+ All Categories
Home > Documents > Anatomie Clinica

Anatomie Clinica

Date post: 22-Nov-2015
Category:
Upload: mihai-palaga
View: 119 times
Download: 8 times
Share this document with a friend
268
1
Transcript
  • 1

  • 2

  • 3

    Anatomie Clinic Note de curs

    Ediie revizuit

    Profesor Dr. Nicolae M. Constantinescu

    Bucureti

    2010

  • 4

    ANATOMIECLINICNOTEDECURS

    Prof.Dr.NicolaeM.Constantinescu

    Toatedrepturilerezervateautorului

    Niciopartedinacestvolumnupoatefireprodusfrpermisiuneascrisaautorului.

    Allrightsreserved

    ThedistributionofthisbookoutsideRomania,withoutthewrittenpermissionofauthorisstrictlyprohibited.

    Copyright2010

    Desene:Prof.Dr.NicolaeM.Constantinescu

    Tehnoredactare:As.Univ.Dr.IleanaGiuvarasteanu

    Dr.BogdanAndreiVinersar

    Coperta:Dr.BogdanAndreiVinersar

    www.tehnicichirurgicale.ro

    DescriereaCIPaBiblioteciiNationaleaRomaniei

    NICOLAECONSTANTINESCU

    AnatomieClinicaNotedecurs/Prof.Dr.NicolaeM.Constantinescu

    2010

    Bibliogr.

    ISBN9789730075083

  • 5

    Prefa

    Anatomia Clinic Note de curs a fost redactat iniial pe bazastenogramelor celor 8 cursuri expuse n faa studenilor din anul III demedicin,nanii19921993ieditatn1994pentruuzulstudenilorfacultiide medicin din Bucureti. Actuala ediie revizuit, este mbogit cuexplicaiireieitedinexperienacursurilorinteractivepredatenultimii16ani.Aufostadugatenoiimagini,carereproducmaterialeleiconograficefolositepentrudemonstrareainelegereanoiunilorteoretice.Cuexcepiaa4planede anatomie microscopic, toate figurile preluate din literatur au fostprelucrate de autor n scopul evidenierii elementelor semiotice necesarestudentuluiexaminatorlapatulbolnavului.

    Ilustraiileau fost selectatedin lucrriproprii,din cazusticapersonal,precumidinurmtoareletratatenordinecronologic:

    Jeanneney G. Applications Chirurgicales de lAnatomie Topographique. Ed. G.Doin, Paris, 1944.

    Boudin J. Les Consultations Journalires dans les Maladies du Systme Nerveux. Ed.Masson & C-ie, Paris, 1963.

    Decoulx P, Razemon JP.Traumatologie Clinique. Ed. Masson & C-ie, Paris,1963

    Castaing J, Soutoul JH. Atlas de Coupes Anatomiques. Vol I, Vol II Ed.Maloine, Paris, 1967.

    Davenport HW. Physiologie de lappareil digestif. Ed, Masson & C-ie, Paris,1968,p.118

    Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative Anatomy of the Thorax, Lea & Fiebiger, 1972

    Kubik St. Anatomie Topographique et Mdico-Chirurgicale. Tome II. Ed.Mouton Librairie Maloine, Paris, 1969

    Mondor H. Diagnostic Urgents-Abdomen.IX-me edit. Masson & C-ie, Paris,1974

    Du Plessis DJ. A synopsis of Surgical Anatomy.XI-th Edit. John Wright & Sons Ltd, 1975

    Pendefunda Gh, tefanache F, Pendefunda L. Semiologie neurologic.Ed.Medical, Bucureti, 1978

    Schwartz SI. Principles of Surgery. III-rd Edit. McGraw-Hill Co,New York, 1979

    Hamilton Baileys Demonstration of Physical Signs in Clinical Surgery.XVI-th edit. John Wright, Bristol, 1980

    Howard RJ. Host defense against Infection. Part I. Curr Probl Surg 1980;5/17:267-316

  • 6

    Dellatre JF, Flament JB, Palot JP, Pluot M. Les variations des parathroides. Nombre, situation et vascularisation artrielle. Etude anatomique et applications chirurgicales. J Chir 1982;11/119:633-641

    Snell R. Clinical Anatomy for Medical Students.III-rd Edit. Little,Brown and Co. Boston/Toronto,1986

    Panaitescu V, Petrencic C. Duodenul si glandele anexe. Corelaii morfo-clinice i funcionale Ed.Litera, Bucuresti, 1988

    Healey JE, Hodge J. Surgical Anatomy. II-nd edit. BC Decker Inc. Publ. Toronto-Philadelphia, 1990

    Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Surgical Anatomy and Technique Springer-Verlag, New York, 1995

    Greig DJ, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis. Mosby-Wolfe, London,1996

    Jianu M. Atlas color de ortopedie pediatric. Ed. Tridona, Bucureti, 2003 Young B, Heath JW. Wheathers Functional Histology. V-th Edit.

    Churchill-Livingstone, 2006 Amdoritcaacesteprelegerisfieutilestudentuluilapatulbolnavului,

    pentru transferulnoiunilordeanatomiedescriptivi topografic nsuite nprimii doi ani. Cu alte cuvinte am realizat un ndreptar de anatomie pentrudesluireaaspectelorcelmaidesntlnitenclinicauman,frsrelumceeace deja sa nvat n primii doi ani la anatomia descriptiv i topografic,ferindunedeprezentriexhaustive.Efortulnostrunceputn1990senscriennoul concept al medicinii translaionale, oferit medicinii sec.XXI i care ipropune transferul noiunilor stabilite n laboratoare(n cazul nostru sala de

    disecie), la patul bolnavului(Milne i Katin)1. Acest nou punct de vedere aizvortdinMedicinaBazatpeDovezi ,altconceptaprut nultimeledeceniialesec.XX.

    Medicina translaional integreaz deci rezultatele cercetrilor dintiinele de baz n vederea optimizrii diagnosticului i a tratamentuluiefectuat lapatulbolnavului.Micarea este nsbidirecional, ntructde lapacientsenascntrebriiipotezedelucrupentrulaboratoareledecercetare.Dupcumvomvedeaacestlucrusantmplaticuanatomia.

    1MilneCP,KatinKI.Translationalmedicine:anengineofchangeforbringingnewtechnologytocommunityhealth.SciTransMed2009;5/1:5cm5

  • 7

    Dacdupceia nsuitacestcurs,studentulsevasimimai n largullui n faabolnavuluipecarelaredeexaminat itratat, nseamncneamatinsscopul.

    Adresmmulumirilenoastrecolegilordr.IleanaGiuvrteanu,asistentuniversitar, pentru prelucrarea computerizat i deasemenea pentrutehnoredactareafcutncolaborarecudr.BogdanVinersar.

    Bucureti,aprilie2010

    Prof.dr.NicolaeM.Constantinescu

  • 8

  • 9

    Abrevieri 1.a.: arter 2.abd.: abdominal 3.ant./anter.: anterior 4. artic.: articulaia 5. bifurc.: bifurcaia 6. can.: canal 7. cavit.: cavitate 8.CBP : calea biliar principal 9.cut.: cutanat 10.descend.: descendent 11.despic.: despictur 12.dr.: dreapta 13.ext.: extern 14.ggl.: ganglion 15.gl.: gland 16.gl.s.r.: glanda suprarenal 17.I.F.: articulaie interfalangian 18.I.F.D.: articulaie interfalangian distal 19.I.F.P.: articulaie interfalangian proximal 20.int.: intern 21.infer./inf.: inferior 22.lat.: lateral 23. LCR : lichid cefalo-rahidian 24.ligam.: ligament 25.ln.: limfonodul 26.m. : muchi 27.med.: medial

    28.marg.: margine 29.MF : articulaie metacarpo-falangian 30.n.: nerv, nn.: nervi 31.orif.: orificiu 32.PA : pancreatit acut 33.post./poster. : posterior 34.rd.: rdcin 35.ram.: ramur 36.sd./sindr. : sindrom 37.sp.: spaiu 38.spermat. : spermatic 39.stg. : stnga 40.super./sup. : superior 41.superf. : superficial 42.SIAS : spina iliac antero-superioar 43.SIPI : spina iliac postero-inferioar 44.SIPS : spina iliac postero-superioar 45.tend. : tendon 46.tr. : trunchi 47.TR : tueu/tact rectal 48.TV : tueu/tact vaginal 49.v.: ven 50.v. cardin.: ven cardinal 51.VCI : vena cav inferioar 52.VCS : vena cav superioar

  • 10

  • 11

    TABLA DE MATERII

    CURSUL 1. INTRODUCERE N ANATOMIA CLINIC. Definiie, scop, unicitatea i individualitatea organismului uman. Metode de fixare a informaiilor obinute din explorarea clinic.

    CURSUL 2. ANATOMIA CLINIC A OASELOR, MUCHILOR, ARTICULAIILOR, FASCIILOR I BURSELOR.

    CURSUL 3. ANATOMIA CLINIC A ARTERELOR, VENELOR I LIMFATICELOR. Circulaia colateral i teritoriile limfatice.

    CURSUL 4. ANATOMIA CLINIC A NERVILOR, MENINGELOR I GLANDELOR ENDOCRINE. Nervii cranieni i spinali.Localizarea unei hemoragii intracraniene i venele emisare.Glanda hipofiz, glanda tiroid, glandele paratiroide, glandele suprarenale.

    CURSUL 5. ANATOMIA CLINIC A TORACELUI. Conintorul: peretele toracelui, regiunea mamar. Coninutul: regiunile pleuro-pulmonare, mediastinul.

    CURSUL 6. ANATOMIA CLINIC A VISCERELOR ABDOMINO-PELVINE. Proiecia cutanat. Sfincterele organelor cavitare abdomino-pelvine. Diafragmele cavitii abdomino-pelvine. Peritoneul. Tactul rectal i tactul vaginal.

    CURSUL 7. ANATOMIA CLINIC A MALFORMAIILOR CONGENITALE.

    CURSUL 8. BAZA ANATOMIC A UNOR MANEVRE CLINICE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT.

  • 12

  • 13

    CURSUL I INTRODUCERE N ANATOMIA CLINIC

    1. Definiie:

    Anatomia clinic este tiina abordrii corpului uman n clinic pe baza precizrii situaiei organelor i formaiunilor profunde n raport cu suprafaa corpului uman sau cu peretele unor caviti accesibile ochiului (direct, prin vizualizare echo2, CT3, RMN4) sau tactului, n raport unele cu altele, precum i variaia acestor raporturi n cursul vieii sau ca urmare a unor modificri patologice.

    2. Scopul anatomiei clinice:

    a) obtinerea datelor obiective (semne, semne fizice) privind aspectul normal i modificrile patologice macroscopice ale esuturilor i organelor (ex. palparea ficatului normal sau palparea unui ficat tumoral),

    b) interpretarea explorrilor radiologice i de imagerie medical(echo, CT, RMN),

    c) orientarea anatomic pentru executarea unor tehnici de diagnostic i tratament (ex.: execuia punciei biopsie hepatic, infiltrarea anestezic a unui nerv intercostal).

    BOUISSON nici cel mai sceptic spirit nu poate nega privilegiul anatomiei de a fi punctul de plecare al artei de a vindeca.

    TILDEMANN medicii fr cunotine anatomice sunt ca nite crtie care scurm n ntuneric i las n urma lor muuroaie (n sens figurativ n.n.).

    3. Ce nseamn anatomia pentru practica medical?

    2Echografiemetoddestudiereacorpuluiumanpebazaultrasunetelor

    3Tomografiacomputerizat

    4Renonanamagneticnuclear

  • 14

    Supun ateniei d-voastr trei triunghiuri, pe care le-am construit n ideea c performana se afl n vrful lor,unde nu poi ajunge dect escaladnd cu efort mai multe trepte.

    Astfel n primul triunghiu am fixat la baza raionamentului medical efortul de memorizare, care-i permite studentului s identifice datele constatate la bolnav cu ceeace a citit sau a mai vzut.

