Universitatea ,, Babe-Bolyai Cluj-Napoca Facultatea de Sociologie i Asisten Social Catedra de Asisten Social

Asis. univ. dr. Maria Diaconescu

NOTIUNI DE PSIHOPATOLOGIE I SNTATE MENTAL

Suport de curs pentru studenii anului III

2011-2012

CUPRINS

1. Introducere: Scopul si obiectivele generale ale cursului. Temele abordate. Sarcinile studentilor. Formele de evaluare. Bibliografie.

2. Sanatate mentala si boala psihica. Definirea termenilor: sanatate mentala pozitiva, probleme de sanatatate mentala, boala psihica, probleme mentale, tulburari mentale, normalitate si anormalitate. Modele explicative ale bolii psihice: modelul biomedical, modelul psihosocial, modelul biopsihosocial (holist). Exercitii.

3. Cele mai frecvente tulburari psihice. Definire operationala si interventie psihosociala: tulburari de anxietate, tulburari afective, schizofrenia si alte tulburari psihotice, tulburari de personalitate, tulburari de comportament alimentar, tulburari aparute in copilarie si adolescenta. Exercitii

4. Anexe: 1. Clasificarea tulburarilor psihice dupa DSM IV, 2. Chestionarul lui Hamilton (evaluarea anxietatii), 3. Chestionarul lui A.T. Beck (evaluarea depresiei), 4. Scala letalitatii pentru evaluarea riscului suicidar, 5. Mituri legate de sinucidere, 6. Reabilitarea psihosociala a persoanelor cu tulburari psihice cronice (reteaua si suportul social in domeniul sanatatii mentale; serviciile de suport comunitar; stigmatizarea si destigmatizarea in psihiatrie, legislatie).

2

1. IntroducereIn munca lor de zi cu zi, asistentii sociali se vor intalni cu multe cazuri de tulburari mentale neindentificate si neluate in evidenta, sustin Buttler si Pritchard (1993). Sunt putini asistentii sociali care se vor specializa in asistenta celor care au fost formal diagnosticati ca bolnavi mentali. Acestia vor lucra fie intr-un spital de psihiatrie sau intr-o echipa pe domeniu, fie mai ales in domeniul asistentei de dupa externare, continua autorii. Cu toate acestea, sustin ei, toti asistentii sociali, indiferent de specialitatea lor, vor intalni bolnavi psihici printre cazurile cu care iau contact si adesea chiar in faza initiala a prabusirii lor. Indiferent de ceea ce sustine recomandarea initiala ar putea fi vorba de pericolul unui abuz asupra copilului sau nevoia unei locuinte multe cazuri vor contine si o dimensiune psihiatrica (Buttler et al, 1993). Autorii sustin ca exista o diversitate de pareri si teorii in psihiatrie si ca asistentii sociali trebuie sa se concentreze intotdeauna asupra unei tulburari particulare si nu a aspectelor de etiologie sau de patologie. O cunoastere a acestor aspecte ale tulburarii este evident un avantaj pentru ca ajuta asistentii sociali sa isi inteleaga clientii, sa le evalueze dificultatile, sa discute problemele cu colegii (psihologi clinicieni, psihiatrii) si sa comunice cu alte persoane implicate (rudele si prietenii pacientilor). Totusi accentul trebuie sa se puna pe realitatea cu care clientii cu simptomatologie psihopatologica si familiile lor se confrunta in mod curent, adica pe evaluarea nevoilor, dificultatilor si a resursele curente, precum si pe facilitarea accesului la resursele identificate. Clasificarea tulburarilor psihice dupa DSM IV, Manualul de diagnostic si statistica a tulburarilor psihice, la care se va face referire in acest curs este un ghid care orienteaza practica psihiatrilor, nicidecum a asistentilor sociali. Avem nevoie sa intelegem DSM pentru a comunica cu psihiatrii insa nu avem nevoie sa-l utilizm pentru a ne ghida practica. Clasificarea, sustin Comptom & Galaway (1989), intra in joc atunci cand profesionistii se straduiesc sa evalueze sau sa formuleze un diagnostic ca si ghid pentru selectarea celor mai adecvate proceduri pentru a face fata problemei. Posibil ca exista un conflict inerent intre nevoile stiintei de a ordona si clasifica, pe de o parte si umanismul asistentei sociale, pe de alta parte. Clasificarea ar putea avea ca i consecin, - atat in randul psihiatrilor cat si a psihologilor si asistentilor sociali - raportarea fa de

3

persoane mai degrab ca fa de obiecte plasate n diverse categorii dect ca fa de persoane individuale, unice si irepetabile. Stim ca acest gen de raportare duce la incalcarea unei valori fundamentale in asistenta sociala, respectul pentru demnitatea si unicitatea individului. Aceasta valoare, transpusa in practica, necesita evitarea de a folosi clasificari, etichetari, generalizari in comunicarea cu oamenii si lupta impotriva stereotipiilor si stigmatizarilor de orice fel. Procedurile de evaluare in termeni de participare a asistentului social cat si a persoanei asistate la intelegerea problemei, sustin Comptom & Galaway, precum i dezvoltarea unui plan de interventie bazat pe analizele interactiunii persoana situaie asa cum este traita de beneficiarul serviciilor de asistenta sociala minimizeaz nevoia de clasificare in asistenta sociala a persoanelor cu tulburari psihice si totusi mentine rigoarea stiintifica in munca cu datele valide si fidele, precum si cautarea constienta a explicatiilor alternative. Scopul si obiectivele generale ale cursului Cursul ofer notiuni introductive cu privire la sanatatea mintala si psihopatologie precum si sumarizarea principalelor teorii explicative care le fundamenteaza si isi propune ca studentii 1. sa se familiarizeze cu limbajul psihiatriei si astfel sa faciliteze dialogul lor cu specialistii din psihiatrie si psihologie clinica, 2. sa invete sa recunoasca o tulburare psihica, sa abordeze persoane cu diagnostic psihiatric, s evalueze nevoile si resursele acestora, 3. sa cunoasca drepturile lor, posibilitatile de tratament si reabilitare, precum si legislatia in vigoare. Cursul isi propune dobandirea urmatoarelor competene: Cognitive: cunoasterea principalelor teorii explicative cu privire la sanatatea mentala si psihopatologie diferentierea tulburarilor psihice dupa simptomele caracteristice acestora cunoasterea resurselor comunitare si rolul acestora in optimizarea starii de sanatate a persoanelor cu diagnostic psihiatric cunoasterea rolurilor pe care asistentii sociali le pot avea in activitatile de promovarea a sanatatii mentale, precum si de reabilitare si resocializare

4

Instrumental aplicative dezvoltarea abilitatilor de a recunoaste o tulburare psihica dezvoltarea abilitatilor de abordare a clientului cu tulburri psihice dezvoltarea capacitatii de evaluare a principalelor nevoi, dificultati i resurse ale clientilor, persoane cu dgn. psihiatric Atitudinale formarea unei atitudini nediscriminative fata de persoanele cu dgn. psihiatric1, contientizarea importantei cu privire la destigmatizare si promovarea drepturilor acestor persoane denumite frecvent bolnavi psihici.

Teme abordate: Sanatate mentala si boala psihica; definirea termenilor: sanatate mentala pozitiva, probleme de sanatatate mentala, boala psihica, probleme mentale, tulburari mentale, normalitate si anormalitate. Modele explicative ale bolii psihice: biomedical, psihosocial, biopsihosocial. Clasificarea tulburarilor psihice dupa DSM IV. Definire operationala si interventie pentru cele mai frecvente tulburari psihice: tulburarile anxioase, tulburarile afective si de dispozitie, schizofrenie, tulburari de personalitate, tulburari de comportament alimentar, tulburari aparute in copilarie si adolescenta. Reabilitarea persoanelor cu tulburari psihice cronice, etc.

Sarcinile studentilor: 1. Consultarea bibliografiei, 2 fise de lectura din 2 titluri carte/ articole; vezi sursele bibliografice indicate (5-10 pg. la o fisa de lectura, din cel putin 50 pg. de lectura/ titlu) 2. Participarea la activitatile si discutiile de curs si seminar, rezolvarea exercitiilor.

Formele de evaluare: 1. teme de seminar: 40 % 2. examen scris: 60 %

1

Prescurtare pentru diagnostic psihiatric

5

Surse bibliografice pentru realizarea fiselor de lectura:1. Anghel, I., Baban, A. (1992), Stresul in sanatate si boala, Editura Dacia, Cluj, (forme de stres, p.32-42; evaluarea stresului p.52-60; stresul psihosocial p.93-p.111; prevenirea si combaterea stresului, p.187-205) 2. Antal Imola (2010), Aspecte privind excluderea sociala si ocupationala a persoanelor cu probleme cronice de sanatate mintala, in: Revista de Asistenta Sociala, anul IX, 2/2010, p. 87-98 3. Balaj, M. (2008), Impactul bolii psihice asupra functionarii familiei, in: Practica asistentei sociale centrata pe individ si familie. Studii de caz (coord. Neamtu, N.), Editura Napoca Star, Cluj-N., p.143-160 4. 5. Buttler, A., Pritchard, C (1993), Asistenta Sociala si bolile mintale. Edit. Alternative, UNICEF Dafinoiu, I., Vargha, J.L. (2005), Tehnici cognitiv-comportamentale, in: Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iai, p. 13-83 6. Dafinoiu, I., Vargha, J.L. (2005), Terapia centrata pe obiective si solutii, in: Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iai, p. P.114-153 7. Diaconescu, M. (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj 8. Dumitrascu, D.H. (2010), Consilierea comportamentelor umane suicidare, in: Revista de Asistenta Sociala, anul IX, 2/2010, p.197-210 9. Eisikovits, M. (2009), Reabilitarea psihosociala a persoanelor cu tulburari psihice cronice, in: Notiuni de psihopatologie si sanatate mintala, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj (v. anexa 4 din cursul de fata) 10. Friedman J.R. (2010), Cazul social boala, psihiatrie si dezinstitutionalizare in Romania postsocialista, in: Revista de Asistenta Sociala, anul IX, 2/2010, p. 99-118 11. Moldovan, A., Milasan, L., Bercea, A., Stoleru, M., Botond, Sz., Mehi, R. (2008), Proiect comunitar al studentilor: promovarea drepturilor persoanelor cu tulburari psihice, in: Modele si recomandari pentru proiecte de interventie, coord. Roth, M., Presa Univ. Clujeana, p.133-158) 12. Monitorul Oficial nr. 589/ 8.O8.2002, Legea nr. 487/2002 Sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice, http://www.dreptonline, accesat 19.09.2011 13. Roth, M. (coord.), (2008), Societatea si bolnavii psihici. Perspective privind asistarea comunitara in psihiatrie, Presa Universitara Clujeana

Bibliografia cursului:1. American Psychiatric Association (2003), Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale. Ediia a IVa revizuit DSM IV TR, Bucureti, Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia 2. 3. Back, J. (1995), Cognitive Therapy. Basics and Beyond, The Guilford Press, New York, London Comer, R.J.(1992), Abnormal Psychology, W.H.Freeman and Company, New York

6

4.

