EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Epidemiologia clinică – constă în aplicarea metodelor şi a principiilor epidemiologiei la problemele din medicina clinică, în scopul de a îmbunătăţi practica medicală, prin includerea rezultatelor bazate pe evidenţe obţinute şi verificate prin studii epidemiologice.
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Domeniile de studiu ele epidemiologiei clinice:• definirea stării de normalitate şi anormalitate• evaluarea acurateţei testelor utilizate pentru
screening sau diagnostic• stabilirea cauzalităţii• cunoaşterea istoriei naturale a îmbolnăvirilor• stabilirea prognosticului bolii• aprecierea eficienţei unui tratament• aplicarea metodelor de prevenţie în practica clinică
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
I. Definirea stării de normalitate şi anormalitate
A. normalul ca obişnuitB. anormalul asociat cu boalaC. anormalul ca tratabil
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
A. Normalul ca obişnuitPopulaţia sănătoasă:• valorile ce apar frecvent – valori normale• valorile ce apar rar – valori anormale
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
A. Normalul ca obişnuitCurba de distribuţie a frecvenţelor • Curba gaussiană:– normal: media aritmetică a valorilor +/- 2DS– anormal: valorile din afara intervalului Ẋ+/-2DS
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
B. Anormalul asociat cu boala• trasarea curbelor de distribuţie a datelor individuale
pentru persoane din două loturi:– persoane normale (sănătoase)– persoane bolnave
• stabilirea punctului limită care separă clar cele două categorii
• suprapunerea parţială a celor două curbe se rezolvă în funcţie de parametrii de sensibilitate şi specificitate ai testului folosit
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
C. Anormalul ca tratabil• apreciat prin trial-uri clinice controlate şi
randomizate• nivelul unui anumit parametru, pentru care
tratamentul devine benefic
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
II. Acurateţea testelor screening sau de diagnosticAprecierea parametrilor testelor:• sensibilitate• specificitate• valoare predictiv pozitivă• valoare predictiv negativă• rata fals pozitivă• rata fals negativă
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
III. Istoria naturală a îmbolnăvirilor
• se referă la stadiile evolutive ale bolii• se analizează prin studii de cohortă, „expuşi-
neexpuşi”
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Istoria naturală a bolii neinfecţioase:• expunerea la factorul sau factorii de risc• stadiul asimptomatic• boală clinic manifestă• remisiuni, recăderi• regresie spontană sau sub tratament• vindecare• deces
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Istoria naturală a bolii infecţioase:• momentul infectiv (contact micro-macroorganism)• incubaţie• debutul bolii• perioada de stare• vindecare (imunitate)• infecţie persistentă (portaj, cronicizare)• deces
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
IV. Prognosticul bolii• util în alegerea tratamentului• parametrii (indicatori) utilizaţi:– supravieţuirea la 5 ani– indice de fatalitate– rata de remisie– rata de răspuns la tratament– recidiva
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
V. Cauzalitatea• depistarea cazurilor care duc la apariţia bolii• modul în care pot fi influenţate situaţiile care
duc la îmbolnăvire
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Cauzalitatea Cauza unei boli = eveniment, condiţie caracteristică, combinaţie de factori care joacă un rol important în producerea boliiCauza suficientă – produce sau iniţiază inevitabil producerea boliiCauza necesară – în absenţa ei boala nu apare
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Relaţii între condiţia de suficient şi necesar pentru factor cauzal:Cauză necesară şi suficientăFactorul A → boală• relaţie mai rar întâlnită• caracteristică mai ales pentru BI
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Cauză necesară dar nu şi suficientăFactorul A+B+C → boală• cauză multifactorială• factorul A este necesar, dar apariţia bolii e
condiţionată şi de prezenţa altor factori (B,C)• exemplu: infecţia cu Mycobacterium tuberculosis
pentru apariţia tuberculozei, alături de alţi factori implicaţi (imunosupresie, carenţe alimentare, condiţii de trai precare, etc.)
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Cauză suficientă nu şi necesarăfactorul A sau factorul B sau factorul C → boală• cauză multifactorială • mai frecventă pentru boli neinfecţioase• factorul A produce boala, dar în absenţa
factorului A, pot interveni factorul B sau C
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Cauză nici suficientă, nici necesarăfactorul A+factorul B sau factorul C+factorul D sau factorul E+factorul F → boală
• caracteristică pentru boli neinfecţioase, multifactoriale
• factorul A singur nu produce boala, este necesară asocierea cu factorul B, dar în absenţa lor boala poate apărea datorită altor factori (C, D, etc.)
