Home >Documents >Hepatita cronică și Ciroza hepatică de etiologie virală C...

Hepatita cronică și Ciroza hepatică de etiologie virală C...

Date post:16-Jun-2018
Category:
View:225 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • MINISTERUL SNTII A REPUBLICII MOLDOVA

    Hepatita cronic i Ciroza hepatic

    de etiologie viral C

    la adult

    Protocol clinic naional

    PCN - 24

    Chiinu 2016

  • 2

    Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

    din 28.12.2013, proces verbal nr.4

    Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.1035 din 31.12.2015

    Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hepatita cronic i ciroza hepatic

    de etiologie viral C la adult

    Elaborat de colectivul de autori: DumbravaVlada-

    Tatiana

    d.h..m., profesor universitar, ef Clinica Medical nr. 4, USMF

    Nicolae Testemianu;

    Lupaco Iulianna

    Tofan-Scutaru

    Ludmila

    d..m., confereniar cercettor, ef Laborator Gastroenterologie, IP

    USMF Nicolae Testemianu;

    d..m., confereniar universitar, Departamentul Medicin Intern,

    Disciplina de gastroenterologie, USMF Nicolae Testemianu;

    urcan Adela d..m., confereniar universitar, Departamentul Medicin Intern,

    Disciplina de gastroenterologie, USMF Nicolae Testemianu;

    Holban Tiberiu d.h..m., profesor universitar, ef Catedr Boli Infecioase, Tropicale

    i Parazitologie Medical, USMF Nicolae Testemianu;

    Spnu Constantin d.h..m., profesor universitar, Om emerit, Vice director n cercetare

    i inovare, Centrul Naional de Sntate Public

    Recenzeni oficiali:

    Victor Ghicavi Catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF Nicolae

    Testemianu;

    Valentin Gudumac Catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu;

    Grigore Bivol Catedr medicina de familie, USMF Nicolae Testemianu;

    Vladislav Zara Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale;

    Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate;

    Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin.

  • 3

    CUPRINS

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .................................................................................................................. 2

    PREFA .......................................................................................................................................................................... 6

    A. PARTEA INTRODUCTIV ......................................................................................................................................... 6

    A.1. Diagnosticul: ............................................................................................................................................................... 6

    A1.1 Hepatita cronic viral de etiologie HCV la adult .................................................................................................... 7

    A1.2.Ciroza hepatic de etiologie HCV la adult 7

    A1.3 Exemple de diagnostic clinic 7

    A. 2. Codul bolii (CIM 10/K 74.6) ..................................................................................................................................... 6

    A.3. Utilizatori .................................................................................................................................................................... 6

    A.4. Scopurile protocolului ................................................................................................................................................. 7

    A.5. Data elaborrii protocolului ........................................................................................................................................ 7

    A.5.1 Data precedentei revizuiri 7

    A.6. Data actualei revizuiri ................................................................................................................................................. 7

    A.5. Data urmtoarei revizuiri 7

    A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ............. 7

    A.8. Definiii folosite n document ..................................................................................................................................... 8

    A.9. Informaie epidemiologic .......................................................................................................................................... 8

    B. PARTEA GENERAL .................................................................................................................................................. 9

    B.1. Nivel de asisten medical primar ............................................................................................................................ 9

    B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu .......................................................................................... 11

    B.3. Nivel de asisten medical specializat spitaliceasc .............................................................................................. 13

    C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ............................................................................................................................. 15

    C.1.1. Protocol terapeutic recomandat pacienilor cu infecia cronic cu VHC, toate genotipurile, aplicabil pentru

    tratamentul cu pacienilor naivi i tratai anterior hepatite cronice virale C i cirozei hepatice virale C compensate i

    decompensate: 16

    5C.1.2. Protocol terapeutic recomandat al pacientului cu infecia cronic cu VHC, genotipurile 1, 4, 5, 6, aplicabil pentru tratamentul pacienilor naivi i tratai anterior cu hepatite cronice virale C i cirozei hepatice virale C compensate i decompensate: ......................................................................................................................................... 16 C.1.3. Protocol terapeutic recomandat al pacientului cu infecia cronic cu VHC, genotipurile 1a, 1b, 4, aplicabil pentru

    tratamentul pacienilor naivi i tratai anterior cu hepatite cronice virale C i cirozei hepatice virale C compensate Child

    Pugh A. opiunea 1: 17

    C.1.4. Protocol terapeutic recomandat al pacientului cu infecia cronic cu VHC, genotipurile 1a, 1b, 4, aplicabil pentru

    tratamentul pacienilor naivi i tratai anterior cu hepatite cronice virale C i cirozei hepatice virale C compensate Child

    Pugh A, opiunea 2: 17 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ........................................................... 18

    C.2.1. Clasificarea HC i CH de etiologie HCV ............................................................................................................... 18

    C.2.2. Factori de risc ......................................................................................................................................................... 18

    C.2.3. Screeningul HCV C ............................................................................................................................................... 19

    C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C ........................................................................................................................... 190

    C.2.4.1. Anamnez ....................................................................................................................................................... 19

    C.2.4.2. Examen clinic ........................................................................................ ! .

    C.2.4.3. Investigaii paraclinice ................................................................................................................................... 20

    C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice .......................................................................................................... 20

    C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor ....................................................................................................... 24

    C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infeciei virale C .................................................................................................... 24

    C.2.4.3.2.2. Evaluarea severitii bolii hepatice ................................................................................................. 25

    C.2.4.3.2.3. Metode instrumentale n diagnosticul HCV C ................................................................................ 25

    C.2.4.4. Diagnostic diferenial ..................................................................................................................................... 26

    C.2.4.5. Criterii de spitalizare ...................................................................................................................................... 27

    C.2.4.6. Tratamentul HCV C ....................................................................................................................................... 27

    C.2.4.6.1. Modificarea comportamentului............................................................................................................... 27

    C.2.4.6.2. Tratamentul specific medicamentos antiviral al pacienilor cu HC i CH de etiologie HCV ................. 27

    C.2.4.6.3. Principiile de tratament a pacienilor cu HC i CH de etiologie HCV 27

    C.2.4.6.3.1. Principii de tratament medicamentos a pacienilor cu HC i CH de etiologie HCV ....................... 30

    C.2.4.6.3.2. Scheme terapeutice de tratamentul antiviral a infeciei cu VHC, genotip 1 cu utilizarea PEG IFN

    ............................................................................................................................................................................ 31

    C.2.4.6.3.3. Scheme terapeutice de tratamentul antiviral al infeciei VHC genotip 1 cu utilizarea schemelor

    IFN-free 32

    C.2.4.6.3.4. Scheme terapeutice de tratamentul antiviral al infeciei cu VHC genotip 2 .................................... 34

    C.2.4.6.3.5.Scheme terapeutice de tratamentul antiviral al infeciei cu VHC, genotip 2 35

    C.2.4.6.3.6.Scheme terapeutice de tratamentul antiviral al infeciei HCV genotip 4 36

  • 4

    C.2.4.6.4.7. Scheme terapeutice de tratament antiviral al infeciei cu VHC genotip 5 i 6 38

    C.2.4.6.4.8. Monitorizarea pacienilor pe parcursul tratamentului antiviral 38

    C.2.4.6.4.9. Tratamentul pacienilor cu boala hepatic sever 39

    C.2.4.6.4.10. Tratamentul pacienilor din grupuri speciale 42

    C.2.4.6.4.11. Tatamentull pacienilor cu comorbiditi 42

    C.2.4.6.4.12.Interaciunile medicamentoase dintre preparatele cu aciune direct n tratamentul HCV cu alte

    preparate medicamentoase 43

    C.2.5. Supravegherea pacienilor cu HC i CH de etiologie HCV ............................................................................... 49

    C.2.6. Complicaii HC i CH de etiologie HCV (subiectul protocoalelor separate) ...................................................... 480

    D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

    PROTOCOLULUI ....................................................................................................................................................... 481

    D.1. Instituii de asisten medical primar ..................................................................................................................... 49

    D.2. Instituii/ secii de asisten medical specializat de ambulatoriu ........................................................................... 49

    D.3. Instituii de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie i secii de boli infecioase ale spitalelor raionale,

    municipale ........................................................................................................................................................................ 49

    D.4. Instituii de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/ hepatologie ale spitalelor municipale i

    republicane; IMSP Spitalul Clinic Republican, Spitalul Clinic de Boli Infecioase Toma Ciorb................................ 50

    E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ........................................... 502

    ANEXE .......................................................................................................................................................................... 524

    Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale .................................................................................................................... 524

    Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C............................................................................................................................ 55

    BIBLIOGRAFIE .............................................................................................................................................................. 56

  • 5

    Abrevierile folosite n document AASLD Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of

    the Liver Diseases)

    Ac anticorpi

    ADN acid dezoxiribonucleic

    ALT alaninaminotransferaz

    AMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies)

    ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)

    anti-HBc anticorpi ctre antigenul cor al VHB

    anti-HBc Ig M anticorpi ctre antigenul cor al VHB, clasa imunoglobulin M

    anti-HBe anticorpi ctre antigenul e al VHB

    anti-HBs anticorpi ctre antigenul s al VHB

    anti-VHC anticorpi ctre virusul hepatitic C

    anti-VHC Ig M anticorpi ctre virusul hepatitic C, clasa imunoglobulina M

    anti-VHD anticorpi ctre virusul hepatitic D

    anti-VHD Ig M anticorpi ctre virusul hepatitic D, clasa imunoglobulina M

    anti-LKM anticorpi antimicrosomali ficat/rinichi (antibodies to liver/kidney microsome)

    anti-VHS 1,2 Ig G sau Ig M anticorpi ctre virusul herpes simplex, tipurile 1, 2, clasa imunoglobulina G sau M

    anti-VCM Ig G sau Ig M anticorpi ctre virusul citomegalic, clasa imunoglobulina G sau M

    ARN acid ribonucleic

    AST aspartataminotransferaz

    CH ciroz hepatic

    ECG electrocardiogram

    EIA analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay)

    FA fosfataz alcalin

    FEGDS fibroesofagogastroduodenoscopie

    GGTP gamaglutamiltranspeptidaz

    AgHBc antigenul cor (c) al virusului hepatitic B

    AgHBe antigenul e al virusului hepatitic B (antigen de infeciozitate)

    AgHBs antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (antigen de suprafa)

    VHC virusul hepatitic C

    VHB virusul hepatitic B

    HCV B hepatit cronic viral B

    HCV C hepatit cronic viral C

    HC Hepatita cronic

    HDLC colesterolul lipoproteine cu densitate nalt (high density lipoprotein cholesterol)

    VHD virusul hepatitic D

    IFN interferon

    Ig A imunoglobulina A

    Ig M imunoglobulina M

    Ig G imunoglobulina G

    LDLC colesterolul lipoproteine cu densitate joas (low density lipoprotein cholesterol)