    A doua treapt este cea a interpretrii datelor clinice,coroborate cu cele imagistice i de laborator. n efortul lui de elaborare mental, examinatorul (n cazul nostru studentul), se ndeprteaz de carte, de teorie i se apropie de cazul particular. Iat ct dreptate avea marele anatomist Benninghof, atunci cnd stabilea c norma anatomic redat n crile de anatomie nu exist n realitate. n natur nu exist dect cazuri particulare- i deaceea, cu ct ai examinat mai muli bolnavi, cu att i-ai putut nsui un bagaj de cunotine pe care nici o carte nu-l poate reda.De altfel nu ntmpltor Organizaia Mondial a Sntii (OMS) consider c cele dou condiii de baz pentru a fi considerat un medic performant sunt: studiu individual nentrerupt i un contact permanent, nemijlocit cu bolnavii. Se poate spune c medicul se formeaz prin ceeace a citit i prin numrul de bolnavi, deci de unicate umane,pe care le-a examinat i tratat.

    BAZA RAIONAMENTULUI N PRACTICA MEDICAL

  • 15

    A treia treapt a raionamentului medical o reprezint decizia, deci formularea unui diagnostic i elaborarea unui plan terapeutic, urmat de punerea lui n practic. Aceast ultim treapt este cea ateptat de bolnav, decizia luat se refer numai la el i i-a fcut pe clinicienii francezi din sec. XIX s declare il y a des malades, pas des maladies, adic exist bolnavi i nu boli.

    Rolul anatomiei n aceast construcie este oarecum diferit pentru practica medical n comparaie cu practica chirurgical.

    Astfel n formarea medicului de familie, a celui internist sau care aparine altor specialiti nechirurgicale, aa cum vei ajunge cea mai mare parte dintre d-voastr, anatomia descriptiv i topografic le ofer posibilitatea folosirii unei terminologii medicale, dup care urmeaz nsuirea anatomiei pe viu i a celei imagistice- m refer aici la anatomia radiologic, la anatomia explorrii prin ultrasunete, anatomia explorrii prin computer-tomografie i prin rezonan magnetic nuclear.Toate aceste cunotine anatomice i permit tnrului student s accead pe treptele Anatomiei Clinice, disciplin n plin desvoltare

    PRACTICA MEDICAL

  • 16

    n lumea ntreag.Pe baza ei se execut orice manevr clinic de diagnostic sau de tratament nechirurgical.

    n ceeace privete rolul anatomiei pentru practica chirurgical, treptele de la baz sunt identice. Pentru formularea unui diagnostic de afeciune chirurgical,pentru alegerea tehnicii i pentru execuia ei mai este necesar o treapt reprezentat de Anatomia Chirurgical, care nsumeaz elementele anatomice ale zonei unde este localizat procesul patologic i de Anatomia Operatorie, care reprezint baza anatomic a fiecrui timp i gest operator, inclusiv variantele la care trebuie s se atepte chirurgul.

    Dup cum ai putut constata n ultimele dou triunghiuri, anatomia reprezint suportul morfologic al examenului medical. Fr cunotine de anatomie clinic, studentul viitorul medic va avea mereu o reinere n faa bolnavului, va prefera s discute n loc s examineze, va prefera s stea pe culoare dect la patul bolnavului, va prefera s improvizeze dect s-i prezinte propriile observaii bazate pe inspecie, palpare, percuie, ascultaie,se va simi stnjenit atunci cnd i se va solicita s interpreteze un examen imagistic.

    PRACTICA CHIRURGICAL

  • 17

    4. Cum se aplic cunotinele de anatomie descriptiv i topografic nvate n primii ani la bolnavul pe care-l ai de examinat?

    Medicina este n acelai timp tiin i art.Este tiin fiindc folosete n permanen relaia cauz-efect i este art fiindc fiecare bolnav are un tablou clinic particular, iar planul terapeutic i se va adresa doar lui, ceeace nseamn n ultim instan un efort de creaie din partea medicului.

    Pentru a reui aplicarea cunotinelor de anatomie n clinic, la patul bolnavului-, studentul trebuie n primul rnd s-i formeze i s-i nsueasc o metodologie de examinare a aparatelor i sistemelor, pe care o structureaz n primii ani de clinic i apoi o folosete toat viaa.n al doilea rnd trebuie s fie contient c fiecare bolnav are particularitile lui, este un unicat, ceeace nseamn c cu ct el a examinat mai muli bolnavi, cu att i-a lrgit sfera de cunotine.

    Etapele identificrii formaiunilor anatomice superficiale i profunde n timpul examenului clinico-anatomic:

    Denumeti ceea ce ai constatat prin inspecie, palpare, percuie i ascultaie folosind analogia cu ceea ce ai nvat i memorizat;

    Foloseti comparaia cu un om sntos sau n cazul organelor simetrice cu partea sntoas pentru a evidenia devierile de la normal.

    Trei elemente se desprind ca eseniale:

    Necesitatea individualizrii; Necesitatea memorizrii; Necesitatea comparrii cu normalul.

    Prin mbinarea acestor trei mecanisme, clinicianul realizeaz prezumia de organ sau esut care ar trebui s se gseasc n locul ce este examinat i ii identific modificrile, devierile de la normal. Pe baza datelor primare se elaboreaz diagnosticul de probabilitate.

  • 18

    A. Necesitatea individualizrii

    Organismul uman reprezint un unicat genetic, morfologic, biochimic, fiziologic, comportamental i patologic. Deceniile urmtoare ne vor arta c individualitatea se extinde i la nivel bio-energetic.

    Conceptul de unicitate uman, care st la baza individualizrii pornete deci de la ADN-ul uman, propriu fiecrui individ i care condiioneaz structurile micro- i macro-morfologice proprii, constelaia biochimic,reaciile fiziologice, cele comportamentale precum i o simptomatologie particular fiecrui individ n parte.Unicitatea noastr morfologic este mult folosit pentru identificarea indivizilor n medicina legal.Ea se bazeaz n principal pe analiza dermatoglifelor i aceasta fiindc s-a dovedit c orientarea crestelor dermice digito-palmo-plantare este determinat ntr-o msur covritoare de factorii ereditari, n comparaie cu rolul redus al factorilor de mediu.Insist asupra faptului c dermatoglifele-din care cel mai frecvent folosite sunt amprentele digitale-, nu se modific n timpul vieii, iar n cazul unor arsuri de gradul II superficiale, ele se refac identic cu modul iniial de aranjare. Dar unicitatea morfologic folosit n identificarea din medicina legal nu se rezum doar la studiul amprentelor digitale. Conformaia irisului, urma dinilor pe o muctur, amprenta lsat de buze sunt alte cteva exemple care sunt proprii fiecrui individ n parte.De fapt orice structur anatomic este unic iar variaiile ntlnite ar putea permite identificarea unui individ.Iau la ntmplare faptul c nu exist doi oameni la care sinusurile frontale s fie identice(Namibiar:Clinical Anatomy 1999;1) sau care s aib aceiai dispoziie a reelei venoase de pe faa dorsal a minii (cercetri proprii nepublicate).

    Studentul trebuie deci pregtit pentru abordarea subiecilor umani ca pe o sum de variante, iar sala de disecie este locul ideal pentru formarea acestei opinii. Studenii care examineaz mai multe piese de disecie vor contientiza rapid c fiecare cadavru este un unicat. n acelai spirit trebuie s se desfoare i metodologia de nsuire a examenului fizic, interpretarea investigaiilor imagistice-inclusiv a celor radiologice-,discutarea protocoalelor operatorii, analiza observaiilor fcute la necropsii.Avnd deci aceast mentalitate, tnrul student ajuns n clinic va face eforturi personale pentru a examina ct mai muli bolnavi.Zucconi dela Universitatea de Medicin din Pavia afirm foarte clar: prin anatomie, studentul este introdus n conceptul unicitii fiinei

  • 19

    umane, iar prin unicitate el este introdus n conceptul particularizrii terapiilor medicale i chirurgicale.

    Aceast repoziionare a omului ca persoan unic reprezint un punct de vedere integrator ntre tiinele fundamentale i omul sntos/bolnav. i spunem aceasta ntruct fiecare om este ca toi ceilali oameni-dup normele universale; ca unii oameni-dup normele de grup; i ca nici un alt om dup normele idiosincratice, care definesc propria lui constituie, funciile i reaciile lui.

    Iat deci explicaia diferenei tablourilor clinice de la un individ la altul i explic afirmaia fcut de Ion Juvara (profesor de chirurgie la Facultatea de Medicin din Bucureti n a doua jumtate a sec. XX) :fiecare om are cancerul lui.

    Fiecare unicat uman- la fel cu majoritatea fiinelor vii-,posed atta timp ct este viu o independen fa de mediu, care st la baza libertii individului.Din acest ultim punct de vedere putem considera boala drept via limitat n libertatea ei.

    Pierzndu-i libertatea, bolnavul devine un dependent fa de pat, fa de camera n care locuiete, fa de cas sau fa de societate.

    Deci sntatea unicatului uman i confer acestuia o stare de independen, de libertate de micare, aciune i opiune.

    Independena fa de mediu este de fapt una din principalele caracteristici ale fiinelor vii, pe care o regsim nc dela organismele unicelulare. Elementul de baz al acestei independene este dat de membrana celular, care separ mediul viu intracelular de mediul ambiant.

    Individualitatea organismului uman este condiionat de independena lui fa de mediu. Pentru clinician aceast individualitate este n principal morfologic, dar n intimitate procesele sunt intricate morfologice i biochimice. Fcnd o analogie cu rolul de barier pe care l joac membrana celular la fiinele unicelulare, putem spune c i organismul uman, n efortul continuu de a-i menine individualitatea(self-ul autorilor englezi) ridic ntre el i mediu o serie de bariere care sunt externe sau locale la nivelul tegumentelor i mucoaselor- i interne sau generale.

  • 20

    Iat pe fig. 1.1 care sunt barierele externe:

    La nivelul nasului i cavitii nazale distingem cu rol de barier perii narinelor (vibrizele), lizozimul, mucusul epitelial, secreia de imunoglobuline n special IgA macrofagele i flora normal (aa-zisa barier biologic mpotriva germenilor patogeni);

    La nivelul ochiului, acest rol l joac pleoapele, lizozimul i epiteliul cornean;

    La nivelul cavitii bucale bariera este asigurat de mucusul epitelial, saliv, secreia de imunoglobuline n special IgA, lizozimul i flora normal;

    La nivelul traheei i bronhiilor epiteliul ciliat, mucusul i secreia de imunoglobuline;

    La nivelul alveolelor macrofagele alveolare; La nivelul colostrului coninutul de imunoglobuline, n special IgA i

    lactoperoxidaze (intervin n blocarea dezvoltrii germenilor anaerobi);

    La nivelul tractului gastrointestinal cu rol de barier funcioneaz epiteliul mucos, peristaltismul intestinal, pH-ul, imunoglobulinele n special IgA mucusul, bila, enzimele digestive, flora normal;

    La nivelul vezicii urinare acioneaz pH-ul urinar, epiteliul, imunoglobulinele n special IgA precum i aciunea mecanic de splare a urinii;

    La nivelul vaginului epiteliul, pH-ul i flora normal; La nivelul pielii rolul de barier este ndeplinit de epiteliul cornificat,

    pH, acizii grai i flora normal.

  • 21

    Cea mai important barier local este, deci, stratul epitelial care acoper organismul la nivelul pielii i mucoaselor. n unele locuri: piele, vagin, uretr, ureche, cavitate bucal, faringe, esofag acest epiteliu este constituit din mai multe straturi celulare, n timp ce n alte locuri: stomac, intestin subire, colon epiteliul este constituit dintr-un singur strat de celule. nchipuii-v ce caliti deosebite de protecie poate avea epiteliul unicelular de 0,01 mm. grosime al colonului care se opune tendinei de invazie a unei populaii bacteriene de 1011 germeni/gr. de fecale!