Roberts B. Compton & Burt Galaway (1989). Social work processes. Wadsworth Publishing Company, Belmont, California

5. 6.

Cosman, Doina (2006), Compediu de Suicidologie, Editura Casa Cartii de Stiinta, Cluj-N. Diaconescu, M. (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj

7.

Eisikovits, M. (2009), Notiuni de psihopatologie si sanatate mintala, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj

8.

Gerdtz, J., Gerdtz, S (2007), Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood, or Adolescence, in: Social Work in Mental Health. An Evidence-Based Approach, Thyer, B.A., Wodarski S.J. (eds.), John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey

9.

Lehtinen, Ville et al (2005), The Intrinsec Value of Mental Health, in: Promoting Mental Health. WHO Press, Geneva, http://www.who.int/mental_health/evidence/MH_Promotion_Book.pdf, accesat 24.09.2010

10. Myers, L. (2007), Eating Disorders, in: Social Work in Mental Health. An Evidence-Based Approach, Thyer, B.A., Wodarski S.J. (eds.), John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey 11. Tudose F., Tudose, C. (2004), Abordarea pacientului in psihiatrie. Ghid de lucrari practice, ed. a II a revazuta si adaugita, Editura Medica, Bucuresti 12. Tudose F., (2007), Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie, Editura Fundatiei Romania de maine, Bucuresti 13. Tury F., Antal I., Paszthy, B (2008), Anorexia si bulimia. Ghidul pacientului si familiei. FarmaMedia, Targu Mures 14. Vargha J.L (1993), Psihologie Clinica, curs anul III Psihologie UBB (manuscris), Cluj 15. Vargha J.L (1994), Psihoterapie, curs anul IV, Psihologie UBB (manuscris), Cluj 16. Dafinoiu, I., Vargha J.L. (2005), Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iasi 17. Vargha J.L, Szabo K.G. (2009), Klinikai Pszicholgia, 1.resz, Presa Universitara Clujeana 18. WHO/ OMS - Organizatia Mondiala a Sanatatii, http://www.who.int/topics/mental_health/en/.

7

2. Sanatate mentala si boala psihica. Definirea termenilorSanatatea reprezinta, conform definitiei OMS, starea completa de bine din punct de vedere fizic, mental si social. Ea nu inseamna doar absenta bolii sau a infirmitatii. Prin urmare, sanatatea mental nu este pur si simplu lipsa tulburarii sau bolii psihice. Sanatatea mentala este definita de OMS ca o stare in care fiecare individ isi poate realiza potentialul, poate face fa stresului de zi cu zi, poate lucra si se poate bucura de roadele muncii sale i este capabil ca prin eforturile sale sa contribuie la dezvoltarea comunitatii din care face parte2. Sanatatea mentala este descrisa de Lehtinen sub doua aspecte (Lehtinen, 2005)3: sanatatea mentala pozitiva. Din aceasta perspectiva sanatatea mentala este conceptualizata in termeni pozitivi si este considerata ca o resursa. Pentru starea noastra subiectiva de bine si pentru abilitatea noastra de a percepe, intelege si interpreta datele din mediul in care traim, este esential sa ne adaptam la aceste date sau sa le schimbam daca este nevoie, sa comunicam unii cu altii si sa avem parte de interactiuni sociale de succes. Abilitatile si functiile umane sanatoase confera sens vietii, ne ajuta sa fim membrii productivi si creativi ai societatii. probleme de sanatate mentala - boala mentala. Din aceasta perspectiva, sanatatea mentala face trimitere la tulburari, simptome si probleme mentale (de dezvoltare, de invatare, de alimentatie, sexuale, anxioase, depresive, psihotice, etc). In clasificarile diagnostice curente, tulburarile mentale sunt definite in principal prin prezenta de simptome. Simptomele si problemele mentale exista insa chiar daca nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarile clinice descrise in manualele statistice de diagnostic ale tulburarilor mentale (DSM IV4, ICD 105). Aceste conditii subclinice sunt adesea consecinta distresului temporar sau persistent si pot sa fie si ele o povara marcanta pentru indivizi, familii si societati.2 3

WHO (engl), OMS/ Organizatia Mondiala a Sanatatii, http://www.who.int/topics/mental_health/en/. Lehtinen, Ville et al (2005), The Intrinsec Value of Mental Health, in: Promoting Mental Health. WHO Press, Geneva, Switzerland, http://www.who.int/mental_health/evidence/MH_Promotion_Book.pdf, accesat 24.09.2010 4 DSM Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale 5 ICD Clasificarea tulburarilor mentale si comportamentale

8

A creste si spori sanatatea mentala pozitiva constituie scopul promovarii sanatatii mentale. Promovarea sanatatii mentale se focalizeaza in principal pe dezvoltarea de competente, resurse si forte, si in acest fel ea contribuie la dezvoltarea personala si sociala. A proteja indivizii de probleme de sanatate mentala constituie scopul prevenirii imbolnavirii mentale. Prevenirea tulburarilor mentale se refera in primul rand la tulburarile specifice si tinteste sa reduca incidenta6, prevalenta7 si agravarea problemelor mentale specifice. In practica de zi cu zi, oricum, multe activitati au efecte atat de promovare a sanatatii mentale cat si de prevenire a tulburarilor psihice. Problemele mentale sunt probleme psihologice denumite frecvent probleme de stres, emotionale sau sufletesti. Vorbim de o problema psihologica atunci cand o persoana se afla intr-o situatie pe care o traieste ca intolerabila, nesatisfacatoare; acuza neputinta, disconfort si tensiune anxioasa (Vargha, 2009). Cand persoana nu poate rezolva problema cu resurse individuale, ea recurge la ajutorul si sprijinul prietenilor, rudelor, la asistenta psihologica sau psihiatrica. Nu toate problemele psihologice sunt tulburari mintale. Tulburarile mintale sunt probleme psihologice care implica structuri psihologice anormale de functionare si fac obiectul psihiatriei sau psihologiei clinice. Functionarea psihologica anormala sau psihopatologica inseamna dupa Comer (1992) functionare psihologica marcata de: 1. distres; persoana traieste situatia ca fiind neplacuta, deranjanta, cu incordare, tensiune interioara, 2. disfunctionalitate, dizabilitare, incapacitate de munca sau relationare in viata de zi cu zi, 3. periculozitate fie pentru propria persoana, fie pentru cei din jur prin conduite de neglijare in ingrijire, violenta, etc. sau 4. devianta, violarea normelor sociale curente intr-o anumita societate (legale sau de functionare psihologica). Conduitele care violeaza normele legale sunt considerate in societate criminale sau infractionale, iar cele care violeaza normele, ideile dominante despre functionarea psihologica adecvata sunt considerate anormale. Cu toate acestea, o anumita societate poate sa valorizeze si sa considere dezirabile anumite deviatii psihologice de la norma statistica ca de exemplu inteligenta superioara, devotamentul extrem, altruismul fara granite, geniul, etc. Functionarea psihopatologica sustine Comer (1992) implica emotii,

6 7

Statistic, incidenta se refera la numarul total de cazuri noi/ perioada (pe luna, pe an, etc.) Prevalenta, statistic, se refera la numarul total de tulburari diagnosticate la o anumita data/ pe o perioada.

9

ganduri, conduite psihologice anormale, adica cele care violeaza ideile prevalente, normele explicite sau implicite despre functionarea adecvata intr-o anumita societate, intr-o anumita perioada. Consideratiile cu privire la normalitate si anormalitate variaza de la o societate la alta; ceea ce intr-o societate este considerat ca fiind anormal, in alta societate poate fi considerat ca fiind normal. Astfel, o societate care pune un pret deosebit de mare pe competitie si asertivitate, poate accepta conduitele agresive, in timp ce o societate care pune mare pret pe curtoazie, cooperare si pace poate considera conduitele agresive ca fiind inacceptabile si chiar anormale. Consideratiile cu privire la normalitate si anormalitate variaza si de la o epoca la alta; in urma cu 100 de ani, participarea femeii in arena profesionala si politica era considerata anormala, inadecvata, bizara, aceeasi conduita in zilele noastre este pretuita si considerata normala (Comer, 1992). Tudose (2007)8 prezinta trei perspective ale normalitatii: 1. normalitatea ca sanatate, in care sanatatea este considerata ca stare ideala, boala ca un dezechilibru la toate nivelele organismului si boala mentala ca dezorganizare a individului in propria sa normativitate si ca pierdere a directiei existentiale, 2. ca norma statistica, in care normalitatea trimite la abateri cantitative si devine importanta in psihiatrie prin utilizarea scalelor si testelor, 3. ca norma ideala, valorica, care stabileste un ideal de normalitate, atat din punct de vedere individual, cat si social. Aceasta norma poate fi exemplificata prin unele tipurile ideale pe care le descrie, le invoca si le promoveaza o anumita cultura si care se exprima in formulari normative si prescriptive. Eisikovits (2009) sustine ca este necesar sa delimitam si sa definim anumiti termeni pentru a evita confuziile care se fac uneori. Boal - episod: episodul maladiv este delimitat n timp, tinde spre remisiune, are un tablou clinic clar, poate fi unic n viaa unui om; boala ia n considerae si caracteristicile terenului, tendinta evolutiva, poate avea mai multe episoade, poate duce la defect sau cronicizare. Boal - defect: boala reprezinta procesul dinamic cu inceput si sfarsit, consta din mai multe episoade, se poate croniciza, poate evolua spre moarte; defectul inseamna anormalitate in sens negativ, lipsita de dinamism, constanta. Ea nseamna o deficienta de functionalitate psihocorporala, una sau mai multe disabilitati ale persoanei ce au drept consecinta pierderea capacitatii de aTudose defineste boala ca o forma de existenta a materiei vii caracterizata prin aparitia procesului patologic ce implica tulburarea unitatii fortelor din organism (integritatea) si a organismului cu mediul (integrarea).8

