Home >Documents >Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”

Date post:28-Dec-2016
Category:
View:233 times
Download:5 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • MINISTERULSNTII

    AL REPUBLICII MOLDOVA

    HEPATITA CRONIC VIRAL C

    LA ADULTProtocol clinic naional

    PCN - 24

    Chiinu 2012

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    2

    CUPRINSABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................ 3PREFA .................................................................................................................................................................. 4A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 4A.1. Diagnosticul: Hepatita cronic viral C la adult .................................................................................................... 4A. 2. Codul bolii (CIM 10) .......................................................................................................................................... 4A.3. Utilizatorii ........................................................................................................................................................... 4A.4. Scopurile protocolului.......................................................................................................................................... 5A.5. Data elaborrii protocolului.................................................................................................................................. 5A.6. Data actualei revizuiri .......................................................................................................................................... 5A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului............... 5A.8. Definiiile folosite n document............................................................................................................................ 6

    Hepatita cronic viral C cu viremie nalt: ARN VHC > 400000 UI/ml. ................................................................ 6A.9. Informaie epidemiologic ................................................................................................................................... 6B. PARTEA GENERAL........................................................................................................................................... 7B.1. Nivel de asisten medical primar...................................................................................................................... 7B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu........................................................................................ 9B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .............................................................................................................11C.1. ALGORITMII DE CONDUIT..........................................................................................................................13C.1.1. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C, ghidat de rspunsul virusologic, pentru pacienii cu genotipul 113C1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C ghidat de rspunsul virusologic, pentru pacienii cu genotipurile 2i 3.............................................................................................................................................................................13C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ................................................................14C.2.1. Clasificarea HCV C .........................................................................................................................................14

    F 0................................................................................................................................................................16C.2.2. Factori de risc ..................................................................................................................................................17C.2.3. Screening-ul HCV C ........................................................................................................................................18C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C .......................................................................................................................19

    C.2.4.1. Anamneza ................................................................................................................................................19C.2.4.2. Examenul clinic........................................................................................................................................20C.2.4.3. Investigaiile paraclinice ...........................................................................................................................20

    C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice...................................................................................................20C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor ...................................................................................................24

    C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infeciei virale C................................................................................................24

    C.2.4.3.2.2. Evaluarea severitii bolii hepatice .............................................................................................25

    C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul HCV C ...........................................................................26C.2.4.4. Diagnosticul diferenial.............................................................................................................................27C.2.4.5. Criteriile de spitalizare..............................................................................................................................28C.2.4.6. Tratamentul HCV C..................................................................................................................................28

    C.2.4.6.1. Modificri de comportament..............................................................................................................28C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas ...................................................................................................................28

    C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV C ........................................................................................28C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos ........................................................................................30

    C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral ..........................................................................................................31C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare .......................................................................................37

    C.2.4.7. Supravegherea pacienilor .........................................................................................................................38

    C.2.6. Complicaiile ...................................................................................................................................................40

    D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI .....................................................................................................................................................40D.1. Instituiile de asisten medical primar .............................................................................................................40

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    3

    D.2. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ..................................................................40

    D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie i secii de boli infecioase ale spitalelor raionale,municipale .................................................................................................................................................................41D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/ hepatologie ale spitalelor municipale irepublicane; IMSP - Spitalul Clinic Republican, Spitalul de Boli Infecioase Toma Ciorb.......................................42E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................................42ANEXE .....................................................................................................................................................................44Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale...................................................................................................................44Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C ......................................................................................................................46BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................................48

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTAASLD Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for

    the Study of the Liver Diseases)Ac anticorpiADN acid dezoxiribonucleicALT alaninaminotransferazAMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies)ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)anti-HBc anticorpi ctre antigenul cor al VHBanti-HBc Ig M anticorpi ctre antigenul cor al VHB, clasa imunoglobulin Manti-HBe anticorpi ctre antigenul e a VHBanti-HBs anticorpi ctre antigenul s al VHBanti-VHC anticorpi ctre virusul hepatitic Canti-VHC Ig M anticorpi ctre virusul hepatitic C, clasa imunoglobulina Manti-VHD anticorpi ctre virusul hepatitic Danti-VHD Ig M anticorpi ctre virusul hepatitic D, clasa imunoglobulina Manti-LKM anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome)anti-VHS 1,2 Ig G sau Ig M anticorpi ctre virusul herpes simplex, tipurile 1, 2, clasa imunoglobulina G sau Manti-VCM Ig G sau Ig M anticorpi ctre virusul citomegalic, clasa imunoglobulina G sau MARN acid ribonucleicAST aspartataminotransferazCH ciroz hepaticECG electrocardiogramEIA analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay)FA fosfataz alcalinFEGDS fibroesofagogastroduodenoscopieGGTP gamaglutamiltranspeptidazAgHBc antigenul cor (c) al virusului hepatitic BAgHBe antigenul e al virusului hepatitic B (antigen de infeciozitate)AgHBs antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (antigen de suprafa)VHC virusul hepatitic CVHB virusul hepatitic BVHC B hepatit cronic viral BHCV C hepatit cronic viral CHDLC colesterolul lipoproteinele cu densitatea nalt (high density lipoprotein cholesterol)VHD virusul hepatitic DIFN interferon

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    4

    Ig A imunoglobulina AIg M imunoglobulina MIg G imunoglobulina GLDLC colesterolul lipoproteinele cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol)PCR reacie de polimerizare n lan (polimiraze change reaction)RIBA analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)SLA anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen)SMA anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies)TC tomografie computerizatUSG ultrasonografiei.m. intramusculari.v. intravenos

    PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii

    Moldova (MS), constituit din specialitii Clinicii Medicale Disciplina Gastroenterologie,Departamentul Medicin Intern, ai Laboratorului de Gastroenterologie i ai catedrei BoliInfecioase, Tropicale i Parazitologie Medical a Universitii de Stat de Medicin i FarmacieNicolae Testemianu

    Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privindHepatita cronic viral C la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelorinstituionale. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folositeformulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

    A. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnosticul: Hepatita cronic viral C la adultFaza bolii: exacerbare i latentComplicaii: fr complicaii

    Exemple de diagnostic clinic:

    Hepatit cronic viral C, faza de exacerbare (viremie nalt: ARN VHC 3.000.000 UI/ml),activitate nalt.

    Hepatit cronic viral C, faza de exacerbare (viremie redus: ADN VHC 102.000 UI/ml),activitate minim, cu crioglobulinemie secundara.

    A. 2. Codul bolii (CIM 10): B18.2 Hepatita cronic viral C

    A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (medici gastroenterolog, hepatolog, infecionist, internist); asociaiile medicale teritoriale (medic de familie, gastroenterolog, hepatolog, infecionist); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane

    (gastroenterologi, hepatologi);

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    5

    seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale i municipale, Spitalul Clinic Republican deBoli Contagioase Toma Ciorb (infecioniti).

    Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

    A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita depistarea pacienilor cu infecia cronic cu VHC printre persoanele din grupul de

    risc.2. A spori msurile profilactice n domeniul de prevenire a progresiei hepatitei viral C.3. A spori calitatea examinrii i a tratamentului pacienilor cu HCV C.4. A reduce ponderea complicaiile la pacienii cu HCV C.

    A.5. Data elaborrii protocolului: august 2008A.6. Data actualei revizuiri: martie 2012

    Data urmtoarei revizuiri: iunie 2014A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce auparticipat la elaborarea protocolului:

    Numele FunciaDr. Dumbrava Vlada-Tatiana,doctor habilitat n medicin,profesor universitar, tel.: 205-540

    ef Clinic Medical nr. 4 - DisciplinaGastroenterologie, DMI, USMF NicolaeTestemianu

    Tofan-Scutaru Liudmila, doctor nmedicin, confereniar universitar,tel.: 205-510

    Confereniar universitar, Clinica Medical nr. 4 -Disciplina Gastroenterologie, DMI, USMFNicolae Testemianu

    Dr. Holban Tiberiu, doctorhabilitat n medicin, profesoruniversitar, tel.: 205-362

    ef catedr Boli Infecioase, Tropicale i ParazitologieMedical USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Lupaco Iulianna, doctor nmedicin, confereniar cercettor

    Confereniar cercettor, Laboratorul Gastroenterologie,pe lng Clinica Medical nr. 4 - DisciplinaGastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu

    Dr. urcanu Adela, doctor nmedicin, asistent universitar

    Asistent universitar, Clinica Medical nr. 4 - DisciplinaGastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu

    Dr. urcan Svetlana, doctor nmedicin, confereniar cercettor

    Cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie,pe lng Clinica Medical nr. 4 - DisciplinaGastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Berliba Elina, doctor nmedicin, asistent universitar

    Asistent universitar, Clinica Medical nr. 4 - DisciplinaGastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Maximenco Elena, MPH Expert local n sntate public, Programul Preliminarde ar al Fondului Provocrile Mileniului pentruBuna Guvernare

    Nedelcu Nina Asistent medical, secia Hepatologie, SCRChifleac Nina Pacient

    Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    6

    Denumirea Persoana responsabil -semntura

    Clinic Medical nr. 4 - Disciplina Gastroenterologie, DMI,USMF Nicolae Testemianu

    Asociaia medical de Gastroenterologie i Hepatologie din RMAsociaia Medicilor de Familie din RMComisia tiinifico-metodic de profil Medicin internAgenia MedicamentuluiConsiliul de experi al Ministerului SntiiConsiliul Naional de Evaluare i Acreditare n SntateCompania Na ional de Asigurri n Medicin

    A.8. Definiiile folosite n documentHepatita cronic viral C: afeciune inflamatorie a ficatului, cauzat de virusul hepatitei C, carepersist mai mult de 6 luni, se nsoete de modificri biochimice i histologice i poate determinacomplicaii severe precum ciroza hepatic i carcinomul hepatocelular.

    Hepatita cronic viral C cu viremie joas: ARN VHC< 400000 UI/ml.Hepatita cronic viral C cu viremie nalt: ARN VHC > 400000 UI/ml.

    A.9. Informaie epidemiologicVirusul hepatic este rspndit pe tot globul pmntesc. Se estimeaz c 3% de populaie, pn la170 mln. sunt infectai cu VHC i la 80-90% dintre ei se dezvolt boal cronic a ficatului [3, 10,13, 15]. HCV C reprezint 64% din totalul hepatitelor cronice. Distribuia geografic a VHC esteneuniform:

    zona de endemie redus (5%): Libia >7%, Egipt 20%.Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC i mai mult de 50 subtipuri [1, 2, 3, 10, 13, 15, 26]. Genotipul1 (subtipurile 1a i 1b) are cea mai mare prevalen la nivel mondial, cu o prevalen mai mare de1b n Europa i de 1a n SUA. n Republica Moldova domin genotipul 1b, tratamentul acestuigenotip este cu eficacitate mai redus i dureaz un timp mai ndelungat, spre deosebire degenotipurile 2, 3 [13,15]. Genotipul 3a este foarte rspndit n Europa la utilizatorii de droguriintravenoase [1, 2, 3, 10, 15]. Aceste persoane sunt n prezent confruntate cu o inciden n creterei a prevalenei de infecii legate de genotipul 4 al VHC. Genotipul 2 se gsete mai frecvent nregiunea mediteranean, n timp ce genotipurile 5 i 6 sunt mai rar depistate [1, 2, 3, 10, 13, 15].Hepatita viral C nu are form eficace de profilaxie, prezint o evoluie mai sever (comparativ cuhepatita B), manifestat prin rat mai sporit de dezvoltare a cirozei i a carcinomului hepatocelular(risc de trei ori mai mare de dezvoltare a acestor complicaii versus VHC B) [3, 10, 13, 15].

