+ All Categories
Home > Documents > HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ...

HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ...

Date post: 08-Feb-2018
Category:
Upload: hakhanh
View: 215 times
Download: 1 times
Share this document with a friend
73
1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ˮGR. T. POPA" IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO- EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE Conducători științifici: PROF. UNIV. DR. CAROL STANCIU PROF. UNIV. DR. CARMEN DOROBĂȚ Doctorand: DR. GABRIELA ZLATE 2012
Transcript
Page 1: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

ˮGR. T. POPA" IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

REZUMAT

TEZĂ DE DOCTORAT

HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO-

EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE

Conducători științifici: PROF. UNIV. DR. CAROL STANCIU PROF. UNIV. DR. CARMEN DOROBĂȚ Doctorand: DR. GABRIELA ZLATE

2012

Page 2: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

2

Cuvinte cheie

Infecție virus hepatitic B (VHB)

Prevalență VHB

Factori de risc

Viremie B

Page 3: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

3

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

Virusul hepatitic B. Date de virusologie

1. Morfologia virusului. Genomul viral

2. Structura antigenică a VHB

3. Replicarea virală

4. Genotipurile virale

5. Virusurile mutante

CAPITOLUL II

Epidemiologia hepatitei cronice virale B

1. Modalități de transmitere

2. Date de prevalență

CAPITOLUL III

Patogenia infecției cu virus B

CAPITOLUL IV

Istoria naturală a hepatitei cronice virale B 1. Istoria naturală a hepatitei cronice B

2. Spectrul clinic al infecției virale B

2.1. Hepatita acută autolimitantă

2.2. Hepatita cu Ag HBe pozitiv

2.3. Hepatita cu Ag HBe negativ

2.4. Statusul de purtător inactiv

2.5. Ciroza hepatică

2.6.Carcinomul hepatocelular

2.7. Infecția ocultă virală B

CAPITOLUL V

Diagnosticul serologic al infecției virale B

CAPITOLUL VI

Evaluarea fibrozei hepatice în hepatita cronică B 1. Evaluarea fibrozei hepatice prin puncție-biopsie hepatica

2. Metodele neinvazive de evaluare ale fibrozei hepatice

Page 4: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

4

CAPITOLUL VII

Tratamentul hepatitei cronice virale B 1. Obiectivele tratamentului

2. Grupe de medicamente

2.1.Interferonul

2.2. Analogii nucleozidici

2.2.1.Lamivudina

2.2.2. Adefovir-dipivoxil

2.2.3. Entecavir

2.2.4. Telbivudina

2.2.5. Tenofovir

2.2.6. Emtricitabina

2.2.7. Clevudina

2. 2.8. Rezistența virală la tratament

3. Analiza deciziei terapeutice

3.1. Tratamentul hepatitei cu Ag HBe pozitiv

3.2. Tratamentul hepatitei cu Ag HBe negativ

3.3. Tratamentul cirozei hepatice

3.4. Managementul rezistenței virale

3.5. Aderența la tratament

CAPITOLUL VIII

Profilaxia hepatitei cronice virale B 1. Definirea și screeningul grupelor de populație cu risc crescut

2. Programele de vaccinare

3. Profiaxia în situații speciale

4. Profilaxia în sarcină

5. Profilaxia cancerului hepatic

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL IX

Motivaţia şi obiectivele cercetărilor

CAPITOLUL X

Determinarea prevalenței infecției cronice cu virus B în

populația generală din N-E României 1. Introducere

2. Material și metodă

Page 5: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

5

3. Rezultate

4. Discuții

CAPITOLUL XI

Evaluarea prevalenței infecției cronice cu virus B și a factorilor

de risc într-o comunitate închisă 1. Introducere

2. Material și metodă

3. Rezultate

4. Discuții

CAPITOLUL XII

Evaluarea prevalenței infecției cronice cu virus B și a factorilor

de risc la personalul medical 1. Introducere

2. Material și metodă

3. Rezultate

4. Discuții

CAPITOLUL XIII

Valoarea determinării AND-VHB în diferite forme clinice de

infecție cu virus B. Evaluarea prevalenței asocierii infecției cu

virus Delta 1. Introducere

2. Material și metodă

3. Rezultate

4. Discuții

CAPITOLUL XIV

Considerații asupra modificărilor bio-psiho-sociale la persoanele

cu infecție cronică cu virus B 1. Introducere

2. Material și metodă

3. Rezultate

4. Discuții

DISCUȚII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

Page 6: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

6

INTRODUCERE

Hepatologia este un domeniu medical în continuă schimbare

și dezvoltare, opțiunile terapeutice și procedurile diagnostice au

evoluat rapid, aceste trăsături fiind cel mai pregnant observate în

domeniul hepatitelor virale. Infecția cronică cu virusul hepatitic B

(VHB) rămâne și pentru anii următori o problemă dificilă și

importantă, atât medicală cât și socială, pentru întreaga comunitate

umană.

Se estimează că 40% din populația lumii a intrat în contact cu

VHB și aproximativ 350 de milioane de persoane sunt infectate

cronic cu acest virus. Astfel infecția cu VHB (și datorită patologiei

derivată din ea) reprezintă una din cele mai importante boli

infecțioase din lume. Dintre subiecții cu infecție cronică virală B 40-

60% au replicare virală activă, iar la 5-10% există riscul dezvoltării

cancerului hepatocelular. Pe plan general, infecţia cu VHB constituie

a-9-a cauză de deces în lume, aproximativ un milion de persoane

decedând anual ca o consecinţă directă a acestei infecţii. Prevalenţa

geografică a hepatitei virale B variază larg de la o ţară la alta,

România situându-se în zona de endemicitate medie (5-7%).

Hepatita cronică virală B poate fi tratată, replicarea virusului

hepatitei B poate fi supresată cu agenți antivirali potenți, chiar dacă

sub semnul emergenței mutantelor rezistente, iar strategiile de

creștere a ratei de eradicare a infecției VHB trebuie perfecționate în

continuare. Infecția cu VHB poate fi prevenită prin imunizarea activă

a populației; de peste 20 ani sunt disponibile mai multe tipuri de

vaccinuri, strategiile programelor de vaccinare sunt diferite de la o

țară la alta. În țara noastră din 1995 vaccinarea nou născuților

împotriva hepatitei B a intrat in calendarul național de vaccinare.

Infecția cronică cu VHB este încă subdiagnosticată, nu există

un screening național sistematic al indivizilor cu risc crescut de

boală; persoanele infectate au un risc crescut de deces precoce prin

ciroză hepatică și cancer hepatic, care poate ajunge la 25-30% în

regiunile cu prevalență înaltă a infecției.

