Suport de curs la psihologia clinica

  o 2.1 PSIHOLOGIE CLINICĂ ŞI MEDICALĂ o 2.2 I. OBIECTUL ŞI RELAŢIILE PSIHOLOGIEI MEDICALE o 2.3 II. NORMAL ŞI PATOLOGIC ÎN BIOLOGIE, MEDICINĂ ŞI VIAŢA PSIHICĂ o 2.4 III. SĂNĂTATE ŞI BOALĂ, ADAPTARE ŞI STRES o 2.5 IV. TRĂSĂTURI DE PERSONALITATE ÎN DETERMINAREA BOLILOR o 2.6 V. VULNERABILITATE, EVENIMENT DE VIAŢĂ, CONFLICT ŞI CRIZĂ o 2.7 VI. MECANISMELE DE APĂRARE o 2.8 VII. ASPECTE ALE COMUNICĂRII CU PACIENTUL o 2.9 VIII. MEDICINĂ PSIHOLOGICĂ ŞI PSIHOSOMATICĂ o 2.10 IX. CONDIŢII PSIHOPATOLOGICE FRECVENTE CU EXPRIMARE CORPORALĂ o 2.11 X. REPERE ÎN PSIHOSEXOLOGIE o 2.12 XI. PSIHOLOGIA INTERVENŢIEI TERAPEUTICE

3 Cursuri o 3.1 Efectul Placebo o 3.2 Psihologia clinică şi medicală – sferă şi conţinut o 3.3 Normal şi patologic în viaţa psihică o 3.4 Stresul psihic o 3.5 Timp şi boală

3.5.1 Timpul biologic 3.5.2 Heterocronia 3.5.3 Relaţia timp – somn

o 3.6 Trauma şi psihotraumatologia o 3.7 Tulburările de personalitate

4 Bibliografie selectivă 5 Vezi şi… 6 Note

Psihologia clinică are două componente fundamentale. Prima componentă se referă la investigarea mecanismelor psihologice implicate în (a) promovarea şi optimizarea sănătăţii şi (b) prevenirea patologiei. A doua componentă se referă la investigarea mecanismelor psihologice implicate în patologie.

Atunci când în abordarea clinică domină prima componentă, psihologia clinică se mai numeşte şi psihologia sănătăţii. De asemenea, atunci când în cadrul celei de-a doua componente vorbim despre patologie somatică, psihologia clinică se mai numeşte şi psihologia sănătăţii clinice (clinical health psychology) sau într-o formulare mai veche şi mai puţin utilizată astăzi în domeniul clinic, psihosomatică (în SUA acest domeniu este denumit şi medicină comportamentală). Când vorbim despre patologie psihică, psihologia clinică se mai numeşte şi psihopatologie sau, mai puţin utilizat astăzi, psihologie medicală (deşi uneori termenul de psihologie medicală include şi aspectele de psihologia sănătăţii clinice). Aceste dezvoltări ale psihologiei clinice în funcţie de obiectul studiat sunt astăzi demersuri specifice şi independente.

Aşadar, în sens larg psihologia clinică se referă la investigarea mecanismelor psihologice implicate în sănătate şi boală, iar în sens restrâns, la mecanismele psihologice implicate în sănătatea şi patologia mentală (psihică) (aşa cum apare ea, spre exemplu, în Manualul de Clasificare a Tulburărilor Mentale şi de Comportament: DSM). Indiferent de sens, se observă că termenul „clinic” nu se referă la clinică, spital, medical etc., ci la o abordare individualizată a subiectului uman cu referire la starea lui de sănătate şi boală. Prin urmare, psihologia clinică nu este clinică pentru că se practică în clinică; ea poate fi practicată oriunde subiectul uman este abordat individualizat cu referire la starea lui de sănătate şi boală.

În raport cu medicina, care vizează aspectul curativ şi profilactic al bolilor, psihologia clinică îşi aduce aportul la reliefarea factorilor psihologici implicaţi în aceste aspecte. Aşadar, medicina are o extensie mai largă decât psihologia clinică, aceasta din urmă referindu-se mai ales la factorii psihologici implicaţi în aspectul curativ şi profilactic al bolilor, fără a se condiţiona obligatoriu de analiza mecanismele biomedicale (deşi psihologia clinică este orientată spre abordări interdisciplinare bio-psiho-sociale). În raport cu psihologia, psihologia clinică este o ramură a acesteia, fiind fundamentată de dezvoltările teoretico-experimentale care aparţin psihologiei. Trebui însă menţionat faptul că psihologia clinică nu este un receptor pasiv care aplică descoperirile din cercetarea fundamentală din psihologie. Psihologia clinică are propria cercetare fundamentală şi aplicată, impulsionând prin ea dezvoltarea

unor metode cu caracter general care au fost asimilate în psihologie dincolo de domeniul clinic. Spre exemplu, constructul de „cogniţii iraţionale” a pătruns nu doar în tratatele de psihologie generală dar şi în lucrările de psihologie educaţională (ex., educaţia raţional-emotivă şi comportamentală), psihologia muncii (ex., eficienţă raţională), psihologie pastorală (consiliere pastorală) etc.

Psihologul clinician îndeplineşte mai multe funcţii: (1) (psiho)diagnostic psihologic şi evaluare clinică; vizează identificarea factorilor psihologici implicaţi în sănătate şi boală; (2) intervenţie/asistenţă psihologică generală şi specifică, cea specifică, dobândită după programe avansate de formare profesională, fiind exprimată în consiliere psihologică şi psihoterapie; vizează controlul, la diverse niveluri de expertiză (generală versus specifică), factorilor psihologici implicaţi în sănătate şi boală; (3) cercetare; vizează investigarea rolului factorilor psihologici în sănătate şi boală; (4) educaţie şi formare; vizează implicarea celor deja formaţi în acest domeniu atât în pregătirea noilor generaţii de profesionişti pentru de a deveni psihologi clinicieni (ex., psihologi specialişti în psihologia clinică), consilieri psihologici (ex., psihologi specialişti în consiliere psihologică) şi psihoterapeuţi (ex., psihologi specialişti în psihologie clinică) (formare iniţială) cât şi în dezvoltarea lor profesională (formare continuă).

Psihopatologia este o disciplină de graniţă, formată la intersecţia dintre psihologie (ca ramură desprinsă iniţial din cunoaşterea filosofică) şi psihiatrie (ca ramură a medicinei) care este de sine stătătoare, având un caracter autonom - nu poate fi redusă la nici una dintre cele două ştiinţe, la confluenţa cărora a luat naştere şi nici nu poate fi asimilată în totalitate de către ele. Are propriul obiect de studiu, obiective clar formulate şi precizate şi dispune de o metodologie şi o deontologie specifice, proprii.

Dincolo de faptul că este o ştiinţă de graniţă, putem spune despre psihopatologie că este un produs emergent al mai multor ştiinţe, deoarece ea îşi ia obiectul de studiu din psihiatrie, metodele şi principiile din psihologie, iar viziunea primordială, de ansamblu asupra vieţii psihice - în general, şi asupra suferinţei psihice - în particular, a fost preluată din filosofie (aceasta fiind considerată prima ştiinţă care s-a interesat de conţinutul şi natura suferinţei psihice).

PSIHOLOGIE CLINICĂ ŞI MEDICALĂ

Obiective: Cunoaşterea semnelor şi simptomelor principalelor boli psihice, a semnificaţiei psihopatologice a diferitelor aspecte ale comunicării, relaţionării şi conduitei pacienţilor psihiatrici, a principalelor elemente semiologice ale tabloului clinic al diferitelor boli, abilitarea în vederea diagnosticării lor, a stăpânirii principalelor criterii şi elemente de predicţie asupra evoluţiei şi prognosticului principalelor boli psihice.

OBIECTUL ŞI RELAŢIILE PSIHOLOGIEI MEDICALE

1. Psihologia medicală: definiţie, obiect, conţinut, interrelaţii

Psihologia medicală se referă la atitudinea faţă de bolnav şi boală, faţă de sistemele de îngrijire a sănătăţii, atât ale individului bolnav, cât şi ale celui sănătos, acest lucru incluzând logic şi atitudinea medicului şi celor ce lucrează în domeniul medical faţă de propria profesiune.

Încercând să simplifice domeniul de definiţie, Huber W. (1992) defineşte psihologia clinică arătând că este ramura psihologiei care are drept obiect problemele şi tulburările psihice ca şi componenta psihică a tulburărilor somatice. Este deci studiul problemelor psihice care se manifestă în conduitele normale şi patologice şi ale intervenţiei în aceste conduite. Această definiţie îi permite autorului francez să refere psihologia medicală nu doar la cele trei domenii deja clasice: situaţia de a fi bolnav, relaţia medic-pacient, psihologia profesiunii medicale, ci să o extindă către psihologia sănătăţii şi psihologia comunitară. În ceea ce priveşte alegerea între sintagmele “psihologie medicală” şi “psihologie clinică” credem că fără a fi similare, cele două formulări acoperă un câmp asemănător de preocupări, psihologia clinică putând fi considerată un subdomeniu al psihologiei medicale. Considerăm că despărţirea artificială psihologie clinică – psihologie medicală nu poate fi făcută, psihologia medicală având drept instrument de lucru metoda clinică. De asemenea, despărţirea psihologiei medicale de psihologia medicinii ni se pare un demers inutil care ar crea artificial un domeniu care nu ar avea unelte specifice.

2. Raportul psihologie medicală şi clinică – psihologie

Psihologia medicală se dezvoltă azi din întrepătrunderea cu alte domenii de cunoaştere şi cercetare cum ar fi: psihopatologia, psihologia holistică şi antropologia, psihanaliza şi psihologia dinamică, cronobiologia, etologia, sociologia, psihologia experimentală şi neurofiziologia. Cu fiecare din aceste domenii psihologia medicală are legături biunivoce şi face un schimb continuu de informaţii. Ea este legată de domeniul psihologiei generale prin aspectele legate de comunicare, aspectele legate de psihologia dezvoltării, aspectele legate de personalitate.

Psihologia medicală este legată de: Psihologia socială; Psihologia diferenţială; Psihologia morală

 

Relaţii cu domeniul ştiinţelor medicale şi biologice:

Psihiatria Psihoneurofiziologia Psihofarmacologia Psihopatologia Psihosomatica

II. NORMAL ŞI PATOLOGIC ÎN BIOLOGIE, MEDICINĂ ŞI VIAŢA PSIHICĂ

Cuvântul normal provine din latinescul norma (unghi drept), adică ceea ce nu oscilează nici la dreapta, nici la stânga, ceea ce se află chiar în mijloc. Normalul este deci un termen calificativ implicând o valoare (Aş vrea să devin normal). Normalul este şi un termen descriptiv indicând o medie (Aş vrea să fiu normal ca şi ceilalţi, ca toată lumea).

Dicţionarul de psihologie “LAROUSSE” precizează că normalitatea este o noţiune relativă, variabilă de la un mediu socio-cultural la altul şi în plus face interesanta precizare că în medicină există tendinţa de a se asimila omul normal individului perfect sănătos, individ care la drept vorbind nu există (Sillamy N, 1995).

Patru perspective par să înglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice şi/sau teoretice care se referă la normalitate, dar, deşi acestea sunt unice, au domenii de definiţie şi de descriere, de fapt ele se completează una pe cealaltă şi numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiată de real: normalitatea ca sănătate, normalitatea ca valoare medie, normalitatea ideală, normalitatea ca proces.

1. Normalitate şi sănătate

Prima perspectivă, cea a normalităţii ca sănătate este una tradiţională, cei mai mulţi medici şi printre aceştia şi psihiatri echivalând normalitatea cu starea de sănătate căreia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dacă toate comportamentele ar fi înscrise pe o scală, normalitatea ar trebui să cuprindă porţiunea majoritară dintr-un continuum, iar anormalitatea să reprezinte mica porţiune rămasă.

Normalitatea, adică sănătatea, în cazul nostru cea mintală pare a fi o vastă sinteză, o rezultantă complexă a unei mulţimi de parametri ai vieţii organice şi sociale, aflaţi în echilibru dinamic, ce se proiectează pe modelul genetic al existenţei individuale, nealterat funcţional şi morfologic, în istoria sa vitală. Manifestarea acestei stări de sănătate ar fi existenţa unei judecăţi şi a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existenţa unei discipline psihologice şi sociale, pe fundalul bucuriei de a trăi şi al echilibrului introversie-extroversie.

2. Normalitatea ca valoare medie

Un mod obişnuit de a concepe normalitatea folosit în studiile normative de tratament se bazează pe descrierea statistică a fenomenelor biologice, psihologice şi sociale conform repartiţiei gaussiene a curbei în formă de clopot. Această abordare concepe porţiunea mediană cea mai importantă ca dimensiune drept corespunzătoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.

Conform acestei abordări un fenomen cu cât este mai frecvent, cu atât poate fi considerat mai normal, iar cu cât este mai rar, mai îndepărtat de media statistică, cu atât apare ca fiind mai anormal. Deşi acest tip de normă creează impresia că este foarte obiectiv, nu este suficient de operant pentru medicină.

3. Normalitatea ca utopie

În această perspectivă se stabileşte o normă ideală (valorică) referitoare la un ideal de normalitate atât din punct de vedere individual, cât şi comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invocă şi le promovează o anumită cultură şi care se exprimă în formulări normative, prescriptive.

Normalitatea ideală defineşte felul în care individul şi comunitatea consideră că persoana ar trebui să fie. Desigur, normalitatea ideală nu este şi nici nu poate fi niciodată atinsă, efectiv cu atât mai mult, cu cât ea variază mult în funcţie de contextul socio-cultural istoric şi geografic (etnic, comunitar, statal, religios ş.a.).

4.Normalitatea ca proces

Este o a patra perspectivă asupra normalităţii care pune accentul pe faptul că un omportament normal este o rezultantă finală a subsistemelor care interacţionează între ele. Ea operează cu aşa-numita normă responsivă sau funcţională (Kolle K.) care reflectă măsura în care un organism, o persoană, un subiect îşi împlineşte rolul funcţional pentru care există în economia sistemului supradiacent din care face parte. Luând în considerare această definiţie, schimbările temporale devin esenţiale pentru completa definiţie a normalităţii. Cu alte cuvinte, normalitatea – ca proces – consideră esenţiale schimbările şi procesele mai mult decât o definire transversală a normalităţii.

III. SĂNĂTATE ŞI BOALĂ, ADAPTARE ŞI STRES

Sănătatea umană poate fi considerată o stare înscrisă în perimetrul care defineşte normalitatea existenţei individului semnificând menţinerea echilibrului structural al persoanei (în plan corporal-biologic şi psihic-conştient) atât în perspectiva internă (a raportului reciproc al subsistemelor în conformitate cu sinteza ansamblului, a conformităţii stărilor sistemului în raport cu normele generale ale speciei, ale vârstei, ale sexului), cât şi în perspectiva externă, a echilibrului adaptativ dintre individ şi mediul său ambiant concret.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii definea starea de sănătate ca fiind: „o stare completă de bine din punct de vedere psihic, mental şi social şi nu neapărat în absenţa durerii”. Această definiţie este o recunoaştere a faptului că starea de sănătate este mai mult decât absenţa durerii.

Este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire la evoluţia complexului biologic, psihologic şi a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.

1. Anormalitate şi boală

Anormalitatea este o îndepărtare de normă al cărei sens pozitiv sau negativ rămâne indiferent în ceea ce priveşte definirea în sine a zonei de definiţie. Sensul este important în perspectivă calitativă.

Astfel, antropologic, în zona pozitivă se află persoanele excepţionale, geniile, care joacă un rol creator în istoria omenirii, în instituirea progresului. Invers, patologia, boala, se referă la îndepărtarea de normă în sens negativ, spre minus, spre deficit funcţional şi de performanţă, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. Delay J. şi Pichot P. consideră că anormalul reprezintă o abatere calitativă şi funcţională de la valoarea şi semnificaţia generală a modelului uman.

2. Conceptul de boală psihică

Pentru înţelegerea dinamicii raportului sănătate-boală, trebuie să apelăm la noţiunea de proces patologic. În acest sens, boala reprezintă o formă de existenţă a materiei vii caracterizată prin apariţia procesului ce implică tulburarea unităţii forţelor din organism (integritatea) şi a organismului cu mediul (integrarea).

Boala umană se caracterizează, în general, prin perturbarea la diverse nivele şi din variate incidente a structurilor funcţionale ale individului în perspectivă corporal-biologică sau psihic-conştientă.

Perturbarea indusă de boală determină un minus şi o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificultăţi obiective şi subiective în prezenţa, adaptarea şi eficienţa în cadrul vieţii sociale, dezadaptarea, involuţia, moartea nefirească (prin accident) ori evoluţia spre constituirea defectualităţii sau deteriorării grave.

Boala psihică trebuie considerată ca interesând întreaga fiinţă umană în compexitatea ei biologică, psihologică, axiologică şi socială. Apare deci evident, ca analiza normalităţii psihice, a psihismului văzut cu un „multiplex”, să implice nu numai corelaţii biologice, ci şi sociale, culturale, epistemologice şi dinamice.

3. Despre conceptul de adaptare

Prezentă la orice formă de psihism, adaptarea este implicată în toate tipurile de reacţii întâlnite la om, după cum poate fi identificată chiar şi în secvenţele constitutive ale unor subsisteme psihice ale personalităţii. În acest sens, este cazul să consemnăm opinia marelui psiholog J. Piaget, pentru care legile fundamentale după care funcţionează psihicul uman sunt asimilarea şi acomodarea, ambele cu evidente implicaţii adaptative. Pentru J.Piaget adaptarea este un echilibru între asimilare şi acomodare, cu alte cuvinte un echilibru al schimburilor dintre subiect şi obiecte.

Adaptarea este un patern comportamental pozitiv, care poate fi folosit la reducerea stresorilor şi stresului asociat unei boli. Într-o scurtă perioadă de timp, conceptul va fi folosit ca un important determinant al sănătăţii şi bolii comunităţilor umane şi profesionale şi, de asemenea, se va vorbi despre managementul stresului şi reducerea stresului prin adaptare eficientă.

În 1937, Selye H. introduce termenul de sindrom de adaptare în patologia generală, definindu-l ca un ansamblu de reacţii prin care organismul răspunde la o acţiune agresivă – stres.

Pornind de la acest concept, organismul uman se află într-o relaţie simultană şi reciprocă cu mediul exterior. Adaptarea, rezultanta acestei relaţii, depinde de fiecare dintre cei doi factori participanţi, fiecare devenind un determinant şi un produs al relaţiei.

Comportamentul uman este un proces de adaptare dezvoltat, menţinut şi schimbat de aceste relaţii simultane şi reciproce. Adaptarea este strâns relaţionată cu promovarea stării de sănătate şi cu prevenirea tulburărilor (bolilor). În acord cu Pearlin şi Schooler (1978), adaptarea ne protejează prin: a. eliminarea sau modificarea condiţiilor care creează probleme; b. perceperea controlului semnificaţiei trăirilor într-o manieră prin care să se neutralizeze caracterul ei problematic; c. păstrarea consecinţelor emoţionale ale problemelor în limite controlabile.

Aceste funcţii prefigurează baze comportamentale pentru tratarea şi prevenirea tulburărilor şi pentru promovarea sănătăţii.

4. Conceptul de stress

Introducerea conceptului de stres în câmpul medical a fost legată de lipsa resimţită în ultimele patru decade, în practica şi teoria medicală a cadrului teoretic al relaţiei dintre sănătate, boală, stil de viaţă şi pattern comportamental.

Folosirea conceptului de stres a furnizat medicinii o bază pentru a lega evenimentele exterioare (ex.: stresorii) şi patternurile comportamentale cu condiţiile interne şi biochimice asociate cu etiologia, factorii favorizanţi, declanşarea şi întreţinerea bolilor.

Conceptul de stres, introdus de Selye H. indica iniţial o acţiune de suprasolicitare exercitată din exterior asupra organismului, care determina o reacţie de adaptare nespecifică a organismului faţă de agresiunea care-i ameninţa integritatea.

Roger Guillemin, pornind de la această definiţie, formulează una dintre cele mai remarcabile definiţii ale stresului: “Stare tradusă printr-un sindrom specific corespunzând tuturor schimbărilor nespecifice induse astfel într-un sistem biologic”.

Selye H’. a privit stresul din punct de vedere fiziologic, în timp ce Spinoza considera că “mintea şi corpul sunt unul şi acelaşi lucru”. Aproape orice stresor şi aproape orice reacţie de stres implică atât componente fiziologice, cât şi psihologice (emoţionale). Conceptul a suferit reconsiderări succesive în care a fost precizată mai clar noţiunea de agent agresor sau stresor şi s-a făcut extensia către aşa-numitul stres psihic.

Cea mai largă definiţie a agenţilor de acest tip ni se pare cea dată de Fraisse P. (1967) “totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu îşi găsesc soluţia”.

Agenţii stresori capabili să declanşeze un stress psihic sunt de natură variată, nefiind obligatorii numai stimulii psihici, din această cauză putându-se departaja două tipuri de agenţi stresori:

cei ce sunt reprezentaţi prin cuvintele, ideile, procesele gândirii. Agenţii din această categorie sunt caracterizaţi sub formă de situaţii psiho-traumatizante. În stresul psihic, principalii agenţi stresori sunt reprezentaţi de cei cu conţinut noţional-ideativ, recepţionaţi de subiect ca indicatori unor situaţii ameninţătoare actuale sau în perspectivă pentru indivizii agresionaţi.

cei senzoriali externi. Aceştia pot deveni agenţi stresori în două cazuri: atunci când se bombardează scoarţa cerebrală timp îndelungat şi cu o intensitate crescută sau în cazul când au o semnificaţie pentru subiect.

parametri de acţiune ai agenţilor stresori sunt reprezentaţi de durată în funcţie de atribute precum noutatea şi bruscheţea cu care se acţionează.

Lucian Alexandrescu (2000) stabileşte o clasificare stresului realizată în funcţie de următoarele criterii: magnitudinea absolută sau relativă a stresului; raportul său cu etapa de viaţă a subiectului (ciclul vieţii, după Erikson, în termeni de concordant, neconcordant, indiferent); nuanţele de expectabilitate – neexpectabilitate şi controlabilitate – necontrolabilitate; răspândirea generală a stresorilor şi efectul lor asupra omului obişnuit.

Clasificarea este aplicabilă pentru orice stresori, la orice vârstă şi în conjuncţie cu orice sistem de clasificare al bolilor psihice. Ea conţine opt grupe mari, notate A-H.

IV. TRĂSĂTURI DE PERSONALITATE ÎN DETERMINAREA BOLILOR

Şcoala românească de psihologie consideră personalitatea ca pe un macrosistem al invarianţilor informaţionali şi operaţionali, exprimat constant prin conduită şi caracteristicile subiectului (Popescu-Neveanu P.).

Noţiunea de personalitate capătă referiri la organizarea interioară, unitară şi individualizată a însuşirilor psihologice, cognitive şi atitudinale ale individului, reprezentând sinteza particularităţilor psiho-individuale în baza căreia ne manifestăm specific, deosebindune unul de altul.