  • B. PARTEA GENERAL

    B.1. Nivel de asisten medical primarDescriere(msuri)

    Motive(repere)

    Pai(modaliti i condiii de realizare)

    I II III1. Profilaxia1.1. Profilaxiaprimar

    Profilaxia primar ainfeciei virale C vizeazevitarea factorilor de riscde infectare iinformarea privitor lafactorii de progresie ahepatitei cronice [1, 2, 3,10, 11, 13, 15, 16, 24,29, 30].

    Obligatoriu: Evitarea factorilor de risc pentru infecia cu VHC

    (C.2.2. , casetele 3, 4, C.2.3., caseta 5): screening-ul i testarea sngelui, a produselor de

    snge i a organelor donatorilor; utilizarea intravenoas a medicamentelor cu utilaj

    medical steril; evitarea tatuajelor i a piercing-ului; evitarea contactelor sexuale neprotejate cu parteneri

    multipli; efectuarea de ctre lucrtorii medicali a msurilor de

    protecie (folosirea mnuilor sterile, dezinfectareautilajului medical etc.).

    Informarea populaiei referitor la modul sntos devia:

    limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanolabsolut); persoanelor, care au suportat hepatite virale,li se recomand excluderea definitiv a alcoolului.

    meninerea masei corporale optime (IMC 18,5 24,9kg/m2);

    alimentaia raional (anexa 1); exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30

    de minute; abandonarea fumatului. Examinarea grupurilor de risc (C.2.3., tabelul 7).

    I II III1.2. Profilaxiasecundar

    Profilaxia secundarprevede: suprimarea

    progresiei maladiei; reducerea riscului de

    transmitere amaladiei;

    diagnosticarea iacordarea unui tratamentadecvat pacienilor cuHCV C [1, 2, 3, 10, 11,13, 15, 16, 24, 29, 30].

    Obligatoriu: Msuri de suprimare a progresiei maladiei la pacienii

    cu HCV C (C.2.2., caseta 4, C.2.3., caseta 5): evitarea alcoolului; evitarea medicamentelor hepatotoxice (fr

    prescripia medicului); vaccinarea contra hepatitelor A, B. Reducerea riscului de transmitere a maladiei: evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid

    seminal; excluderea folosirii periuei de dini, a lamelor de

    brbierit sau a altor articole personale, care ar puteaavea snge pe ele;

    informarea partenerilor sexuali despre riscul detransmitere a infeciei cu VHC prin contact sexual,

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    8

    folosirea condoamelor.1.3. Screening-ul n 60%-80% din cazuri

    bolnavii cu HCV C nuprezint acuze i nu seadreseaz la medic, ceeace dicteaz necesitateadepistrii active [1, 2, 3,10, 11, 13, 15, 16, 24,29, 24, 30].

    Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome de

    patologie hepatic (C.2.3., tabelul 7, C.2.4.3.2.1.,casetele 8, 9):

    screening serologic; screening biochimic; USG abdominal. Examinarea activ a persoanelor din grupul de risc.

    2. Diagnosticul2.1. Suspectarea iconfirmareadiagnosticului deHCV C

    Diagnosticul HCV C seconfirm prin datele deanamnez, rezultateleexamenului clinic, aleinvestigaiilorinstrumentale i delaborator [1, 2, 3, 6, 10,11, 13, 15, 16, 20, 24,27, 29, 30].

    Obligatoriu: Anamneza (C.2.4.1. , caseta 6). Examenul clinic (C.2.4.2., caseta 7). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandate la

    necesitate (C.2.4.3.1, tabelul 8, C.2.4.3.2.1., caseta 8). Determinarea markerilor serologici ai infeciei cu

    VHC (C.2.4.3.1, tabelul 12). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii

    (C.2.4.4. , casetele 12, 13). Aprecierea severitii bolii hepatice, a caracterului de

    evoluie i a prognosticului (C.2.4.3.2.2., tabelele1-6).2.2.Luarea decizieiversus consultaiaspecialistului i/ sauspitalizare

    Tratamentulmanifestrilorpsihoneurologiceamelioreaz prognosticulbolii [1, 3, 6, 11, 29,30].

    Se recomand consultaia la specialist bolnavilor: 1)cu diagnosticul primar stabilit de hepatita cronic, 2)cu HCV C i manifestri extrahepatice diagnosticatepentru prima dat (boli autoimune, manifestricutanate, vasculare, boli endocrine, etc.); 3) cu oprogresie rapid a bolii; 4) pentru iniiereatratamentului antiviral, 5) pentru expertiza vitalitii;

    Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (C.2.4.5.,caseta 14)

    3. Tratamentul HCV C3.1. Tratamentulnemedicamentos

    Optimizarea regimuluide via i a alimentaieiraionale diminueazprogresia procesuluipatologic n ficat iprevine dezvoltareacomplicaiilor [3, 16, 29,30].

    Obligatorii: Recomandri privind modificrile de comportament

    (C.2.4.6.1., caseta 15)

    3.2. Tratamentulmedicamentos

    Tratamentulmedicamentos esteindicat n scop de:profilaxie i de control alsemnelor maladiei,ameliorare a funcieihepatice; diminuare aprogresiei procesuluipatologic n ficat iprevenire acomplicaiilor [1, 2, 3,

    Obligatorii: Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de

    medicul specialist hepatolog/gastroenterolog, strictsub egida specialistului hepatolog/gastroenterolog(C.2.4.6.2.1., tabelul 13).

    Tratamentul HCV C cu (C.2.4.6.2.1., tabelul 13,C.2.4.6.2.2.2., caseta 31):

    hepatoprotectoare antifibrotice antioxidante

    Recomandabil (conform indicaiilor medicului specialist

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    9

    6, 7, 9, 10, 11, 13, 14,15, 16, 17, 22, 23, 25,27].

    hepatolog / gastroenterolog): aminoacizi imunomodulatoare tratamentul complicaiilor tratamentului antiviral,

    conform recomandrilor specialitilor(C.2.4.6.2.1., tabelul 14, C.2.4.6.2.2.2., caseta 31)

    4. Supravegherea Supravegherea se vaefectua n colaborare cuhepatologul/gastroenterologul [6, 16, 23, 24, 29,30].

    Obligatoriu toi bolnavii: 1 dat la 6 luni (C.2.4.7., tabelul 19).Recomandabil la necesitate, n cazul pacienilor ce urmeaz

    tratamentul antiviral.

    B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatorDescriere(msuri)

    Motive(repere)

    Paii(modaliti i condiii de realizare)

    I II III1. Profilaxia1.1. Profilaxiasecundar

    Profilaxiasecundar prevedemsurile necesarepentru ameliorareacontinu a striisntiipacientului cuHCV C [1, 2, 3, 10,11, 13, 15, 16, 24,29, 30].Msurileprofilactice au nobiectiv sporireacalitii vieiipersoanei, caresufer de hepatitcronic, suprimareaprogresieiprocesuluipatologic n ficat,reducerea risculuide transmitere amaladiei,diagnosticareacorect itratamentul adecvatacordat pacienilorcu HCV C,prevenireadezvoltrii decomplicaii[1, 2, 3, 10, 11, 13,

    Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu afeciuni hepatice( C.2.4.3.1.).Recomandabil: Msuri de suprimare a progresiei maladiei la pacienii

    cu HCV C (C.2.2., caseta 4, C.2.3., caseta 5): evitarea alcoolului; evitarea medicamentelor hepatotoxice (fr

    prescripia medicului); vaccinarea contra hepatitelor A, B (C.2.3., caseta 5). Reducerea riscului de transmitere a maladiei: evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid

    seminal; excluderea folosirii periuei de dini, a lamelor de

    brbierit, foarfecelor sau a altor articole personale,care ar putea avea snge pe ele;

    informarea partenerilor sexuali despre riscul detransmitere a infeciei VHC prin contact sexual,folosirea condoamelor.

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    10

    15, 16, 24, 29, 30].1.2. Screening-ul n 60%-80% din

    cazuri bolnavii cuHCV C nu prezintacuze i nu seadreseaz la medic,ceea ce dicteaznecesitateadepistrii active [1,2, 3, 10, 11, 13, 15,16, 24, 29, 30].

    Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome de

    patologie hepatic (C.2.3., tabelul 7, C.2.4.3.2.1.,casetele 8, 9): screening serologic; screening biochimic; USG abdominal.

    Examinarea persoanelor din grupul de risc (tabelul 5).

    2. Diagnosticul2.1. Suspectarea iconfirmareadiagnosticului de HCVC

    Diagnosticul HCVC se confirm prindatele deanamnez,rezultateleexamenului clinic,investigaiilorinstrumentale i delaborator[1, 2, 3, 4, 5, 6, 9,10, 11, 12, 13, 15,16, 20, 27, 29, 30].

    Obligatoriu: Anamneza (C.2.4.1. , caseta 6). Examenul clinic (C.2.4.2., caseta 7). Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate la

    necesitate (C.2.4.3.1, casetele 8, 11, tabelul 9, 12). Teste diagnostice pentru infecia vital C (C.2.4.3.2.1.

    casetele 8, 9). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii

    (C.2.4.4. , casetele 12, 13). Aprecierea severitii bolii hepatice, a caracterului de

    evoluie i a prognosticului (C.2.4.3.2.2., tabelele1-6,caseta 11).

    2.2.Luarea deciziei versusconsultaiaspecialistului i/ sauspitalizare

    Tratamentulmanifestrilorpsihoneurologiceamelioreazprognosticul bolii[1, 3, 6, 11, 29, 30].

    Evaluarea criteriilor de spitalizare (C.2.4.5., caseta 14) n caz de manifestri psihoneurologice, de depresie se

    recomand consultaia psihoterapeutului.

    3. Tratamentul HCV C3.1. Tratamentulnemedicamentos

    Optimizarearegimului de via ia alimentaieiraionalediminueazprogresia procesuluipatologic n ficat iprevine dezvoltareacomplicaiilor [3,16, 29, 30].

    Obligatoriu: Recomandri privind modificrile de comportament

    (C.2.4.6.1., caseta 15).