    PEG pegilat

    PCR reacie de polimerizare n lan (polimiraze change reaction)

    RIBA analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)

    SLA anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen)

    SMA anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies)

    TC tomografie computerizat

    USG ultrasonografie

    i.m. intramuscular

    i.v. intravenos

    DZ diabet zaharat

    CT tomografie computerizat

    BPCO boal pulmonar cronic obstructiv

    PBH biopsie hepatic prin puncie

    Ac anti-r-TSH Anticorpi antireceptor pentru hormonul tireostimulator

    RVR rspuns virusologic rapid

  • 6

    EVR rspuns virusologic timpuriu

    DVR rspuns virusologic lent

    NR nonresponder

    PR rspuns virusologic parial

    EOT rspuns viral la sfritul tratamentului

    SVR rspuns viral susinut

    EPO eritropoetin recombinat

    HCC carcinom hepatocelular (hepatocellular carcinoma)

    RMN rezonan magnetic nuclear

    INR International Normalizated Ratio

    PREFA

    Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii (MS) al Republicii

    Moldova, constituit din specialitii Clinicii Medicale nr. 4 disciplina Gastroenterologie, Departamentul

    Medicin Intern, ai Laboratorului de Gastroenterologie n colaborare cu Catedra Boli Infecioase, Tropicale

    i Parazitologie Medical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i Centrul

    de Sntate Public n cadrul realizrii Programului Naional de combatere a hepatitelor virale B, C i

    D pentru anii 2012-2016 aprobat prin Hotrrea Guvernului Republicii Moldova 90 din

    12.02.2012. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hepatita

    cronic viral C la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La

    recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare,

    care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV

    A.1. Diagnosticul:

    1. Hepatita cronic viral C la adult

    Activitatea: minim, moderat, maximal

    Genotipul virusului hepatic:1a, 1b, 2, 3, 4, 5, 6

    Faza infeciei: activ, neactiv.

    Gradul fibrozei: F0, F1, F2, F3

    Cu sau fr manifestri extrahepatice (reumatologice, autoimune, renale, hematologice, pulmonare etc.).

    Complicaii: fr complicaii sau cu complicaii.

    2. Ciroz hepatic viral C la adult

    Activitatea: minim, moderat, maximal

    Genotipul virusului hepatic:1a, 1b, 2, 3, 4, 5, 6

    Faza infeciei: activ, neactiv.

    Gradul fibrozei: F4

    Stadializarea bolii: Scorul Child-Pugh: A, B, C

    Cu sau fr manifestri extrahepatice (reumatologice, autoimune, renale, hematologice, pulmonare etc.).

    Complicaii: fr complicaii sau cu complicaii.

    Exemple de diagnostic clinic:

    Hepatit cronic viral C, faza neactiv, genotip 1b, activitate minim, fibroza F1

    Hepatit cronic viral C, faza de reactivare infeciei genotip 1b, activitate nalt, fibroza F3, cu crioglobulinemie secundar.

    Ciroz hepatic de etiologie viral C, genotip 3, faza activ, evoluie progresiv, fibroza F4, stadiul Child-Pugh B (8 puncte).

    A.2. Codul bolii (CIM 10):

    B18.2 Hepatita cronic viral C

    K 74.6 Ciroz hepatic de etiologie viral C, faza activ evoluie progrsiv, stadiul Child-Pugh: A (5 puncte).

    A.3. Utilizatori:

    oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistente medicale de familie);

    centrele de sntate (medici de familie);

    centrele medicilor de familie (medici de familie);

  • 7

    instituiile/seciile consultative (medici: gastroenterolog, hepatolog, infecionist, internist);

    asociaiile medicale teritoriale (medic de familie, gastroenterolog, hepatolog, infecionist);

    seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti);

    seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi,

    hepatologi);

    seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale i municipale, Spitalul Clinic de Boli Infecioase Toma

    Ciorb (infecioniti/hepatologi).

    Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

    A.4. Scopurile protocolului:

    1. A facilita depistarea pacienilor cu infecia cronic cu VHC printre persoanele din grupul de risc.

    2. A spori msurile profilactice n domeniul de prevenire a progresiei hepatitei virale C.

    3. A spori calitatea examinrii i a tratamentului pacienilor cu HCV C.

    4. A reduce ponderea complicaiilor la pacienii cu HCV C.

    A.5. Data elaborrii protocolului: august 2008

    Data precedentei revizuiri: iunie 2012

    A.7. Data actualei revizuiri: 2015

    Data urmtoarei revizuiri: 2017

    A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:

    Elaborat de colectivul de autori:

    Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n

    medicin, profesor universitar, tel.: 205-540

    ef Disciplina de gastroenterologie, Departamentul

    Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu

    Lupaco Iulianna, doctor n

    medicin, confereniar cercettor

    ef Laboratorul Gastroenterologie, USMF Nicolae

    Testemianu

    Tofan-Scutaru Liudmila, doctor n medicin,

    confereniar universitar,

    tel.: 205-510

    Confereniar universitar, Departamentul Medicin Intern,

    Disciplina de gastroenterologie, USMF Nicolae

    Testemianu

    urcanu Adela, doctor n medicin, asistent

    universitar

    Confereniar universitar, Departamentul Medicin Intern,

    Disciplina de gastroenterologie, USMF Nicolae

    Testemianu

    Holban Tiberiu, doctor habilitat n medicin,

    profesor universitar, tel.: 205-362

    ef Catedr Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie

    Medical, USMF Nicolae Testemianu

    Spnu Constantin, docror habilitat n medicin,

    profesor universitar, Om emerit

    Vice director n cercetare i inovare la Centrul Naional de

    Sntate Public

    Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

    Denumirea instituiei Persoana responsabil

    Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie din

    RM "HEPATEG"

    Asociaia Medicilor de Familie din RM

    Comisia tiinifico-metodic de profil Medicin Intern

    Agenia Medicamentului

    Consiliul de experi al Ministerului Sntii

    Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Compania Naional de Asigurri n Medicin

  • 8

    A.8. Definiiile folosite n document

    Hepatita cronic viral C: afeciune inflamatorie a ficatului, cauzat de virusul hepatitei C, care persist mai mult de 6

    luni, se nsoete de modificri biochimice i histologice i poate determina complicaii severe, precum ciroza hepatic

    i carcinomul hepatocelular (HCC).

    Hepatita cronic viral C, cu activitatea minimal, genotip 1, subtip b, cu viremie joas: ARN VHC < 400000 UI/ml.,

    fibroza F1

    Hepatita cronic viral C, cu activitatea nalt, genotip 3, cu viremie nalt: ARN VHC > 400000 UI/ml, fibroza F 2

    Ciroz hepatic de etiologie viral C, reactivare, viremie ARN 200000UI/ml, genotip 4, faza activ, evoluie

    progresiv, stadiul Child-Pugh B (9 puncte, fibroza F4).

    A.9. Informaie epidemiologic

    La nivel global, circa 170 milioane de persoane, aproximativ 3% din populaia mondial sunt infectate cu

    virusul hepatitei C, iar 3-4 milioane reprezint cazurile noi nregistrate anual n lume. Incidena infeciei simptomatice

    noi cu virusul hepatitei C a fost estimat la 1-3 cazuri la 100.000 persoane anual. n rile din Europa de Vest

    aproximativ 5 milioane de oameni sufer de infecie cronic cu VHC. n SUA s-a estimat, c aproximativ 3,5 milioane

    de persoane fac infecie cronic cu virusul hepatitei C, anual, nregistrndu-se peste 150.000 cazuri noi. Dac e s ne

    referim la concret atunci incidena hepatitei virale C n unele ri din comunitatea european conform celor mai recente

    date constituie: n Austria 1,10 la 100 mii populaie, Belgia - 0,32 la 100 mii populaie, Cipru - 3,39 la 100 mii

    populaie, Danemarca 4,94 la 100 mii populaie, Estonia 5,00 la 100 mii populaie, Romnia - 0,30 la 100 mii

    populaie. n Federaia Rus incidena HVC a fost estimat la 2,0 la 100 mii populaie.

    Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC i mai mult de 50 subtipuri [1, 2, 3, 10, 13, 15, 26]. Genotipul 1

    (subtipurile 1a i 1b) are cea mai mare prevalen la nivel mondial, cu o prevalen mai mare de 1b n Europa i de 1a n

    SUA. n Republica Moldova domin genotipul 1b, tratamentul acestui genotip are eficacitate mai redus i dureaz un

    timp mai ndelungat, spre deosebire de genotipurile 2, 3 [13,15]. Genotipul 3a este foarte rspndit n Europa la

    utilizatorii de droguri intravenoase [1, 2, 3, 10, 15]. Aceste persoane se confrunt n prezent cu o inciden n cretere i

    o prevalen a infeciei legate de genotipul 4 al VHC. Genotipul 2 se ntlnete mai frecvent n regiunea mediteranean,

    n timp ce genotipurile 5 i 6 sunt depistate mai rar [1, 2, 3, 10, 13, 15].

    Datele statisticii oficiale n Republica Moldova pun n eviden i ponderea mare a infeciei cu VHC,

    nregistrndu-se o cretere continu a HC i CH de etiologie VHC. Prevalena HC VHC n perioada 2005-2009 se

    dubleaz de la 106,4 (2005) pn la 210,0 (2009); 313,2 (2012); 335,8 (2013); 364,4 (2014) cazuri/100000. Incidena

    s-a majorat de la 21,6 (2005) pn la 31,1 (2009); 36,04 (2012); 34,0 (2013); 37,2 (2014) cazuri/100000 populaie.

    Totoadat trebie de menionat faptul c ce se refer la cazuri de HVC cronic primar depistat n anul 2011 au fost

    nregistrate 1394, n anul 2012 1283, n anul 2013 1210 cazuri. Astfel este sesizat o tendin uoar de diminuare a

    morbiditii prin HVC urmare a realizrii Programelor Naional de combatere a hepatitelor virale B, C i D.

    Prevalena CH VHC n aceeai perioad, de asemenea, crete de la 21,4 (2005) pn la 38,7 (2009);50,1

    (2012); 50,4 (2013); 52,8 (2014) cazuri /100000 populaie, iar incidena la fel a sporit de la 6,1 (2005) pn la 8,1

    (2009); 7,1 (2012); 6,3 (2013); 7,4 (2014) cazuri /100000 populaie.

    Hepatita viral C nu are form eficace de profilaxie, prezint o evoluie mai sever (comparativ cu hepatita B),

    manifestat printr-o rat mai sporit de dezvoltare a cirozei i a carcinomului hepatocelular (risc de trei ori mai mare de

    dezvoltare a acestor complicaii versus VHB) [3, 10, 13, 15] ceea ce necesit includerea screeningului la carcinom

    hepatic n monitorizarea pacienilor cu infecia HCV.