Tucicov-Bogdan A. descrie sub aspect structural dinamic şi acţional următoarele componente psihice interne ale personalităţii: latura intelectuală (sistem de informaţie şi prelucrare cognitivă, structuri cognitive şi operaţii intelectuale ale insului etc.); latura dinamic-energetică (temperament, afectivitate, motivaţie); latura proiectivă (trebuinţe, tendinţe, dorinţe, aspiraţii, scopuri, idealuri); latura efectorie sau instrumentală (deprinderi, priceperi, capacitate, aptitudini); latura relaţională (trăsături de caracter şi interpersonale) şi constituţia fizică biotipologică a individului.

1. Personalitatea şi ciclurile vieţii

O abordare a problemei personalităţii din perspectiva ciclurilor vieţii şi influenţei modelelor sociale asupra capacităţilor de maturizare ale persoanei credem că este utilă nu doar în înţelegerea modului în care personalitatea se dezvoltă, ci şi în înţelegerea patologiei şi zonei de marginalitate psihopatologică, fie că este vorba de crize de dezvoltare, de tulburări de personalitate sau de psihoze reactive.

Printre factorii de vulnerabilitate se poate număra şi tipul personalităţii; şi ne vom referi aici la stadiile de dezvoltare ale personalităţii şi îndeosebi la modalităţile inadecvate de trăire a unor experienţe de viaţă mai vechi sau mai noi, de adaptare la solicitările în permanentă schimbare din mediul social, cu raportare la modul în care personalitatea a reuşit să-şi rezolve crizele specifice fiecărei etape de dezvoltare, parcurse până la momentul analizei psihopatologiei reactive survenite.

Necesitatea studierii acestei probleme derivă din convingerea existenţei unei corelaţii semnificative între psihopatologia reactivă survenită în condiţiile transformărilor socio-economice majore în care trăim şi etapele dezvoltării psihologice şi psihosociale în raport cu ciclurile vieţii, şi anume în mod specific cu crizele din evoluţia ciclului vieţii din concepţia epigenetică a lui Erikson E. ca şi din alte teorii ale ciclului vieţii.

Termenul de ciclu al vieţii, life cycle, s-a născut din necesitatea cercetătorilor de a reflecta teoria dezvoltării. A vorbi de un ciclu general al vieţii înseamnă a întreprinde o călătorie de la naştere până la moarte, esenţială pentru înţelegerea complexităţilor comportamentului uman; infinit din punct de vedere cultural şi cu infinite variaţii individuale, ciclul vieţii are întotdeauna aceleaşi secvenţe, demonstrând că există o ordine în cursul vieţii umane, în ciuda faptului că viaţa fiecărei persoane este unică. Această secvenţă invariabilă apare într-o ordine constantă în viaţa fiecăruia, chiar dacă nu toate etapele sunt complete şi acesta este principiul fundamental al tuturor teoriilor privind ciclurile vieţii.

O a doua consideraţie generală este principiul epigenetic, descris pentru prima dată de Erikson E. care susţine că fiecare etapă din ciclul vieţii este caracterizată de evenimente şi crize, care trebuie să fie rezolvate în mod satisfăcător, pentru ca dezvoltarea să se realizeze într-o manieră continuă şi lină. În eventualitatea unei nereuşite în rezolvarea crizei specifice unei perioade de viaţă, modelul epigenetic susţine că toate etapele ulterioare de dezvoltare

vor reflecta acest eşec sub forma dezadaptării pe plan cognitiv, emoţional, social şi chiar fizic, vulnerabilizând deci persoana.

Fiecare etapă de dezvoltare din ciclul vieţii are o caracteristică dominantă, un complex de trăsături sau o criză specifică, ce o distinge atât de etapele anterioare, cât şi de cele ce o vor urma. Apariţia conceptului de ciclu al vieţii se situează la sfârşitul secolului trecut, concepţia actuală fiind determinată şi modulată de surse importante şi diferite. Variatele teorii ale ciclului vieţii folosesc o terminologie diversă, neexistând un vocabular standard, dar utilizând în general termini congruenţi: etapă, stadiu, eră, interval, epocă etc.

2. Etapele ciclului vieţii

Oamenii trec prin opt stagii de dezvoltare psihosocială. În fiecare stagiu există o criză şi o dezvoltare unică. Dacă momentul crizei este depăşit cu succes, se dezvoltă în persoană o parte pozitivă. Este posibil să te întorci şi să reconstruieşti un stagiu dacă acesta nu a fost finalizat cu succes.

Cele opt etape au atât aspecte pozitive, cât şi negative, au crize emoţionale specifice şi sunt influenţate de interacţiunea dintre factorii biologici şi factorii culturali şi sociali caracteristici mediului în care trăieşte persoana. Fiecare etapă are două rezultate posibile, unul pozitiv sau sănătos, şi unul negativ sau nesănătos. În împrejurări ideale, criza este rezolvată atunci când persoana dobândeşte un nou nivel, superior, de funcţionare în finalul reuşit al unei etape particulare de dezvoltare. În concepţia epigenetică, fiecare etapă are propriile caracteristici şi trebuie trecută cu succes înainte ca să fie posibilă trecerea la următorul nivel.

Succesiunea etapelor nu se face automat, ci mai degrabă depinde atât de dezvoltarea sistemului nervos central, cât şi de experienţa de viaţă. Există suficiente dovezi că un mediu nefavorabil poate întârzia unele dintre etapele de dezvoltare; în orice caz un mediu nefavorabil, stimulator, accelerează în mod particular progresul de-a lungul etapelor de dezvoltare. Conceptul său despre nevoile de adaptare la etape specifice de vârstă oferă astfel posibilitatea unei analize a comportamentului normal sau anormal, precum şi analiza transversală a comportamentului de-a lungul vieţii. Astfel devine posibil să se stabilească moduri specifice de adaptare.

Succesiunea etapelor este expusă pe scurt, după cum urmează, menţionându-se caracterul dominant sau criza specifică de maturitate, care apare specific în timpul fiecărei etape: a) etapa oral-senzorială: încredere/ neîncredere; b) etapa muscular-anală: autonomie/ ruşine şi nesiguranţă; c) etapa locomotor-genitală: iniţiativă/ vinovăţie; d) stadiul de latenţă: hărnicie, perseverenţă/ inferioritate; e) etapa pubertăţii şi adolescenţei: identitatea ego-ului/ confuzie de rol; f) etapa tinereţii timpurii: intimitate/ izolare; g) etapa adultă propriu-zisă: (pro)creaţie/ stagnare; h) etapa maturităţii: integritatea ego-ului/ disperare.

Pentru Erikson E., dezvoltarea umană poate fi înţeleasă numai dacă se iau în considerare forţele sociale care interacţionează cu persoana în creştere. Cele cinci stadii psihosociale ale copilăriei: intimitate, creaţie şi integritate, care se extind dincolo de perioada adultului tânăr până la bătrâneţe.

În ordine cronologică, sunt descrise următoarele etape:

perioada de nou-născut; perioada micii copilării, când copilul începe să meargă; perioada preşcolară; perioada şcolară sau anii de mijloc; adolescenţa timpurie, medie şi tardivă (bătrâneţea)

3. “Sensul personal al vieţii”

Această noţiune dezvoltată de Gustav Jung la începutul secolului al XIX-lea încearcă să dea un înţeles dezvoltării individuale către autonomie şi împlinire. G. Jung susţine existenţa unui conţinut obiectiv al psihicului, Sine, cu care Eul intră în relaţie în procesul de individuare. Autoactualizarea conţinuturilor obiective ale Sinelui conduce la o identitate stabilă şi continuă a Eului. Boala psihică ar întrerupe acest proces, l-ar bloca sau ar provoca regresie.

Fenomenul complex, numit de K. Jaspers Ichbewusstsein (conştiinţa identităţii personale), trebuie considerat pe de o parte nucleul vieţii psihice normale şi, pe de altă parte, punctul de plecare al tuturor fenomenelor psihopatologice.

K. Jaspers consideră conştiinţa egoului ca având patru subfuncţii:

Sentimentul conştiinţei activităţii. De fapt, conştiinţa egoului este mai întâi experimentată ca o activitate originală noncomparabilă. Este percepţia de a fi o sursă de activitate originală care se poate de asemenea manifesta fără vreun conţinut.

Conştiinţă a unităţii. Aceasta este rezumată în sintagma “Eu sunt acelaşi şi toate părţile mele se află în conexiune între ele pentru a-mi determina sinele”. Cu alte cuvinte, în orice moment, ştiu că sunt o persoană şi numai una.

Conştiinţa identităţii. Sintagma explicativă ar putea fi: “Eu sunt acelaşi, înainte şi după acest moment”, deci nu sunt acelaşi numai într-un anumit moment, ci şi după ce timpul a mai trecut. Cu alte cuvinte, ştiu mereu că apar schimbări în viaţa mea ce menţin un nucleu de identitate specific, ce rămâne constant în timp. Aceasta se va întâmpla în faţa unor modificări profunde ce implică reprezentări interne şi mai ales împotriva evidenţei diferenţelor din aspectul corpului.

Evaluarea importanţei acestei funcţii se poate face luând în considerare modificările profunde suportate de corpul nostru în timpul perioadei relativ scurte a adolescenţei. În timpul acestei perioade, chiar dacă este una supărătoare, jenantă, dacă această funcţie lucrează normal, putem fi capabili să ne menţinem un sens corect al identităţii.

Conştiinţa deţinerii de conţinuturi „personale” specifice conştiinţei. Cu alte cuvinte, certitudinea internă că aceste conţinuturi ale conştiinţei mele sunt specifice şi diferite de cele ale altora. Cu această subfuncţie, pot construi sentimentul că posed o personalitate specifică, care menţine nucleul de stabilitate al conţinuturilor pe parcursul schimbărilor vieţii. Acest nucleu mă face egal cu persoana ce eram în trecut şi diferit de „nucleul” altora.

5. Boală şi personalitate

Fundalul bolii psihice ca şi al normalului este personalitatea. Ea va fi cea care va da nota particulară şi de diversitate fiecărui tablou clinic. De fapt, aceasta este şi marea dificultate, dar pe de altă parte şi marea specificitate caracteristică psihiatriei. Cele două componente ale cuplului patogenic, terenul şi agentul patogen se află în psihiatrie într-o relaţie de strânsă întrepătrundere, alcătuind o ecuaţie ale cărei soluţii sunt infinite. Şi asta pentru că, spre exemplu, dacă în reacţii agentul patogen (trauma psihică) va fi exterior terenului (personalitatea), în dezvoltări el se va şi suprapune structural şi genetic peste aceasta (boala aflându-şi cauza şi în însăşi dizarmonia personalităţii), iar în procese, intersecţia celor două componente generatoare ale bolii conduce la transformarea tuturor elementelor originale ale personalităţii.

Desigur că relaţia dintre cei doi factori amintiţi mai sus nu este o relaţie mecanică; complexitatea retroacţiunilor, interdependenţelor, o face greu descriptibilă şi practic imposibil de cunoscut în intimitatea ei.

Mai mult decât în oricare domeniu al medicinii, în psihiatrie, existenţa bolnavilor şi nu a bolilor, este definitorie. Aceasta nu înseamnă, aşa cum au încercat unii să demonstreze, că bolile nu există; şi cu atât mai puţin înseamnă ceea ce alţii susţin cu suverană suficienţă, că nu asistăm decât la o boală unică. Semnificaţia celor arătate anterior se regăseşte în diversitatea clinică a tulburărilor mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotică, psihotică sau, şi de ce nu, demenţială, care se transfigurează la nivel individual într-o caleidoscopică organizare.

5. Modalităţi de abordare a pacientului internat cu tulburare de personalitate

Pacienţii cu tulburări de personalitate sau comportamente regresive, deseori au crescute anxietatea, furia, indignarea, o nevoie de a pedepsi sau un comportament evitant faţă de personalul secţiei. Medicul şi psihologul clinician pot fi în situaţia de a reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire la diagnosticul pacientului şi asupra motivaţiei pe care o are pentru reacţiile puternice afişate. Această abordare detensionează de obicei situaţia prin scăderea afectelor negative în rândul personalului spitalului, şi ca urmare a acestei schimbări, reducerea problemelor afective ale pacientului.

Atunci când apare un conflict între personalul medical şi pacient, este esenţial să se aibă în vedere dacă plângerea pacientului este îndreptăţită. Dacă există probleme reale, atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacienţi cu tulburări de personalitate, în special indivizii obsesiv-compulsivi, lucrul cu echipa în tratamentul acestora pentru a întări apărarea intelectuală a pacientului poate ajuta foarte mult. Oferirea, pacienţilor cu tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv, a cât mai mult control asupra tratamentului pe care îl urmează sau a deciziilor asupra activităţilor zilnice, pot scădea anxietatea şi revendicativitatea. Totuşi, mai frecvent, pacienţii cu tulburare de personalitate necesită limite, structură şi un mediu limitat.

Controlul extensiv ajută pacientul regresat sau care funcţionează primitiv să păstreze controlul intern. Amenajarea unui mediu limitat pentru pacient nu este punitivă, ci asigură o structură de siguranţă pentru pacient. Pacienţii cu

tulburare de personalitate borderline, histrionică, antisocială, dependentă sau narcisistă sunt cel mai dispuşi la a avea o astfel de structură.

6. Personalitate şi adaptare

De-a lungul istoriei psihologiei, mulţi psihologi au arătat că trăsăturile de personalitate constituie baza pentru modelarea şi adaptarea umană. Dintre trăsăturile de personalitate ei au acordat cea mai mare atenţie următoarelor resurse de adaptare: – Eficacitatea (Bandura, 1977, 1982, 1988; Waltz şi ]]Gough]], 1984). – Rezistenţa (Kobasa, 1979, 1982). – Control (Rotter, 1966; Phares, 1979). – Competenţa (White, 1959).

V. VULNERABILITATE, EVENIMENT DE VIAŢĂ, CONFLICT ŞI CRIZĂ

1. Evenimentul de viaţă – o abordare contemporană

În ultimul deceniu sociologii au studiat determinanţii socioculturali ai sănătăţii mintale şi ai bolii, factorii sociali în situaţia de căutare a ajutorului psihiatric, atitudini faţă de boala psihică şi organizarea de îngrijire a sănătăţii mintale. În toate aceste domenii, studiul a fost posibil numai prin formarea unui organism interdisciplinar, care a elaborat atât studii teoretice, cât şi cercetare concretă, la aceasta aducându-şi contribuţia nu numai sociologi, dar şi psihiatri, psihologi şi epidemiologi.

2. Natura evenimentului

Adolph Meyer deschide calea, publicând observaţiile sale medicale asupra acumulării evenimentelor reprezentative. Ulterior a apărut o bogată literatură, în special în America, unde behaviorismul a pregătit terenul pentru favorizarea explicaţiilor legate de mediu în determinarea comportamentului.

Un eveniment este, într-un fel, orice experienţă de viaţă care necesită o adaptare sau duce la o modificare importantă; este, cu alte cuvinte, o discontinuitate, o ruptură mai mult sau mai puţin brutală, în cursul vieţii de fiecare zi. Un eveniment are, deci, un caracter de „exterioritate” în raport cu persoana care trăieşte evenimentul, dar trebuie în acelaşi timp să capete un sens în istoria individuală, pentru a dobândi caracterul de eveniment patogen. Delimitarea exactă a evenimentului este esenţială dacă dorim să evaluăm contribuţia sa în geneza bolilor psihice.

La început era vorba de sumarea tipurilor de evenimente întâlnite în viaţa recentă a pacienţilor cu diverse afecţiuni psihice. Listele utilizate au ajuns rapid la 43, în versiunea originală a lui Holmes şi Rahe, pentru a ajunge rapid la 102 în Psychiatric Epidemiology Research Interview (Dohrenwen B şi colab., 1978).

Există şi variante adaptate pentru adolescenţi şi alte grupe speciale. Uneori, aceste liste de evenimente au fost construite plecând de la biografia adulţilor de vârstă medie. Dar tinerii adulţi, a căror viaţă e plină de schimbări, ating scoruri înalte.

3. Contextul evenimentului

Evenimentele joacă deci, indubitabil, un rol important în etiologia tulburărilor psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite să acţioneze asupra psihicului? Explicaţiile sunt numeroase, fără să se excludă neapărat.

Cercetătorii sunt de acord că evenimentele pot slăbi stima de sine, întrucât persoana are ocazia să ia cunoştinţă de limitele stăpânirii pe care o are asupra vieţii proprii, în special în caz de eşec al strategiilor utilizate pentru a face faţă încercării respective (Kessler şi colab., 1985). O maladie cronică gravă, precum leucemia sau o dezamăgire în dragoste, ne aduc aminte cât de puţin stăpânim destinul. Scăderea autostimei este accentuată în împrejurările în care subiectul crede că ar fi putut acţiona (de exemplu, un adolescent care încearcă să împiedice separarea părinţilor). În cazul în care evenimentul are loc, în pofida expectaţiilor fireşti, pot apare confuzie şi dezorientare (de exemplu, un logodnic rupe logodna, deşi căsătoria era anunţată; un student cade la un examen considerat uşor etc.). Evenimentul provoacă, de asemenea, o serie de neplăceri, a căror acumulare poate fi determinantă în afectarea sănătăţii mintale. Efectele evenimentelor se pot face simţite la nivelul sistemului imunitar şi să provoace fatigabilitate sau probleme somatice, care mai devreme sau mai târziu, vor duce la stări depresive.

Thoits (1983) face o excelentă sinteză a dimensiunii evenimentelor care au efecte specifice asupra stării sănătăţii fizice şi mintale. În primul rând, contrar celor postulate în prima fază a cercetărilor, cantitatea de schimbări provocate este mai puţin determinantă în comparaţie cu faptul că schimbările nu sunt dorite.

Din multitudinea de lucrări care au tratat această problemă reiese că indezirabilitatea evenimentelor este elementul determinant în ceea ce priveşte sănătatea mintală, indiferent de tipurile de indici utilizaţi, de diagnosticele tradiţionale de depresie, schizofrenie, indiferent de suferinţa sau de comportamentele psihopatologice.

A doua dimensiune este sentimentul de control al evenimentului. Se ştie, de exemplu, că numeroasele cercetări clinice şi de laborator ce se bazează pe noţiunea de neajutorare dobândită au ajuns la concluzia că absenţa sentimentului de stăpânire a evenimentului era determinantă în dezvoltarea tulburărilor de tip depresiv.

Anticipaţia este o altă dimensiune importantă. Literatura demonstrează că modificările anticipate, ciclice, precum căsătoria, menopauza, pensionarea, au mai puţine consecinţe asupra sănătăţii mintale decât schimbările nenormative, neprevăzute, cum sunt divorţul, boala, şomajul etc.

4. Constrângerile – rolul şi natura lor

Cadrul prea restrâns al analizei evenimentelor poate lăsa să se creadă că sănătatea mintală ar fi legată de accidente separate ale vieţii şi că ar fi vorba de un joc al posibilităţilor în care cel mai norocos câştigă. Conceptul constrângerii rolului lansat de Pearlin (1983) este conceput ca o invitaţie de a lua mai puţin în consideraţie modificarea în sine provocată de eveniment, cât mai ales efectul uzurii capacităţii de a îndeplini obligaţiile şi rolurile în viaţă.

De ce au rolurile o astfel de importanţă? În primul rând datorită investirii afective. Interesul în ceea ce priveşte noţiunea de rol constă, de asemenea, în a vedea în ce măsură comportamentul individului este legat de macro-structurile organizatorice ale societăţii, precum şi de a înţelege în ce măsură evenimentul afectează nu doar individul, ci contextul social în care se înscrie. Conceptul de constrângere a rolului (role strain) este definit deci prin „dificultăţile, înfruntările, conflictele şi celelalte probleme de aceeaşi natură, pe care oamenii le traversează în timp, atunci când se angajează în rolurile sociale ale vieţii” (Pearlin, 1983). Există mai multe tipuri de constrângere a rolului:

Constrângerile datoriei Conflicte interpersonale Multiplicitatea rolurilor şi conflictele interpersonale Înţepenirea în rol Schimbarea rolurilor Restructurarea rolurilor

5. Vulnerabilitate şi agenţi declanşatori

M. Lăzărescu afirmă că vulnerabilitatea este un concept modern care tinde să ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen. Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai puţin, un catalizator care amplifică efectul unui agent declanşator, fie el eveniment major sau dificultate de viaţă serioasă şi care nu este eficace decât în legătură cu aceştia. Revenirea conceptului de teren în medicina contemporană a făcut mai comprehensibilă determinarea unor episoade psihopatologice în condiţiile unor noxe deosebite. În psihiatrie „terenul” este ansamblul bio-psiho-social de caracteristici ale persoanei la un moment dat aşa cum este el configurat de întreaga biografie anterioară. Aşa cum există persoane vulnerabile la stresori psihosociali există şi un număr de indivizi a căror rezistenţă excepţională le face non-vulnerabile. Printre factorii de vulnerabilitate pot fi menţionaţi: factori bio-psihologici, factori genetici, noxe din perioada pre- şi post-natală, o personogeneză deficitară. Există factori care pot modifica circumstanţial vulnerabilitatea cum ar fi: perioadele de criză, modificarea statutului şi rolului social, existenţa sau absenţa suportului social.

M. Lăzărescu (2002) citându-l pe Zubin arată că există o legătură directă între nivelul vulnerabilităţii, numărul de evenimente stresante şi posibilitatea ca boala psihică să se producă. Deşi nu există o relaţie lineară se poate afirma că la persoanele cu o vulnerabilitate mai crescută un eveniment stresant minimal sau chiar banal poate declanşa starea psihopatologică.

5. Suport social

Aceste cercetări au arătat consecvent că există diferenţe de grup în vulnerabilitatea la stres. Rezultă şi că aceşti factori joacă un rol important în explicarea diferenţelor în frecvenţa de apariţie a bolilor psihice.

Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna mecanismele prin care relaţiile interpersonale protejează persoanele de efectele dăunătoare ale stresului. S-a susţinut existenţa unei relaţii consecvente între bolile

psihiatrice şi factori precum: expresia receptării pozitive (încurajatoare), expresia de acord (aprobare) a convingerilor şi sentimentelor unei persoane, încurajarea exprimării deschise a opiniilor, oferirea de sfaturi sau de informaţii.

Aspectele suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea la boli psihice. Numeroase cercetări au ajuns la rezultate care sugerează cu tărie faptul că suportul social poate oferi protecţie împotriva tulburărilor emoţionale legate de crizele de viaţă. Totuşi, nu s-a reuşit să se explice mecanismul prin care apar aceste influenţe.

VI. MECANISMELE DE APĂRARE

Dintre numeroasele definiţii date mecanismelor de apărare, o reţinem pe cea a lui Widloecher (1972): mecanismele de apărare arată diferitele tipuri de operaţii în care se poate specifica apărarea, adică forme clinice ale acestor operaţiuni defensive, şi pe cea a DSM-lui IV, în care mecanismele de apărare (styles of coping) sunt definite ca procese psihologice automate care protejează individul de anxietate sau de perceperea de pericole sau de factori de stres interni sau externi. Autorii DSM-ului mai fac precizarea că mecanismele de apărare constituie mediatori ai reacţiei subiectului la conflictele emoţionale şi la factori de stres externi sau interni.