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Factori care intervin în cauzalitate:• factori predispozanţi• factori adjuvanţi• factori precipitanţi• factori de accentuare
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Factori predispozanţi – modelează susceptibilitatea organismului faţă de agenţii etiologici:• vârsta• sexul• antecedente patologice
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Factori adjuvanţi – favorizează apariţia şi evoluţia bolii• nivel socio-economic scăzut• condiţii de locuit improprii• carenţe alimentare
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Factori precipitanţi – accelerează declanşarea bolii, în prezenţa factorului cauzator• infecţii oportuniste• suprainfecţii
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Factori de accentuare – accentuează simptomatologia, determină cronicizarea unei afecţiuni de altă etiologie• expuneri repetitive• expuneri persistente
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Criterii pentru stabilirea cauzalităţii:
• boli infecţioase– postulatele Koch-Henle
• boli neinfecţioase– ghidul de cauzalitate Doll şi Hill
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Postulatele Koch-Henlemicroorganism = cauza bolii (agentul patogen)• microorganismul prezent la toate cazurile de boală• microorganismul izolat din produsele patologice şi
cultivat în condiţii de laborator• microorganismul inoculat la animal permisiv
produce boala experimentală• microorganismul poate fi izolat ulterior de la
animalul infectat experimental
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Postulatele Koch:• nu mai sunt operante pentru toată patologia
infecţioasă• purtătorii sănătoşi de germeni• boli infecţioase pentru care agentul etiologic
se poate evidenţia (izola) doar în stadiile incipiente ale bolii
• nu sunt operante în cazul BNI, multicauzale
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul de cauzalitate Doll şi Hill - cuprinde criteriile pe care trebuie să le îndeplinească un factor de risc pentru a putea fi considerat cauză a bolii:
1. relaţie temporală2. putere de asociere3. plauzabilitate4. consistenţă5. relaţie doză-efect6. reversibilitate
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul de cauzalitate Doll-Hill
1. Relaţia temporală:• cauza trebuie să preceadă efectul• expunerea la factorul de risc precede apariţia
bolii
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul de cauzalitate Doll-Hill
2. Puterea de asociere între cauza posibilă şi efect evaluată prin măsurarea sau estimarea riscului de îmbolnăvire (RR, OR)
• asociere puternică• asociere slabă
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul de cauzalitate Doll-Hill
3. Plauzibilitate biologicăcorespondenţă cu date anterioare, legate mai ales de mecanismul de producere a bolii
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul dce cauzalitate Doll-Hill
4. Consistenţă (concordanţă)confirmare prin studii similare, efectuate în alte zone, la alte populaţii
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul de cauzalitate Doll-Hill
5. Relaţia doză-efect – demonstrarea unei relaţii direct proporţionale între mărimea dozei de expunere la factorul de risc şi mărimea efectului obţinut (valoarea unor parametrii biologici sau intensitatea semnelor, simptomelor bolii)
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul de cauzalitate Doll-Hill
6. Reversibilitatea – reducerea riscului de îmbolnăvire, reducerea efectului odată cu îndepărtarea factorului de risc
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Tipuri de relaţii cauzale:• factor de risc A → boala• factor de risc A → factor B → boala• factor de risc A + factor de risc B + factor de
risc C → boala• Factor de risc A → boală B, boală C, boală D
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Tipuri de relaţii cauzaleÎn cazul bolilor infecţioase apar relaţii cauzale simple, liniare, univoce:• cauza A produce efectul B• efectul B este produs de cauza A
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Tipuri de relaţii cauzale
Relaţii cauzale în cazul BNI• relaţii cauzale multivoce• lanţuri cauzale• relaţii antagonice
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Tipuri de relaţii cauzale în BNI
Relaţii cauzale multivoce (multiple):• cauza A determină efectele B1, B2, ....,Bnsau• cauzele A1, A2, ...., An determină efectul B
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Tipuri de relaţii cauzale pentru BNI
Lanţuri cauzale: cauza A determină efectele B1, B2, ....., Bn, care la rândul lor devin cauze pentru efectul C sau efectele C1, C2, ....... ,Cn
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Tipuri de relaţii cauzale
Relaţii antagonice – factori cu acţiune antagonicăfactor A + factor B -
boală
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Studii epidemiologice care documentează cauzalitatea
Tipul de studiu Capacitatea de documentare a cauzalităţii
Trial controlat randomizat puternică
Studiu de cohortă moderată
Studiu caz martor moderată
Studiu transversal slabă
Studiu ecologic slabă
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
VI. Aprecierea eficienţei tratamentului
• trialuri clinice controlate randomizate
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Eficienţa tratamentului - parametrii utilizaţi pentru aprecierea rezultatelor terapeutice:
• eficacitatea
• eficienţa
• complianţa
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Eficacitatea – măsoară efectele benefice ale unei intervenţii terapeutice în condiţii ideale (trial clinic randomizat controlat)
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Eficienţa – măsoară efectele benefice ale unei intervenţii terapeutice în condiţii obişnuite
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Complianţa – evaluează măsura în care pacienţii se conformează indicaţiilor terapeutice
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
VII.Prevenţia în practica clinică
Prevenţia = ansamblul măsurilor medicale, sociale, economice şi politice care pot asigura reducerea sau eliminarea riscurilor de apariţie a unei boli la nivel populaţional
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Nivelele prevenţiei:• prevenţia primordială• prevenţia primară• prevenţia secundară• prevenţia terţiară
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Prevenţia primordială• depistarea condiţiilor care ar putea interveni
în cauzalitatea îmbolnăvirilor• înlăturarea pericolului de apariţie a factorilor
de risc (mediu ambiental, factori genetici)• măsuri ce vizează surse generatoare de factori
de risc
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Prevenţia primordială – strategii prevenţionale
• strategii populaţionale
• strategii pentru grupe selectate ale populaţiei
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Prevenţia primară
• limitarea incidenţei unei boli prin controlul factorilor de risc
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Măsuri de prevenţie primară:• depistarea factorilor de agresiune pentru
sănătate• neutralizarea factorilor de risc• limitarea expunerii
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Strategii de prevenţie primară:
• strategii populaţionale
• strategii individuale
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Prevenţia secundară
• reducerea consecinţelor negative ale bolii prin depistarea precoce şi intervenţii terapeutice
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Măsuri de prevenţie secundară:• depistarea precoce a persoanelor cu leziuni
sau modificări reversibile (screening)• reducerea sau eliminarea expunerii la factorul
(factorii) de risc• măsuri terapeutice precoce
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Prevenţia terţiară• evitarea sechelelor grave• menţinerea capacităţilor morfofuncţionale
restante• recuperare• reintegrarea bolnavilor
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Prevenţia bolilor infecţioase• prevenţia generală (igienizare, decontaminare,
etc.)• prevenţie specială (antibiotice, antivirale)• prevenţie specifică (vaccinuri, imunoglobuline
specifice)