În general, dificultăţile comportamentale, emoţionale şi sociale ale indivizilor cu retard uşor sunt mai apropiate de cele ale persoanelor cu intelect normal decât de ale celor cu retard moderat şi sever. QI=50-69. Se găseşte adesea asociat cu precaritatea socio-economică, dar pot apare şi cauze organice. Apare asociat autismului, altor tulburări ale dezvoltării, tulburării de conduită sau handicapului fizic.

Retardarea mentală moderată- dezvoltare lentă a înţelegerii şi utilizării limbajului şi achiziţiile sunt limitate. Dobândirea autoîngrijirii şi capacităţilor motorii sunt afectate şi

întârziate; unii necesită supraveghere de-a lungul vieţii. O parte pot învăţa să citească litere şi să numere. Sunt capabili să facă munci practice simple, dacă sarcinile le sunt structurate cu grijă şi li se oferă supraveghere adecvată. Rareori duc o viaţă complet independentă ca adult. Sunt pe deplin mobili şi activi fizic, au capacitate de a stabili contacte, de a comunica şi a se implica în activităţi sociale simple. QI=35-49. Sunt comune nivele discrepante ale capacităţilor. Frecvent este vorba despre o etiologie organică, epilepsie şi handicapuri neurologice şi somatice. Autismul în copilărie sau alte tulburări globale de dezvoltare sunt prezente la unele cazuri. Comorbiditatea cu alte tulburări psihiatrice este posibilă, dar nivelul limitat al comunicării face diagnosticul dificil. Deasemenea se pare că simptomatologia este mult variată ca trăire şi manifestare faţă de persoanele cu intelect normal.

Retardarea mentală severă- Corespunde nivelului cel mai scăzut de achiziţii menţionat la retardarea mentală moderată. Majoritatea persoanelor din această categorie suferă de un

grad de afectare motorie sau alte deficite asociate, indicând lezarea sau nedezvoltarea sistemului nervos central într-un grad clinic semnificativ. QI=20-34.

Retardarea mentală profundă- QI<20. Pesoanele afectate sunt sever limitate în capacităţile de înţelegere sau de a asculta cereri sau instrucţiuni. Majoritatea sunt imobile sau

sever limitate în mobilitate, incontinente şi capabile cel mult de comunicare non-verbală, în forme rudimentare. Capacitate redusă sau absentă de auto-îngrijire. Necesită supraveghere şi ajutor constant. Etiologia organică e prezentă în majoritatea cazurilor. Prezintă frecvent handicapuri neurologice severe care afectează mobilitate

Interventie• Intervenţie: programe de stimulare a dezvoltării pentru limbaj şi vorbire, funcţionare motorie, cognitivă şi socială; deprinderi adaptative de control

sfincterian, îmbrăcare şi alimentare; deprinderi abilităţi manufacturiere; modificarea comportamentelor; tehnici psihoterapeutice pentru creşterea stimei de sine, formarea identităţii, dezvoltarea socială, controlul emoţiilor şi al comportamentului, abilitatea de a stabili scopuri realiste.

• Tehnici: reîntărirea pozitivă, verbalizări scurte, concentrare asupra evenimentelor şi sentimentelor curente, educarea maturării vieţii emoţionale.

Autismul infantil – manifestări generale, forme de intervenţie

Manifestari generale:Dezvoltare anormală manifestată înaintea vârstei de 3 ani. De 4 ori mai frecventă la băieţi. De obicei nu există o perioadă anterioară de dezvoltare normală, dar şi dacă există,

anomaliile devin aparente înainte de 3 ani. Alterarea interacţiunii sociale se manifestă prin lipsa de răspuns la emoţiile altora şi/sau

lipsă de modulare a comportamentului în funcţie de contextul social; slaba utilizare a semnalelor sociale şi slabă integrare a comportamentului social şi emoţional.

Alterările comunicării: nu utilizează limbajul; alterarea imitaţiei sociale; lipsă de reciprocitate în conversaţie; lipsă de creativitate şi imaginaţie; lipsa răspunsului emoţional faţă de alţi oameni; alterarea cadenţei şi accentului pentru modularea comunicării; lipsa de gesturi însoţitoare.

Comportamente, interese şi activităţi stereotipe şi repetitive, cu tendinţă la rigiditate şi rutină în viaţa cotidiană. În copilăria timpurie - ataşament faţă de obiecte neobişnuite. Rezistenţă la schimbările rutinei sau detaliilor din ambianţa personală.

Forme de interventie:- Diagnosticare în primii 3 ani de viaţă programe pentru formarea deprinderilor

adaptative care să le permită viaţa ulterioară în locuinţe protejate. În cazul celor mai puţin afectaţi neurologic, ca adulţi reuşesc funcţii adaptative şi nivel cognitiv corespunzător cu limbaj expresiv şi receptiv normal. Persistă însă simptome 'obsesive' cu stereotipii, legănări, perseverări, comportament ezitant şi adesea opoziţionist.