Ionescu Ş., Jacquet M. M. şi Lhote C. (1997) examinând finalitatea mecanismelor de adaptare şi modul de acţiune adaptat în vederea atingerii respectivelor finalităţi descriu următoarele posibilităţi:

. Restaurarea homeostaziei psihice; . Reducerea unui conflict intrapsihic; . Diminuarea angoasei născută din conflictele interioare între exigenţele instinctuale şi legile morale şi

sociale; . Stăpânirea, controlul şi canalizarea pericolelor interne şi externe sau protejarea individului de anxietate

sau de perceperea pericolelor sau factorilor de stres interni sau externi.

În psihanaliză, cele 10 mecanisme de apărare clasice sunt: refularea, regresia, formaţiunea reacţională, izolarea, anularea retroactivă, transformarea în contrariu, sublimarea, introiecţia, proiecţia, reîntoarcerea către sine.

Din perspectivă cognitivistă, mecanismele de apărare sunt considerate ca strategii sau proceduri de prelucrare a informaţiei negative cu funcţia de reducere a distresului. Sunt recunoscute următoarele mecanisme de apărare principale: Negarea defensivă (refuzul), Represia, Proiecţia, Raţionalizarea, Intelectualizarea/izolarea.

VII. ASPECTE ALE COMUNICĂRII CU PACIENTUL

1. Caracteristicile comunicării medicale

Comunicarea medic – pacient este o comunicare directă, faţă în faţă, nemediată şi neformalizată. Între cei doi subiecţi ai transferului de informaţie are loc un schimb continuu de informaţii, care îi conduce pe fiecare din cei doi parteneri către obiectivele precise ale întrevederii: aflarea răspunsurilor în legătură cu modificarea stării de sănătate, remediile propuse pentru înlăturarea acestora, modalităţile practice de acţiune.

În afara acestui fascicol de informaţii, să-i zicem central, are loc şi o altă trecere de mesaje secundare, care permit răspunsul la o serie de probleme „periferice”.

Fereastra de comunicare “DONA” reprezintă un concept al modului în care se derulează relaţia de comunicare între doi parteneri faţă în faţă. Unul este doctorul, pe care l-am numit DO, iar celălalt este pacientul/pacienta pe care îl vom numi NAe sau NAdia, pentru a reuşi o formulă memotehnică a zonelor ferestrei.

Zona D. DESCHISĂ; INTERACŢIUNE. Zona D reprezintă comportamentul cunoscut de sine şi de ceilalţi. Acesta arată în ce măsură două sau mai multe persoane pot da şi primi în mod liber, pot lucra împreună, se pot bucura de experienţe comune. Cu cât este mai mare acest „pătrat”, cu atât contactul persoanei respective cu realitatea este mai bun şi cu atât este persoana mai pregătită să-şi ajute prietenii şi pe sine însuşi.

Zona O. OARBĂ; VULNERABILITATE. Zona O, zona oarbă, reprezintă comportamentul necunoscut de către sine, dar care este evident pentru ceilalţi. Cea mai simplă ilustrare a acestui „pătrat” o reprezintă ticurile sau ticurile verbale, de care persoana respectivă nu este conştientă, dar care sunt evidente pentru ceilalţi. De exemplu, tendinţa de a vorbi mult în cadrul unui grup poate fi evidentă pentru toată lumea, în afara celuia care o face.

Zona A. ASCUNSĂ; INTIMITATE. Zona A reprezintă comportamentul cunoscut de către sine, dar ascuns celorlalţi.

ZONA N. NECUNOSCUTA; DEZVĂLUIRE. Zona N este zona activităţii necunoscute unde comportamentul nu este cunoscut nici de individ, nici de ceilalţi. Atât individul şi ceilalţi cu care acesta intră în contact, descoperă din când în când noi comportamente care existau de fapt dintotdeauna. Un individ poate fi surprins, de exemplu, de faptul că preia conducerea grupului într-un moment critic.

Acest pătrat se mai numeşte şi Agenda ascunsă. De exemplu, cineva doreşte să primească o anume sarcină de la şeful său pentru a ieşi în evidenţă prin ducerea la bun sfârşit a sarcinii respective, dar nu-i spune şefului de ce doreşte această sarcină şi nici nu încearcă într-un mod prea evident să o obţină.

Modelul pe care l-ati numit “agenda ascunsa” este un model in comunicare numit ferestra lui johari

2. Relaţia medic-pacient şi modelul biopsihosocial

Relaţiile dintre doctori şi pacienţi implică o varietate de impresii contrarii, mergând de la idealizarea romantică până la disperarea cinică. După modul în care fiecare participant îşi joacă rolul, bazat pe diferite expectaţii se pot crea premizele, fie pentru o relaţie satisfăcătoare şi eficientă, fie pentru alta suspicioasă cu frustrări şi dezamăgire.

Modelul biopsihosocial este derivat din teoria generală a sistemelor. Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural şi molecular al bolii şi impactul său asupra funcţionării biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe impactul factorilor psihodinamici al motivaţiei şi personalităţii privind trăirea bolii şi reacţia la ea. Sistemul social pune accentul pe influenţele culturale de mediu şi familiale asupra exprimării bolii şi trăirii ei.

3. Calităţi terapeutice esenţiale

Calităţile terapeutice esenţiale reprezintă legături importante între arta şi ştiinţa medicinii, îmbunătăţesc abilitatea intervievatorului de a obţine date referitoare la antecedentele medicale şi istoricul pacientului, precum şi exactitatea datelor obţinute, conduc la obţinerea unor mai bune relaţii terapeutice în practica obişnuită. În opinia lui Carl Rogers ele sunt: respectul (sau abordarea pozitivă necondiţionată), originalitatea (sau congruenţa), empatia.

3. Modele ale relaţiei medic-pacient

Există un număr de modele potenţiale. Deseori nici medicul, nici pacientul nu sunt pe deplin conştienţi că în realitate se aleg unul pe altul. Modelele cel mai adesea derivă din personalităţile, expectaţiile şi nevoile ambilor. Faptul că la aceste personalităţi, aşteptările şi nevoile sunt în general trecute sub tăcere şi pot fi destul de diferite pentru doctor şi pacient, pot conduce la o proastă comunicare şi dezamăgire din partea ambilor participanţi.

Modelele specifice ale relaţiei medic – pacient sunt: Modelul activ/pasiv, Modelul profesor-student (părinte/copil, sfătuire/cooperare), Modelul participării mutuale, Modelul prietenesc (socio-familiar).

4. Transfer şi contratransfer în relaţia medicală

Atitudinile transferenţiale. Atitudinea pacientului faţă de medic este susceptibilă să fie o repetiţie a atitudinii pe care el sau ea au avut-o faţă de alte autorităţi. Această atitudine poate varia de la o atitudine bazală realistă – în care doctorul se aşteaptă la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supraidealizare şi chiar cu o fantezie erotizantă până la una de neîncredere, aşteptându-se ca medicul să fie dispreţuitor şi potenţial abuziv.

Transferul. Transferul este definit de modelul general ca un set de aşteptări, convingeri şi răspunsuri emoţionale pe care pacientul le aduce în relaţia medic – pacient; ele nu sunt determinate în mod necesar de cine este medicul, sau cum acţionează el de fapt, ci mai

degrabă pe experienţele continue pe care pacientul le-a avut de-a lungul vieţii cu alte importante personalităţi, autorităţi.

Contratransfer. Aşa cum pacientul aduce atitudini transferenţiale în relaţia medic-pacient, doctorii înşişi dezvoltă adesea reacţii contratransferenţiale faţă de pacienţii lor. Contratransferul poate lua forma

sentimentelor negative, care dezbină relaţia medic-pacient, dar poate de asemenea să devină disproporţionat pozitiv, idealizând sau având reacţii erotice.

VIII. MEDICINĂ PSIHOLOGICĂ ŞI PSIHOSOMATICĂ

O mare varietate de acuze somatice care antrenează convingerea pacienţilor că ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, în ciuda unor probleme emoţionale sau psihosociale demonstrabile, rămân în afara unei posibilităţi de definire clare. Disconfortul somatic nu îşi are explicaţie sau are una parţială, în ciuda convingerii cvasiunanime a pacientului că suferinţele lui îşi au originea într-o boală definibilă care îl determină să ceară ajutor medical şi care îi determină incapacitatea şi handicapul (Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).

Manualul DSM-IV (1994) subliniază că trăsătura comună a tulburărilor somatoforme este prezenţa simptomelor fizice, care sugerează o afecţiune aparţinând medicinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicată de o situaţie aparţinând medicinii generale, de efectele directe ale unei substanţe sau de altă tulburare mintală (cum ar fi atacurile de panică). În contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburările somatoforme diferă şi de simptomele psihice consecutive unei afecţiuni medicale prin aceea că nu există nici o situaţie medicală care să poată fi considerată ca pe deplin responsabilă pentru simptomele somatice. DSM-IV înscrie în grupa tulburărilor somatoforme următoarele categorii:

tulburarea de somatizare (care din punct de vedere istoric se referea la isterie sau sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatică care debutează înaintea vârstei de 30 de ani, evoluează mai mulţi ani şi se caracterizează printr-o combinaţie de durere şi simptome gastro-intestinale, sexuale şi pseudo-neurologice;

tulburarea somatoformă nediferenţiată se caracterizează printr-o suferinţă fizică inexplicabilă care durează cel puţin 6 luni şi se situează sub limita diagnosticului de tulburare de somatizare;

tulburările de conversie implică simptome inexplicabile sau deficite care afectează motricitatea voluntară sau funcţia senzorială sau sugerând o situaţie neurologică sau alte situaţie de medicină generală. Factorii psihologici se apreciază că sunt asociaţi cu simptomele sau deficitele;

tulburările durerii (tulburări somatoforme de tip algic) sunt caracterizate prin dureri care focalizează predominant atenţia clinică. În plus, factorii psihologici sunt apreciaţi ca având un rol important în instalarea tulburării, severităţii, agravării sau menţinerii ei;

hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boală gravă, bazată pe greşita interpretare a simptomelor corporale sau a funcţiilor corporale;

tulburarea dismorfofobică este preocuparea pentru un defect corporal imaginar sau exagerarea unuia existent.

IX. CONDIŢII PSIHOPATOLOGICE FRECVENTE CU EXPRIMARE CORPORALĂ

1. Dismorfofobia

Boala dismorfică somatică (BDS) – o preocupare pentru un defect imaginar sau mic în înfăţişare, a fost descrisă de mai bine de 100 de ani şi cunoscută în întreaga lume. Oricum, această chinuitoare şi degradantă boală, deseori trece nediagnosticată, chiar dacă datele disponibile în prezent sugerează că este relativ comună.

Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli în 1886 pentru a descrie „o senzaţie subiectivă de urâţenie sau deficienţă psihică, pe care pacienţii o percep în comparaţie cu ceilalţi, cu toate că înfăţişarea lor este în limite normale”. Ea este inclusă în tulburările conştiinţei corporalităţii şi în grupul tulburărilor de somatizare.

2. Hipocondria

Termenul hipocondria derivă din greaca veche cu sensul literal de „dedesubtul cartilagiilor”, cu referinţe clare la regiunea anatomică care adăposteşte diversele viscere sub coaste. Există diferite sensuri în care cuvântul este folosit, unele nemaiavând decât importanţă istorică. În sens general, hipocondria este preocuparea privitoare la corp sau la starea de funcţionare a organismului sau la sănătatea mintală;

X. REPERE ÎN PSIHOSEXOLOGIE

Cunoaşterea dezvoltării sexuale şi comportamentului sexual a devenit progresiv importantă pentru îngrijirea sănătăţii pe măsură ce s-au schimbat standardele şi exigenţele publicului. Sexualitatea este un continuum care se

dezvoltă în timp în etape al căror conţinut biologic, psihologic şi social este distinct. Sexualitatea asociază instinctualitatea cu spiritul în exprimarea dezvoltării, descoperirii, creşterii şi expansiunii vieţii (Antoniu F.).

Sexologia nu poate fi concepută decât ca psihosexologie. Sexologia, domeniu interdisciplinar în care biologia, medicina, psihologia şi alte ştiinţe ale omului realizează o perspectivă complexă asupra comportamentului sexual uman. William H. Masters a fost pionierul studiilor despre comportamentul sexual uman şi iniţiatorul un dezbateri fără prejudecăţi asupra obiceiurilor şi credinţelor americanilor în acest domeniu. Prin studiile făcute împreună cu soţia şi colaboratoarea sa, Virginia Johnson, a realizat o adevărată revoluţie în sexologie, atât în plan teoretic, cât şi în cel al intervenţiei practice.

XI. PSIHOLOGIA INTERVENŢIEI TERAPEUTICE

1. Psihoterapiile

În practica medicală, psihoterapia, aşa cum este ea adesea definită ca ansamblul mijloacelor psihologice de acţiune prin care se intervine asupra bolii în scopul obţinerii unei vindecări sau ameliorări a acesteia, care, singură sau împreună cu alte mijloace, realizează demersul terapeutic. În curs sunt expuse: Psihoterapiile de încurajare, Psihoterapiile de susţinere, Sugestia, Hipnoza, Reveria dirijată, Reeducarea individuală, Psihoterapiile de relaxare, Biofeedback-ul, Artterapia, Cromoterapia, Psihoterapiile scurte, Psihoterapia nondirectivă de tip rogersian, Logoterapia, Analiza existenţială (Daseinsanalyse) Psihanaliza, Psihoterapia jungiană, Psihoterapia adleriană, Psihodrama, Terapiile familiale.

2. Efectul placebo

Cuvântul placebo reprezintă forma – la viitor – a verbului latin placeo/placere şi poate fi tradus stricto sensu prin: voi plăcea, sau, mai liber, voi fi plăcut (agreabil).

Cuvântul Placebo are sensul de agreabil, plăcut – în sens de promisiune – şi deci poate defini aşteptarea unui bolnav – când i se dă un medicament – la acţiunea utilă, plăcută a acesteia (Bradu Iamandescu I. şi Necula I., 2002).

Încercând o delimitare semantică a noţiunilor din domeniul factorilor pshihologici care însoţesc actul terapeutic, G. Ionescu (1985) propune următoarea definiţie operaţională: “Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestărilor clinice care apar la un bolnav sau persoana sănătoasă căreia i s-a administrat, în scop therapeutic sau experimental, o substanţă neutră din punct de vedere farmacodinamic”.

Caracterele generale ale efectului placebo:

substanţa administrată este inertă farmacodinamic; efectul este simptomatic; durata efectului este, de regulă, scurtă; instalarea efectului este mai rapidă decât a unei substanţe farmacodinamice active; acţiune nespecifică.

3. Complianţa, non-complianţa, acceptanţa

Complianţa este definită ca fiind o acţiune ce concordă cu o cerere sau cu o recomandare – este tendinţa de a se supune uşor. Reprezintă o noţiune referitoare la adeziunea bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorării stării de sănătate, în care pot fi incluse terapiile biologice, regimurile alimentare, modificarea stilului de viaţă ca şi acceptarea supravegherii medicale şi a controlului periodic.

Comportamentul non-compliant este considerat nepotrivit; contravine crezurilor profesionale, normelor şi aşteptărilor privind rolurile corespunzătoare pacienţilor şi profesioniştilor. Numeroşi factori sunt incriminaţi în „non-complianţă”. Dintre aceştia vom menţiona ca principale grupe: factori legaţi de trăirea bolii şi de înţelegerea sa intelectuală de către bolnav; factori legaţi de relaţia medic-bolnav; factori legaţi de tipul tratamentului; factori legaţi de anturajul bolnavului. Dintre factorii legaţi de boală menţionăm: diagnosticul, gravitatea, morbiditatea, evoluţia, durata, iar dintre cei legaţi de tratament: existenţa unor produse cu acţiune prelungită, durata tratamentului, numărul de medicamente, frecvenţa crizelor şi dimensiunea dozelor, prezenţa efectelor nedorite. În funcţie de natura, severitatea şi durata bolii, complianţa terapeutică variază într-un mod relativ previzibil.

4. Iatrogenii

Termenul de iatrogenie vine de la grecescul iatros – vindecător, medic, şi genos – cu sensul de produs de, făcut de. În opinia lui Predescu V. (1990) iatrogenia este o stare psihică reactivă determinată de atitudinea greşită a medicilor şi a personalului sanitar. În sensul cel mai larg iatrogenic înseamnă indus de medic, iar alăturarea paradoxală, boală iatrogenă, se referă la acele boli care rezultă din tratamentul medical profesional şi despre care se presupune că nu ar fi apărut dacă aceste terapii nu ar fi fost aplicate. Termenul de iatrogenie este extins nu doar la activităţile desfăşurate de medic propriu-zis, ci şi de cele efectuate de alte persoane calificate ca terapeuţi, asistente medicale, tehnicieni, şi chiar psihologi.

Psihologia clinică şi medicală – sferă şi conţinut

Psihologia medicală pune în centrul preocupărilor sale omul aflat sub incidenţa bolii, abordându-l din perspectivă dinamică în istoria dezvoltării sale. Psihologia medicală se găseşte la confluenţa dintre medicină şi psihologie, originile sale regăsindu-se şi în alte domenii cum ar fi: filosofia, psihopedagogia, sau sociologia. Psihologia medicală are o sferă cu mult mai amplă decât cea a termenului de psihologie clinică, aceasta din urmă referindu-se la starea pacientului asupra căruia intervine direct.

Definiţii ale psihologiei clinice:

1. Psihologia clinică se referă la înţelegerea cazului particular al bolnavului care îşi trăieşte boala, cu temperamentul său, cu istoria şi trecutul său – toate acestea nuanţând un diagnostic personal şi ducând la instituirea unui tratament.

2. Psihologia clinică cercetează individualul (particularul), unicitatea individului în boală.

3. Psihologia clinică este un ansamblu de cunoştiinţe şi abilităţi orientat spre ajutorarea persoanelor ce au probleme medicale şi comportamentale în scopul realizării unei adaptări personale mai satisfăcătoare, cu mai bune posibilităţi de autoexprimare.

Psihologia medicală şi psihologia clinică au fost analizate prin analogie, frecvent fiind considerate sinonime, totuşi psihologia medicală are o sferă mai largă decât psihologia clinică.

Rolul psihologiei medicale:

1.Descoperirea etiologiei bolilor, insistând asupra cauzelor de natură psihogenă.

2.Intervine în asistenţa medicală în cunoaşterea simptomelor diferitelor boli şi a conduitei individului în boală.

3.Psihologia medicală este implicată în susţinerea terapeutică, venind cu mijloace specifice.

Psihologia medicală este o disciplină relativ recentă, ea apărând în jurul anilor ’40 – ’50, deşi preocupări de psihologie medicală există încă din secolul al XVII-lea, când se accentua pe originea psihogenă a bolii. Spre sfârşitul secolului XIX au apărut lucrări de psihologie medicală, aceste lucrări fiind scrise de psihiatri. Ca domeniu clinic aplicativ (practic), psihologia medicală îşi are originea în SUA, L. Witmer fiind acela care în anul 1890 a înfiinţat o clinică de psihologie medicală în Pennsylvania, fiind considrat fondatorul psihologiei clinice. Lui îi este atribuită şi metoda clinică. Metoda clinică priveşte examinarea clinică a bolnavului, evaluarea psihometrică, metodele recuperatorii, conceling vocaţional.

În comparaţie cu L. Witmer, Healy s-a axat pe probleme exclusiv comportamentale. În timp ce Witmer susţinea că bolile care ajung în clinică au la origine deficienţe de natură intelectual – cognitivă şi propunea pentru rezolvarea lor metode de training, Healy susţinea că la originea tulburărilor de personalitate şi comportamentale stau cauze de natură afectivă iar depăşirea acestora presupune utilizarea unor metode de recuperare care să depăşească trainingul personal exclusiv cu bolnavul.

În secolul nostru, psihologia medicală se afirmă atât în Europa cât şi în SUA. În Europa avem următorii reprezentanţi: Franţa- A. Lamanche, P. Davost; Germania- Stern, Krestmer; Anglia- M. Balint; Rusia- M. Lebedinski.

În România psihologia medicală se conturează şi ajunge disciplină de studiu în jurul anilor ’60. Primul curs de psihologie medicală a fost susţinut la catedra facultăţii de psihologie a Universităţii Bucureşti de către Gheorghe Ionescu, acesta predând constant între anii 1967-1977.

Cursul cuprindea relaţia medic – bolnav şi era dublat de activitate practică (lucrări de laborator) susţinută la Spitalul Gheorghe Marinescu. În anii care au urmat au apărut astfel de cursuri şi la Cluj şi Iaşi.

Pentru literatura de specialitate românească, fundamentale sunt următoarele lucrări:

Gh. Ionescu – Introducere în psihologia medicală (1973) Gh. Ionescu – Psihosomatica (1975) V. Săhleanu , A. Athanasiu – Elemente de psihologie medicală (1983) Gh. Ionescu (coord.) – Psihologie clinică (1985).

Psihologia medicală are legături strânse cu medicina, în speţă cu psihiatria, relaţiile cu aceasta nefiind doar tradiţionale ci şi de tip parental (paternal). Din psihiatrie vin majoritatea informaţiilor pe care le foloseşte psihologia medicală, psihiatrii fiind cei care au realizat aproprierea dintre medicina tradiţională, somatică şi medicina faptelor psihice.

Studiul ştiinţific al psihiatriei se apropie de cel al psihologiei medicale, ambele implicând particularităţi ale psihologiei umane. Legătura dintre psihologia medicală şi psihiatrie se evidenţiază în plan metodologic, multe dintre metodele din psihologia clinică fiind preluate din psihiatrie, chiar dacă sunt utilizate alte metode ce depăşesc sfera medicinei.

Dezvoltarea psihologiei medicale

În Germania psihologia medicală a beneficiat de o valoroasă tradiţie, dar din păcate a existat o atitudine negativă din partea ambelor categorii de profesionişti, psihologii având o atitudine antimedicală şi invers. Psihologia medicală germană a realizat o abordare integrativă a bolnavului.

În Franţa, după cel de-Al doilea Război Mondial psihologia medicală a luat amploare datorită unor personalităţi marcante: Lagache (considerat promotorul psihologiei medicale), Delay şi Pichot (cei doi având meritul de a fi impus psihologia clinică nu doar în activitatea de asistenţă din clinici şi spitale, ci şi din învăţământul universitar).

În Anglia psihologia medicală modernă a fost recunoscută ca profesie din 1948. Aici s-a insistat pe relaţia medic – bolnav, psihologia clinică britanică accentuând pe cei doi poli ai relaţiei: disponibilităţile relaţionale ale medicului şi pe expectaţiile de sprijin psihologic ale bolnavului.

Britanicii au definit pentru psihologia medicală 5 arii majore de conţinut:

problematica relaţiei medic – pacient (se studiază şi efectele psihologice ale bolii). studierea funcţiilor psihologice elementare. se încearcă preluarea de teorii din psihologia dezvoltării. relaţia cu psihologia diferenţială. legături cu psihologia socială.