    3.2. Tratamentulmedicamentos

    Este indicat n scopde: profilaxie i decontrol al semnelormaladiei;ameliorare afunciei hepatice,diminuare aprogresieiprocesuluipatologic n ficat i

    Obligatoriu: Continuarea tratamentului antiviral, iniiat n staionar

    (C.2.4.6.2.1., tabelul 13, C.2.4.6.2.2.2., caseta 31,C.2.4.6.2.2.1)

    Tratamentul HCV C cu (C.2.4.6.2.2.2., caseta 31) hepatoprotectoare; antifibrotice; antioxidani.Recomandabil (dup indicaii):

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    11

    prevenire acomplicaiilor [1, 2,3, 6, 7, 9, 10, 11,12, 13, 14, 15, 16,17, 22, 23, 25, 27].

    tratamentul complicaiilor tratamentului antiviral; aminoacizi; imunomodulatoare (C.2.4.6.2.1., tabelul 13,

    C.2.4.6.2.2.1., C.2.4.6.2.2.2., caseta 31)

    4. Supravegherea Supravegherea se vaefectua ncolaborare cumedicul de familie[6, 16, 23, 24, 29,30].

    Obligatoriu toi bolnavii: 1 dat la 6 luni (C.2.4.7., tabelul 20);Recomandabil (dup indicaii): Lunar, sau mai frecvent, la necesitate n cazul

    pacienilor ce urmeaz tratamentul antiviral. Monitorizarea eficacitii tratamentului antiviral,

    iniiat n staionar de ctre specialistul gastroenterolog/ hepatolog

    (C.4.6.2.2.1., caseta 23). Monitorizarea siguranei tratamentului antiviral la

    pacienii cu hepatit cronic viral C (C.4.6.2.2.1.,tabelul 17).

    Estimarea efectelor adverse ale tratamentului antiviraln VHC i spitalizarea, la necesitate, pentru hotrreaconduitei de tratament (C.4.6.2.2.1., caseta 25).

    B.3. Nivel de asisten medical spitaliceascDescriere(msuri)

    Motive(repere)

    Pai(modaliti i condiii de realizare)

    I II III1. Spitalizarea Spitalizarea este

    necesar pentruefectuareainterveniilor i aprocedurilordiagnostice iterapeutice, care nupot fi executate ncondiiile deambulatoriu.Spitalizarea esteraional pentrupacienii cu o apariiei o progresie rapid amanifestrilorextrahepatice ipentru iniiereatratamentuluietiologic [16, 29, 30].

    Criterii de spitalizare (C.2.4.5., caseta 14)

    2. Diagnostic2.1. Confirmareadiagnosticului deHCV C

    Diagnosticul HCV Cse confirm prindatele de anamnez,rezultateleexamenului clinic,

    Obligatoriu: Anamneza (C.2.4.1. , caseta 6). Examenul clinic (C.2.4.2., caseta 7). Investigaiile paraclinice obligatorii i cele recomandate

    la necesitate (tabelele 5, 6).

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    12

    ale investigaiilorinstrumentale i delaborator [1, 2, 3, 5,7, 8, 9, 10, 11, 13,14, 15, 16, 17, 22,23, 25, 27].

    Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii(C.2.4.4. , casetele 12, 13).

    Aprecierea severitii bolii hepatice, a caracterului deevoluie i a prognosticului (C.2.4.3.2.2., tabelele1-6).

    Recomandabil: n caz de manifestri psihoneurologice se recomand

    consultaia psihoterapeutului.3. Tratamentul HCV C3.1. Tratamentulnemedicamentos

    Optimizarearegimului irespectarea dieteimicoreaz progresiaprocesului patologicn ficat i previnedezvoltareacomplicaiilor [3, 16,29, 30].

    Recomandabil: Regim de staionar, care implic reducerea efortului fizic,

    la bolnavii cu un grad de activitate moderat sau maximal. Dieta 5 dup Pevzner (anexa 1).

    3.2. Tratamentulmedicamentos

    Tratamentul vizeazeradicarea totalVHC, prevenireacirozei i acarcinomuluihepatocelular iameliorarea calitiivieii [1, 2, 3, 6, 7, 9,10, 11, 12, 13, 14,15, 16, 17, 22, 23,25, 27].

    Obligatoriu: Iniierea tratamentului antiviral, conform indicaiilor, n

    lipsa contraindicaiilor (C.2.4.6.2.2.1., casetele 17-22). Tratamentul HCV C n faza de reactivare cu: hepatoprotectoare; antifibrotice; antioxidante (C.2.4.6.2., tabelul 15). Recomandabil (C.2.4.6.2., tabelul 15): tratamentul complicaiilor tratamentului antiviral; aminoacizi; imunomodulatoare.

    4. Externarea La externare estenecesar de elaborati de recomandatpentru medicul defamilie tacticaulterioar demanagement alpacientului [16, 29,30].

    Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul complet detaliat; rezultatele investigaiilor i ale tratamentului efectuat; recomandrile explicite pentru pacient; recomandrile pentru medicul de familie.

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    13

    C.1. ALGORITMII DE CONDUITC.1.1. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C, ghidat de rspunsulvirusologic, pentru pacienii cu genotipul 1 (aplicabil, de asemenea, pentrugenotipul 4; nivelul de dovezi B2) [3]

    ARN-VHCSptmna

    C1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C ghidat de rspunsulvirusologic, pentru pacienii cu genotipurile 2 i 3 (aplicabil, de asemenea, pentrugenotipurile 5 i 6, excluznd 12 i 16 sptmni; nivelul de dovezi C2) [3]

    ARN-VHCSptmna

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    14

    C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2.1. Clasificarea HCV CClasificarea actual a hepatitei cronice se face n funcie de criteriile etiologice. Spectrul etiologic alhepatitelor cronice este redat n caseta 1.

    Caseta 1. Clasificarea etiologic a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA):1. Hepatita cronic viral B.2. Hepatita cronic viral B cu D.3. Hepatita cronic viral C.4. Hepatita cronic mixt (B + C, B + C + D).5. Hepatita autoimun.6. Hepatita cronic neclasificabil ca viral sau autoimun.7. Hepatita medicamentoas sau toxic.8. Boala Wilson.9. Insuficiena de 1-antitripsin.10. Ciroza biliar primitiv.11. Colangita sclerozant primar.

    Caseta 2. Clasificarea anatomopatologic a hepatitei cronice: Hepatita cronic persistent. Hepatita cronic activ, cu forma uoar i sever. Hepatita cronic lobular. Hepatita cronic septal.

    n prezent se utilizeaz diverse scoruri pentru descrierea histopatologic a hepatitei cronice, careevalueaz gradarea i stadializarea bolii hepatice cronice [4, 5, 12].

    Tabelul 1. Scorul Knodell (1981)1. Necroz periportal (NP) i necroz n punte NP absent NP minim NP moderat (50% SP) NP moderat i necroz n punte NP sever i necroz n punte Necroz multilobular

    01345610

    2. Leziuni degenerative i necroz lobular Absent Minim (corpi acidofili, celule balonizate n 2/3 lobuli)

    0134

    3. Inflamaie portal Absent Minim (cteva celule inflamatorii n

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    15

    Fibroz n punte Ciroz

    34

    Not: Concluzie: Scorul activitii: 1+2+3; Scorul fibrozei: 4 Scor final: 7 10 = hepatita cronic persistent Scor final: > 14 = hepatita cronic activ

    Tabelul 2. Indicele de activitate histologic modificat (Ishak i colab., 1995) [8,10]Scor

    Hepatita periportal sau de interfa, periseptal (A)AbsentMinim (focal, cteva arii portale)Uoar (focal, majoritatea ariilor portale)Moderat (continu, 50% din tracturi sau septuri)

    01234

    Necroza confluent (B)AbsentNecroza confluent, focalNecroza zonei 3 n cteva ariiNecroza zonei 3 n majoritatea ariilorNecroza zonei 3 + puni centro-portale ocazionale (bridging necriosis)Necroza zonei 3 + puni multiple centro-portaleNecroza panacinar sau multanacinar

    0123456

    Necroz focal, litic, apoptoz i inflamaie focal (C)AbsentCel mult o zon per cmp (x10)Dou - patru zone per cmp (x10)De la 5 pn la 10 zone per cmp (x10)Mai mult de 10 zone per cmp (x10)

    01234

    Inflamaie portal (D)AbsentMinim (n cteva arii portale)Uoar (n majoritatea ariilor portale)Moderat (moderat, n toate ariile portale)Sever (marcat, n toate ariile portale)

    01234

    Not: n 1995 Ishac perfecteaz scorul Knodel, introducnd indicele de activitate histologicmodificat n care activitatea necroinflamatorie gradarea poate avea 18 puncte i stadiul fibrozei stadializarea poate avea 6 puncte, rezultatele exprimndu-se separat. Se pot individualiza 4 trepte deseveritate a hepatitei cronice: hepatita cronic minim (scor 1-3), uoar (4-8), moderat (9-12),sever (13-18).

    Tabelul 3. Schimbrile arhitecturale, fibroz, ciroz (Staging modificat, Ishak i colab., 1995)[12]

    Stadializarea (Staging)Modificare ScorFibroz absent 0Expansiuni fibroase a ctorva arii portale, septuri fibroase scurte 1Expansiuni fibroase a majoritii ariilor portale, septuri fibroase scurte 2Expansiuni fibroase a majoritii ariilor portale, cu bridging porto-portal ocazional 3Expansiuni fibroase a majoritii ariilor portale, cu bridging marcat (porto-portal,porto-central)

    4

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    16

    Bridging marcat (porto-portal si/sau porto/central, cu noduli ocazionali) 5Ciroz, probabil/definit 6Caracteristici adiionale care trebuie notate dar nu incluse n scor: fibrozintraacinar, fibroz perivenular sau fleboscleroza venulelor hepatice terminale.

    Tabelul 4. Cuantificarea scorului HAI (1999) [4, 5, 11]1. Necroz periportal +/- necroz n punte Absent Necroz parcelar (piecemeal necrozis = PN) discret PN moderat (50% din hepatocitele ce nconjoar spaiile porte) Necroz parcelar moderat + necroz n punte (bridging necrosis) Necroz parcelar sever + necroz n punte (bridging necrosis) Necroz multilobular (lobuli n continuitate)

    01345610

    2. Necroz focal i leziuni degenerative intralobulare Absent Discret (corpi acidofili, balonizri, necroz focal n 1/3 din lobuli sau noduli Moderat (implicarea de la 1/3 pn la 2/3 din lobuli sau noduli) Marcat (implicarea a mai mult de dou treimi de lobuli sau noduli)

    0134

    3. Inflamaie portal Absent Discret (celule inflamatorii n mai puin de 1/3 din spaiile porte) Moderat (celule inflamatorii ntre 1/3 i 2/3 din spaiile porte) Marcat (celulele inflamatorii dense, mai mult de 2/3 din spaiile porte)

    0134

    4. Fibroz Absent Expansiune fibroas a spaiilor porte Fibroz n punte cu (legturi porto-portale sau porto-centrale) Ciroz

    0134

    Tabelul 5. Scorul METAVIR A (activitate) [4, 15, 11]

    Necroza lobularActivitate (A)

    Absent 0 Moderat 1 Sever 2

    Hepatita de interfaAbsent 0Minim 1Moderat 2Sever 3

    A0A1A2A3

    A1A1A2A3

    A2A2A3A3

    Not: Pentru aprecierea gradrii activitii necroinflamatorii i stadializrii fibrozei n hepatitacronic, n Europa se utilizeaz cu precdere scorul METAVIR, introdus n 1996 de ctre Bedossai Poynard.