10

indeplini anumite actiuni specifice si instalarea unui "handicap social". Boal - reacie: instalarea rapida a unei stari psihopatologice in corelatie evidenta cu un eveniment ce afecteaza direct functionarea organica cerebrala sau direct si nemijlocit starea psihica. Impactul tulburarilor mintale asupra sanatatii publice poate fi judecat dupa anumite criterii: A. Frecventa; B. Severitatea bolii; C. Consecintele bolii; D. Disponibilitatea interventiilor; E. Accesibilitatea interventiilor; f. Preocuparea publica (Thornicroft, Tansella, 1999, mentionat de Eisikovits). A. In termenii frecventei, bolile psihice sunt frecvente, costisitoare si dizabilitante. Exista insa diferente in ceea ce priveste durata bolii, tendintele socio-geografice si demografice. Astfel, de exemplu, tulburarile depresive si anxioase, care au o durata mai mica a bolii, dar apar mult mai des sunt mai costisitoare decat bolile psihice cum sunt schizofrenia sau tulburarile afective bipolare, care au o durata mai lunga, dar o incidenta mai mica de aparitie in populatia generala. Prelungirea vietii, ceea ce este o schimbare demografica, conduce la cresterea numarului de demente, iar legatura dintre saracie si boala psihica este considerata o certitudine, desi nu in mod linear. B. Ca severitate a bolii, aceasta influenteaza in special functionarea sociala a persoanei. Costurile directe sunt considerabile pentru serviciile de sanatate mintala mai ales in ceea ce priveste psihozele. C. Tulburarile mintale au consecinte importante atat pentru pacienti cat si pentru familiile acestora. Pentru pacient ele includ suferintele datorate simptomelor specifice bolii, de pierdere a independentei si a capacitatii de munca, precum si de integrarea sociala redusa. Pentru familie si pentru comunitate, exista o crestere a poverilor datorata ingrijirilor, precum si o productivitate economica diminuata. D. In ceea ce priveste disponibilitatea interventiilor, serviciile de sanatate mintala trebuie sa devina disponibile in functie de nevoi, pentru a vindeca (adica a inlatura simptomele) si pentru a diminua suferinta (prin minimizarea simptomelor si a dizabilitatii), indiferent de starea sociala, materiala, etnica a pacientului. In fine, in legatura cu accesibilitatea si preocuparea publica fata de interventiile din sanatatea mintala, sunt relevanti urmatorii factori: perceperea de catre public a bolii psihice ca problema de sanatate publica, perceperea bolii psihice ca problema ce are solutii, frecventa, durata, severitatea si persistenta efectelor secundare ale medicatiei, riscul de abuz al unor tratamente (in sensul folosirii lor inadecvate). Pe de alta parte, impactul bolii psihice asupra publicului este demonstrat de atitudinea acestuia fata de tulburarea

11

mintala. Comportamentul anormal observabil (de exemplu: delir, halucinatie), care se asociaza cu tulburarile mintale, in comparatie cu bolile somatice, are sanse mari sa provoace ingrijorare publica si sa fie perceput ca expunand publicul la risc pentru ca este de multe ori impredictibil si dificil de inteles. De asemenea, publicul larg nu intelege gradul de suferinta personala care insoteste tulburarea mintala; astfel, in loc de simpatie si compasiune, bolnavul mintal este privit cu ingrijorare si frica9.

Modele explicative ale bolii psihice

Problemele care solicita interventii psihologice sau psihiatrice, sustine Vargha (1993, 2009), se exprima prin simptome (modul in care subiectul isi traieste problema, de ex. neputinta, disconfort, tensiune psihica anxioasa, etc) si semne (semne hard, manifestari obiective ale unor tulburari, de ex. durerea de cap, modificari ale ritmului cardiac, care pot fi masurate cu aparate de laborator, semne hard decelate prin teste psihologice, etc., respectiv semne soft, mai putin consistente, precepute prin subiectivitatea medicului, de ex. palparea musculaturii pentru a vedea daca e contractata, a vedea mersul pentru a decide daca este normal sau exista o pareza). In medicina, semnele, adica ceea ce se poate masura, au o greutate mai mare si problemele in care exista simptome dar nu si semne sunt mai putin luate in serios. Acesta este cazul tulburarilor functionale, care constituie cca 40-60% din motivele prezentarii la medic si care se caracterizeaza prin prezenta unor simptome a caror existenta nu poate fi obiectivata prin semne astfel incat sa fie justificata existenta unor cauze organice pentru aceste tulburari. In tulburarile psihologice, fie cele functionale, fie cele care acompaniaza tulburarile organice, simptomele pot sa capete o pondere mai mare decat semnele si foarte rar un psihiatru sau un psiholog clinician expediaza un pacient care are o simptomatologie ce nu se bazeaza pe nici-un semn (Vargha, 1993, 2009). Demersul ce sta la baza conceptualizarii tulburarilor psihice este explicat de mai multe modele teoretice (Vargha, 1993, 1994, 2009): 1. modelul medical (biomedical), se bazeaza pe descoperirile lui Pasteur si Koch, si sustine ca orice afectiune, inclusiv cea psihica, are la baza un factor cauzator specific9

Despre stigmatizare si destigmatizare, vezi Anexa 6

12

(bacterian, virotic, infectios, toxic, traumatic), care singur este capabil sa explice un proces maladiv si acest factor este intotdeauna unul organic, material. Acest model teoretic postuleaza existenta unor semne obiective independente de factorii psihici si psihosociali si cauta evidentierea unor factori organici care sa explice geneza tulburarilor psihice (microleziuni cerebrale, microorganisme, dezechilibre biochimice). Valabilitatea modelului biomedical pentru tulburarile psihice si psihosomatice a fost contestata in curentul antipsihiatric, de Thomas Szasz, care aduce in discutie mitul bolilor psihice si sustine ca notiunea de boala psihica este un mit, o eticheta pentru o serie de comportamente ce contravin sistemului nostru de valori, convingerilor juridice si sociale prevalente in societate. Aceasta orientare in psihiatrie critica tratamentul desconsiderator si violent fata de persoanele internate in clinicile de psihiatrie care ascund o dezumanizare a personalului si pledeaza pentru umanizarea serviciilor de psihiatrie.

2. Modelul psihosocial. Modelul teoretic psihosocial demonstreaza natura invatata a comportamentelor patologice, dezadaptate, deviante. Ullman si Krasmer aduc in discutie doua ipoteze behavioriste care stau la baza modelului psihosocial: a. Orice forma de comportament anormal este unul invatat, in masura in care si cel normal este invatat, diferenta dintre aceste forme de comportament nefiind calitativa. b. Normalitatea si anormalitatea difera in functie de sistemul de norme sociale si culturale prin care sunt evaluate diferite forme de comportament. Acest model deschide perspectiva de noi forme de terapie, psihoterapia fiind definita ca invatare, dezvatare si reinvatare. Curentul behaviorist, integrat in terapiile cognitive si comportamentale, a contestat modelul biomedical din psihiatrie prin realizarea experimentala si rezolvarea terapeutica a unei nevroze anxioase fobice, construirea prin invatare a unui comportament nevrotic, mai precis reactia fobica a unui copil la vederea unui iepuras. In timp ce copilul se juca cu un iepuras, Watson a generat un zgomot puternic (stimul neconditionat) care a declansat la copil o reactie de teama (reactie neconditionata). Dupa cateva asocieri de acest gen s-a ajuns la situatia in care iepurasul (stimulul conditionat) a produs copilului o reactie de teama fobica (reactie conditionata) in absenta zgomotului care a declansat initial reactia de teama. In urmatoarea faza a experimentului, prin tehnica de

13

desensibilizare progresiva, s-a inlaturat asocierea dintre iepuras si teama ceea ce a dus la eliminarea reactiei fobice. Curentul cognitivist se bazeaza pe o teorie a personalitatii care afirma ca felul in care cineva gandeste determina in mare masura felul in care simte si se comporta10. In terapia cognitiva dezvoltata de Aron Beck, rolul terapeutului este de a invata pacientul sa puna sub semnul intrebarii propriile ganduri negative care apar automat si apoi sa testeze credintele disfunctionale care le determina11. La baza gandurilor automate negative stau schemele cognitive depresogene si procesele cognitive cu tematica negativa care transforma credintele in predictii care se autoimplinesc12. Termenii cheie in terapia cognitiva sunt: 1. cognitiile (ganduri automate, functionale si/ sau disfunctionale; dialog intern), 2. procesele cognitive (credinte intermediare, atitudini, reguli, atribuiri sau presupuneri; la acest nivel apar erorile de procesare a informatiilor sau distorsiunile de gandire), 3. schemele cognitive: (credinte/ convingeri de baza/ core beliefs). Cele mai frecvente distorsiuni in gandire, erori de procesare a informatiilor, care conduc la distorsionarea imaginii individului despre el insusi si realitatea inconjuratoare sunt urmatoarele: suprageneralizarea, abstractia selectiva, inferenta arbitrara, personalizarea, maximizarea, minimizarea, stil dihotomic de gandire, autocomenzile imperative. Cele mai frecvente convingeri de baza, core beliefs care sustin distorsiunile in gandire, respectiv gandurile automate negative, sunt cele de: 1. neajutorare (sunt neajutorat/a, fara putere, fara control, sunt slab/a, vulnerabil/a, nevoias/a, sunt prins/a in capcana, inadecvat/a, ineficient/a, incompetent/a, sunt un esec, nerespectat/a, defect/a, nu sunt destul de bun/a, 2. a fi neiubit/a (sunt neiubit/a, antipatic/a, nedorit/a, neatractiv/a, nu are grija nimeni de mine, sunt rau/ rea, nevrednic/a, diferit/a, defect/a prin urmare altii nu ma vor iubi, nu sunt suficient de bun/a pentru a fi iubit/a de altii, sunt obligat/a sa fiu respins/a, abandonat/a, singur/a (Judith Beck, 1995). Modelul cognitiv al depresiei nu este valabil doar pentru depresie si tulburarile emotionale cu intensitate clinica, el

10

Pentru aprofundarea curentului cognitivist, vezi Terapiile cognitive si comportamentale: paradigme si tehnici de lucru. Interventia cognitiva in asistenta sociala, limite si prudenta, in: Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj 11 Beck citat de Dafinou, p. 62 12 idem, p. 66-67; (vezi si anexele 2 si 3, chestionarul Hamilton pentru anxietate si Beck pentru depresie).

14

evidentiaza rolul cognitiilor si convingerilor in conditiile subclinice ale distresului temporar/ persistent, situatii de eustres (stres pozitiv) precum si in conditiile de sanatate. Alte exemple de modele psihosociale care explica sanatatea mentala si tulburarile psihice sunt modelul psihanalitic al psihicului (Sigmund Freud), modelul structural al analizei tranzactionale (Eric Berne), modelul lui Erich Fromm care, ca si reprezentantii curentului umanist in psihologie (Abraham Maslow, Carl Rogers, etc.)13, sustin ca satisfacerea nevoilor fundamental umane este principalul criteriu al sanatatii psihice. Obiectele ce satisfac diferite nevoi umane (de a stabili contacte, de a beneficia de un numar optim de stimuli, de autorealizare, etc) sunt ierarhizate ceea ce confera acestor obiecte valente particulare, dupa intensitatea nevoii si gradul de satisfacere dat de aceste obiecte. Problemele apar atunci cand invatam o serie de valori contradictorii; de aceea, Mayerson definea omul ca fiind homo ambivalent. Cand omul dispune de doua valori contradictorii, exprimandu-si preferinta fata de una si neglijand-o pe cealalta se naste un sistem conflictual. Intrebarea este cat de toleranti putem fi fata de aceste conflicte, pana unde putem merge cu abstinenta fata de unele nevoi pe care le avem in numele altora la care aderam. Dezvoltarea diferitelor forme de dezechilibru emotional rezulta fie din incapacitatea de a rezolva conflictul, fie dintr-o rezolvare dezadaptata (Vargha, 1993). Curentul psihanalitic, integrat in terapiile analitice si dinamice de scurta durata, localizeaza radacinile problemelor psihice actuale in trecutul conflictual al persoanei. Termenii cheie in gandirea psihanalitica sunt: conflict inconstient, mecanisme de aparare, rezistenta, transfer si contratransfer. Orice conflict are 3 componente : 1). impulsuri sau sentimente (X) ce nu pot fi acceptate si constientizate; existenta acestora in constient genereaza 2). anxietate (A), neliniste impotriva careia individul se apara prin 3). mecanisme defensive (D), negare, refulare, regresie, proiectie, sublimare, simptome psihopatologice, etc. pe care le activeaza pentru a diminua anxietatea (vezi triunghiul conflictelelor descris de Malan si Davenloo, mentionati de Vargha, 1994, 2005). Simptomele diferitelor probleme psihice sunt mecanisme de aparare puse in slujba protejarii persoanei de nelinistea ce ar rezulta din exprimarea necontrolata a emotiilor13