În Rusia psihologia medicală s-a dezvoltat pe tradiţii experimentaliste serioase: predarea de cursuri de psihologie pentru studenţii de la medicină, înfiinţarea de catedre de psihoterapie în institutele de medicină. Psihologia medicală a urmărit formarea psihologică a psihiatrilor.

În SUA s-au înfiinţat laboratoare de psihologie clinică în cadrul spitalelor de psihiatrie, sarcina psihologilor clinicieni fiind iniţial aceea de a realiza examinarea bolnavilor doar prin teste. Se poate vorbi despre psihologie medicală în anul 1931, când în cadrul Asociaţiei Americane de Psihologie s-a înfiinţat o secţie de psihologie clinică ce avea drept scop coordonarea activităţii psihologilor clinicieni.

Scopurile psihologului clinician american erau următoarele:

să asiste prin consiliere copiii. să susţină şi să trateze pacienţii cu tulburări psihice. să colaboreze cu psihologul din şcoală. să colaboreze cu psihologul din penitenciare.

Statutul psihologului clinician în echipa terapeutică din care face parte: în centrul echipei de intervenţie terapeutică stă medicul clinician. Psihologul clinician a avut iniţial rolul de colaborator investigator. Prin teste şi tehnici specifice psihologice, el aducea informaţii suplimentare cunoaşterii strict medicale. Ulterior s-a constatat că foarte multe dintre activităţile desfăşurate de psihologul clinician se suprapuneau peste activitatea membrilor echipei medicale: investigarea de tip anamnezci, investigarea de tip psihoterapeutic, punerea diagnosticului. Punctele de vedere ce susţineau că psihologul are rol auxiliar s-au împuţinat. Rolul psihologului clinician a început să crească ca

importanţă, astfel că psihologul participă la vizita bolnavului, are convorbiri de tip diagnostic, participă la şedinţele de psihoterapie.

Normal şi patologic în viaţa psihică

Motivele pentru care abordăm conceptul de normalitate psihică sunt: stabilirea de standarde pentru calitatea vieţii şi evaluarea posibilităţilor profesionale ale unui individ. Diferenţe şi asemănări între normalitate şi sănătate – sferele de conţinut ale celor două noţiuni diferă. Normalitatea include sănătatea, având în acelaşi timp şi elemente distincte. Ele se diferenţiază în privinţa domeniului de studiu, normalitatea vizând media populaţiei în timp ce sănătatea vizează mai mult aspectul calitativ. Normalitatea se referă la aspectul adaptativ (cine este normal este acceptat de grup), sănătatea se referă la valoare. Conceptul de normalitate este des utilizat în domeniul medicinei, în special cea curativă, în timp ce sănătatea intră în sfera de preocupări a medicinei preventive. Normalitatea şi sănătatea ocolesc boala, normalitatea se sustrage bolilor ce agresează viaţa psihică a individului, sănătatea îndepărtându-se de boală, sănătatea fiind văzută ca normalitate ideală. Sănătatea e legată mai mult de aspectele somatice, în timp ce normalitatea este mai apropiată de aspectele mintale, psihice. Din punct de vedere somatic, o persoană este fie bolnavă, fie sănătoasă, sănătatea mintală fiind asociată cu normalitate / anormalitate.

Definiţii ale sănătăţii:

din perspectivă negativă (antagonică), care este un punct de vedere limitativ, sănătatea reprezintă absenţa oricărei boli sau infirmităţi, rolul medicului fiind în înlăturarea simptomelor.

din perspectivă pozitivă, sănătatea este starea de bine ce presupune o capacitate a individului satisfăcătoare de muncă, de relaţionare cu semenii, fiind capabil de iubire atât pentru sine cât şi pentru ceilalţi, nefiind dominat de conflicte mintale serioase.

din perspectivă optimală, o sănătate reală este cea mai bună stare de sănătate posibilă în condiţiile existente.

Ipostazele sănătăţii:

sănătatea ca adaptare – adaptarea este un criteriu pe baza căruia putem evalua starea de sănătate. Aşadar, starea de sănătate este adaptarea cu maximă eficienţă a individului la mediu şi la oameni.

sănătatea ca mediu (normă) – în funcţie de fiecare tip de boală se poate realiza o investigare a populaţiei stabilindu-se o curbă a acestor distribuţii, sănătatea fiind media acestor curbe.

sănătatea ca proces (dezvoltare) – sănătatea nu e ceva care stagnează ci este promovată fie de individ, fie de mediu. Sănătatea este un proces extrem de dinamic ce presupune existenţa unor faze.

sănătatea ca proces de integrare socială – prin atributul de sănătos te poţi integra în grup sau nu. sănătatea ca valoare – omul în baza tuturor trăsăturilor de personalitate este atât producătorul cât şi

beneficiarul propriei sănătăţi. Asigurarea condiţiilor de sănătate nu este suficientă pentru a condiţiona apariţia stării de sănătate. Un factor important pentru asigurarea şi întreţinerea sănătăţii este munca.

sănătatea ca morală – sănătatea este permanent raportată la scara de valori elaborată şi valorificată de societatea din care face parte individul.

Conceptul de boală – din perspectivă tradiţională, boala presupune pe lângă distincţia clară faţă de normalitate o procesualitate specifică fiecărui tip de boală cu etape de debut, evoluţie, remisiune. Boala se manifestă prin comportamente observabile şi măsurabile fizic şi psihic. Prin terapie putem înlătura aceste simptome, acţionând asupra efectului şi odată înlăturate boala este ireversibilă.

Din perspectiva medicinei moderne, modelul tradiţional al bolii nu se regăseşte concret în practică, de multe ori bolile neavând fază de debut. A existat o perioadă în care între boală şi anormalitate se punea semnul egalităţii (boală = deviere de la normal). Actual, anormalitatea se referă la aspectele comportamentale de conduită, boala fiind existenţa unei procesualităţi, anormalitatea fiind fundalul pe care boala se manifestă individual.

Formele şi mijloacele de prevenire a bolilor sau tulburărilor psihice şi de realizare a stării de sănătate – în această categorie includem toate măsurile de igienă şi profilaxie psihică (igienizare mentală). Pentru a realiza igienizarea şi profilaxia bolilor psihice, este nevoie de o analiză multidisciplinară.

Prin prisma abordării multidisciplinare, igiena mentală se realizează printr-o psihopedagogie medico-socială, rolul fundamental revenindu-le medicilor şi psihologilor. Psihoigienizarea este un ansamblu de măsuri şi mijloace destinate menţinerii şi promovării stării de sănătate. Ea trebuie să se întindă pe toată perioada vieţii individului – perioada micii copilării, pubertăţii, în perioada vârstei a treia, perioada sarcinii, menopauză, andropauza. Toate

mijloacele psihoigienizării tebuie adaptate vârstei, statutului pacientului. Acţiunile realizate prin psihoigienizare au dublă orientare:

centrifugă – concentrarea atenţiei pe acţiunile asupra mediului în care este integrat individul şi centrarea pe relaţiile cu semenii.

centripetă – orientarea pe propria persoană.

Profilaxia tulburărilor psihice se poate realiza pe baza cunoaşterii aprofundate a cauzelor şi condiţiilor ce au determinat apariţia tulburărilor psihice respective. Psihoprofilaxia este ansamblul de măsuri destinate prevenirii apariţiei unei tulburări psihice sau împiedicării evoluţiei defavorabile a celor depistate. Modelul psihoprofilactic presupune trei etape:

psihoprofilaxia primară este cea care se orientează pe depistarea şi combaterea cauzelor îmbolnăvirilor psihice. Are ca preocupări (scopuri) asigurarea şi consolidarea stării de sănătate mintală. Măsurile profilactice sunt de trei tipuri:

o                     

                     de tip biologic – trebuie să acţioneze predominant în primii ani de viaţă şi are ca scop prevenirea acţiunii factorilor toxici (infecţioşi). Au ca scop scăderea sau înlăturarea riscului psihopatogenetic şi malformativ pentru descendenţi. Se recomandă conceperea copiilor la vârste tinere, până la 40 de ani.

                     de tip psihologic. Au ca scop ajutarea individului în a-şi cristaliza şi consolida personalitatea, vizând o raportare adecvată a părinţilor faţă de copii din punct de vedere atitudinal şi comportamental pentru a putea avea un comportament nuanţat faţă de copii. Trebuie cultivate atitudini de tipul încurajare, adecvare, toleranţă la stres, cooperare şi responsabilitate.

                     de tip sociologic (varianta instituţional-socială) au ca scop evitarea suprasolicitării fizice şi psihice a individului, crearea unui climat favorabil securizant.

Aceste ultime două tipuri acţionează în stadiile avansate ale vieţii. În perioada şcolarităţii şi în perioada profesională predomină măsurile profilactice de tip psihologic iar la vârsta a treia predomină măsurile profilactice de tip sociologic.

   psihoprofilaxia secundară vizează oportunitatea şi eficacitatea măsurilor terapeutice. Are ca scop scăderea manifestărilor şi evoluţiei tulburărilor psihice, fiind nevoie de diagnostic precoce şi tratament oportun.

   psihoprofilaxia terţiară vizează acţiunile complexe cu caracter sociocultural şi este destinată limitării sau prevenirii dezadaptării individului sau a dependenţei lui de tulburarea psihică. Psihoprofilaxia terţiară acţionează prin:

o  evaluarea gradului de incapacitate de muncă ca o consecinţă a nivelului de invaliditate fizică sau psihică.

   reabilitarea, readaptarea şi resocializarea individului. Se acţionează prin psihoterapie şi ergoterapie, pregătind individul pentru a face faţă vieţii sociale de dincolo de spital (resocializarea).

Psihoprofilaxia terţiară are o valoare prospectivă, pe baza comportamentului individului şi a condiţiilor prezente se prevede că cel în cauză ar putea presta o profesie, întemeia o familie şi a se integra optim în mediu.

Dacă psihoprofilaxia primară şi psihoprofilaxia secundară vizează boala, cea terţiară vizează individul prin prisma posibilităţilor sale latente, posibilităţi de obiectivare în sfera activităţilor sociale şi profesionale.

Timp şi boală

În general boala, atrăgând după sine suferinţă, determină o redimensionare a timpului, durata fiind supraevaluată. În starea de sănătate, individul este activ fizic şi psihic, pe când în starea de boală inactivitatea este aproape totală, este detaşat de lume şi de ceilalţi. Pentru omul sănătos timpul este trăit consumat, în timp ce pentru bolnav timpul este contemplat. Perturbarea perceperii timpului se asociază cu perturbarea perceperii spaţiului, aceasta din urmă vizează atât orientarea în spaţiu cât şi trăirea spaţiului. În cazul tulburărilor de percepţie a spaţiului, atât obiectele cât şi

relaţia dintre ele sunt percepute deformat, acest fenomen fiind denumit metamorfopsie. Astfel, obiectele sunt percepute fie mult mai mari decât în realitate (macropsia), fie mult mai mici (micropsia), alungite (dismegalopsie), mult mai colorate (calopsie), obiectele îndepărtate pot fi percepute ca fiind apropiate sau invers (poropsie).

Frecvent perceperea spaţiului se realizează prin asociere cu starea de anxietate, însă, dacă anxietatea este mult mai puternică în perceperea timpului, în percepera spaţiului este mai mică. Există anumite stări patologice în care nivelul anxietăţii depăşeşte normalitatea: fobiile, agorafobia şi claustrofobia, atacurile de panică şi puternice modificări vegetative.

Distorsiunile care apar în perceperea spaţiului sunt însoţite frecvent de perturbări în perceperea timpului sub forma supraevaluării duratei, datorită afectivităţii. În cazul stărilor afective negative (mânie, furie, depresie, anxietate) avem supraevaluare iar în cazul stărilor afective pozitive (bucuria, exaltarea, mulţumirea) apare subevaluarea timpului. Spaţiul poate avea şi un colorit afectiv propriu care depinde de: familiaritatea spaţiului, ostilitatea. Unitatea timp-spaţiu poate fi influenţată şi de vârstă, la copii spaţiile sunt percepute ca imense, nesfârşite, iar timpul mic. În perioada adultă, atât spaţiul cât şi timpul sunt percepute invers, spaţiul se comprimă şi timpul se restrânge. La involuţia psihică (vârsta a treia) apare o diminuare exagerată a timpului şi spaţiului.

În funcţie de diferitele niveluri ale vieţii, timpul se clasifică în: timp care aparţine vieţii psihice (timp psihologic / timp subiectiv), timp care aparţine planului biologic (timp biologic) şi timp care aparţine planului uman (timpul uman care are laturi bio-psiho-sociale).

Timpul biologic

Timpul biologic sau neurofiziologic se prezintă sub forma a două accepţiuni: ritmicitatea desfăşurării funcţiilor şi proceselor psihice ale individului şi ritmicitatea poate fi definită ca fiind capacitatea biologică a individului de a măsura timpul şi durata (vârsta biologică) care reprezintă gradul de maturizare a unor funcţii sau organe biologice. Pot apărea situaţii de involuţie organică sau psihică, fie mai devreme decât ar trebui, fie mai târziu decât ar trebui. Viaţa biologică reprezintă gradul de neconcordanţă între posibilităţile şi abilităţile fizice şi psihice ale unui individ şi cele ale individului considerat etalon pentru vârsta respectivă.

Ritmurile biologice ale omului au durate variabile şi în funcţie de individ ele pot dura: secunde (respiraţia, sistola-diastola), ore (ciclurile metabolice), zi-noapte (ritmul somn-veghe), săptămâni (la femei maturizarea ovulului), decenii (maturizarea sexuală). Majoritatea ritmurilor din organism se defăşoară pe durata a 24 de ore, acestea fiind ritmuri circadiene. La vârstă mică, duratele, viteza cu care se derulează timpul este foarte mică, la vârstă mai mare viteza de desfăşurare a duratelor este din ce în ce mai mare pentru că din punct de vedere al activismului psihic timpul este trăit mult mai intens.

S-au formulat în literatura de specialitate o serie de ipoteze de percepere a duratei în funcţie de timp, şi anume:

tânărul este ancorat în plan psihic în viitor prin scopurile, planurile, idealurile personale, orientarea sa fiind prospectivă, astfel încât sentimentul aşteptării este supradimensionat.

la persoanele în vârstă orientarea este spre trecut, persoana retrăind trecutul şi transformându-l în prezent. tânărul, confruntându-se cu realitatea o percepe ca fiind nouă şi este intens ancorat în prezent, de aceea

durata prezentului se desfăşoară extrem de lent. La vârstnic apare situaţia inversă, prezentul fiind fără semnificaţie, durata fiind comprimată.

Angajarea într-o activitate, ca şi sentimentul de prezenţă determină la individ impresia creşterii duratei, aşa cum activismul scăzut sau angajarea redusă într-o activitate, ca şi refugierea în trecut dă impresia mişcării duratei pentru individ. Putem spune că există ritmuri de dezvoltare diferite de la un individ la altul, precum şi ritmuri difeirte de dezvoltare la acelaşi individ.

Heterocronia

Heterocronia reprezintă viteza diferită în maturizarea sau îmbătrânirea persoanelor de vârste egale. Acest decalaj este extrem şi apar fenomene de progerie (înfăţişare de bătrân). Gradul de dispersie biologică faţă de vârsta cronologică este în funcţie de fenomenele de invaliditate fizică, boli somatice, factorii nocivi din mediu şi situaţiile psihotraumatizante pentru individ. Heterocroniile pot fi de trei feluri: heterocronia dezvoltării cognitive, care presupune existenţa unor decalaje ce apar cu privire la viteza diferită de creştere sau dezvoltare a diferitelor sectoare

ale organismului; heterocronia involuţiei psihice care presupune involuţia diferitelor funcţii psihice în ritmuri diferite. De regulă se realizează mai repede dezintegrarea referitoare la praxie decât cea cnozică. Cel de-al treilea tip de heterocronie este cel al involuţiei organice, care presupune că diferitele organe şi ţesuturi involuează în ritmuri diferite, această involuţie realizându-se chiar la nivel microscopic.

Heterocronia este legată de conceptul de conceptul de tanatologie. Vorbim despre persistenţa heterocroniei chiar şi după dispariţia activităţilor fizice şi psihice (moartea clinică), ţesutul cerebral fiind de şase ori mai sensibil decât cel muscular. Rezistenţa unui organ sau ţesut în faţa morţii este cu atât mai mare cu cât este mai mică nevoia lui de oxigen şi depinde şi de complexitatea organului şi ţesutului respectiv: neuronii din cortex rezistă fără oxigen 5 minute, celulele musculare – 30 de minute, celulele hepatice – 90 de minute şi spermatozoizii – 100 de ore. Instalarea morţii ţesuturilor se realizează în ordine inversă complexităţii acelor ţesuturi sau organe.

Relaţia timp – somn

Există două faze ale somnului: somn lent (unde cerebrale lente, durează 90 – 100 min.) şi somn rapid (unde cerebrale rapide, durează 15 – 30 min.). Faza de somn lent ocupă aproximativ 70% din somnul de noapte. Fiziologic apar următoarele reacţii: închiderea pleoapelor, pupile micşorate (mioză), relaxare musculară (muşchiul cefei fiind încordat) şi diminuarea ritmului cardiac şi respirator. Somnul rapid ocupă 20% din activitatea hipnică totală, apar următoarele reacţii: uşoare intensificări a ritmurilor respiratorii şi cardiace, mişcări ale globului ocular. Este considerat somn superficial. Foarte mulţi stimuli senzoriali care îl trezec pe om în faza de somn lent, in cazul somnului rapid nu produc nici un fel de reacţie. În cursul unei nopţi, somnul are mai multe cicluri (4): 6 ore de somn lent şi 2 ore de somn rapid, visele producându-se în faza de somn rapid.

Timpul psihic este timpul pe care îl trăieşte persoana şi este în funcţie de semnificaţia pe care i-o atribuie. În procesul memoriei, foarte implicată este variabila timp, pentru că memorând noi construim şi reconstruim prezentul. În reactualizare, timpul poate fi deformat. Deformările sunt de mai multe tipuri:

ecmnezie, trecutul este frecvent confundat cu prezentul criptomnezie, persoana trăieşte în prezent evenimente în care el nu s-a implicat niciodată înstrăinarea amintirilor, persoana nu-şi aminteşte trecutul hipermnezie, persoana îşi aminteşte tot, dar de-a valma, amestecat. Hipermnezia are două variante:

mentism (fragmente ce se desfăşoară cu o viteză foarte mare) şi viziune panoramică retrospectivă (stres emoţional intens, persoana are impresia că-şi vede întreaga viaţă).

Trauma şi psihotraumatologia

Multă vreme s-a considerat că trauma este acelaşi lucru cu stresul. Cele două definesc însă lucruri diferite – trauma se referă la o leziune (rană) sufletească, pe când stresul este o manifestare cotidiană caracteriastică fiecărei persoane. Trauma are o conotaţie de suferinţă sau boală.

Termenul ”traumă” este un termen foarte vechi şi semnifică leziune sau rană. La origine a fost utilizat în medicină, în special în chirurgie pentru a desemna leziunea provocată de o agresiune externă. Freud a abordat psihanalitic acest termen, dându-i trei semnificaţii majore: de şoc violent, efracţiune şi consecinţă negativă asupra organismului a unui factor extern. Alţi psihologi au definit trauma ca un eveniment de o intensitate exagerat de mare, eveniment care există sau apare în viaţa individului, depăşind cu mult posibilităţile lui de adaptare. O altă adaptare constă în interpretarea ei ca un aflux de excitaţii excesive în raport cu pragul de toleranţă al individului.

S-a făcut frecvent confuzia între traumă şi traumatism. Trauma este rana obţinută prin pătrundere sau lezare, pe când traumatismul este consecinţa lezării. Termenul de traumatologie se referă la studiul traumelor naturale şi a celor provocate de oameni, al consecinţelor lor în plan social şi psihobiologic; presupune şi studiul regulilor de intervenţie şi prevenire ce rezultă din acest studiu. Această definiţie aparţine lui Donovan. În categoria traumelor naturale intră: cutremure, inundaţii, tornade etc. Din categoria celor provocate de oameni, fac parte: accidentele, violurile, vătămările corporale şi privarea de libertate.

Traumatologia este un domeniu interdisciplinar. În funcţie de factorii ce determină trauma, distingem două mari categorii:

                     traume fizice – factori naturali, independenţi de om.

                     traume psihice – provocate de factori ce ţin de om, dar nu numai.

Trauma psihică este o emoţie foarte intensă, chiar violentă ce determină o modificare permanentă în planul psihic al individului, modificare tradusă prin sensibilizare excesivă a individului la emoţiile ulterioare. Trauma psihică este o dezorganizare a vieţii psihice, generând efecte patogene durabile.

Manualele de diagnostic DSM 4 şi ICD 10 susţin că trauma din punct de vedere obiectiv este un eveniment care a trecut deja atunci când apar simptomele tulburării. Tulburările formate după eveniment se numesc tulburări posttraumatice, depăşind cu mult posibilităţile individului de a le controla. Trauma nu e un simplu stresor extern, nici doar o simplă stare şi ea apare la interacţiunea dintre eveniment şi trăirea individualizată a acelui element. Vorbim despre existenţa unei situaţii traumatice atunci când interacţionează condiţiile traumatice din mediu şi semnificaţiile subiective pe care le atribuie individul acelor condiţii. Situaţia traumatică apare la confluenţa dintre comportament si trăire. Situaţiile traumă sunt acele situaţii în care individul nu este capabil de comportament şi reacţie afectivă corespunzătoare.

Simptomele generale ale reacţiei traumatice:

                     stare de absorbire.

                     stări amnestice.

                     simptome generale de depersoanlizare (dedublare, detaşare).

                     simptome de derealizare (detaşare de realitate).

Persoanele traumatizate au tendinţa de a generaliza experienţa pe care au trăit-o la toate situaţiile ulterioare prin care trec. Situaţiile de traumă nu se finalizează după ce s-a scurs timpul corespunzător şi nici în momentul în care evenimentul traumatic nu mai este întâlnit ci doar în momentul în care cauzele care au determinat trauma au fost depistate şi recunoscute de către persoană şi atunci când sentimentul de vinovăţie a fost rezolvat.

Consecinţele traumelor psihice – transformările ce au loc la nivelul sferei receptorii (modificări ale percepţiei temporale, spaţiale şi ale percepţiei de sine). Transformări efectorii, trauma fiind definită ca o acţiune ce a fost întreruptă de o situaţie problematică cu semnificaţie vitală pentru individ (paralizie, explozie de mişcări dezorganizate, stări de panică). În timp acţiunile întrerupte de situaţia traumatică se reiau, însă schemele percepţiei noastre au rămas dezactivate de evenimentul traumatic. Apare o reacţie traumatică specifică ”vederea în tunel” (îngustarea excesivă a câmpului vizual pe părţile laterale).