    Tabelul 6. Scorul METAVIR F (fibroza) [4, 5, 11]

    Absena fibrozei Fibroz portal stelat, fr septuri Fibroz portal, cu septuri rare Fibroz portal, cu septuri Ciroz

    F 0 F 1 F 2 F 3 F 4

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    17

    Not: Scorul METAVIR are avantajul scorificrii continuative a fibrozei, cu ulterioara evaluare aratei de progresie sau regresiune a fibrozei.

    C.2.2. Factori de riscCaseta 3. Factori de risc n achizi ionarea hepatitei virale C [3, 10, 15] Administrarea percutan a medicamentelor i drogurilor cu utilaj medical nesteril Recipieni de snge i organe (transplant de organe, hemodializ) Tatuaje, piercing i acupunctur Copii nscui de mame VHC infectate Pacieni cu multiple transfuzii de snge n anamnez Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge infectat Persoanele cu contacte sexuale neprotejate Persoanele care se afl n nchisori i copii din case internat Procedurile medicaleNot: Riscul transmiterii sexuale este minimal cu excluderea homosexualilor, cu diverse relaii

    sexuale. Calea de transmitere vertical este joas (constituie 1-6%). Transmiterea infeciei poate fi mai

    nalt pentru fete dect pentru biei i de la mamele infectate cu HIV, cu viremie nalt. Procedurile medicale prezint risc pentru transmiterea infeciei cu VHC, chiar i n rile

    Europei de Vest.

    Caseta 4. Factori de risc n progresia hepatitei virale C [3, 10, 15]

    Progresia bolii hepatice are loc pe parcursul mai multor decenii, i este accelerat n prezenacofactorilor, cum ar fi: consumul de alcool, diabetul zaharat (la care se pare c VHCpredispune), vrsta naintat a achiziiei, coinfecia cu virusul imunodeficienei umane saucoinfecia cu ali virui hepatotropi.

    Consumul de alcool: Chiar i cantiti moderate de alcool mresc replicarea VHC, sporescprogresia infeciei cronice cu VHC i accelereaz leziunile hepatice (Gitto, 2009).

    Steatoza, de la moderat pn la sever, coreleaz cu dezvoltarea fibrozei hepatice. Vrsta i genul: progresie mai rapida este observat la brbaii mai n vrst de 40-55 ani

    (Svirtlih 2007), n timp ce o progresie mai puin rapid este vzut la copii (Child, 1964). Coinfeciile virale: progresia infeciei cu VHC este mai rapid la pacienii infectai cu HIV,

    hepatita acut B la un pacient cu hepatit cronic C poate fi mai sever. Afectarea ficatului estede obicei mai sever i boala progreseaz mai repede la pacienii cu dubl infecie: VHB / VHC.

    Etnia: o progresie mai lent a fost observat la afro-americani (Sterling, 2004). Rspunsul imun celular specific la VHC al gazdei: factorii genetici determinani cum ar fi

    expresia HLA (Hraber, 2007) ghideaz, probabil, rspunsul inflamator. Prezea alelei HLA-DRB1 se pare a fi asociat cu o progresie mai lent a bolii legate de infecia cu VHC.

    Utilizarea de zi cu zi de marihuana: poate provoca o progresie mult mai rapid a bolii. Ali factori gazd: fenotipul TGF B1 sau PNPLA-3 (adiponutrin) i stadiul fibrozei sunt corelate

    cu rata de progresie a fibrozei (Zimmer, 2011). Factori virali: Infecia cronic este asociat cu grade variabile de inflamaie hepatic i de

    progresie a fibrozei, indiferent de genotipul VHC i de ncrctura viral.Nu pare s existe nici un rol semnificativ a diferitor genotipuri i quasispecii asupra progresieifibrozei sau evoluiei bolii. Cu toate acestea, coinfecia cu mai multe genotipuri poate avea unrezultat mai ru comparativ cu mono-infecia.

    Utilizarea de steroizi: crete ncrctura viral cu VHC.

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    18

    n funcie de prezena cofactorilor, de la 10% pn la 40% dintre pacienii cu infecie cronic cuVHC se va dezvolta ciroz. Moartea legat de complicaii ale cirozei poate avea loc, la oinciden de aproximativ 4% pe an, n timp ce carcinomul hepatocelular apare n aceastpopulaie, la o incidenta estimata de 1-5% pe an. Pacienii diagnosticai cu carcinomhepatocelular au o probabilitate de 33% de deces in timpul primului an.

    Not: Detaliat de ntrebat i de cercetat pacienii cu HCV C despre consumul de alcool. Biopsia hepatica este cel mai bun predictor de progresie a bolii (Gebo, 2002).

    C.2.3. Screening-ul HCV Cn 60-70% cazuri bolnavii cu HCV C nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic. Dinaceast cauz depistarea precoce a patologiei hepatice necesit o tactic activ, n special aceasta serefer la pacienii din grupurile de risc.Caseta 5. Recomandri n profilaxia transmiterii infeciei cu virusul hepatic C i vaccinareacontra infeciei cu viruii hepatici B i A [3]

    Actualmente nu exist vaccin apt s protejeze de infectarea cu virusul hepatic C.Transmisiunea infeciei cu virusul hepatic C poate fi evitat doar prin respectarea strict anormelor i standardelor epidemiologice i sanitaro-igienice. Riscul transmiterii infeciei creteodat cu creterea nivelului ncrcturii virale.

    Factorii genetici, de asemeni, pot contribui asupra susceptibilitii ctre infectarea cu virusulhepatic C.

    La bolnavii, care au suportat HV C acut seroconversia se atest n mai puin de 1% cazuri. Evoluie mai grav a HC virale C se observ la suprainfecia cu virusul hepatic B i/sau cu

    infecia HIV. Persoanele care au fost n contact cu ace infectate trebuie s fie testate la ARN-VHC n decurs

    de 4 sptmni (B2). Pacienii infectai cu virusul hepatic C nu trebuie s permit ca de obiectele de igien personal

    (foarfece, ace, lame, etc.) s se foloseasc alte persoane (A1). Profesionitii din domeniul medical de sntate trebuie s fie testai pentru infecia cu virusul

    hepatic C. Profesionitii la care s-a determinat ARN-VHC + trebuie s evite activitatea ceimplic risc nalt de mpunsturi accidentale sau lezarea tegumentelor i a mucoaselor (C2).

    Membrii familiilor unde sunt bolnavi cu infecia VHC trebuie s fie testai mcar o dat pentruinfecia cu virusul hepatic C (C1).

    Consumatorii de droguri trebuie s fie informai despre cile de transmitere a infeciei cuvirusul hepatic C i trebuie s fie aprovizionai cu seringi i ace sterile, s fie periodic testai laanticorpii anti-VHC (B2).

    Femeilor infectate cu virusul hepatic C nu li se recomand operaia cezarian pentru a evitatransmiterea vertical a infeciei cu virusul hepatic C (B2). Copiii de la mamele infectate cuvirusul hepatic C trebuie s fie testai cu aprecierea ARN-VHC peste o lun de la natere,deoarece transmiterea pasiv a anticorpilor anti-VHC la nou nscui se menine cteva lunidup natere (B2). Mamele infectate cu virusul hepatic C pot s hrneasc la sn copiii atttimp ct trebuie cu condiia ca acestea s nu fie infectate cu HIV i s nu consume narcotice(intravenoase) (B2).

    Bolnavii cu HCV C trebuie s fie vaccinai contra virusului hepatic A i B (B2).

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    19

    Tabelul 7. Schema de examinare a persoanelor din grupul de risc n depistarea precoce a HCV C

    Grupuri de risc Metode FrecvenaScreening serologic: anti-VHC O dat/anALT, ST, FA, GGTP, bilirubin,colesterol, albumin,hemoleucogram i trombocite

    2 ori/an Persoanele, care administreaz

    medicamente i droguri injectabile Recipienii de snge i organe

    (transfuzii repetate de snge,hemofilie, transplant de organe)

    Lucrtori medicali, expui lainocularea accidentar cu sngeinfectat

    Persoanele cu contacte sexualeneprotejate sau care aplic tatuaje,piercing, acupunctura

    Persoanele care se afl n nchisori icopii din case internat

    Persoanele infectate cu HIV, cu VHB Persoanele supuse hemodializei Persoanele cu elevarea inexplicabila

    a aminotransferazelor Persoanele ce necesit terapie

    imunosupresiv Persoanele nscute n zonele

    hiperendemice (>8% HBV),imigranii sau copii adoptai

    Femeile gravide

    USG organelor interne (ficatului,splinei, sistemului portal, etc.)

    O dat/an

    ARN-VHC, test cantitativ, prinPCR n regimul real-time

    Peste o lun de lanatere, apoi -dup vrsta de 1 an

    Screening serologic: anti-VHC, Dup vrsta de 1an

    ALT, ST, FA, GGTP,bilirubin, colesterol, albumin,hemoleucogram i trombocite

    Peste o lun de lanatere, apoi - odat/an

    Copiii nscui de la mame cu VHC

    USG organelor interne (ficatului,splinei, sistemului portal, etc.)

    O dat/an

    C.2.4. Conduita pacientului cu HCV CC.2.4.1. AnamnezaCaseta 6. Momente cheie n evaluarea antecedentelor personale

    Maladii hepatice sau biliare preexistente (hepatite de diferite etiologii, colangite etc.) Intervenii chirurgicale suportate Transfuzii de snge i/sau de preparate medicale din snge Toxicomanie, narcomanie Perversiuni sexuale Cltorii n rile endemice pentru infecia cu VHC Lucrtori medical (preponderent din seciile chirurgicale, seciile de hemodializ, seciile

    hepatologice, boli infecioase, etc.) Nscut de mam cu infecia cu VHC

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    20

    C.2.4.2. Examenul clinic [11, 15, 16]Majoritatea pacienilor cu infecie cronic sunt asimptomatici sau au doar uoare simptomenespecifice, atta timp ct nu este prezent ciroza (Merican 1993, Lauer 2001). Reclamaia cea maifrecvent este oboseala. Manifestri mai puin comune sunt grea, slbiciune, mialgii, artralgii sipierderea n greutate. Infecia cu VHC poate fi, de asemenea, nsoit de tulburri cognitive. Toateaceste simptome sunt non-specifice i nu reflect activitatea bolii sau severitatea acesteia (Merican1993). Adesea simptomele pot fi cauzate de boli subiacente (de exemplu, depresie), si poate fidificil de a face distincie ntre diferite boli. Oboseala ca cel mai comun simptom poate fi prezentn multe alte situaii (inclusiv, grupurile de control n cadrul clinic sntoi).n 60-70% de cazuri pacienii cu HCV C nu prezint acuze i diagnosticul se stabilete ocazional.Hepatomegalia de diferite grade este prezent n circa 30% din cazuri, iar splenomegalia n 10-15%din cazuri.Aminotransferazele pot varia considerabil n istoria natural a hepatitei C cronice. Majoritateapacienilor au doar creteri uoare ale aminotransferazelor. Pn la o treime din pacieni au valorinormale ale ALT serice (Martinot-Peignoux 2001, Puoti 2002). Aproximativ 25% dintre pacieni auo concentraie ALT seric de mai mult de dou norme, dar, de obicei, mai puin de 5 ori peste limitasuperioar a valorilor normale. Creteri de 10 ori fa de limita superioar a normalului sunt foarterar relevate. Exist o corelaie slab ntre concentraiile aminotransferazelor hepatice i histologie.Chiar i pacienii cu valori normale ale ALT prezint dovezi histologice de inflamaie cronic nmajoritatea cazurilor (Mathurin, 1998). Gradul de afectare este, de obicei, minim sau uor la acetipacieni. n consecin, normalizarea aminotransferazelor dupa terapia antiviral nu reflectaneaprat mbuntire histologic.