Page 7: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

7

Managementul corespunzător al afecțiunii se bazează pe

istoria naturală a infecţiei virale B, urmărind depistarea,

supravegherea dar și prevenirea infecţiei şi a bolii hepatice, și atunci

când este necesar, inițierea și monitorizarea tratamentului antiviral.

Înaintea începerii tratamentului, dar şi pentru pacienţii care nu au

nevoie de tratament, consilierea şi monitorizarea sunt foarte

importante.

Modalitatea principală de depistare a persoanele cu infecție

VHB se realizează prin determinarea prezenței antigenului B de

suprafața (AgHBs); depistarea poate fi individuală şi în masă.

Depistarea în masă este un act de sănătate publică, se bazează pe un

program care implică un buget definit prealabil şi evaluarea

rezultatelor la intervale de timp. Evaluarea economică a acţiunii de

depistare este dificilă, este greu de realizat un raport cost/eficienţă,

dar studiile epidemiologice riguros controlate, care au făcut

comparaţie cu grupuri-martor, au arătat că depistarea poate reduce

clar mortalitatea. Screeningul infecției virale B este limitat ca

aplicabilitate şi dificil de implementat la nivel naţional, din motive

tehnice, demografice sau organizatorice şi datorită costului ridicat,

atât în țările cu prevalență ridicată (care au de regulă un nivel de

dezvoltare redus), dar și în țările dezvoltate economic (care au însă o

prevalență scăzută a infecției). Studiind modalitățile de transmitere a

infecției VHB s-au identificat grupuri populaţionale cu risc crescut

de achiziție a infecției pentru care screeningul ar fi necesar și cost

eficient.

Grupurile de populaţie la care e necesar screeningul pentru

VHB sunt numeroase: persoanele născute în zone cu endemicitate

crescută sau medie (România se încadrează în această categorie),

femeile gravide, persoanele expuse prin domeniul de activitate

(personalul medical), cei cu ALT persistent crescute, pacienții care

necesită terapie citostatică şi cu imunosupresoare, persoanele cu

parteneri sexuali multipli sau antecedente de boli cu transmitere

sexuală, homosexualii, familia, partenerii sexuali, coabitanţii,

persoanelor depistate cu infecţie VHB, bolnavii infectaţi cu VHC sau

HIV, copiii născuţi din mame cu AgHBs pozitiv, persoanele

provenite din leagăne de copii şi centre corecţionale.

Page 8: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

8

Actualitatea cercetărilor în domeniu hepatologiei a fost

impusă de creşterea incidenţei complicațiilor bolii chiar și în ţările

dezvoltate care înregistrează o prevalenţă redusă a infecției cu VHB.

Necesitatea studierii, depistării şi profilaxiei infecției VHB rămâne

incontestabil o importantă problemă de sănătate publică

PARTEA GENERALĂ

Cuprinde în 8 capitole date despre virusul hepatitic (VHB),

epidemiologia, patogenia și istoria naturală a infecției cu VHB,

urmate de actualități privind diagnosticul serologic, evaluarea

noninvazivă a fibrozei hepatice, tratamentul și profilaxia acestei

afecțiuni.

PARTEA PERSONALĂ

Cap. IX. Motivațiile și obiectivele cercetărilor

Actualitatea cercetărilor în domeniu hepatologiei a fost

impusă de creşterea incidenţei complicațiilor bolii chiar și în ţările

dezvoltate care înregistrează o prevalenţă redusă a infecției cu VHB.

Necesitatea studierii, depistării şi profilaxiei infecției VHB rămâne

incontestabil o importantă problemă de sănătate publică. Noile

exigenţe ale politicii de sănătate promovate de organismele

internaţionale pentru ameliorarea sănătăţii populaţiei impun luarea de

măsuri care să determine rezolvarea acestei realităţi: mortalitate

generală crescută prin complicațiile bolii.

Țara noastră se situează într-o zonă de endemicitate medie (5-

7%); complicațiile bolii sunt frecvente și intereseză cu precădere

vârstele active, având un impact dramatic asupra capacităţii de

muncă a acestor persoane, iar costul seviciilor medicale necesită un

efort financiar din partea statului şi familiei.

Managementul corespunzător al infecției virale B se bazează

pe un diagnostic cât mai precoce (în ajutorul căruia vine depistarea

activă a infecției la populația asimptomatică – screening-ul),

supravegherea infecţiei şi a bolii hepatice, inițierea tratamentului

Page 9: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

9

antiviral (dacă și atunci când este necesar), supravegherea

complicațiilor bolii.

Cunoașterea prevalenței infecției este importantă pentru

aprecierea magnitudinii sale, creând posibilitatea unei prevenții de

certă valoare, cu eficacitate medicală și eficiență economică

demonstrabilă. Aplicarea consecventă și pe termen lung a unui

program de prevenție, adaptat la condițiile și posibilitățile specifice,

în contextul unui cadru general de recomandări strategice, ar putea

determina în perspectivă diminuarea semnificativă a unei patologii

infecțioase cu spectru amenințător pentru starea de sănătate a

populației actuale și a generațiilor viitoare.

Nu sunt multe studii care au evaluat prevalența infecției cu

VHB în țara noastră (tabelul 1), iar rezultatele nu pot fi extrapolate

nemijlocit pentru orice regiune; de asemenea morbiditatea prin

infecția virală B poate să difere semnificativ în funcţie de

caracteristicile populaţiei, condiţiile de mediu şi socio-economice.

Tabelul 1. Studii de prevalență a infecției virale B în România

Anul

Populația

Prevalența AgHBs (%)

1990 București - Populația adultă cu risc scăzut (Paquet C. 1993)

11

1990 București (personalul medical) (Paquet C. 1993)

9,2

1990 București (femei gravide) (Paquet C. 1993)

7,8

1994 România (populația generală) (Molnar G. 1994)

6

2005 Județul Iași (populația generală) (Duca E. 2007)

6

2008 România (populația generală) (Gheorghe L. 2008)

5,11

2008 Județul Iași (populația generală) (Gheorghe L. 2008)

4,29

Pornind de la aceste premize obiectivul principal al lucrării

este realizarea unei analize socio-epidemiologice asupra infecției

cronice cu VHB în populația generală adultă a trei județe din N-E

României (Iași, Botoșani, Vaslui), și în categorii populaționale de

risc. De asemenea în studiile efectuate se analizează corelația

Page 10: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

10

valorilor viremiei VHB cu diferite forme clinice ale infecției, se

apreciază prevalența infecției cu virus delta la un grup de pacienți cu

infecție VHB și se fac aprecieri asupra modificărilor bio-psiho-

sociale ce afectează persoanele cu infecție cronică virală B.

