Tema 1 : Introducere n psihologia clinic1. Obiectul psihologiei clinice.Psihologia clinic este situat la confluena psihologiei cu medicina i este o ramur teoretic i aplicativ a sistemului tiinelor psihologice. Se considera una din cele mai dezvoltateivaste ramuri ale psihologiei.Cu toate acestea psihologia clinic nu estedoar o tiin fundamental dar i un domeniu de activitate profesional, care este orientat la optimizarea, ridicarea resurselor psihice a omului i a posibilitilor sale de adaptare, la armonizarea dezvoltrii psihice, ocrotirea sntii, nfruntarea suferinelor i reabilitarea psihic. Termenul depsihologieclinicprovinedelagrecesculklineceintraduceredin limba greac nseamn pat, la nceput era folosit cu sensul de bolnav la pat, ntlnit iniial la Plinius cel Btrn, care l utiliza spre a desemna ngrijirile acordate bolnavului imobilizat. Termeni apropiai de psihologia clinic sunt:Psihologia medical Domeniu care s-a dezvoltat prin practica medical i care este destinat unor sarcini practice ale profesiunii medicale.Psihopatologia Ramur a psihologiei care studiaz aspectele patologice ale activitii psihice, patologia psihicului.. Psihopatologia studiaz aspecte generale i particulare ale reflectrii subiective a bolnavilor cuafeciuni att somatice ct i psihice. Psihiatria Disciplin medical care se ocup cu studiul bolilor psihice (psihoze, demene, psihopatii, nevroze), al tulburrilor mintale, al etiologiei i patogenezei lor. Psihiatria are n atenie i organizarea asistenei i stabilirea msurilor profilactice, terapeutice i de recuperare a bolnavului cu afeciuni psihice.Dei auunelepreocupri comune, prinsferai coninutul su: psihologiamedical, psihopatologia, psihiatria nu se identific cu psihologia clinic. (n rile vorbitoare de limba englez psihologia clinic este sinonim cu psihologia patologic sau psihologia anormal).n literatura de specialitate putem gsi mai multe definiii pentru psihologia clinic:ndicionarul enciclopedicdepsihologie, psihologiaclinicestedefinitcatiina conduitei umane, bazat n principal pe observaia i analiza aprofundat a cazurilor individuale i de grup, att normale ct i patologice, studiate psihologic ntr-o manier individual. Are uncaracter concret i utilizeaz metode de investigare experimental pe baza crora i fundamenteaz generalizrile. ntr-o concepie mai difereniat este un domeniu al psihologiei de origine medical ce se extinde asupra studiului personalitii umane (Pavel Murean, 1997).Psihologia clinic cuprinde studiul modificrilor psihice in situaii concrete i n perspectiv longitudinal ale bolnavilor internai indiferent de aspectul sau natura afeciunii lor (Gh. Ionescu, 1973).Psihologia clinic reprezint un cmp de cunotine i abiliti, orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale si comportamentale n scopul realizrii unei adaptrii personale mai satisfctoare, cu bune posibiliti de autoexprimare. (David Shakow, 1980)Psihologia clinic este oramur apsihologiei care are drept obiect problemele i tulburrile psihice ca i componenta psihic a tulburrilor somatice. Este deci studiul problemelor psihice care se manifest n conduitele normale i patologice i ale interveniei n aceste conduite (W. Huber, 1992).Psihologia clinic este o disciplin psihologic aparte (particular), obiectul creia sunt tulburrile psihice i aspectele psihice a bolilor somatice(Urs Baumann, Meinrad Perrez, 2003)Aadar, n sens larg psihologia clinic se refer la investigarea mecanismelor psihologiceimplicatensntatei boal, iar nsensrestrns, lamecanismelepsihologice implicate n sntatea i patologia mental (Indiferent de sens, se observ c termenul clinic nu se refer la clinic, spital, medical etc., ci la o abordare individualizat a subiectului uman cu referire la starea lui de sntate i boal. Prin urmare, psihologia clinic nu este clinic pentru c se practic n clinic; ea poate fi practicat oriunde subiectul uman este abordat individualizat cu referire la starea lui de sntate i boal.Obiectul psihologiei clinice l constituie omul cu dificulti nadaptare i autorealizare, legate de starea sa fizic, social sau spiritual.Obiectulactivitii profesionalea psihologului clinician l constituie procesele i strile psihiceparticularitileindividualei interpersonale, fenomenelesocial-psihologice, carese manifest n diverse domenii ale activitii umane. 2.Legtura psihologiei clinice cu alte tiinePsihologia clinic are legturi cu urmtoarele discipline (tiine): psihologia medical, psihiatria, psihologia social, educaie etic.1. Psihologia clinic i medicalPsihologiamedicalestenesenopsihologieclinic, axatasuprarelaiei medic bolnav. Fr a ceda sensului etimologic a psihologiei clinice, care-i restrnge sfera, se consider c psihologia medical: prezintundomeniumai vast dect psihologiaclinic, princuprinderea problematicii psihologice adiacente bolnavului, psihologia mediului terapeutic, psihologia medicului, apersonalului sanitar, psihologiarelaiilor profesionaledininstituiilemedicale, formarea terapeutic, formarea psihologic i etic a personalului medical; prezint mari posibiliti de esenializare i teoretizare a datelor, faptelor i observaiilor; depeteariaobservaiilor imediate, directei individuale, recurgndla observaii mediate, indirecte obinute prin tehnici, teste i metode de laborator; pstreaz ample relaii cu alte ramuri ale psihologiei; psihologia experimental, psihofiziologia, psihodiagnostic, afirmndu-se ca un domeniu aplicativ al psihologiei, spre deosebire de psihologia clinic care fiind mai ferm plasat asupra pacientului, pstreaz relaii mai strnse cu psihosomatica, psihoterapia i cu orice domeniu clinci medical a crui problematic psihologic o abordeaz.2. Psihologia clinic i psihiatriaIgnorarea legturii dintre psihologia i psihiatrie a fost greit. Fundamentarea lor cuprinde trei aspecte: implicarea teoriei psihologice n studiul general despre bolile psihice; dezvoltareaivalorificareastudiilorexperimentalencunoatereabolilor psihice concrete; participarea psihologilor la ndeplinirea sarcinilor practice i a deciziilor din cadrul clinicii psihiatrice.Din psihiatrie au venit majoritatea informaiilor psihologiei clinice, psihiatrii fiind acei care aurealizat apropierea dintre medicina somatic i medicina faptelor clinice. Analiza principalelor orientri curente din psihologia clinic actual constat c acestea au elemente comune n raporturile lor cu psihiatria.Se constat c obiectul de studiu al psihiatriei ca i al psihologiei clinice l constituie persoana care prezint manifestarea psihopatologic, cu anxietile, ambiguitile i contradiciile sale. Astfel are loc deschiderea psihiatriei ctre personologie, care i permite s abordezeomul bolnavnuniversul sustructural, nrelaiilesalecuistoriai motivaiile personale. Studiile de psihologie clinic au orientat observaiapsihiatric asupra semnificaiilor personale, ale unor aspecte ale mediului psiho-social, a factorilor psihostresani i psihotraumatizani.Studiul tiinific al psihiatriei contemporane se apropie de acela al psihologiei, ambele implicnd n demersul lor epistemologic particularitile psiho-umane.3. Psihologia clinic i psihologia socialPrinsimplul fapt cangajeazcel puindoupersoane, medicul i pacientul, actul medical, este totodat un act social. Analiza istoriei bolii i a vieii insului, specific psihologiei clinice, estenacelai timpanalizarelaiilor salecualii, cupersoanesemnificativesaucu grupuri ambientale, familiale i profesionale.Relaiile sunt evidente i sub aspect practic, unde se constat c investigaiile de psihologie clinic se folosesc att mijloacele de examinare individual ct i chestionare, scale specificepsihologiei sociale. nplus, examenul psihologicindividual, implicodimensiune social, ntruct pacientul investigat aparineunui grupcaracterizat prinstandarde, norme, model. nsui examinatul aparine unui grup social i profesional ale crui reguli i standarde le respect.Analizaraporturilor aducenmodinerent ndiscuieproblematicasocialabolii, a sensurilor acesteia i a dimensiunilor propriu-zis patologice care-i sunt implicate. Fr ndoial c majoritatea bolilor psihice i somatice se ntlnesc cu o inciden variabil n toate culturile, dar ce anume se nelegeprin boala respectiv, gradul la care o anumit simptomatologie este apreciat i considerat ca boal care trebuie tratat, difer de la un meridian la altul, i depinde n egal msurde procesul morbid, ct i de cultura dat.Diagnosticul de boal este situat n funcie de mediul socio-cultural, n mod direct pe scala de semnificaie i severitate.4. Psihologia clinic i educaia eticDemersul practici clinice,de la observaie, investigaie i pn la conduita terapeutic estemarcat deocomponenteticacrei dimensiuni senscriepeunampluevantai ntre atitudinea natural exemplar i reglementarea juridic. Legtura dintre etic i psihologic, pot fi analizate nu doar din punctul de vedere al normelor i valorilor morale ce trebuie implementate nactelei conduitelemedicale, ci i subunghi opus, pornindu-sedelaactivitateaclinic medical la contiina moral, cu att mai mult cu ctsistemul regulilor de comportament ale medicului, nscris n deontologie este determinat de psihologie (M. Lebedinski, V. Miasiscev, 1966).Sub aspectul normelor morale medicale este analizat n primul rnd relaia interpersonal dintre medic i bolnav, care nsoete pe cei doi protagoniti ai actului medical de lainiierearelaieianamnezicepn la ncheierea aciunii terapeutice.n cadrulacestora, expectaiile pacientului sunt n strns dependen nu numai de valoarea profesional, ci i de inuta moral a terapeutului, ncrederea bolnavului fiind inseparabil de cunotina moral a medicului (G. Heuyer, 1966).n afara aspectelor etice ale relaiilor terapeutice n cadrul normelor morale se nscriu i relaiile extraprofesionale (denumite,sub acest unghi, colegiale), care preconizeaz abinerea clinicianului de a minimaliza sau denigra pregtirea profesional sau orientarea terapeutic a altuia sau de a dezvlui n faa pacientului, o eventual eroare a colegului, tiut fiind c aceste aspecte, referitoare la etic, amenin n ultim instan evoluia strii bolnavului (V. Banscikov, V. Gusikov, I. Miagkov, 1967)3. Ramurile psihologiei clinice (individual)Tema 2: Istoria apariiei psihologiei cliniceApariiaformalapsihologiei cliniceaavutlocspresfritul secolul XIXnceputul secolului XX i a fost legata de evaluarea intelectuala i de asistena psihologica a subiecilor suferinzi dehandicapmental. Ulterior, caurmare arafinrilorconceptuale iadezvoltrilor teoretico-metodologice,psihologia clinic i-a extins domeniul de aplicare intervenind astzi, dup cum aminteam mai sus, in aspectul curativ al tuturor bolilor in care sunt implicai factori psihologiciiinoptimizareasubiecilorumani sntoi.Desigur,prerechizite aleconstituirii formale a psihologiei clinice au existat cu mult timp in urma.Apariia i dezvoltarea psihologiei clinice ca ramur independent a tiinei psihologice este n strns legtur cu dezvoltarea psihologiei, medicinii, fiziologiei, biologiei, antropologiei. Preistoriai istoriapsihologiei cliniceseafladncancoratentrecut cnd cunotinele psihologicencoleau n interiorulfilosofiei i a tiinelor naturale.Astfel, n Preistorie i Antichitate identificm dou curente care relev rolul