    Caseta 7. Manifestrile extrahepatice n HCV C [11, 15, 16]Tulburri endocrinologice: boli tiroidiene autoimune - tiroidita Hashimoto, rezisten lainsulin / diabet zaharat, insuficiena hormonului de cre tereTulburri autoimine, reumatologice: crioglobulinemie mixt, vasculit criglobulinemic,neuropatie periferic, glomerulonefrit membranoproliferativ, glomerulonefrit membranoas,artralgii tip reumatoid / oligopoliarthrite, periarterit noduroas, pozitivitate a factoruluireumatoid, sindrom sicca, miopatie, sindrom antifosfolipidic, dermatomiozit etc.Tulburri hematologice: tulburri limfoproliferative / limfoame non-Hodgkin, trombocitopeniaidiopatic, gamopatie monoclonal, anemie hemolitic autoimun sindromul hipereozinofilicTulburri dermatologice: purpur palpabil, porfiria cutanat tardiv, lichen plan, prurit, eritemacral necrotc, eritemul multiform, eritemul nodular, vitiligo, sindromul Behcet etc.Diverse: oboseala cronic, tulburri cognitive subclinice, decelerare psihomotorie, simptome dedepresie, cardiomiopatie hipertrofic sau dilatativ / miocardit, fibroz pulmonar idiopatic.

    C.2.4.3. Investigaiile paracliniceC.2.4.3.1. Schemele de investigaii paracliniceTabelul 8. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel de asistena medical primar

    Intervenii i de proceduri diagnostice la nivel de asistena medical primarObligatoriu Recomandabil: Hemoleucograma, trombocite L, S, bilirubina, albumina Anticorpi anti-VHC Analiza general a urinei

    AgHBs, anti-HBc, anti-HBs FA, GGTP Protrombina Colesterolul

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    21

    USG organelor abdominale Consultaia gastroenterologului / hepatolog

    sau infecionistului / hepatolog

    Glucoza Ureea Proteina total i fraciile ei FEGDS ECGMicroradiografia cutiei toracice

    Tabelul 9. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel consultativ specializat

    Interveniile i de procedurile diagnostice la nivel consultativ specializatObligatoriu: Recomandabil: Hemoleucogram, trombocite L, S, bilirubin, albumin,

    protrombin, GGTP, fosfatazalcalin

    Screening serologic: anti-VHC -fetoproteina (pentru screening-

    ul cancerului hepatic primar) ARN VHC, test calitativ (pentru

    determinarea prezen ei sauabsen ei VHC la persoaneleprimar depistate cu anticorpianti-VHC)

    USG organelor abdominale FEGDS sau Rn-scopie a

    esofagului i a stomacului(pentru concretizarea diagnozei,screening-ul complica iilor)

    ARN VHC, test cantitativ, prin PCR, n regim real-time Genotipul viral Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice: Fibrotest sau

    Fibroscan (Elastografie) Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM-1 etc. Screening serologic: anti-VHC Ig M, AgHBs, anti-HBc,

    HBeAg, anti-HBe, anti-VHD Crioglobulinele Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i

    urinar Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide Proteina total i fraciile ei Statutul imunologic celular i umoral Nivelul hormonilor glandei tiroide USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99

    Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear ECG, microradiografia cutiei toracice Analiza general a urinei, urea, colesterolul, glucoza Consultaia medicului psihoterapeut

    Tabelul 10. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staionar

    Intervenii i proceduri diagnostice Frecvena (n timpul internarii)Hemoleucograma, trombocitele 1 n 5-7 zileL, S, GGTP 1 n 5-7 zileBilirubin, protrombin, albuminFe seric, ureea, colesterolul total

    O dat, pentru precizarea diagnozei(repetare dup indicaii)

    ARN-HCV, test cantitativ, prin metoda PCR n regimul realtime

    O dat, pentru a lua deciziile detratament antiviral sau pentrumonitorizarea terapiei antivirale

    Genotipul VHC O singur datCrioglobulineleAnticorpi autoimuni pentru diagnosticul hepatitei autoimune:ANA, AMA, SMA, anti-LKM-1, anticardiolipiniciAnticorpi autoimuni antitiroidieni: Ac antireceptor pentruhormon tireostimulator (Anti-rTSH), Ac antitireoglobulin(Anti-TG), Ac antiperoxidaz tiroidian (Anti-TPO)

    O dat: pentru evaluarea evoluiei bolii; pn la iniierea tratamentului

    antiviral; pentru monitorizarea terapiei

    antivirale

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    22

    Evaluarea funciei tiroidiene (TSH, T3, T4)USG organelor abdominale O datEcografie cu doppler a sistemului portal O dat, pentru identificarea pacienilor

    cu CHScreening serologic (anti-VHC, AgHBs, anti-HBc, anti- HBs)-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar)Anticorpi anti-HIV-1, anti HIV-2

    USG Doppler a sistemului portal (pentru stabilirea prezenei

    hipertensiunii portale i identificarea pacienilor cu

    complicaii)

    FEGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentruconcretizarea diagnozei, screening-ul complicaiilor)

    O dat

    Analiza general a urinei O dat, repetare dup indicaiiEvaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice: Fibrotest sauFibroscan (Elastografie)

    O dat, necesar pentru decizianecesitii tratamentului antiviral

    Tabelul 11. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice recomandate la nivel de staionar

    Intervenii i proceduri diagnostice IndicaiiARN-VHC, test calitativ, prin PCR

    Determinarea prezenei sau absenei VHC

    AgHBe, anti-HBe, anti-HDV

    Determinarea coinfeciei cu ali virui hepatotropi

    Ceruloplasmina, Cu seric i urinar Excluderea bolii WilsonTransferina, feritina Excluderea hemocromatozeiLipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride,apo-lipoproteide

    Evaluarea modificrilor dismetabolice etc.

    Lactatdehidrogenaza (LDH) Evaluarea sindromului citolitic, diagnostic diferen ialAprecierea glicemiei i insulinei libere nsnge cu evaluarea scorului HOMA-IR

    Evaluarea gradului de rezisten la insulin

    Fosfataza alcalin Evaluarea sindromului icteric, de colestaz, etc.Reticulocite Evaluarea sindromului anemic, precizarea diagnozeiNivelul tiroxinei libere Evaluarea funciei tiroidiene, pn la iniierea

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    23

    tratamentului antiviral sau pentru monitorizarea terapieiantivirale

    Calciul, Mg, PFibrinogenul, timp de protrombin (Quic),INRProteina total i fraciile eiAcidul uricStatutul imunologic celular i umoral:limfocite T (CD4, CD8) i B, Ig A, Ig M,IgG, complexe imune circulante

    Evaluarea funciei hepatice Diagnosticarea complicaiilor

    Determinarea haptoglobinei (reprezint oprotein sintetizat hepatic, reducndu-sen afeciunile hepatice)

    Indice necesar pentru a evalua gradul de fibroz hepatic

    Cercetarea gama-globilinei (sporete nciroza hepatic prin stimularea sintezei dectre infiltratul limfoplasmocitar hepatic imedular); indicaii: indice necesar pentru aevalua gradul de fibroz hepatic

    Indice necesar pentru a evalua gradul de fibroz hepatic

    Testarea alfa2-macroglobinei; indicaii:indice necesar pentru a evalua gradul defibroz hepatic

    Indice necesar pentru a evalua gradul de fibroz hepatic

    Determinarea polimorfizmul genetic (CCsau CT, sau TT), localizat pe cromosomul19, legat cu regiunea ce codeaz IL-28B(sau IFN3)

    Necesar, mai ales, la pacienii cu genotipul 1 (A1). Acestaeste unul dintre predictorii importani ai rspunsului viralsusinut.

    Scintigrama hepatosplenic cu izotopi deTc99

    Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei isplenomegaliei

    Diagnosticul diferenial proces difuz/proces focar nficat

    Endoscopia digestiv superioar Evaluarea hipertensiunii portaleLaparoscopia Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei, al

    splenomegaliei, al ascitei, al icterului, al colestazei, allimfadenopatiei etc. - de genez confuz, cndmetodele neinvazive nu permit diagnosticul decertitudine

    Efectuarea biopsiei hepatice intiteBiopsia ficatului transcutanat oarb; transcutanat sub controlul USG; prin laparoscopie.

    Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei Diagnosticul diferenial al etiologiei bolilor hepatice,

    cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul decertitudine

    Evaluarea activitii histologice i a stadiului defibroz, inclusiv nainte de iniierea tratamentuluietiologic

    Tomografia computerizat standard,spiralat, la necesitate, TC n regimangiograficRezonana magnetic nuclear, lanecesitate, n regim colangiografic

    Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei, alsplenomegaliei, al ascitei, al icterului, al colestazei, allimfadenopatiei etc. de genez confuz

    Confirmarea sau excluderea proceselor de focar

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    24

    Colangiografia endoscopic retrograd Diagnosticul diferenial al icterului i/sau colestazeide genez neclar

    ECG, microradiografia cutiei toracice Evaluarea patologiei concomitente

    Not: Scorul HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistance - Model deevaluare a homeostazei de rezisten la insulin), a fost descris in anul 1985 de ctre Matthews et al.HOMA-IR este folosit pentru a evalua gradul de rezisten la insulin.

    Scorul HOMA = [glicemia a jeune (mmol/l) x insulinemia (U/ml)] / 22,5. HOMA-IR < 2 - normal HOMA-IR 2 - patologic

    HOMA-IR > 4 - reflect stadiul de pre-diabet zaharat.

    C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor

    C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infeciei virale CCaseta 8. Recomandri n diagnosticul hepatitei cronice virale C [3] Diagnosticul infeciei VHC se bazeaz pe determinarea anticorpilor anti-VHC prin metoda EIA

    i a ARN-VHC prin o metod molecular sensibil (PCR n regimul real-time) (A1). Pentru diagnosticul de hepatita acuta viral C este necesar de testat ARN-VHC, deoarece ARN-

    VHC apare naintea anticorpilor anti-VHC (A2). n hepatitele acute, n prezena anticorpilor anti-VHC + i a ARN-VHC - bolnavii trebuie

    testai repetat peste cteva sptmni (B2). Prezena anti-VHC + i a ARN-VHC + nu permite distincia unei exacerbri a hepatitei

    cronice virale C de suprapunerea unei hepatite virale acute de alt etiologie la bolnavii cuhepatit cronic C i pentru diagnostic corect sunt necesare alte date de laborator (B2).

    Prezena hepatitei cronice C se confirm prin prezena concomitent a anticorpilor anti-VHC+i a ARN-VHC + (A1).

    La pacienii imunodificitari ce prezint semne de hepatit, dar anticorpii anti-VHC suntnegativi, este necesar de determinat ARN-VHC (B2).