Situaţiile traumă se clasifică după următoarele criterii:

                     în funcţie de gradul de severitate al factorilor traumatogeni distingem:

o                                            situaţii traumă cu grad uşor de severitate. Ex: pentru copii – schimbarea şcolii, în cazul adulţilor – gradul de aglomerare urbană, certuri familiale moderate.

o                                            situaţii traumă cu grad mediu de severitate. Ex: la copii – exmatricularea, naşterea unui frate, boală cronică a unui părinte, la adulţi – pensionarea.

o                                            situaţii de traumă severă. Ex: la copii – despărţirea părinţilor, la adolescenţi – graviditate nedorită, arestul sau divorţul, moartea unuia dintre părinţi (la ambele categorii).

o                                            situaţii de traumă extrem de severă. Ex: abuz sexual, maltratare corporală sau moartea soţului sau a soţiei.

o                                            situaţii de traumă catastrofală – moartea copilului, sinuciderea unuia dintre soţi, dezastre naturale.

Aceşti factori stresori duc la eveniment traumatizant când se găsesc în afara sferei normale a individului şi au acelaşi grad de severitate (de la sever în sus).

                     în funcţie de acumularea evenimentelor traumatizante distingem:

o                                            monotraumatizarea, ex: o întâmplare violentă, ieşită din comun prin care trece individul.

o                                            politraumatizarea, apare atunci când există circumstanţe traumatizante multiple care durează mai mult timp. Politraumatizarea poate fi: simultană (coexistenţa eveni-mentelor traumatizante) şi succesivă, care la rândul ei este de două feluri: cumulativă (succesiunea unor evenimente traumatice ce rămân subliminare în mintea individului. Succesiunea temporală şi acumularea slăbeşte foarte mult forţa eul-ui) şi secvenţială (existenţa unei coerenţe între aceste evenimente traumatice. Fiecare nou eveniment traumatizat determină o reacţie în lanţ ce se amplifică la apariţia unui nou eveniment).

                     în funcţie de gradul de determinare distingem:

o                                            afectare directă, atunci când cel traumatizat este chiar victima.

o                                            afectare secundară (traumă indirectă), atunci când afectaţi sunt cei din anturajul victimei.

o                                            afectare terţiară, atunci când sunt afectate generaţiile viitoare.

o                                            afectarea vicariantă îi traumatizează pe cei care îi ajută pe cei afectaţi (pompieri, poliţişti etc).

                     în funcţie de criteriul cauzalităţii distingem factori traumatizanţi. Exemple de factori cauzali: cei care ameninţă integritatea corporală, atitudinea de spectator la agresarea persoanei iubite, vinovăţia faţă de moarte cuiva.

                     în funcţie de criteriul relaţiei făptaş – victimă distingem:

o                                            situaţii traumatice simple (necunoaşterea victimei de către făptaş).

o                                            situaţii traumatice complexe (făptaşul este persoană apropiată victimei).

                     în funcţie de criteriul clinic distingem următoarele situaţii:

o                                            intimitate negativă (victimei i se violează intimitatea fizică şi psihică. Ex: luări de ostatici, violuri, tortura fizică şi psihică). O formă de intimitate negativă este raptusul, când persoana are sentimentul că i s-a furat ceva, că i s-a luat ceva aparte.

o                                            victimizarea.

o                                            angoasa (fobia).

Reacţiile faţă de traumă ale individului diferă foarte mult pentru că există stiluri de apărare diferite (coping-uri). Acestea sunt:

                     coping-ul instrumental, este un concept de apărare declanşat de individ atunci când vrea să rezolve problema.

                     coping-ul expresiv este încercarea individului de a comunica sentimentele pe care le simte faţă de trauma respectivă

                     coping-ul bazat pe restructurare cognitivă care poate fi pozitiv (încercarea persoanei de a înţelege mai exact ce s-a întâmplat, de a explica cauza, pe baza explicaţiei încercând să depăşească situaţia) şi negativ (negare sau fragmentare).

                     coping-ul rezilient, capacitatea de a para evenimentul respectiv.

Fazele reacţiei traumatice:

                     faza de şoc (1h – 1 săpt). După terminarea ei individul conştientizează proporţia evenimentului. Aceast fază se caracterizează prin: sensibilitate aparentă, negare, alterarea perceperii timpului.

                     faza de acţiune, intervine la ceva timp de la eveniment şi durează până la două săptămâni, individul manifestându-se prin: mânie, îndoială faţă de sine, depresie, sentimente de neputinţă, imposibilitatea de a vedea partea pozitivă a lucrurilor, tulburări de somn, iritabilitate, hipervigilenţă, flash-back-uri frecvente din situaţia traumatică.

                     faza de descărcare se manifestă prin persistenţa unor comportamente din faza de acţiune şi necesită intervenţia. În această fază trebuiesc evitate alcoolul şi drogurile.

Tulburările de personalitate

Reprezintă un pattern durabil de experienţă internă şi de comportament care deviază considerabil de la expectaţiile culturii din care face parte individul, pattern vizibil având debut în adolescenţă sau în viaţa adultă, fiind stabil în timp şi ducând în cele din urmă la deteriorare. Această suferinţă interioară a individului este asociată frecvent cu socializarea individului (hiper / hiposocializare). Practic, devine un stil de viaţă. Diferenţele dintre tulburările de personalitate şi schimbarea de personalitate rezultă din perioada de manifestare şi de apariţie.

Schimbarea de personalitate apare la vârstă adultă şi poate avea drept cauze: stres prelungit, privaţiuni externe, anumite boli pe care le poate căpăta individul. Tulburarea de personalitate are debutul firav în copilărie. Nu este urmarea unor tulburări mentale (deficienţe mentale) sau a unor boli cerebrale.

Clasificarea tulburărilor de personalitate a fost făcută diferit de DSM 4 şi de ICD 10.

         În DSM 4, clasificarea se realizează pe baza împărţirii în trei mari grupe:

o        grupa A – tulburări de personalitate: paranoidă, schizoidă şi schizotipală. Aceste tulburări au în comun excentricitatea şi bizareria.

o        grupa B – tulburări de personalitate: antisocială, borderline, histrionică şi narcisică. Aceste tulburări au în comun aparenţa de teatralitate, extravaganţă şi emoţionalitate.

o        grupa C – tulburări de personalitate: evitantă, dependentă, obsesiv-compulsivă. Aceste tulburări au în comun prezenţa unui nivel destul de crescut de anxietate şi de frică.

         ICD 10 clasifică tulburările de personalitate în clustere:

o        tulburări specifice de personalitate: paranoidă, schizoidă, disociată, emoţional-instabilă, histrionică, anankastă, anxioasă (evitantă) şi dependentă.

o        tulburări mixte de personalitate.

o        alte tulburări de personalitate.

o        tulburări de personalitate nespecificată.

Tulburarea de personalitate paranoidă – elementul esenţial îl reprezintă patternul accentuat de neâncredere şi suspiciune în ceilalţi. Simptomatologia:

         sensibilitate excesivă faţă de eşecuri, înfrângeri, atitudini neprietenoase, indiferente.

         tendinţă constantă de a purta ranchiună, pică, de a se răzbuna.

         tendinţă exagerată de a distorsiona trăirile prin interpretarea eronată a tuturor acţiunilor cu conotaţie neutră sau prietenoasă drept acte de ostilitate, dispreţ sau agresiune.

         prezenţa unui sentiment extrem de tenace şi combativ de susţinere de drepturi şi sentimente personale inadecvate situaţiei prezente.

suspiciunea permanentă faţă de comportamentele sau sentimentele partenerului (gelozie de tip patologic). sentimentul de stimă exagerată, astfel că devine baza unei atitudini de a raporta totul la propria persoană.

         preocupările exagerate pentru a găsi explicaţii de tip conspiraţie la toate evenimentele care i se întâmplă (niciodată el nu are vină, nu greşeşte).

         sentimentul acut de prejudiciu din partea altei persoane.

         sentimentul permanent de exploatare (mai ales de serviciu, toţi vor ceva de la el).

         refuzul constant de a se apropia afectiv de cineva.

         nevoia lor de a controla viaţa tuturor, toate planurile relaţionale.

         dificultăţile de relaţionare şi de înţelegere cu ceilalţi.

         nevoia accentuată de independenţă şi autonomie.

         capacitate extrem de redusă de a coopera.

         tendinţa de a proiecta vina altora, găsirea de ţapi ispăşitori

         implicarea în dispute legale.

         atitudine de grandoare exagerată.

         teamă exagerată de ambiguitate.

         formatism pe o anumită direcţie: religios, plan politic.

         sub stres persoanele pot dezvolta episoade psihotice.

Pe fondul acestor tulburări se pot asocia tulburări de tip delirant, schizofrenie, perioade depresive, persoanele au risc crescut pentru agorafobie şi pentru tulburările obsesiv-compulsive. Copiii care suferă de tulburări de personalitate paranoidă sunt solitari, anxioşi, hipersensibili, au idei bizare, frecvenţa acestor manifestări fiind mai mare la cei de sex masculin.

Tulburările de personalitate schizoidă – elementul esenţial este patternul de detaşare faţă de orice fel de relaţie socială şi gama restrânsă de exprimare a emoţiilor în sistemul de interrelaţionare. Deficienţa debutează la începutul perioadei adulte. Boala se manifestă la individ prin:

         are extrem de puţine acţiuni care să-i producă plăcere.

         răceală emoţională accentuată.

         capacitate redusă de exprimare a sentimentelor tandre şi chiar a mâniei.

         insensibilitate, indiferenţă aparentă faţă de laudă sau critică din partea altora.

         interes foarte scăzut faţă de orice grup social, faţă de relaţiile sexuale.

         preferinţă pentru acţiuni solitare.

         lipsa încrederii în ceilalţi, lipsa dorinţei de apropiere faţă de o persoană.

         insensibilitate faţă de respectarea normelor şi regulilor.

         nereceptivitate faţă de oportunităţi.

         timp liber petrecut solitar, evitarea locurilor aglomerate.

         preferinţă pentru activităţi de tip mecanic, abstract (ex: calculatorul).

         capacitate redusă de a se bucura de experienţă senzorială.

         par superficiali, incapabili de profunzime.

         expresie facială foarte săracă.

         în spatele acestei atitudini se ascunde o suferinţă foarte mare şi se lasă duşi de val.

Tulburările schizoide sunt mai frecvente la bărbaţi şi la persoanele care se mută din mediul rural în mediul urban. Tulburarea de personalitate schizotipală – are ca elemente fundamentale:

         pattern durabil de deficit social şi interpersonal.

         disconfort acut şi capacitate redusă de relaţionare cu ceilalţi.

         excentricităţi comportamentale.

         distorsiuni perceptive şi cognitive.

Tulburările debutează în perioadă adultă. Simptomatologie: Este o tulburare întâlnită frecvent la bărbaţi.

         persoanele au tendinţa de a interpreta eronat incidentele obişnuite.

         sunt persoane superstiţioase, preocupate de fenomene paranormale.

         au credinţă puternică că au puteri supranaturale.

         au credinţa că pot să controleze gândurile şi acţiunile celorlalţi.

         pot avea iluzii perceptive.

         limbajul este incoerent, dezlânat, vag, însă gândurile lor sunt foarte coerente, folosesc expresii neobişnuite.

         răspunsurile lor sunt fie foarte coerente, fie foarte abstracte.

         pot fi foarte suspicioşi.

         sunt capabili de o varietate de afecte.

         interacţiunea cu ceilalţi poate să fie extrem de rigidă.

         dau dovadă de manierisme.

         se manifestă bizar în alegerea vestimentaţiei.

         anxietate puternică faţă de persoanele nefamiliale.

         apar frecvent episoade depresive.

         sunt diferite de persoanele care practică ritualuri religioase.

Bibliografie selectivă

         Tudose, Florin, Fundamente în psihologia medicală. Psihologie clinică şi medicală în practica psihologului, Editura Fundaţiei România de Mâine, Bucureşti, 2003.

         Tudose, Florin, Orizonturile Psihologiei Medicale, Editura Infomedica,Bucureşti, 2003.

         Tudose, Florin, O abordare modernă a psihologiei medicale, Editura Infomedica, Bucureşti, 2000.

         Tudose, Florin, C. Tudose, Abordarea pacientului în psihiatrie, Editura Infomedica, Bucureşti, 2002.

II. Ce reprezintă domeniul clinic în psihologie?

Domeniul clinic în psihologie este cel mai reprezentativ ca număr de profesionişti şi constituie atât prototipul social al psihologiei cât şi motivaţia dominantă a celor care doresc să studieze psihologia. Există trei mari componente ale domeniului clinic:

1. psihologia clinică; 2. consilierea psihologică; 3. psihoterapia.

Psihologia clinică este ştiinţa care studiază mecanismele psihologice implicate în sănătate şi boală. Aşadar, ea are două componente fundamentale. Prima componentă vizează investigarea mecanismelor psihologice implicate în

                                 promovarea şi optimizarea sănătăţii şi

                                 prevenirea patologiei.

A doua componentă vizează investigarea mecanismelor psihologice implicate în patologie.

Intervenţia/asistenţa/consultanţa psihologică în domeniul clinic se referă la acele forme de intervenţie generală/primară care sunt efectuate de psihologul clinician care nu are pregătire distinctă în consiliere psihologică şi/sau psihoterapie.

Psihoterapia se referă la intervenţia psihologică prin care se modifică mecanismele psihologice implicate în sănătate şi boală; ea poate fi practicată de psihologi şi medici (psihiatri) după un program riguros de pregătire/formare într-o formă specifică de psihoterapie.

Consilierea psihologică este o formă de intervenţie psihologică care poate fi practicată doar de psihologi, după un program riguros de pregătire/formare într-o formă specifică de consiliere psihologică, care se adresează mai mult primei componente a psihologiei clinice (promovarea sănătăţii, preventie primară, secundară şi tertiară, patologie subclinică etc.).

Psihologul clinician (înţelegând aici şi consilierul psihologic şi psihoterapeutul pentru forma specifică de psihoterapie pe care o practică) îndeplineşte mai multe funcţii:

1. (psiho)diagnostic psihologic şi evaluare clinică; vizează identificarea factorilor psihologici implicaţi în sănătate şi boală;

2. intervenţie psihologică generală/primară şi specifică, cea specifică, dobândită după programe avansate de formare profesională, fiind exprimată în consiliere psihologică şi psihoterapie; vizează controlul, la diverse niveluri de expertiză (generală/primară versus specifică), factorilor psihologici implicaţi în sănătate şi boală;

3. cercetare; vizează investigarea rolului factorilor psihologici în sănătate şi boală; 4. educaţie şi formare; vizează implicarea celor deja formaţi în acest domeniu atât în pregătirea noilor

generaţii de profesionişti pentru de a deveni psihologi clinicieni, consilieri psihologici şi psihoterapeuţi (formare iniţială) cât şi în dezvoltarea lor profesională (formare continuă).

Psihologul clinician poate lucra în unităţi medicale (ex. spitale, policlinici, cabinete medicale), cabinete private proprii, centre, fundaţii şi asociaţi, dar şi în orice mediu (educaţional, organizaţional, judiciar etc.) în care este implicată expertiza sa în sănătate şi boală.

Pentru detalii privind aceste informaţii vezi:

                                 Colegiul Psihologilor din România

                                 Colegiul Psihologilor din România, filiala Cluj

                                 David, D. (2006). Psihologie clinică şi psihoterapie. Editura Polirom: Iaşi

                                 American Psychological Association: Division of Clinical Psychology (12), Division of Psychotherapy (29), and Division of Psychological Counseling (17)

PSIHODIAGNOZA CLINICĂ

Introducere

I. Ramură de graniţă, psihodiagnoza clinică are rădăcini şi relaţii cu:

                    psihologia persoanei,

                    psihologia sănătăţii,

                    psihologia clinică,

                    consiliere psihologică,

                    psihologia educaţională,

                    psihologia socială,

                    psihologia industrial-managerială,

                    psihologia transculturală, psihologia judiciară, psihopatologia etc.

Toate aceste ramuri descinzând din  corpusul psihologiei generale impun realizarea unor studii profunde ale comportamentului uman, ale trăsăturilor individuale. La fel, conduitele umane sunt influenţate de factori psihologici, de diverse  suferinţe somatice, boli etc.

Mai mult ca alte ramuri, psihodiagnoza clinică îşi propune să studieze conduite, să diagnosticheze şi eventual să sugereze tratamente pentru influenţarea comportamentelor anormale, inadecvate etc.

Generic, psihodiagnoza clinică se centrează pe studii clasice sau de tip longitudinal, pentru a identifica diferenţe individuale, pentru a le evalua şi mai ales a pătrunde interrelaţiile dintre persoane.

Scopul nu este doar cunoaşterea care şi-o propun multe ştiinţe ori discipline, ci oferirea   de sugestii pentru activitatea practică fiind chiar finalitatea psihologiei ca ştiinţă.

Psihodiagnoza clinică ajută pe cei care au răspunderi în organizaţii, pe cei care muncesc în domeniul relaţiilor umane, pe cei din  consiliere etc.

Cunoaşterea globală şi diferenţiată a comportamentului uman fiind practic nelimitată şi complexă, psihodiagnoza clinică îşi asumă sarcini mai concrete decât ştiinţele fundamentale.

Prin metode şi modalităţi metodologice proprii sau „împrumutate” din  alte discipline de graniţă, psihodiagnoza clinică ţinteşte să delimiteze sferele de conduită, perceperea interrelaţiilor şi determinarea influenţelor sociale,   genetice evidenţiate cu ajutorul diverselor instrumente de investigaţie.

Investigarea în psihodiagnoza clinică include similarităţi şi diferenţe din  psihismul uman, dar evidenţiind în acelaşi timp variaţiile individuale, grupale, etnice, de vârstă, sex etc.

Soluţiile pe care le poate oferi psihodiagnoza clinică nu reprezintă obligatoriu o breşă în psihologie, în conduita umană, ci lărgirea interesului de cunoaştere, de înţelegere a structurii umane, a interrelaţiilor, a standardelor de măsurare etc.

Ce trebuie să găsim în informaţiile (cunoştinţele) furnizate de psihodiagnoza clinică?

1.    Probleme privind relaţia ereditar/dobândit (rolul mediului – cine? ce? şi cum influenţează?)

2.    Relaţia conştient/inconştient ca posibil vector al determinanţilor comportamentali. Controversa conştient/inconştient – accentuează rolul mediului, iar comportamente  dinamice/comportamente anormale – sunt produse de factori inconştienţi.

3.    Grup observabil versus procesele mentale interne. Modelul cognitiv argumentează că tot ce se întâmplă în mintea unei persoane este mai important de ştiut decât că nu se înţelege comportamentul dacă nu insistăm pe procesele mentale.

4.    Relaţia libertate/determinism – poate determina în timp inducerea unor grupuri „anormale”.

5.    Diferenţe individuale/principii universale.      

- Experienţe   similare traduc modificări mari diferenţiatoare psihic din  sfera modelului umanistic şi accentuează  rolul unicităţii fiecăruia: o persoană are un comportament care reflectă distincţie şi specificitatea însuşirilor (calităţi/defecte)

Se pune întrebarea în mod frecvent: o probă clinică măsoară o trăsătură psihică sau o stare?

Încă din 1936, Allport şi Odbert au încercat o inventarierea trăsăturilor de personalitate. În prezent se consideră că psihodiagnoza şi psihodiagnoza clinică măsoară QI, abilităţi intelectuale speciale, stil cognitiv, interese, atitudini, orientare sexuală şi preferinţe; elemente psihopatologice.

Ca exemplu, la proba MMPIR2  există scala F/B, aceasta indică persoane virtual homosexuale, cu trăsături ambigue de bărbat sau de femeie.

Măsurarea este un act de desemnare a unor numere sau simboluri ale obiectelor caracteristice.

Se folosesc obişnuit decizia, (hotărârea) cu grade între 0, 1, 2 etc. sau 0/1 versus corect/incorect.

Regulile de utilizare a testelor trebuie cunoscute şi respectate mai ales pentru a putea fi cuantificate unele conduite, acţiuni, însuşiri.

Teste diferite pot măsura aceeaşi trăsătură, atitudine, interes, abilitate etc. sau alt construct,   ori unele aspecte ale aceleiaşi stări.

Cu ajutorul testelor (probelor) se face psihodiagnoza, care reprezintă  o concluzie ce ţine cont de ceea ce este la fel, de ceea ce este evident ori de a distinge natura a  ceva care are nevoie de concluzii/alternative.

Testele dau conţinutul specific al unor procese psihice, dar mai ales în sfera achiziţiilor, a psihologiei   educaţionale. Trebuie utilizate standarde şi respectate regulile.

De obicei, se redactează un protocol. Trebuie ţinut cont că variabilele comportamentale pot fi generate de diferiţi factori individuali:

                    capacitatea examinatului de a avea încredere;

                    prezentarea anxietăţii în rezolvarea testelor;

                    bunăvoinţa sau capacitatea examinatului de  a coopera cu examinatorul pentru a înţelege instrucţiunile scrise;

                    mulţimea de emoţii care îl inundă pe subiectul examinat;

                    condiţia fizică (senzaţia de foame, sete, disconfort etc.);

                    capacitatea de a se antrena cu atenţie pentru ceva;

                    luminozitate, aşteptarea anterioară examinării etc.

Este bine ca examinatul să ştie în principiu conţinutul testului şi este dreptul lui să ştie rezultatele care, de regulă, sunt ţinute confidenţial.

Cadrul educaţional diferă de cadrul clinic – în special axat pe psihoterapie, care poate fi recomandată de psiholog după examinare.

 

 

Psihodiagnoza clinică are avantajul de a se putea număra, teoretic, între cele cu statut dobândit din 1890 când s-a utilizat iniţial termenul ,,test“ în înţelesul de probă psihologică.

În permanentă interrelaţie cu medicina, cu informaţiile devenite sine qua non pentru psihologul clinician, psihodiagnoza clinică beneficiază atât de cunoştinţele acumulate în Psihologie cât şi în disciplinele de graniţă precum: psihoneurofiziologie, psihoneuro-endocrinologie, psihologia sănătăţii, psihopatologie, psihiatrie, gerontopsihiatrie, etc.

 De aceea, demersul nostru de a încerca o trecere în revistă a problematicii trecute şi prezente în acest domeniu se poate înscrie între eforturile de a sugera ,,căi de bătătorit“, ,,chei de deschis“ zone mai puţin cunoscute şi punţi care să meargă de la ştiinţă la practică şi reciproc.

Interesantă şi dificilă prin solicitarea intrinsecă a domeniului, psihodiagnoza clinică nu rămâne la nivelul ei de început ci adaugă permanent instrumente noi, teorii, tehnici, metode etc.

În acelaşi sens, încercarea noastră de a face efortul ca acest material să folosească studenţilor psihologi pentru conturarea mentală a solicitărilor pe care le impune nolens-volens  psihodiagnoza clinică nu va rămâne singular ci va fi urmat de feed-back-ul necesar oricărei ştiinţe şi practici, în genere.