    Aceast barier local, care prin prezena ei i confer macroorganismului,deci fiecrui unicat uman o independen fa de mediu

    a.NAS 1. vibrize 2. lizozim 3. epiteliu 4. Ig A 5. macrofage 6. flora normal b.TRAHEE - BRONHII 1. epiteliul ciliat 2. mucus 3. Ig A c. PULMON 1. macrofage d. TRACT DIGESTIV 1. epiteliu 2. peristaltism 3. Ph 4. Ig A 5. mucus 6. bila 7. enzime digestive 8. flora normal e. PIELE 1. epiteliu cornificat 2. Ph 3. acizi grai 4. flora normal

    f. OCHI 1. pleoape 2. lizozim 3. epiteliu cornean g. CAVITATE BUCAL 1. epiteliu mucos 2. saliva 3. Ig A 4. lizozim 5. flora normal h. COLOSTRU 1. Ig A 2. sistemul antibacterian lacto peroxidaz SOD-H2O2 i. VEZICA URINAR 1. aciunea de splare a urinii 2. Ph 3. epiteliul 4. IgA j. VAGIN 1. epiteliul 2. Ph 3. flora normal

    Fig. 1.1 Barierele externe

  • 22

    are o dinamic n ontogenie, care este cel mai bine relevat n condiiile unei plgi.

    Plaga este o ntrerupere a continuitii morfologice, continuitate pe care organismul caut rapid s o refac, tocmai pentru a-i rectiga independena fa de mediu. S luam spre pild o plag chirurgical n care s-a secionat pielea, esutul conjunctiv grsos subcutanat, fascia i muchiul. La sfritul operaiei, chirurgul apropie toate aceste structuri, le pune n contact i obine prin sutur-alipirea, deci refacerea continuitii morfologice. Aceast refacere este apoi realizat de organism i anume n cazul epiteliului i al esutului conjunctiv prin regenerare deci prin formarea unor structuri de acelai tip cu cele adiacente iar n cazul muchiului prin cicatrizare, deci prin interpoziia unui esut conjunctiv fibros ntre marginile musculare secionate.Repet : prin vindecarea plgii organismul recapt separarea fa de mediul ambiant.

    Dar i n afara existenei unei plgi, organismul i menine individualitatea morfologic i prin aceasta independena fa de mediu, printr-un continuu efort de refacere a structurilor consumate periodic n cursul activitii aparatelor i sistemelor.Din punctul de vedere al capacitii de regenerare celulele organismului uman se mpart n 3 categorii:

    1-Celule permanente care se consider c nu regenereaz niciodat fiindc i-au pierdut capacitatea de nmulire odat cu ultraspecializarea lor. n aceast categorie au fost incluse neuronul i celula muscular striat:de tip cardiac sau scheletal. n cazul unei ntreruperi de continuitate sau al lipsei de substan defectul se umple cu esut conjunctiv fibros-aa zisa cicatrice, pe care o gsim i dup infarctul de miocard- i dup seciunea unui muchi scheletic- i dup o plag a encefalului.Cicatricea reface continuitatea dar nu nlocuiete funcia specific a esutului care a fost lezat.

    2-Celule labile care prolifereaz ncontinuu.Din aceast categorie fac parte toate epiteliile de acoperire de la nivelul pielii,tractului digestiv,tractului respirator,tractului genital masculin i femenin, ductelor glandulare apoi dela nivelul esutului hematopoietic i al structurilor limfoide-inclusiv splina.Iat cteva exemple:

    - epidermul are ca surs de regenerare stratul bazal,bulbii foliculilor piloi i fundul glandelor sebacee;

  • 23

    - mucoasa gastric regenereaz dup fiecare prnz mai agresiv (condimente de tipul piperului sau mutarului,buturi alcoolice tari) avnd ca surs celulele dela nivelul criptelor i cele aflate n colul glandelor fundo-corporeale (fig.1.2);

    - intestinul subire are un bun indice de regenerare, prin care se refac nu numai enterocitele dar i structuri vilozitare.Astfel dup rezecii ntinse de intestin subire se constat o adaptare funcional, caracterizat prin creterea numrului de viloziti n intestinul restant;

    - colonul are un indice mai redus de regenerare a epiteliului;

    - epiteliul traheal lezat regenereaz sub forma unui epiteliu simplu stratificat, care apoi se difereniaz n epiteliu ciliat;

    - endometrul regenereaz dup fiecare menstruaie sau chiuretaj avnd ca surs glandele uterine.

    Fig.1.2 Seciune prin mucoasa gastric la pisic " jeun de 24 h. A. mucoasa normal; B. Mucoasa dup 12 min. contact cu alcool 60 ( alcoolul a fost meninut n stomac doar 5 min) - se constat descuamare masiv i formarea unui strat de mucus; C. Dup 5, 75 h apar fenomene de regenerare(preluat dup Davenport)

  • 24

    3-Celule stabile care n mod obinuit nu regenereaz, dar i menin aceast capacitate toat viaa.Din aceast categorie fac parte celulele parenhimurilor glandulare, fibroblastele,celulele endoteliale sanghine, celulele musculare netede din miometru i din peretele vaselor mari.Cercetri efectuate n ultimele decenii au identificat o categorie de celule stabile numite celule stem(celule tulpin) care se pot divide toat viaa prin autorenoire( genereaz acelai tip de celule) dar pot genera i celule specializate, deci se pot diferenia n anumite condiii, genernd celule de tip mezodermal (osteocite, condrocite, adipocite,cardiomiocite) sau non-mezodermic (neuroni, astrocite, oligodendrocite,hepatocite,celule epiteliale).La adult celulele stem au fost identificate n mduva roie, n sngele circulant( de remarcat marea bogie n celule stem a sngelui din cordonul ombilical), n piele, ficat,pancreas, muchi, encefal. Noi am reuit s demonstrm n urm cu 40 de ani potenialul multiplu de difereniere al celulelor mezenhimale primitive din peretele sinusoidului medular.Prin studii histologice i citologice am artat pentru prima dat n literatura medical c celula stem medular este capabil la adult s genereze secvenial esut osos,capilare i apoi mduv roie, ceeace nsemna c ea i pstreaz toat viaa capaciti organo-formatoare (fig.1.3, fig. 1.4, fig. 1.5, fig. 1.6, fig. 1.7, fig. 1.8, fig. 1.9).

    Fig. 1.3

    Fragment de mduv roie autolog , dup 3 zile de la introducerea n camera anterioar a ochiului la iepure

    Frotiu de mduv roie la iepure; se vede o celul stem n peretele unui capilar sinusoid

    Dup 24 ore de la transplantare , celula stem s-a mobilizat n lumenul unui capilar sinusoid

  • 25

    Os primitiv dup 6 zile

    Plac osoas la 3 sptmni

    Fig. 1.4

    Capilare de neoformaie la 10 zile

    Fragment de mduv roie dup 4 sptmni

    La 14 zile de la transplantare s-a evideniat jonciunea dintre vasele de neoformaie ale transplantului i capilarele din patul iridian (prezena ntr-un capilar sinusoid a unui colorant introdus intracarotidian)

    Fig. 1.5

  • 26

    La 20 sptmni se constat formarea unui osicul, cu os la periferie i mduv n centru

    Aspect histologic al imaginii microscopice

    Fig. 1.6

    Dinamica celulei stem n primele zile celula la 48 ore

    In continuare se evideniaz creterea nucleului , care conine nucleoli, citoplasma cu numeroase vacuole. Celula se pregtete de diviziune

    Celula stem se divide mitotic

    Fig. 1.7

  • 27

    Aceste celule secret o substan fundamental

    n interiorul substanei fundamentale se evideniaz fragmente de colagen

    Fig. 1.8

    Depunerea de mineral osos desvrete transformarea osteoblastului n osteocit

    Celula endotelial like cu citoplasma n form de drapel dup 72 ore de evoluie

    Fig. 1.9

    n ziua a 6-a apar celule de tip osteoblast

  • 28

    Demonstrarea capacitii de proliferare i difereniere a celulelor stem la adult ne oblig s reconsiderm prima categorie - cea a celulelor permanente-, ntruct chiar dac ele- ca celule adulte- i-au pierdut potenialul de proliferare, iat c exist celule primitive dormante sau quiescente, capabile ca la stimuli adecvai s se diferenieze spre tipurile celulare considerate fixe, imposibil de nlocuit pn nu demult timp.

    Toate aceste refaceri spectaculoase ale structurilor de nveli sunt strict controlate prin mediatori sau prin mecanisme celulare (inducie de contact, inhibiie de contact); orice deviaie de la diferenierea normal celular este sancionat prin intervenia stromei i a populaiei limfocitare instructate.

    Teritoriile unde se ntlnesc dou epitelii cu structuri diferite desprite printr-o linie de demarcaie, deci unde se face tranziia dela un epiteliu la altul,reprezint zone cu risc carcinogenetic. Regenerrile care au loc de o parte i de alta a liniei de demarcaie pot s nu mai respecte topografia normal, n care caz asistm la regenerri metaplazice, atunci cnd un epiteliu de un anumit tip apare n zone unde n mod normal exist epitelii de alt tip.n noua situaie epiteliul metaplazic va trebui s fac fa unui mediu pentru care nu este totdeauna adaptat,va fi mai greu controlat prin mecanismele celulare i mai expus unor modificri de tip displazic, cu posibil evoluie spre anaplazie, deci spre cancer. Asemenea zone ntlnim :

    - la nivelul tractului genital limita dintre exocolul uterin acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat i endocolul acoperit cu un epiteliu cilindric monostratificat ( fig.1.10);

    Fig. 1.10 Colul uterin Se evideniaz limita dintre canalul endocervical tapetat de o mucoas unistratificat i exocervix acoperit de un epiteliu scuamos stratificat

    YoungB,HeathJW.WheathersFunctionalHistology.Vthedit.ChurchillLivingstone,2006,p.351

  • 29

    - la nivelul tubului digestiv-limita dintre epiteliul pavimentos nekeratinizat al esofagului i epiteliul cilindric unistratificat al mucoasei gastrice-(fig.1.11), apoi limita dintre epiteliul cilindric monostratificat al rectului i epiteliul pavimentos stratificat al canalului anal superior, care se keratinizeaz la nivelul liniei ano-cutane (fig.1.12)

    - la nivelul faringelui limita dintre epiteliul cilindric pseudo-stratificat al naso-faringelui i epiteliul stratificat pavimentos nekeratinizat al buco-faringelui;

    - la nivelul tractului respirator-limita dintre epiteliul stratificat pavimentos nekeratinizat al laringelui i epiteliul ciliat pseudo-stratificat al traheei.

    Toate aceste zone de tranziie pot dezvolta cancere , atunci cnd mecanismele imunologice de control al self-ului nu reuesc s depisteze i s ndeprteze prompt orice celul strin (ntre care se numr i celula canceroas), imediat dup ce ea a aprut.

    Barierele interne sunt reprezentate de endoteliul vascular, de activitatea imunocompetent celular i umoral din mediul intern, de barierele hemato-encefalic i hemato-ocular.

    Fig. 1.11 Jonciunea eso-gastric P epiteliu scuamos esofagian; S epiteliu gastric cilindric monostratificat

    Fig. 1.12 Jonciunea recto anal SS- epiteliu scuamos stratificat al canalului anal; RM mucoasa rectal acoperit de epiteliu cilindric unistratificat

    YoungB,HeathJW.WheathersFunctionalHistology.Vthedit.ChurchillLivingstone,2006,p.252,269

  • 30

    Individualitatea organismului nu are la baz doar realizarea independenei lui fa de mediu. Ea reprezint un proces continuu i complex de meninere i adaptare a structurilor organismului aflat sub influene mecanice (mecanomorfoze), biochimice (chimiomorfoze), electrice (electromorfoze) care au putut fi studiate n laborator i regsite la om.

    Un exemplu de adaptare structural l gsim la muchiul scheletic. Acesta este alctuit din 2 tipuri de fibre:

    Fibre roii (tip I) care au un coninut crescut de mioglobin, un numr mare de mitocondrii (capacitate oxidativ ridicat) i un nivel sczut de enzime glicolitice; aceste fibre au un timp ncetinit de contracie;

    Fibre albe (tip II) care au un coninut sczut n mioglobin, puine mitocondrii, n schimb posed un bogat echipament de enzime glicolitice; aceste fibre au un rspuns contractil rapid.