Pentru aprofundarea curentului umanist in psihoterapie, vezi psihoterapia centrata pe persoana, in: Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj

15

ascunse sau chiar din simpla luare la cunostinta a continuturilor apreciate ca fiind de neacceptate. Intrucat defensele functioneaza si ele la modul inconstient, persoana nu are cunostinta nici de emotiile sale ascunse, nici de functia pe care o indeplinesc simptomele care le prezinta. Avand in vedere faptul ca formele pe care le imbraca functionarea mecanismelor de aparare, respectiv simptomele, sunt la randul lor generatoare de disconfort considerabil, optiunea pentru recurgerea la ele se face pe baza principiului preferarii raului mai mic, consecintele acestora pentru starea de bine a persoanei fiind apreciate la nivel inconstient ca fiind mai putin grave decat cele ce ar rezulta din manisfestarea libera a impulsurilor si a sentimentelor reprimate prin defense (Vargha, 2005). Una dintre cele mai importante teze ale psihanalizei, adoptata si de orientarile dinamice de scurta durata, sustine manifestarea transferentiala a conflictelor dezvoltate in perioada primei copilarii in cadrul relatiilor trecute cu parintii, la varsta adulta si in relatiile curente, inclusiv in relatia terapeutica (Vargha, 2005)14.

3. Modelul biopsihosocial este denumit si model holist, el reactualizeaza modelul medicinei samanice (Vargha, 1993). In culturile primitive exista samani care intervin prin metode spirituale asupra intregii game de boli, fie organice, fie psihice. In aceste culturi, nu se face nici-o diferentiere intre bolile somatice si cele psihice. Conform conceptiei samanice asupra fiintei umane, omul este parte integranta a unui complex ordonat (natura, lumea). Orice boala inseamna tulburarea echilibrului intre organism si mediu datorita interventiei unor spirite malefice asupra carora va interveni samanul. Exista o similitudine intre abordarea samanica si cea a medicinei holiste15, medicina psihosomatica si curentele existentialiste in psihologie (Rogers, Maslow, partial Allport). Holismul se refera la unitatea psihosomatica dintre om si mediul inconjurator. In abordarea holista, distinctia dintre organic si psihic dispare. Orice boala este in acelasi timp organica si psihica (Vargha, 1993).

Pentru aprofundarea transferului vezi: Dafinoiu si Vargha (2005), Psihoterapii scurte, Ed. Polirom, Iasi si/sau Teoria si practica psihanalitica: Concepte de baza din psihanaliza care se regasesc in asistenta sociala, consiliere si terapia dinamica de scurta durata, in: Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facult. de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj 15 holist, in engl. whole, adica intreg

14

16

Prototipurile acestei abordari se regasesc in teoria elaborata la sfarsitul anilor 50 de Roseman si Friedman care au descoperit o corelatie intre afectiunile coronariene si un anumit tip de comportament, denumit comportament de tip A (mersul grabit, fluenta verbala mare, permanent in criza de timp, vesnic trebuie sa faca mai multe lucruri deodata, dorinta mare de promovare, inclinatie spre competitie, etc). In semnalarea unei viitoare boli cardiovasculare, tipul A de comportament este la fel de important ca si factorul genetic, fumatul, hipertensiunea arteriala, nivelul colesterolului, trigliceridelor, etc. Unii asociaza tipul A cu agresivitatea, mai ales autopunitiva. Modificarea tipului de comportament este posibila prin interventie psihoterapeutica (Vargha, 1993). Abordarea holista se regaseste si in psihoneuroimunologie care studiaza relatia dintre forme ale stresului si raspunsuri ale sistemului imunitar. Datele empirice dovedesc aceasta relatie in cercetarile asupra doliului, divortului, situatiilor de examen si alte evenimente stresogene de viata cu impact negativ sau pozitiv. Eficienta sistemului imunitar la persoanele afectate de doliu este semnificativ coborata; in perioada de doliu subiectii sunt mult mai expusi imbolnavirilor prin infectii. In situatii de examen, in randul vaduvelor precum si in alte situatii de schimbare dramatica a evenimentelor pozitive sau negative, imunoglobulinele secretorii de tip A si celulele NK (natural killer), linii importante de aparare a sistemului imunitar, coboara semnificativ ceea ce duce la expunerea ridicata la infectii (raceli, imbolnaviri ale tractului respirator, etc.). Ceea ce conteaza foarte mult este interpretarea data de subiect evenimentelor stresogene, in ce fel se percepe el vis a vis de evenimentele respective, in ce masura poate controla desfasurarea evenimentelor. In cazul decesului, nu exista nici-o posibilitate de interventie, din acest motiv este considerat cel mai grav eveniment stresogen. Pentru cancer nu exista remediu, omul se confrunta cu depresia (neputinta, neajutorarea). Azi, jumatate din cazurile de cancer se vindeca datorita schimbarii de atitudine. Seligman a introdus notiunea de neajutorare invatata, unul din principalele mecanisme prin care se dezvolta depresia, si face referire la persoanele care de mici invata ca in situatii problematice nu au nici-o posibilitate de-a rezolva problema respectiva, din start orice ai face, in final tot pierzi (tip B de comportament asociat cu depresia).

Psihoneuroimunologia a reusit punerea in evidenta a mecanismului ce poate explica interventia unor factori psihici, in special a depresiei, in boala canceroasa. Au fost

17

examinati subiecti cu boala canceroasa in faza terminala (perspectiva de viata mai mica de 1 an). Durata de supravietuire nu se poate estima cu suficienta precizie pe baza examenelor medicale. Au depasit durata de viata estimata mai ales cei care: 1. prezentau o puternica motivatie pentru a trai, si 2. concepeau si chiar vizualizau tratamentul aplicat ca o lupta activa impotriva bolii. Una din principalele cauze pentru care prognoza cancerului este sumbra este ca subiectul se considera dezarmat in fata bolii. Pentru copii exista jocuri pe calculator in care ei dirijeaza celulele NK in lupta cu celulele canceroase. Pacientii sunt rugati initial sa deseneze felul in care isi reprezinta celulele canceroase si pe cele ale sistemului imunitar. Problematica in boala canceroasa este reprezentarea celulelor canceroase; majoritatea pacientilor isi imagineaza celulele canceroase puternice, vioaie. Pacientii primesc o alta imagine in care celulele canceroase sunt slabe si confuze, celulele NK sunt mari, puternice si vioie. Rezultatele obtinute prin aceste tehnici sunt de 2 ori mai bune decat cele mai bune rezultate obtinute in spitalele de oncologie (si asta chiar si la pacientii in faza terminala). Pentru a obtine rezultate foarte bune, subiectii trebuie sa fie motivati pentru a trai si sa aiba o mare capacitate de a-si imagina cat mai viu, mai bogat acest exercitiu. Genul acesta de interventie psihologica constituie un plus care sporeste eficienta tratamentului medicamentos si chirurgical (Vargha, 1993). Exercitii (a): Raspundeti la urmatoarele intrebari: 1. Ganditi-va la o persoana pe care o cunoasteti relativ bine (prieten/a, coleg/a, ruda, etc.) si de care stiti ca a beneficiat de asistenta psihiatrica sau psihoterapeutica. Descrieti ce credeti despre aceasta persoana si cum va simtit in prezenta ei, in prezent. Ce ati gandit si ce ati simtit in prezenta ei cand v-a relatat experienta ei cu psihiatria/ psihoterapia? 2. Dati exemple de activitati cotidiene cu valenta terapeuetica/ potential benefic care promoveaza sanatatea mentala si previne agravarea unor probleme existentiale. 3. Vizionati filmul documentar, http://suntsanatos.ro/documentare/food-mattersmancarea-conteaza.html. Realizati un eseu de 1-2 pagini in care analizati conceptele aduse in discutie, ilustrate sau sugerate in film: sanatate si boala, normalitate si anormalitate, factori organici, psihici si/sau sociali implicati in geneza si vindecarea bolilor (cancer, boli cardiovasculare, depresie, etc.).

18

3. Cele mai frecvente tulburari psihice. Definire operationala si interventie

Tulburarile de anxietate

In mod clasic, anxietatea este axul central al nevrozelor care reprezinta domeniul cel mai intins al psihopatologiei cu etiologie dominant psihogena (Tudose, 2007). Clasic, tulburarile nevrotice erau impartite in nevroze nediferentiate (neurastenia, nevroza depresiva, nevroza anxioasa) si nevroze diferentiate (nevroza fobica, obsesiv-compulsiva, stari nevrotice cu exprimare motorie si nevroza isterica). Nevroza este o categorie nosologica pe care clasificarile moderne nu o mai accepta. In clasificarea americana a bolilor mentale DSM III si DSM IV, se renunta la termenul de nevroza, deoarece multi dintre psihiatri asociaza acest termen cu teoriile psihanalitice care explica etiopatogeneza si psihoterapia nevrozelor (Tudose, 2007). Elementul esential in anxietatea generalizata dupa DSM IV o constituie anxietatea si preocuparea excesiva care survin mai multe zile timp de cel putin 6 luni in legatura cu un numar de evenimente sau activitati (de ex. performanta in munca sau scolara, finante, protectia copiilor, randamentul profesional, reparatiile masinii, etc.). Preocuparile pentru viata cotidiana sunt percepute ca fiind incontrolabile si sunt asociate cu simptome somatice (oboseala excesiva, cefalee, hiperactivitate vegetativa ca de ex. simptome gastrointestinale, cardiovasculare, etc.). Anxietatea si preocuparea excesiva sunt asociate cu 3 sau mai multe dintre urmatoarele 6 simptome in ultimele 6 luni: 1. ingrijorare si neliniste greu de controlat sau sentimentul de stat ca pe ghimpi, 2. fatigabilitate rapida, 3. dificultate in concentrare sau senzatie de vid mental, 4. iritabilitate, 5. tensiune musculara sau tonus muscular crescut (cefalee, agitatie), 6. perturbare de somn (dificultate de adormire sau de a ramane adormit sau somn nelinistit si nesatisfacator)16.