Cercetările personale abordează astfel mai multe aspecte,

fiecare cu obiective proprii:

a. Determinarea prevalenței AgHBs în populația generală din N-E

României

conturarea caracteristicilor epidemiologice și demografice ale

infecției cu VHB

identificarea și corelarea factorilor de risc pentru infecția cu

VHB

verificarea, pentru zona noastră, a reperelor din literatură.

b. Determinarea prevalenței AgHBs într-o grupă populațională cu

risc crescut: deținuți din penitenciarul Iași

identificarea și caracterizarea lotului

evidențierea particularităților epidemiologice

identificarea și corelarea factorilor de risc

c. Determinarea prevalenței AgHBs într-o altă grupă de risc:

personalul medical

caracteristicile epidemiologice

corelarea factorilor de risc

evaluarea riscului profesional.

d. Evaluarea nivelului seric al viremiei ADN-VHB în diferite forme

clinice de infecție. Determinarea prevalenței asocierii infecției cu

virus delta.

e. Evaluarea impactului psihosocial al infecţiei cronice cu virus B

existența și evaluarea tulburărilor psihiatrice, în special a

depresiei la persoanele cu infecție cu virus B

Cap. X. Determinare prevalenței infecției cronice cu virus B în

populația generală din N-E României

1. Introducere

Acest capitol, realizează un studiu socio-epidemiologic pe un

eșantion din populația adultă a trei județe din N-E României (Iași,

Page 11: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

11

Botoșani, Vaslui), cu determinarea prevalenței AgHBs, identificarea

și corelarea factorilor de risc pentru infecția cu VHB. Cronicizarea

infecției are consecinţe severe pe termen lung, iar interesarea

vârstelor active are un impact dramatic asupra capacităţii de muncă a

subiecţilor și costului serviciilor medicale, necesitând un efort

financiar din partea statului şi familiei.

2. Material și metodă

Protocolul de studiu. Studiul realizat, un studiu

observațional transversal, a fost efectuat în populația adultă din zona

de N-E a României (județele Iași, Botoșani și Vaslui), în perioada

iulie 2007–iunie 2008, când s-a desfășurat în țara noastră un program

de evaluare a stării de sănătate a populației. Studiul a fost efectuat pe

un eșantion probabilistic reprezentativ pentru populația adultă din

aceste județe, selectând 2000 de persoane adulte de pe listele a șase

medici de familie, câte 200 de pe lista fiecărui medic, cinci medici

desfășurându-și activitatea în mediul urban și cinci în mediul rural.

Selecția participanților la studiu s-a făcut prin pas de numărare cu

start aleatoriu (prima și a patra persoană din zece, cu vârsta peste 18

ani, care s-au prezentat la consultație, în cadrul programului de

evaluare a stării de sănătate, până la completarea listei de 200

persoane pentru fiecare medic). La prezentarea la medicul de familie

pentru consultația în cadrul programului de evaluare a stării de

sănătate cei selecționați au completat un chestionar, datele de

identificare fiind confidențiale. Dintre cele 2000 de persoane doar

1350, cu vârsta cuprinsă între 18 și 75 ani, au fost de acord să

completeze chestionarul și datele obținute să fie folosite pentru

prelucrări statistice, au efectuat investigațiile recomandate, rămânând

în studiu; acest prim grup studiat este denumit în lucrare lotul I.

Chestionarul a fost completat in prezența medicului de familie și a

cuprins date socio-demografice (vârstă, sex, mediu de rezidență,

nivel de școlarizare, statut socio-economic, date de stare civilă), date

despre antecedentele medicale, despre activitatea sexuală, date

privind unele practici (tatuaje, piercing), consumul de alcool, date

despre existența unei persoane cu infecție cu VHB în familie sau în

anturajul foarte apropiat. Conform programului de evaluare a stării

Page 12: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

12

de sănătate toate persoanele au efectuat un set de analize medicale

(care a inclus și ALT), și li s-a determinat AgHBs.

Determinarea AgHBs s-a realizat în trei laboratoare de referință din

Iași, unul din Botoșani și unul din Bârlad, folosind metoda ELISA.

Studiul folosit în cercetarea epidemiologică. Studiul

efectuat a fost un studiu descriptiv transversal (de prevalenţă, cross-

sectional) în care se examinează un eşantion din populaţia de

referinţă într-un anumit moment; a avut şi o componentă analitică,

fiind evaluate, simultan, boala şi factorii de risc.

Prelucrarea datelor. Metode statistice. La toate cercetările

efectuate s-a realizat prelucrarea statistică şi redactarea rezultatelor

folosind un soft specializat, Office, EPI INFO, SPSS. Datele au fost

centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS şi prelucrate cu funcţiile

statistice specifice diverselor tipuri de date analizate, dintre care:

tendinţa, coeficientul te varianţă (CV%), oferit de testul ANOVA,

intervalele de încredere la pragul de semnificaţie 95% (IC95%), iar

pentru testarea diferenţelor s-au utilizat testele χ2

şi t-Student. S-au

apreciat sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă şi acurateţea

unui test; balanţa sensibilitate/ specificitate permite trasarea curbei

ROC (Receiver Operator Characteristic); curba ROC evidenţiază

eficacitatea unui test dacă este convexă. În urma aplicării acestor

teste s-au luat în discuţie principalii parametrii de interes, iar în

funcţie de valorile acestora s-au stabilit concluziile. Astfel p

parametrul de referinţă calculat în cadrul testelor reprezintă nivelul

de semnificaţie al testului, care s-a comparat cu p=0,05

corespunzător unei încrederi de 95%, acesta având valori

semnificative pentru pcalculat<0,05.

3. Rezultate

Studiul a cuprins un grup de 1350 persoane, cu vârste între 18

și 75 ani, cu o vârsta medie de 45,54 ± 14,08 ani. Distribuția pe

grupe de vârstă a evidențiat că lotul a fost reprezentativ privind

structura pe grupe de vârstă a populației adulte pentru județele din

N-E României (figura 1, tabelul 2).

Analiza socio-demografică a lotului din populația generală a

arătat frecvenţa mai crescută a subiecţilor de sex feminin (53,8%),

predominanţa celor din mediul rural (57%), ponderea crescută a

Page 13: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

13

persoanelor căsătorite (72,1%) și a celor cu studii elementare (47,3%

studii elementare, 31,2% liceale, 6,9% postliceale și 14,8% studii

superioare).

Figura 1 . Distribuţia pe grupe de vârstă

Tabelul 2. Distribuţia lotului studiat pe grupe de vârstă

Grupe de vârstă

Nr. total populație

% din total populație

% din lotul studiat

18-19 ani 24127 3,75 2,83

20-29 ani 148580 23,14 20,98

30-39 ani 133583 20,81 18,51

40-49 ani 95281 14,84 15,30

50-59 ani 104353 16,25 19,25

60-69 ani 61241 9,54 11,97

> 70 ani 74656 11,63 11,11

Total > 18 ani 641822

Prevalența AgHBs în lotul studiat a fost de 5,2% (70 dintre

subiecți au avut AgHBs prezent) (figura 2).