  • B. PARTEA GENERAL

    B.1. Nivel de asisten medical primar

    Descriere

    (msuri)

    Motive

    (repere)

    Pai

    (modaliti i condiii de realizare)

    I II III

    1. Profilaxia

    1.1. Profilaxia primar

    Profilaxia primar a

    infeciei virale C vizeaz

    evitarea factorilor de risc

    de infectare i informarea

    privitor la factorii de

    progresie a hepatitei

    cronice [1, 2, 3, 9, 10,

    11, 14, 15, 16, 21, 24,

    27].

    Obligatoriu:

    Evitarea factorilor de risc pentru infecia cu VHC (C.2.2. , casetele 3, 4, C.2.3., caseta 5):

    screeningul i testarea sngelui, a produselor de snge i a organelor donatorilor;

    introducerea intravenoas a medicamentelor cu utilaj medical steril;

    evitarea tatuajelor i a piercingului fr utilizarea instrumentelor individuale;

    excluderea folosirii periuei de dini, a lamelor de brbierit sau a altor articole personale, care ar putea avea snge pe ele;

    evitarea contactelor sexuale neprotejate cu parteneri multipli; efectuarea de ctre lucrtorii medicali a msurilor de protecie

    (folosirea mnuilor sterile, dezinfectarea utilajului medical etc.).

    Informarea populaiei referitor la modul sntos de via: limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru

    femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol absolut); persoanelor care au

    suportat hepatite virale li se recomand excluderea definitiv a

    alcoolului.

    meninerea masei corporale optime (IMC 18,5 24,9 kg/m2); alimentaia raional (anexa 1); exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute; abandonarea fumatului.

    Examinarea grupurilor de risc (C.2.3., tabelul 7), inclusiv, aprecierea Ac anti- VHC la gravide n primele 3 luni de gestaie.

    I II III

    1.2. Profilaxia secundar

    Profilaxia secundar

    prevede:

    suprimarea progresrii maladiei;

    reducerea riscului de transmitere a

    maladiei;

    diagnosticarea i

    acordarea unui tratament

    adecvat pacienilor cu

    HCV C [1, 2, 3, 9, 10,

    11, 14, 15, 16, 21, 24,

    27]

    Obligatoriu:

    Msuri de suprimare a progresrii maladiei la pacienii cu HCV C (C.2.2., caseta 4, C.2.3., caseta 5):

    evitarea alcoolului; evitarea medicamentelor hepatotoxice (fr prescripia

    medicului);

    vaccinarea contra hepatitelor A, B.

    Reducerea riscului de transmitere a maladiei: evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periuei de dini, a lamelor de brbierit sau a

    altor articole personale, care ar putea avea snge pe ele;

    informarea partenerilor sexuali despre riscul de transmitere a infeciei cu VHC prin contact sexual, folosirea condoamelor.

    1.3. Screeningul

    Introducerea

    indicatorilor de

    profilaxie

    n 60%-80% din cazuri

    bolnavii cu HCV C nu

    prezint acuze i nu se

    adreseaz medicului,

    ceea ce dicteaz

    necesitatea depistrii

    active [1, 2, 3, 9, 10, 11,

    14, 15, 16, 21, 24, 27].

    Obligatoriu:

    Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome de patologie hepatic (C.2.3., tabelul 4,5, C.2.4.3.2.1., casetele 8, 9):

    screening serologic; (tabelul 6) screening biochimic; (tabelul 6) USG abdominal.

    Examinarea activ a persoanelor din grupul de risc.

    2. Diagnostic

    2.1. Suspectarea i

    confirmarea

    diagnosticului de

    hepatota cronic i ciroza

    hepatic de etiologie

    HCV

    Diagnosticul de HC sau

    CH de etiologie HCV se

    confirm prin anamnez,

    datele clinice, precum i

    investigaiilor

    instrumentale i de

    Obligatoriu:

    Anamneza (C.2.4.1. , caseta 6).

    Examenul clinic (C.2.4.2., caseta 7).

    Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandate la necesitate (C.2.4.3.1, tabelul 7,8, C.2.4.3.2.1., caseta 8).

    Determinarea markerilor serologici ai infeciei cu VHC (C.2.4.3.1,

  • 10

    laborator [3, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 15, 17, 18, 20, 22, 25, 26]

    tabelul 9, caseta 9).

    Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (C.2.4.4. , casetele 14, 15).

    Aprecierea severitii bolii hepatice, gradului de fibroza hepatic a caracterului de evoluie i a prognosticului (C.2.4.3.2.2., tabelele

    1-6, caseta 10-13).

    2.2.

    Luarea deciziei privind

    consultaia specialistului

    i/ sau spitalizarea n

    staionare de profil

    gastroenterologic/hepatol

    ogic/infecios, dup caz

    Tratamentul

    manifestrilor

    maladiilor asociate,

    autoimune sau

    psihoneurologice

    amelioreaz prognosticul

    bolii [1, 3, 9 12, 18, 26,].

    Se recomand consultaia de ctre specialist a bolnavilor: 1) cu diagnosticul primar stabilit de hepatit cronic, 2) cu HCV C i boli

    asoiate sau manifestri extrahepatice diagnosticate pentru prima

    dat (boli autoimune, manifestri cutanate, hematlogice, vasculare,

    boli endocrine etc.); 3) cu o progresare rapid a bolii; 4) pentru

    iniierea tratamentului antiviral, 5) pentru expertiza vitalitii.

    Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (C.2.4.5., caseta 16)

    3. Tratamentul HCV C

    3.1. Tratamentul

    nemedicamentos

    Optimizarea regimului

    de via i alimentaia

    raional diminueaz

    progresarea procesului

    patologic n ficat i

    previne dezvoltarea

    complicaiilor [1, 3, 7, 9,

    12, 16,18, 19, 26, 27].

    Obligatoriu:

    Recomandri privind modificrile comportamentului (C.2.4.6.1., caseta 17)

    3.2. Tratamentul

    medicamentos

    Tratamentul

    medicamentos este

    indicat n scop de:

    ameliorare a funciei

    hepatice; diminuare a

    progresiei procesului

    patologic n ficat i

    prevenire a

    complicaiilor, i

    diminuarea morbiditii

    i mortalitii din cauza

    HC i CH de etilogie

    viral C [1, 3, 7, 9, 11,

    12, 16, 18, 19, 23, 24, 25,

    26, 27].

    Obligatoriu:

    Iniierea, monitoringul i evaluarea tratamentului antiviral, se efectueaz de ctre medicul specialist hepatolog/gastroenterolog

    sau infecionist sau medic terapeut instruit (conform

    regulamentului adiional, strict sub controlul specialistului

    (C.2.4.6.2.1., tabelul 13).

    Tratamentul HC i cirozelor de etiologie viral C (C.2.4.6.3.1., cas.20-23, C.2.4.6.3.2, cas.24, 25, C.2.4.6.3.3., cas.26-30,

    C.2.4.6.3.4., cas.31-33, C.2.4.6.3.5., cas.34-37):

    Tratamentul patogenetic, simptomatic al cirozei hepatice i complicaiilor CH (vezi protocoalele respective)

    Tratamentul complicaiilor terapiei antivirale, conform recomandrilor specialitilor

    Recomandabil (conform indicaiilor medicului specialist hepatolog /

    gastroenterolog/infecionist/terapeut cu performana n deomeniu

    TAV):

    Terapia suplimentar cu hepatoprotectorii, antifibrotice, aminoacizi

    n unele situaii clince (in cazul pacienilor non-eligibili catre terapia

    antiviral, pacienilor care au dezvoltat efecte adverse la terapia

    antiviral sau in prezena unor comorbiditi (steatoza hepatic

    nonalcoolica sau alcoolic, diabet zaharat, afeciuni colestatice)

    (C.2.4.6.2.1., tabelul 12.13)

    4.

    Supravegherea/monitor

    izarea

    Supravegherea se va

    efectua n colaborare cu

    hepatologul/gastroenterol

    ogul /infecionist/

    internist instruit n

    domeniu TAV [6, 16, 23,

    24, 26, 27].

    Obligatoriu toi bolnavii:

    1 dat la 6 luni (C.2.5., tabelul 17).

    Recomandabil la necesitate, n cazul pacienilor ce urmeaz tratamentul antiviral.

  • 11

    B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu Descriere

    (msuri)

    Motive

    (repere)

    Pai

    (modaliti i condiii de realizare)

    I II III

    1. Profilaxia

    1.1. Profilaxia

    secundar

    Profilaxia secundar prevede msurile

    necesare pentru ameliorarea continu a

    strii sntii pacientului cu HC sau CH

    de etilogie viral C [1, 2, 3, 9, 10, 11,

    14, 15, 16, 21, 24, 27]

    sporirea calitii vieii bolnavilor care

    sufer de aceasta patologie, suprimarea

    progresiei procesului patologic din ficat,

    reducerea riscului de transmitere a

    maladiei, diagnosticarea corect i

    tratamentul adecvat acordat pacienilor

    cu HC i CH de etiologie viral C,

    prevenirea dezvoltrii complicaiilor lor

    [1, 2, 3, 9, 10, 11, 14, 15, 16, 21, 24,

    27].

    Obligatoriu:

    Examinarea pacienilor cu cu hepatita cronic i ciroz hepatic viral C, n vederea identificrii factorilor de

    risc pentru agravarea i progresia acestor maladii

    (C.2.2., caseta 4, C.2.3., caseta 5):

    Recomandabil:

    Msuri de suprimare a progresiei maladiei la pacienii cu HC i CH de etiologie viral C (C.2.2., caseta 4,

    C.2.3., caseta 5):

    evitarea alcoolului; evitarea medicamentelor hepatotoxice (fr

    prescripia medicului);

    vaccinarea contra hepatitelor A, B (C.2.3., caseta 5).

    Reducerea riscului de transmitere a maladiei: evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid

    seminal;

    excluderea folosirii periuei de dini, a lamelor de brbierit, foarfecelor sau a altor articole personale,

    care ar putea avea snge pe ele;

    informarea partenerilor sexuali despre riscul de transmitere a infeciei cu VHC prin contact sexual,

    folosirea condoamelor.

    1.2. Screening

    Depistarea activ a persoanelor din

    grupele de risc, care au posibiliti de

    infectare i dezvoltare a HC i CH de

    etiologie viral C [1, 2, 3, 9, 10, 11, 14,

    15, 16, 21, 24, 27].

    Obligatoriu:

    Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome de patologie hepatic (C.2.3., tabelul 4,5, C.2.4.3.2.1.,

    casetele 8, 9) cu evaluarea:

    Screeningului serologic screeningului biochimic investigarea instrumental (pe etape).

    Screeningul i examinarea persoanelor din grupele de risc (tabelul 5).