16

Vezi anexa 2, chestionarul Hamilton pentru evaluarea anxietatii

19

ICD 10 pentru anxietatea generalizata, sustine Tudose, pune in evidenta urmatoarele conditii: pacientul sa aiba simptome primare ale anxietatii mai multe zile, cel putin cateva saptamani in sir: temeri pentru viitoare nenorociri, sentimentul de a fi pe marginea prapastiei, dificultati de concentrare, tensiune motorie, framantare permanenta, cefalee tip tensiune, tremuraturi, incapacitate de relaxare, hiperactivitate vegetativa: ameteli, transpiratii, tahicardie17 sau tahipnee18, disconfort epigastric, gura uscata19. Numeroase afectiuni somatice si utilizarea unor medicamente pot fi insotite de anxietate (Tudose, 2004). Anxietatea poate insoti: 1. anemia, angina pectorala, astmul, aritmiile cardiace, bronhopneumopatia cronica obstructiva sau boala fumatorilor (BPOC), hiperparatiroidism, hipertiroidism, hipotiroidism, hipoglicemie, simptome de menopauza, etc. 2. consumul de alcool, amfetamine, antihipertensive, antihistaminice, cofeina, cocaina, dopamina, efedrina, epinefrina, glucocorticoizi, halucinogene, agenti tiroidieni, sevrajul dupa utilizarea de sedative hipnotice, etc. Cele mai eficiente forme de interventie in anxietatea generalizata sunt, dupa Comer (1992): 1. terapia cognitiva dupa Beck, pentru identificarea, evaluarea si corectarea erorilor sistematice de gandire, ale gandurilor automate, dialogului intern si convingerilor de baza care declanseaza si intretin raspunsurile de anxietate; 2. antrenamentul de managment al stresului (antrenament de relaxare, de ex. trainingul autogen sau relaxarea musculara progresiva, biofeedback pentru controlul simptomelor somatice, etc.)20; 3. terapia medicamentoasa, de ex. hipnoticele si sedativele, anxioliticele, tranchilizantele, pentru suplimentarea deficitului de neurotransmitator GABA, acidul gama aminobutiric asociat cu simptomele de anxietate.

Tulburarea de panica si atacurile de panica. DSM IV descrie 3 tipuri de atacuri de panica, fiecare tip de atac fiind definit printr-un set diferit de relatii intre debutul atacului si prezenta sau absenta declansatorilor situationali care pot include semnale externe (ex. un individ cu claustrofobie are un atac in timp ce se afla intr-untahicardie (conf. dexonline.ro) accelerarea anormala a batailor inimii datorita unui efort fizic, unei emotii, unei afectiuni cardiace, etc. 18 tahipnee (conf. dexonline.ro) accelerarea respiratiei 19 vezi anexa 2, evaluarea anxietatii (chestionarul Hamilton) 20 pentru mai multe informatii cu privire la diferite forme de psihoterapii, vezi: Dafinoiu si Vargha (2005), Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iai17

20

ascensor oprit intre statii) sau semnale interne (ex. cognitii catastrofale referitoare la consecintele palpitatiilor cardiace). 1. In atacurile inopinate (nesemnalizate), atacul este perceput ca survenind spontan, din senin, individul nu asociaza debutul cu un declansator situational intern sau extern. 2. Atacurile circumscrise situational (semnalizate) sunt cele care survin aproape invariabil la expunerea sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declansator situational (de ex. o persoana cu fobie sociala are un atac de panica la participarea sau la ideea ca va trebui sa vorbeasca la o intrunire publica). 3. Atacurile de panica predispuse situational sunt similare cu cele circumscrise situational dar nu sunt asociate invariabil cu semnale si nu intervin necesarmente imediat dupa expunere (de ex. apare doar uneori cand conduce sau doar dupa ce a condus o jumatate de ora). Atacurile repetate de panica inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situational, desi atacurile inopinate pot persista. Panica implica atacuri de panica repetate si inopinate, perioade scurte de frica sau teroare intensa, acompaniate de cel putin 4 din 13 simptome somatice sau psihice de anxietate. Atacul de panica apare si dispare brusc, este inopinat, adica nu este predictibil, apare din senin; atinge culmea in cel mult 10 minute. Simptomele psihice ale atacurilor de panica descrise in DSM IV sunt: frica/ teroare, teama de moarte, teama de a nu innebuni, teama de a nu avea un atac de cord sau o criza epileptica, teama de a nu-si pierde controlul, sentimente de derealizare21, depersonalizare22, parestezii23 inderealizare, sentimentul ca lumea externa este stranie sau ireala (DSM IV); subiectul pierde senzatia de familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau in mod normal; este o tulburare a constiintei realitatii obiectuale in absenta unor tulburari perceptive (Tudose, 2004, p. 48) 22 depersonalizare, tulburare disociativa descrisa de DSM IV, caracterizata prin sentimentul persistent sau recurent de a fi detasat, instrainat de sine, de propriile procese mentale sau de propriul corp, ca si cum subiectul ar fi un observator extern al propriilor procese mentale sau al propriului corp, sentimentul ca viseaza; testarea realitatii este mentinuta intacta, subiectul realizeaza ca este numai o senzatie, ca el nu este un robot (DSM IV); tulburare a constiintei propriei persoane, alterare a sentimentului propriului Eu resimtita ca o nesiguranta anxiogena fata de propria persoana si identitate ca si cum acestea ar fi in pericol iminent de disparitie. Pastrand constiinta personalitatii lor anterioare unii bolnavi traiesc dureros modificarea Eului, instrainarea fata de el. Transformarea acestuia poate imbraca numeroase aspecte clinice: sentiment de vid interior, nesiguranta si indecizie in actiune, sentiment de inautenticitate a trairilor, amintirilor, ideilor, devalorizarea personalitatii, afectivitatea este modificata, sentimentele devenind terne si imobile, nelinistea domina paleta afectiva, viata pare a se desfasura in gol, cu incetinitorul, bolnavul parand a fi un spectacol dramatic pentru sine insusi; alterarea sentimentului de corporalitate/ desomatizare, derealizare. Se intalneste in: surmenaj, halucinatii fiziologice care pot sa apara la adormire/ trezire, conditii psihopatologice (atacurile de panica, stresul acut si posttraumatic, sindromul burnout de epuizare/ neurastenie, stari depresive, bufeuri delirante, tulb. obsesiv-fobica, tulb. de personalitate obsesivcompulsiva, debutul psihozelor)/ (Tudose, 2004, p. 49) 23 parestezie (conf.dexonline.ro), senzatie de furnicatura, amorteala, intepatura, de arsura sau rece in absenta oricarui excitant21

21

extremitatile membrelor. Simptomele somatice descrise de DSM IV pentru atacul de panica sunt: palpitatiile/ tahicardia, durere sau disconfort precordial, dispnee24 sau senzatie de strangulare/ inec, dureri de cap/ ameteala sau vertij, senzatie de valuri de rece si cald/ transpiratie si frisoane, greata sau disconfort abdominal. Daca aceste atacuri apar intr-o situatie specifica, cum ar fi intr-un autobuz sau intr-o multime, pacientii pot ulterior sa evite situatia respectiva (reactie fobica). In mod similar, atacuri de panica frecvente si imprevizibile pot produce teama de a nu fi singur sau de a merge in locuri publice (reactie de agorafobie). Un atac de panica este adesea urmat de o teama persistenta de a avea un alt atac. Pentru un diagnostic cert de tulburare de panica, trebuie sa aiba loc mai multe atacuri de panica severe intr-o perioda de aprox. o luna: in circumstante in care nu exista un pericol obiectiv, atacurile de panica sa nu poata fi datorate unor situatii cunoscute sau previzibile, intre atacuri trebuie sa existe intervale libere de simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obisnuita). Cele mai eficiente forme de interventie in tulburarile de panica sunt, dupa Comer (1992): terapia cognitiva si terapia medicamentoasa (unele anxiolitice, antidepresive). Obiectul interventiei cognitive este gandirea catastrofica, distorsionata care exacerbeaza simptomele prezente in timpul atacurilor de panica. Gandirea catastrofica se refera la convingerea ca in timpul atacurilor inopinate sau la expunerea la stimulul fobic (in cazurile atacurilor de panica circumscrise situational) persoana care sufera de panica va muri, va colapsa, va pierde controlul, va avea un atac de cord sau o criza epileptica.

Tulburarile anxioase fobice se refera la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situatii care provoaca frica de locuri, spatiu, contacte interumane, de animale, de boli, etc; fobia este frica intensa cu caracter irational recunoscut ca atare si care nu poate fi controlat volitiv, frica declansata de un obiect sau o situatie care nu au prin ele insele un caracter periculos (Tudose, 2004). Fobiile sunt proiectii ale anxietatii care pot invada oricare din obiectele si situatiile realitatii de care experienta individuala se leaga int-un mod oarecare. Astfel, dupa Mallet mentionat de Tudose, relicvele fricilor din prima copilarie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilarie - de animale mici si24

dispnee (conf.dexonline.ro) greutate in respiratie, scurtare a respiratiei

22

insecte. Daca in cazul anxietatii, teama nu are obiect, in fobie ea capata caracter specific (forma, nume, localizare). Dupa Tudose (2004), simptomele incluse in fobie sunt: a. Victima simte brusc o panica, o teroare persistenta si fara cauza, intr-o situatie care nu prezinta pericol, b. Persoana recunoaste ca teama depaseste limitele normale si este resimtita ca o amenintare in fata unui pericol, c. Reactia fobica este automata, necontrolabila, persistenta, d. Apar reactii fizice (vegetative) de insotire: palitatii cardiace, respiratie superficiala, tremor, transpiratii, etc., e. Persoana fuge de teama unor obiecte sau situatii si precautia de a le evita poate altera procesul de munca, relatiile sociale si necesita o consultatie psihiatrica, f. Contemplarea perspectivei de a intra intr-o situatie fobica genereaza de obicei anxietate anticipatorie. Categoriile de fobie definesc cauza reactiei si modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dupa un atac de panica. Alteori, pacientii cu fobie nu au avut niciodata un atac de panica. DSM IV descrie agorafobia, fobia/ anxietatea sociala si fobiile simple sau specifice (Tudose, 2004, 2007). Agorafobia se defineste, conform DSM IV, prin teama in legatura cu faptul de a se afla in locuri sau in situatii din care scaparea poate fi dificila (jenanta), sau in care nu este accesibil ajutorul in eventualitatea unui atac de panica ori a unor simptome similare panicii (de ex. frica de a nu avea un atac subit de ameteala ori un atac de diaree). Anxietatea duce de regula la evitarea unei diversitati de situatii care pot include: a fi singur in afara casei, sau a fi singur acasa, a te afla in multime, a calatori cu automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau intr-un ascensor. Unii indivizi sunt capabili sa se expuna ei insisi situatiilor temute, dar indura aceste experiente cu o teama considerabila. Adesea individul este mai capabil sa se confrunte cu situatia temuta cand este insotit de un companion. Desi DSM IV descrie si agorafobia fara istoric de panica, majoritatea agorafobiilor apar dupa atacuri repetate de panica spontane, inopinate. De aceea pacientii se tem de un nou atac de panica in mod anticipativ si evita sa mai mearga in locuri sau situatii unde ei stiu ca a aparut un atac de panica. Persoanele cu agorafobie pot dezvolta si depresie, oboseala, tensiune, alcoolism, obsesii (Tudose, 2004). Fobia sociala sau anxietate sociala se caracterizeaza prin frica excesiva de a fi umilit sau jenat in diverse situatii sociale cum ar fi: vorbitul in public, vorbitul la telefon, urinatul in toaletele publice (asa numita vezica rusinoasa), mersul la o intalnire, mancatul in locuri publice. Mecanismele de aparitie ale fobiilor sociale sunt comune cu cele ale