La limita între ştiinţă şi practică, Psihodiagnoza clinică îşi propune să studieze o infinitate de aspecte psihice: de la abilităţi intelectiv-operaţionale până la factorii determinanţi ai anxietăţii ori depresiei de natură psihogenă. Totodată, am încercat în acest material care nu este nici pe departe un inventar de probe şi de probleme ridicate de subiect ori de examinator – să sugerăm că psihologul care va fi avid de cunoaştere să stăpânească tehnici şi metode psihodiagnostice pentru a putea oferi soluţii alternative terapeutice.

Din perspectivă clinică, tendinţa actuală a psihodiagnozei este de cuprindere a cât mai multor domenii ale umanului şi necunoscutului, dar şi de adâncire a acestor eforturi. Psihodiagnoza clinică ar putea oferi soluţii în situaţii obişnuite prin investigarea care se efectuează preşcolarilor, şcolarilor, adolescenţilor, tinerilor, adulţilor, bătrânilor, persoanelor cu nevoi speciale etc.

Investigaţiile se efectuează tot mai frecvent în situaţii limită: astronauţi, cosmonauţi, veteranii care au participat la războaie, persoane care au supravieţuit calamităţilor – cutremure, inundaţii, taifune – etc., dar şi în situaţii frustrante în plan social, rasial, intelectual. În toate aceste tipuri de situaţii examinarea psihologică, evaluarea, stabilirea diagnozei şi a prognozei cu plan de terapie specială nu este pur şi simplu un verdict ci un sistem cu punţi, cu succese dar şi cu eşecuri.

Lărgirea extraordinară a gamei de investigaţii pe care le efectuează psihologul care are nevoie de ,,unelte“ psihodiagnostice este un fenomen generic în concordanţă cu schimbările şi tendinţele de ,,reaşezare“ a psihologiei în câmpul ştiinţelor, a disciplinelor care defrişează dar şi construiesc psihismul uman. Perspectivele sugerate de modificările dinamice în plan socio-economic şi tehnico-ştiinţific nu rămân simple tendinţe ci ele devin realităţi într-un spaţiu şi un timp delimitat. Magia ,,ascultării cu o a treia ureche“ sugerată pentru buna desfăşurare a  intervenţiilor clinicianului este doar o succintă reflectare a ceea ce societatea, global, aşteaptă de la psihologi – să fie buni investigatori, cu abilităţi pentru a realiza cu succes interviuri clinice, să cunoască şi să respecte instrucţiunile probelor pentru a realiza evaluări corecte, să emită judecăţi responsabile, inclusiv predicţii. Dar mai ales să aibă deschiderea pentru a lucra în echipă, pentru a duce la capăt standardizări, etalonări, traduceri ale instrumentelor necesare investigării universului uman – cel atât de greu de pătruns.

Relaţiile din acest domeniu nu sunt, de aceea, magice – ele sunt saturate de diversitatea fiinţei umane pe care psihodiagnosticianul cunoscător al fenomenelor psihice normale şi patologice, dar şi a instrumentelor psihoclinice şi statistico-matematice ar putea încerca să interpreteze percepţii, amintiri, iluzii, vise, fantezii etc.

Modesta noastră încercare de a pune împreună probe şi concepţii, uneori rezultatele obţinute la unele teste ca şi sugestii adecvate pentru unele abordări psihoclinice trebuie înţeleasă şi decodificată doar ca un exerciţiu pentru studenţi – pentru cursanţi, ca o încercare de a prezenta succint, concis fenomene foarte bine cunoscute, intrate de mult în circuitul naţional şi mondial al psihodiagnozei clinice.

Interesul nostru pentru o viitoare sistematizare a metodelor celor mai frecvent folosite, traduse şi etalonate pe populaţie românească va fi continuu treaz pentru că însuşi efortul va fi la fel. Nu dorim să facem un screeining al probelor din psihodiagnoza clinică – nici nu ar fi posibil în acest moment. Dorim doar să oferim o altă variantă de prezentare a imensului material informaţional adunat în ultimele decenii ale secolului XX – în speranţa că cititorii vor fi suficient de motivaţi pentru a căuta şi găsi ,,chei“ psihometrice necesare psihodiagnozei clinice şi mai ales concluziilor pe care le oferă psihologul ca specialist. În orice demers, specialistul, inclusiv din zona psihologiei este în situaţia să opteze, să decidă din numeroase variante de lucru. Psihodiagnoza clinică are o situaţie efectiv privilegiată putând selecta din infinitatea de probe, scale, tehnici existente în prezent în lume. Rămâne ca studentul, psihologul, specialistul în psihologie clinică să hotărască în cunoştinţă de cauză ce set de instrumente, ce baterii de teste va utiliza. Acestora trebuie să li se adauge abilităţile de a efectua anamneza, interviul, capacitatea de a redacta clar un protocol şi mai ales de a comunica, de a se interrelaţiona cu subiectul – o infinitate de stări, speranţe, gânduri, iluzii, conflicte etc.

De aceea, materialul prezentat de noi în acest volum neavând pretenţii de rezolvare a multiplelor probleme generate de însuşi actul de examinare psihoclinică, de dificultăţile care pot apare din varii motive va fi urmat (sperăm la un scurt interval de timp) de partea a II-a a lucrării care va conţine mai multe aspecte practice din investigaţiile psihologului ,,înarmat“ cu modele, scheme, exemplificări din acest domeniu.

Perfectibil, ca orice material, acest periplu clinic din perspectiva psihologului va genera atitudini diverse, dar marele câştig şi satisfacţia noastră vor consta în înţelegerea matură că doar informaţiile ştiinţifice, teoretice şi practice – precum şi îmbogăţirea experienţelor personale directe de lucru cu subiectul uman a oricăruia dintre noi vor determina comunitatea şi societatea umană (în genere) să acorde mai mult credit psihologiei şi specialiştilor ei.

Psihologie clinica si psihoterapie. Fundamente

Tema 1. Obiectul, istoria dezvoltării şi situaţia actuală a psihologiei medicale

Istoria apariţiei şi dezvoltării psihologiei clinice ca ştiinţă şi domeniu de activitate profesională a psihologilor. Psihologia şi medicina. Obiectul de studiu al psihologiei clinice. Specificul abordării clinico-psihologice a studierii fenomenelor psihice. Domeniile de aplicare a cunoştinţelor clinico-psihologice. Factori ce determină dezvoltarea intensivă a psihologiei clinice moderne. Compartimentele principale ale psihologiei clinice: patopsihologia, neuropsihologia, psihosomatica şi psihologia corporală, psihologia dezvoltării patologice, reabilitarea psihologică şi psihoterapia.

Tema 2. Principalele probleme teoretice ale psihologiei medicale

Rolul psihologiei clinice în soluţionarea problemelor generale ale psihologiei. Problemele psihologice fundamentale, soluţionate în baza modelelor patologiei: structura şi dinamica unor procese psihice şi a personalităţii în ansamblu, legătura proceselor somatice şi spirituale, creierul şi psihicul, legitatea dezorganizării şi dezvoltării activităţii psihice.

Abordarea sistemică a patologilor psihice. Simptomul, sindromul, factorul în psihologia clinică. Principiile analizei sindromatice şi diferite tipuri de sindromuri în psihologia clinică. Tipurile de factori, ce stau la baza modificării formării şi derulării activităţii psihice.

Noţiunea de normă şi patologie(anomalie) psihică. Variabilitatea abordărilor normalităţii. Evidenţa diferitor factori în vederea determinării normalităţii sau anomaliei fenomenelor psihice.

Sănătatea şi patologia. Categoria sănătate psihică. Etiologia, nozologia, patogeneza. Rolul factorilor psihici în procesul apariţiei, tratamentului şi prevenirii maladiilor. Clasificările internaţionale moderne ale maladiilor.

Problema măsurării în psihologia clinică. Probleme metodologice şi metodice de evaluare a eficienţei terapiei. Factorii eficienţei subiective a procesului terapeutic.

Semnificaţia psihologiei clinice în procesul elaborării metodologiei şi metodelor concrete de diagnosticare psihologică şi a impactului psihologic.

Tema 3. Sarcinile practice şi funcţiile psihologilor clinicieni

Psihologia clinică şi practica. Rolul psihologiei clinice în prevenirea maladiilor. Felurile şi scopurile diagnosticării clinico-psihologice. Tipurile sarcinilor de expertizare, soluţionate de psihologii clinicieni. Participarea psihologilor clinicieni în procesul adaptării sociale şi de muncă şi reabilitării pacienţilor. Educaţia recuperatore, psihoterapia, corecţia psihologică şi consultanţa psihologică. Particularităţile profilaxiei clinico-psihologice, diagnosticării, expertizei, psihoterapiei şi corecţiei psihologice în lucrul cu copiii. Principiile etice şi normele activităţii practice ale psihologilor clinici.

Capitolul 2. Cercetările neuropsihologice ale dereglărilor activităţii psihice

Tema 1. Obiectul şi sarcinile neuropsihologiei. Semnificaţia sa teoretică şi practică

Obiectul neuropsihologiei. Semnificaţia teoretică a neuropsihologiei, contribuţia sa la studierea problemei „Creier şi psihic”. Rolul neuropsihologiei în procesul soluţionării problemelor psihologice generale. Analiza neuropsihologică a dereglării funcţiilor psihologice superioare şi a sferei emotive a personalităţii. Direcţiile principale ale neuropsihologiei moderne (clinică, experimentală, neuropsihologia reabilitaţională, psihologia copilăriei şi gerontologică, neuropsihologia diferenţială etc.). Importanţa practică a neuropsihologiei pentru diagnosticarea afecţiunilor locale ale creierului, a diferitor disfuncţii intelectuale şi restabilirea disfuncţiilor psihice.

Tema 3. Tulburările de personalitate şi cercetarea lor în psihologia clinică

Dezvoltarea viziunilor de studiere a tulburărilor de personalitate în psihologie.

Şcoala moscovită de patopsihologie: concepţia istorico-culturală a lui L.S.Vîgotsky, A.N.Leontiev,

A.R.Luria şi direcţiile principale de studiere a tulburărilor de personalitate potrivit lui B.V.Zeigarnik.

Tulburările „componentei de personalitate” a activităţii în cazul principalelor feluri de patologii psihice_

rolul atitudinilor modificate, a motivaţiei, autoevaluării în procesul modificării componentelor structurale şi

de conţinut ale memoriei, atenţiei, percepţiei, gândirii. Şcoala de la Leningrad a lui V.N.Measişcev:

cercetarea tulburărilor atitudinilor sistemice ale personalităţii faţă de mediul social şi propriul Eu în cazul

neuroziilor. Locul experimentului patopsihologic şi metodicilor de diagnosticare în cercetările clasice de

patopsihologie. Conştiinţa de sine şi autoevaluarea în cazul anomaliilor de personalitate. Modelele

diagnostice de studiere a patologiilor personalităţii: metodele cvasi experimentale şi proiective,

chestionarele. Clasificarea tulburărilor de personalitate potrivit MKB şi DCM. Criteriile evidenţierii nivelului

de tulburare a personalităţii prin metoda „intervievării structurate” potrivit lui Kernberg. Structura

personalităţii în cazul nevrozelor simptomologice şi a nevrozelor de caracter, psihozelor. Noţiunea de

„ organizarea limitrofă de personalitate” potrivit lui O.Kernberg, structura narcisică de personalitate potrivit

lui H.Kohut. Evaluarea structurii personalităţii (a auto-identităţii, raporturilor obiectuale, configuraţiilor de

protecţie, a nivelului de testarea a realităţii) potrivit metodelor proiective: criteriile de evaluare, rezultatele

principale.

Aspectele psihoterapeutice ale psihologiei clinice

Tema 1. Modelele medical şi psihologic ale psihiatriei.Problema statutului ştiinţific al psihoterapiei psihologice, caracterul interdisciplinar al obiectului său de studiu. Psihoterapia în sistemul metodelor de asistenţă psihologică – consultare, corectare, consiliere: criterii de comparare: indicaţii şi contraindicaţii, scopuri, formate, bazele teoretice. Problemele deontologiei în psihoterapie, codul etic profesional; erori şi abuzuri în domeniul psihoterapeutic.

Spaţiul modern al experienţei terapeutice: direcţiile principale ale psihoterapiei - psihanalitice, cognitive, umaniste, behavioriste şi variantele lor moderne. Problema integrării diferitor abordări psihoterapeutice - temeiuri, posibilităţi şi limite. Structura cunoaşterii ştiinţifice în psihoterapie: modelul teoretic al omului, teoria dezvoltării şi psihopatologiei, teoria procesului terapeutic şi eficienţei psihoterapiei.

Tema 2. Psihoterapia ca obiect de studiu.: problema conformităţii metodologiei ştiinţifice tradiţionale; semnificaţia metodelor ştiinţelor umanitare despre om (semiotica, hermeneutic pentru dezvoltarea cercetărilor în domeniul psihoterapiei. Factori generali şi specifici al eficienţei psihoterapiei, „paradoxul echivalenţei” eficienţei diferitor sisteme terapeutice. Cercetarea principalelor”variabile” ale psihoterapiei în cadrul proiectului de la Menninger: rolul relaţiilor terapeutice, orientărilor terapeutice şi etice ale terapeutului; motivaţia pacientului şi factorii credinţei; efectul-placebo; rolul nivelului de patologie a personalităţii. Cercetarea psihoterapiei ca proces, a fazelor sale, a dinamicii relaţiilor terapeutice şi a modificărilor personalităţii pacientului la diferite etape ale procesului terapeutic. Factorii întreruperii premature a psihoterapiei. Metodele evaluării „aptivităţii” psihoterapiei, predicatorii eficienţei ei, metode de evaluare a eficienţei.

Tema 3. Concepţiile psihoterapiei psihanalitice tradiţionale şi modificate.Noţiunile principale ale psihoterapiei psihanalitice: setting-ul, alianţa terapeutică, amânarea, contramandarea, rezistenţa. Istoria şi logica dezvoltării acestor noţiuni. Principalele metode ale psihoterapiei psihanalitice şi modificarea lor ţinând cont de nivelul patologiei pacientului. Teoriile relaţiilor obiective şi self-psihologia; modelele dezvoltării, psihopatologiile, psihoterapiile (Klein, Maler, Kohut, Kernberg). „Psihoterapia expresivă” a lui Kernberg şi „ psihoterapia de refacere” a lui Kohut aplicate pacienţilor cu dereglări de personalitate.

Tema 4. Psihoterapia cognitiv-behavioristă- noţiuni şi principii de bazăModelul cognitiv de provocare a tulburărilor comportamentale disfuncţionale şi a stărilor patologice în cazul depresiilor şi fobiilor.Problema integrării terapiei cognitive cu alte direcţii ale psihoterapiei – modelele psihodinamice, psihoterapiei familiale sistemice.

Tema 5. Direcţiile umanitare şi existenţialiste ale psihoterapieiPrincipalele noţiuni şi metode: condiţiile eficienţei terapiei orientate spre om a lui Rodgers – autenticitatea terapeutului, acceptarea inevaluabilă, ascultarea empatică, congruenţa actualului (aici şi acum) experienţei psihomateriale. Principalele noţiuni şi metode ale gestaltterapiei. Metodele supresive şi expresive de susţinere a dezvoltării personalităţii.

Obiective: Familiarizarea studenţilor cu domeniile clinice/medicale de aplicare ale psihologiei şi asigurarea unui bagaj de cunoştinţe declarative şi procedurale care să îi facă apţi pentru o activitate eficientă în aceste domenii. Competenţa oferită de acest modul se referă la:

(a)    activităţile de diagnostic psihologic şi evaluare clinică a tulburărilor psihice, psihosomatice, şi a factorilor psihologici implicaţi în tulburările somatice ;

(b)   cercetarea psihologică fundamentală şi aplicativă în domeniile clinice/medicale; (c)    educaţie şi consiliere (intervenţie) psihologică în sănătate şi boală. De asemenea, se pun bazele pentru

formarea competenţei de psihoterapeut. Teme principale:

1. Introducere în psihologia clinică; 2. Sănătate şi boală; Modele etiopatogenetice şi de tratament utilizate in psihologia clinică; 3. Diagnostic psihologic şi evaluare clinică; 4. Consiliere şi psihoterapie; prezentare generală; 5. Paradigme de cercetare în psihologia clinică; 6. Formarea şi rolul educativ în sănătate şi boală al psihologului clinician; 7. Particularităţi ale psihologiei clinice (sugar, adult, vârsta înaintată); 8. Psihologia medicamentului, complianţa terapeutică şi modalităţi de optimizare a actului medical prin

mijloace psihologice; 9. Psihologia clinică în practica judiciară; 10. Deontologia psihologului clinician.

 Forma de evaluare (stabilirea notei finale): Evaluarea cunoştinţelor declarative şi procedurale dobândite în cadrul acestui modul se va face printr-un examen oral sau scris acoperind temele de curs şi seminar (7 puncte) şi un referat (3 puncte) care poate acoperi: un raport psihologic-analiză de caz (diagnostic şi evaluare clinică a unui caz real) sau un raport de cercetare în domeniul clinic. Prezentarea referatului condiţionează susţinerea examenului oral/scris. Nota maximă la examenul oral/scris (7 puncte) presupune pe lângă materialele obligatorii (textul suportului de curs - 5 puncte) şi studierea site-urilor de pe Internet sugerate în textul suportului de curs şi o parte din bibliografia obligatorie (2 puncte). Bibliografie minimală: 

  American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, A.P.A., Washington, DC. (sau varianta în

limba română-DSM-IV); online: http://www.psychologynet.org. Mental Health: A Report of the General Surgeon; online:

http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth Empirically Supported Psychological Treatments; online:

http://www.apa.org/divisions/div12   

“Клиническая психология” - основные вопросы предмета

Клиническая психология – одно из ведущих и наиболее интенсивно развивающихся направлений современной психологии. Вместе с тем, клиническая психология является не только фундаментальной наукой, но и областью профессиональной деятельности психологов, направленной на повышение психических ресурсов человека и его адаптационных возможностей, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, преодоление недугов и психологическую реабилитацию.

В нашей стране клиническая психология сформировалась в последние три десятилетия в результате интеграции ряда дисциплин, смежных, но имеющих разную историю и проблематику. Прежде всего, это признанные всем мировым психологическим сообществом такие области психологии как нейропсихология и патопсихология, а также сформировавшиеся несколько позже – психология телесности (психосоматика), психология аномального онтогенеза, психологическая коррекция, психология здоровья. В зарождении и становлении нейро- и патопсихологии решающую роль сыграли профессора Московского университета, лауреаты Ломоносовской премии, обладатели многих международных наград, основатели нашей кафедры – Александр Романович Лурия и Блюма Вульфовна Зейгарник.

Клиническая психология изучает общие и частные закономерности изменений и восстановления психической деятельности при различных патологических состояниях и аномалиях развития, роль психических факторов в возникновении и преодолении различных недугов, в укреплении здоровья. Наряду с этим клинические психологи решают многообразные практические задачи в разных сферах жизни (здравоохранение, народное образование, социальная помощь населению). В центре внимания клинической психологии – человек с душевными «болями» и проблемами, с трудностями адаптации и самореализации, связанными с состояниями его здоровья. Психологическая диагностика, экспертиза, реабилитация и коррекция являются необходимыми составляющими современных комплексных мер профилактики и преодоления не только заболеваний, но и различных состояний дезадаптации человека.

Социальная значимость клинической психологии выражается и в том, что в Психологических ассоциациях различных стран мира около 60% составляют клинические психологи. Признание значимости клинической психологии в нашей стране ознаменовано официальным государственным утверждением этой (пока единственной) области психологии в качестве отдельной самостоятельной специальности.

Междисциплинарный характер основ нашей специальности на стыке гуманитарных и естественно-научных дисциплин (клинической медицины, анатомии, физиологии, психофармакологии, генетики, высшей математики и т.д.) позволяет студентам приобретать солидную теоретическую базу для дальнейшего профессионального роста. Фундаментальный характер образования мы стремимся сочетать с солидной практической подготовкой студентов

В рамках специальности «Клиническая психология» осуществляется подготовка студентов по таким специализациям как:

нейропсихология; патопсихология; психосоматика и психология телесности; психология аномального развития; психологическое консультирование, психокоррекция и психотерапия.

В соответствии со своей фундаментальной и специальной подготовкой клинические психологи могут выполнять самые различные функции: диагностические, коррекционные, экспертно-консультативные, профилактические, реабилитационные, научно-исследовательские, учебно-педагогические и др.

В области здравоохранения клинические психологи участвуют в решении широкого круга задач, работая во всех типах лечебно-профилактических учреждений, начиная с онкологической, кардиологической, хирургической клиник, вплоть до стоматологических учреждений, где тоже требуется участие психолога в связи с «устрашающим» эффектом врачебного кабинета.

Клинические психологи активно включаются в решение круга задач охраны психического здоровья подрастающего поколения, работая в детских дошкольных заведениях, в школах, в детских санаториях-профилакториях, в интернатах для детей с задержкой и недоразвитием психики, в Центрах коррекционной и лечебной педагогики, в службах семьи и детства и др.

Все более активно клинические психологи привлекаются для работы в службах социальной защиты населения. Сегодня их можно встретить в центрах занятости, службах по подбору кадров, учреждениях социальной помощи населению, службах планирования семьи, центрах психологической помощи жертвам насилия, социальных, стихийных и природных катастроф, в службах кризисных состояний и многих других.

Дисциплины специальности «Клиническая психология»:

Патопсихология Нейропсихология Психиатрия Неврология Основы психосоматики Психология аномального развития Основы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии Психология реабилитации и восстановления ВПФ Нейропсихология детского возраста Проективные методы клинической психологии Клиническая психология в экспертной практике Психология телесности Психология отклоняющегося поведения Психофармакотерапия Учение о неврозах Личностные расстройства Профилактика наркоманий и алкоголизма Базовые теории и методы психотерапии Методы диагностики развития в норме и патологии Клиника внутренних болезней Методологические проблемы клинической психологии

 

Клиническая психологияВозникнув на стыке медицины и психологии, клиническая психология, как психологическая специальность широкого профиля, утверждена приказом Министерства образования совсем недавно (в 2000 г.). Важнейшей особенностью этой специальности является ее межотраслевой характер, позволяющей клиническим психологам участвовать в решениикомплекса задач в системе здравоохранения, образования и социальной помощи населению.История клинической психологии связана с развитием психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии и до недавнего времени имела название медицинская психология. Медицинская психология разрабатывалась в связи с задачами, которые ставятся различными медицинскими дисциплинами. Предметом изучения медицинских психологов является психика больного в разных условиях, взаимоотношения больного и медицинского работника на разных этапах их общения. В связи с этим чрезвычайно интенсивно развились такие области клинической психологии как пато- и нейропсихология, а затем психология соматических нарушений (психосоматика) и психология аномального онтогенетического развития. В исследованиях медицинских психологов показана специфичность изменения психических процессов и личности при различных (выраженных) формах нервнопсихических расстройств. Комплекс психологических методик позволяет осуществлять психологическую диагностику этих нарушений, что существенно облегчает постановку диагноза.