    2. Diagnostic

    2.1. Suspectarea i

    confirmarea

    diagnosticului de HC

    i CH de etiologie

    viral C

    Diagnosticul de HC i CH de etiologie

    viral C se confirm prin datele

    subiective, anamnestice, rezultatele

    examenului clinic, paraclinic i

    instrumental

    [3, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 15, 17, 18, 20, 22,

    25, 26]

    Obligatoriu:

    Datele subiective, (acuzele, anamneza) (C.2.4.1. , caseta 6).

    Examenul clinic (C.2.4.2., caseta 7).

    Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate la necesitate (C.2.4.3.1, casetele 8, 11, tabelul 9, 12).

    Teste de diagnostic pentru infecia viral C (HC i CH) (C.2.4.3.2.1. casetele 8, 9).

    Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (C.2.4.4. , casetele 12, 13).

    Aprecierea gradului de activitate a procesului patologic n ficat, stadializarea cu aprecuerea procesului de

    fibroza hepatic, a caracterului de evoluie i a

    prognosticului pe etape (C.2.4.3.2.2., tabelele1-6,

    caseta 10-13).

    2.2.

    Luarea deciziei privind

    consultaia

    specialistului i/ sau

    spitalizarea

    Tratamentul manifestrilor

    psihoneurologice amelioreaz

    prognosticul bolii [1, 3, 9 12, 18, 26,].

    Evaluarea criteriilor de spitalizare (C.2.4.5., caseta 14)

    Pacienilor cu manifestri extrahepatice necesit

    consultaii de specialiti corespunztori;

    n caz de manifestri psihoneurologice, de depresie se

    recomand consultaia psihoterapeutului, (obligatoriu,

    n cazul necesitii tratamentului cu IFN).

    3. Tratamentul HCV C

  • 12

    3.1. Tratamentul

    nemedicamentos

    Optimizarea regimului de via i a

    alimentaia raional diminueaz

    progresarea procesului patologic n ficat

    i previne dezvoltarea complicaiilor [1,

    3, 7, 9, 12, 16,18, 19, 26, 27]..

    Obligatoriu:

    Recomandri privind modificarea comportamentului

    (C.2.4.6.1., caseta 17).

    3.2. Tratamentul

    medicamentos

    Este indicat n scop de: eradicarea

    infeciei cu virusul C; ameliorarea

    manifestrilor clinico-paraclinic,

    reducerea activitii proceselor hepatice,

    diminuare a progresrii fibrozei i

    cirozei hepatice i prevenirea

    complicaiilor lor [1, 2, 3, 6, 7, 9, 10, 11,

    12, 13, 14, 15, 16, 17, 22, 23, 25, 27].

    Obligatoriu:

    Iniierea, monitoringul i evaluarea tratamentului antiviral, se efectueaz de ctre medicul specialist

    hepatolog/gastroenterolog sau infecionist sau medic

    terapeut instruit (conform regulamentului adiional,

    strict sub controlul specialistului (C.2.4.6.2., tabelul

    11).

    Tratamentul HC i cirozelor de etiologie viral C (C.2.4.6.3.1., cas.20-23, C.2.4.6.3.2, cas.24, 25,

    C.2.4.6.3.3., cas.26-30, C.2.4.6.3.4., cas.31-33,

    C.2.4.6.3.5., cas.34-37):

    Tratamentul patogenetic, simptomatic al cirozei hepatice i complicaiilor CH (vezi protocoalele

    naionale respective)

    Tratamentul complicaiilor terapiei antivirale, conform recomandrilor specialitilor (hepatolog

    /gastroenterolog/infecionist/internist cu performana

    n deomeniu TAV)

    Recomandabil (conform indicaiilor medicului specialist

    hepatolog / gastroenterolog/infecionist/terapeut cu

    performana n deomeniu TAV):

    Terapia suplimentar cu hepatoprotectorii, antifibrotice, aminoacizi n unele situaii clince (in

    cazul pacienilor non-eligibili catre terapia antiviral,

    pacienilor care au dezvoltat efecte adverse la terapia

    antiviral sau in prezena unor comorbiditi (steatoza

    hepatic nonalcoolica sau alcoolic, diabet zaharat,

    afeciuni colestatice) (C.2.4.6.2.1., tabelul 12,13)

    4.

    Supravegherea/monit

    orizare

    Supravegherea se va efectua de ctre

    medicul specialist gastroenterolog

    /hepatolog/infecionist/sau medic

    terapeut instruit n domeniu TAV [6, 16,

    23, 24, 29, 30].

    Obligatoriu toi bolnavii:

    1 dat la 6 luni (C.2.4.5., tabelul 17); Recomandabil (dup indicaii):

    Lunar sau, la necesitate, mai frecvent, n cazul pacienilor ce urmeaz tratamentul antiviral (C.2.5.

    tabelul 17.

    Monitorizarea eficacitii tratamentului antiviral, iniiat se va face de ctre specialistul

    gastroenterolog/hepatolog/infecionist (C.4.6.2.2.1.,

    caseta 23).

    Monitorizarea siguranei tratamentului antiviral la pacienii cu hepatit cronic sau ciroza hepatic viral

    C (C.4.6.3.8 caseta 47-52.).

    Estimarea efectelor adverse ale terapiei antivirale n hepatita cronic sau ciroza hepatic de etiologie viral

    C i spitalizarea(C.4.6.3.8.caseta 47-52).

  • 13

    B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere

    (msuri)

    Motive

    (repere)

    Pai

    (modaliti i condiii de realizare)

    I II III

    1. Spitalizarea Spitalizarea este necesar cu scopul de confirmarea

    diagnosticului clinic cu utilizarea interveniilor

    invazive i a procedurilor de diagnostic i

    terapeutice, care nu pot fi executate n condiii de

    ambulatoriu. Spitalizarea este raional pentru

    pacienii cu o apariie i o progresie rapid a

    patologiei hepatice i/sau pentru elaborarea tacticii

    de tratament individualizat etiologic ct i terapia

    manifestrilor extrahepatice, dup necesitate [16,

    29, 30].

    Criterii de spitalizare (C.2.4.5., caseta 16)

    2. Diagnostic de HC sau CH de etiologie viral C

    2.1. Confirmarea

    diagnosticului de HC sau

    ciroza hepatic de

    etiologie HCV

    Diagnosticul HC sau ciroza hepatic de etiologie

    HCV se confirm prin datele anamnestice, clinice,

    i paraclinice [1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15,

    16, 17, 22, 23, 25, 27].

    Obligatoriu:

    Anamneza (C.2.4.1. , caseta 6).

    Examenul clinic (C.2.4.2., caseta 7).

    Investigaiile paraclinice obligatorii i cele recomandate la necesitate (tabelele

    7,8).

    Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (C.2.4.4. , casetele 14,15).

    Aprecierea severitii bolii hepatice, a caracterului de activitate procesului

    hepatic, aprecierea gradului de fibroza

    hepatic, evoluia i prognosticul bolii

    hepatice (C.2.4.3.2.2., caseta 10-13)

    Aprecierea manifestrilor extrahepatice, maladiilor asociate i sau coinfeciei

    (VHB, HIV, etc).

    Recomandabil:

    n caz de manifestri psihoneurologice se recomand consultaia

    psihoterapeutului.

    3. Tratamentul HC i CH de etiologie viral C

    3.1. Tratamentul

    nemedicamentos

    Optimizarea regimului i respectarea dietei reduce

    progresarea procesului patologic n ficat i previne

    dezvoltarea complicaiilor [3, 16, 29, 30].

    Recomandabil:

    Regim de staionar, care implic

    reducerea efortului fizic la bolnavii cu

    un grad de activitate moderat sau

    maximal, sau complicaii n cazul cirozei

    hepatice HCV.

    Dieta individualizat n funcie de

    prezena complicaiilor patologiei

    hepatic, bolilor asociate, manifestrilor

    extrahepatice (anexa 1).

    3.2. Tratamentul

    medicamentos

    Tratamentul vizeaz eradicarea total a VHC,

    prevenirea cirozei hepatice sau a progresrii i

    complicaiilor acesteia i prevenirea carcinomului

    hepatocelular i ameliorarea calitii vieii [1, 2, 3,

    6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 22, 23, 25,

    27].

    Obligatoriu: tratamentul antiviral

    (iniierea/prelungirea) (C.2.4.6.2.1., tabelul

    13).

    Tratamentul HC i cirozelor de etiologie viral C (C.2.4.6.3.1., cas.20-23,

    C.2.4.6.3.2, cas.24, 25, C.2.4.6.3.3.,

    cas.26-30, C.2.4.6.3.4., cas.31-33,

    C.2.4.6.3.5., cas.34-37):

    Tratamentul complicaiilor terapiei antivirale, conform recomandrilor

    specialitilor

    Recomandabil (conform indicaiilor

    medicului specialist hepatolog /

  • 14

    gastroenterolog/infecionist/terapeut cu

    performana n deomeniu TAV):

    Evaluarea tratamentului antiviral la suspectarea complicaiilor.

    Tratamentul patogenetic, simptomatic al cirozei hepatice i complicaiilor CH

    (vezi protocoalele respective)

    Hepatoprotectori, antifibrotici, aminoacizii (dup necesitate la

    personele, noneligibile pentru

    tratamentul antiviral tratament antiviral)

    Tratamentul manifestrilor extrahepatice Tratamentul bolilor asociate cu HC i

    CH de etiologie HCV

    4. Externarea

    La externare este necesar de elaborat i de

    recomandat medicului de familie tactica ulterioar

    de management al pacientului [16, 26, 27].

    Extrasul obligatoriu va conine:

    diagnosticul complet detaliat;

    rezultatele investigaiilor i ale

    tratamentului efectuat;

    recomandrile explicite pentru pacient; recomandrile pentru medicul de

    familie.