Figura 2. Prevalența AgHBs

0

5

10

15

20

25

< 2020-2930-3940-4950-5960-69 > 70ani

2,83

20,98 18,51

15,3 19,25

11,74 11,11

%

grupa de vârstă (ani)

5,2%

94,8%

AgHBs(+)

AgHBs(-)

Page 14: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

14

Pe grupe de vârstă AgHBs pozitiv a prezentat diferențe

semnificative (χ2=5,84; GL=1; p=0,016), riscul relativ la grupa de

vârstă de peste 45 ani a fost de 1,96 ori mai mare (RR=2,30; IC95%:

1,194,43) (tabelul 3). Tabelul 3. Corelaţia AgHBs+ cu grupa de vârstă

AgHBs

Grupa de vârstă (ani)

<45 ≥45 Total

pozitiv

Nr. 25 45 70

% 3,55 6,95 5,2

negativ

Nr. 678 602 1280

% 96,45 93,05 94,8

Total

Nr. 703 647 1350

% 100 100 100

Vârsta medie a subiecţilor cu AgHBs pozitiv a fost mai redusă

comparativ cu vârsta medie a subiecților din lotul studiat (figura 3).

Figura 3. Valorii medii ale vârstei subiecţilor în funcţie AgHBs +

AgHBs pozitiv s-a înregistrat la 4,6% dintre persoanele de

sex feminin şi 5,9% pacienţi de sex masculin (figura 4), diferenţă

nesemnificativă din punct de vedere statistic (χ2=0,45; GL=1;

p=0,503).

Ponderea AgHBs pozitiv nu a relevat diferenţe semnificative

în funcție de mediul de provenienţă al subiecților (χ2=0,73; GL=1;

p=0,392) (tabelul 4).

Prezența AgHBs nu a înregistrat diferenţe semnificative

statistic între persoanele căsătorite versus cele necăsătorite (χ2=0,19;

GL=1; p=0,667) (tabelul 5).

43,31 45,54

0

20

40

60

80

AgHBs (+) AgHBs (-)

an

i

Page 15: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

15

Figura 4. Distribuţia AgHBs+ pe sexe

Tabelul 4. Corelaţia AgHBs cu mediul de provenienţă al subiecților

AgHBs

Mediul de provenienţă

Urban Rural Total

pozitiv

Nr. 33 37 70

% 5,7 4,8 5,2

negativ

Nr. 547 733 1280

% 94,3 95,2 94,8

Total

Nr. 580 770 1350

% 100 100 100

Tabelul 5. Corelaţia AgHBs+ cu statusul marital

AgHBs

Status marital

Căsătorit Necăsătorit Total

pozitiv

Nr. 53 17 70

% 5,5 4,4 5,2

negativ

Nr. 920 360 1280

% 94,5 95,6 94,8

Total

Nr. 973 377 1350

% 100 100 100

Ponderea AgHBs pozitiv nu a înregistrat diferenţe

semnificative în funcţie de nivelul de şcolarizare al subiecților

(χ2=7,44; GL=3; p=0,059) (tabelul 6).

MasculinFeminin

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

AgHBs(+) AgHBs(-)

5,9%

94,1%

4,6%

95,4%

Page 16: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

16

Tabelul 6. Corelaţia AgHBs cu şcolarizarea

Studii

AgHBs

pozitiv negativ Total

Elementare

Nr. 32 603 635

% 45,2 47,1 47,0

Liceale

Nr. 31 391 422

% 45,2 30,5 31,2

Postliceale

Nr. 5 88 93

% 7,2 6,9 6,9

Superioare

Nr. 2 198 200

% 2,4 15,5 14,8

Total

Nr. 70 1280 1350

% 100 100 100

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic privind

prezența AgHBs între persoanele angajate versus cele fără ocupaţie

(χ2=0,05; GL=1; p=0,826) (tabelul 7).

Tabelul 7. Corelaţia AgHBs+ cu statusul socio-economic

AgHBs

Status socio-economic

Cu ocupaţie Fără ocupaţie Total

pozitiv

Nr. 40 30 70

% 5,5 4,9 5,2

negativ

Nr. 688 592 1280

% 94,5 95.1 94,8

Total

Nr. 728 622 1350

% 100 100 100

Doar o singură persoană cu AgHBs pozitiv s-a încadrat în

categoria persoanelor având ocupație cu risc, neputându-se face

corelații statistice.

Factori de risc medicali

Vaccinarea împotriva hepatitei B reprezintă un factor de

protecție pentru achiziționarea infecției, AgHBs nu a fost prezent la

persoanele care au relatat că au fost vaccinate.

Page 17: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

17

AgHBs a fost prezent la 18,8% dintre subiecţii cu infecţie

acută cu VHB în antecedente, și doar la 4,9% dintre subiecţii fără

aceste element (figura 5); diferenţă semnificativă din punct de vedere

statistic (χ2=6,11; GL=1; p=0,013). Analiza statistică relevă că

subiecții cu infecție anterioară acută au prezentat un risc pronunțat de

3,82 ori mai mare (RR=3,82; IC95%: 1,3211,07) de cronicizare a

infecției cu VHB.

Figura 5. Distribuţia subiecților cu AgHBs+ și infecţia acută VHB în antecedente

Intervențiile chirurgicale în antecedente nu s-au dovedit a

reprezenta un factor de risc pentru infecția cu VHB (tabelul 8);

ponderea persoanelor care au suferit intervenţii chirurgicale în

decursul vieții și la care s-a determinat AgHBs pozitiv a fost de

6,9%, fără diferență semnificativă comparativ cu cei fără intervenţii

chirurgicale (4,4%) (χ2=1,72; GL=1; p=0,190).

Tabelul 8. Corelaţia AgHBs cu intervenţiile chirurgicale

AgHBs

Intervenţii chirurgicale în antecedente

Da Nu Total

pozitiv Nr. 28 42 70

% 6,9 4,4 5,2

negativ Nr. 380 900 1280

% 93,1 95,6 94,8

Total Nr. 408 942 1350

% 100 100 100

Accidentele grave (rutiere și arsurile) au acționat ca un factor

de risc pentru infecția cu VHB; AgHBs pozitiv s-a întâlnit

18,80%

4,90%

81,20%

95,10%

0,00% 20,00%40,00%60,00%80,00%100,00%120,00%

DA

NU

AgHBs (+) AgHBs (-)

Infecție acută VHB

Page 18: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

18

semnificativ mai frecvent ( în procent de 17,2%) la subiecţii cu

accidente grave în antecedente (χ2=6,53; GL=1; p=0,011), cu un risc

relativ de 3,64 ori mai mare (RR=3,64; IC95%: 1,548,58) (tabelul

9). Tabelul 9. Corelaţia AgHBs cu accidentele grave

AgHBs

Accidente grave în antecedente

Da Nu Total

pozitiv Nr. 8 62 70

% 16,7 4,7 5,2

negativ Nr. 40 1240 1280

% 83,3 95,3 94,8

Total Nr. 48 1302 1350

% 100 100 100

Transplantul renal s-a întâlnit la un singur pacient (0,1%) de

sex masculin, cu vârsta de 42 ani, provenit din mediul rural, la care s-

a evidențiat și AgHBs prezent, neputându-se face corelații statistice.