factorilor psihologici n patologie. Primul curent este unul de origine magica n care bolile erau concepute ca fiind expresia faptului ca bolnavul era posedat de un spirit. Daca spiritul era ru (cel mai adesea n cazul n care bolnavul avea comportamente antisociale sau autopunitive) tratamentul consta n eliminarea acestui spirit prin anumite ritualuri religioase (ex. exorcizarea) sau anumite mijloace fizice cu fundament religios (trepanaii). Daca spiritul era bun(comportamentul bolnavului nu era periculos social sau pentru propria persoana), boala era considerat sacra iar bolnavuleraconsiderat unomcuatribute religioase(ex.profet). Aldoileacurentconcepea boala mentala ca fiind determinat de cauze naturale. Spre exemplu, Hippocrate definea epilepsia nu ca o boala sacra ci ca o boala determinata de tulburri ale creierului.Deoimportandeosebit i netrectoare pentru psihologia clinic n antichitate este numele lui Hippocrate (460 - 370), cel mai vestit medic al Greciei Antice, considerat printele medicinii. Hippocratenvamedicina sacerdotal ianatomiadelatatl su, Heraclide. Prsete insula sa natal i cutreier inuturile Greciei antice, Tracia, Tessalia i Macedonia ca medicitinerant, dobndindosolidreputaiecapractician. njurul anului420. Chr. se ntoarce la Cos, unde fondeaz o coal pentru viitori medici. Mai trziu va nfiina o alt coal n Tessalia. Prin observaiile fcute asupra manifestrilor bolilor i descrierea lor amnunit, precumi prinncercriledeaexplicaproceselepatologicepebazenaturalei raionale, Hippocrate a contribuit - n limitele posibilitilor din vremea sa - la eliberarea medicinei de superstiii i misticism. nlucrareasaPrognostic, Prognozi Aforismeexpuneopinia revoluionarpentruacel timp, dupcare, unmedic, prinobservareaunui numr marede cazuri, poateprevedeaevoluiaulterioaraunei boli. Ideeauneimedicini preventiveapare pentru prima dat n Tratamente i n Tratamentul Bolilor Acute, n care discut influena unor factori ca vrsta, regimul alimentar, modul de via i clima asupra strii de sntate. n lucrarea asupra epilepsiei, numit Boala sfnt ntlnim informaii asupra anatomiei corpului omenesc i se consider c epilepsia ar fi datorit unei lipse de aer n urma unei incapaciti a venelor de a transporta aerul lacreier. n ciuda argumentaiei considerat astzi naiv, important este faptul c Hippocrate vede cauza acestei boli ntr-o turburare a funciei creierului. Tot Hippocrate vorbete despreimportana posibilitilor deadaptare aorganismului i importana relaiilor interpersonale, care se stabilesc ntre medic i bolnav. Anume lui Hippocrate i aparine celebra fraz : esteprimordial ca medicul s cunoasc de ce boal sufer pacientul, dect ce boal are omul.Chiar i n sumbra perioada evului mediu n condiiile unde dogmatismul i scolastica erauprincipii dominante, pelngmatematic, filologie, apar nceputurilepromitoareal psihologiei clinice. n perioada Evului Mediu ideea antichitii ca boala psihica este determinata de posesiunea unui spirit ru a devenit dominanta. Bolnavii psihici erau declarai vrjitori, posedai de diavol etc. iar tratamentele constau in izolarea acestora in locuri improprii (legai in lanuri), exorcism si uneori chiar execuia daca aceasta era in interesul bisericii.Transformrile sociale din epoca Renaterii i cele de mai trziu impun o nou viziune asupra omului. Astfel ca urmare a slbirii rolului bisericii in societate, modelul antic conform cruia boalapsihica este unfenomen natural ncepe sa devina dominant. Acum apar diverse orientri care ncearc sa explice cum apare boala psihica, fcndu-se apel la factori sociali i de mediu,factori organici sau psihologici.Este important s menionm c pn n secolul XIXmedicina i psihologia se afla n strnslegturpentrucaveaunudoarunobiect destudiucomunomul, ci i obaz teoretic comun i anume aceeai concepie speculativ-filosofic despre om, i despre cauzele tulburriloraprute n funcionarea corpului i spiritual omului. Spersfritul secolului XIXlegturadintremedicinipsihologieafostsubminat odat cu dezvoltarea biologiei, apar noi concepii potrivit crora etiologia sau factorii determinani ai bolii devin materiali i au un caracter anatomic, microbiologic, biochimic.Anume lasfritul secolului XIX, psihologia esteatrasnrezolvarea problemelor clinicei areloctransformareaei treptatntr-undomeniutiinificdesinestttor. Unrol important n aceasta l-au avut psihiatrii i neuropatologii europeni. Ei considerau c psihologia clinic, dei ei peatunci onumeaupsihologieexperimentalsunt cercetrileempiricea medicului-psihiatru sau neuropatologului care sunt orientate la analiza schimbrilor n activitatea psihic determinate de boal, hipnoz sau consumarea drogurilor.Psihologia experimental se dezvolt nc pn la 1875 (anul deschiderii de ctreW. Wundt a primului laborator experimental de psihologie). Prin experiment n clinic se nelegeau schimbrile naturale (boal psihic, sau fenomene paranormale, telepatia, clarviziunea)sau artificiale (hipnoza sau consumarea drogurilor) a strii psihice normale.Din celedemai susse observ c psihologia clinic numit iniial experimental se dezvoltacapartecomponentapsihiatriei i neurologiei, fiindnecesarpentruactivitatea diagnosticaamedicului. Spredeosebiredepsihologiageneralcarenacel timperaparte component a filosofiei, psihologia clinic se dezvolta reieind din necesitile clinicii psihiatrice, ca o disciplin empiric, bazat pe experimente, iar mai apoi pe rezultatele experimentale, i nu pe discuii teoretice. Mult timp psihologia clinic i cea general (ca parte a filosofiei) erau discipline concurente. Psihologia clinic era orientat la rezultatele obiective primite iniial prin intermediul experimentelor i mai apoi prin intermediul tehnicilor speciale formalizate i anume testele. Psihologia general fiind de orientare filosofic avea o atitudine sceptic fa de metodele exacte de msurare considernd c sufletul nu poate fi studiat prin intermediul acestor tehnici. Dar odat cu dezvoltarea filosofiei pozitiviste psihologia general era nevoit s utilizeze metode experimentale n studierea fenomenelor psihice.Astfel atunci apar douapsihologii: experimental sauclinic (pebazafacultilor medicale) i cea general (pe baza facultilor filosofice).Din aceast perioad vom meniona urmtorii oamenii de tiin care i-au adus aportul ladezvoltarea psihologiei clinice sunt:Phillippe Pinel (17451826), este considerat demulta lume printele psihiatriei moderne. Nscut laSaint-Andre, ntr-ofamiliedefizicieni. Afcut 4ani demedicinla Montpellier, Frana. i-a petrecut 15 ani din via ctigndu-i existena ca scriitor. traductor i editor, vechiul regimfranceznepermindu-i spracticemedicina. Lucrndcaeditor la Gazette de sant,a manifestat interes pentru bolile mentale. Studiul bolile mentale a devenit pentru el interesant si captivant datorit unor evenimente ce aveau loc cu un prieten apropiat lui. Prietenul lui suferea de o melancolie nervoas care ulterior a devenit manie i s-a transformat ntr-un suicid. P. Pinel considera c suicidul prietenului su era o tragedie inutil (nenecesar) provocat de conducere greit (decizie iptoare). Astfel el s-a angajat la un sanatoriu de boli mintale privat dinParis i a nceput s-i formuleze propriile puncte de vedere (propria concepie) referitor lanaturai tratamentul bolilor mintale. Timpde2ani ct alucrat la sanatoriu el avea conversaii lungi cu fiece pacient n parte, dup ce fcea anumite notie. Se consider c acestea au fost primele cazuri de studii de caz. n timpul ct el lucra la sanatoriu rata mortalitii din cauza bolilor sau suicidelor a sczut de la 60 % la 10%. Din1795, P. Pinel afostnumit medic(doctor)eflaSalpetriere, azilul feminindin Paris. n Tratatul cu privire la demen (1806), Pinel clasific bolile mentale n 3 categorii majore: melancolia, maniacudelirsimaniafrdelir. Contribuialuimajorndomeniul clinic a fost concepia sa cu privire la boala mental. El considera c oamenii bolnavi au nevoie de tratament medical i pstrarea demnitii acestora.Jean-Martin Charcot (1825 - 1893) a fost un neurolog francez i profesor de anatomie patologic. ntreaga sa oper a produs un profund impact n disciplineleneurologieii psihologiei, pe atunci n plin "adolescen". Dei J. Charcot era un om de tiin alsecolului XIX, influenasaadominatntregsecolul20, n specialprinmuncafaimoilorsi elevi.J. Charcot a fost profesor la Universitatea din Paris 33 de ani, iar n 1862 a nceput o colaborare cuSpitalul Salptrirecareadurat ntreagasavia, nceledinurmdeveninddirectorul acestui spital. Era cunoscut ca un profesor de medicin excelent ce atrgea studeni din toat Europa. Atenia sa s-a ndreptat ctre neurologie, i este numit actualmente de unii ca fondatorul neurologiei moderne. n 1882 a pus bazele unei clinici de neurologie din Europa, la Spitalul Salpetriere.Principalul interes al lui Charcot a fost n afeciunea numit isterie. Prea a fi o boal mintal cu manifestri fizice, de un interes deosebit pentru un neurolog. Convingerea sa era c isteria este rezultatul unui sistem nervos slab ce era transmis genetic. Acesta putea fi declanat de un traumatism, ca de exemplu de un accident, boala evolund apoi progresiv i ireversibil. Pentru a putea studia istericii din grija sa, a nvat tehnica hipnozei iar n scurt timp a devenit un maestru al relativei noi tiine. Charcot era de prere c starea de hipnoz era similar cu o criz de isterie, i prin urmare le inducea aceast stare pentru a le studia simptomele. Nu i-a propuss-itratezeprin hipnoz- de fapt, credea c doar istericiipot fi hipnotizai. Deseori hipnotiza pacieni pentru grupuri de studeni i nu numai, ctigndu-i porecla de Napoleonul nevrozelor.Emil Kraepelin(1856-1926)nscut la Neustrelitz (Germania),fratele su renumit profesordebotanicasi director al Muzeului deIstorieNaturaladinHamburg, i-ancurajat interesul pentru tiinele naturii. E. Kraepelin a studiat medicina la Leipzig si Wuerzburg (1874 - 1878). nc din timpul studiilor sale medicale din Wuerzburg a lucrat la Spitalul de Psihiatrie, undedirector eraFranzRinecker. i-anceput carieraprofesionalain1878, lucrndpentru BernhardvonGudden, inSpitalul Districtual deBoli Mintale dinMnchen. ncurajat de WilhemWundt, E. Kraepelin a scris Compendiul de Psihiatrie (1883), care va deveni precursorul celor noua ediii ale Manualului de Psihiatrie (publicate intre anii 1883 si 1927). Din 1903 pana in 1922 i-a desfasurat activitatea ca profesor de psihiatrie la Mnchen, unde va conduce clinica regala de psihiatrie, clinica ce va cunoate datorita competentei lui un renume internaional. nc din aceasta perioada, pasionat de comparatism, E. Kraepelin se va duce in Javasastudiezelaindieni prezentabolilormintaleobservateinEuropa. Cuaceastaocazie, creeaz. Bazndu-si cercetrile clinice pe legile evoluiei si prognosticului bolilor, Kraepelin a ajuns la delimitarea si clasificarea entitilor nosologice ale psihiatriei. Astfel, a putut fi nlocuita metoda niruirii intamplatoare a diferitelor simptome constatate la bolnav fra identificarea acestora cu boala psihica ca entitate nosologica si fara presupunerea dinamicii si prognosticului bolii. De altfel, pe tot parcursul carierei sale nu a ncetat sa-si imbunatateasca clasificrile, multe dintre ele ramnnd familiare si astzi, din rndul