    Fibrele roii sunt inervate de neuroni scuri i au o activitate preferenial n efortul de mic intensitate, dar prelungit, n timp ce fibrele albe sunt folosite n efortul mare, de scurt durat.

    Fenotipul fibrelor musculare se poate modifica n funcie de antrenamentul muscular. Astfel la sprinteri crete cu timpul procentul de fibre albe (tipul II), n timp ce fonditii i maratonitii au o proporie crescut de fibre roii (tipul I).

    Un alt exemplu de adaptare structural l reprezint creterea densitii capilarelor pe mm3 de esut n urma antrenamentului fizic. n felul acesta, ca urmare a stimulului reprezentat de scurte perioade de hipoxie, se creaz un suport morfologic pentru circulaia colateral din artere i arteriole, n situaiile n care debitul sanghin prin marile magistrale arteriale diminu aa ca n cazul aterosclerozei.

    Este clasic exemplul adaptrii structurale a rinichiului unic chirurgical (deci a rinichiului restant dup o nefrectomie), care se datoreaz histologic creterii n volum prin proliferarea mitotic a epiteliului tubular i nu creterii numerice a nefronilor.

  • 31

    Se poate deci afirma c individualitatea morfologic nseamn nu numai pstrarea independenei fa de mediu, dar i meninerea structurii tisulare interne printr-un continuu efort de regenerare.

    Am artat capacitatea de regenerare a celulelor stabile.Astfel dintre organele parenchimatoase, regenerarea cea mai spectaculoas o prezint ficatul. La obolani, iepuri, cobai, cini, ndeprtarea a 80% din ficat este urmat n cteva sptmni de refacerea aceleiai cantiti de esut hepatic funcional, dar cu o alt form. Nu exist nicio limit pentru puterea de regenerare a ficatului, ntruct excizii repetate sunt urmate de regenerri repetate. La nivel microscopic esutul regenerat arat numeroase mitoze n celulele hepatice i nmuguriri de capilicule biliare.

    Pancreasul exocrin are o capacitate manifest de regenerare.

    n sistemul nervos se tie de mult timp c axonii regenereaz dar numai n nervul periferic, nu i n sistemul nervos central. Rata de regenerare a axonilor este de 1 mm. / 24 h (3mm. / 24 h n partea proximal a membrelor i 0,5 mm. / 24 h la mn i picior).

    Dac individul reprezint un unicat din punct de vedere morfologic nu este mai puin adevrat c o seam de caractere morfologice comune permit clinicianului gruparea oamenilor n aa-zisele tipuri constituionale. ncadrarea bolnavului pe care l avem de examinat ntr-unul din tipurile constituionale este important pentru c ne d posibilitatea unei orientri asupra poziiei viscerelor pe care le avem de examinat.

    a) Tipul hiperstenic este de regul supraponderal, brevilin (statur joas), cu toracele lrgit la baz, unghiul bicostal obtuz, cordul orizontalizat, vrfurile pulmonilor nu depesc clavicula, stomacul are o dispoziie n corn de taur cu fundusul oblic sau chiar orizontal, colecistul orizontalizat, bucla colonului transvers sus situat (fig.1.13)

    Fig.1.13 Tipul constituional hiperstenic

  • 32

    Tipul normostenic sau atletic, prezint o dispoziie a viscerelor similar cu cea nvat n atlasele de anatomie descriptiv i topografic (fig.1.14).

    b) Tipul hipostenic i astenic este longilin, subponderal, cu toracele alungit, vrful pulmonilor depete cu 2,5 cm. jumtatea medial a claviculei, cordul este vertical cu tendin la cord n pictur, unghiul bicostal este ascuit, polul inferior al stomacului este cobort, putnd atinge sau depi n jos linia bispinoas, bucla transversului este n pelvis, colecistul apare verticalizat la dreapta coloanei vertebrale (fig.1.15).

    Fig. 1.14 Tipul constituional normostenic

    Fig. 1.15 Tipul constituional hipostenic

  • 33

    B. Necesitatea memorizrii

    Bagajul informaional de cunotine anatomice al studentului privete omul normal i a fost obinut prin studiu teoretic i prin urmtoarele modaliti practice: disecia cadavrului n sala de lucrri, studiul seciunilor topografice, studiul preparatelor din muzeul de anatomie, studiul mulajelor, studiul preparatelor de coroziune, studiul planelor anatomice, al imaginilor computerizate, al radiografiilor, etc. Toate acestea au permis fixarea unor noiuni de anatomie descriptiv, identificarea punctelor de reper i apoi nlnuirea stratigrafic a elementelor anatomice pe regiuni topografice. Elementul capital este mecanismul prin care se fixeaz aceste noiuni, care s i permit studentului identificarea formaiunii anatomice atunci cnd examineaz un bolnav, prin analogie cu ceea ce a nvat. Studentul trebuie s fie contient c este rspunztor de modul cum i dezvolt mecanismele de memorizare.

    Foarte pe scurt v pot spune c memoria reprezint urma materializat a experienelor noastre trecute. Exist o memorie imediat (sau recent, fizic, labil, de scurt durata) i o memorie stocat (sau tardiv, biochimic, stabil, de lung durat). Unii mai consider c memoria imediat este o memorie mecanic iar memoria stocat o memorie logic.

    Sediul memoriei este diferit n cele dou emisfere cerebrale. Astfel partea posterioar temporo-parieto-occipital a emisferei majore (stnga la dreptaci) este locul unde se depoziteaz informaiile verbale de care depind nelegerea a ceea ce spune o alt persoan, posibilitatea exprimrii n scris sau vorbit, posibilitatea efecturii unui calcul mental. Partea posterioar temporo-parieto-occipitala a emisferei minore (emisfera dreapt la dreptaci) depoziteaz stereotipurile, deci ansamblul de gesturi nlnuite ntr-un act (mersul pe biciclet, notul, suitul n copac, nodul la cravat, efectuarea unui nod chirurgical, mbrcatul, manevrele la conducerea automobilului, etc.) i aceasta se realizeaz pe baza cunoaterii propriului nostru corp, a rapoartelor diferitelor segmente ntre ele i a cunoaterii lumii exterioare nou.

    Prin datele nmagazinate n aceast emisfer, obinem un bun randament n cazul unei nvri corecte a activitii noastre cotidiene.

    Emisfera major: depoziteaz pe a ti; emisfera minor depoziteaz pe a ti s faci.

  • 34

    n lobii frontali se engrameaz programe mult mai complexe care reprezint suma unor experiene verbale sau senzoriale. Lobii frontali influeneaz comportamentul nostru faa de o experien dat n funcie de experienele trecute.

    Formaiunile de la baza creierului i anume circuitul lui Papez care cuprinde hipocampul, trigonul cerebral, corpii mamilari, nucleii anteriori ai talamusului, cortexul cingular leag cele dou emisfere ntre ele i apoi creierul anterior de cel posterior. Acest circuit are rolul unui trigger (centru de semnalizare i pornire) i al unui macaz care claseaz informaiile i le direcioneaz n funcie de confruntarea cu achiziiile mai vechi.

    Experiena ne-a artat c memoria de lung durat este bazat pe motivaie. Doar aa se schimb a vedea n a privi, a auzi n a asculta, a pipi n a examina.

    Deci memoria de lung durat necesit mobilizarea resurselor i concentrarea ateniei.

    Regula de aur a pedagogiei universitare: studentul memorizeaz numai ceea ce a neles, a priceput.

    Metodologia nvrii ne arat c mesajul vizual se reine uor, iar mesajul auditiv se uit repede; oricum procentele de memorizare ale acestor dou mesaje sunt reduse, n jur de 20% pentru mesajul vizual i de 10% pentru cel auditiv. Aciunea celor dou mesaje asupra calitii memoriei se cumuleaz dac ele acioneaz conjugat asupra aceleiai noiuni. Pentru studentul n medicin este important de tiut c un salt semnificativ de aproape 50% informaii stocate se produce atunci cnd se observ i se examineaz metodic corpul omenesc despre care exist informaii anterioare recente teoretice. Procentul de memorizare crete la peste 70% dac studentul expune n faa unei asistene critice o tem, iar maximul de memorizare rezult din propriile experiene trite, atunci cnd ele sunt expuse liber n faa unei audiene critice(rolul seminariilor i al colocviilor).Efortul de a prezenta clar, inteligibil,cursiv o anume tem angajeaz circuite neuronale i sedimenteaz noiuni n memoria noastr.Cel mai ctigat pentru memoria de lung durat este nsi cel care a prezentat tema.

  • 35

    C. Necesitatea comparrii cu normalul

    Am vzut mai sus c memoria de lung durat este optimizat atunci cnd noiuni teoretice prealabile sunt extrapolate, sunt aplicate la omul viu. Acesta este i avantajul anatomiei clinice sau al anatomiei aplicate.

    Baza clinicii este dezvoltarea la student a spiritului de observaie i educaia lui senzorial 5 care s-i permit obinerea de informaii prin inspecie, palpare, percuie i ascultaie. Ori toate acestea nu le poate dobndi dect prin zeci i sute de examinri ale omului normal i apoi ale celui bolnav.

    Medicul poate obine informaii obiective folosind metode senzoriale directe sau explorri paraclinice intite.

    Observarea bolnavului (somatoscopia, inspecia) trebuie s fie corect, complet i controlabil. Ea poate interesa corpul uman ntr-o poziie indiferent observarea static poate explora corpul omenesc ntr-o poziie anumit observare postural sau poate interesa corpul n micare - observare dinamic. Examinarea se face cu pacientul n poziie de explorare clinic, deci cu musculatura relaxat, de regula n decubit dorsal. Aceast poziie este diferit de poziia anatomic cu pacientul n ortostatism, cu membrele toracice lng corp. n ceea ce privete poziia terapeutic ea este diferit dup tipul de manevr pe care vrem s o executm. De exemplu poziia genu-pectoral pentru efectuarea unei anuscopii, poziia n decubit ventral pentru executarea unei injecii fesiere, poziia n decubit lateral cu coapsa homolaterala flectat pe bazin pentru practicarea unei lombotomii.

    Obinerea unor date asupra structurilor anatomice subtegumentare se realizeaz prin palpare, percuie, ascultaie. Ele permit identificarea unor formaiuni i organe interne i precizarea unor detalii fiziologice. Medicul trebuie s tie s identifice reperele anatomice care permit trasarea limitelor unor organe interne (somatotopie), delimitarea regiunilor topografice, identificarea locurilor de puncie i infiltraie, trasarea liniilor de incizie.

    Pentru aceasta studentul trebuie s-i perfecioneze simurile: 5NoelFiessinger

  • 36

    n primul rnd trebuie s vezi bine, s ai rbdare s priveti i apoi s-i nsueti un limbaj medical descriptiv pentru a descrie ceea ce ai observat;

    n al doilea rnd trebuie s tii s palpezi cu o mn supl i rbdtoare; n al treilea rnd trebuie s tii s asculi fie vorbele bolnavului la

    ntrebrile tale orientate, fie sunetele emise de funcionarea organelor i sistemelor.

    Tactul i auzul se regsesc n percuie.

    Informaiile ample aduse de vz, auz i pipit contribuie la nregistrri corticale concrete i solide. nregistrrile corticale incorecte se datoreaz fie neobservrii a ceea ce este evident, fie inventrii a ceea ce nu exist.