Antecedentele transfuzionale nu s-au evidențiat cu risc pentru

infecția virală B (tabelul 10), 6,2% dintre subiecții cu transfuzii au

avut AgHBs pozitiv, diferenţă nesemnificativă față de cei fără

transfuzii (cu AgHBs prezent în procent de 5,1%) (χ2=0,01; GL=1;

p=0,940). Tabelul 10. Corelaţia AgHBs cu transfuziile de sânge

AgHBs

Transfuzii sânge

Da Nu Total

pozitiv N 7 63 70

% 6,2 5,1 5,2

negativ N 106 1174 1280

% 93,8 94,9 94,8

Total N 113 1 1350

% 100 100 100

Tratamentul injectabil la domiciliu nu a fost identificat ca

factor de risc; AgHBs pozitiv s-a întâlnit numai la 7,9% dintre

subiecţii care au făcut în decursul timpului acest tratament, fără a

Page 19: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

19

prezenta diferenţe semnificative comparativ cu cei care nu au apelat

la aceste mijloace (5%) (χ2=0,53; GL=1; p=0,466) (tabelul 11).

Tabelul 11. Corelaţia AgHBs cu tratamentul injectabil la domiciliu

AgHBs

Tratament injectabil la domiciliu

Da Nu Total

pozitiv Nr. 9 61 70

% 8,5 5,4 5,2

negativ Nr. 96 1184 1280

% 91,5 94,6 94,8

Total Nr. 105 1123 1350

% 100 100 100

Nici spitalizările frecvente în decursul timpului nu au fost evidențiate

ca factor de risc; 8,5% dintre subiecții cu aceste antecedente au avut

AgHBs pozitiv și doar 4,6% dintre cei fără astfel de evenimente

(tabelul 12); diferenţa nu este semnificativă din punct de vedere

statistic (4,6%) (χ2=2,31; GL=1; p=0,129).

Tabelul 12. Corelaţia prezenței AgHBs cu spitalizările frecvente

AgHBs

Spitalizări frecvente

Da Nu Total

pozitiv Nr. 17 53 70

% 8,6 4,6 5,2

negativ Nr. 180 1100 1280

% 91,4 95,4 94,8

Total Nr. 197 1153 1350

% 100 100 100

Tratamentul stomatologic sângerând a acționat ca factor de risc

pentru infecția cu VHB, 7,4% dintre persoanele infectate au suportat

astfel de manevre (tabelul 13), distribuţie semnificativă din punct de

vedere statistic (χ2=4,02; GL=1; p=0,045), cu un risc relativ de 1,90

ori mai mare (RR=1,90; IC95%: 1,053,42).

Page 20: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

20

Tabelul 13. Corelaţia AgHBs cu tratamentul stomatologic

AgHBs

Tratament stomatologic

Da Nu Total

pozitiv Nr. 37 33 70

% 7,4 3,9 5,2

negativ Nr. 458 822 1280

% 92,6 96,1 94,8

Total Nr. 495 855 1350

% 100 100 100

Antecedentele de boli cu transmitere sexuală nu s-au corelat

semnificativ cu infecția, la 10% dintre subiecţii care au avut aceste

afecțiuni s-a evidențiat AgHBs prezent (tabelul 14), comparativ cu

5,1% dintre cei care nu au avut aceste boli (χ2=0,22; GL=1;

p=0,636).

Tabelul 14. Corelaţia AgHBs cu antecedentele de boli cu transmitere sexuală

AgHBs

Boli cu transmitere sexuală

Da Nu Total

pozitiv Nr. 4 66 70

% 11,7 5,0 5,2

negativ Nr. 30 1250 1280

% 88,3 95 94,8

Total Nr. 34 1316 1350

% 100 100 100

Pentru a se evidenţia care dintre factorii de risc medicali se

corelează cel mai bine cu prezența AgHB, s-au centralizat rezultatele

testelelor de semnificaţie (tabelul 15), din care se desprind

următoarele concluzii:

- rezultate fals pozitive - s-au evidenţiat cu o probabilitate

scăzută în cazul tratamentelor stomatologice şi

spitalizărilor repetate;

- de remarcat totuşi că rezultatele adevărat pozitive au o

probabilitate scăzută pe cazuistica acestui lot.

Page 21: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

21

Tabelul 15. Analiza comparativă a asocierii AgHBs cu factorii de risc medicali

Lot I

VPP (%)

VPN (%)

Sensibi- litate (%)

Specifi-

citate (%)

Acurateţe

p

Transfuzii 0

8,5

0

60,7

30,4

0,049

Tratament injectabil

0

8,2

0

58,9

29,5

0,115

Spitalizări frecvente

14,3

14,6

0,9

75,7

38,3

0,864

Trat. stomatologice

31,0

37,0

2,6

90,7

46,7

0,532

Boli cu transmitere

sexuală

0

2,6

0

32,3

16,1

0,583

Trasarea curbei ROC (figura 6) evidenţiază că prezența

AgHBs se corelează cel mai bine cu tratamentul stomatologic în

antecedente, apoi cu antecedentele de spitalizare frecventă.

Figura 6. Curba ROC pentru eficiența corelării AgHBs pozitiv

cu factorii de risc medicali

Factori de risc nemedicali

AgHBs pozitiv s-a întâlnit semnificativ mai frecvent la

persoanele cu parteneri sexuali multipli (χ2=8,92; GL=1; p=0,003) cu

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

sensib

ilita

te

specificitate

Transfuzii

Trat.injectabil

Spital. frecv.

Trat.stomato

B.transm.sexuală

Page 22: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

22

un risc relativ de peste 3 ori mai mare (RR=3,29; IC95%: 1,616,76)

(tabelul 16). Tabelul 16. Corelaţia AgHBs+ la subiecții cu parteneri sexuali multipli

AgHBs

Parteneri sexuali multipli

Da Nu Total

pozitiv Nr. 14 56 70

% 15,5 4,5 5,2

negativ Nr. 76 1224 1280

% 84,5 95,5 94,8

Total Nr. 90 1260 1350

% 100 100 100

Vârsta debutului în viaţa sexuală nu s-a asociat semnificativ cu

prezența AgHBs (χ2=1,22; GL=2; p=0,544) (tabelul 17).