crora amintim demena praecox,psihoza maniaco-depresiva, paranoia, nevrozele psihogene, personalitateapsihopata, dezvoltarea mintala deficitara (retardul mintal). Una dintre cele mai importante contributii ale saleindescriereasiclasificareabolilor psihiceestedistinciafcutaintrepsihozamaniaco-depresiva si dementia praecox, astzi cunoscuta sub numele de schizofrenie. Teodule Ribot(1839 1916)psiholog francez.n 1879 a nfiinat la Sorbonaprima catedr de psihologie experimental i comparati trei ani mai trziu o catedr la College de France. n psihopatologie Th. Ribot a adus contribuii remarcabile prin descoperirea faptului c orice tulburare mintal nseamn tulburarea funciilor de finee adaptativ i pierderea ultimelor achiziii.A delimitat cteva particulariti ale diferitor tulburri psihice, cum ar fi tulburrile memoriei, voinei, afectivitii.Lightner Witmer (1867 - 1956) nscut nPhiladelphia, Pennsylvania, ntr-o familie de catolici credincioi, a fcut studii de psihologie la Universitatea din Pennsylvania sub conducerea lui James Mc. Cattel, mai trziu cnd J. Cattel se mut la Universitatea Columbia din New York, L. Witmer se transfer cu traiul la Leipzig, Germania unde obine doctoratul sub conducerea lui W. Wundt. Dup ce finiseaz lucrul n Germania, se ntoarce la Universitatea din Pennsylvania. L. Witmer este cunoscut cainventor al termenului psihologie clinic i co-fondatorul Clinicii Psihologice (primei nlume, 1896) la Universitatea din Pennsylvania. Aceast clinic era un centru psihopedagogic n care erau diagnosticai i supui unui curs de corecie copii cunereuit colar sau reuit sczutprecum i cu alte probleme colare.Este remarcabil faptul c termenul de clinic cu referire la centrul su psihopedagogic era utilizat n sens restrns, L. Whitmer, nelegea prinel ometod individual de lucru ncare rolul primordial l avea diagnosticarea capacitilor intelectuale a copiilor prin intermediul testelor speciale. Particularitatea unical a metodei clinico-psihologice dup prerea lui L. Whitmer era posibilitateadea-l folosi cuoriceom, adult saucopil carenusencadreaznlimitele normale sub programele educative i de nvmnt.Conform lui L. Witmer,psihologia clinic este o form de psihodiagnoz, consultaie psihologic i psihocorecie orientat la manifestri individuale nestandarte ale psihicului copilului precum i devierile comportamentale legate de acestea. Anume n aapsihologia clinic a nceput s se dezvolte n SUA, trecnd treptat din sferaeducaiei colarendomeniul juridic,n justiie (clinicile psihologice apreau pe lng judecicare studiaucazurilencare erau implicai minori) i n domeniul ocrotiriisntii (lucrul cu copii cu reinere n dezvoltare).L. Witmerconsideraccoreciadevierilor(tulburrilor)ncomportamentul copiilor trebuia s fie axat sau s consteie n crearea condiiilor sociale favorabile i adecvate la coal i acas.Psihologia clinic creat de L. Witmer, a devenit un domeniu aplicativ a psihologiei, sarcinaprincipal acreiaestetestareadiferitor grupedepopulaienscopul soluionrii problemelor particulare de exemplu:pedagogice, medicale. Dup cel de-al doilea rzboi mondial (1939 1945) aceast direcie a nceput s fie numitpsihologie consultativ (aplicat), iar psihologi clinici au nceput s fie considerai doar cei care lucrau n domeniul ocrotirii sntii. i anumeatunci psihologii clinicieni eraupui nsituaia deampri clar funciilesalecupsihiatrii, deoarecesferelelor deactivitate tiinifice i aplicative au nceput s coincid.Psihologii clinicieni spre deosebire de medici-psihiatri n SUAau ncercat s se determinepesinencalitatedecercettori practici, carendeplineaupematerialul cazurilor clinice lucrul su tiinifico-psihologic.Pe continentul european, inclusiv i n Rusia, termenul de psihologie clinic nu era utilizat pn la mijlocul secolul XX. Pentru prima n Europa, termenul de psihologie clinic a aprut n1946ntitlul crii psihologului germanW. Hellpach, ncareel studia, analiza schimbrile npsihicul i comportamentul oamenilor cuboli somatice. Astfel pentruW. Hellpach psihologia clinic reprezint doar psihologia bolnavilor somatici. Acest termin complementa logic termenul deja existent de psihologie medical psihologie patologic i psihopatologia, pentrucfiecaredintermenii enumerai anterior reflectsauoglindesc anumite aspecte psihologicea unei sau altei tipuri de practic clinic.Diversitatea termenilor ne indic faptul c psihologia clinic nu era nc un domeniu independent si nici macr nu era privit ca o ramur aplicativ a psihologiei, anume termenul de clinic determina ca psihologia clinic s fie perceput, vzut ca o component a medicinei i nua tiineipsihologice. Desigurca au existat si premise pentru ca psihologia clinic s fie perceput ca o parte component a medicinei i anume, primele cercetri din domeniul psihologiei cliniceauaprut i s-auefectuat ncadrul medicinii i anumenpsihiatriei neuropatologie, dectremedici i psihiatri. Muli dinei dei caformaiuneeraumedici, psihiatri, neuropatologi, n lume sunt mai bine cunoscui ca psihologi (S. Freud,K. Jaspers, V. Behterev, V. Measciscev)mai mult sunt cunoscui ca psihologici dect medici.Abia n anii 70 ai secolului XX, psihologia clinic obine statutul de o ramur independent a tiinei psihologice cu caracter aplicativ, i care este mai mult dect psihologia clinic care existacndvasau psihologia pentru medici.Astzi psihologia clinic este ceamai popular ramur a tiinei psihologice. Astfel n Asociaia American de Psihologie, cea mai influentorganizaie de psihologie din lume 7 din 8direcii seocupcuproblemeleteoreticei aplicativealesntii psihice. nultimii ani interesul pentru psihologia clinic crete considerabil. Tema 3: Metodele psihologiei clinicen psihologia clinic sunt utilizate un ansamblu de metode, preluate din psihologie, dar care au un anumit specific: Observaia Metode psihofiziologice (EEG) Metoda biografic Analiza produselor activitii Anamneza ExperimentulTema 4: Normal i patologic. Sntate i boal. Boal psihic.Normal i patologic n biologie, medicin i viaa psihic.Cuvntul normal provine din latinescul norma (unghi drept), adic ceea ce nu oscileaz nici ladreapta, nici lastnga, ceeaceseaflchiarnmijloc. Normalul estedeci untermen calificativ implicnd o valoare (A vrea s devin normal). Normalul este i un termen descriptiv indicnd o medie (A vrea s fiu normal ca i ceilali, ca toat lumea).Dicionarul de psihologie "LAROUSSE" precizeaz c normalitatea este o noiune relativ, variabil de la un mediu socio-cultural la altul i n plus face interesanta precizare c n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos, individ care la drept vorbind nu exist (Sillamy N, 1995).Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice i/sau teoretice care se refer la normalitate, dar, dei acestea sunt unice, au domenii de definiie i de descriere, de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiatdereal: normalitateacasntate, normalitateacavaloaremedie, normalitatea ideal, normalitatea ca proces.1. Normalitate i sntate Prima perspectiv,cea a normalitii ca sntate este una tradiional, cei mai muli medici i printreacetiai psihiatri echivalndnormalitateacustareadesntatecreiai seatribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas.Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoriasavital. Manifestareaacestei stri desntatear fi existenaunei judeci i aunei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie.2. Normalitatea ca valoare medie Un mod obinuit de a concepe normalitatea folosit n studiile normative de tratament se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conformrepartiiei gaussieneacurbei nformdeclopot.Aceast abordareconcepeporiuneamedian ceamai important ca dimensiune drept corespunztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.Conform acestei abordri un fenomen cu ct este mai frecvent, cu att poate fi considerat mai normal, iarcu ctestemairar, mai ndeprtatde media statistic,cu att apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte obiectiv, nu este suficient de operant pentru medicin.3. Normalitatea ca utopie n aceast perspectiv se stabilete o norm ideal (valoric) referitoare la un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive.Normalitateaidealdefinetefelul ncareindividul i comunitateaconsidercpersoanaar trebui s fie. Desigur, normalitatea ideal nu este i nici nu poate fi niciodat atins, efectiv cu att mai mult, cu ct ea variaz mult n funcie de contextul socio-cultural istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios .a.).4.Normalitatea ca proces Este o a patra perspectiv asupra normalitii care pune accentul pe faptul c un omportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interacioneaz ntre ele. Ea opereaz cu aa-numita norm responsiv sau funcional (Kolle K.) care reflect msura n care un organism, o persoan, unsubiect implineterolulfuncional pentrucareexistneconomiasistemului supradiacent din care face parte.Lund n considerare aceast definiie, schimbrile temporale devin eseniale pentru completa definiie a normalitii. Cu alte cuvinte, normalitatea ca proces consider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a normalitii.Sntate i boal.Sntatea uman poate fi considerat o stare nscris n perimetrul care definete normalitatea existenei individului semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plancorporal-biologici psihic-contient) att nperspectivaintern(araportului reciprocal subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitii strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i nperspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant concret.Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o stare complet de binedinpunct devederepsihic, mental isocial inuneaprat nabsenadurerii. Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de sntate este mai mult dect absena durerii.Este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.Anormalitate i boal. Anormalitateaesteondeprtaredenormal crei sens pozitivsaunegativrmne indiferent nceeaceprivetedefinireansineazonei dedefiniie. Sensul esteimportant n perspectiv calitativ.Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea progresului. Invers, patologia, boala, se refer la ndeprtarea de norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de performan, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. Delay J. i Pichot P. consider c anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de la valoarea i semnificaia general a modelului uman.Conceptul de boal psihic. Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm la noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prinapariiaprocesului ceimplictulburareaunitii forelordinorganism(integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea).Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-contient.Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiectiveisubiective nprezena, adaptarea i eficiena ncadrulvieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave.Boala psihica sau mintala este un termen utilizat pentru a desemna un grup de tulburari ce cauzeaza o severa disturbare in gandire , afectivitate si in relatiile sociale .Boala mintala poate afectapeorcine, indiferent devarsta(copii , adolescenti,batrini) si poateapareainoricine familie si la oricare membru al ei.Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n compexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident, ca analiza normalitii psihice, a psihismului vzut cuunmultiplex, simplicenunumai corelaii biologice, ci i sociale, culturale, epistemologice i dinamice.Tema 5: Semiologia proceselor psihice.Tulburrile percepiei PerceptiilePerceptiilesuntprocesesenzorialeelementarecaresedisting prinsintetism, unitatesi integritate,redand realitatea obiectuala in imagini de ansamblu. Multimodala in mecanismul sau actional, perceptia reflecta, in conditii de simultaneitate sau succesiune insusiri multiple ale obiectelor lumii externe. Fenomen realizat printr-o multipla si variata imbinare a analizei cu sinteza, perceptia este un produs cu caracter sistematic si integru ce are la baza elemente constitutive aflate in raporturi logicesi ininteractiunedialectica. Inafararaporturilor si interactiunilor, elementelesalese distingnu numaiprin locul lorin cadrul ansamblului,ci si prin semnificatia lor diferita,care confera caracterul inedit al intregului.Actul perceptiv nu poate fi conceput decat ca desfasurandu-se in anumite limite spatiale si intr-un anumit interval de timp: percxeptia realizeaza astfel nu numai imaginea ansamblului insusirilor, ci si a raporturilor spatio-temporale.Marcand saltul calitativ fata de senzatii, ilustrand legatura intre senzorialitate si cunoastere, perceptiainclude, inmoddisimulat, insusirilegeneralesiesentialealelucrurilor, insusiri care, larandul lor, contribuielaconturareasipregnantaindividualului si concretului reflectat.Coborarea pragului senzorial determina o suprasensibilitate la excitanti care pana atunci (subliminali) nuerauperceputi hiperestezie, traitacaoimpresiedecrestereaintensitatii senzatiilor si perceptiilor (stari de surmenaj, suprasolicitare nervoasa si fizica etc)Cenestopatiilereprezinta o forma mai aparte de hiperestezie, caracterizata printr-o tulburare constienta a senzatiei si perceptiei intero- si proprioceptive. Aceste se definesc ca fiind senzatii penibile, difuze, cu sediu variabil, care apar fara nici o modificare organica evidentiabila cu mijloacele actuale de investigatie.Fenomenul invers, al ridicarii pragului senzorial,hipoestezia, are drept consecinta scaderea receptivitatii la diversi excitanti, scaderea acuitatii senzoriale.Iluziile.Iluzia este in general orice eroare cognitiva sau perceptiva. In ceea ce priveste perceptia, ar consta fie din proiectarea imaginarului si a inconstientului in actul perceptiv, fie din prelucrareaeronataaimaginilorpercepute. Spredeosebiredemanifestarile patologice, aceste iluziipotficorectatefoarteusor.Incazuliluziilorpatologice,bolnavulnu le corijeaza, cile considera veridice,adesea perceptia falsa cu obiect fiind insotita de interpretarea deliranta,de modificarea luciditatii sau de superficializarea proceselor asociative de atentie si memorie. Desi definita ca o perceptie falsa, iluzia constituie adesea in primul rand o senzatie falsa.Dupamodalitatilesenzoriale, iluziilesunt: exteroceptive(vizuale, auditive, gustative, olfactive, haptice), proprioceptive si interoceptive.Agnoziile.Perceptia mai poate fi tulburata printr-un defect de integrare gnozica (de transformare a excitatiei in senzatie si a acesteia in imagine perceptiva) din cauza unor leziuni ale centrilor de integrare. agnozia vizuala (cecitatea psihica)consta in tulburarea recunoasterii semnificatiei obiectelor, imaginilor sau persoanelor cu ajutorul analizatorului vizual, desi vederea este intacta si constienta clara. agnoziaobiecteloranimate(agnoziafizionomiei, cecitateamorfologica)sau prosopagnozia, bolnavul nurecunoaste persoane foarte cunoascute saunuse recunoaste in oglinda. agnozia simbolurilor grafice (cecitatea verbala)consta in imposibilitatea intelegerii limbajului scris (alexie), in imposibilitatea scrierii cuvintelor (agrafie) sau in sesizarea doar a primelor cuvinte din fraza, cu imposibilitatea de a continua lectura(distexie), pierdereacapacitatii derecunoastereacifrelor siasemnelor aritmetice (alexia cifrelor). agnozia spatiala consta in tulburarea perceptiei spatiale cu pierderea posibilitatii deapropiereadistantelor (pierdereaperceperii stereoscopice), delocalizarea obiectelor si de comparare a marimilor si formelor. agnoziaauditiva(surditateapsihica)constainincapacitateadeaidentifica sunete, zgomote sau cuvinte (surditate verbala) sau melodii (amuzie), desi anumite calitatti ca intensitatea, ritmul si localizarea pot fi uneori recunoscute. agnozia tactilaconsta in incapacitatea de a recunoaste forma si volumul obiectelor(amorfognozie) sau a obiectelor insesi (astereognozia) prinexplorare tactila. agnoziiileschemeicorporalesunt determinate de leziuni ale emisferei minore, deci asociate cu hemiplegie stanga. asomatognoziareprezinta ignorarea (nerecunoasterea) unuia sau mai multor segmente ale corpului sau a corpului in intregime; hemisomatognozia (somatoparafrenie) consta in negarea jumatatii corpului, asociata de obicei cu idei delirante; anosodiaforia reprezinta indiferenta fata de boala; anosognozia nerecunoasterea bolii proprii.Halucinatiile.Patologia majora a senzorialitatii, care depaseste cazurile sau situatiile aparent normale, careevocaampletulburari psihopatologice, ingeneral psihotice, imbracainclinicaaspectul halucinatiei, in psihiatria clasica fiind definita ca perceptie fara obiect.+ Halucinatiile functionaledefinesc fenomenul psihopatologic princare perceptia unor excitanti obiectivi determina aparitia unor perceptii false, de tip halucinator.+ Halucinoidelesunt fenomene psihopatologice cu aspect halucinator, situate intre reprezentari viisihalucinatii vagi, carenuizbutescsaconvingadeplinbolnavul asupra existentei lor reale.+ Imaginilecideticereprezintanistereproiectari inexterior aleimaginilor unor obiecte, fiinte care au o forta receptiva deosebit de vie, fiind stans legate de trairi afective intense si apropiate de prezent ca desfasurare in timp.+ Halucinozele sunt halucinatii a caror semnificatie patologica este recunoscuta de bolnav.Halucinatiile propriu-zise (psihosenzoriale)reprezinta tulburarile de perceptie care corespundintegral definitie perceptie faraobiect, lacareseadaugacaracterul de senzorialitate. Aceste halucinatii se caracterizeaza prin: - proiectia spatiala - convingerea bolnavului asupra realitatii lor - perceperea lor prin modalitatile senzoriale obisnnuite si pe caile senzoriale normale - grad variabil de intensitate - claritate diferita - complexitate variabila - durata (intermitente sau continue) - rezonanta afectivaHalucinatiile exteroceptive halucinatiile auditive halucinatiile vizuale halucinatiile autoscopice halucinatiile olfactive si gustative halucinatiile tactileHalucinatiile interoceptive bolnavii cu halucinatii viscerale (ale sensibilitatii interoceptive) traiesc senzatia existentei unor fiinte in corp sau a schimbarii pozitiei unor organe, a obstruarii unor organe sau a transformarii organismului lor in animale.Halucinatiile proprioceptive - halucinatiile motorii sau kinestezice sunt percepute ca impresii de miscare sau de deplasare a unor segmente sau ale corpului in intregime:Semnificatia si dinamica halucinatiilor.Halucinatiile semnifica in majoritatea cazurilor existenta unor stari psihotice. In evolutia halucinatiilor putem distinge o faza adaptativa, cu durata de zile si saptamani, caracterizata prin anxietate si aprehensiune a bolnavului pentru aceste fenomene senzoriale, fata decare el dezvolta nu numai reactii neurovegetative, ci si reactii psihogene.Tema 6: Semiologia memoriei i ateniei1. MemoriaProces psihic al orientarii retrospective, realizat prin intiparire (fixare), pastrare (conservare)sievocare(reactualizare), memoriaoglindesteexperientaanterioarasiconstituie rezervorul gandirii si imaginatiei, suportul fortei cognitive a insului.Intrucatparticipainretinereasireactualizareaimaginilorsenzorialesia continuturilor ideative (avandomanifestare predominant senzoriala saupredominant abstracta), memoria asigura si exprima unitatea celor doua modalitati de cunoastere senzoriala si ideativa.Functiile memorie fac legatura intre ceea ce a fost perceput, gandit si trait, asigura continuitatea si consecventa constiintei. Din perspectiva ontogenetica, memoria realizeaza caracterul unitar al insului, fiind aceea care confera stabilitatea personalitatii sale.In psihopatologie, functia mnezica este sistematizata altfel decat in psihologia generala. Psihopatologia distingeomemorie imediata incare reproducerea saurecunoasterea unui material are loc intr-un interval ce nu depaseste 10 secunde de la prezentarea lui. In memoria recenta reproducerea sau recunoasterea materialului are loc dupa mai mult de 10 secunde de la prezentarea lui.Dismnezii cantitative (hipomnezii, amnezii, hipermnezii).1. Hipermenzia semnifica scaderea de diferite grade a fortei menzice. Hipomneziile, fecvent intalniteinviatacotidianainstari desurmenaj, stari nevrotice, datorita unuideficit prosexic(de atentie) pot fi regasite si in patologia psihiatrica, in staride dezvoltare insuficienta a functiilor cognitive (oligofrenii, stari de involutie etc).Amneziile in sens strict semnifica pierderea totala a capacitatii mnezice, prabusirea fortei mnezice: amneziileanterogradese refera la evenimentele traite dupa debutul boliisi survin mai ales ca o consecinta a scaderii capacitatii de fixare a imaginilor si evenimentelor noi. Secaracterizeaza prinincapacitateaindividului dearedauneveniment trait recent, in timp ce amintirile fixate anterior raman relativ bine conservate si pot fi inca redate. amneziileretrograde(deevocare)sunt amneziileincaretulburareamemoriei se intinde progresivspre trecut, insens retrograd, dinaintea debutului bolii panain copilarie, ceea ce ii confera spectul unei mnezii retrograde progresive.2. Dismneziilecalitativesauparamneziilesunt amintiri deformate, false, neconcordantecu realitateafiesubaspectul desfasurarii lor cronologice, fiesubaspectul lipsei delegaturacu realitatea obiectiva traita in prezent sau in trecut de bolnav. criptomnezia consta in nerecunoasterea, ca fiind strain, a unui material literar, artistic, muzical sau stiintific,pe care bolnavul l-a citit sau auzit in realitate, dar pe care, in mod iluzoriu, il considera al lui propriu. Criptomnezia ar putea fi socotitaca expresie ascaderii functiei discriminatorii intreevenimentelepersonalesi celestraine, intre evenimentele traite si cele auzite, citite sau petrecute in vis. Situatia inversa, in care bolnavul consideracaevenimenteletraitesunt doarcitite, auzitesauvazutepoarta denumirea de instrainarea amintirilor. Falsa identificaresau falsa recunoastereconsta in recunoasterea a ceea ce de fapt bolnavul nu cunoaste. Falsa identificare este o iluzie sau o halucinatie a prezentului, rod al jocului dintre prezent si trecut, dintre perceptie si reprezentare. Opusul ei esteiluziadenerecunoastereincarebolnavul credecarecunoaste persoane pe care nu le-a cunoscut si nu este sigur ca recunoaste persoane pe care le-a