23

anxietatii si fobiilor in general, sustine Tudose (2004). Fobiile sociale apar dupa modelul raspunsului conditionat: un stimul nociv sau neplacut (remarca unei alte persoane, privirile celor din jur, interpretate de cele mai multe ori eronat) se asociaza cu o situatie neutra (prezenta intr-un anumit cadru social). In mod clasic, pentru dezvoltarea reflexului conditionat este necesara repetarea asocierii descrise. Interesant, remarca Tudose, ca la mecanismul de producere a fobiilor apare faptul ca stimulul neplacut nu este necesar sa fie repetat. Simptomul fobic apare uneori timp de mai multi ani fara ca asocierea cu evenimentul neplacut sa fie intarita. Fobia simpla se refera la teama produsa de prezenta anumitor obiecte sau situatii specifice care provoaca teroare; teama de zbor, spatii inchise, de locuri la inaltime, de animale, administrarea unei injectii, vederea sangelui, de boli, moarte, furtuna, etc. Teama poate fi produsa si de anticiparea unui obiect sau situatii specifice. Expunerea la stimulul fobic provoaca aproape in mod constant un raspuns anxios imediat care poate lua forma unui atac de panica circumscris situational. La copii, anxietatea poate fi exprimata prin exclamatii, stupefactie sau agatare de ceva. Obiectul sau situatia fobica este evitata sau suportata cu un distres marcat iar frica aparuta este recunoscuta de individ ca excesiva, nejustificata, inadecvata si produce o afectare semnificativa a vietii (interfereaza cu rutina normala a persoanei, cu activitatea ei profesionala sau scolara ori cu activitatile si relatiile sociale). Cele mai eficiente forme de interventie, dupa Comer (1992), in tulburarile fobice, sunt: terapiile de inspiratie behaviorista sau comportamentale, de ex. desensibilizarea sistematica, terapia prin expunere la stimulii evitati, managementul anxietatii, antrenamentul asertivitatii pentru terapia fobiilor sociale.

Tulburarea obsesiv compulsiva se caracterizeaza prin obsesii sau compulsii recurente (repetate) care sunt recunoscute ca fiind excesive sau irationale, cauzeaza disperare, sunt consumatoare de timp (ia mai mult de o ora pe zi) sau interfereaza cu rutina normala a persoanei, cu functionarea profesionala sau scolara ori cu activitatile sau relatiile sociale uzuale. Daca mai este prezenta o alta tulburare pe axa I, continutul obsesiilor sau compulsiilor nu se restrange la aceasta. Perturbarea nu se datoreaza

24

efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex. drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale. DSM IV defineste obsesiile ca ganduri, impulsuri, imagini persistente si recurente care sunt experientate, la un moment dat in cursul tulburarii, ca intruzive si inadecvate si care cauzeaza o anxietate sau detresa considerabila25. Gandurile, impulsurile sau imaginile obsesive nu sunt pur si simplu preocupari excesive in legatura cu probleme reale de viata. Persoana incearca sa ignore sau sa suprime astfel de ganduri, impulsuri sau imagini, ori sa le neutralizeze cu alte ganduri sau actiuni. Persoana recunoaste ca obsesiile sunt un produs al propriei minti (nu impuse din afara ca in insertia de ganduri). Exemple de teme obsesive (dupa Tudose, 2004) sunt: teama morbida de contaminare (de microbi, murdarie, HIV/ SIDA, boli infectioase, etc), ordine si simetrie (lucrurile trebuie sa fie perfect aliniate sau aranjate intr-un anumit mod), imagini cu continut agresiv, terifiant (ranirea membrilor familiei, sinuciderea, uciderea altor persoane), imagini cu teme sexuale, obsesii pe teme religioase, morale (scrupule). Compulsiile sunt comportamente repetitive (de ex. spalatul pe maini, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex. acte de rugaciune, de calculat, repetarea de cuvinte in gand) pe care persoana se simte constransa sa le efectueze ca raspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie sa fie aplicate in mod rigid. Alte exemple de compulsii (dupa Tudose, 2004) sunt: verificarea si reverificarea exagerata, colectarea unor lucruri inutile in ideea ca vor fi candva necesare, ordonarea unor obiecte in mod repetat sau executarea unui anumit gest intr-un anunit fel pana cand se obtine senzatia de asa cum trebuie, perfectionism (ex. copiii care se simt obligati sa stearga si sa isi rescrie tema pana cand paginile caietului se rup sau care lucreaza pana tarziu din dorinta de a face totul perfect), ritualuri de repetare (ex. persoane care se simt obligate sa citeasca de la coada la cap dupa ce au citit normal pentru a impiedica ceva ingrozitor sa se intample sau care se simt obligate sa intre intr-un anumit mod pe usa de un anumit numar de ori, etc.) Comportamentele sau actele mentale sunt destinate sa previna sau sa reduca anxietatea sau detresa, ori sa previna un eveniment sau o situatie temuta oarecare. Insa aceste

detresa, conform Dexonline.ro, inseamna stare sufleteasca a cuiva care se simte parasit in nenorocire, disperare, nenorocire, stare critica

25

25

comportamente sau acte mentale, ori nu sunt conectate in mod realist cu ceea ce sunt destinate sa neutralizeze sau sa previna, ori sunt clar excesive. Cele mai eficiente forme de interventie, dupa Comer (1992), in tulburarile obsesiv compulsive, sunt: logoterapia dupa Victor Frankl prin interventia paradoxala26 tehnici cognitiv comportamentale precum stoparea gandurilor impreuna cu terapia medicamentoasa (antidepresiva). Tudose (2004) mentioneaza in plus anxioliticile si psihochirurgia, metoda radicala de tratament care consta in distrugerea chirurgicala de cai nervoase la nivelul creierului. Este utilizata extrem de rar in prezent, sustine autorul, doar in acele cazuri care sunt extrem de severe si care nu raspund deloc la nici o alta forma de tratament. Interventia cognitiva in tulburarile obsesiv compulsive porneste de la premisa ca interpretarea gresita a intruziunilor este ceea ce duce la dezvoltarea obsesiilor. Interpretarea eronata a intruziunilor se reflecta in importanta si nevoia excesiva de a controla gandurile, supraestimarea cu privire la probabilitatea si severitatea

periculozitatii, responsabilizarea proprie excesiva cu privire la prejudicierea altora si nevoia de certitudine si perfectionsim.Van Woppen et al (2007)27 considera ca 80-90% dintre oameni se confrunta cu ganduri intruzive si ca acest fenomen este normal. Aceste intruziuni sunt foarte asemanatoare in continut cu obsesiile din tulburarea obsesiv compulsiva. Comportamentele compulsive si ritualurile, gandurile si actiunile de evitare sunt cele care impiedica persoana de a testa, de a verifica interpretarile eronate ale intruziunilor si de a renunta la ele.

Criteriile de diagnostic pentru stresul posttraumatic, conform DSM IV, sunt: A. persoana a fost expusa unui eveniment traumatic in care ambele dintre cele care urmeaza sunt prezente: 1. persoana a experientat, a fost martora ori a fost confruntata cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiva, amenintarea cu moartea ori o vatamare serioasa sau o periclitare a integritatii corporale proprii ori a altora28, 2.eficienta mai ales in simptomele compulsive, combina expunerea in vivo cu prevenirea/ blocarea raspunsurilor/ actelor compulsive 27 Social Work in Mental Health (2007), p.388-389 28 Situatie de criza, de tip - stres traumatic.Vezi si Clasificarea si exemplificarea situatiilor de criza: 1. o experienta interna a schimbarii sau a distresului in plan emotional, de ex: moartea neasteptata a cuiva drag, pierderea slujbei, sarcina nedorita. 2. un eveniment social, in care un eveniment dezastruos perturba unele functii esentiale ale institutiilor sociale existente, de ex: cutremur, inundatii, bombardamente teroriste, uragan, accident de avion, etc. 3. practic orice eveniment suparator poate evoca o criza: dificultati in26

26

raspunsul persoanei a implicat o frica intensa, neputinta sau oroare (la copii, aceasta poate fi exprimata, in schimb, printr-un comportament dezorganizat sau agitat). B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent intr-unul (sau mai multe) din urmatoarele moduri: 1. amintiri detresante recurente si intrusive ale evenimentului, incluziv imagini, ganduri sau perceptii (la copii, poate surveni un joc repetitiv in care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei); 2. vise detresante recurente ale evenimentului (la copii pot exista vise terifiante fara un continut recogniscibil); 3. actiune si simtire, ca si cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent; include sentimentul retrairii experientei, iluzii, halucinatii si episoade disociative de flashback, inclusiv cele care survin la desteptarea din somn sau cand este intoxicat (la copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice); 4. detresa psihologica intensa la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic; 5. reactivitate fiziologica la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic. C. Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma si paralizia reactivitatii generale (care nu era prezenta inaintea traumei) dupa cum este indicat de trei sau mai multe dintre urmatoarele: 1. eforturi de a evita gandurile, sentimentele sau conversatiile asociate cu trauma, 2. eforturi de a evita activitati, locuri sau persoane care desteapta amintiri ale traumei, 3. incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei, 4. diminuarea marcata a interesului sau participarii la activitati semnificative, 5. sentiment de detasare sau de instrainare de altii, 6. gama restransa a afectului (de ex. este incapabil sa aiba sentimente de amor), 7. sentimentul de ingustare a viitorului (de ex. nu spera sa-si faca cariera, sa se casatoreasca, sa aiba copii ori o durata de viata normala). D. Simptome persistente de excitatie crescute (care nu erau prezente inainte de trauma) dupa cum este indicat de doua sau mai multe dintre urmatoarele: 1. dificultate in adormire sau in a ramane adormit, 2. iritabilitate sau accese coleroase, 3. dificultate in concentrare, 4. hipervigilenta, 5. raspuns exagerat de tresarire. E. Durata perturbarii (simptomele de la criteriile B,C si D) este de mai mult de o luna. F. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social,familie si interpersonale, probleme financiare, boala fizica, accidente, tranzitia spre pensionare, etc (Roberts, 2005)/ Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj

27

profesional sau in alte domenii importante de functionare. De specificat daca este Acut: daca durata simptomelor este mai putin de 3 luni, sau Cronic: daca durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult. De specificat daca este cu debut tardiv: daca debutul simptomelor survine la cel putin 6 luni dupa stresor. Stresul acut. Elementul esential il constituie aparitia anxietatii caracteristice, a simptomelor disociative si a altor simptome care survin in decurs de o luna dupa expunerea la un stresor traumatic extrem (stresori similari celor implicati in stresul postraumatic)29. Fie in timp ce experienteaza evenimentul traumatic ori dupa eveniment, ca raspuns la evenimentul traumatic, individul are cel putin trei dintre urmatoarele simptome disociative: sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detasare sau de absenta a reactivitatii emotionale, adesea le este dificil sau imposibil de a experienta placerea in activitatile placute anterior; se simt detasati de corpurile lor, traiesc lumea ca ireala sau ca asemanatoare visului; o reducere a constiintei ambiantei (de ex. a fi stupefiat), derealizare, depersonalizare sau amnezie disociativa (incapacitate de a evoca un aspect important al traumei). In plus, este prezent cel putin un simptom din fiecare grupa de simptome cerute pentru stresul posttraumatic. Perturbarea dureaza timp de cel putin 2 zile si nu persista dincolo de 4 saptamani dupa evenimentul traumatic; daca simptomele persista mai mult de patru saptamani, poate fi aplicat diagnosticul de stres posttraumatic. Persoana in situatie de criza, de tip stres traumatic, poate sa manifeste incoerenta, dezorganizare, agitatie, calm, retragere/ izolare, apatie, practic oricare din simptomele descrise in DSM IV la stres acut si tulburare de adaptare cu dispozitie depresiva/ cu anxietate/ cu perturbare de conduita, etc. Daca simptomele de stres acut persista mai mult de 4 saptamani, se ia in considerare diagnosticul de stres posttraumatic. Pentru indivizii care au un stresor extrem dar care prezinta un pattern simptomatologic care nu satisface criteriile pentru stresul acut, trebuie luat in considerare un diagnostic de tulburare acuta sau cronica de adaptare. Tulburarea de adaptare se refera la aparitia de simptome emotionale sau comportamentale ca raspuns la (un) stresor(i) identificabil(i), survine in decurs de 3 luni de la debutul stresului si trebuie sa se rezolve in decurs de 6 luni de la terminarea stresului. Simptomele tulburarii de adaptare sunt in exces fata de

29

tensiunea este atat de severa incat persoana se simte confuza, coplesita, neajutorata, furioasa sau simte deprimare acuta (competentele normale de adaptare nu sunt angajate sau nu functioneaza).