  • 15

    C.1. ALGORITMI DE CONDUIT

    C.1.1. Protocol terapeutic recomandat pacienilor cu infecia cronic cu VHC, toate genotipurile, aplicabil

    pentru tratamentul cu pacienilor naivi i tratai anterior hepatite cronice virale C i cirozei hepatice virale C

    compensate i decompensate:

    *Preparatul Daclatasvir nu este nregistrat n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor n Republica Moldova

    C.1.2. Protocol terapeutic recomandat al pacientului cu infecia cronic cu VHC, genotipurile 1, 4, 5, 6,

    aplicabil pentru tratamentul pacienilor naivi i tratai anterior cu hepatite cronice virale C i cirozei hepatice

    virale C compensate i decompensate:

    *Preparatul combinat Ledipasvir (90mg)+ Sofosbuvir (400mg) nu este nregistrat n Nomenclatorul de Stat al

    medicamentelor n Republica Moldova

    Protocol recomandat n toate genotipurile

    pentru pacienii naivi i tratai anterior,

    fr ciroz

    sau cu ciroz compensat (Child-Pugh A),

    sau decompensat (Child-Pugh B, C, pn la 12 puncte)

    Evaluare: Clasa I, Nivel A, B

    Daclatasvir*

    60 mg o dat pe zi,

    timp de 12 sptmni (fr

    ciroz) sau 24 sptmni

    (ciroz i intoleran sau

    contraindicaii pentru

    ribavirin)

    Sofosbuvir

    400 mg o dat pe zi,

    timp de 12 sptmni (fr

    ciroz) sau 24 sptmni

    (ciroz i intoleran sau

    contraindicaii pentru

    ribavirin)

    Ribavirinum

    pentru pacienii cu ciroz:

    1000 mg / zi n cazul n care

  • 16

    C.1.3. Protocol terapeutic recomandat al pacientului cu infecia cronic cu VHC, genotipurile 1a, 1b, 4, aplicabil

    pentru tratamentul pacienilor naivi i tratai anterior cu hepatite cronice virale C i cirozei hepatice virale C

    compensate Child Pugh A:

    C.1.4. Protocol terapeutic recomandat al pacientului cu infecia cronic cu VHC, genotipurile 1a, 1b, 4, aplicabil

    pentru tratamentul pacienilor naivi i tratai anterior cu hepatite cronice virale C i cirozei hepatice virale C

    compensate Child Pugh A:

    *Preparatul combinat Ombitasvir (12,5mg)+ Paritaprevir (75mg)+Ritonavirum (50mg) i Dasabuvir nu sunt nregistrate

    n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor n Republica Moldova,

    Protocol recomandat pentru genotipul 1a, 1b, 4,

    pacieni fr ciroz

    sau cu ciroz compensat

    (Child-Pugh A),

    naivi i tratai anterior.

    Evaluare: Clasa II, Nivel B

    Simeprevirum

    150 mg o dat pe zi,

    timp de 12 sptmni (fr

    ciroz) sau 24 spt. (ciroz

    i intoleran sau

    contraindicaii la

    Ribavirinum)

    Sofosbuvir

    400 mg o dat pe zi,

    timp de 12 sptmni (fr

    ciroz) sau 24 spt. (ciroz

    i intoleran sau

    contraindicaii la

    Ribavirinum)

    Ribavirinum

    pentru pacienii cu ciroz:

    1000 mg / zi n cazul n care

  • 17

    C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR Tabelul 1. Scara de dovezi ( adaptat conform sistemului GRADE)

    Nivelul de dovezi Descriere Nivel

    Inalt Investigaiile viitoare cu o probabilitate foarte mic vor schimba

    ncrederea n efectul estimat

    A

    Mediu Investigaiile viitoare cu o probabilitate posibil pot schimba

    ncrederea n efectul estimat

    B

    Scazut Investigaiile viitoare cu o probabilitate mare pot schimba

    ncrederea n efectul estimat. Orice schimbare este incert

    C

    Nivel de recomandare Descrierea Nivel

    Puternic Factorii ce influeneaza puterea de recomandare includ calitatea

    evidenei, importana la cursul i costul bolii

    1

    Slab Se atest variabilitate n preferin i valori . Recomandarile se

    efectuiaz cu incertitudine, cost crescut i consum de resurse

    2

    C.2.1. Clasificarea HC i CH de etiologie HCV

    Tabelul 2. Scorul METAVIR A (activitate) [4, 15, 11]

    Activitate (A)

    Necroza lobular

    Absent 0 Moderat 1 Sever 2

    Hepatita de interfa

    Absent 0

    Minim 1

    Moderat 2

    Sever 3

    A0

    A1

    A2

    A3

    A1

    A1

    A2

    A3

    A2

    A2

    A3

    A3

    Not. Pentru aprecierea gradrii activitii necroinflamatorii i stadializrii fibrozei n hepatita cronic, n Europa se

    utilizeaz cu precdere scorul METAVIR, introdus n 1996 de ctre Bedossa i Poynard.

    Tabelul 3. Scorul METAVIR F (fibroza) [4, 5, 11]

    Absena fibrozei

    Fibroz portal stelat, fr septuri

    Fibroz portal, cu septuri rare

    Fibroz portal, cu septuri

    Ciroz

    F 0 F 1 F 2 F 3 F 4

    Not. Scorul METAVIR are avantajul scorificrii continuative a fibrozei, cu ulterioara evaluare a ratei de progresare

    sau regresare a fibrozei.

    Caseta 3. Clasificarea cirozei hepatice dup Child-Pugh:

    Manifestri

    Scor

    1 punct

    2 puncte 3 puncte

    Ascit Absent Moderat Sever

    Encefalopatie Absent Stadiu I sau II Stadiul III com

    lbuminemie >35 g/l 2 -35 g/l 60% 40-60% 5 mm

    Not: Severitatea cirozei hepatice dup scorul hild-Pugh coreleaz cu indicii de supravieuire a bolnavilor: durata

    supravieuirii pentru clasa A n medie este de 6-7 ani, pentru clasa C 2-3 luni.

    C.2.2. Factori de risc Caseta 3. Factori de risc de contaminare cu infecia viral VHC [3, 10, 15]

    Injectarea percutanat a medicamentelor i drogurilor cu utilaj medical nesteril

    Consumul de droguri neinjectabile

    Recipieni de snge i organe infectate (transplant de organe i esuturi, hemodializ, multiple transfuzii de snge n

  • 18

    anamnez, hemofilie)

    Tatuaje, piercing i acupunctur fr utilizarea utilajului individual steril

    Perinatal - copii nscui de mame infectate cu VHC

    Lucrtori medicali, expui la inocularea accidental cu snge infectat

    Persoane cu contacte sexuale neprotejate

    Persoane care se afl n nchisori i copii din case-internat

    Proceduri medicale (invazive)

    Menaj

    Not:

    Riscul transmiterii sexuale este minimal, cu excluderea homosexualilor, cu diverse relaii sexuale. Calea de transmitere vertical are un nivel jos (constituie 1-6%). Transmiterea infeciei poate fi mai nalt pentru

    fete dect pentru biei i de la mamele infectate cu HIV, cu viremie nalt.

    Procedurile medicale prezint risc de transmitere a infeciei cu VHC, chiar i n rile Europei de Vest. Contactul habitual: Numrul de persoane care achiziioneaz VHC prin contact de uz casnic cu o persoan infectate

    cu VHC este extrem de sczut. Aceste cazuri ar implica, cel mai probabil partajarea unui aparat de ras sau a periuei

    de dinti, deoarece acest proces ar putea implica transmiterea printr-un dispozitiv contaminat cu snge.

    Caseta 4. Factori de risc n progresul hepatitei virale C [3, 10, 15]

    Progresarea bolii hepatice are loc pe parcursul mai multor decenii i este accelerat n prezena cofactorilor, cum ar fi: consumul de alcool, diabetul zaharat (la care se pare c VHC predispune), vrsta naintat a infectrii,

    coinfecia cu virusul imunodeficienei umane sau coinfecia cu alte virusuri hepatotrope.

    Consumul de alcool: chiar i cantitile moderate de alcool mresc replicarea VHC, sporesc dezvoltarea infeciei cronice cu VHC i accelereaz leziunile hepatice (Gitto, 2009).

    Steatoza, de la moderat pn la sever, coreleaz cu dezvoltarea fibrozei hepatice.

    Vrsta i sexul: o progresare mai rapid se observ la brbaii mai n vrst de 40-55 de ani (Svirtlih, 2007), n timp ce o evoluie mai lent este constatat la copii (Child, 1964).

    Coinfeciile virale: progresul infeciei cu VHC este mai rapid la pacienii infectai cu HIV; la un pacient cu hepatit cronic C hepatita acut B poate fi mai sever. Afectarea ficatului este de obicei mai sever i boala progreseaz

    mai repede la bolnavii cu dubl infecie: VHB / VHC.

    Etnia: o evoluie mai lent a fost observat la afroamericani (Sterling, 2004).

    Rspunsul imun celular specific al gazdei la VHC: factorii genetici determinani, cum ar fi expresia HLA (Hraber, 2007), ghideaz, probabil, rspunsul inflamator. Prezena alelei HLA-DRB1 pare a fi asociat cu o progresare mai

    lent a bolii legate de infecia cu VHC.

    Utilizarea permanent de marijuana: poate provoca o evoluie mult mai rapid a bolii.

    Ali factori-gazd: fenotipul TGF B1 sau PNPLA-3 (adiponutrin) i stadiul fibrozei sunt corelate cu rata de progresare a fibrozei (Zimmer, 2011).

    Factori virali: infecia cronic este asociat cu grade variabile de inflamaie hepatic i de progres al fibrozei, indiferent de genotipul VHC i de ncrctura viral.

    Nu pare s existe vreun rol semnificativ al diferitelor genotipuri i qvasispecii n progresarea fibrozei sau n

    evoluia bolii. Cu toate acestea, coinfecia cu mai multe genotipuri poate avea urmri mai rele comparativ cu

    monoinfecia.

    Utilizarea de steroizi: crete ncrctura viral cu VHC.

    n funcie de prezena cofactorilor, de la 10% pn la 40% din pacienii cu infecie cronic cu VHC vor dezvolta ciroz. Moartea legat de complicaiile cirozei poate avea loc la o inciden de aproximativ 4% pe an, n timp ce

    carcinomul hepatocelular apare n aceast populaie la o inciden de 1-5% pe an. Pacienii diagnosticai cu

    carcinom hepatocelular au o probabilitate de 33% de deces n timpul primului an.

    Not. 1. De ntrebat i de cercetat detaliat pacienii cu HCV C despre consumul de alcool. 2. Biopsia hepatic este cel

    mai bun predictor de progresare a bolii (Gebo, 2002).

    C.2.3. Screeningul HCV C

    n 60-70% cazuri, bolnavii cu HCV C nu prezint acuze i nu se adreseaz medicului. Din aceast cauz,

    depistarea timpurie a patologiei hepatice necesit o tactic activ, n special aceasta se refer la pacienii din grupurile

    de risc.

    Din 1998 pn n 2012, screeningul bazat pe risc a servit ca o strategie recomandat de screening a hepatitei.

    Aceast abordare nu a fost foarte eficient i mai mult de 50% din persoanele cu infecie cu VHC nu au fost contieni

    de statutul lor de infectai cu VHC cu aceast abordare. n 2012, CDC a emis recomandri pentru a iniia o singur dat

    de screening pentru infectai cu virusul hepatita C in toate persoanele nscute n timpul 1945-1965 (n plus fa de

    screening-ul pe baza de risc standard). AASLD / IDSA / IAS-SUA i USPSTF au emis recomandri de testare VHC

    care ncorporeaz de screening natere cohorta i testarea pe baz de comportamente de risc, a expunerii la risc, si

    afectiuni medicale asociate cu achiziionarea HCV.

  • 19

    Caseta 5. Recomandri n profilaxia transmiterii infeciei cu virusul hepatic C i vaccinarea contra infeciei cu

    virusurile hepatice B i A [3]

    Actualmente nu exist un vaccin apt s protejeze de infectarea cu virusul hepatic C. Infectarea cu virusul hepatic C poate fi evitat doar prin respectarea strict a normelor i standardelor epidemiologice i sanitar-igienice. Riscul

    transmiterii infeciei sporete odat cu creterea nivelului ncrcturii virale.