    Tabelul 12. Interpretarea marcherilor infeciei cu VHC

    Ac anti-VHC ARN VHC Interpretareapozitiv pozitiv HV C acut / cronic n funcie de contextul clinicpozitiv negativ Rezolvarea HV C / HV C acut cu nivel redus de viremie / test

    fals pozitiv (retestare peste 4-6 luni)negativ pozitiv HV C acut precoce / HV C cronic la imonocompromiinegativ negativ Absena infeciei cu VHCNot: Test anti-VHC fals pozitiv - posibil n procesele autoimune cronice, dar poate s apar i la

    pacienii fr factori de risc i fr semne de boal hepatic. Test anti-VHC fals negativ - posibil la pacienii cu imunitate deprimat, de exemplu, cu infecia

    HIV, la persoanele cu insuficien renal cronic sau cu crioglobulinemie esenial mixtasociat, cu boli hematologice maligne etc.

    Cercetarea anticorpilor anti-VHC Ig M nu poate face discriminri ntre hepatita acut viral C ihepatita cronic viral C.

    Caseta 9. Teste diagnostice pentru infec ia vital C [3, 15]

    Serologice: Determinarea markerilor serologici ai infeciei cu VHC. Prezena anticorpilor anti-VHC Ig

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    25

    G pozitivi sugereaz ideea prezenei infeciei cronice cu VHC. Ac anti-VHC Ig M pozitivisunt caracteristici hepatitei acute sau reactivrii hepatitei cronice virale C (dac vor fi asociaicu Ac anti-VHC Ig G). Detectarea anticorpilor anti-VHC Ig M nu este suficient pentru adiscrimina ntre hepatita acut viral C i hepatita cronic viral C, deoarece unii pacieni cuhepatit cronic produc intermitent anticorpi anti-VHC Ig M i, tot odat, nu toi pacieniirspund la infecia acuta cu VHC cu producerea anticorpilor anti-HCV Ig M.Testele serologice pentru determinarea anticorpilor sunt de dou tipuri: teste enzimaticeimunologice (EIA enzyme immunoassay) i teste recombinate (RIBA recombinantimmunoblast assay). Generaia a 3-a de teste EIA are sensibilitate de 95-98%. Actualmenteutilitatea clinic a RIBA este n cdere.

    Detectarea antigenului core a VHC. Un test cantitativ (arhitect VHC Ag, Abbott Diagnostics)a fost aprobat recent. Acest test cuprinde 5 anticorpi diferii, este foarte specific (99,8%), lafel de eficient pentru diferite genotipuri ale VHC, dar prezint mai puin sensibilitate pentrudeterminarea hepatitei cronice virale C, dect aprecierea ARN-VHC (corespunztoare 600-1000 UI / ml ARN-VHC). Antigenul core al VHC este corelat bine, dar nu complet liniar cunivelurile serice de ARN-VHC (Morota 2009) i sunt obinute rezultatele fals-negative lapacienii cu deficien de imunitate (Mederacke 2009, Medici, 2011). De aceea pentrumonitorizarea tratamentului antiviral actualmente se folosesc testele moleculare (determinareanivelului de viremie: ARN-VHC, bazat pe utilizarea reaciei de polimerizare n lan (PCR) nregim real-time).

    Moleculare: Determinarea ARN-VHCo Testele calitative folosite pentru determinarea prezenei sau absenei VHC; indicate: n

    cazurile cnd se suspecteaz o infecie acut, dar cu teste negative EIA; pentru confirmareainfeciei cronice cu VHC la pacienii cu anticorpi anti-VHC pozitivi; pentru pacienii cuhepatit idiopatic, pentru pacienii cu motive cunoscute pentru rezultate fals negative latestarea anticorpilor.

    o Testele cantitative eseniale pentru stabilirea indicaiei terapeutice, individualizarea durateiacesteia i previzionarea probabilitii de rspuns virusologic.Cele mai recente teste pentru determinarea nivelului de viremie (ARN-VHC) sunt bazate peutilizarea reaciei de polimerizare n lan (PCR) n regim real-time. Ele pot detecta cantitiminime de ARN-VHC (pn la 10- 20 UI/ml) i cuantifica cu precizie nivelurile ARN-VHCde pn la aproximativ 107 UI/ml. Determinarea ncrcturii virale este important ndecursul terapiei antivirale.

    Determinarea genotipului VHC. Se face obligatoriu nainte de iniierea tratamentului, attpentru alegerea tipului de tratament avnd n vedere schemele terapeutice distincte n funciede genotipul identificat, ct i pentru a avea o predicie asupra rspunsului la tratament.Sunt validate diferite metode pentru genotipare, cele mai multe - bazate pe teste PCR.

    C.2.4.3.2.2. Evaluarea severitii bolii hepaticeEvaluarea severitii fibrozei hepatice este important n luarea deciziilor de tratament al hepatiteicronice virale C i estimarea prognosticului bolii [3]. Biopsia hepatica este nc privit ca metod dereferin pentru a evalua gradul de inflamaie i stadiul fibrozei [3, 12].n ultimii ani au fost evideniate deficiene ale biopsiei hepatice i au fost dezvoltate i extensivevaluate metode alternative non-invazive pentru pacienii cu infecie cronic cu VHC. Acesteainclude markeri serologici i elastografia tranzitorie [3, 20]. Performanele lor, utilizate singure saumpreun, au fost raportate comparabile cu biopsia hepatic [3, 20]. Metodele non-invazive s-audovedit a identifica cu exactitate pacienii cu fibroza usoara sau ciroz. Ele sunt mai puin capabiles discrimineze fibroza moderat i sever [3, 20].

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    26

    Alte cercetri utile n evaluarea severitii bolii hepatice vezi PCN Ciroza hepatic compensatla adult, casetele 14, 15; tabelele 7, 8, 9, 10).

    C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul HCV C (vezi PCN Hepatita cronicviral B la adult , casetele 12,13,14 tabelul 13).

    Caseta 10. Evaluarea invaziv a histologiei hepatice Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului standard de aur pentru diagnosticul

    HCV C. Se efectueaz cu ac special, poate fi oarb sau dirijat ecoscopic, laparoscopic saupreluat n timpul investigaiei transjugulare sau transfemorale. Dei biopsia hepatic este oprocedur invaziv, riscul de complicaii severe este foarte sczut (1/4000-10000). Esteimportant ca modelul acului de biopsie s fie de dimensiune suficient de mare pentru a evaluacu precizie gradul de afectare hepatica, n special, fibroza [43] (A1). Pentru a fi consideratadecvat, fragmentul bioptic trebuie s aib o lungime de 20-25 mm, un diametru de 1,2-1,3mm i s conin cel puin 11 spaii porte complete.

    Biopsia hepatic se efectueaz numai n instituiile medicale specializate i numai n lipsacontraindicaiilor: tulburri de coagulare, insuficien sever pulmonar, cardiac, patologiapleuro-pulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangit septic,icter mecanic, peritonit, ascit avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc.

    O biopsie hepatic nu este necesar, de obicei, la pacienii cu dovezi clinice de ciroz sau la ceipentru care tratamentul este indicat, indiferent de gradul de activitate sau de stadiul de fibroz(A1).

    Tabloul morfologic al HCV C este cel al unei hepatite cronice, care se ncadreaz n unuldintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Knodell, HAI, Ishak,METAVIR). Trsturile histologice sugestive n HCV C sunt: prezena agregatelor limfoidedense n spaiile porte; leziuni ale ducturilor biliare, de tip colangit nesupurativ; modificridegenerative hepatocitare steatoza macrovezicular.

    Caseta 11. Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice FibroTest este un test special, conceput pentru a putea nlocui, n anumite cazuri, puncia-

    biopsie hepatic. FibroTest - ActiTest - reflecat stadiile fibrozei i gradul procesului necro-inflamator, conform sistemului internaional METAVIR, care permite interpretarea rezultatelorntr-un mod simplu i universal. FibroMax ofer informaii referitoare la diagnosticul fibrozeihepatice, diagnosticul procesului necroinflamator al ficatului, diagnosticul steatozei hepatice,diagnosticul steatohepatitei alcoolice la pacienii cu etilism cronic, diagnosticul steatohepatiteinonalcoolice la pacienii cu obezitate, rezisten la insulin, hiperlipidemie, diabet. Simplaprelevare de snge permite determinarea la timp a stadiului fibrozei, controlul evoluieifibrozei hepatice pe tot parcursul tratamentului, precum i urmrirea procesului necro-inflamator.

    FibroScan este un dispozitiv ultramodern, neinvaziv pentru determinarea gradului de fibrozi stadializarea hepatopatiei. FibroScan (elastografie) este o tehnic recent introdus cepermite cuantificarea fibrozei hepatice pe baza analizei deplasrii unei unde elastice de occare se propag n esutul hepatic. Principiul de functionare al aparatului are la baz rezultatulstudiilor histologice: cu ct ficatul este mai dur, cu att gradul fibrozei este mai ridicat.Elasticitatea ficatului poate fi utilizat pentru evaluarea stadiului fibrozei. Pentru a odetermina, aparatul emite o unda de oc plecand de la peretele toracic i msoar vitezaacestuia cu ajutorul unui fascicul de ultrasunete. Msurarea elasticitii ficatului este de faptmedia a multiple msurtori efectuate n acelai punct de impact. Sunt validate de ctre aparatnumai undele a cror vitez este constant n perenchimul hepatic, ceea ce determineliminarea artefactelor. Volumul explorat este de cel putin 100 de ori superior eantionuluitisular obinut prin biopsia hepatic, un punct important fiind recunoaterea heterogenitii

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    27

    distribuiei fibrozei hepatice. Exist un interes n cretere la utilizarea de metode non-invazive, inclusiv, a markerilor serici

    i elastografiei tranzitorii, pentru evaluarea fibrozei hepatice, pentru a evita o biopsie hepaticsau pentru a o completa [44-51]. Elastografia tranzitorie, care este o metod non-invaziva,utilizat pe scar larg n Europa, ofer o mai mare precizie de diagnostic pentru detectareacirozei, dei rezultatele ar putea fi confundate n timpul unei inflamaii severe asociate cuniveluri ridicate ale ALT i limitele optime de cercetri n cazul probelor hepatice rigiditatevariaz ntre studii [52,53].

    C.2.4.4. Diagnosticul diferenialCaseta 12. Diagnosticul diferenial al HCV CHCV C necesit difereniere cu urmtoarele patologii:

    Hepatite de etiologie viral B, B+D, F, G sau cauzat de virui facultativ hepatotropi Hepatitele autoimune Boala alcoolic a ficatului Steatoza hepatic i steatohepatita nonalcoolic Hepatitele toxice induse de diverse substane toxice sau medicamente Ciroza biliar primitiv Colangita sclerozant primar Boala Wilson Deficit de alfa-1 antitripsin Hemocromatoza Fibroza hepatic Afectarea parazitar a ficatului Colangit cronic Cancerul hepatic Ciroz hepatic

    Caseta 13. Repere n diagnosticul diferenial al HCV C Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatic (absena semnelor de hipertensiune

    portal clinic). Afirmarea suferinei hepatice cronice difuze n asociere cu insuficienahepatocelular cronic i / sau cu sindrom de hipertensiune portal sunt caracteristice CH.