В последние годы наступил новый этап развития медицинской психологии, значительно расширился предмет этой области психологической науки, приоритетным стал не больной человек, а человек с трудностями адаптации и самореализации. Переход от психологии болезни к психологии здоровья, бурно протекающий процесс интеграции мировых достижений в области психологии здоровья в значительной степени способствовали изменению названия дисциплины “Медицинская психология” на “Клиническая психология”.

В связи с расширением объекта и предмета клинической психологии расширилась и сфера профессиональной деятельности клинического психолога. В настоящее время его привлекают к решению задач не только в области медицины, но и образования и социальной помощи населению. Акцент профессиональной деятельности клинического психолога сместился в сторону психологии здоровья, повышения психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, гармонизации его психического развития, охраны здоровья и психологической реабилитации. Усилилась роль клинической психологии в решении превентивных задач на трех этапах психопрофилактики:- в первичной профилактике,- во вторичной профилактике – в работе с группами повышенного риска заболеваемости,- в третичной профилактике – предупреждении декомпенсации и инвалидности больных людей.

 

Основное содержание специальной подготовки по клинической психологии:

теоретико-методологические основы клинической психологии (предмет и структура клинической психологии, направленность деятельности клинического психолога, основные категории теоретического аппарата клинической психологии);

типология нарушений (изменений психических процессов, свойств и состояний при различных видах патологии человека);

состояние и перспективы развития основных разделов клинической психологии (нейропсихология, патопсихология, психология соматических нарушений, психология аномального развития, психология отклоняющегося поведения, психологическое консультирование, психокоррекция, психотерапия, психологическое воздействие в специальных образовательных учреждениях, психологическая помощь в чрезвычайных ситуациях);

принципы построения методов психологической диагностики (патопсихологической и нейропсихологической);

коррекционно-реабилитационная помощь детям и подросткам с трудностями социализации и адаптации.

 

Клиническая психология (от греч. kline – постель, койка) — раздел психологии, посвященный психологическим отклонениям и психологическим особенностям людей, включенных в лечебный процесс. Основными задачами клинической психологии являются: диагностика отклонений в интеллектуальном и личностном развитии, коррекция отклоняющихся форм поведения, психопрофилактика, психотерапия и социальная реабилитация пациентов, имеющих психопатические, психосоматические или пограничные расстройства, исследование психических больных.

Клиническая психология - это область психологического знания о человеке, включающая в себя представление о:

                    поведении и переживаниях человека в кризисных, экстремальных и повседневных ситуациях;                     закономерностях нормального и аномального развития личности в течение всей жизни;                     взаимосвязи физического и психического здоровья человека;                     возможностях преодоления психической травмы и ее последствий;                     принципах организации психологической помощи людям с психологическими проблемами.

В соответствии со своей фундаментальной  и специальной подготовкой специалист по <клинической психологии> может выполнять следующие виды профессиональной деятельности в учреждениях здравоохранения, образования, социальной помощи населению, в сфере управления, производства и бизнеса:

                    диагностическую                     экспертную                     коррекционную                     профилактическую                     реабилитационную                     консультативную                     научно-исследовательскую                     культурно-просветительную                     учебно-воспитательную

Конкретное содержание профессиональной подготовки специалиста определяется образовательной программой высшего учебного заведения и включает теоретическую подготовку (дисциплины: нейропсихология, патопсихология, основы психосоматики, базовые теории и методы психотерапии и т.д.), лабораторные и клинические практикумы, тренинги, супервизии и практики.

 

Введение........................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОНЯТИЯ «ПСИХИКА»..........................................................................................………………………………………………………………………2История клинической психологии........................................................................................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………4

Психодиагностика....................................................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………5Педагогическое консультирование....................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………5Психологическая интервенция (и особенно психотерапия) при психических расстройствах......................................................................................................................................………………………………………6Функции клинико-психологической интервенции..................................…………………………………………………………………………………………………………7

Структура клинической психологии.......................................................................................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………8Список литературы........................................................................................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………11

Введение.

Клиническая психология — область, пограничная между клинической медициной и психологией. Это отражается как в самом названии, так и в ее содержании. Важность ее для медицины уже никто не оспаривает. Современная клиническая практика требует восстановления у больного не только соматического здоровья, но также оптимального психологического и социального функционирования; более того, психологическое состояние человека самым активным образом влияет на его здоровье, зачастую обуславливает быстроту и качество выздоровления при заболеваниях. Поэтому в подготовке врача существенно возрос объем необходимых знаний, умений и навыков. Ведь современному врачу знания и умения в области психологии так же необходимы, как знания и умения в области анатомии или физиологии. Кроме того, практическое здравоохранение уже требует привлечения к участию в лечебном процессе и специалистов гуманитарного профиля — клинических психологов, социальных работников. Психология необходима и каждому представителю новой профессии в медицине — менеджерам здравоохранения.

 

ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОНЯТИЯ «ПСИХИКА».

Каждая конкретная наука имеет свои особенности, которые отличают ее от других дисциплин. Издавна явления, изучаемые психологией, выделялись и отграничивались от других проявлений жизни как особые явления. Их особый характер усматривался в принадлежности к внутреннему миру человека, который существенно отличается от внешней действительности, от того, что человека окружает. Эти явления группировались под названиями “восприятие”, “память”, “мышление”, “воля”, “эмоции” и другие, в совокупности образуя то, что именуется психикой, внутренним миром человека, его душевной жизнью. Психология — это наука о психике человека, т.е. его внутреннем, душевном мире.

Своим названием психология обязана греческой мифологии— мифу о любви простой смертной, земной женщины Психеи и Эрота, сына богини Афродиты. Психея обрела бессмертие и стала равной богам, стойко выдержав все испытания, которые навлекла на нее разгневанная Афродита. Для греков этот миф был образцом истинной любви, высшей реализацией человеческой души. Поэтому Психея — смертный человек, обретший бессмертие, — стала символом души, ищущей свой идеал. Однако само слово “психология” впервые появилось только в XVIII в. в работах немецкого философа Христиана Вольфа. Официальное офор-

мление научная психология получила сравнительно недавно — в 1879 году, когда немецкий психолог В. Вундт открыл в Лейпциге первую лабораторию экспериментальной психологии.

Психология возникла на пересечении естественных наук и философии, поэтому до сих пор точно не определено, считать психологию естественной или гуманитарной наукой. Даже отрасли психологии иногда классифицируют в зависимости от того, тяготеют они к биологическим наукам (зоопсихология, психофизиология, нейропсихология) или общественным (этнопсихология, психолингвистика, социальная психология, психология искусства).

В целом психология относится к естественным наукам, хотя многие исследователи полагают, что психология занимает особое место в системе наук. Ей отводится особое место также и потому, что психика, как свойство самой высокоорганизованной материи — мозга, самое сложное, что пока известно человечеству. Кроме того, в психологии, в отличие от других наук, как бы сливаются объект и субъект познания. Те же психические функции и способности, которые служат нам для познания и освоения внешнего мира, обращаются на познание самого себя, своего “Я” и сами становятся предметом осознания и осмысления. Следует также отметить, что, исследуя самого себя, человек не только познает, но и изменяет себя. Можно даже сказать, что психология — это наука не только познающая, но и конструирующая, созидающая человека.

Этимологически термин “психология” происходит от греческих слов “psyche” — душа и “logos” — учение. Однако выяснение специфики явлений, которые изучает психология, весьма затруднено и их понимание зависит во многом от мировоззрения исследователей. По этим причинам исчерпывающего и всеми признанного определения психики до настоящего времени нет.

Мысль о независимости души от тела и ее нематериальном происхождении возникла в древние времена. Еще наши предки предполагали, что в теле человека заключено другое невидимое существо (”тень”), занятое расшифровкой того, что поступает в органы чувств. Эту “тень”, или “душу”, наделяли способностью выходить на волю и жить собственной жизнью во время сна, а также после смерти человека..

Прошлые цивилизации придумали себе богов и богинь, которые вмешиваются в жизнь людей, заставляя их влюбляться, злиться или быть смелыми. Душой наделялся и окружающий мир (анимизм, от лат. anima—душа). В шестом веке до н.э. греческие философы уже сознавали, что все эти представления основаны на мифах. Тем не менее, они были убеждены, что в каждом человеке есть нечто, позволяющее ему думать, волноваться…

В решении проблемы взаимосвязи материи и духа постепенно определялись три точки зрения: материалистическая, идеалистическая и дуалистическая.

Материалистические взгляды на психику восходят к античной философии. Так, Демокрит (460-370 гг. до н.э.) утверждал, что все существующее, в том числе и душа, состоит из атомов — мельчайших и неделимых частиц. Вслед за Эмпедоклом (V в. до н.э.) он фактически признавал реальным внутренний мир как состоящий из вещественных микродубликатов внешних объектов.

В наиболее завершенном виде атомистическое учение представлено Аристотелем (384-322 гг. до н.э.), но он отрицал взгляд надушу как на вещество и в то же время не считал возможным рассматривать ее в отрыве от живых тел (материи), как это делали философы-идеалисты. Для определения природы души он использовал сложную философскую категорию “энтелехия “, которая означает существование чего-то. Поясняя свою мысль, Аристотель приводит такой пример: “Если бы глаз был существом живым, то душой его было бы зрение”. Итак, душа является сущностью (энтелехией) живого существа, также как зрение является сущностью глаза как органа зрения.

Таким образом, Аристотель выдвинул концепцию души как функции тела, а не какого-то внешнего по отношению к нему феномена. Правда, он считал центром души сердце, куда стекаются впечатления из органов чувств. Впечатления образуют источник идей, которые в результате рассудочного мышления и подчиняют себе поведение человека. По сути, он пытался совместить материалистические и идеали-стические взгляды на природу и происхождение души, так как был учеником Платона— наиболее яркого представителя философов-идеалистов. Тем не менее, в философских взглядах Аристотеля на первое место выдвигаются мышление, знание и мудрость, а его мысль, что главной функцией души является реализация биологического существования организма, впоследствии закрепилась за понятием “психика”. И в современном материалистическом естествознании психика признается одним из главных факторов эволюции животного мира.

Идеалистические взгляды на психику также восходят к античной философии. Их представители (Платон и его последователи) признают существование особого духовного начала, независимого от материи. Они рассматривают психическую деятельность как проявление нематериальной, бесплотной и бессмертной души.

Материя и все материальные вещи считаются здесь существующими только в наших ощущениях и представлениях как загадочное проявление “абсолютного духа” или “всеобщей идеи”. Таким образом, идея объявляется в качестве первопричины всего существующего, а материальные вещи всего лишь ее воплощения. Иначе — здесь постулируется изначальное существование мира абстрактных идей — идей о сущностях предметов внешнего мира. Например, существует идея красоты, справедливости или добродетели, а то, что происходит на земле, в повседневной жизни людей, есть лишь отражение или “тень” этих всеобщих идей. Для приобщения к миру идей, душа должна освободиться от влияния тела и не

доверять слепо органам чувств. Заботиться о здоровье души надо намного больше, чем о здоровье тела, так как после смерти душа уходит в иной мир —мир духовных сущностей.

Платон был учеником Сократа (470-399 гг. до н.э.), а последний проповедовал свои взгляды устно, в форме бесед. В последующем и все произведения Платона были написаны в форме диалогов, где главное действующее лицо — Сократ. В текстах Платона его собственные идеи органически связаны с взглядами Сократа.

Если посмотреть на учение Сократа и Платона с современных позиций и подойти к ним как к ярким и точным художественным метафорам, то можно обнаружить, как пишет Ю.Б. Гиппенрейтер (1996), что “мир идей”, который противостоит индивидуальному сознанию конкретного человека, существует до его рождения и к которому каждый из нас приобщается с детства, — это мир духовной культуры человечества, зафиксированный в ее материальных носителях, прежде всего в языке, в научных и литературных текстах. Это есть мир человеческих ценностей и идеалов. Если ребенок развивается вне этого мира (а такие истории известны — это дети, вскормленные животными), то его психика не развивается и не становится человеческой.

Представления о душе как направляющем, нравственном начале жизни человека долгое время “экспериментальной психологией ” не принимались. Только в последние десятилетия духовные аспекты жизни человека стали интенсивно обсуждаться в психологии в связи с такими понятиями, как зрелость личности, здоровье личности, личностный рост, а также и многое другое из того, что сейчас обнаруживается и перекликается с этическими следствиями учения о душе античных философов.

В эпоху Средневековья учение о душе полностью отошло во владение религии, которая наложила запрет на попытки научного исследования души человека. Душа объявлялась божественным началом, пред-ставляющим собой тайну для смертных, поэтому сущность человека должна постигаться не через разум, а через незнание и веру в догматы.

На протяжении 11 столетий интеллектуального средневековья возникало множество философских школ, которые активно поддерживали богословие, считая естественные науки ограничением божественной власти, стоящей над человеческим разумом. Из других философских учений того времени наиболее известным является схоластическое учение. Своего расцвета оно достигло в XIII веке благодаря Фоме Аквинскому (1228-1274 гг). Схоласты проповедовали учение, основанное одновременно и на богословии, и на доктрине Аристотеля. Они пытались таким образом объяснить мир с помощью разума, “озаренного верой”. Роль ученого они видели в том, чтобы раскрыть упорядоченность и иерархическое устройство со-зданного Богом мира. Хотя, начиная со второго века до н.э. уже считалось установленным, что душа помещается в мозге, но философы без конца вели умозрительные споры о ее природе и способе влияния на поведение человека.

Дуалистические взгляды в психологии (взгляды о независимости и самостоятельности существования в мире двух начал: материи и духа), также уходящие корнями в доисторические времена, активно развивал французский философ, психолог и математик Рене Декарт (1596-1650).

Он считал, что человек состоит из нематериальной души и материального тела. Главный признак души — наличие сознания, сущностью которого является моральный выбор посредством мышления и воли. У животных нет души, так как у них нет сознания. Декарт считает тело машиной и в объяснении ее работы, т.е. физиологических процессов и простых поведенческих актов, он не находит необходимости привлечения “души разумной”, которая наделена сознанием, волей и желаниями. Таким образом, Р. Декарт в области физиологии предвосхитил учение о рефлексах.

Любое знание, по мнению Декарта, должно выводиться методом логического рассуждения. Так что если задаться целью найти истину, все следует подвергать сомнению. Рассуждая таким образом, можно даже прийти к выводу, что на свете ничего не существует. Однако сомнение в этом все же остается. Значит, сомнение является верным признаком того, что мы мыслим. А если я “мыслю, следовательно, существую” (”cogitio ergo sum“) и у меня есть сознание этого. Первое, что обнаруживает в себе человек, — его собственное сознание. “Мыслить”, по Декарту, значит не только понимать, но и желать, воображать, чувствовать. Психология конца XIX в., восприняв дух идей Декарта, сделала своим предметом изучение сознания, а основной задачей психологии объявлялось изучение состояний, свойств и содержаний сознания.

Р. Декарт считается родоначальником рационалистической философии, а в математике он ввел алгебраические обозначения, отрицательные числа. Латинский вариант его имени — Ренатус Картезиус, отсюда термины “картезианская философия”, “картезианская интуиция” и т.п.

 

История клинической психологии.

Зарождение научной клинической психологии можно отнести к концу XIX в., когда Вильгельм Вундт основал Институт экспериментальной психологии в Лейпциге. В этом институте наряду с другими обучались и работали те психологи, которые сегодня по праву считаются основателями клинической психологии.

Так, в частности, у Вундта обучался американец Лайтнер Уитмер (1867-1956), который ввел понятие клинической психологии (Routh, 1994). После получения ученой степени в Лейпциге он вернулся в США и работал на факультете психологии Пенсильванского университета. В 1896 г. он основал первую психологическую клинику при университете Пенсильвании; в этом заведении, которое сегодня назвали бы консультационно-педагогическим центром, в основном обследовались и лечились дети со слабой успеваемостью. В 1907 г. Уитмер учредил журнал «The Psychological Clinic». Понятие клиническое он взял из медицины, не подразумевая под этим ни медицинскую психологию, ни клинику в смысле места, где занимаются психологической деятельностью, а имея в виду только работу с отдельными конкретными случаями. Хотя Уитмер и дал название новой науке, он практически не повлиял на дальнейшее развитие этой дисциплины. В 1917 г. несколько специалистов по клинической психологии основали Американскую ассоциацию клинических психологов, которая в 1919 г. вошла в Американскую психологическую ассоциацию как клиническая секция; в результате понятие клинической психологии стало определять профессиональный статус, притом что определения самой клинической психологии еще не было. Наряду с понятием клинической психологии было введено используемое до сих пор в англоязычных странах понятие Abnormal Psychology (в журнале «Journal of Abnormal Psychology», выходящем с 1907 г.), которое отчасти применяется как синоним клинической психологии, а отчасти используется для психологических дефиниций и этиологических теорий психических расстройств.

Из лаборатории Вундта вышел и немецкий психиатр Эмиль Крепелин (1856-1926), который уже в 90-е гг. XIX в. пытался применить экспериментальные подходы, используемые в психологии, к решению проблем психиатрии и этим дал мощный . импульс для развития клинической психологии. Крепелин решительно отказался от спекулятивных подходов, бытовавший в психопатологии того времени, и подчеркивал необходимость экспериментальных исследований в психиатрии. Большую роль в развитии клинической психологии, особенно немецкоязычной, сыграл другой медик, а именно Зигмунд Фрейд (1856-1939), открыв сферу психотерапии для не медиков и ;, значительно продвинув вперед психологическую теорию возникновения психических расстройств. Сначала он, как и Крепелин, стоял на естественнонаучной позиции, но впоследствии обратился к герменевтическому, понимающему подходу.

Можно считать, что Крепелин и Фрейд (и тот и другой — медики, а не психологи) дали сильнейший толчок развитию немецкой (и международной) клинической психологии. Но, кроме того, эти два имени знаменуют и два различных понимания клинической психологии, которые и по сей день нередко противостоят друг другу как в науке, так и в практике: Крепелин был сторонником эмпирической клинической психологии, а Фрейд — приверженцем герменевтического научного подхода, нашедшего наиболее яркое выражение в глубинной психологии.

Как подчеркивают многие эксперты (ср. Ash & Geuter, 1985), в немецкоязычных странах понятие клиническая психология в узком смысле, как название особой науки или профессии, долгое время не было особенно распространено. Однако уже в первой половине XX в. клиническая психология была имплицитно представлена следующими областями науки.

 

Психодиагностика.

Вопросы клинической психологии решались главным образом в сфере психодиагностики; существенный импульс для развития этой области дал, в частности, Бине, один из создателей диагностики интеллекта. Во время обеих мировых войн значительно продвинулась вперед диагностика пригодности к строевой службе, что очень способствовало распространению диагностики в целом и, в частности, клинической диагностики.

Педагогическое консультирование.

На базе психодинамических подходов Фрей-L. а Ц Адлера, а также клинико-психологических разработок Уитмера уже очень рано да^ыли созданы консультационно-педагогические центры (Пенсильвания 1896, Вена ^•gi9, Мюнхен 1922). Наряду с психотерапией глубиннопсихологической ориентации ^Д|ЦагрП1ческое консультирование долгое время оставалось единственной областью ^^^^рвенции, открытой для клинических психологов. Сфера деятельности педаго-^^^мЕ^01‘0

консультирования иногда описывалась понятием психагогика (например, Адлер, Шульц-Хенке). Под этим термином подразумевалась активная интервенция, которая была ограничена определенным сроком и применялась при психических расстройствах и нарушениях поведения.

Консультирование в процессе оказания психологической помощи подразумевает совместное обсуждение врача, клинического психолога, с одной стороны, и пациента или клиента, с другой, возникших у человека проблем, возможных вариантов их преодоления и профилактики, а также информирование индивида о его индивидуально-психологических качествах, специфических типах реагирования, методах саморегуляции. Консультирование направлено на выработку активной позиции человека по отношению к психологическим проблемам, фрустрациям и стрессам с целью обучения способам восстановления или сохранения эмоционального комфорта в критических жизненных ситуациях.

Диагностические процесс в структуре психологического консультирования включает клиническое интервьюирование (см.главу 1) и использование батареи экспериментально-психологических методик для определения особенностей функционирования психических процессов и параметров индивидуальности. Существенным при консультировании в практическом отношении является процесс информирования человека об объективных параметрах его психической деятельности и свойствах индивидуальности, а также обучение способам психической саморегуляции.

Информирование клиента представляет довольно деликатный и сложный процесс, поскольку предполагает не только беспристрастное преподнесение фактов, но и учет возможных реакций человека на информацию о себе. Существует несколько стратегий информирования, принципиально различающихся степенью использования оценочных категорий, фокусировкой и используемой терминологией.

Учитывая тот факт, что клинический психолог или врач получают в процессе обследования клиента (пациента) достаточно большое количество объективных данных, возможна различная фокуси ровка при информировании. Можно фиксировать внимание на: а) явных отклонениях функционирования организма и психики; б) всех имеющихся отклонениях; в) отклонениях, которые индивид способен осмыслить и изменить; г) всем спектре проявлений — и нормальных и аномальных; д) нормативных признаках и проявлениях. Известны три подхода при фокусировке внимания и информировании человека: оптимистическая, пессимистическая и нейтральная. Одна и та же информация может быть воспринята как положительная, отрицательная или индифферентная. Классическим примером может служить информирование о количестве жидкости в стакане воды: 1) стакан наполовину полон, 2) наполовину пуст или 3) жидкость в стакане занимает половину объема. Возможен выбор различных объектов фокусировки внимания человека в процессе оказания психологической помощи. Это могут быть отдельные функции или деятельность всего организма и личности («У Вас качественно нарушен процесс мотивационного опосредования деятельности и изменена иерархия ценностей» или «У Вас отмечаются существенные отклонения в поведении, вследствие акцентуаций характера и нарушения волевой регуляции деятельности»). \

В процессе информирования отмечается различный подход не только к фокусировке, но и к описанию и оценке выявляемых в процессе интервьюирования и диагностики клинических феноменов. Возможны оценочный или описательный подходы. В первом случае информирование включает оценочные категории (адекватный-неадекватный, нормальный-патологический, здоровый-больной, дефектный и т.д.). Во втором психолог или врач при информировании стараются избегать оценочных категорий и ориентируется лишь на описание клинических феноменов, предоставляя в случае необходимости многовариантность истолкования полученных фактов.

Существенным в процессе информирования является также используемая клиницистом (психологом или врачом) терминология. Он может применять специфическую научную терминологию и даже жаргон («разноплановость мышления», «использование каузальной атрибуции» и пр.), непонятные обследованному, или, учитывая языковые и иные параметры клиента, делать заключение на обыденном языке.

 

Психологическая интервенция (и особенно психотерапия) при психических расстройствах.

Надо сказать, что начиная с рубежа веков психотерапией получили право заниматься и «глубинные» психологи, так что психологов уже давно можно идеи- | тифицировать как терапевтов. Однако подготовка специалистов по глубинной психо- I логии довольно редко осуществлялась в рамках университетского образования. Как ! правило, психологи, закончив соответствующие образовательные учреждения, прохо-дили дальнейшую специализацию, и такая форма профессиональной подготовки является общепринятой по сей день. Научная психология мало принимала во внимание глубинную психологию в плане образования и профессиональной сферы деятельности и даже боролась с ней (Fallend, Handlbauer, Kienreich, Reichmayr & Steiner, 1985), поэтому специалисты этого профиля нередко ассоциировались не с психологией, а с пси-хоанализом и другими глубиннопсихологическими школами; в результате и психотерапия не считалась прикладной дисциплиной психологии.