28

ceea ce ar fi de asteptat de la expunerea la stresor, deteriorarea in functionarea sociala sau profesionala/ scoala este semnificativa si aceste simptome pot persista mai mult de 6 luni daca apar ca raspuns la un stresor cronic (ex. o conditie medicala cronica si incapacitanta) ori la un stresor cu consecinte persistente (ex. dificultati afective, financiare sau juridice in legatura cu un divort). Acest diagnostic nu se pune daca simptomele reprezinta doliul. Comer (1992) propune ca interventie in stresul posttraumatic: tehnicile cognitiv comportamentale (expunerea la stimulii evitati, imersia, exercitiile de flooding exercitii de imagerie asociate cu exercitii de relaxare), grupuri de suport sau terapia centrata pe exprimarea sentimentelor. Interventia in criza in stresul acut, cat de curand posibil dupa expunerea la evenimentul traumatic, previne cronicizarea stresului acut si transformarea acestuia in tulburare de adaptare sau stres prosttraumatic 30.

Tulburarile afective

Tulburarile afective se mai numesc tulburari de dispozitie si sunt impartite, dupa DSM IV, in: 1. tulburari depresive (depresia unipolara), 2. tulburari bipolare si 3. tulburari afective (a. datorate unei conditii medicale generale si b. indusa de o substanta). Tulburarile depresive (adica, tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica si tulburarea depresiva fara alta specificatie) se disting de tulburarile bipolare prin faptul ca in istoricul celor depresive nu exista nici un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal31. Tulburarile bipolare (bipolara I, bipolara II, ciclotimia si bipolara fara alta specificatie) implica prezenta (sau un istoric) de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale, acompaniate de prezenta (sau un istoric) de episoade depresive majore32 (mai putin ciclotimia in care episodul depresiv si cel maniacal nu sunt de intensitate psihotica). Episoadele depresive majore, respectiv episoadele maniacale (dureaza cel putin 2 saptamani/ episod), sunt suficient de severe pentru a cauza o deteriorare semnificativa inVezi Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj 31 Celebritati care au suferit de tulburari depresive: Schopenhauer (filosof), Chopin (compozitor), Honore de Balzac (scriitor), Marilyn Monroe (actrita)/ Comer, 1992 32 Celebritati care au suferit de tulburari bipolare (depresive cu alternanta de manie): Saul (regele Israelului in sec. 11 i.H.), Abraham Lincoln (presedinte), Virginia Wolf (scriitoare), Th. Roosevelt (presedinte), Winston Churchill (prim ministru), Ernest Hemingway (scriitor), Robert Schuman (compozitor), James Joyce (scriitor)/ Comer, 199230

29

domeniul social sau profesional ori pentru a necesita spitalizare, in plus aceste episoade prezente si elemente psihotice (halucinatii, idei delirante, persoana bolnava isi pierde total sau partial simtul realitatii, nu isi da seama ca este bolnava, nu are constiinta tulburarii psihice de care sufera). Un episod mixt apare timp de cel putin o saptamana, in care aproape in fiecare zi sunt satisfacute criteriile atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv major. Episoadele depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major si episoadele hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal sunt categorii diagnostice din care lipsesc deteriorarile si elementele psihotice anterior mentionate. Un episod hipomaniacal dureaza cel putin 4 zile, timp in care sunt prezente cel putin 3 simptome hipomaniacale. Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (adica, cel putin 2 saptamani de dipozitie depresiva sau pierdere a interesului, acompaniata de cel putin 5 simptome suplimentare de depresie). Tulburarea distimica se caracterizeaza prin cel putin 2 ani de dispozitie depresiva mai multe zile DA decat NU, acompaniata de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolara I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regula de episoade depresive majore. Tulburarea bipolara II se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade depresive majore acompaniate de cel putin un episod hipomaniacal. Tulburarea ciclotimica se caracterizeaza prin cel putin 2 ani de numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal si numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.

Depresia. Simptomele de depresie, descrise de Comer (1992), sunt: 1. simptome emotionale (sentimentul de mizerie/ de gol/ a te simti mizerabil, gol, umilit, de pierdere a simtului umorului, anxietate, furie sau agitatie, de pierdere a iubirii/ afectiunii fata de prieteni si rude), 2. simptome motivationale (pierderea dorintei de a participa la activitatile obisnuite, pierderea/ absenta initiativei, spontaneitatii/ pot simti ca se forteaza

30

sa mearga la munca, sa converseze cu prietenii, sa se hraneasca sau sa faca sex), Beck descrie aceasta stare ca paralizie a vointei: nu vreau sa fac nimic, vreau doar sa stau singur si sa fiu lasat in pace). Suicidul reprezinta ultima evadare din activitate si presiunile vietii. Multe persoane depresive devin indiferente fata de viata si vor sa moara, unii chiar incearca sa isi ia viata. 3. simptome comportamentale (activitatile scad, petrec mult timp din zi in pat si pentru perioade lungi de timp, se misca incet, par fara energie, vorbesc in ritm foarte lent, contactul vizual este foarte rar/ unele persoane isi pot masca depresia zambind si aratand fericiti tot timpul, ex. Marilyn Monroe; anumite indicii/ semne faciale si comportamentale permit diferentierea fericirii autentice de depresia mascata insa invatam sa le ignoram nedorind povara de a cunoaste adevarul), 4. simptome cognitive (perceptia de sine negativa, se considera inadecvate, nedorite, inferioare, poate chiar rele, se percep pe sine ca persoane neatractive sau chiar repulsive, apare autoblamarea pentru orice eveniment negativ chiar si pentru lucruri fara legatura cu ele, rar se crediteaza pentru realizarile pozitive, apar vinovatia si critica de sine, perspectiva negativa asupra viitorului si neajutorarea cu risc pentru dezvoltarea unei gandiri suicidare, confuzie, incapacitatea de a-si aduce aminte lucruri, atentia lor este usor de distras, apare incapacitatea de a rezolva pana si cele mai mici probleme si aceste dificultati sunt adesea mai degraba imaginate decat reale, 5. simptome somatice, dureri de cap, indigestie, constipatie, ameteala, senzatii neplacute in piept si durere generalizata, tulburari de somn si de apetit, oboseala constanta, somn excesiv sau in minus cu treziri frecvente noaptea (vezi si anexa 3, chestionarul Beck pentru evaluarea depresiei) Uneori apar fenomene mai grave cum ar fi halucinatiile sau ideile delirante, in aceste cazuri vorbim de depresie de intensitate psihotica care reprezinta o urgenta psihiatrica, asistentul social trebuind sa intervina imediat, sustine Eisikovits (2009), pentru a interna clientul deoarece exista riscul sinuciderii. In literatura clasica de specialitate, depresia cu simptome reduse se mai numeste nevroza depresiva33; in aceste cazuri, pacientul constientizeaza simptomele si nu pierde contactul cu realitatea, asa cum se intampla in cazul depresiei de intensitate psihotica. De multe ori, nevrozele depresiveIn DSM III si DSM IV este denumita tulburare distimica daca simptomele de depresie dureaza cel putin 2 ani sau tulburare depresiva (disforica premenstruala, minora cu episoade de simptome depresive cu o durata de cel putin 2 saptamani si cu mai putin de cinci itemi ceruti pentru tulburarea depresiva majora, scurta recurenta cu episoade care dureaza de la 2 zile pana la 2 saptamani cel putin odata pe luna timp de 12 luni, postpsihotica a schizofreniei, etc.)33

31

apar in urma unor situatii stresante de viata (ex. deces, despartire, concediere), numele curent fiind depresie reactiva. Interventia in cazul depresiei34 este medicatia si terapia cognitiva (Eisikovits, 2009). (v. modelul psihosocial al bolii psihice, curentul cognitivist)

Mania Dispozitia maniacala cu simptome emotionale de euforie, motivationale de entuziasm, comportamentale de hiperactivitate si cognitive de optimism, sustine Comer (1992) aproape intotdeauna sugereaza posibilitatea unei tulburari bipolare, fie de intensitate psihotica (psihoza maniaco-depresiva), fie de intensitate clinica moderata (ciclotimia). DSM IV descrie urmatoarele simptome pentru episodul maniacal si hipomaniacal: 1. stima de sine exagerata sau grandoare, 2. scaderea necesitatii de somn (de ex. se simte refacut dupa numai trei ore de somn), 3. mai locvace decat in mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu, 4. fuga de idei sau experienta subiectiva ca gandurile sunt accelerate, 5. distractibilitate (atentia prea usor de atras de stimuli externi fara importanta sau irelevanti), 6. cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din punct de vedere sexual) sau agitatie psihomotorie, 7. implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (ex. angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii nesabuite in afaceri) In cazurile grave, pot sa apara idei delirante de grandoare sustinute sau nu de halucinatii. Din cauza ca acesti pacienti nu au constiinta bolii si pentru ca starea lor se poate transforma usor in ceea ce se numeste "furie maniacala" (extrem de periculoasa), acesti pacienti sunt considerati urgente psihiatrice si trebuie internati in spital imediat, chiar cu ajutorul Politiei. Interventia in manie. Mania in faza acuta se trateaza strict medicamentos, in perioadele de remisiune poate fi utila psihoterapia (Eisikovits, 2009).