    Greelile n medicin se datoreaz de cele mai multe ori unei nregistrri incorecte a faptelor 6. Obinerea unor date exacte este o adevrat art i mi permit s declar dup 50 de ani de practic medical, c majoritatea greelilor pe care le-am fcut n profesie s-au datorat unui examen incomplet al bolnavului.

    n afara explorrilor senzoriale directe, medicul mai folosete informaiile provenite de la explorrile morfologice paraclinice, care reprezint n fapt nite prelungitori ai simurilor.

    a) Amprenta grafic (plantar, digitopalmar) i mulajul (bucodentar, al unei extremiti deformate, al trunchiului i coloanei vertebrale);

    b) Explorarea radiologic simpl sau cu subtan de contrast (plus de substan radiologic nseamn minus de substan morfologic, minus de substan radiologic nseamn plus de substan morfologic);

    c) Explorarea endoscopic

    a. Prin orificii naturale

    i. Cu iluminare extern:

    6ClaudeBernard:Introducerelastudiulmediciniiexperimentale

  • 37

    1. Rinoscopia;

    2. Otoscopia;

    3. Orofaringoscopia;

    4. Laringoscopia;

    5. Anuscopia;

    6. Colposcopia;

    7. Oftalmoscopia;

    8. Diafanoscopia.

    ii. Cu lumin proprie:

    1. Traheo-bronho-scopia;

    2. Eso-gastro-duodenoscopia;

    3. Colonoscopia;

    4. Rectoscopia;

    5. Uretroscopia;

    6. Cistoscopia.

    iii. Prin orificii create chirurgical:

    1. Pleuro-toracoscopia;

    2. Laparoscopia;

    3. Artroscopia;

    4. Mediastinoscopia;

    5. Arterioscopia;

    6. Coledocoscopia;

    7. Retroperitoneoscopia.

  • 38

    d) Explorarea radioizotopic: tiroid, rinichi, ficat, splin, pancreas, esut hematopoietic, etc.

    e) Explorarea ecografic: ultrasunete emise de un cristal i napoiate n funcie de densitatea corpului pe care l-au ntlnit. Exist astzi o anatomie a ecografistului.

    f) Explorarea computer-tomografic permite obinerea imaginii corpului pe seciune n funcie de datele recepionate i prelucrate de un calculator la care au parvenit raxele parial sau total absorbite de corpul omenesc, dup emiterea lor de ctre o surs de iodura de Cesiu.

    Exist o anatomie a computer-tomografistului, mai apropiat de realitatea anatomic dect precedenta.

    g) Explorarea prin rezonan magnetic nuclear permite obinerea unei imagini de o mare claritate, care a impus metoda pe locul nti n studiul mduvei spinrii, al articulaiilor,etc.

  • 39

    CURSUL II ANATOMIA CLINIC A OASELOR, ARTICULAIILOR,

    BURSELOR, FASCIILOR, MUCHILOR

    I. OASE 1. Elemente anatomo-clinice pentru oasele de membran: a) dezvoltarea se face direct din stadiu conjunctiv spre stadiu osos fapt observat la: * bolta craniului * oasele feei * mandibul * clavicul.

    b) au o osificare simpl cu 1-2 centri de osificare. Clavicula este primul os n care apare un nucleu de osificare primar

    (sptmna a 7-a) i ultimul os unde nucleul de osificare secundar de la nivelul extremitii sternale se unete cu corpul osului, la 25 de ani.

    c) au o putere de regenerare redus. Marile defecte ale bolii craniului sau mandibulei trebuiesc refcute cu grefe osteogene (coast, creast iliac). d) au o patologie comun:

    - congenital: disostoz cleido-cranian(fig.2.1) - ctigat: frecvent afectate de osteomielit cronic

    Fig.2.1 Disostoz cleido cranian

  • 40

    2. Elemente anatomoclinice pentru oasele cu stadiu cartilaginos. Cuprind cea mai mare parte a oaselor scheletului (lungi, scurte, late, form neregulat)

    a) nainte de terminarea creterii, osul lung este format dinspre o extremitate spre cealalt din (fig.2.2):

    - epifiz cartilagiu de cretere metafiz diafiz metafiz cartilagiu de cretere epifiz. Metafiza este partea din diafiz care ajunge la plcua epifizar a cartilagiului de cretere.Ea are drept caracteristici faptul c este:

    o bogat vascularizat, o mai puin rezistent ca restul osului i supus la traume datorit

    numeroaselor inserii capsulo-ligamento-musculare. *periostul: strat - intern, osteogen - extern (fibros).

    Dup terminarea creterii dispar cartilajul de cretere i metafiza.

    Fig.2.2

  • 41

    b) Vascularizaia osului lung arat c toate resursele vasculare (artera nutritiv diafizar, arterele epifizare) dau o bogat reea la nivelul metafizei. O alt reea este la nivelul periostului, deci la nivelul locurilor unde se produce creterea n lungime i n grosime a osului

    ( Fig.2.3 ). ntreruperea circulaiei duce la necroz osoas. Cauz traumatic: cel mai frecvent

    Scafoidul carpian -fracturile oblice dau necroza fragmentului medial (ulnar).

    Capul femural (3/5 4/5 laterale sunt vascularizate de vasele colului) n fractura subcapital cu deplasare se rup vasele i apare necroza aseptic de cap femural.

    1/3 distal a tibiei: n fracturile cu deplasare ale 1/3 medii, n care se distruge i periostul care acoper 1/3 distal. Aceast 1/3 distal nu mai are surs de nutriie nici de la artera nutritiv diafizar, nici de la periost i explic frecvena pseudartrozelor (n plus 1/3 distal a tibiei nu este nconjurat de muchi, ci doar de tendoane aa nct nu are nicio surs pentru neovase).

    Fig. 2.3

  • 42

    c) Creterea osului n lungime se face prin nucleele de osificare epifizare.

    Epifize fertile sunt locurile unde se produce cea mai evident cretere n lungime a oaselor. Formula mnemotehnic : fug de cot i vin spre genunchi.

    Membru toracic o Proximal humerus o Distal radius

    Membru pelvin o Distal femur o Proximal tibie

    Mare atenie pentru tratamentul corect al fracturilor-dezlipiri diafizare la copii la nivelul epifizelor fertile! O fractur-dezlipire la o epifiz fertil la membrul inferior poate duce la o ntrziere de cretere n lungime, care s produc o inegalitate de lungime a membrelor inferioare.

    Epifiza n care apare primul nucleu de osificare, se sudeaz ultima cu diafiza. Epifiza n care apare ultimul nucleu de osificare, se sudeaz prima cu diafiza (excepie: fibula).

    Nucleul de osificare epifizar din extremitatea distal a femurului apare n luna a 9-a intrauterin. El indic iminena naterii unui copil cu dezvoltare normal i are importan medico-legal.

    d) Boli comune. Patologia oaselor de cartilagiu: I.Congenitale

    Exostoze osteogenice: cresc n regiunea metafizei( fig.2.4 )

    Fig.2.4 Exostoz osteogenic pe faa posterioar a femurului(aspect radiografic de profil)

  • 43

    Achondroplazia (oprirea creterii n lungime a oaselor cu creterea lor n grosime). Ectromelia -oprirea n dezvoltare a unui membru sau segment de membru-

    (fig.2.5), focomelia -minile i/sau labele picioarelor se inser direct de trunchi- (fig.2.6), existnd rudimente de brae/antebrae, monomelia - oprirea n dezvoltare a unuia dintre cele dou membre inferioare- (fig.2.7).

    n caz de oase supranumerare evideniate pe radiografie se va ine cont de faptul c ele sunt bilaterale (coaste cervicale cu sindrom de compresiune, oase supranumerare mn, picior).

    Fig. 2.5 Hipoplazia de femur stng

    Fig. 2.7 Agenezia complet de membru inferior (monomelie)

    Fig. 2.6 Focomelia

  • 44

    II. Ctigate Traumatice Separaia epifizei ( este de fapt o fractur separaie i nu o simpl dezlipire

    epifizar). Fractura este de partea metafizar i nu de cea epifizar, deci tot cartilajul

    de cretere pleac odat cu epifiza.Deaceea osul nu mai crete n lungime dac aceste fracturi nu sunt reduse.Se impune deci repoziionarea obligatorie a acestor fracturi dezlipiri, mai ales dac ele se produc la nivelul epfizelor fertile.

    Infecioase o Osteomielita acut este boala copilului. Stafilococul are

    predilecie pentru metafiza copilului (vascularizaie abundent, structur osoas lamelar mai puin dens) infecia difuzeaz rapid necroza unor zone osoase sechestru.

    o Osteomielita cronic Tuberculoza, febra tifoid se localizeaz la:

    metafiza oaselor lungi, coaste, stern mijlocul diafizei oaselor scurte metacarpiene i falange(spina ventosa) vertebre (morbul lui Pott). Bacilul tuberculozei

    (bacilul Koch) se localizeaz : -sub plcile de cretere situate adiacent cu discul intervertebral i care sunt corespondente metafizei oaselor lungi la copil; -sub ligamentul vertebral comun anterior pe unde intr vasele hrnitoare la adult.

    Tumorale o Chist osos metafizar (fig.2.8)

    Fig. 2.8 Chist osos esenial la humerus

  • 45

    o Tumora cu celule gigante epifiz o Sarcomul Ewing diafiz (fig.2.9) o Osteom al metafizei o Metastazele n diafiz o Fibrosarcomul paraosteal metafiz o Condromul solitar juxtaepifizar o Sarcomul osteogenic metafiz (fig.2.10)

    Fig. 2.9 Reticulosarcom Ewing coapsa dreapt cu circulaie superficial evident

    Fig.2.10 Osteosarcom de clavicul stng

  • 46

    III. MUCHI 1. Rol cheie n articulaiile prghii de gradul III

    S.F.R. (sprijin, for, rezisten) Condiia echilibrului fora trebuie s fie de attea ori mai mare dect

    rezistena, de cte ori braul rezistenei este mai lung dect braul forei. Deltoid - abducia braului

    o Braul forei poriunea proximal a humerusului pn la V-ul deltoidian

    Biceps flexia antebraului pe bra o Braul forei olecran pn la tuberozitatea biceps

    Cvadriceps extensia gambei pe coaps o Braul forei rotula pn la tuberozitatea tibial anterioar

    Orice imobilizare ndelungat a acestor muchi i hipotrofiaz/atrofiaz i diminu stabilitatea umrului, cotului sau genunchiului.

    2. Complexul os-muchi Osul prezint o structur adaptat la solicitrile de traciune i presiune, nu

    este alctuit pentru a se opune solicitrilor de torsiune i, doar n mic msur celor de flexiune.Din punctul de vedere al rezistenei se aseamn cu betonul armat.

    - Rolul muchilor la oasele lungi este de a scoate oasele din poziiile de flexiune-torsiune i de a le menine n zona solicitrilor de compresiune/ traciune.

    - Muchiul fixeaz osul devenit punct de sprijin. Rolul muschiului seratus anterior de a fixa scapula de torace i de a

    permite abducia braului de la 900 la 1800 (dac este paralizat, marginea vertebral a scapulei se ridic din planul toracelui: scapul n arip)

    -n traumatisme: n caz de fracturi ale oaselor lungi, fragmentele osoase sunt dislocate

    secundar de traciunile musculare. Apare un dezechilibru ntre agoniti i antagoniti acolo unde ei nu au puncte de inserie simetric.Aceste deplasri secundare ale segmentelor fracturate trebuiesc cunoscute n vederea realizrii reducerii i imobilizrii n poziie corect a fracturii pe toat perioada de formare a calusului osos. ntruct n reducerea ortopedic a fracturilor diafizare la membre nu se poate manevra dect fragmentul distal, medicul trebuie s aprecieze n funcie de sediul fracturii, ce poziie va lua fragmentul proximal supus aciunii

  • 47

    Fig. 2.12 A. Fractur diafizar 1/3 inferioar;B. Fractur diafizar 1/3 medie; C. Fractur diafizar 1/3 inferioar

    musculare i s plaseze fragmentul distal n prelungirea fragmentului proximal.

    a) Fracturile colului i diafizei femurale Col femural membrul inferior ascensionat, n abducie i n rotaie

    extern (fesierii) (fig.2.11). 1/3 superioar (fig.2.12- A) fragmentul superior tras n abducie i

    flexie (nu se antagonizeaz abducia ntruct adductorii coapsei se inser mai jos).

    1/3 medie fragmentul superior este tras i de agoniti i de antagoniti, deci rmne n poziie indiferent. Fragmentul inferior tras de adductori i ischiogambieri ascensioneaz (fig.2.12- B).

    1/3 inferioar fragmentul inferior tras spre posterior de ischiogambieri pericol de lezare a arterei i venei femurale (fig. 2.12- C).