    Pentru o difereniere reuit este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatit:colestatic, cu hipersplenism, cu manifestri endocrine, cu porfirie, cu manifestri autoimune.

    Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C necesit certificarea etiologiei virale C a bolii,identificarea hepatitei cronice pe baza factorilor pozitivi: elevarea tansaminazelor cu durata de

    minim 6 luni, prezena semnelor histologice de hepatit cronic. Se au n cosiderare i factorii de

    excludere (absena semnelor serologice, biochimice i morfologice pentru alte boli).

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    28

    C.2.4.5. Criteriile de spitalizareCaseta 14. Criteriile de spitalizare Hepatita cronic viral C primar depistat (ALT, AST normale sau sporite), pentru precizarea

    diagnosticului i elaborarea tacticii de tratament adecvat. Necesitatea interveniilor diagnostice i de tratament, care nu pot fi executate n condiiile de

    ambulatoriu (biopsia ficatului, laparoscopia, iniierea tratamentului antiviral etc.). Evaluarea indicaiilor i contraindicaiilor pentru terapia antiviral n hepatita cronic viral C. Asocierea altor infecii (VHB cu sau fr VHD; VHS 1,2; VCM), care influeneaz evoluia

    HCV C. Apariia manifestrilor extrahepatice i autoimune n hepatita cronic C. Faza de reactivare VHC pe fondal de tratament ambulatoriu.

    Not: n HCV C exist o disociere ntre nivelul activitii serice ALT i substratul morfologic. Lapersoanele cu ALT normal s-au evideniat modificri histologice sugestive sau severe de hepatitacronic C n 30-40% din cazuri.

    C.2.4.6. Tratamentul HCV CC.2.4.6.1. Modificri de comportamentCaseta 15. Modificri de comportament la pacieni cu HCV C

    Excluderea surmenajului fizic i psihic. Renunarea la: medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii

    ficatului, tratamentul balnear. Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracionat: de 4-5 ori/zi (masa 5

    dup Pevzner). Evitarea strict a consumului de alcool sau de droguri.

    C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas

    C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV CTabelul 13. Lista interveniilor i serviciilor de baz n tratamentul ambulatoriu

    Metode terapeutice Indicaii Posologie, durata iperiodicitatea tratamentuluiTratament antiviral Iniierea tratamentului

    antiviral se efectueazdoar n seciilespecializate conformindicaiilor.

    Prelungirea tratamentului antiviralindicat se efectueaz n condiii deambulator sub egida mediculuispecialist hepatolog /gastroenterolog

    Tratamentul hepatoprotector iantifibrotic:Silimarina

    280-420 mg zilnic, 2-3 luni, 2ori/an

    Pentoxifilina 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg(forma retard) x 1-2 ori/zi, 2-3luni, 2 ori/an

    Tratamentul antioxidant*:Vitamine: Tocoferol, Retinol, Acidascorbic

    Efecte:hepatoprotector,antioxidant iantifibrotic Doze terapeutice medii 1-2 luni,

    1-2 ori/an

    Acidul ursodeoxicolic Efecte: 10-15mg/kg mas corp,

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    29

    hepatoprotector ianticolestatic

    3 luni, 2 ori/an

    *Eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii multicentrice randomizate, controlate.

    Tabelul 14. Lista de intervenii i de servicii recomandabile n tratamentul ambulatoriu

    Metode terapeutice Indicaii Posologie, durata i periodicitateatratamentuluin unele cazuri: prezena efectelor adverse sau a contraindicaiilor la preparatele antivirale, lapacienii nonrespondeni sau parial respondeni la terapia antiviral, n lipsa preparatelor antivirale,se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare:Aminoacizi Aspartat de arginin

    Reducerea dezechilibruluiaminoacizilor i efecte hepa-toprotector

    1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile), 2sptmni, 2-3 ori/an

    Ademetionin Efecte: hepatoprotector,anticolestatic, dezintoxicant

    400-1600 mg/zi, 2 sptmni, 2-3 ori/an

    Fosfolipidele eseniale Efecte: membranostabilizator,de detoxifiere, antisteatozic

    1-2 caps (300-600mg) de 3 ori pe zi, 3-6luni / an

    BioR* Efecte: antioxidant,imunoreglator imembranostabilizator

    5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an

    Pacovirina* Efecte: hepatoprotectorposibil aciune antiviralindirect

    1-2 caps. 2 ori/zi, 6-12 luni

    * Eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii locale

    Tabelul 15. Lista de intervenii i de servicii de baz n tratamentul de staionar

    Msuri terapeutice Indicaii PosologiePeginterferon alfa-2b(Pegintron) asociat cuRibavirina

    1,5 mcg/kg/spt. subcutan(p/u genotipul 1 48 spt. igenotipul 2 i 3 24 spt.). Durataterapiei antivirale este ghidat derspunsul virusologic (vezi caseta27).

    Peginterferon alfa-2a(Pegasys) asociat cuRibavirina

    180 mcg/spt. subcutan (24 - 48spt.). Durata terapiei antivirale esteghidat de rspunsul virusologic(vezi caseta 27).

    Ribavirin

    Toi pacienii cu HCV C,care nu au primit anteriortratament pot ficonsiderai candidaipentru tratament (A2).

    Tratamentului se supunpacienii cu fibrozmoderat scor F2, i esteprompt pentru cei cufibroza scor F3, F4 -METAVIR (B 2).

    Indicaiile pentru paciniicu forme de hepatit maipuin grav se hotrscindividual.

    Anumite categorii depacieni cu HCV Cnecesit abordareterapeutic idividualizat.

    Ribavirina se administreaz cte15 mg/kg/zi n genotipurile 1 i 4- 6 (A2) i cte 800 mg/zi ngenotipurile 2 i 3 (A2).

    Pacienii cu genotipul 2 i 3 cufactorii de risc care pot smicoreze rspunsul la tratamentprimesc Ribavirina n doza de 15mg/kg/zi (C2) (vezi caseta 22).

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    30

    n unele cazuri: prezena efectelor adverse sau a contraindicaiilor la preparatele antivirale, lapacienii nonrespondeni sau parial respondeni la terapia antiviral, n lipsa preparatelor antivirale,se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare:

    Silimarina 420-1000 mg zilnic

    Pentoxifilina 200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (formaretard) x 2-3 ori/zi sau n perfuziiintravenoase, cte 5 ml - 100 mg,dizolvate n 250-500 ml soluie deNaCl de 0,9% .

    Tocoferol, Acid ascorbic,Retinol, Selen*etc.

    Efecte: hepatoprotector,antioxidant i antifibrotic

    Doze terapeutice medii

    Acid ursodeoxicolic Efecte hepatoprotector,antiapoptotic, anticolestatic,antiproliferativ

    10-15 mg/kg mas corp

    Tabelul 16. Lista interveniilor i serviciilor recomandabile pentru tratament n spital

    Metodeterapeutice Indicaii

    Posologie, durata i periodicitateatratamentului

    Aminoacizi Aminoplasmal Hepa 10%, 500 ml i.v., perfuziiHepasol Neo 500 ml i.v., perfuziiAspartat de arginin: 250 ml i.v., perfuzii, sau1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile, per os)

    Ademetionina

    Pentru efect hepatoprotectori corecia dezechilibruluiaminoacizilor 400-800 mg/zi i.v. sau i.m., apoi per os 400-

    1600 mg/ziFosfolipideleeseniale

    Efecte membranostabilizator,de detoxifiere, antisteatozic

    300-600 mg i.v. sau cte 1-2 capsule de 3 ori pezi, per os.

    BioR** Efecte: antioxidant,imunoreglator imembranostabilizator

    1,0 i.m. sau forma capsulate, cte 5 mg de 2 oripe zi

    Pacovirin** Efecte: imunomodulatoare io posibil aciune antiviralindirect

    2 capsule de 2 ori/zi

    Inosin* Efecte anabolizant iimunoreglator

    Sol. 2%, 5-10 ml i.v. x 2 ori/zi

    Not: * Eficacitatea preparatelor nu este dovedit n studii mari multicentrice, n studii randomizate. **Eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii locale.

    C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentosCaseta 16. Formele tratamentului medicamentos n HCV C

    Terapia antiviral n HCV C este divizat n: terapia de eliminare a virusului hepatic C,aplicat n stadiul de hepatit uoar sau moderat, care abolete infectivitatea, mpiedicevoluia progresiv a bolii hepatice, scade severitatea nflamaiei i a necrozei, diminueaz ratade progresie a fibrozei i restaureaz calitatea vieii; terapia antiviral, aplicat n stadiulprecirotic, care poate realiza eradicarea viral, ncetini progresia bolii, poate preveni sau ntrziaapariia complicaiilor i poate ameliora rata de supraveuire.

    Tratamentul proceselor patologice cu potenial de progresie i de agravare a bolii reducereafibrogenezei (antifibrozante: Pentoxifilin, Silimarin etc.), a colestazei (Acid ursodeoxicolic,

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    31

    Ademetionin etc.), ameliorarea statusului imun imunomodulatoare (BioR, Pacovirin) etc. Tratamentul simptomatic antioxidante, fosfolipide eseniale, Acid ursodeoxicolic, Ademe-

    tionin, Arginin etc.Not: La necesitate, se indiiic suplimentar tratament pentru complicaiile terapiei antivirale

    C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral [1, 3, 6, 7, 15, 21, 24]n HCV C este recomandat tratamentul antiviral. Aprecierea necesitii i iniierea tratamentuluiantiviral se efectueaz n seciile specializate.

    Caseta 17. Scopul i obiectivele tratamentului HCV CScopul tratamentului antiviral i rezultatul final al terapiei:Eliminarea infeciei cu virusul hepatic C n scopul prentmpinrii complicaiilor bolilor cronicehepatice determinate de infecia cronic cu virusul hepatic C, inclusiv: schimbrilenecroinflamatorii, fibroza, ciroza hepatic, carcinomul hepatocelular i prevenirea mortalitiideterminate de infecia cu VHC.

    Caseta 18. Evaluarea preterapeuticRecomandri obligatorii pn la terapia cu preparate antivirale n HC viral C: De apreciat severitatea bolii hepatice (B1). Identificarea pacienilor cu CH, deoarece prognosticul lor i probabilitatea rspunsului viral

    la tratament sunt modificate, i au nevoie de supraveghere pentru carcinom hepatocelular(A1).

    HCV C poate progresa chiar i n cazul aminotransferazelor normale, de aceia gravitatea boliitrebuie de apreciat independent de nivelul ALT (B2).

    Biopsia hepatic - este considerat n continuare ca metod de referin pentru a evaluagradul de inflamaie si stadiul fibrozei (A2).

    Evaluarea stadiului fibrozei prin biopsie nu este necesar lapacienii cu semne clinice certe de ciroz.

    Determinrea gradului de fibroz este necesar pentru decizia necesitii tratamentului antiviral(A 1).

    Elastografia poate fi folosit pentru aprecierea gradului de fibroz a bolnavilor cu HCV C (A2).

    Pentru detectarea fibrozei semnificative (scor METAVIR F2-F4) pot fi recomandate testenon-invazive - marcheri direci i indireci ai fibrozei (teste biochimice i hematologice)(A2).