cunoscut.3. Tulburarile rememorarii trecutului sau allomneziilesunt falsificari mnezice retrospective sau reproduceri ale unor evenimente reale din trecut, pe care bolnavul le situeaza in mod fals in prezentul trait.pseudoreminiscenteleconstauinreproducereaunor evenimenterealedintrecutul bolnavului, pe care acesta le traieste ca evenimente prezente.confabulatiilesauhalucinatiiledememoriesemanifestaprinreproducereaunor evenimente imaginare (pe care bolnavul nu le-a trait), el fabuland asupra trecutului cu convingerea ca il evoca.2. AteniaAtentia este o functie psihica prezenta in orice sector si in orice moment al existentei, avand ca prim rol autoreglarea activitatii psihice pe micorintervale si in mod intermitent.Atentia este inteleasa ca functia psihica prin care se realizeaza orientarea si concentrarea efectiva aactivitatii psihiceasupraunui grup limitatdeobiecte,fenomene si actiuni diferite; atentia exprima acea stare de orientare si concentrare a individului in directia unor informatii, a unor fenomene si evenimente, in scopul de a le intelege mai bine, de a le asimila sau evita.In mod clasic, se distinge: atentia involuntara, neintentionala sau primara determinata de stimuli senzoriali ce survin brusc in stare de nepregatire a organismului sau care poarta o noutate informationala atentia voluntara (intentionala) deliberata si sustinuta de un efort volitional atentia habituala sau postvoluntara care se caracterizeaza prin starea de pregatire si eventual deasteptareinvedereaunei receptii mai corectesi mai clareaanumitor stimuliAtentia poate fi definita si ca orientarea activa a organismului catre selectia mesajelor, ajustareaanticipativa(receptoaresi executoare), focalizareaintermitentaaactivitatii psihice. Exercitarea rolului sau adaptativ realizeaza dirijarea activitatii psihice prin interactiunea factorilor motivationali cu cei situationali.Tema 7: Dereglrile gndirii i limbajuluiGandirea este considerata unproces central al vietii psihice, oactivitate cognitiva complexa, mijlocitasi generalizataprincaresedistingeesentialul defenomenal, inordinea lucrurilor si ideilor, pe baza experientei si a prelucrarii informatiilor. Multitudinea obiectelor si fenomenelor din lumea inconjuratoare ar dezorganiza conduita, daca omul nu ar avea posibilitatea sa selecteze din acestea ceea ce este comun, esential, general si stabil. In desfasurarea sa, acest proces de constructie ideativa procedeaza prin asa-numitele operatii ale gandirii:- analizaeste operatia de desfacere, de separare mentala a obiectului sau fenomenului, in partile componente, care deosebesc insusirile sale- sintezarealizeaza reunirea mentala intr-un ansamblu unitar sau intreg a insusirilor esentiale si particulare ale obiectelor si fenomenelor lumii inconjuratoare- comparatia este operatia prin care se disting asemanarile si deosebirile dintre obiectele si fenomenele analizate- abstractizareaesteoperatiagandirii careconstainabstragerea, indesprindereaunei anumite laturi sau insusiri a obiectului sau fenomenului, in timp ce in momentul respectiv se ignora, se face abstractie de celelalte- concretizareaesteoperatia careconcepeobiectul saufenomenul intoatavarietatea trasaturilor sale caracteristice- generalizareaeste operatia de ridicare de la reflectarea unui obiect sau fenomen,la o categorie de obiecte sau fenomene, pe baza unor elemente comune si esentialePrin acesteoperatii, gandirea realizeaza ceea ce este specific si inedit cunoasterea.ei este obiectivata in dezvoltarea esentialului, stabilului si a raporturilor dintre fenomene.Operatiile gandirii, in desfasurarea lor ideativa, se servesc de cuvant, in care se fixeaza abstractul si generalul si care cumuleaza un mare potential informational. Prin fixarea simbolica si pastrarea datelor, cuvantul are deci un rol cognitiv (de achizitie si depozitareainformatiei) precumsi unrol reglator (devehiculareainformatiei) incadrul desfasurarii actiunii mentale.In felul acesta se realizeaza notiunea- conceptul care cristalizeaza insusirile comune si esentiale ale obiectelor si fenomenelor din cadrul experientei perceptive.Judecataconsta in reuniunea notiunilor si oglindeste raporturile care exista intre obiectele si fenomenele din realitate. Judecata este o categorie a gandirii care stabileste raportul dintre notiuni, exprimand enuntarea adevarului sau falsului, prin afirmarea sau negarea a ceva despre ceva.In activitatea de gandire un rol important il au asociatiile care reprezinta de fapt legaturi temporare intre notiunile, intre ideile in permanenta desfasurare.Dupa tipurile dominante ale asociatiilor, modul de a gandi al oamenilor a fost impartit astfel:- gandirea asociativ-logica se caracterizeaza prin predominanta asociatiilor dupa continut si cauzalitate, expresiile verbale servindu-se de calea cea mai scurta catre telul expunerii- gandirea asociativ-mecanicaeste dominata de asociatii mecanice princontiguitate, asemanare, asonanta, rima, localizareintimpsispatiu. Exprimareaverbalarecurgela fraze lungi, ocolite, la notiuni concrete si de obicei incarcate afectivTulburari ale gandirii:a) de ritm si coerenta(accelerarea (sau fuga de idei, mentismul) sau incetinirea ritmului ideativ, coerenta si incoerenta ritmului ideativb) ale continutului gandirii (idei delirante, prevalente, dominante si obsedante)c) ale expresiei verbale si grafice a gandiriiTulburarile de continut ale gandirii obsesiile ideative amintirile si reprezentarile obsesive obsesiile fobice: Frica de locuri: agorafobia - frica de a trece strada, de a intra intr-o piata; hipsofobia frica de locuri inalte; claustrofobia frica de a sta inlocuri inguste, inchise, in camera Fricadeobiecte: aihmofobiafricadeobiecteascutite(oxifobiaace, foarfece); hidrofobia frica de tren, de calea ferata, de vapor, de apa etc Frica de oameni, de boala, de animale si de moarte obsesiile impulsive ideile delirante (expansive, defensive)Tulburari ale comunicarii verbale si grafice a gandirii- Tulburarile limbajului oral (dislogii, disfazii, dislalii)Semiologia starilor afectivePrin caracterul sau pregnant subiectiv, afectivitatea este procesul psihic cel mai legat de personalitate, prin intermediul caruia omul isi manifesta caracterul personal, ca existenta originala, unica, irepetabila: prin trasaturile sale afective, care confera subiectivitatea, insul isi manifesta unicitatea sa in lume, aceasta realizandu-se prin sentimente.Sentimentele sunt intotdeauna traite de om, ca avand o legatura directa cu personalitatea sa; sentimentele sunt percepute de om ca expresie a propriei sale personalitati.In starile afective elementare includem: starea de afect, caracterizata printr-o puternica incarcatura emotionala, cu un debut brusc si o desfasurare furtunoasa, insotita de modificari mimico-pantomimice si neurovegetative emotiacaredispunedeunsistemmotivational mai complexsipresupunemecanisme elaborate in viata, datorita carora beneficiaza de o conditionare sociala mai pregnanta dispozitiareflecta starea de functionalitate a organismului, fiind rezultanta tuturor impulsurilor intero-, extero- si proprioceptive constientizate sau insuficient constientizate sentimentele, care sunt trairile emotionale cele mai complexe, stabile si generalizate, ele realizand in modul cel mai inalt trairea raportului insului cu ambianta pasiunile se deosebesc de sentimente prin amplitudinea mai mare a trairii, prin angajarea mai puternica, prin caracterul mai stabil al relatiilor pe care le realizeaza cu ambiantaHipotimiareprezinta o scadere in grade variabile a tensiunii afective si a elanului vital pana la apatie si indiferenta.Atimia, indiferentismul afectiv se caracterizeaza prin scaderea foarte accentuata a tonusului afectivsi acapacitatii derezonantaafectivalasituiatiileambiantei, ilustrandstari somatice sau psihice grave.Apatiaeste caracterizata prinlipsa de tonalitate afectiva si interes fata de propria persoana si ambianta.Depresiase caracterizeaza printr-o puternica traire, printr-o participare afectiva intensa, cu sentimentul durerii morale, al inutilitatii si devalorizarii.Anxietatea este teama fara obiect si insoteste de cele mai multe ori starile depresive.Euforiase caracterizeaza printr-o incarcatura afectiva pozitiva, prin exagerarea dispozitiei in sensul veseliei, starii de plenitudine, de bine general, de sanatate, de putere, insotita defuga de idei,logoreecu ironii si glume, mimica expresiva, bogata, gesturi largi si variate, tendinta desupraapreciere apropriei persoanesi exacerbarea tendintelor si trebuintelor (in special a celor sexuale).Formaextremaalabilitatii afectivepoartadenumireadeincontinentaafectivasi se caracterizeaza prin trecerea rapida sau incoercibila de la o stare emotionala la opusul ei.Semiologia proceselor volitionaleVointa este latura reglatorie a constiintei, la baza careia sta intentia si decizia subiectului; ea reprezinta activitatea psihica orientata spre atingerea unor scopuri propuse constient pentru a caror realizare trebuie depasite anumite obstacole interne sau externe, care apar in calea indeplinirii actiunilor.Desfasurarea unui act voluntar parcurge mai multe faze:- formularea scopului- lupta motivelor- adoptarea hotararii- executia (indeplinirea) actiuniiVointa = functia psihica prin care se realizeaza trecerea constienta de la o idee sau de la un rationamentla o activitatesau la inhibitia unei activitati, in vederea realizarii unuianumit scop. Admitem ca vointa caracterizeaza forma de activitate sociala determinata a comportamentului uman, ea fiind produsul orientarii constiente a activitatii individului.In indeplinirea oricarei actiuni este vorba de participarea unei vointe active, care sta la baza perseverentei, tenacitatii si indeplinirii izbutite a unei activitati, depasirii unui obstacol; are un rol mobilizator de sustinere a efortului volitional, fapt pentru care o putem numi vointa de suport.In afara vointei active exista inca un tip de vointa desprinsa de act, aparent pasiva, cu caracter inhibitor, responsabila de stapanirea de sine, care determina retinerea in anumite situatii, care franeaza reactia imediata, nechibzuita sau impulsiva.Tulburarile de vointaTulburari cantitativehiperbuliaconstainexagerareafortei volitionale; seintalnesteinsituatii normalela oamenii caracterizati prin fermitate, darzenie, tenacitate, fiind atat de natura constitutionala (temperamentala) cat si de achizitie social-istoricahipobulia semnifica scaderea fortei volitionale pana la disparitia ei (abulie); se traduce in plancomportamental prinscadereacapacitatii deaactiona. Ininsuficientavolitionala, indeplinirea unei actiuni usoare reprezinta pentru hipobulie un efort de nedepasit.abulia exprima lipsa de initiativa si incapacitatea de a actiona.Tulburari calitativedisabuliaeste o forma particulara de abulie caracterizata prin dificultatea de a trece la o actiune sau de a sfarsi o actiune inceputaparabulia consta intr-o insuficienta volitionala, insotita sau chiar determinata de anumite dorinte, pulsiuni sau acte paralele, paraziteimpulsivitatea. Insuficientavointei pasive, inhibatorii arecarezultat lipsadefranasi