Tabelul 17. Corelația prezenței AgHBs cu debutul în viața sexuală

AgHBs

Vârsta debutului în viața sexuală

≤15 ani 15-18 ani ≥18 ani Total

pozitiv Nr. 3 28 39 70

% 9,6 5,3 4,9 5,2

negativ Nr. 29 502 749 1280

% 90,4 94,7 95,1 94,8

Total Nr. 32 530 788 1350

% 100 100 100 100

Relațiile sexuale cu un partener infectat cu VHB (tabelul 18)

nu s-a asociat semnificativ cu prezența AgHBs (χ2=2,36; GL=2;

p=0,308) Tabelul 18. Corelația prezenței AgHBs cu relațiile cu parteneri infectaţi cu VHB

AgHBs

Parteneri infectaţi cu VHB

Da Nu Nu știu Total

pozitiv Nr. 3 62 5 70

% 15 5,1 4,5 5,2

negativ Nr. 17 1158 105 1280

% 85 94,9 95,5 94,8

Total Nr. 20 1220 110 1350

% 100 100 100 100

Page 23: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

23

Efectuarea unui tatuaj a reprezentat un factor de risc pentru

infecția cu VHB, 22,2% dintre subiecții cu AgHBs pozitiv au avut

măcar unul (tabelul 19). Diferența a fost statistic semnificativă

comparativ cu persoanele care nu au practicat acest obicei (χ2=5,37;

GL=1; p=0,02), existența unui tatuaj reprezentând un risc relativ de

4,45 ori mai mare (RR=4,45; IC95%: 1,2615,67).

Tabelul 19. Prezenței AgHBs în funcţie de efectuarea unui tatuaj

AgHBs

Tatuaj

Da Nu Total

pozitiv Nr. 4 66 70

% 26,6 5,1 5,2

negativ Nr. 11 1269 1280

% 73,4 94,9 94,8

Total Nr. 15 1335 1350

% 100 100 100

Consumul cronic de alcool nu s-a asociat semnificativ cu

prezența AgHBs (χ2=2,37; GL=1; p=0,123), nu s-a relevat ca factor

de risc pentru infecția virală B (tabelul 20).

Tabelul 20. Corelaţia AgHBs cu consumul crescut de alcool

AgHBs

Consum de alcool peste 60 mg/zi

Da Nu Total

pozitiv N 10 60 70

% 4,3 5,4 5,2

negativ N 220 1060 1280

% 95,7 94,6 94,8

Total N 230 1120 1350

% 100 100 100

Frecventarea saloanelor specializate de manichiură/ pedichiură

nu s-a evidențiat ca factor de risc pentru prezența AgHBs (tabelul

21).

Page 24: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

24

Tabelul 21. Corelaţia AgHBs cu frecventarea saloanele de manichiură/ pedichiură

AgHBs

Manichiură

Da Nu Total

pozitiv N 4 66 70

% 2,5 5,5 5,2

negativ N 154 1126 1280

% 97,5 94,5 94,8

Total N 158 1192 1350

% 100 100 100

Pentru a evidenţia factorii de risc nemedicali care se corelează

cel mai bine cu AgHBs pozitiv, s-au centralizat rezultatele testelor

de semnificaţie (tabelul 22), din care se desprind următoarele

concluzii:

- rezultate fals pozitive s-au evidenţiat cu o probabilitate

scăzută în cazul consumului de alcool şi frecventării

saloanelor specializate de manichiură/ pedichiură,

demonstrând totuşi corectitudinea răspunsurilor date la

aceste întrebări;

- de remarcat totuşi că rezultatele adevărat pozitive au o

probabilitate scăzută pe cazuistica acestui lot.

Tabelul 22. Analiza comparativă a asocierii AgHBs cu factorii de risc nemedicali

Lot I

VPP (%)

VPN (%)

Sensibilitate

(%)

Specificitate

(%)

Acurateţe

p

Parteneri multipli

19,0

6,0

1,1

57,5

29,3

0,003

Tatuaj

4,8

0,9

0,3

14,9

7,6

0,020

Consum alcool

14,3

17,8

0,9

79,2

40,1

0,704

Manichiură

4,8

12,1

0,3

69,9

35,1

0,232

Trasarea curbei ROC (figura 7) evidenţiază că factorii de risc

nemedicali care se corelează cu cea mai bună acurateţe cu AgHBs

Page 25: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

25

pozitiv sunt consumul de alcool, efectuarea manichiurii în condiții

improprii şi partenerii sexuali multipli.

Figura 7. Curba ROC pentru eficiența corelării AgHBs pozitiv

cu factorii de risc nemedicali

Antecedente heredocolaterale

Existența cazurilor de infecție virală B în familie sau la

persoanele apropiate s-a evidențiat ca un factor de risc important

pentru achiziția infecției, analiza statistică arătând o corelație

semnificativă între prezența AgHBs și antecedentele heredocolaterale

de hepatită cronică (χ2=16,94; GL=2; p=0,0002) sau de AgHBs

pozitiv (χ2=27,10; GL=2; p=0,000001).

Simptome

Chestionarul completat de subiecții lotului a cuprins și întrebări

cu referire la simptome generale, nespecifice. Nu s-au evidențiat

diferențe statistic semnificative în legătură cu simptomele de

oboseală/ astenie, durere în hipocondrul drept, dispepsie, lipsa

apetitului și prezența tulburărilor de concentrare, între persoanele cu

infecție VHB și cele fără infecție. Dintre subiecții care au recunoscut

că prezintă tulburări de dispoziție/ depresie la 9% s-a evidențiat

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

sen

sib

ilit

ate

specificitate

parteneri multipli tatuaje

consum alcool manichiura

Page 26: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

26

prezența AgHBs, distribuţie de frecvenţă semnificativă statistic

(χ2=4,29; GL=1; p=0,038).

4. Discuții

În țara noastră prevalența VHB este mai ridicată decât în

Europa occidentală, România plasându-se în categoria țărilor cu

endemicitate intermediară. Acest studiu a analizat prevalența

prezenței AgHBs (marker seric al infecției cronice cu VHB) în

populația generală adultă din partea de N-E a României. Este un

studiu observațional transversal, simplu și rațional, realizat în

perioada desfășurării programului de evaluare a stării de sănătate a

populației, ceea ce a făcut ca subiecții să fie mai ușor de contactat

într-o perioadă limitată de timp și a asigurat o rată mare de

participare. Distribuția pe grupe de vârstă, sex și mediu de

proveniență a eșantionului studiat a fost asemănătoare cu structura

populației din județele din N-E României, în care populația rurală

este majoritară. Prevalența obținută a fost de 5,2%, valoare

comparabilă cu alte studii din țara noastră, în concordanță cu

prevalența întâlnită în țările din zona mediteraneană. Majoritatea

celor cu AgHBs au avut peste 40 ani, scăderea prevalenței la vârste

mai tinere se explică prin ameliorarea condițiilor de îngrijire

medicală, folosirea materialelor sanitare de unică folosință, dar și

prin introducerea vaccinării obligatorii împotriva hepatitei virale B.