    Fig. 2.11 Fractur de col femoral 1. Rotaia extern a membrului inferior 2. Semnul lui Laugier

  • 48

    b) Fracturile diafizei humerale Col chirurgical (fig.2.13 - A)

    o Fragmentul superior tras n abducie de supraspinos o Fragmentul inferior tras n adducie de marele pectoral

    Diafiza deasupra inseriei deltoidului (fig.2.13 - B) o Fragmentul superior n adducie (marele pectoral) o Fragmentul inferior n abducie (deltoid)

    Diafiza sub inseria deltoidului (fig. 2.13 - C ) o Fragmentul superior n abducie (deltoid)

    Supracondilian (fig.2.13 - D) o Fora de izbire mpinge fragmentul distal posterior. Captul

    diafizar poate leza artera brahial, ceeace poate compromite vascularizaia n. median i a muchilor anteriori ai antebraului genernd o retracie ischemic a muchilor flexori lungi ai minii i degetelor sindrom Volkmann.

    Fig.2.13 1. M. subscapular.; 2. M. coracobrahial; 3. M. supraspinos; 4. M. pectoral mare; 5. M. deltoid; 6. M. coracobrahial; 7. M. biceps brachial; 8. Capul lung al m. triceps brachial; 9. M. brachial; 10. N. median; 11. A. brahial; 12. N. radial

  • 49

    IV. Fracturile radius Diafiza deasupra inseriei pronator teres (fig.2.14 - A, B)

    o Fragmentul distal n pronaie, cel proximal n supinaie Diafiza sub inseria pronator teres (fig.2.14 - C)

    o Fragmentul proximal n poziie indiferent, fragmentul distal n pronaie.

    3. Rolul muchilor n protejarea zonelor slabe ale peretelui abdomino-pelvin.

    a) La nivelul canalului inghinal, trecerea cordonului spermatic spre scrot oblig la existena unei dispoziii aparte a muchilor peretelui abdominal al cror rol este dublu: de a permite canalului deferent mpreun cu vasele testiculare,

    defereniale i cremasterice s se strecoare prin grosimea peretelui fr s fie jenate n funcia lor;

    de a mpiedica producerea unei hernii prin angajarea unui viscer abdominal pe lng cordonul spermatic. Acest ultim rol l joac dispoziia arciform a muchiului oblic intern. Astfel n momentul actelor fiziologice de tuse, strnut, miciune, defecaie sau parturiie, acte ce se fac prin contracia voluntar a musculaturii peretelui abdominal, fibrele muchiului oblic intern se contract, capetele lor se apropie i muchiul obtureaz peretele posterior al canalului inghinal, la fel cum un oblon acoper o fereastr(fig.2.15).

    Fig. 2.14 1. M. biceps brachial; 2. M. supinator; 3. M. rotund pronator; 4. M. ptrat pronator; 5. M. brahioradial

  • 50

    b) Muchiul ridictor anal separ cavitatea pelvin de fosele ischiorectale. El ridic podeaua pelvin i intervine n actul defecaiei. Situarea lui adiacent cu vaginul i cu rectul l face s intervin n mecanismul de susinere al viscerelor abdomino-pelvine n cazul poziiei de ortostatism. Pierderea relaiei de contiguitate cu cele dou conducte vagina sau rectul creeaz spaii n care se pot angaja organele pelvi-abdominale, rezultnd herniile perineale (vezi Fig. 8.17.)

    3. ARTICULAII (Tabel I)

    Poziia de relaxare ofer maxim capacitate articular i de aceea o constatm spontan n artrita acut -cu exudat intra-articular-, deoarece produce cea mai mic durere( legea lui Bonnet):

    umr abducie 150, rotaie intern 300, cot flexie 300, pronaie 1500, radiocarpian flexie 300, degete uoar flexie a tuturor articulaiilor, police uoar flexie a tuturor articulaiilor, old flexie 450, rotaie extern 300, abducie 200, genunchi flexie 200, glezn flexie 300, degete picior flexie uoar.

    Poziia de funcie n care articulaia este solicitat la maximum fiziologic, este cea n care se fac imobilizrile ghipsate i n care se lizeaz artrodezele( obinerea pe cale chirurgical a unei articulaii rigide,imobile):

    umr antepulsie - 100, abducie - 450, rotaie intern - 300,

    Fig. 2.15 Aciunea muchilor canalului inghinal : efectul de "oblon" al m. oblic intern 1. M. transvers; 2. M. oblic intern; 3. Cordonul spermatic; 4. Orificiul inghinal superficial; 5. Tendonul conjunct

  • 51

    cot flexie 1000, pronaie - 1100, radiocarpian extensie - 300, nclinaie radial - 100, degete flexie (mai accentuat de la index auricular), police opoziie i uoar flexie, old flexie - 150 ,rotaie,abducie, adducie indiferente, genunchi rectitudine, glezn - 900, degete picior rectitudine.

    UMR Abducie 15 Rotaie intern 30

    Antepulsie 10 Abducie 45 Rotaie intern 30

    COT Flexie 30 Pronaie 150

    Flexie 100 Pronaie 110

    RADIOCARPIAN Flexie 30 Extensie 30 nclinaie radial 10

    DEGETE Uoar flexie a tuturor articulaiilor

    Toate articulaiile n flexie uoar care, se accentueaz de la index la auricular

    POLICE Uoar flexie a tuturor articulaiilor

    Opoziie i flexie uoar

    OLD Flexie 45 Rotaie extern 30 Abducie 20

    Flexie 15 Rotaie indiferent Abducie-adducie indiferent

    GENUNCHI Flexie 20 Rectitudine

    GLEZN Flexie plantar 30 n unghi drept: poziia anatomic

    DEGETE PICIOR Flexie variabil Rectitudine

    POZIIA DE FUNCIE

    TABEL I Poziia de relaxare i de funcie a articulaiilor mari

    POZIIA DE RELAXARE

  • 52

    4. DEFORMAII Umrul n epolet: luxaie anterointern de umr (fig.2.16). Deformaia n lovitur de secure: fractura colului chirurgical al

    humerusului(fig.2.17). Deformaia n treapt de scar: luxaia acromio-clavicular

    (fig.2.18). Deformaia clavicular: captul proximal sub piele(fig.2.19). Deformaia n clap de pian: luxaie sterno-clavicular (fig.2.20). Deformaia n butoia a feei anterioare a braului: ruptura

    tendonului lungii poriuni a bicepsului brahial(fig.2.21).

    Fig. 2.16 Deformaia umrului n luxaia capului humeral: varianta antero-intern subcoracoidian

    Fig. 2.18 Luxaia acromio-clavicular:captul proximal al claviculei este sub piele

    Fig. 2.17 n fractura de col chirurgical deformaia este mai jos situat

    Fig. 2. 19 Fractur 1/3 medie clavicul Fig. 2.20 Luxaie sternoclavicular

    Fig. 2.21 Simptomatologia rupturii lungii poriuni a bicepsului 1. Tumefacie globuloas mobil transversal; 2. Depresiune subdeltoidian; 3. Palparea tendonului; 4. Punct dureros anterior.

  • 53

    Deformaiile identice posterioare ale 1/3 distale a braului n luxaia de cot i n fractura supracondilian, dar diagnosticul diferenial l pune schimbarea triunghiului Nlaton n luxaie (fig.2.22).

    Depresiunea subolecranian datorit diastazisului (golului) creat prin efectul de traciune exercitat de triceps asupra vrfului de olecran fracturat (fig.2.23).

    Fig. 2.22 Reperele normale ale cotului a. n extensie , privind din spate, olecranul, epicondilul medial i cel lateral sunt pe aceiai linie (linia Malgaigne); b. n flexie, privit din spate, cele 3 puncte formeaz un triunghi isoscel cu vrful n jos (triunghiul Nlaton); c. n flexie, privit din profil, cele 3 puncte se afl pe acelai plan frontal; d. Luxaia de cot vzut din profil; e. Fractura supracondilian a humerusului vzut din profil

    Fig. 2.23 Fractura de olecran: fragmentul superior este tras de triceps, fiind separat de restul ulnei printr-o depresiune

  • 54

    Deformaia n dos de furculi a extremitii distale a radiusului i minii ( fig.2.24 -a,b). o Deasupra liniei articulare: fractura radius o Sub linia articular: luxaie retrolunar a carpului

    Deformaia minii n boala Volkmann (fig.2.25) . o Retracia ischemic a muchilor flexori ai degetelor

    Grifa (gheara) este reductibil dac se pune mna n flexie accentuat, deoarece flexorii retractai nu mai sunt tensionai.

    Fig. 2.24 Deformaie n " dos de furculi" a. Prin fractura apofizei distale a radiusului; b. Prin luxaia retrolunar a carpului

    Fig. 2.25 Boala Volkman Deformaia n ghiar dispare n flexia minii i a degetelor.

    Fig. 2.26 Paralizia de nerv ulnar

  • 55

    Deformaia minii n paralizia de cubital (grifa cubital): o Paralizia tuturor interosoilor i a lombricalilor 3-4

    (hiperextensie MF, flexie IFP, IFD) ( fig.2.26). Deformaia minii n boala Dupuytren

    o Retracia aponevrozei palmare medii i a inseriilor ei pe falangele I i II, degete IV, V( fig.2.27) .

    Aponevroza palmar medie este o structur fibroas, care se inser proximal pe ligamentul transvers al carpului pe faa volar (n prelungirea m. palmaris longus) iar distal se mparte n 4 bandelete pretendinoase,dispuse deasupra tendoanelor flexorilor superficiali II, III, IV, i V i apoi a canalelor osteofibroase ale flexorilor, pentru ca n final s se insere pe falangele I i II, degetele II, III, IV, V (fig.2.28).

    Fig. 2.27 Maladia Dupuytren. Retracia aponevrozei palmare medii i a inseriilor ei pe falangele I i II degete IV i V.

    Fig. 2.28 Aponevroza palmar medie

  • 56

    Deformaia n butonier a articulaiei interfalangiene proximale (fig.2.30 -A) i deformaia n ciocan a articulaiei interfalangiene distale (fig.2.30 - B) la degetele II, III, IV i V.

    Aparatul extensor este reprezentat de extensorii degetelor pentru IFD i IFP i de expansiunea dorsal a interosoilor i lombricalilor pentru MF (fig.2.29).

    Ruperea inseriei distale a extensorului pune falanga III n flexie i realizeaz degetul n ciocan, iar ruperea bandeletelor mediane care se inser pe F2 degetul n butonier.

    Fig. 2.29 Aparatul extensor al degetelor (vedere postero-radial a degetului III stng). 1. M. extensor digital comun; 2. M. interosos dorsal II; 3. Lamina transversa; 4. Aponevroza digital dorsal; 5. Tendonul mijlociu al m. extensor; 6. Bandelete laterale ale m. extensor; 7. Tendonul terminal al m. extensor; 8. Metacarpianul III; 9. M. interosos dorsal III; 10. M. lombrical; 11. Ligamentul transvers profund metacarpian; 12. Ligamentul retinacular.

    Fig. 2.30 A. Deformaia "n butonier" a articulaiei interfalangiene proximale; B. Deformaia "n ciocan" a articulaiei interfalangiene distale.

  • 57

    Deviaiile genunchiului(fig.2.31). o Genu valgum o Genu varum

    Ambele poziii micoreaz suprafaa tibial portant a greutii corpului, fiind cauz de gonartroz.

    Deformaia genunchiului datorit hidartrozei i cercetarea ocului rotulian(fig.2.32).

    Instabilitatea genunchiului datorit lezrii ligamentului colateral medial (deviaie n valg), colateral lateral (deviaie n var) sau ncruciat (sertar anterior/ posterior)- (fig.2.33).

    Fig. 2.31 Deviaiile genunchiului

    Fig. 2.32 Cercetarea ocului rotulian

    Fig. 2.33

  • 58

    Modificrile amprentelor plantare. n mod normal punctele de sprijin ale plantei pe sol sunt capetele metatarsienelor I i V i tuberozitatea calcanean, ceea ce permite construirea a 3 arcuri: 2 arcuri longitudinale -medial i lateral- i 1 arc transversal anterior (fig.2.34).Studierea amprentei plantare permite sesizarea unor modificri ale acestor trei puncte de sprijin: sprijin pe toat planta n piciorul plat sau sprijin redus n piciorul scobit,la care dispare contactul plantar extern cu solul.