- În cazurile netratate, se constată degradări severe ale contactului social cu auto şi hetero-agresivitate.

- Intervenţiile psiho-sociale includ: mediu foarte structurat cu educaţie specială, training vocaţional şi învăţarea deprinderilor adaptative, uneori asociată cu terapie comportamentală. Uneori este necesar tratamentul rezidenţial.

Tulburarea hiperkinetică – caracteristici generale, cauze, manifestări, evoluţie

Caracteristici generale:Este un grup de tulburări caracterizate prin debut precoce (de obicei în cursul primilor cinci ani ai vieţii, deşi frecvent este remarcată doar la

vârsta şcolară). Tulburarea trebuie suspicionată atunci când copilul prezintă o lipsă de perseverenţă în activităţile care cer o participare cognitivă şi o tendinţa de a trece de la o activitate la alta, fără a o termina pe nici una, asociate cu activitate excesivă şi dezorganizată, repetată în timp şi în situaţii diverse (exemplu, la şcoală, acasă, la spital).

Cauze:In etiologia acesteia se recunoaşte rolul anomaliilor organice. Au fost incriminaţi factori ca: imaturitatea neuronală, disfuncţia cerebrală minimă,

probleme perinatale şi leziunea cerebrală. Etiologia organică se asociază cu factori ambientali (familiali şi psiho-sociali). Poate exista istoric de copil abuzat sau neglijat, adopţii multiple, expunere la substanţe toxice (de exemplu alcoolismul sau drogofilia mamei în timpul sarcinei), prematuritatea sau afecţiuni ale mamei sau fătului. Sunt mai frecvente la băieţi.

Manifestari clinice:Tulburările hiperchinetice - perioada de sugar prin viociciune, hipertonie, hiperiritabilitate, nelinişte motorie, agitaţie însoţită de plâns şi

ţipete puternice, somn redus. Devin aparente în primii 5 ani de viaţă şi persistă de obicei pe tot timpul şcolarităţii până la vârsta adultă.Tulburari asociate şi alte tulburări: imprudenţă şi impulsivitate - creşte riscul de accidente şi apar probleme disciplinare. Dezinhibaţi social in

relatiile cu adultii; nepopulari printre alti copii – poti fi izolati de microgup. Frecvent apar întârzierile specifice în dezvoltarea motorie şi a limbajului. Dificultăţile de citire şi/sau de alte abilităţi şcolare sunt comune. În timp, apare o dezvoltare a comportamentului dissocial şi stima de sine scăzută; incalcare impulsiva a regulilor sociale; tulburari de invatare si neindemanare; tulburari comportamentale precoce.

Afectarea atenţiei se manifestă prin întreruperea prematură a activităţilor cu scop. Copii trec frecvent de la o activitate la alta, părând a-şi pierde interesul pentru una şi părând a fi atraşi spre alta; deficitele trebuie să fie apreciate doar dacă sunt excesive pentru vârsta şi QI-ul copilului.

Hiperactivitatea implică o agitaţie în special în situaţii care impun un calm relativ. Ea îl determină pe copil să fugă şi să sară, să se dea jos de pe scaun când trebuie să stea, să fie zvăpăiat şi să se fâţâie de colo-colo. Aprecierea trebuie să ţină cont dacă activitatea este excesivă în context situaţional dat, dar şi prin comparaţie cu alţi copii de aceeaşi vârstă şi QI. Această trăsătură este cel mai bine evidenţiată în situaţii structurate şi organizate (şcoala).

Inaintea vârstei intrării în şcoală, hiperactivitatea este greu de recunoscut din cauza limitelor largi ale normalităţii - la preşcolari trebuie luate în considerare doar nivelele extreme.

Evolutie:Tulburarea hiperkinetică poate fi identificată şi la adult, în aprecierea ei trebuind să ţinem cont de normele adecvate ale dezvoltării. In viaţa adultă,

însă, trebuie ţinut cont în apreciere şi de faptul că hiperkinezia din copilărie poate duce la dezvoltarea în viaţa adultă a unei tulburări dissociale de personalitate, a unei tulburări de personalitate impulsiv-explozive, la abuz de substanţe psihoactive, care pot avea trăsături comportamentale asemănătoare.

Odata cu adultizarea – multi prezinta ameliorare progresiva a atentiei si activitatilor. Evoluţia din adolescenţă şi viaţă adultă este mult influenţată de prezenţa comportamentului agresiv, delicvent sau dissocial, motiv pentru care este importantă aprecierea asocierii tulburării de conduită.