Un număr mai mare de bărbați au prezentat AgHBs pozitiv, dar fără

a se evidenția o diferență semnificativă statistic între bărbați și femei,

întâlnită în alte studii. Prevalența determinată a AgHBs fost mai mare

în mediul urban (6,2%) față de mediul rural (4,5%), valoare însă

nesemnificativă statistic.

Factorii de risc demografici care s-au asociat semnificativ cu

infecția VHB au fost sexul masculin și vârsta.

Dintre factorii de risc medicali următorii au fost corelați cu

prezența AgHBs: antecedentele de hepatită acută B, accidentele

grave, efectuarea unui tratament stomatologic sângerând. Nu s-a

evidențiat o corelație semnificativă statistic cu intervenţiile

chirurgicale, tratamentul injectabil la domiciliu sau spitalizările

frecvente. Persoanele cu partener cunoscut cu infecție VHB sau care

au recunoscut existența bolilor cu transmitere sexuală în

Page 27: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

27

antecedentele personale n-au prezentat corelație semnificativă cu

prezența AgHBs, însă corelația s-a întâlnit semnificativ mai frecvent

la persoanele cu parteneri sexuali multipli cu un risc relativ de peste

3 ori mai mare. Frecventarea saloanelor de manichiură/pedichiură și

consumul crescut de alcool nu au depășit pragul de corelație

semnificativă cu AgHBs, dar prezența unui tatuaj s-a asociat

semnificativ cu AgHBs, reprezentând un risc relativ de 4,45 ori mai

mare. Istoricul familial de infecție VHB sau existența unor persoane

cu infecție VHB în anturajul foarte apropiat a reprezentat un factor

important de risc in corelarea cu AgHBs.

Factorii de risc care se corelează cu infecția cu VHB, medicali

și nemedicali, variază ca semnificație statistică în diverse studii (3,

95, 96, 359). În acest studiu următorii factorii de risc s-au corelat

semnificativ statistic cu prezența AgHBs: antecedentele de hepatită

acută virală B, accidentele grave (rutiere sau casnice și arsurile) - cu

un risc relativ de 3,64 ori mai mare, manevrele stomatologice

sângerânde (cu un risc relativ de 1,90 ori mai mare), existența

partenerilor sexuali multipli (cu un risc relativ de peste 3 ori mai

mare, existența unui tatuaj (risc relativ de 4,45 ori mai mare), contact

intrafamilial cu persoane cu hepatită cronică sau cu infecție cronică

VHB.

Nu s-a găsit o corelație semnificativă statistic cu următorii factori

de risc: nivelul socio-economic, intervenţiile chirurgicale,

tratamentul injectabil la domiciliu, spitalizările frecvente, bolile cu

transmitere sexuală, vârsta debutului în viaţa sexuală, partenerii

sexuali infectați cu HVB, consumul de alcool.

Limite ale cercetării. Studiul s-a bazat pe un număr limitat de

subiecți, se bazează pe memoria anamnestică a acestora și poate să

nu reflecte cu acuratețe prevalența AgHBs în populația generală. Nu

a fost analizată populația sub 18 ani, iar în țara noastră este

implementată din 1995 vaccinarea obligatorie a nou-născuților și

sugarilor împotriva hepatitei B, ceea ce ar putea face ca prevalența să

fie mai scăzută decât cea determinată. De asemenea prevalența poate

să varieze în diverse regiuni și pe grupe diferite de populație. Nu s-

au determinat alți markeri serici ai infecție virale B (cauze

economice), este un studiu simplu și rațional.

Page 28: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

28

O supraveghere seroepidemiologică constantă este esențială

pentru monitorizarea prevalenței infecției cu VHB, controlul

transmiterii virusului, organizarea programelor de tratament și

prevenție, pentru a aloca cât mai judicios resursele existente.

Cap. XI. Evaluarea prevalenței infecției cronice virale B și a

factorilor de risc într-o comunitate închisă

1. Introducere Persoanele care trăiesc în colectivități închise reprezintă o

populație cu risc crescut pentru hepatitele cronice virale, SIDA. Cu

atât mai mult cu cât în populația respectivă pot exista și practici care

favorizează transmiterea bolilor, iar măsurile de prevenție personală

deseori nu sunt respectate. Colectivitatea închisă reprezentată de

instituțiile corecționale reprezintă un mediu în care prevalența

infecțiilor cronice cu virusurile hepatitice este mult mai crescută față

de populația generală. Folosirea unor obiecte de toaletă în comun,

utilizarea de droguri cu administrare i.v., practicarea sexului cu

persoane de același sex, tatuajele sunt situații mult mai des întâlnite

decât în restul populației.

Am considerat că efectuarea unui studiu într-o astfel de

colectivitate, aprecierea prevalenței infecției cu VHB, prin

determinarea prezenței AgHBs, evaluarea factorilor de risc pentru

această afecțiune, poate realiza o cunoaștere mai apropiată a unui

astfel de grup populațional.

Astfel acest capitol cuprinde un studiu socio-epidemiologic

descriptiv pe un lot de deținuți din Penitenciarul Iași, prin

determinarea prevalenței AgHBs, identificarea și corelarea factorilor

de risc pentru infecția cu VHB.

2. Material și metodă

Studiul descriptiv transversal a fost realizat în perioada 2008 -

2009 pe un lot de 177 deținuți (denumit lotul II), din cei aproximativ

1000 care reprezintă capacitatea totală a penitenciarului (în care se

realizează un rulaj foarte mare al deținuților). Datorită profilului

penitenciarului lotul cuprinde numai subiecți de sex masculin, toți

peste 18 ani.

Page 29: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

29

Subiecții care s-au prezentat la consultație în perioada 2008 -

2009, pentru alte probleme decât cele digestive și care au acceptat să

completeze un chestionar (confidențial), consimțământul informat și

să efectueze un set investigațiile medicale (prelevare de sânge pentru

determinarea AgHBs) au fost incluși în studiu.

Analiza statistică a fost realizată după metodologia descrisă în

capitolul Material și metodă.