    Examenul coloanei vertebrale: pentru a aprecia c axul coloanei este pe linia median, se folosete un fir de a de care se aga o greutate.Subiect n ortostatism, ne plasm n spatele lui.Un fir lung de 1 m. se fixeaz cu captul liber la nivelul protuberanei occipitale externe (inion) iar captul cu greutate trebuie s cad strict n anul interfesier. Orice deviere se msoar, apreciindu-se n cm. sgeata devierii axului coloanei vertebrale (fig.2.35).

    Fig.2.35 Semnul " firului cu plumb" arat devierea coloanei n plan frontal

    Fig. 2.34 Amprenta plantar :planta uns cu vaselin este aplicat pe o foaie colorat ulterior talcat

  • 59

    Deosebirea dintre scolioza adevrat sau structural i poziia scoliotic (de ex. datorit unei inegaliti de lungime a membrelor inferioare) se face punnd pacientul ca din poziia de ortostatism s-i aplece trunchiul nainte. n cazul poziiei scoliotice, deviaia coloanei dispare iar n cazul scoliozei adevrate apare o bombare a hemitoracelui de partea convexitii scoliozei( fig.2.36)

    Examenul mersului permite s se evidenieze mersul legnat din luxaia congenital de old (A), mersul cu bazinul mpins nainte din paralizia flexorilor oldului (B), mersul stepat din paralizia extensorilor labei piciorului (C), mersul cu mna sprijinit pe genunchi pentru a-l fixa, din paralizia cvadricepsului (D) (fig.2.37).

    Fig. 2.36 a. Atitudinea scoliotic corpurile vertebrale nu sunt rotate; deviaia dispare la aplecarea n fa; b Scolioza adevrat rotaia corpurilor vertebrale antreneaz gibozitatea costal i lombar i se pune n eviden la aplecarea n fa

    Fig. 2.37 A. Mersul legnat; B. Mersul cu bazinul mpins nainte; C. Mersul stepat; D. Mersul cu mna sprijinit pe genunchi

  • 60

    5.SINDROAMELE CANALARE sunt expresia clinic a compresiei unui nerv ntr-un spaiu osteofibros inextensibil.Ea se produce oridecteori apare un element compresiv (tumoret,inflamaie,os sau fragment de os), care va apsa elementul cel mai vulnerabil-nervul-. Distingem sindromul canalului carpian (compresia n. median fig.2.38 A), sindromul canalului Guyon (compresia nervului ulnar fig.2.38 B), sindromul canalului epitrochleo-olecranian Mouchet fig.2.39 - 3 (compresia n. ulnar), sindromul n. interosos posterior (cnd strbate cele 2 fascicule ale m. supinator fig.2.40), meralgia parestezic (compresia n. femurocutanat lateral - fig.2.41), sindromul canalului tarsian (compresia nervului tibial posterior - fig.2.42 ), sindromul defileului discovertebral (compresia rdcinii sau a n. rahidian - fig.2.43), sindromul scalenic la trecerea plexului brahial prin triunghiul interscalenic micorat de prezena unei coaste cervicale ( fig.2.44.), a unui calus vicios, a unei hipertrofii a m. scalen.

    Fig. 2.39 Seciune orizontal prin interlinia articular a cotului (segmentul superior) 1. N. ulnar; 2. A. recurent ulnar; 3. Canalul epitrohleo-olecranian,; 4. N. radial; 5. N. median; 6. A. brahial.

    Fig.2.38 Seciune prin articulaia radiocarpian prin primul rnd de oase carpiene (segmentul superior al seciumii). 1.M. flexor profund al degetelor; 2. M. flexor lung al policelui; 3. N. median; 4. M. flexor superficial al degetelor; 5. M. palmar lung, 6. Retinaculul flexorilor; 7. A. i v. ulnar; 8. N. ulnar; 9. Teaca sinovial comun a flexorilor; A. Canalul carpian; B. Canalul Guyon.

  • 61

    Fig. 2.40 Ramura profund a nervului radial (2)poate fi comprimat la trecerea printre cele dou fascicule (humeroradial i radioulnar) ale m. supinator (1) ceea ce duce la tulburri paretice ale m. inervai de n. interosos posterior.

    Fig.2.41 Teritoriul de meralgie parestezic corespunztor zonei de inervaie senzitiv a n. femurocutanat lateral.

    Fig.2.42 Seciune transversal prin glezna dreapt(segment superior).

  • 62

    Fig. 2.43 Hernia de disc A. postero-lateral; B - posterioar

    Fig.2.44 Sindromul scalenic 1. Plex brahial; 2. Coasta cervical (n negru); 3. Anevrism poststenotic; 4. Inseria m. scalen anterior.

  • 63

    6.FASCII

    Este important cunoaterea dispoziiei lor pentru c aceasta poate s ne explice evoluia unor procese patologice, aa cum ar fi progresiunea unor procese septice.

    1. Fascia gtului Exist o singur fascie a gtului care unete fasciile care se dedubleaz i

    mbrac muchii gtului, fascia pretraheal, care nconjoar i glanda tiroid i explic de ce glanda se mobilizeaz odat cu laringele i traheea n timpul deglutiiei i fascia prevertebral (fig.2.45).

    Plgile tiate care intereseaz venele superficiale ale gtului,sngereaz

    profuz dac fascia de nveli nu este i ea secionat. Aceasta se datorete retraciei m. platisma, care menine beante capetele tiate ale venelor i nu permite retracia lor. Dac i fascia de nveli este secionat, venele se pot retracta i hemoragia diminu.

    Fascia de nveli a gtului, ntins de la protuberana occipital extern, linia nucal superioar, baza apofizei mastoide, arcada zigomatic i marginea

    Fig. 2.45 Fascia unic a gtului.

  • 64

    inferioar a mandibulei- n sus-, pn la spina scapulei, acromion, clavicul i manubriul sternal-n jos-, nvelete prin dedublare muchii i glandele submandibular i parotid.

    De remarcat c limfonodulii submandibulari se gsesc n loja submandibular delimitat de fascia gtului, n strns contact cu glanda. Aceast relaie oblig pe chirurg, ca n cazul adenopatiei neoplazice sau tuberculoase s extirpe odat cu limfonodulii afectai, -i glanda submandibular.

    Fascia parotidian este foarte dens la nivelul foiei superficiale (fascia parotideo-maseterin) i explic durerea intens acuzat de bolnav, n creterile brute de volum ale glandei (parotidita epidemic).

    Inseria superioar i inferioar a fasciei gtului explic de ce unele abcese mastoidiene pot fuza prin teaca m. sterno-cleido-mastoidian pn deasupra sternului i a extremitii mediale a claviculei (mastoidita Bezold).

    Fascia pretraheal se pierde n jos la nivelul pericardului fibros iar fascia prevertebral se continu n mediastinul superior. Fascia pretraheal n fa i fascia prevertebral n spate delimiteaz un spaiu antero-posterior numit compartimentul visceral al gtului, care adpostete faringele, laringele, traheea i glanda tiroid ( fig.2.46).

    Fascia faringian este aderent ferm pe linia median la fascia prevertebral (fig.2.47). Aceasta face ca abcesele retrofaringiene datorate unor limfonoduli abcedai s fie ntotdeauna lateralizate( fig.2.48- A).

    n schimb n tuberculoza vertebral abcedat abcesul rece se cantoneaz n spatele fasciei prevertebrale, ceea ce face ca tumefacia retrofaringian s proemine n faringe pe linia median, unde poate fi i puncionat ( fig.2.48- B).

    Fig. 2.46

  • 65

    Fascia prevertebral d o prelungire inferioar n triunghiul inter-

    scalenic, care nconjoar plexul brachial i vasele subclavioaxilare, continundu-se cu teaca axilar. Existena acestei teci permite anestezia intit a plexului brachial, deoarece substana anestezic nu difuzeaz n jur (fig.2.49).

    Fig. 2.49 Prelungirea axilar a fasciei prevertebrale

    Fig.2.48

    Fig. 2.47

  • 66

    2. Spaiile fasciale ale minii i tecile sinoviale Spaiile fasciale ale minii se gsesc ntre planul tendoanelor flexorilor i

    planul metacarpienelor. Spaiul tenarian este mrginit de tendoanele flexorilor I, II i III volar, iar dorsal de m. adductor al policelui care acoper metacarpienele I, II i III. El este limitat radial de m. flexor lung al policelui mpreun cu bursa lui digito-carpian, iar ulnar de un sept care se ntinde de la metacarpianul III la teaca flexorului III. Acest spaiu se extinde proximal pn la nivelul ligamentului transvers al carpului, iar distal pn n dreptul pliului palmar transvers proximal.

    Spaiul palmar median se ntinde n sens transversal de la muchii eminenei hipotenare pn la septul metacarpianului III, iar distal pn la pliul palmar transvers distal. Spaiul palmar median are un raport important cu teaca sinovial digito-carpian a degetului V ( fig.2.50).

    n afara acestor spaii fasciale, mai exist la mn un spaiu subcutanat sub pielea palmei pn la aponevroza palmar medie, un spaiu subaponevrotic ntre aponevroza palmar medie i planul flexorilor i un spaiu al adductorului ntre m. adductor al policelui i planul metacarpianului II acoperit de m. interosoi ( fig.2.51).

    Fig. 2.50 Tecile sinoviale i spaiile palmare

  • 67

    De remarcat c ambele teci sinoviale digito-carpiene depesc proximal ligamentul transvers al carpului i c adesea teaca digito-carpian a degetului V comunic cu cea a policelui.

    3. Teaca psoasului se ntinde de la corpurile vertebrelor lombare la micul trohanter. Coleciile osifluente pornite dela o tuberculoz a corpilor vertebrelor lombare(spondilit t.b.c.) pot difuza pn sub ligamentul inghinal, dnd abcesul rece psoic (fig.2.52).

    Fig. 2.51

    Fig. 2.52

  • 68

    4. Fasciile lui Camper, Scarpa i Colles Este numele dat unor condensri ale esutului fibro-grsos supra-

    aponevrotic al peretelui abdominal antero-lateral (fasciile Camper i Scarpa) i perineului anterior (fascia Colles) (fig.2.53).

    Fascia Scarpa este un strat fibros situat imediat superficial de aponevroza musculaturii abdominale. Sub orificiul inghinal superficial ea se continu cu fascia perineal superficial numit fascia Colles. Lateral ea se inser pe fascia femural.

    Fascia Camper reprezint stratul grsos situat ntre tegument i fascia Scarpa. Ea se continu cu grsimea coapsei i se oprete la nivelul perineului anterior.

    Infecia cu germeni anaerobi a acestor structuri fibro-grsoase poart numele de fasceit necrozant i explic de ce un proces septic nceput la nivelul fasciei Colles (deci la nivelul scrotului) se poate extinde la nivelul fasciei Scarpa (deci la peretele abdominal).

    Fig. 2.53

    Fascia Colles

  • 69

    7. BURSE Sunt saci fibroi tapetai cu membran sinovial i care secret lichid sinovial.

    1. Bursa subacromio-deltoidian separ deltoidul i acromionul de capul humeral acoperit de capsul. n mod obinuit nu comunic cu cavitatea articular. Inflamaia ei nu mai permite efectuarea micrii de abducie a braului ( fig.2.54).

    2. Bursa olecranian, dezvoltat ntre olecran i tendonul tricepsului se inflameaz adesea dnd bursita cotului( fig.2.55).

    3. Bursa trohanterian ntre fascia lata i marele trohanter. Poate fi sediul unei infecii tuberculoase (fig.2.56).

    Fig. 2.54

    Fig. 2.56

    Fig. 2.55

  • 70

    4. Bursa psoas-iliacului ntre eminena iliopectinee i tendonul psoasului, comunic adesea cu cavitatea articulaiei coxofemurale. n caz de abces rece psoic se explic propagarea infeciei tuberculoase la articulaia oldului (fig.2.57).