comportamentul impulsiv, determinat de dezechilibrul dintre tendinta impulsiva si controlul voluntarraptusurile anxioaseStareadehebetudinesecaracterizeazaprindezinsertiabolnavului dinrealitate: el ofera impresia ca nu mai este in situatie (care este straina), ca nu realizeaza si nu poate stapani situatia in care se aflaStarea de torporare se caracterizeaza printr-o usoara dezorientare, prin hipokinezie, scaderea tonusului afectivo-volitional, ce are drept consecinta reducerea initiativei, indiferentism si apatieStareadeobnubilareestedeterminatadecoborareatonusului functional al intregului psihism, prin ridicarea pragurilor senzoriale, care se traduce printr-oreceptie intarziata si inadecvata, prin lentoare si dificultatea desfasurarii procesului asociativStareadestupoareconstituie ungradaccentuat detulburare aconstiintei, incare activitatea psihomotorie a bolnavului pare suspendataStarea de soporconstituie o agravare a starii de obnubilare, in care reactiile organismului la stimulii psiho-senzoriali sunt extrem de diminuateTema 8: Tulburrile ale contiinei i contiinei de sineContiina este un atribut definitoriu al umanitii, cea mai evoluat form de reflectare psihicalumii obiective, caracterizatprinraionalitatei aprehensiuneapropriei identiti a individului. Prin urmare,contiina desemneaz activitatea psihic raional, nsoit permanent deapercepiaEului, caagent unic, indivizibil iinconfundabil al tuturoractelor salepsihice (Gorgos,.1987). TULBURRILE CMPULUI DE CONTIIN1. Destructurrile predominant cantitative ale contiinei dezagregare a structurii contienei. Starea de veghe este caracterizat prin aceea c funciile psihice se desfoar cu: - claritate (actele ideo-motorii sunt distincte i ntr-o corect orientare); - luciditate (orientare n realitate oportun i adecvat);- sub controlul raiunii (care impune respectarea unor norme i valori, n consens cu normele sociale). Stareadevigilitateacreierului i gsetebazaneurofiziologicnsistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Pe acest fond de vigilitate, pot fi distinse (sub aspectul intensitii) mai multe grade de tulburare a contiinei. Aceste tulburrinu se nsoesc de productivitate, asociindu-se, o dat cu creterea intensitii lor, cu tulburri vegetative. a) Starea de obtuzie se manifest, n plan senzorial, prin ridicarea pragurilor senzoriale, bradipsihie cu hipoprosexie, ceea ce duce la diminuarea mai mult sau mai puinmarcat apermeabilitii i recepiei. Aceasta serealizeaz cuimprecizie, inadecvarei laten. n plan cognitiv-ideativ,se traduce prin dificulti asociative, pierderea mobilitii i supleei ideative, lentoare n nelegerea ntrebrilor, individul neputnd s-i precizeze i s-i formuleze ideile. b) Starea de hebetudine reprezint o desprindere de realitate, pe care individul nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen.Ea este considerat un prim pas spre stupoare, fiind de regul trectoare i asociat cu tulburri organice. Este considerat ca fcnd parte din tabloul general al confuziei mintale. c) Starea de torpoare se manifest prin bradikinezie, lentoarea proceselor ideative, hipobulie, reducereamarcataparticiprii afective, uoardezorientaretemporo-spaial, cu stri de somnolen. Se ntlnete n sindroame confuzionale de diverse etiologii, disfuncii ale trunchiului cerebral, sindromul de impregnare neuroleptic, n nevrozainstituional,psihoze toxiinfecioase,hipotiroidie,convalescena unor boli somatice grave. d) Stareadeobnubilare reprezint odenivelare mai important avigilitii, cu hipoprosexie vera i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale, dificulti nnelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit.Pe plan clinic, se manifest prin rspunsuri vagi, incomplete, uneori lipsite de sens, alteori cu caracterdeperseverare. Procesele imaginativ-reprezentative sunt tulburate profund, iar evocareaevenimentelor parcurse, afaptelor trite, serealizeazdificil, uneori fiindimposibil. Lastimuli inteni saularepetareantrebrilor, rspunsurilepot crete n precizie i claritate. e) Starea de stupoare -reprezinto tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie psihomotorie (mutism, akinezie, negativismalimentar). Bolnavul nureacioneaz dect laexcitaii foarteputernice, nurspundelantrebri i pareanunelege contextulncareseafl.Mimica bolnavuluieste inexpresiv sau exprim un grad mare de anxietate, atitudinea este inert, dar opune rezisten la micrile provocate. Se pot descrie mai multe tipuri de stupoare: - stupoare confuzional (stupoare mintal) reprezentat de o scdereaccentuataactivitii psihice, asociatunei stri somatice alterate.Atitudinea general amintete de starea de somn,hipertonia muscular este absent. Amnezia episoadelor stuporoase confuzionale este parial. Poate evolua pn la com. - stupoare catatonic nsoit de tulburri de tonus: hipertonii localizate i variabile, tulburri de atitudine i mimic, tulburri vegetative majore. Activitatea psihic poate fi suspendat sau subiectul poate prezenta o stare confuzo-oniric. Este caracteristic variabilitatea simptomatologiei, putndu-se nregistra dispariii brute ale acesteia sau persistena ei ndelungat (luni, chiar ani). - stupoareemotiv(conflictual) rezultat al unei stri emoionale intense (siderare emotiv), al unui conflict grav ntre tendinele instinctive i cerinele etico-morale sau posibilitile reale ale subiectului. Traduceoatitudinederefuzarealitii(Caloutsisi Guiraud), avnd n patogenez unele mecanisme de tip isteric debutul reaciilor psihotice este brusc, mimica denot anxietate sau este golit de expresie, mutismul este de obicei invincibil. Bolnavul refuz alimentaia. - stupoarea melancolic reprezint o inhibiieparial a a activitii motorii, subiacent unor stri timice caracteristice. Bolnavul este absent, expresia feei i atitudinea general evocnd acest lucru. Apar constant tulburri vasomotorii. Bolnavul poatesselasemobilizat pasiv sau, din contr, s aib o atitudine opoziionist. Posibilitatea apariiei raptusului suicidar n timpul strii stuporoase ridic problema supravegherii deosebite a acestor bolnavi. f) Starea de sopor reprezint o stare de somnolen patologic, n care contactul cu ambianasefacefoarte dificil,fiind ntretiatdeperioadede somn.Se apropieca aspect clinic de starea de com. Subiectul reacioneaz la stimuli dureroi, dar nu mai poate da rspunsuri verbale, coerente, chiar dac este puternic stimulat. Se ntlnete n toate strile de ngustare a cmpului contiinei care evolueaz spre com. g) Suspendarea complet a contiinei (starea comatoas) apare n criza epileptic, lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor relaionale (apsihism), cu pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade. Comareprezintostarepatologicaneuropsihismului, afectndprofundipersistent starea de contien (practic abolit, n mod brutal sau lent, progresiv), funciile de relaie, dar cu relativa pstrare a funciilor vegetative (n raport cu gradul de profunzime). Pentru clasificare, Fischgold i Matis (1959) iau n discuie criteriul electrochimic, distingnd patru stadii: Stadiul I coma rigid posibilitatea de terapie prin stimulare; conservarea reflexelor encefalice; absenatulburrilor funciilor vegetative; traseuEEG: ritmalfa ncetinit sauaplatizat, scurte bufee deunde lente, cupstrarea reactivitii electroencefalografice; Stadiul IIcomauoarpierdereamanifestacontienei, cuscderea semnificativareactivitii (numai lastimuli puternici nociceptivi); reflexe pupilare i corneene evident diminuate, tulburri de deglutiie, absena controlului sfincterian; traseu EEG: ritmuri lente, cu reactivitate mult sczut sau absent; Stadiul IIIcoma profundsaucarus absena total a contiinei, posibilitatea de reactivare; reflex cornean absent; midriaz; deglutiie abolit; pe primplan tulburrile cardiorespiratorii; traseu EEG: bradiritmie i monotonie; absena total a reactivitii; Stadiul IVcomadepitsuprimare global a activitii encefalice; afectarea major a funciilor eseniale, hipotensiune arterial, hipotermie, hipotonie muscular, midriaz fix; traseu EEG: izoelectric.Dup coninutul etiopatogenic,Boudouresque ofer urmtoarea clasificare: - come neurologice exprimnd afectarea structurilor encefalice, respectiv semne neurologice de focar: coma vascular (hemoragii cerebrale, ramolismente, tromboflebite etc.), coma infecioas (meningite, encefalite, pneumonie etc.), coma traumatic (traumatismele cranio-cerebrale), coma din tumorile cerebrale (formaiuni cerebrale expansive benigne sau maligne), coma epileptic; - come metabolice prin tulburarea unor mecanisme umorale, caracterizate prin tablouri clinice specifice: coma uremic, coma diabetic, coma hipoglicemic, coma hepatic, comele endocrine; - cometoxiceprinaciuneaunor ageni toxici,exogeni: intoxicaii profesionale (cu plumb, oxid de carbon etc.), intoxicaii medicamentoase (cu insulin, opiacee etc.), intoxicaii accidentale (cu ciuperci, alcaloizi debeladona), intoxicaii dintoxicomanii (alcool, derivai demorfinetc.), intoxicaii voluntare(tentaivedesuicidcu barbiturice, opiacee etc.). 2. Destructurrile predominant calitative ale contienei polarizarea i ngustarea ntinderii sale a) ngustareacmpului contiineidescrisdeP.Janet(1899), secaracterizeazprin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Serefermai ales lascdereanumrului i claritii tririlor aflatelaun moment dat ncmpul contiinei, frvoiaindividului. Contiinaesteincapabils cuprind ntreaga experien preluat, n afar de cea psihotraumatizant. Poate fi considerat ca odemodulare afectiv-ideativ, oneadecvare prin alterarea criteriului valoric, care duce la deformarea relaiei cu realitatea.Se ntlnete n depresie, surmenaj, hipnoz.b) Confuziamintal(strileconfuzionale)reprezintexpresiacomunauneisuferine cerebrale acute, ce determin un ansamblu de tulburri acute i globale ale psihismului, n care locul central este ocupat de modificri cu caracter tranzitor n planul contiinei. Are loc o disoluie mai mult saumai puin rapid i complet a contiinei (torpoare, hebetudine, obnubilare, obtuzie cel mai frecvent), lentoarea percepiei i a proceselor de orientare,deficit al ateniei i al memoriei, care realizeaz o sintez mental cu aspect fragmentar i incoerent. H.Ey spune c starea de confuzie este un fond de destructurare a contiinei, n care modalitatea de a nu fi contient ajunge la un punct clinic maxim.Circumstanele etiologice ale confuziei mintale sunt: intoxicaii (alcool, exid de carbon, barbiturice, medicamente cu efect anticolinergic, inclusiv neuroleptice, antidepresive, transhilizante);infecii, toxiinfecii;dereglri metabolice(diabet, uremie, encefalopatii etc.); sindroame meningiene;encefalite;accidente vasculare cerebrale;traumatisme cranio-cerebrale;tumori cerebrale;bolipsihice(psihoz maniaco-depresiv, reacii psihopatologice); epilepsie. n ceea ce privete aspectele clinice, intrarea n starea de confuzie mintal se face, de obicei, brusc(ore, zile), ntr-unmodcaresugereazclar aspectul derupturdintresituaia actual i comportamentul anterior al bolnavului (pentrucare relatrile aparintorilor sunt valoroase). Laprimul contact, pacientul esteezitant, pareperplexi distrat, necesitsfie ndrumat pentruaseaezai trebuiesi serepetedemai multeori oindicaiepentruao