Sinuciderea Notiunea de suicid tinde sa fie inlocuita cu cea de conduita suicidara care include: suicidul reusit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuicidar (restrangerea constiintei si afectivitatii si inclinatia catre fantasmele suicidului), suicidul34

vezi modelul psihosocial al bolilor psihice si curentul cognitivist

32

disimulat (o acoperire a actului suicidar sub aspectul unui accident), parasuicidul (gesturi de autovatamare care nu vizeaza decesul: automutilarile, refuzul alimentar sau al tratamentului, intoxicatia cu medicamente/ substante chimice, conduitele de risc/ sinucideri cronice alcoolismul si toxicomania - ele asemanandu-se cu comportamentul suicidar prin caracterul simbolic, prin tendintele la autodistrugere,) (Tudose, 2007). Etimologia cuvantului vine de la "sui"=sine si "ucidere"= a omori. O.M.S. sustine ca circa o jumatate de milion de oameni se sinucid anual, mai ales la populatiile nordice si la unguri. Femeile comit mai multe tentative de sinucidere, in timp ce la barbati este mai frecvent intalnit suicidul reusit. In sinucidere se descriu doua faze: 1. Suicidatia, adica ideile de sinucidere; 2. Suicidactia, adica trecerea la actul propriu-zis. Deoarece persoana care a avut tentative de suicid in trecut poate repeta acest act, asistentul social care face interviul va fi atent sa puna intrebari relevante in acest sens. Cauzele cele mai cunoscute ale suicidului sunt: depresia, abuzul de toxice, schizofrenia, evenimentele majore negative de viata cum ar fi: pierderile, decesele sau trasaturi de personalitate precum rezistenta redusa la frustrare, impulsivitatea, agresivitatea. Pentru asistentul social, ideatia suicidara reprezinta nevoia interventiei in criza pentru care asistentul social trebuie sa fie special pregatit. Daca nu este special pregatit, atunci va recurge la profesionistii sau institutiile care pot manageria acest gen de situatie (Eisikovits, 2009). Edwin Schneidman defineste suicidul ca o moarte intentionata, ca o moarte autoprovocata in care o persoana face eforturi constiente, directe si intentionate de-a isi pune capat vietii (Comer, 1992). Multe persoane cu intentii suicidare devin frecvent preocupate in plan cognitiv cu problemele lor, isi contabilizeaza pierderile suferite, dezvolta un sentiment al lipsei de speran si percep suicidul ca singura soluie la dificultatiile lor. Gandirea lor este dominata de convingerea pesimista ca circumstantele lor prezente, problemele si dispozitia negativa nu se vor schimba. Cei care se joaca cu ideatia suicidara pot deasemenea sa dezvolte un stil dihotomic de a gandi, o gandire de tip alb-negru care nu permite nici-o alta nuanta (oamenii si lucrurile sunt bune sau rele, minunate sau oribile, incantatoare sau intolerabile). Cel mai mare pericol in gandirea polarizata este impactul asupra modului de a te judeca pe tine insuti. Ai putea crede ca daca nu esti perfect sau genial, atunci trebuie sa fi un ratat sau un imbecil. Unii clinicieni (Comer, 1992) sunt de parere ca sentimentul lipsei de speranta este singurul si cel mai

33

puternic indicator al intentiei suicidare, asadar acorda o atentie speciala in cautarea semnelor care indica lipsa de speranta atunci cand evalueaza riscul suicidar. Lipsa de speran este indicata de raspunsurile Adevarat la urmatoarele afirmatii: 1. as putea abandona pentru ca nu exista nimic ce as putea eu sa fac ca lucrurile sa se imbunatateasca pentru mine, 2. nu-mi pot imagina ce va fi cu viata mea peste 10 ani, 3. viitorul meu pare intunecat, 4. nu ma pot relaxa si nu am motive sa cred ca va fi altfel in viitor, 5. tot ceea ce vad in viitor sunt mai degraba lucrurile neplacute decat placute, 6. nu astept sa obtin ceea ce vreau cu adevarat, 7. lucrurile nu vor merge in felul in care imi doresc eu, 8. eu niciodata nu voi obtine ceea ce vreau ca urmare este prostesc sa mai vreau ceva, 9. este foarte putin probabil ca voi obtine vreo satisfactie reala in viitor, 10. viitorul mi se pare vag si incert, si de raspunsurile Fals la urmatoarele afirmatii: 1. privesc spre viitor cu speranta si entuziasm, 2. cand lucrurile merg prost ma ajuta sa stiu ca ele nu vor ramane la fel asa pentru totdeauna, 3. am suficient timp sa realizez ceea ce imi doresc foarte mult sa fac, 4. in viitor ma astept sa am succces in ceea ce ma preocupa cel mai mult, 5. sunt in mod particular norocos si ma astept sa obtin lucrurile bune in viata intr-o masura mult mare decat cei mai multi oameni, 6. experientele mele trecute mau pregatit pentru viitorul meu, 7. cand privesc spre viitor ma astept sa fiu mult mai fericit decat sunt acum, 8. am mare incredere in viitor, 9. astept sa mi se intample lucruri bune mai degraba decat rele (chestionarul lipsei de speranta Beck, Weissman, Lester et al., 1974/ Comer, 1992) Perspectiva biologica pledeaza pentru functionarea anormala a sistemului neurotransmitatorilor la persoanele suicidare. Mania, ca si depresia, in tulburarile bipolare, este asociata cu un nivel scazut de serotonina, in plus mania cu un nivel crescut de norepinefrina si depresia cu un nivel scazut de norepinefrina (compusi de tipul adrenalinei ce tin de clasa catecolaminelor). Nivelul scazut de serotonina, acompaniat de un nivel scazut sau normal de norepinefrina duce la depresie, respectiv nivelul scazut de serotonina acompaniat de nivel crescut de norepinefrina duce la manie. Studii recente au pus in evidenta faptul ca nivelul scazut de serotonina poate determina, chiar in absenta tulburarilor depresive, dezvoltarea unor sentimente puternice de ostilitate, agresivitate, iritabilitate, nervozitate si ca persoanele cu nivel scazut de serotonina pot sa constituie un pericol pentru sine sau pentru altii. Studiile au pus in evidenta un nivel scazut de

34

serotonina si la pacienti suicidari cu tulburari de personalitate, tulburari schizofrenice, tulburari de anxietate, nu numai la cei cu tulburari depresive (Comer, 1992) Perspectiva socioculturala (Durkheim). Cu cat o persoana este mai bine ancorata in societate (familie, comunitate religioasa, munca, etc.) cu atat riscul suicidar este mai scazut. Cu cat persoanele sunt mai izolate social sau implicate in relatii slabe cu mediul social, cu atat riscul suicidar este mai mare. Aceasta perspectiva, cat si faptul ca asistentul social poate recurge la utilizarea ecohartii in evaluare si interventie (ecoharta pentru prezent, trecut si viitor) pledeaza pentru rolul asistentului social in evaluare riscului suicidar si depistarea precoce a tentativelor de suicid. Durkheim defineste trei tipuri de suicid pe baza relatiei pe care individul o are cu societatea: 1. suicidul egoist, comis de persoane asupra carora societatea are un control slab sau inexistent, care nu sunt integrate in societate si nu sunt preocupate de normele si regulile societatii, de regula aceste persoane sunt izolate, alienate si nonreligioase, 2. suicidul altruist, comis de persoane care, in contrast, sunt foarte bine integrate in structurile societatii si care comit actul suicidar pentru bunastarea societatii, de ex. pilotii japonezi kamikaze care isi sacrifica viata in timpul atacului aerian, calugarii si calugaritele budiste care au protestat impotriva razboiului din Vietnam dandu-si foc, 3. suicidul anomic, comis de persoane care traiesc in medii sociale care esueaza in a oferi structuri sociale stabile (familii, comunitati religioase, etc.) care sa sprijine viata si sa dea sens vietii. Spre deosebire de suicidul egoist, care este actul unei persoane care respinge structurile societatii, suicidul anomic este actul unei persoane dezamagite de o societate inadecvata, adesea este in dezintegrare (Comer, 1992) Interventia in criza cu persoanele suicidare (Comer, 1992). Dupa tentativa de suicid, nevoia primara a victimelor care s-au ales cu probleme medicale este ingrijirea medicala. Procesul psihoterapeutic poate incepe de indata ce s-a realizat o stabilizare din punct de vedere medical. Terapia se realizeaza de regula dupa externare. Scopul terapiei este de a sprijini clientii pentru a obtine o stare mentala nonsuicidara si de a dezvolta modalitati mai constructive de a face fata la stres si de a rezolva problemele. Centrele de prevenire a suicidului definesc persoanele suicidare ca persone in situatii de criza, adica, in stres puternic, incapabile de a face fata, care se simt amenintate

35

sau ranite si care interpreteaza situatia lor ca fiind de neschimbat. Aceste centre incearca sa ajute persoanele suicidare sa perceapa lucrurile cu mai multa acuratete, sa ia decizii mai bune, sa actioneze intr-un mod mai constructiv si sa depaseasca situatia de criza. Deoarece crizele se pot intampla la orice ora din zi si din noapte, aceste centre pot sa ofere servicii telefonice 24 din 24 de ore si primesc clientii fara programare, in regim de urgenta. Apelantii, cei care suna, iau legatura cu un consilier, de regula un paraprofesionist fara o instruire profesionala anterioara care lucreaza insa, sub supravegherea unui profesionist din domeniul sanatatii mentale. In timpul contactului initial, consilierul are urmatoarele sarcini (Comer, 1992): 1. Stabilirea unei relatii pozitive; ascultare, intelegere empatica fara judecarea clientilor pentru construirea unei relatii de incredere care sa faciliteze interventiile ulterioare. 2. Intelegerea si clarificarea problemei; consilierii incearca sa inteleaga intreaga sfera de actiune a situatiei de criza cu care se confrunta apelantul, apoi ajuta persoana sa perceapa criza in termeni clari si constructivi. In particular, consilierii ajuta apelantii sa identifice problemele centrale si natura trecatoare a crizei prin care trec si sa recunoasca alternativele la actiunea suicidara. 3. Evaluarea riscului suicidar; unele persoane sunt intr-o criza mai mare decat altele si mai aproape de a comite un suicid. Strategia pe care consilierul o alege, va depinde de gradul riscului suicidar, prin urmare evaluarea riscului suicidar - cu cat mai mare acuratete - a devenit o preocupare majora pentru clinicieni si cercetatori. Asistenta in criza la centrul de prevenire a suicidului Los Angeles utilizeaza o scala a letalitatii pentru a estima riscul suicidar. Acest instrument ii ajuta pe consilieri sa determine gradul de stres, caracteristici relevante de personalitate, cat de detailat este planul de suicid, severitatea simptomelor, resursele de adaptare care sunt la indemana celui care a apelat telefonic centrul. Consilierii (crisis workers) pot prin urmare evalua daca apelantii ar trebui internati pentru propria lor siguranta, recomandati pentru terapie sau angajati in alte cai de actiune35 4. Evaluarea si mobilizarea resurselor apelantului; cu toate ca se percep pe sine fara eficienta si neajutorati, persoanele cu tentativa de suicid au de regula unele35

vezi anexa 4, scala centrului de prevenire a suicidului Los Angeles

36

capacitati, puncte tari si resurse, inclusiv resurse precum rude si prieteni. Este sarcina consilierului de a recunoaste, indica sau puncta si reactiva aceste resurse. 5. Formularea u