    Combinarea testelor biochimice plus elastografia crete certitudinea diagnosticului imicoreaz necesitatea efecturii biopsiei hepatice (C2).

    Determinarea genotipurilor virale (1 6) (A1). Recomandabil: Determinarea polimorfizmul genetic (CC sau CT, sau TT), localizat pe cromosomul 19, legat

    cu regiunea ce codeaz IL-28B (sau IFN3) mai ales, la pacienii cu genotipul 1 (A1).Acesta este unul dintre predictorii importani ai rspunsului viral susinut.

    Caseta 19. Indicaiile pentru terapia cu preparate antivirale n HC viral C Toi pacienii cu HCV C, care nu au primit anterior tratament pot fi considerai candidai

    pentru tratament (A2). Tratamentului se supun pacienii cu fibroz moderat scor F2, i este prompt pentru cei cu

    activitate necronflamatorie i fibroza scor F3, F4 - METAVIR (B 2). Indicaiile pentru pacinii cu forme de hepatit mai puin grav se hotrsc individual.

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    32

    Caseta 20. Categoriile de pacieni cu HCV C care necesit abordare terapeuticindividualizat Eec terapeutic anterior (care au administrat monoterapia cu interferon standard sau pegilat). Utilizatori de droguri sau alcool, dar care sunt participani n programele de dezalcoolizare

    sau cu metadona. Cei la care PBH nu evideniaz fibroz hepatic sau este prezent o fibroz minima (F 0 - 1). Coinfecia cu HBV Vrsta sub 18 ani Persoanele cu afeciuni renale (cu sau fr hemodializ), posttransplant Persoanele cu HCV C acut Persoanele cu ciroz hepatic Recipienii de transplant hepatic

    Caseta 21. Contraindicaiile tratamentului antiviral cu interferoni n HCV CAbsolute: Depresie necontrolat, psihoze, epilepsie. Bolile autoimune. Scorul Child-Pugh B 7 i mai multe puncte. Graviditatea sau cuplurile care nu doresc s fac o contracepie adecvat. Boli concomitente grave, aa ca insuficien cardiac, hipertensiune arterial necontrolat,

    DZ necontrolat, BPCO.Pacienii cu contraindicaii absolute nu trebuie s primeasc terapia antiviral (A1).Relative: Indicii cercetrilor biochimice - datele de laborator ale sngelui modificate: Hemoglobina (Hb) < 130 g/l pentru brbai i Hb < 120 g/l pentru femei Neutrofile < 1500 x 10 6 /l Trombocite < 90 x 10 9 /l Creatinina seric >1,5 mg/dl. Cardiopatie ischemic pronunat, boli ale glandei tiroide netratate.

    Caseta 22. Schemele de tratament antiviral n HCV CPrima linie de tratament al hepatitei cronice C:Recomandri: n HCV C este aprobat terapia combinat Peg INF- plus RIBAVIRINA (A1). Pentru tratamentul bolnavilor cu HCV C pot fi folosite PEG INF-2, cte 180 g/spt. plus

    Ribavirin sau PEG INF -2, 1,5 g/kg/spt. plus Ribavirin. Ribavirina se administreaz cte 15 mg/kg/zi n genotipurile 1 i 4 - 6 (A2) i cte 800 mg/zi

    n genotipurile 2 i 3 (A2). Pacienii cu genotipul 2 i 3 cu factorii de risc care pot s micoreze rspunsul la tratament

    primesc RIBAVIRINA n doza de 15 mg/kg/zi (C2).Opiuni actuale de terapie* Au fost recent aprobai doi inhibitori de proteaze NS3 / 4: Telaprevir i Boceprevir. Inhibitorii de proteaze NS3 / NS4 (Telaprevir sau Boceprevir) se utilizeaz n asociere cu

    PEG INF- i Ribavirin. Tripla terapie antiviral este o opiune de tratament att pentru pacienii netratai anterior, ct

    i pentru non-responderii infectai cu VHC genotip 1. Tripla terapie antiviral schimb radical strategia de tratament pentru pacienii cu afeciuni

    cronice hepatice cauzate de VHC genotip 1.

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    33

    Prioriti: eficacitate mai mare, durata de tratament - mai scurt, administrare mai uoar, cutolerabilitate i adeziunea pacientului mai bun.

    Not: Actualmente la noi n ar preparatele medicale Telaprevir i Boceprevir nu sunt nregistrate.Decizia despre indicarea triplei terapii se va lua doar clinici specializate, comisional.

    Caseta 23. Monitorizarea eficacitii tratamentului antiviral la pacienii cu HCV C Pentru monitorizarea terapiei antivirale se folosete determinarea ARN-VHC, prin metoda

    PCR n regimul real time cu limita inferioar a certitudinii (10-20 UI/ml) (B1). Nivelul ARN-VHC este util pentru a lua deciziile de tratament (B2). Nivelul optimal

    discriminat al ARN-VHC este ntre 400 mii i 800 mii UI/ml (C2). n timpul tratamentului ARN-VHC se testeaz peste 4, 12, 24 sptmni pentru a asigura

    calitatea (A2). Rspunsul virusologic se apreciaz n finalul tratamentului, i peste 24 sptmni dup

    sistarea tratamentului rspunsul virusologic susinut (SVR) (A1).

    Tabelul 17. Monitorizarea siguranei tratamentului antiviral la pacienii cu hepatit cronicviral C

    Pn la iniiereaterapiei

    n timpul terapieiantivirale

    Dup terapia antiviral

    Analiza general asngelui cutrombocitele

    Obligatoriu La sptmnile 1, 2, 4 dela nceputultratamentului, apoi -fiecare 4-8 spt.

    La sfritul terapiei, apoi -la fiecare 2 luni, timp de 6luni

    Controlul biochimicALT, AST

    Obligatoriu Se testeaz lasptmnile 1, 2, 4 de lanceputul tratamentului,apoi - fiecare 4 - 8 spt.

    La sfritul terapiei, apoi -la fiecare 1-3 luni, timp de1 an, apoi - o dat la 6 luni

    Fierul seric Obligatoriu La 6 luni de la nceputultratamentului

    Obligatoriu

    Controlul viremiei:ARN-VHC,cantitativ (prinmetoda PCR nregimul real time)

    Obligatoriu, nivelulARN-VHC este utilpentru a lua deciziilede tratament (B2).Nivelul optimaldiscriminat al ARN-VHC este ntre 400mii i 800 mii UI/ml(C2).

    La 4, 12, 24 sptmnipentru a asigura calitatea(A2).

    Rspunsul virusologic seapreciaz n finalultratamentului, i peste 24sptmni dup sistareatratamentului rspunsulvirusologic susinut(SVR) (A1).

    Genotipul VHC Obligatoriu Nu se testeaz Nu se testeaz

    Controlul histologicBiopsia hepatic

    La indicaie, pentrugenotipul 1, excepie genotipurile 2 i 3

    Nu se recomand Nu se recomand

    Evaluarea fibrozei,noninvaziv

    Obligatoriu Nu se recomand La sfritul terapiei

    Evaluarea funcieitiroidiene (TSH, T3,

    Obligatoriu Fiecare 12 sptmni La sfritul terapiei

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, 2012

    34

    T4, niveluluitiroxinei libere)

    Anticorpii autoimuni:antitiroidieni ipentru diagnosticulhepatitei autoimune

    Obligatoriu Fiecare 12 sptmni Dup indicaii

    Evaluarea efectelorclinice

    Obligatoriu La fiecare vizit Obligatoriu

    Caseta 24. Rezultatele terapiei curente i factorii predictivi de rspuns favorabil la terapiaantiviral

    Scopul final al terapiei: obinerea rspunsului viral susinut (SVR). SVR se obine n 40 - 54% la tratamentul bolnavilor cu HCV C, genotip 1, tratai cu interferoni

    pegilai- plus Ribavirin, timp de 48 sptmni (A1). SVR se obine la 65-82% dintre cei infectai cu genotipul 2 i 3, tratai cu Peg INF- +

    Ribavirina, timp de 24 sptamni (A1). Viteza obinerii SVR este puin mai nalt n genotipul 2 comparativ cu genotipul 3 (B2). Cei mai importani predictori ai SVR sunt: Genotipul VHC (non- genotip 1) (A1). Polimorfizmul genetic (CC vs. CT i TT), localizat pe cromosomul 19, legat cu regiunea ce

    codeaz IL-28B (sau IFN3) mai ales, la pacienii cu genotipul 1 (A1). Stadiul fibrozei absena fibrozei n puni sau a cirozei (A1).Ali predictori ai SVR sunt: Nivelul bazal al ARN-VHC ( 600 000 UI/ml) Doza (RBV 10,6 mg/kg) i durata adecvat a tratamentului Factorii gazdei :

    o IMC greutate corporal sczut ( 75 kg)o Vrsta (sub 40 ani)o Sexul (feminin)o Absena rezistenei la insulino Activitatea probelor hepatice: ALT (3 x limita superioar a normei)o Lipsa coinfeciei cu ali virusuri hepatotropi sau cu HIV.

    Tabelul 18. Tipuri de rspuns la tratamentul antiviral n HCV C

    Rspuns virusologicrapid (RVR)

    ARN-VHC nedetectabil la 4 spt. de la iniierea tratamentului

    Rspuns virusologicprecoce (EVR) complet

    Lipsa RVR, dar ARN-VHC, nedetectabil la 12 spt.

    Rspuns virusologicprecoce (EVR) parial

    Lipsa RVR, ARN- VHC detectabil la 12 spt., dar cu o scdere fa devaloarea iniial 2 log10.

    Rspuns virusologic lent(DVR)

    ARN- VHC detectabil la 12 spt., dar cu o scdere fa de valoareainiial 2 log10 i nedectabil la spt. 24, se menine pn la sfrit

    Nonresponder (NR) Rspuns virusologic absent (nul): scderea ARN-VHC cu < 2 log10 la12 sptmni de tratament, meninerea ARN- VHC sub tratament, fra scdea sub valoarea iniial cu >2 log10

    Rspuns virusologic Scdere a ARN- VHC pe parcursul tratamentului cu >2 log10 fa de

  • Protocol clinic naional Hepatita cronic viral C la aduli, Chiinu, Martie, 2012

    35

    parial (PR) valoarea iniial, dar meninut pozitiv pe toat durata tratamentului.Breakthrough(ntreruperea efectului)

    Negativarea pasager a ARN- VHC sub tratament (obinerea EVR),dar cu repozitivarea ulterioar ARN- VHC devine detectabil ncursul tratamentului

    Rspuns viral la sfritultratamentului (EOT)

    ARN- VHC netectabil la sfritul tratamentului

    Rspuns viral susinut(SVR)

    Meninerea ARN- VHC nedetectabil n ser la 24 spt. de la sfritultratamentului, determinat printr-o metod cu sensibilitate de cel puin50 UI/ml

    Recdere (Relapse) Relapsul se stabilete la bolnavii, care finiseaz tratamentul cu succes(nedetectarea ARN

of 49/49
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C LA ADULT Protocol clinic naţional PCN - 24 Chişinău 2012
Embed Size (px)
Recommended