    Factorii genetici, de asemenea, pot influena asupra susceptibilitii la infectarea cu virusul hepatic C.

    La bolnavii care au suportat HV C acut seroconversia se atest n mai puin de 1% cazuri.

    O evoluie mai grav a HC virale C se observ la suprainfecia cu virusul hepatic B i/sau cu infecia HIV.

    Persoanele care au fost n contact cu ace infectate trebuie s fie testate la ARN-VHC n decurs de 4 sptmni (B2).

    Pacienii infectai cu virusul hepatic C nu trebuie s permit ca obiectele lor de igien personal (foarfece, ace, lame etc.) s fie folosite de alte persoane (A1).

    Profesionitii din domeniul medical de sntate trebuie s fie testai pentru infecia cu virusul hepatic C. Profesionitii la care s-a determinat ARN-VHC + trebuie s evite activitatea ce implic risc nalt de mpunsturi accidentale sau

    lezarea tegumentelor i a mucoaselor (C2).

    Membrii familiilor n care sunt bolnavi cu infecia VHC trebuie s fie testai cel puin o dat pentru infecia cu virusul hepatic C (C1).

    Consumatorii de droguri trebuie s fie informai despre cile de transmitere a infeciei cu virusul hepatic C i urmeaz s fie aprovizionai cu seringi i ace sterile, s fie periodic testai la anticorpii anti-VHC (B2).

    Femeilor infectate cu virusul hepatic C nu li se recomand operaia cezarian, pentru a evita transmiterea vertical a infeciei cu virusul hepatic C (B2). Copiii de la mamele infectate cu virusul hepatic C trebuie s fie testai, cu

    aprecierea ARN-VHC, peste o lun de la natere, deoarece transmiterea pasiv a anticorpilor anti-VHC la nou-nscui

    se menine cteva luni dup natere (B2). Mamele infectate cu virusul hepatic C pot s hrneasc la sn copiii att

    timp ct trebuie, cu condiia ca acestea nau leziuni ale mameloanelor, nu au fost infectate cu HIV i nu consum

    narcotice (intravenoase) (B2).

    Bolnavii cu HCV C trebuie s fie vaccinai contra virusurilor hepatice A i B (B2).

    Tabelul 4. Schema de examinare a persoanelor din grupul de risc pentru depistarea timpurie a HCV C

    Grupuri de risc Metode Frecvena

    Persoane, care iau medicamente i/sau droguri injectabile

    Recipieni de snge i organe (transfuzii repetate de snge, hemofilie, transplant de

    organe)

    Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge infectat

    Persoane cu contacte sexuale neprotejate sau care aplic tatuaje, piercing, urmeaz

    acupunctura

    Persoane infectate cu HIV, cu VHB

    Persoane supuse hemodializei

    Persoane cu elevarea inexplicabil a aminotransferazelor

    Persoane care necesit terapie imunosupresiv

    Persoane nscute n zonele hiperendemice (>8% HBV), imigranii sau copii adoptai

    Persoane care se afl n nchisori i copii din internate

    Screening serologic: anticorpi anti-VHC se

    efectueaz la nivel medic de familie, n cazul anti

    VHC+ pacientul va fi transferat la specialist

    gastroenterolog/hepatolog/infecionist sau terapeut

    instruit n domeniul TAV

    O dat pe an

    Screening biochimic: ALT, ST, FA, GGTP,

    bilirubin, colesterol, TG, protrombina, albumin,

    hemoleucogram i trombocite

    2 ori pe an

    USG organelor interne (ficatului, splinei, sistemului

    portal, etc.)

    O dat pe an

    Femei gravide 1. Screening serologic: anticorpi anti-VHC 2. Screening biochimic: ALT, ST, FA, GGTP,

    bilirubin, colesterol, TG albumin,

    protrombina, hemoleucogram i trombocite

    3. USG organelor interne (ficatului, splinei, sistemului portal, etc.)

    n primul i n al

    treilea trimestru

    de gestaie

    C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C C.2.4.1. Anamnez

    Caseta 6. Momente-cheie n evaluarea antecedentelor personale

    Maladii hepatice sau biliare preexistente (hepatite de diferite etiologii, colangite etc.)

    Intervenii chirurgicale suportate

  • 20

    Transfuzii de snge i/sau de preparate medicale din snge

    Toxicomanie, narcomanie

    Perversiuni sexuale

    Cltorii n rile endemice pentru infecia cu VHC

    Lucrtor medical (preponderent n seciile chirurgicale, de hemodializ, hepatologice, de boli infecioase, etc.)

    Nscut de mam cu infecia cu VHC

    Caseta 7.

    Date subiective:

    Sindromul asteno-neurotic (astenie poate fi marcat, reducere a potenialului de lucru, labilitate emoional,

    insomnie, scderea capacitii de concentrare, cefalee).

    Sindromul de durere abdominal (dureri surde n hipocondrul drept).

    Hepatomegalia i/sau splenomegalia

    Sindromul dispeptic (reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar vome, eructaii, senzaii de greutate i de

    plenitudine n epigastru, intolerana alimentelor grase, balonare a abdomenului, constipaii, intoleran alcoolic i a

    fumului de igar).

    Sindromul icteric (icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificare a culorii scaunului i a urinei). Sindromul hemoragipar (epistaxisis, gingivoragii, hemoragie digestiv superioar sau inferioara caracteristica mai

    mult pentru ciroza hepatic).

    Sindromul edematos (caracteristic pentru ciroza hepatic). Manifestrile extrahepatice n HCV C [11, 15, 16]

    Importante:

    Vasculit criglobulinemic asociat virusului hepatic C. Nefropatia asociat cu CIC cu VHC (glomerulonefrit membranoproliferativ, glomerulonefrit membranoas,

    glomerulonefrit membranoproliferativ, glomerulonefrit membranoas).

    Limfom non-Hodjkin B- celular. Altele:

    Tulburri endocrinologice: boli tiroidiene autoimune tiroidita Hashimoto, rezisten la insulin / diabet zaharat,

    insuficiena hormonului de cretere.

    Tulburri autoimine, reumatologice: crioglobulinemie mixt, neuropatie periferic, artralgii de tip

    reumatoid/oligopoliartrite, periarterit nodoas, pozitivitate a factorului reumatoid, sindrom sicca, miopatie, sindrom

    antifosfolipidic, dermatomiozit etc.

    Tulburri hematologice: tulburri limfoproliferative, trombocitopenie idiopatic, gamopatie monoclonal, anemie

    hemolitic autoimun, sindromul hipereozinofilic.

    Tulburri dermatologice: purpur palpabil, porfirie cutanat tardiv, lichen plan, prurit, eritem acral necrotc, eritem

    multiform, eritem nodular, vitiligo, sindromul Behcet etc.

    Diverse: oboseal cronic, tulburri cognitive subclinice, decelerare psihomotorie, simptome de depresie, cardiomiopatie

    hipertrofic sau dilatativ / miocardit, fibroz pulmonar idiopatic.

    C.2.4.2. Examen clinic (datele obiective) [11, 15, 16]

    Majoritatea pacienilor cu infecie cronic sunt asimptomatici sau au doar uoare simptome nespecifice, atta

    timp ct nu este prezent ciroza (Merican, 1993; Lauer, 2001). n 60-70% din cazuri pacienii cu HCV C nu prezint

    acuze i diagnosticul se stabilete ocazional. Hepatomegalia de diferite grade este prezent n circa 30% din cazuri, iar

    splenomegalia n 10-15% din cazuri.

    Caseta 6. Datele obiective

    Percuia ficatului dup metoda Curlov: dimensiunile normale sunt 9 x 8 x 7 cm. Percuia splinei dimensiunile

    normale sunt de 4-6 cm.

    Palparea ficatului i splinei identific dimensiunile organului, schimbarea formei ficatului, consistena elastic - dur,

    cu suprafaa neted sau rugoas i marginea rotunjit sau ascuit a organului.

    C.2.4.3. Investigaii paraclinice C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice Tabelul 5. Lista de intervenii i de proceduri de diagnostic la nivel de asisten medical primar

    Intervenii i proceduri de diagnostic la nivel de asisten medical primar

    Obligatoriu Recomandabil

    Hemoleucogram, trombocite

    L, S, bilirubin, protrombina

    Anticorpi anti-VHC

    Scorul APRI*

    AgHBs, anti-HBc, anti-HBs

    Anti HIV

    FA, GGTP

    albumina

  • 21

    USG organelor abdominale

    Consultaia gastroenterologului-hepatolog sau infecionistului-hepatolog

    Colesterolul, TG

    Glucoza

    Creatinina

    Ureea

    Analiza general a urinei

    FEGDS

    ECG

    Microradiografia cutiei toracice

    *APRI = (AST, ULN) x 100) / numrul de trombocite (10 9/L) utilizat n evaluarea fibrozei hepatice

    http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri

    Nota: Aminotransferazele pot varia considerabil n istoria natural a hepatitei C cronice. Majoritatea pacienilor au doar

    creteri uoare ale aminotransferazelor. Pn la o treime din pacieni au valori normale ale ALT serice (Martinot-

    Peignoux, 2001; Puoti, 2002). Aproximativ 25% din pacieni au o concentraie ALT seric de mai mult de dou norme,

    dar, de obicei, mai puin de 5 ori peste limita superioar a valorilor normale. Creteri de 10 ori fa de limita superioar

    a normalului sunt relevate foarte rar. Exist o corelaie slab ntre concentraiile aminotransferazelor hepatice i

    histologie. Chiar i pacienii cu valori normale ale ALT prezint dovezi histologice de inflamaie cronic n majoritatea

    cazurilor (Mathurin, 1998). Gradul de afectare este, de obicei, minim sau mic la aceti pacieni. n consecin,

    normalizarea aminotransferazelor dupa terapia antiviral nu reflecta neaprat o mbuntire histologic.