    5. Bursa prerotulian se inflameaz adesea la cei care stau mult timp n genunchi(bursita parchetarilor) (fig.2.58).

    6. Bursa posterioar a genunchiului ntre capetele de origine ale gastrocnemienilor i capsula articulaiei genunchiului. Bursa medial trimite o prelungire ntre m.gastrocnemian i m.semimembranos i are o comunicare constant cu articulaia. Ea se poate umple cu lichid articular n caz de hidartroz a genunchiului i s proemine posterior ca o formaiune ovoidal fluctuent numit chist Baker ( fig.2.59).

    Fig.2.57 Fig.2.58

    Fig. 2.59

  • 71

    CURSUL III ANATOMIA CLINIC A ARTERELOR, VENELOR I

    LIMFATICELOR

    Manevre clinice elementare: -pentru artere palparea pulsului se execut n anul pulsului pentru artera radial,la plica cotului pentru artera brahial,lateral de conductul laringo-traheal pentru artera carotid comun,n faa pavilionului urechii pe arcada zigomatic pentru artera temporal superficial,pe marginea inferioar a ramurii mandibulei la unirea 2/3 anterioare cu 1/3 posterioar pentru artera facial,la jumtatea arcadei inghinale pentru artera femoral comun, pe genunchi flectat i cu bolnavul n decubit dorsal palparea profund a segmentului medial al spaiului popliteu pentru artera poplitee,la jumtatea distanei dintre tendonul Ahile i maleola tibial pentru artera tibial posterioar,pe faa dorsal a piciorului lateral de tendonul muchiului extensor al halucelui pentru artera dorsal a piciorului (pedioas); -pentru vene controlul circumferinei membrelor.

    Aceste manevre ne obiectiveaz circulaia arterial prin arterele principale (puls prezent) sau o circulaie de ntoarcere normal prin axul venos profund la membre (circumferine identice bilateral). Organismul uman poate fi pus n situaia de a asigura circulaia arterial spre periferie sau cea venoas de ntoarcere n condiii de stnjenire sau chiar oprire a circulaiei prin marile magistrale vasculare arteriale sau venoase. n acest caz se desvolt i se evideniaz circulaia colateral, care folosete fie vase preformate, dar neutilizate la un debit mare, fie vase nou formate. Aceasta circulaie pe ci ocolite, nu se nva la anatomia descriptiv sau topografic, dar se ntlnete destul de des n clinica uman i deaceea trebue cunoscut de clinician.

    ANATOMIA CIRCULAIEI COLATERALE Definiie: cile prin care sngele irig un esut n cazul ntreruperii circulaiei prin

    artera principal; cile prin care sngele se ntoarce spre inim n cazul ntreruperii

    circulaiei prin vena principal.

  • 72

    Circulaia colateral demonstreaz rezervele funcionale pe care le are organismul uman la nivelul structurilor tubulare, care permit transportul sngelui dela i n spre inim.n afara structurilor pre-existente organismul uman este capabil pe toat durata vieii s edifice noi vase prin procese de angiogenez.

    A. CI COLATERALE N SISTEMUL ARTERIAL

    Conform definiiei date, ele reprezint cile prin care sngele irig un esut n cazul ntreruperii circulaiei prin artera principal.Se spune pe bun dreptate c omul are vrsta arterelor sale. ntradevr sperana de via a omului este n funcie de modul n care se asigur un debit de perfuzie arterial pentru organele vitale. i acest lucru ine de rezolvarea principalei contradicii a fiinei umane, care apare ntre formarea inexorabil a plcii de aterom i nevoia unui aport de snge nutritiv oxigenat la celulele corpului.

    Permeabilitatea unui vas pentru fluxul sanghin este controlat n cea mai mare parte de endoteliul vascular.Acest strat unicelular, dispus pe faa intern a intimei, n direct contact cu fluidul sanghin, are un rol fiziologic primordial pentru circulaia sngelui prin vase i pentru biologia peretelui vascular. El produce factori antitrombogeni i n al doilea rnd controleaz nutriia 1/3 interne a peretelui vascular, filtrnd selectiv constituenii plasmatici care l traverseaz.

    Endoteliul este sensibil la traumele mecanice care l exfoliaz. Acest lucru apare cu precdere n zonele de bifurcaie arterial, n zonele unde arterele strbat spaii fixe, inextensibile, n zonele unde dintr-un vas mare se nate la unghi drept sau ascuit un vas mic.

    n genere, n toate locurile cu schimbri de direcie ale undei de snge se produc transformri ale hemodinamicii, obiectivate prin schimbarea curgerii sngelui, care din laminar devine turbulent. Turbulena creeaz o vitez unghiular, care duce la o izbire permanent,aproape frontal a undei sanghine pe endoteliu, astfel nct, n timp, celula endotelial se desprinde sau este fragmentat.

    n mod normal zonele dezendotelizate se acoper rapid cu alte celule endoteliale. Dac aceast aciune de regenerare nu este prompt, asistm la mecanismul cel mai anormal al corpului omenesc. Sngele reacioneaz la desendotelizare, la fel ca ntr-o soluie de continuitate a vasului, ca ntr-o

  • 73

    hemoragie deci produce cheag. Trombocitele sunt atrase de colagen (Collagen Induced Coagulant Activity CICA) i ncep s produc factori trombogeni dintre care cel mai important este tromboxanul. Dar n afara cheagului care poate fi mic, neobstruant i, deci, posibil de a fi lizat prin secreia de plasminogen a endoteliului intact din jur trombocitele mai secret n zona cheagului i un factor care stimuleaz proliferarea celulei fibromusculare din media arterei. Ca urmare a stimulrii, apare placa fibroas subintimal care se poate ncrca lipidic, poate crete i da diminuri ale calibrului vasului arterial, ceea ce genereaz noi desendotelizri, trombozri care diminu din ce n ce mai mult lumenul vasului i n final pot duce la obstrucia vasului.

    Pentru aceast evoluie inexorabil, organismul uman reacioneaz dezvoltnd cile colaterale ale circulaiei arteriale, asiguratoare pentru un debit convenabil de perfuzie periferic i acest proces se produce de foarte timpuriu.Iat imagini dintr-un articol publicat de Nakashima i colab. n 2002 (fig.3.1).

    Imaginile histologice arat ngroarea n timp a intimei.nchipuii-v c la unele persoane aceast plac fibo-conjunctiv se ncarc lipidic i se transform n plac de aterom.Arterele coronare cu traiectul lor contorsionat au toate motivele s sufere leziuni parcelare endoteliale i pentru acest motiv sunt printre primele vase din corp unde apare placa de aterom, cauz de ngustare a lumenului i de diminuare a debitului. Pentru a asigura aportul de snge la periferie trebuie s se desvolte alte ci arteriale i acestea sunt vasele colaterale.

    Fig.3.1 Perete arter coronar (ngroarea intimei) a. la varsta de 7 zile (25 m); b. la copil de 5 ani (50 m); c. la fat de 15 ani (50 m); d. la femeie de 29 ani (100 m);I- intima; M - media

    Nakashima Y,Chen YX, Kinukawa N,Sueishi K. Distribution of diffuse intimal thickening in human arteries: preferential expression in atherosclerosis-prone arteries from an early age. Virchows Arch 2002;3/441:279-288

  • 74

    . Unele ci colaterale sunt preformate, altele apar pe parcursul vieii, iar

    principalul stimulent pentru dezvoltarea lor este hipoxia. Este evident c vitalitatea esuturilor irigate de magistrala arterial, care-i scade brusc debitul de perfuzie (embolie, ligatur) depinde de promptitudinea circulaiei colaterale (timp de instalare i debit de perfuzie).Dac aceast circulaie se desvolt n mic msur sau deloc apare infarctul. n cazul diminurii treptate de debit (placa de aterom se ngroa n timp), circulaia colateral are condiii mai bune de dezvoltare.

    I. Circulaia colateral la nivelul encefalului are cteva caracteristici:

    1. Poligonul arterial al lui Willis (fig.3.2). Neuronul este celula cea mai dependent de aportul de snge nutritiv oxigenat. Pentru a beneficia de o cantitate suficient de snge, encefalul i-a perfecionat reeaua de vase arteriale, aa nct vasele colaterale pe care noi le observm la alte organe doar n situaii de circulaie arterial stnjenit prin artera principal, n cazul encefalului s-au permanentizat, adic aparin structurii anatomice a creierului normal. Aa a luat natere reeaua de vase arteriale dela baza encefalului pe care noi o denumim poligonul lui Willis. El este plasat n spaiul subarahnoidian, la baza creierului i leag cele dou artere cerebrale anterioare prin artera comunicant anterioar, artera cerebral medie i cerebrala posterioar prin comunicanta posterioar. Astfel se creeaz o legtur de supleere ntre sistemul arterial al carotidei interne reprezentat de cerebrala anterioar i medie - i sistemul arterial vertebro-bazilar reprezentat de artera cerebral posterioar.

    Fig. 3.2 Poligonul Willis 1. A. carotid comun; 2. A. comunicant

    anterioar; 3. A. cerebral anterioar; 4. A. cerebral mijlocie, 5. A. comunicant posterioar; 6. A. cerebral posterioar; 7. A. vertebral.

  • 75

    Poligonul lui Willis este incomplet n 15-20% din cazuri. 2. La suprafaa encefalului exist numeroase anastomoze vasculare. 3. Odata ce o arter a ptruns n encefal, ea nu se mai anastomozeaz avnd

    deci valoare de vas terminal. 4. n orbit exist numeroase anastomoze ntre sistemul carotic intern i

    carotic extern (fig.3.3)

    Cu toate acestea: Cile colaterale ale circulaiei arteriale encefalice sunt adeseori

    insuficiente pentru a asigura un debit de perfuzie n cazul obstrurii unui afluent major. Ligatura carotidei comune este extrem de periculoas. Ea se nsoete de o mortalitate pn la 25% i de un procent mare de complicaii cerebrale (hemiplegii) n special la persoane n vrst.

    Fig.3. 3 Anastomoza dintre arterele carotid intern i extern 1. Poligonul Willis, 2. A. carotid intern; 3. A. vertebral; 4. A. oftalmic; 5. Anastomoza dintre a. facial (carotida extern) i a. oftalmic ( carotida intern); 6. A. facial; 7. A. carotid extern; 8. A. carotid comun.

  • 76

    II. Aorta abdominal i ramurile ei 1. Aorta abdominal la bifurcaie:

    Ocluzia brusc poate produce gangren a membrelor inferioare.Iat pe aceste imagini( fig. 3.4) cum arat ocluzia de aort(n stnga) i cauza acestei lipse de circulaie (n dreapta aorta cu stenoz ateromatoas, plin de chiaguri recente).

    Stenoza treptat (sindromul Leriche) poate fi mult timp tolerat datorit dezvoltrii circulaiei colaterale. Aceasta folosete n principal arterele lombare anastomozate cu ramurile iliacei interne i externe i anastomoza dintre artera mezenteric inferioar i vasele rectale ce vin din hipogastric. De asemenea poate funciona i anastomoza dintre artera epigastric cranial (ram al arterei subclavie) i artera epigastric caudal (ram al arterei iliace externe).

    O situaie aparte este reprezentat de rsunetul circulaiei prin aort asupra

    vascularizaiei mduvei spinrii.

    Fig.3. 4 Ocluzia aortei evideniat prin aortografie arat prezena circulaiei colaterale (stg) i tromboza aortic evideniat pe o pies recoltat la necropsie (dr.)

    Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996, p. 238

  • 77

    Vascularizaia arterial a mduvei spinrii la embrion este segmentar i metameric (fig. 3.5) . Odata cu dezvoltarea mduvei spinrii, cu pseudo-ascensiunea ei, care nu mai corespunde vertebrelor numerice,- i cu dezvoltarea celor 2 intumescene cervical i lombar are loc un proces de desegmentare, de regresie i de dezvoltare.

    Dac schema de vascularizaie peri- i intra-medular este relativ fix

    cu un canal spinal anterior plasat n sulcus ventralis i cu 2 canale arteriale spinale posterioare situate la rdcinile posterioare - i dac teritoriul de distribuie al curentului spinal anterior irig, constant, din substana alb funiculul ventral i lateral i din cea cenuie, coarnele anterioare i intermedio-laterale - restul fiind irigat de curen


Recommended