Хотя в США понятие клинической психологии вошло в обиход уже в начале XX в.,в немецкоязычных странах оно появляется только около середины столетия. В 1946 г. . Гельпах издал

книгу под названием «Клиническая психология»; при этом он понимал под клинической психологией психологию соматических болезней (особенности психики и поведения при соматических заболеваниях). Начиная с 1950-х гг. в немецкоязычных странах появляются книги под названием «Клиническая психология». Так, Е. Штерн в 1950-е гг. выпускает в свет трехтомное пособие по клинической психоло- , гии; примерно в то же время выходит учебник по клинической психологии Мейергоф-фа (ср. Schrami, 1969). Первыми учебниками по клинической психологии, в которых это понятие соответствует сегодняшнему и которые обращены в первую очередь к психологам и студентам, изучающим психологию, можно считать труды Шрамля (1969, 1970; Schrami & Baumann, 1974,1975). В этих учебниках вводится новое определение клинической психологии, выраженное через психотерапевтические методы, близкие к психологии: «разговорная психотерапия» (клиенто-центрированная психотерапия) и «поведенческая терапия». Основателем «разговорной психотерапии» является Карл Роджерс (см. «Counseling and psychotherapy»,

1942), и с 1950-х гг. она получает широкое распространение в Америке. В начале 60-х гг. в Гамбургском университете (Германия), в рамках факультета психологии Р. и А. Тауш (R. Tausch, A. Tausch) начинают внедрять «разговорную психотерапию». Немного позднее — с 1950-х гг. — благодаря специалистам из США, Англии и ЮАР (см. Margraf, 1996) стремительно развивается поведенческая терапия и начиная с 1960-х гг. оказывает мощное влияние и на практику. С середины 1960-х гг. поведенческая терапия получает распространение и в немецкоязычных странах.

С начала 1970-х гг. в немецкоязычных странах значение клинической психологии постоянно растет — и как прикладной дисциплины в науке, и как аутентичной профессии. Благодаря развитию множества новых психотерапевтических методов акцент в работе клинических психологов переместился с диагностики на терапию. Изменения в концепциях здравоохранения привели к тому, что психологи с их широкой ком-петенцией вошли также во многие учреждения здравоохранения (см. главу 19), в результате чего к задачам терапии добавились задачи профилактики и реабилитации.

С середины 1980-х гг. клиническая психология проникает в сферу соматической медицины: было введено понятие поведенческая медицина (Behavioral medicine) и тем

самым создано поле исследовательской и профессиональной деятельности, где тоже значительно преуспели психологи. Дальнейшее расширение понятия клинической психологии произошло в конце 1980-х гг., когда появилась психология здоровья.

Нынешняя ситуация характеризуется все более четким разделением клинической психологии на частные области, что ведет к специализации как в науке, так и в практике. Клиническую психологию как профессиональную сферу (включая образование, специализацию и повышение квалификации) мы будем подробно рассматривать в главе 19.

Функции клинико-психологической интервенции.

Методы клинико-психологической интервенции можно отграничить от методов.^^Я пятых в педагогической психологии, психологии -труда и организационной псих|яЯ гии, если обозначить специальные функции интервенции. Важнейшими из них н^Н годняшний день считаются (1) гигиеническая и профилактическая функция, (2^Н чение/терапия (в том числе психотерапия) и (3) функция реабилитации. .^|^1

• Функция гигиены и профилактики. Эти две функции трудно четко разграничим Функция гигиены представляет масштабные санитарные мероприятия и спо^Н ствует психическому, физическому и социальному здоровью. Сегодня ее о^уи сят иногда к сфере «психология здоровья»; кроме того, она укладывается в^И лее широкие рамки общественного здоровья (Public Health), а также час]*^И сферы здравоохранения (ср. главу 19). Функция профилактики — это те и|^м ды и стратегии интервенции, которые помогают предотвратить расстроили ‘ в то время как гигиена направлена на сохранение и укрепление здоровья-уД^И ‘ ‘ филактические мероприятия призваны снизить показатели заболеваевдС^И ” • Профилактические мероприятия могут .быть специфическими, то есть ори^^р

В- поваться на конкретные расстройства (например, токсикоманию), или неспеци-W фическими, способствующими душевному здоровью вообще. К функции профи-R) лактики мы относим и кризисную интервенцию, так как она помогает адаптиро-

•I’ ваться в трудных, критических жизненных ситуациях и тем самым предотвратить В’ возникновение расстройств (ср. главу 21).

Цфункция лечения/терапии (в том числе психотерапии). Цель этой функции — IE- терапия расстройств и тем самым снижение числа заболеваний. С точки зрения В| административного здравоохранения имеются в виду расстройства, облада-f юшие характеристиками болезни и поэтому требующие лечения. Используемое К иногда понятие «психотерапия» охватывает только часть этой функции (см. В!. также рис. 3), так как в него не входит лечение нарушений основных психиче-Ц. ских функций, например тренинг памяти после нейрохирургического вмеша-И| тельства. Понятие психотерапии относится к частному множеству этой функции ^В интервенции и касается терапии нарушенных психических паттернов функцио-^В нирования и воздействия на нарушения, возникающие в интериндивидуальной Hf плоскости. Итак, все интервенции, которые можно подвести под эту функцию,

•I мы рассматриваем как терапевтические и используем для этого главное поия-•I тие — «терапия». f d^’ функция реабилитации. В самом широком смысле, цель реабилитации

— пр-И^, мочь человеку заново в полном объеме включиться в работу, социальную сфе-•||, ру и общество, после того как появилось расстройство либо болезнь или если Н|; имеется

физическая либо умственная недостаточность (Badura & Lehmann, ^[ 1988). Благодаря этому долговременные последствия какого-то расстройства ^f или болезни должны быть либо (1) предотвращены, либо (2) — при хрониче-^»/ских, неизлечимых расстройствах — смягчены или сведены к минимуму. Ре-^К абилитационные мероприятия тоже могут снизить частоту заболеваний (ср. гла-

•'. ву 23). Еще одна функция реабилитации — предотвращение рецидивов, и в этом ^fi- смысле она включает в себя также и профилактику.

•Профилактика, терапия/психотерапия и реабилитация соответствуют по времени ^(упреждению, развитию и лечению расстройств, включая возвращение в привыч-в^социальную среду. Каплан (Caplan,

1964) называет эти функции первичной, вто-уаюи и третичной профилактикой. Мы предпочитаем использовать понятие «про-щдактика» только для обозначения первичной профилактики, а для двух других ис-дЦьзовать понятия «лечение» и «реабилитация».

•рри всех функциях (гигиена и профилактика, терапия/психотерапия и реабили-ЭЦия) первоочередной целью воздействия может быть или непосредственно психи-|0сая сфера, или опосредованно — соматическая (см. раздел 2.3). Последнее имеет в|то, например, тогда, когда посредством профилактической интервенции необхо-^о улучшить «здоровое поведение», чтобы снизить риск сердечных заболеваний. ДЗаять при этом можно непосредственно на тенденции эмоций и поведения, имея Крредованную цель — снижение риска соматических заболеваний. 

Структура клинической психологии

Клиническую психологию можно структурировать двояким образом: выделить в ней .общие аспекты, характерные для всех расстройств, и частные аспекты, свойственные конкретным расстройствам:

Общие аспекты. Многие проблемы клинической психологии имеют место при самых разных расстройствах, поэтому часто предлагается структурирование, независимое от групп расстройств. Бастин (Bastine, 1990) предлагает следующие аспекты:

патопсихология (симптоматология, этиология, прогноз, классификация, эпидемиоло-* гия); психодиагностика; психологическая интервенция; психосоциальное здравоохранение. В нашем учебнике излагаются следующие общие аспекты: общие основы, классификация, диагностика, эпидемиология, этиология/анализ условий возникновения,

интервенция.Частные аспекты. Параллельно классификации по общим аспектам клиническую психологию можно

структурировать по конкретным расстройствам. Если на первом плане стоят психические расстройства, то часто используются классификационные, единицы по системам МКБ или DSM (см. главу 6); если соматические болезни, то мы .пользуемся классификацией, принятой в медицине (например, гинекология, кожные болезни), синдромами (например, болевой) или диагнозами (например, рак, сахарный диабет). Структурирование, предпринятое в настоящем учебнике, шире традиционных классификаций расстройств. Нам представляется, что это особенно важно, так как расстройства следует структурировать не только на основе синдромов или диагнозов (как это сделано, например, в МКБ, DSM); в клинической психологии необходимо : : учитывать знания из других областей психологии (особенно общей психологии). Поэтому мы рассматриваем расстройства с различной степенью разрешения и в двух перспективах — внутри- и межличностной (рис. 1.1):

• внутриличностная — расстройства при нарушении психических функций и пат'-тернов функционирования;

• , межличностная — расстройства при нарушении в системах на различных уровнях (пара, семья, школа, производственная организация, община и т. д.).

1) На самом первом уровне находятся расстройства отдельных психических функций человека. Психические функции можно соотнести в первую очередь с категориями общей психологии (мышление, научение, восприятие и т. д.; Spada, 1992). Но иногда. если на переднем плане стоят психофизиологические проблемы, имеют значение и физиологические функции.

• 2) Более сложная ступень —расстройства паттернов функционирования. В общей психологии разрабатываются комплексные модели, которые охватывают несколько

  

Рис. 1. Внутри- и межличностная плоскости интервенции 

отдельных функций. Исходя из этого в качестве классификационных единиц предла-'гаются либо нарушения разных паттернов функций, либо разные нарушения одного комплексного паттерна функционирования. Так как в общей психологии модели паттернов функционирования не настолько хороши, чтобы они могли послужить образцом для создания моделей клинических расстройств, эта плоскость разрабатывается в терминологии синдромов или диагнозов. В нашем учебнике речь идет о психических расстройствах, поэтому мы ориентируемся на МКБ и DSM (например, депрессивное расстройство, шизофрения).

3) За пределами внутриличностной системы индивида лежат межличностные (ин-терперсоналъные) системы, то есть системы, объединяющие две или более личностей (пара, семья, школа, производственная организация, община и т. д.); расстройства можно исследовать и в этой плоскости. Эта сфера тесно связана с уже существующими отраслями психологии (педагогическая психология, психология труда и органи-зационная психология), поэтому в клинической психологии они часто вообще не обсуждаются или затрагиваются лишь вскользь.

Объединив общие и частные аспекты расстройств, мы получим двухмерную матрицу клинической психологии (рис. 1.2). Ориентируясь на. расстройства в целом, мы выбираем общий угол зрения, но не отрицаем при этом дифференциальных различий (для отдельных функций и т. д.). Здесь надо отметить, что в одних тематических разделах (этика, теория науки, понятия болезни) дифференциальные аспекты представлены меньше, в других (классификация, диагностика, эпидемиология, этиология, интервенция) — больше. И напротив, при рассмотрении отдельных видов расстройств мы применяем к какому-то конкретному расстройству общие аспекты: например, занимаясь тревожными расстройствами, мы обсуждаем их классификацию, диагностику, эпидемиологию, этиологию/анализ условий возникновения и интервенцию.

Список литературы.

1.        Клиническая психология под ред. М. Перре, У. Бауманна.2.        Клиническая и медицинская психология. Мендевич В.Д.3.        Введение в клиническую психологию. Сидоров П.И, Парняков А.В. 

Клиническая психология

 

Клиническая психология — обширный раздел прикладной психологии (на стыке с психиатрией), изучающий индивидуальные особенности с точки зрения связанных с ними медицинских реакций и явлений.

Сфера клинической психологии включает в себя оценку психического здоровья, организацию и проведение научных исследований для понимания психических проблем и разработку, проведение и оценку психологической коррекции и помощи (психотерапия). Психотерапевтические методы клинической психологии: консультирование, индивидуальная психотерапия, семейная психотерапия, семейное консультирование и различные формы поддержки людей, испытывающих проблемы с адаптацией.

Термин «клиническая психология» был введён американским психологом Лайтнером Уитмером (1867—1956), узко определявшим его как изучение индивидов путём наблюдения или эксперимента с намерением произвести изменение.[1] Согласно современному определению Американской психологической ассоциации:

Область клинической психологии интегрирует науку, теорию и практику с целью понять, предсказать и облегчить дезадаптацию, инвалидность и дискомфорт, равно как и способствовать адаптации, приспособляемости и личностному развитию. Клиническая психология концентрируется на интеллектуальных, эмоциональных, биологических, психологических, социальных и поведенческих аспектах функционирования человека в течение жизни, в различных культурах и на всех социоэкономических уровнях.[2]

Содержание

1 Предмет клинической психологии 2 Разделы клинической психологии

o 2.1 Патопсихология и клиническая патопсихология o 2.2 Нейропсихология o 2.3 Соматопсихология o 2.4 Психологическая коррекция и психотерапия

3 Клиническая психология и психиатрия 4 Методы клинической психологии 5 Психотерапия 6 Проблема психической нормы и патологии 7 Примечания 8 См. также

Предмет клинической психологии

Клиническая психология — специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению. Работа клинического психолога направлена на повышение психологических ресурсов и адаптационных возможностей человека, гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и преодоление недугов, психологическую реабилитацию. [3]

В России долгое время был принят термин «медицинская психология», определяющий ту же сферу деятельности. В 1990-е, в рамках приведения российской образовательной программы к международным стандартам, в России была введена специальность «клиническая психология». В отличие от России, в которой медицинская психология и клиническая психология фактически зачастую представляют собой одну и ту же область психологии, в международной практике медицинская психология обозначает, как правило, узкую сферу психологии взаимоотношений врача или терапевта и пациента и ряда других узкоспецифических вопросов, в то время, как клиническая психология — это целостная научная и практическая психологическая дисциплина.[3]

Предмет клинической психологии как научно-практической дисциплины:

Психические проявления различных расстройств. Роль психики в возникновении, течении и предупреждении расстройств. Влияние различных расстройств на психику. Нарушения развития психики. Разработка принципов и методов исследования в клинике. Психотерапия, проведение и разработка методов. Создание психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и

профилактических целях.

Клинические психологи занимаются исследованием общепсихологических проблем, а также проблемы определения нормы и патологии, определением соотношения социального и биологического в человеке и роли сознательного и бессознательного, а также решением проблем развития и распада психики.

Разделы клинической психологии.: Патопсихология и клиническая патопсихология

Патопсихология занимается вопросами нарушений психики человека, расстройствами адекватного восприятия мира из-за поражений центральной нервной системы. Патопсихология изучает закономерности распада психических процессов при разных расстройствах (болезнях), а также факторы, способствующие созданию эффективных коррекционных методов лечения.

В практические задачи патопсихологии входит анализ структуры психических расстройств, установление степени снижения психических функций, дифференциальная диагностика, изучение особенностей личности и исследование эффективности терапевтических воздействий.

Существует различие между патопсихологией, или рассмотрение психической сферы человека с точки зрения методов психологии, и психопатологией, рассматривающей психику человека с точки зрения нозологии и психиатрии. Клиническая психопатология исследует, выявляет, описывает и систематизирует проявления нарушенных психических функций, патопсихология же вскрывает психологическими методами характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике расстройствам. Основателями российской патопсихологии считаются Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейн.

Нейропсихология

Нейропсихология — обширная научная дисциплина, исследующая роль мозга и центральной нервной системы в психических процессах, затрагивающая вопросы как психиатрии и неврологии, так и философии сознания, когнитивной науки и искусственных нейрональных сетей.

Советская школа нейропсихологии занималась в основном исследованием причинно-следственных отношений между поражениями мозга, их локализацией и изменениями со стороны психических процессов. В её задачи входило изучение нарушенных психических функций в результате повреждения головного мозга, исследование локализация очага поражения и вопросов восстановления нарушенных психических функций, а также разработка теоретических и методологических проблем общей и клинической психологии.

Ведущую роль в создании нейропсихологии как самостоятельной дисциплины сыграли советские учёные А. Р. Лурия и Л. С. Выготский, чьи исследования получили мировое признание.

Соматопсихология

Соматопсихология исследует проблемы больных соматическими расстройствами, в происхождении и течении которых большую роль играет психологический фактор. В сферу соматопсихологии входят вопросы, связанные с онкологическими и другими тяжёлыми заболеваниями (извещение о диагнозе, психологическая помощь, подготовка к операции, реабилитация и др.) и психосоматическими расстройствами (при переживании острой и хронической психической травмы; проблемы включают симптомы ишемической болезни сердца, язвенные болезни, гипертоническое расстройство, нейродермиты, псориазы и бронхиальную астму).

Психологическая коррекция и психотерапия

Психологическая коррекция, или психокоррекция, связана с особенностями помощи больному человеку. В рамках данного раздела происходит разработка психологических основ психотерапии, психологическая реабилитация как системная медико-психологическая деятельность, направленная на восстановление личного социального статуса путём различных медицинских, психологических, социальных и педагогических мероприятий, психогигиена как наука о сохранении и поддержании психического здоровья, психопрофилактика, или совокупность мероприятий по предупреждению психических расстройств, а также медико-психологическая экспертиза (экспертиза трудоспособности, судебно-психологическая экспертиза, военно-психологическая экспертиза).

Клиническая психология и психиатрия

Хотя клинические психологи и психиатры разделяют общую фундаментальную задачу — лечение психических расстройств — их подготовка, воззрения и методологии зачастую весьма отличаются. Возможно, наиболее важным отличием является то, что психиатры — это медицинские врачи с как минимум 4—5 годами медицинской подготовки и ещё несколькими годами интернатуры, в течение которой они зачастую могут выбрать узкую специализацию (например, работа с детьми или инвалидами). Следствием этого является то, что психиатры, как правило, используют медицинскую модель для оценки психологических проблем (то есть клиентов они рассматривают как пациентов с заболеваниями), а лечение их зачастую основывается на применении психотропных препаратов как главного метода по достижению лечебного эффекта (хотя многие психиатры и используют в своей деятельности психотерапию). Их медицинская подготовка позволяет им в полной мере использовать всё медицинское оснащение современной клиники.

Клинические психологи же, как правило, не прописывают медикаменты, хотя в последние годы в некоторых штатах США наблюдается движение по разрешению психологам с некоторыми ограничениями прописывать медикаментозные препараты. Для этого им необходимо пройти дополнительную специальную подготовку, а медикаменты, в основном, ограничиваются психотропными препаратами. Обычно же многие клинические психологи работают в сотрудничестве с психиатрами, чтобы обеспечить все свои терапевтические нужды.

Методы клинической психологии

В клинической психологии используется множество методов, позволяющих объективизировать, дифференцировать и квалифицировать различные варианты нормы и патологии. Выбор методики зависит от задачи, стоящей перед психологом, психического состояния больного, образования пациента, степени сложности психического нарушения. Выделяют следующие методы:

Наблюдение Психофизиологические методы (например, ЭЭГ) Биографический метод Изучение продуктов творчества Анамнестический метод (сбор сведений о лечении, течении и причинах расстройства) Экспериментально-психологический метод (стандартизированные и нестандартизированные

методики)

Психотерапия

Психотерапия — основной метод психологической коррекции, осуществляемый клиническим психологом, в общем виде представляющий собой набор техник и методик, применяемых психотерапевтом для проведения изменений психоэмоционального состояния человека, его поведения и коммуникативных паттернов, улучшению его самочувствия и улучшению способности к адаптации в социуме. Психотерапии проводятся как в индивидуальном порядке, так и в группах.

Существует множество различных направлений психотерапии: психодинамическая психотерапия, когнитивная психотерапия, гуманистическая психотерапия, семейная психотерапия, гештальт-психотерапия; в последние десятилетия также наблюдается выделение трансперсональных видов психотерапии, а также постепенное признание получает НЛП-психотерапия.

Проблема психической нормы и патологии

Клиническая психология занимается проблемой определения, что же такое психическая норма и патология. В рамках нозологического подхода принято выделять два состояния человека — здоровье и болезнь.

Типичными признаками здоровья считаются структурная и физическая сохранность нервной системы и органов человека, индивидуальная приспособляемость к физической и социальной среде, сохранность стабильного привычного самочувствия.

Болезнь характеризуется общим или частным снижением приспособляемости, при этом выделяют следующие возможные исходы болезни: полное выздоровление, выздоровление с наличием остаточных явлений, инвалидизация (получение дефекта) и летальный исход.

Также выделяют патологическое психическое состояние, обусловленное этиологией процесса и не имеющее исхода.

Вопрос определения нормы и патологии является крайне сложным и затрагивает различные сферы человеческой деятельности — от медицины и психологии до философии и социологии. Был совершён ряд попыток вывести критерии психической нормы, в число которых включали соответствующую возрасту человека зрелость чувств, адекватное восприятие действительности, наличие гармонии между восприятием явлений и эмоциональным отношением к ним, умение уживаться с собой и социальным окружением, гибкость поведения, критический подход к обстоятельствам жизни, наличие чувства идентичности, способность планировать и оценивать жизненные перспективы. Во многих случаях под психической нормой определяют то, насколько индивид адаптирован к жизни в социальной среде, насколько он продуктивен и критичен в жизни.

При постановке диагноза психиатры и клинические психологи пользуются как личным опытом и общими рекомендациями, так и Международной классификацией болезней (МКБ) и «Диагностическим и статистическим справочником по психическим расстройствам» (DSM).

 В отличие от психолога, оканчивающего факультет психологии, специалист в области клинической

психологии должен профессионально ориентироваться в смежной с психологией области общественной практики - медицине. Он должен уметь работать не только с клиентом (человеком, формирующим запрос на профессиональную психологическую помощь), но и, как участник междисциплинарной команды, - с медицинским персоналом, уметь учитывать специфическое содержание деятельности в области медицинской практики, профессионально обусловленные психологические и личностные особенности тех, кто входит в междисциплинарную команду, то есть врачей, медицинского персонала в целом и других.

Клинический психолог для достижения своих профессиональных целей должен уметь оказывать психологическую помощь и владеть навыками практической работы с семьёй, социальными службами и другими социальными учреждениями, от которых зависит психологическое состояние и психическое здоровье его клиента.  

По опыту работы и из литературных источников известно, что в профессию с приставкой «пси» (психолога, психотерапевта, психиатра…) часто приходят с неосознаваемым желанием решить собственные психологические проблемы. Однако ни обучение, ни изучение специальной литературы не дает желаемого

эффекта, хотя вместе с тем является очень хорошей мотивацией для обучения. Собственные проблемы могут быть разрешены только в процессе личной психотерапии. Если специалист не проработает свои проблемы, то в дальнейшем он будет малоэффективен в своей работе, т. к. бессознательно будет пытаться решить их за счет клиента, проецируя на него свою проблематику. В мировой практике подготовки специалистов психологов и психотерапевтов, в любом направлении психотерапии прохождение ими личной психотерапии является обязательным условием обучения. Лишь осознавая собственную проблематику, специалист может быть экологичен и успешен в работе.