    Tabelul 6. Lista de intervenii i de proceduri de diagnostic la nivel consultativ specializat

    Interveniile i de procedurile de diagnostic la nivel consultativ specializat

    Obligatoriu Recomandabil

    Screening serologic: anticorpi anti-VHC

    Dac detectm Ac anti-VHC, testarea ARN-VHC cantitav trebuie s fie

    determinat print-o metod molecular

    sensibil (PCR n regim real time cu

    limita inferioara de detecie

  • 22

    Fe seric, creatinina, ureea, colesterolul total, TG, lipoproteide HDL, LDL

    glucoza, insulina, aprecierea HOMA-IR

    (repetare dup indicaii)

    Crioglobulinele, CIC, IgA, IgM, IgG O dat:

    pentru evaluarea evoluiei bolii; pn la iniierea tratamentului

    antiviral;

    ARN VHC, ADN VHB (dup caz), genotipul VHC

    Anticorpi autoimuni pentru diagnosticul hepatitei autoimune: ANA, AMA,

    SMA, anti-LKM-1, anticardiolipinici

    Anticorpi autoimuni antitiroidieni: Ac antitireoglobulin (Anti-TG), Ac

    antiperoxidaz tiroidian (Anti-TPO)

    Evaluarea funciei tiroidiene (TSH, T3, T4)

    USG organelor abdominale O dat

    Ecografie cu doppler a sistemului portal O dat, pentru precizarea severitii bolii

    hepatice

    Screening serologic (AgHBs, anti-HBc, anti- HBs). O dat, dac nu sunt efectuate la etapele

    anterioare

    -fetoproteina (pentru screeningul carcinomului hepatocelular)

    Anticorpi anti-HIV-1, anti HIV-2

    FEGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru concretizarea

    diagnozei, screeningul complicaiilor)

    Analiza general a urinei O dat, repetare dup indicaii

    Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice: fibromax* sau fibroscan**

    (elastografie)

    O dat, necesar pentru decizia necesitii

    tratamentului antiviral

    * fibromax obligatriu pentru pacieni care sunt planificate la TAV

    **-fibroscan se utilizeaz pentru pacieni cu HC sau CH de etiologie VHC care nu sunt eligibili pentru tratamentul

    antiviral;

    Tabelul 8. Lista de intervenii i proceduri de diagnostic, recomandate la nivel de staionar

    Intervenii i proceduri de diagnostic Indicaii

    ARN-VHC, test calitativ, prin PCR Determinarea prezenei sau absenei VHC

    AgHBe, anti-HBe, anti-HDV Determinarea coinfeciei cu alte virusuri hepatotrope

    Ceruloplasmina, Cu seric i urinar Excluderea bolii Wilson

    Transferina, feritina Excluderea hemocromatozei

    Lipidograma: HDLC, LDLC, apolipoproteide a, b Evaluarea steatozei hepatice.

    Lactatdehidrogenaza (LDH) Evaluarea sindromului citolitic, diagnostic diferenial

    Aprecierea glicemiei i insulinei libere n snge, cu

    evaluarea scorului HOMA-IR

    Evaluarea gradului de rezisten la insulin

    Fosfataza alcalin Evaluarea sindromului icteric, de colestaz etc.

    Reticulocite Evaluarea sindromului anemic, precizarea diagnozei

    Nivelul tiroxinei libere Evaluarea funciei tiroidiene, pn la iniierea tratamentului

    antiviral sau pentru monitorizarea terapiei antivirale

    Calciul, Mg, P

    Evaluarea funciei hepatice

    Diagnosticarea complicaiilor i manifestrilor extrahepatice

    Fibrinogenul, INR (International Normalizated

    Ratio)

    Acidul uric

    Statutul imunologic celular: limfocite T (CD4,

    CD8)

    Fibrogastroesofagoscopia/ Endoscopia digestiv

    superioar/Rentgenoscopia/grafia esofagului n caz

    de contraindicaiile la endoscopia digestiv

    superioar

    Evaluarea hipertensiunii portale

    Laparoscopia cu/fr biopsia hepatic Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez

    confuz, cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul

    cert

    Biopsia ficatului

    transcutanat sub controlul ecografic; prin laparoscopie.

    Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei Diagnosticul diferenial al etiologiei bolilor hepatice, cnd

    metodele neinvazive nu permit diagnosticul cert

    Evaluarea activitii histologice i a stadiului de fibroz, inclusiv nainte de iniierea tratamentului etiologic

  • 23

    Tomografia computerizat standard, spiralat, la

    necesitate TC n regim angiografic a ficatului i

    splinei inclusiv organelor abdominale

    Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez

    confuz

    Confirmarea sau excluderea proceselor de focar Rezonana magnetic nuclear, la necesitate n regim colangiografic

    Colangiografia endoscopic retrograd Diagnosticul diferenial al icterului i/sau colestazei de genez neclar

    ECG, microradiografia cutiei toracice Evaluarea patologiei concomitente

    C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infeciei virale C Caseta 8. Recomandri n diagnosticul hepatitei cronice virale C [3]

    Diagnosticul infeciei VHC se bazeaz pe determinarea anticorpilor anti-VHC prin metoda EIA i a ARN-VHC printr-o o metod molecular sensibil (PCR n regimul real-time) (A1).

    Prezena anti-VHC + i a ARN-VHC + nu permite distincia unei exacerbri a hepatitei cronice virale C de suprapunerea unei hepatite virale acute de alt etiologie la bolnavii cu hepatit cronic C i pentru diagnostic corect

    sunt necesare alte date de laborator (B2).

    Prezena hepatitei cronice C se confirm prin prezena concomitent a anticorpilor anti-VHC +i a ARN-VHC + (A1).

    Not: n caz de suspecie a hepatitei acute C sau la pacieni imunocompromii, testarea ARN-VHC trebuie s faca parte

    din evaluarea iniial (A1)

    Tabelul 9. Interpretarea markerilor infeciei cu VHC

    Ac anti-VHC ARN VHC Interpretarea

    pozitiv pozitiv HV C acut / cronic n funcie de contextul clinic

    pozitiv negativ Rezolvarea HV C / HV C acut cu nivel redus de viremie / test fals pozitiv

    (retestare peste 4-6 luni)

    negativ pozitiv HV C acut timpurie / HV C cronic la imonocompromii

    negativ negativ Absena infeciei cu VHC

    Not:

    Testul anti-VHC fals pozitiv este posibil n procesele autoimune cronice, dar poate s apar i la pacienii fr factori de risc i fr semne de boal hepatic.

    Testul anti-VHC fals negativ e posibil la bolnavii cu imunitate deprimat, de exemplu, cu infecia HIV, la persoanele cu insuficien renal cronic sau cu crioglobulinemie esenial mixt asociat, cu boli hematologice

    maligne etc.

    Cercetarea anticorpilor anti-VHC Ig M nu poate face discriminri ntre hepatita acut viral C i hepatita cronic viral C.

    Caseta 9. Teste de diagnostic pentru infecia vital C [3, 15]

    Serologice:

    Determinarea markerilor serologici ai infeciei cu VHC. Prezena anticorpilor anti-VHC Ig G pozitivi

    sugereaz ideea prezenei infeciei cronice cu VHC. Ac anti-VHC Ig M pozitivi sunt caracteristici hepatitei acute

    sau reactivrii hepatitei cronice virale C (dac vor fi asociai cu Ac anti-VHC Ig G). Detectarea anticorpilor anti-

    VHC Ig M nu este suficient pentru a deosebi hepatita acut viral C de hepatita cronic viral C, deoarece unii

    pacieni cu hepatit cronic produc intermitent anticorpi anti-VHC Ig M.

    Moleculare:

    Determinarea ARN-VHC

    o Testul calitativ ARN-VHC poate oferi un rspuns dac infecia este prezent sau nu n prob. Testele calitative

    ARN-VHC sunt aprobate de FDA pentru scopuri de diagnosticare a VHC. Aceste teste, ns, nu ofer date

    despre nivelul viremiei i nu sunt utilizate pentru monitorizarea raspunsului la terapie.

    o Testele cantitative sunt eseniale pentru stabilirea indicaiei terapeutice pentru TAV, individualizarea duratei

    acesteia i previzionarea probabilitii de rspuns virusologic. Cele mai recente teste pentru determinarea

    nivelului de viremie (ARN-VHC) sunt bazate pe utilizarea reaciei de polimerizare n lan (PCR) n regim real-

    time. Ele pot detecta cantiti minime de ARN-VHC (pn la 10 - 20 UI/ml). Determinarea ncrcturii virale

    este important n decursul terapiei antivirale.

    Determinarea genotipului VHC. Se face obligatoriu nainte de iniierea tratamentului, att pentru alegerea

    tipului de tratament avnd n vedere schemele terapeutice distincte n funcie de genotipul identificat, ct i

    pentru a avea o predicie asupra rspunsului la tratament.

  • 24

    C.2.4.3.2.2. Evaluarea severitii bolii hepatice

    Evaluarea severitii fibrozei hepatice este important n luarea deciziilor de tratament al hepatitei cronice i cirozei

    hepatice virale C i estimarea prognosticului bolii [3].

    Metodele noninvazive s-au dovedit a identifica cu exactitate pacienii cu fibroz uoar sau cu ciroz. Ele sunt mai puin

    capabile s discrimineze fibroza moderat de cea sever [3, 20].

    Evaluarea activitii procesului i a gradului de afectare a ficatului

    Caseta 10. Testele biochimice hepatice se includ n sindroamele:

    Gradul de activitate a procesului patologic n ficat se evalueaz conform expresivitii sindromului de citoliz:

    Activitate minimal ALT i/sau AST 2 x limita superioar a valorilor normale (LSVN)

    Activitate moderat ALT i/sau AST de la 2 x LSVN pn la 5 x LSVN

    Activitate maximal ALT i/sau AST 5 x LSVN.

    - valoarea normal ALT este considerat: brbai 30 UI/l, femei 19 UI/l

    C.2.4.3.2.3. Metode instrumentale n diagnosticul HC i CH de etiologie viral C

    Caseta 11. Metode ecoscopice

    Ecografia transabdominal evideniaz modificrile de la nivelul parenchimului hepatice i splenice, semnele de

    hipertensiune portal, fiind utilizat i n screeningul cancerului hepatocelular.

    Ecografia Doppler Duplex Color a sistemului portal permite msurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar

    i stabilirea vitezei i volumului fluxului sangvin prin vena port i cea lienal, prin artera hepatic.

    Caseta 12. Metode endoscopice

    FEGDS reprezint o metod util pentru evidenierea semnelor de hipertensiune portal i pentru

    ligaturarea/inelarea a varicelor esofagiene n caz de ciroza hepatic

    n caz de contraindicaie la endocopia digestiv superioar se recomand Rentgenoscopia/grafia esofagala i

    gastral

    Caseta 13. Evaluarea invaziv i noninvaziv a fibrozei hepatice

    Biopsia hepatic se efectueaz numai n instituiile medicale specializate, doar n cazuri speciale (suspectare hepatit autoimun, etc.) i doar n lipsa contraindicaiilor.

    O biopsie hepatic nu este necesar, de obicei, la pacienii cu dovezi clinice de ciroz sau la cei pentru care tratamentul este indicat, indiferent de gradul de activitate sau de stadiul de fibroz (A1).

    Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice

    FibroTest este un test special, conceput pentru a putea nlocui, n anumite cazuri, puncia-biopsie hepatic. FibroTest - ActiTest reflecat stadiile fibrozei i gradul procesului necroinflamator, conform sistemului

    internaional METAVIR, care permite interpretarea rezultatelor ntr-un mod simplu i universal.