nelege. inuta sa este neglijent, traducnd indiferen, privirea este fie inexpresiv, uimit, fie vag i rvit, mimica este srcit, posac. Bolnavul face eforturi vizibile s rspund, dar cel mai adeseanureuete, fiepentrucnunelegesuficient, fiepentrucnupoateasambla ideilemsau nu-i poate aminti cuvintele necesare. Dac totui izbutete s pronune cu greutate cteva fraze, ele exprim numai inerie i indiferen. Pe fondul de pasivitate, apar episoade de agitaie, iar uneori un murmur neneles sau rspunsuri nemotivate date unui interlocutor imaginar, denotexistena onirismului. Dezorientarea temporo-spaialesteuneori evident, bolnavul ntreab unde se gsete, ce se petrece cu el, netiind unde i n ce moment se afl. ntrebat demai multeori despreacelai lucru, drspunsuri diferitei, parial, contient de greeli; ndrumat de examinator, caut s le corecteze, ns fr succes, incapabil s se orienteze temporo-spaial, pacientul nu poate s evoce amintirile recente i nici s ordoneze logic imaginile ceapar ncmpul contiinei, confund persoanele, arefalse recunoateri. Toate acesteaexplic amnezialacunar care urmeazepisodului confuzional. Deficitulgndirii este global, realiznd obnubilarea i perxplexitatea, raionamentele sunt perturbate, pacientul invocnd ca scuz uitarea datelor, oboseala sau iritarea.O evaluare obiectiv a acestui deficit este imposibil n asemenea situaii, neputndu-se aplica testele psihologice de inteligen sau deteriorare. Lafel cai norientare, pacientul prezintfluctuaii brute, avndmomentede luciditate, n care rspunde cu precizie la ntrebri. Gndirea haotic, ineficace, vag din confuzia mintal a fost comparat cu un nor (obnubilat). De obicei, persist contiina parial a tulburrilor, subiectul manifestnd uimire, perplexitate fa de simptomele sale. Uneori se interfereazepisoadeoniricecare, fiinddiferitededelir, auincontienai variaiilevisului. Singurtatea i obscuritatea favorizeaz apariia delirului, care se poate grefa pe iluziile auditive, dezvoltndu-se datorit dezorientrii, hipoprosexiei i deficitului de judecat. Onirismul se deosebete de vis sau comar prin participarea activ a pacientului la lumea imaginar terifiant. n ceeaceprivetecomportamentul,subiectului aflat n confuzie mintal i este caracteristic oscilaia uneori foarte rapid ntre stupoare i agitaie, cu posibile accidente grave; somnul este tulburat n ritm i calitate. Semnele somatice care se pot pune n eviden sunt cefaleea, frecvent n casc, i dereglri neurovegetative. Confuzia mintal apare n circumstane etiologice diferite: - afeciuni intracraniene; traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie, afeciuni meningeale, afeciuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale), accidente vasculare cerebrale; - afeciuni generale; - alcoolism (beia acut, episoade subacute, delirium tremens); - toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin); - intoxicaii medicamentoase; - intoxicaii profesionale (arsenic, mercur, oxid de carbon etc.);- intoxicaii alimentare (ciuperci); - encefalopatii metabolice (diabet, insuficien hepatic, insuficien respiratorie, insuficien renal, hipoglicemie spontan); - afeciuni endocrine; - stri de oc (postoperatorii, traumatice, cardiovasculare); - boli snaguine (leucemii, anemii); - alte cauze (electrocutare, insolaie, privarea de somn, avotaminoze); - ncursul evoluiei bolilor psihice(psihozepostpartum, schizofrenie, manie, depresie, demen). n cadrul confuziei mintale, se disting dou tulburri calitative mai pregnante: oneiroidia i amenia. Amenia reprezint o tulburare de tip confuzional de intensitate psihopatologic maxim a contiinei, constnd n modificarea predominant calitativ a cmpului de contiin, prezent n toate psihozele. Tabloul este dominat de incoeren, dezorientare i agitaie extrem, dezordonat, vorbirea subiectului deveninddeseori neinteligibil. Evoluia este discontinu, putnd aprea, inconstant, perioade stuporoase sau catatonice. Se mai asociaz aici dezorientare accentuat, iluzii, idei delirante, oscilaii afective care evolueaz pe fondul prbuirii fizice. Oneiroidia este o form particular de tulburare a contiinei, amestec de de real i vis, la care subiectulnuparticipactiv, comportndu-se ca simplu spectator, n ciuda tririiafective care poate fi intens. Afost descris de Meyer Gross. Spre deosebire deonirism, starea confuzional de fond este mai discret, iar viziunile care apar nu sunt halucinaii adevrate, ele apropiindu-sedereprezentrilei produciilecucaracter imaginar. Tematicaviziunilor este fantastic,de inspiraie literar i antologic i se caracterizeaz printr-o coeren mai mare dect nonirism. Existformeexpansive, cuidei delirantedegrandoare, fantasticei forme depresive, cu idei depresive i de autoacuzare. Nu este urmat de amnezie, dei nu se exclude posibilitatea manifestrii unor dismnezii. Se ntlnete n stri infecioase, intoxicaii, manie (forma confuziv), schizofrenie catatonic. Unii autori ncadreaz strile oneiroide n grupul psihozelor delirante acute. c) Starea crepuscularreprezint o tulburare a contiinei n care se produce o obnubilare mai mult sau mai puin accentuat, cu dezorientare i defect consecutiv pe planul ideaiei, ntretiat de scurte faze de luciditate relativ (P.Guiraud). Tabloul clinic alstrii crepusculareaparecaomodificarecuaspect critic(debutifinal brusc)a claritii cmpului contiinei, n diferite grade, cu ngustarea sa concomitent, rmnnd astfel posibil efectuarea unei activiti automate, deci cu aciuni motorii coordonate, dar neadecvate n raport cu ocupaiile anterioare ale bolnavului. Fa de perioada acestei stri (cteva momente, zile), i de coninutul ei, pacientul va avea o amnezie total, lacunar sauparial (depinznddemodificarea strii devigilitate). HEydescrieexperiena crepuscularcapeuneveniment princaresepunerealitateantreparanteze, fiind legat, chiar la un astfel de nivel de destructurare a contiinei, de unele modaliti ale constituiei sale (dramatism, artificialitate, mister). Tematica strii crepusculare simbolizeaz seismul dezorganizrii contiinei, ca un eveniment care marcheaz disperarea saubeia orgiac. Circumstanele etiologice sunt reprezentate, nordinea frecvenei, de: epilepsie(temporal); beiepatologic; isterie; reacii acutepsihogene; boli toxico-infecioase; hipoglicemie. Subiectul triete o stare de derealizare, pe fondul creiapotapreaorganizridelirante sauhalucinaii,ce seapropie deonirism icare antreneaz doar parial subiectul. Starea afectiv poate fi profund tulburat prin exaltare sau angoas, rezultnd de aici o stare de agitaie. Alteori, afectivitatea este neutr, actele i discursul pacientului prndnormalelaprimavedere, iar obnubilarea fiindpuin vizibil. La un examen mai atent, se poate constata c automatismele nu sunt n concordancupersonalitateabolnavului, ncontinuitatelogiccuperioadaanterioar impactului psihotraumatizant: alteori, comportamentul devine anormal: acte bizare, fugi, agitaie, crime. n ceea ce privete strile crepusculare isterice s-a observat c ntotdeauna elementul confuzional este prezent n tabloul clinic: apar mai ales la sexul feminin i durata lor este variabil, depindrareori dou sptmni. Ele sunt exprimate prin existena unei idei fixe (eveniment psihotraumatizant, pe care memoria l reprim n stare de veghe), generatoare a unei experiene semicontiente de depersonalizare i stranietate. d) Starea secund reprezinto tulburare constnd n ngustarea contiinei de tip isteric, care permite subiectului integrarea ntr-o activitate aparent normal, dar n discrepan evident cu personalitatea lui anterioar i avnd un caracter critic. Este, dup cum se vede, destul de greu de difereniat de starea crepuscular; totui, acesteia din urmi este caracteristicamprentadeconfuzieglobal, ntimpcestareasecundestenumai o tulburare parial a strii de contiin. DupcumsubliniazMichaux, activitatea subiectului n timpul strii secunde rmne coordonat, darpitoreasciparadoxal,lipsit de periculozitate sau gravitate antisocial. Esteurmatdeamnezielacunari poatefi sistatprinsugestiei hipnoz(element de diagnosticdiferenialcustarea confuzional).Majoritatea autorilor o nscriu n sferaunor tulburri de intensitate nevrotic. n cadrul aceluiai tip de tulburri, ar intra somnambulismul i personalitatea multipl, introdusedeclasificareaDSMIII nrndul tulburrilor disociativealenevrozei isterice (amnezia psihogen, fuga psihogen i personalitate multipl). Contiinadesineconstituiereflectareancontiinaindividului apropriei existene psihice i sociale. Se structureaz n cadrul relaiilor sociale, individul cunoscndu-se pe sine i delimitndu-sede ceilaliprincomparare cu semenii si. Individul devine, astfel, ocontiin personalizat, individualizat. TULBURRILE CONTIINEI DE SINE: a) tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia)Somatognoziareprezint imaginea pe care individul i-o formeaz despre propriul su corp, ca obiect funcionnd n spaiu. Contiina propriului corp se constituie progresiv din date perceptiev, realiznd un cadru spaial pentru percepii, reprezentri, amintiri i emoii. Se raporteaz la noiunile de schem corporal i asomatognozie. b) tulburri de schem corporal de tip neurologic: -sindromul Gerstmann sindrommanifestat prin agnozie digital, agrafie, acalculie, nedifereniere stnga-dreapta.Agnozia digitaleste simptomul central i se caracterizeaz prin incapacitatea, ignorat de subiect, de a numi i deosebi ntre ele degetele proprii sau ale altcuiva, dei le poate utiliza pentruactiviti ce necesit diferenierea lor.Nediferenierea stnga-dreapta se manifest prin incapacitatea de a deosebi partea dreapt de partea stng a propriului corp saua corpului altcuiva.Acalculiaeste simptomul cel mai puin frecvent i se datoreaz incapacitii evalurii semnificaiei cifrelor. Mecanismul psihopatologic esenial l reprezint o incapacitate a subiectului de a lega spaial obiectele care fac parte dintr-un tot. Ele s-ar datora unor leziuni difuze ale emisferului dominant. -sindromul Anton-Babinski: reprezintomanifestareclinicampl, grupatnjurul atrei elemente majore: Asomatognozieignorarea saunerecunoaterea unuiasaumai multor segmente ale corpului; Anosognozie ignorarea sau nerecunoaterea propriei boli chiar n condiiile n care sesizeaz o infirmitate; Anozodiaforie indiferen fa de boal, nsoit uneori de o euforie paradoxal. Apare n leziuni de diferite etiologii, la nivelul rspntiei parieto-temporo-occipitale drepte. c) tulburri de schem corporal de tip psihic: -cenestopatiireprezinttulburri particulare ale cenesteziei,alterri locale ale sensibilitii comune, de tip algic sau parestezic, putnd interesa orice zon sau punct al organismului. Apar senzaii corporale neplcute, n absena unor modificri organice. n descrierile bolnavilor, apar ca triri stranii, amintind de ideile delirante. Cenestopatiile, considerate ca tulburri perceptive, se pot nscrie ntr-un continuum de gravitate, mergnd de la simple iluzii pn la halucinaii.Principalele lor caracteristici ar fi: caracterul funcional, anorganic, independent de orice leziune local patogen i existena lor autonom. Cenestopatiile nu apar izolate, ci asociate cu anxietatea,depresia, tulburrile obsesive. Pot aprea n ntreaga patologie psihiatric,dar sunt mai frecventenneurastenie, nevrozaanxioas, isterici depresiv, aterosclerozcerebral, unele deliruri. . autotopoagnozia defect de percepie i integrare ce face imposibil localizarea unui segment alcorpului. Esteoagnozie deschem corporal,fiind asociat adesea cupierdereaorientrii dreapta-stng (sindrom Pick).