    FibroMax ofer informaii referitoare la diagnosticul: fibrozei hepatice, procesului necroinflamator al ficatului, steatozei hepatice, steatohepatitei alcoolice la pacienii cu etilism cronic, steatohepatitei nonalcoolice la pacienii

    cu obezitate, rezisten la insulin, hiperlipidemie, diabet. Simpla prelevare de snge permite determinarea la timp

    a stadiului fibrozei, controlul evoluiei fibrozei hepatice pe tot parcursul tratamentului, precum i urmrirea

    procesului necroinflamator. Fibromax este validat indiferent de valoare masei corporale.

    FibroScan (elastografia) permite cuantificarea fibrozei hepatice pe baza analizei deplasrii unei unde elastice de oc care se propag n esutul hepatic. Principiul de funcionare a aparatului are la baz rezultatul studiilor

    histologice: cu ct ficatul este mai dur, cu att gradul fibrozei este mai ridicat. Volumul explorat este de cel puin

    100 de ori superior eantionului tisular obinut prin biopsia hepatic, un moment important fiind recunoaterea

    heterogenitii distribuiei fibrozei hepatice. Elastografia tranzitorie ofer o mai mare precizie de diagnostic pentru

    detectarea cirozei, dei rezultatele ar putea fi confundate n timpul unei inflamaii severe asociate cu niveluri

    ridicate ale ALT, rigiditatea variaz n funcie de probele hepatice. Fibroscan este validat pentru persoaneele cu

    indice de masa corporal normal - pn la 24,9 kgcorp/m2 suprafaa corporal. [52, 53].

    C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

    Caseta 14. Diagnosticul diferenial al HC i CH de etiologie viral C

    HCV C necesit difereniere cu urmtoarele patologii:

    Hepatita sau ciroza de etiologie viral B, B+D, F, G, TT sau cauzat de virui facultativ hepatotropi (CMV, ERV, HSV 1-6)

    Hepatitele/cirozele autoimune

  • 25

    Boala alcoolic a ficatului

    Steatoza hepatic i steatohepatita nonalcoolic

    Hepatitele toxice induse de diverse substane toxice sau medicamente

    Ciroza biliar primitiv

    Colangita sclerozant primar

    Boala Wilson

    Deficit de alfa-1 antitripsin

    Hemocromatoza

    Fibroza hepatic ereditar

    Afectarea parazitar a ficatului

    Colangit cronic

    Cancerul hepatic primar sau metastatic

    Patologia hepatic metabolic ereditar rar ntlnit (amiloidoza, lipoidoza, glicogenoza, etc.)

    Caseta 15. Repere n diagnosticul diferenial al HC i cirozelor hepatice VHC

    Se impune aprecierea severitii bolii hepatice. Afirmarea suferinei hepatice cronice difuze n asociere cu

    insuficiena hepatocelular cronic i / sau cu sindrom de hipertensiune portal este caracteristic CH.

    Pentru o difereniere reuit este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatit: colestatic, cu

    hipersplenism, cu manifestri endocrine, cu porfirie, cu manifestri autoimune.

    Stabilirea diagnosticului clinic de CHV C necesit scorificarea dup Child Pugh i precizarea prezenei complicaiilor bolii.

    Este necesar precizarea patologiei concomitente i/sau manifestri extrahepatice.

    C.2.4.5. Criterii de spitalizare Caseta 16. Criterii de spitalizare

    Hepatita cronic/ciroza hepatic viral de etiologie viral C primar depistat cu indice ALT, AST moderate sau maximale), pentru precizarea diagnosticului i elaborarea tacticii de tratament adecvat.

    Necesitatea interveniilor de diagnostic i de tratament, care nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu (biopsia ficatului, laparoscopia)

    Asocierea altor infecii (VHB cu sau fr VHD; VHS 1,2; VCM), care influeneaz evoluia HCV C.

    Asocierea altor maladii (endocrine, nefrologice, cardiace, etc)

    Apariia manifestrilor extrahepatice i autoimune n hepatita cronic C.

    Reactivarea VHC pe fundal de tratament ambulatoriu.

    Not. n HCV C exist o disociere ntre nivelul activitii serice ALT i substratul morfologic. La persoanele cu ALT

    normal s-au evideniat modificri histologice moderate sau severe de hepatit cronic C n 30-40% din cazuri.

    C.2.4.6. Tratamentul HC i CH de etiologie viral HCV

    C.2.4.6.1. Modificarea comportamentului Caseta 17. Modificarea comportamentului pacienilor cu HCV C i ciroz hepatic viral C

    Excluderea surmenajului fizic i psihic.

    Renunarea la: medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear.

    Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracionat: de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner).

    Evitarea strict a consumului de alcool, fumatul sau de droguri.

    C.2.4.6.2. Tratamentul specific medicamentos antiviral al pacienilor cu HC i CH de etiologie HCV Caseta 18 Principii de tratament antiviral a pacienilor cu HCV C i ciroz hepatic viral C

    Alegerea opiunii terapeutice antivirale individuale se face comisional la nivelul comisiei naionale.

    La prescrierea medicamentelor se ine cont de severitatea bolii hepatice, gradului fibrozei, de genotipul viral, precum i de contraindicaiile i interaciunile medicamentoase stipulate n Rezumatul Caracteristicelor

    Produsului, precum i de prezena comorbiditilor.

    Tratamentul antiviral s indic comisia specializat al MS RM confrom fiierul pacientului completat de ctre medicii gastroenterologi/hepatologi i medici specialiti de boli infecioase sau medici interniti educai n

    domeniu efecturii terapiei antivirale n raionele unde specialisti n cauza absente

    Repartizarea pacienilor eligibili pentru TAV i preparatelor antivirale se efectueaz n centrele specializate conform regulamentului adiional.

    Tratamentul antiviral, cu utilizarea i noilor schemelor IFN-free se efectueaz n condiii de ambulatoriu sub supravegherea medicului specialist hepatolog / gastroenterolog, infecionist sau internist instruit se efectueaz n

  • 26

    centrele specializate conform regulamentului adiional.

    Monitorizarea i evaluarea clinico-biologic a pacientului n timpul tratamentului antiviral i evaluarea la finisarea tratamentului revine medicului specialist gastroenterologi/hepatologi i medici specialiti de boli

    infecioase sau medici interniti educai n domeniu efecturii terapiei antivirale n raionele unde specialisti n

    cauza absente, n condiii de ambulatoriu se efectueaz n centrele specializate conform regulamentului

    adiional.

    C.2.4.6.2. Principii de tratament a pacienilor cu HC i CH de etiologie HCV Tabelul 10. Indicaiile tratamentului antiviral al hepatitei cronice C.

    Cine necesit tratament i cnd?

    Idicaii de

    tratament

    Grupul de pacieni

    Tratamentul este

    indicat: Tuturor pacienilor naivi i celor ce au administrat anterior terapie antiviral cu

    patologie hepatic compensat i decompensat

    Tratamentul este

    indicat urgent Pacienii cu nivel de fibroz avansat (F3) sau ciroz (F4) compensat

    Tratamentul este

    indicat prioritar Pacienii cu coinfecie HIV

    Pacienii cu coinfecie HBV

    Pacienii cu indicaie la transplant hepatic

    Pacienii cu recurena HCV post-transplant

    Pacienii cu manifestri extrahepatice semnificative

    Persoane cu risc crescut de transmitere HCV

    Tratamentul este

    justificat Pacienii cu nivel moderat de fibroz (F2) n cazul contraindicaiei la interferon

    i/sau boli asociate hematologice/autoimune/

    Tratamentul poate fi

    amnat Pacienii fr sau cu boala hepatic usoar (F0-F1) i nici una din manifestrile

    extrahepatice menionate mai sus

    Tratamentul nu este

    recomandat Pacienii cu sperana de via limitat din cauza comorbiditilor non-hepatice

    asociate

    Caseta 19. Contraindicaiile tratamentului antiviral cu interferoni n HCV C

    Absolute:

    Depresie necontrolat, psihoze, epilepsie.

    Boli autoimune.

    Scorul Child-Pugh B 7 i mai multe puncte.

    Graviditatea sau cuplurile care nu doresc s fac o contracepie adecvat.

    Boli concomitente grave, aa ca insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial necontrolat, DZ necontrolat, BPCO. Pacienii cu contraindicaii absolute nu trebuie s primeasc terapia antiviral (A1).

    Relative:

    Indicii cercetrilor biochimice datele de laborator ale sngelui modificate: hemoglobina (Hb) < 130 g/l pentru brbai i Hb < 120 g/l pentru femei neutrofile < 1500 x 10 6 /l trombocite < 90 x 10 9 /l creatinina seric >1,5 mg/dl.

    Cardiopatie ischemic pronunat, boli ale glandei tiroide netratate.

    Tabelul 11. Medicamentele nregistrate i aprobate n UE pentru taratamentul etiologic al infeciei cu VHC n 2015:

    Produsul Forma de prezetare Posologia

    PegIFN-2a Soluie pentru injectare ce conine 180, 135

    sau 90 g de Peginterferonum alfa-2a

    Subcutanat, sptmnal, 180 ( sau mai puin dac

    e necesar reducerea dozei)

    PegIFN-2b Soluie pentru injectare ce conine 50 g per

    0,5 ml de Peginterferonum alfa-2b

    Subcutanat, sptmnal, 1,5g / kg ( sau mai puin

    dac e necesar reducerea dozei)

    Ribavirinum Capsule ce conin 200 mg de ribavirinum 2 capsule dimineaa i trei seara dac masa corpului

  • 27

    Simeprevirumum Capsule ce conin 150 g de Simeprevirumum O singur capsula zilnic (dimineaa)

    Daclatasvir* Tablete ce conin 30 sau 60 mg de

    Daclatasvir

    O singur tableta zilnic (dimineaa)

    Sofosbuvir/

    Ledipasvir*

    Tablete ce conin 400 mg de Sofosbuvir i

    90 mg de Ledipasvir

    O singur tableta zilnic (dimineaa)

    Paritaprevir*/

    Ombitasvir*/

    Ritonavirumum

    Tablete ce conin 75mg de paritaprevir, 12,5

    mg de Ombitasvir i 50mg de

    Ritonavirumum

    Dou tablete zilnic (dimineaa)

    Dasabuvir* Tablete ce contin 250 mg de dasabuvir O singur tablet de dou ori n zi (dimineaa i

    seara)

    *Preparatele Daclatasvir, Ledipasvir, Paritaprevir, Ombitasvir nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al

    medicamentelor n Republica Moldova

    Metode terapeutice

    alternative patogenetice Indicaii Posologie, durata i periodicitatea tratamentului

    Acidum ursodeoxy

of 55/55
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII A REPUBLICII MOLDOVA Hepatita cronică și Ciroza hepatică de etiologie virală C la adult Protocol clinic naţional PCN - 24 Chişinău 2016
Embed Size (px)
Recommended