-sindrom hipocondriac se caracterizeaz prin existena ideii (cu caracter obsesiv prevalent sau delirant) de suferin datorit unei boli somatice care evolueaz fatal, convingere lipsit de suport real sau avnd un suport real insuficient. Hipocondriacul triete anxios i dureros aceast convingere, ntrituneoriprinfactori iatrogeni,fiind ntr-opermanentcutaredemedici i medicamente, ncarenuarensncredere, fiindconvins deincurabilitateabolii sale. Prin caracterul puternic afectiv conferit de anxietate i depresie, sindromul hipocondriac se deosebete de sindromul Mnchhausen, n care bolnavul ncearc s-i fabrice o fals mbolnvire. Intensitateaideilorhipocondriaceeste variabil, comferindspecificitateformelor clinice. Sindromul asteno-hipocondriacdin nevroza depresiv, neurastenie, debutul neurasteniformal psihozelor discordante saunperioada lor de remisie, const din apariia, pe fondul asteniei psihofizice, a unor temeri de boal sau chiar idei prevalente, alimentate de cenestopatii. Sindromul obsesivo-hipocondriac,aprut n nevroza obsesiv-fobic, la structurile psihastenice, se traduce prin idei obsesive, team patologic de mbolnvire, crend un complex de nosofobii: cancerofobie, sifilofobie, rabiofobie, SIDA-fobie. Sindromul hipocondriac delirant se constituie n teme delirante, mai mult sau mai puin sistematizate, n cadrul depresiei (mai ales n melancolia delirant), schizofreniei, delirurilor cronice, sistematizate, demenelor. -sindrom Cotard const dintr-o asociere caracteristic de idei delirante, mai mult sau mai puin sistematizate. Este ntlnit n melancolia delirant (mai ales cea de involuie), n demene (paralizia general progresiv) i n unele stri confuzionale (mai ales cele de origine infecioas). Cuprinde idei delirante de negaie, avnd ca punct de plecare tulburrile cenestezice i preocuprilehipocondriace, idei delirantedeimortalitatei deenormitate, lacaresepot adugai celedeposesiune. Cndmecanismeledeproieciehipocondriaceueaz, pentrua alunga realitatea penibil, bolnavul o neag: el neag existena sau funcionalitatea unor organe sauacorpului, precumi realitateaexterioar, considerndu-secondamnat sfienemuritor, pentru a suferi mereu. Imortalitatea este nsoit de nedefinire n spaiu, de existena ntr-o lume gigant i atrage dup sine delirul deenormitate, cndse pierde controlul asupra limitelor corpului. Tulburrile de sensibilitate n sensul existenei analgiei, tentativele suicidare, automutilrile, ideile delirante deposesiunesunt alteelemente constitutive alesindromului Cotard; d) desomatizare: - dismorfofobia se apropie mai mult de depersonalizare. Ea exprim sentimentul transformrii nsens negatival aspectului corpului saudoar aunor caracteristici aleacestuia (nlime, greutate, raportul dintre segmente). Un interes special este acordat aspectului feei i al organelor genitale. Koupernik a descris aceast tulburare psihoza uririi; ali autori consider c are un caracter normal i tranzitoriu la adolesceni (cu sentiment de inferioritate i stngcie, depresie, izolare relaional, reacii comportamentale). Motivat numai parial i n anumite circumstane, dismorfofobia adolescentului poate fi o manifestare a crizei de originalitate sau de individualitate, dar i expresia unei nevroze, a unei psihoze sau a unei stri limit. Debutul unor schizofreniipoateavea drept sindrom central dismorfofobia,exprimat ca un veritabil delir dismorfofobicsaude transformarencare bolnavul sedezidentific,nsoit demanifestri comportamentale: izolare, retragere, indiferen afectiv. Este trit uneori cu anxietate maxim. Ajungnd chiar la stri de agitaie. npsihastenie, studiul atent al detaliilor corpului,precum i lipsa de identitate fa de propriul corp, ducladescoperireaunor modificricarel ngrijoreaznmoddeosebit pe subiect, cu att mai mult cu ct ele se asociaz i cu alte tulburri ale identitii corporale(desomatizare). Atitudinea bolnavului fa de dismorfofobie i ncercarea corectrii ei poate mbrca forme diverse, de la tratamentele dermatologice, de chirurgie estetic i protejare, pn la sinucidere; e) tulburrile contiinei realitii obiectuale: - derealizarea -reprezint o tulburare a contiinei realitii obiectuale, care apare extrem de rar ca fenomen izolat, fcnd, de regul, parte din sindromul de depersonalizare. Termen introdus de Mayer-Gross o Mapother, pentru a defini sentimentul de stranietate a lumii exterioare n absena oricrortulburriperceptive. Pierznd funcia realului(P.JAnet),subiectulsesimte detaat, izolat de concretitudinea lumii, care-i pierde familiaritatea, devenind pentru acesta un spaiu strin. Fr a putea fi definit cu precizie, aceast alienare de la realitate (Mayer-Gross) poate mbrca nuane fine, cu forme de expresie foarte variate. De la forma minim, n care lucrurile pot sparfalse, artificiale, stranii, iar persoanelemodificate, urite, mbtrnite, lipsitede aerul personal, nformasaextrem derealizare i dsubiectului senzaia unei retrageri complete din lumea real, de plutire fr nlime peste un deert necunoscut.ncondiiile modificrii percepiei subiective atimpului, apariiei desincronizrii de ritmul lumii i incapacitii de a mai simi curgerea timpului, spaiul i pierde i el reperele obinuite, subiectul avndimpresia cestedezorientat (frcaacest lucrusseconfirme obiectiv). Derealizareaesteperceput dectresubiectcao modificarea vieiisale psihice, prin senzaiile chinuitoare pe care le ncearc. Ea este nsoit ntotdeauna i de alte fenomene, legate mai ales de diversele grade de modificare a contiinei. Este caracteristic n psihastenie, schizofrenie, depresii majore, intoxicaii cumescalin. Eaapare, dupunii autori, ndiverse grade n debutul oricrei psihoze. Mayer-Gross n evoluia schizofreniei, orice bolnav trece cu necesitate printr-un stadiu dederealizare-depersonalizare, ncazuri rare aceasta putnd rmneunica manifestare a unei stri defectuale. i n stri de epuizare nervoas pot aprea fenomene de derealizare, dar au un caracter pasager. f) tulburrile contiinei propriei persoane: - personalitatea multipl -depersonalizarea este otulburare a contiinei propriei persoane, propriului Eu,subiectul avnd sentimentul pierderii identitii somatopsihice personale. El triete dureros impresia c a devenit strin, diferit saunereal, pstrndcontiina personalitii saleanterioare. Curgerea existenial se destram,viaa prnd a se desfura n gol, ntr-un ritm ncetinit.Propriul Eu devine un spectacol dramatic pentru subiect. Afectivitatea este dominat de anxietate, care poate atinge apogeul ntr-un acces brutal de angoas de depersonalizare, derivnd din ndoiala fa de realitateapropriului Eui fadeambian. Sentimenteledevinterne, aparesenzaiadevid emoional, subiectul manifest indecizie n aciune, hipobulie, dificulti n organizarea gndirii. Tabloul clinic este completat frecvent cu derealizare, desomatizare, analiz instrospectiv (subiectul alunec n subiectiv, consecutiv efortului de regsire, desprinzndu-se i ndeprtndu-se de real). Se regsete n psihastenie, n stri depresive (prin modificarea percepiei timpului trit), n melancolie (sub forma acuzelor hipocondriace, a ideilor de transformare i negaie din sindromul Cotard), n cadrul reaciilor afective, n neurastenie, nevroz obsesiv-fobic, la personaliti dizarmoniceschizoidei isterice, nbufeedelirante, nstrileperitraumaticei posttraumatice. Poateconstitui preludiul aurei nstareacrepuscular. npsihozeletoxice, se poate asocia sindromului halucinator sauiluziilor senzoriale. n debutul pseudonevrotic al schizofreniei, se manifest prin sentimentul nstrinrii propriului Eu, perplexitate fa de propriul corp sau sentimentul de fragmentare corporal, alturi de preocupri hipocondriace. Din punct de vedere psihanalitic, depersonalizarea s-ar explica printr-o fixare ntr-un stadiu genital i regresiune narcisist. - automatism mintal este o activitate independent i spontan a ntregii viei psihice, sau a unui sectoral ei, caresedesfoarnafaracontrolului contiinei i voinei.poateexistaca fenomen normal sau patologic. Tema 10: EpilepsiaEpilepsia este oafectiune cronica ce se manifesta prin crize convulsive recurente, datorate unei descarcari electrice excesive a neuronilor cerebrali. Epilepsia afecteaz peste 40 de milioane de oameni n rile n curs de dezvoltare, ceea ce reprezint cca 80% din totalul pacienilor diagnosticai cu epilepsie din ntreaga lume. Incidena generalaepilepsiei estenmediede50cazuri/100.000locuitori/annrileindustrializate. Persoanele cu un nivel socio-economic sczut au un risc mai mare de a dezvolta boala.Epilepsia este o afeciune manifestat prin crize epileptice recurente. Aceste crize sunt de diferite tipuri. Unii oameni cu epilepsie pur i simplu ncremenesc pentru cteva secunde, dup care i reiau activitatea de dinainte; aceasta a fost denumit criz de tip absen. Alte persoane au crize mai dramatice, chiar nspimnttoare: membrele au micri spasmodice pentru cteva momente, constituind ceea ce se numete o criz tonico-clonic. Dei par att de diferite, toate crizeleauotrsturcomun: elesurvincndoparteacreierului, nmodbrusc, numai funcioneaz normal i semnalele electrice cerebrale devin haotice.Pentru a nelege ce se petrece n timpul unei crize epileptice, trebuie s nelegem cum funcioneazcreierul nmodnormal. Creierul esteconstituit dinmilioanedecelulenumite neuroni.Acetineuronicontroleaz totul, delaridicareaunuideget pn la amintireaprimei biciclete. Neuronii comunic prin intermediul semnalelor electrice. Ei formeaz o serie de reele neuronale, prin care semnalul electric circul n interiorul creierului. Cnd neuronii descarc prea rapid sau anormal, putei avea o criz.Statistici.Epilepsia este o maladie frecvent, care afecteaz 1-2% din populaia lumii. Persoanele cu epilepsie au de regul prima criz nainte de a mplini vrsta de douzeci de ani. n anumite situaii, crizele cu debut n prima copilrie dispar la vrsta adolescenei ns, cel mai adesea, epilepsiapersistilaadult. Epilepsiapoateafectaatt brbaii, ctifemeile, indiferent de situaia social sau de apartenena etnic a acestora.Etiologia.Cauza epilepsiei depinde adesea de momentul n care au debutat crizele. Dac avei crize nc din copilrie, de cele mai multe ori nu poate fi determinat o anumit cauz (anumite crize din copilriesedatoreaz uneipatologii aprute n viaa intrauterin sau unui traumatism din timpul naterii ori unei structuri cerebrale anormale). Dac debutul crizelor sesitueaz n perioada adult, ele pot fi determinate detraumatisme sauintervenii chirurgicale la nivel cranian, de o tumor cerebral,de o infecie cum ar fi meningita sau de un accident vascular cerebral.Tipurile de crize epileptice.Crizele epileptice pot fi mprite n dou grupe: crize pariale i crize generalizate. Crizeleparialeafecteaz numai o anumit zon din creier,astfel nctnumai partea corespunztoare a corpului va fi implicat. Spre exemplu, dac criza este declanat de aria cerebral care controleaz piciorul stng, pot aprea succesiuni de micri spasmodice involuntare la nivelul piciorului. Sau putei simi brusc un miros bizar, pe care ceilai