3. Rezultate Lotul II a fost constituit din 177 (din cei aproximativ 1000)

subiecţi de sex masculin instituţionalizaţi în Penitenciarul Iaşi (figura

8), cu următoarele caracteristici socio-demografice:

Figura 8. Participanții la lotul de studiu

- vârsta medie a subiecţilor a fost de 34,83 ± 7,62 ani, variind

între 20 şi 57 ani, cei mai mulți (22%) fiind în grupa de vârstă

40-44 ani;

- majoritatea persoanelor au provenit din mediul urban

(60,5%), raportul U/R fiind de 1,5/1;

- ca status marital cei mai mulți subiecţi au fost necăsătoriți

(48,6%), divorţați (13,6%) sau văduvi (2,8%), mai mulți

subiecţi sub 35 de ani au fost necăsătoriți;

- analiza nivelului de educație arată ponderea crescută a

persoanelor cu studii elementare (61,6%), dar la vârste de sub

35 ani au predominat cei cu studii liceale, postliceale sau

superioare;

- ca nivel socio-economic se evidenţiază un procent de 32,8%

persoane angajate, 31,6% fără ocupaţie şi 31,6% persoane

şomere, sunt mai mulţi subiecţi angajaţi la vârste peste 35 ani

şi mai mulţi şomeri sub 35 ani.

17,7%

82,3%

Participanții la studiu

participanți

non-participanți

Page 30: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

30

Pentru cei mai mulți subiecți perioada de detenţie a fost de 2-5

ani, cu o medie de 4,272,95 ani.

La 18 persoane AgHBs a fost găsit prezent, determinându-se o

prevalență a VHB de 10,2% (figura 9) aproape de două ori mai mare

decât prevalența din populația generală; putem afirma că detenţia în

sine este un important factor de risc şi mijloc de transmitere a

infecţiei cu VHB.

Figura 9. Prevalența AgHBs în lotul din penitenciar

Vârsta medie a subiecţilor cu AgHBs pozitiv a fost 34,77 ani

fără diferență semnificativă comparativ cu cea a persoanelor la care

antigenul a fost absent (t=0,29; GL=808; p>0,05) (figura 10).

Figura 10. Vârsta medie a subiecţilor în funcţie de AgHBs+

Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative între subiecţii cu

AgHBs prezent și cei fără infecție în funcţie de mediul de

provenienţă al subiecților (χ2=0,68; GL=1; p=0,410), grupa de vârstă

(χ2=0,14; GL=1; p=0,707), statusul marital (χ

2=0,39; GL=1;

p=0,533) sau nivelul de şcolarizare (χ2=4,65; GL=3; p=0,199) (figura

11).

10,2%

89.8% AgHBs (+)

AgHBs (-)

35,39 34,77

0

10

20

30

40

50

AgHBs (+) AgHBs (-)

an

i

Page 31: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

31

Figura 11. Corelația AgHBs(+) cu caracteristicile socio-demografice

Factori de risc medicali

Mai mulți subiecți sub 35 ani au fost vaccinaţi împotriva

hepatitei B și mai mulți din mediul rural; la nici un subiect care s-a

declarat vaccinat nu s-a determinat AgHBs pozitiv (χ2=0,07; GL=1;

p=0,787).

Intervenţiile chirurgicale în antecedente au reprezentat un

factor de risc pentru infecţia cu VHB, regăsindu-se la 18% dintre

deținuții din studiu. Ponderea prezenței AgHBs la cei cu intervenţii

chirurgicale a fost de 21,9%, semnificativ mai mare comparativ cu

persoanele fără intervenţii chirurgicale (figura 12) (7,6%) (χ2=4,40;

GL=1; p=0,036).

Figura 12. Corelaţia AgHBs cu intervenţiile chirurgicale

11

7

3

15

10

8

8

10

5

13

103

56

65 94

105

54

83

76

65

94

0 50 100 150

Fără ocupație

Cu ocupație

liceu +

Studii elem

Necăs

Căsătoriți

>35 ani

<35 ani

Rural

Urban

AgHBs (+) AgHBs (-)

7,60%

21,90%

92,40%

78,10%

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%

NU

DAIntervenții

chirurgicale

AgHBs (+)AgHBs (-)

HBS prezent

Nr. subiecți

Page 32: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

32

În istoricul medical al subiecţilor la 9% s-au întâlnit accidente

grave (rutiere, casnice, arsuri), dintre aceștia 18,8% au avut AgHBs

prezent față de 10,3% din cei fără accidente (figura 13); nu s-a

evidențiat o asociere semnificativă statistic cu acest element

(χ2=0,57; GL=1; p=0,449).

Figura 13. Corelaţia AgHBs cu accidentele grave

O proporţie de 4% dintre deținuții din lotul studiat au primit

transfuzii de sânge în antecedente, iar la 28,6 % dintre aceștia

AgHBs a fost prezent, spre deosebire de 9,4 % din cei fără transfuzii.

Statistic AgHBs pozitiv nu s-a asociat semnificativ cu existența

transfuziilor istoricul medical al subiecților (χ2=1,01; GL=1;

p=0,315) (figura 14).

Figura 14. Corelaţia AgHBs cu transfuzii de sânge, tratamentul injectabil, bolile

cu transmitere sexuală

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

DA NU

18,80% 10,20%

81,20% 89,80%

AgHBs (-)

AgHBs (+)

8,60%

20%

9,40%

17,60%

9,40%

28,60%

91,40%

80%

90,60%

82,40%

90,60%

71,40%

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%

NU

DA

NU

DA

NU

DA

AgHBs (+)

AgHBs (-)

Transfuzii sânge

Boli cu transmitere

sexuală

Spitalizare

Page 33: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

33

9,6% dintre persoanele lotului din penitenciar au relatat

spitalizări frecvente în antecedente, din care 17,6% au avut AgHBs

prezent, nesemnificativ din punct de vedere statistic (χ2=0,42; GL=1;

p=0,515) (figura 14).

Doar 11,3% dintre subiecții lotului au primit tratament

injectabil la domiciliu în decursul vieții, prezența AgHBs a fost

depistată la 25% dintre aceștia; s-au evidenţiat diferenţe

semnificative statistic în funcție de această manevră (χ2=5,43; GL=1;

p=0,02), riscul relativ fiind de peste 3 ori mai mare (RR=3,02;

IC95%: 1,207,58) (figura 15).

Figura 15. Corelaţia AgHBs cu tratamentul injectabil

Analizând alt posibil factor de risc medical, tratamentul

stomatologic în antecedente, s-a determinat că 19,2% dintre subiecţi

au suferit la un moment dat manevre stomatologice sângerânde, din

care o proporţie de 32,4% au fost cu AgHBs prezent, distribuţie

semnificativă din punct de vedere statistic (χ2=19,76; GL=1;

p=0,000009), cu un risc relativ de 6,61 ori mai mare (RR=6,61;

IC95%: 2,7215,79) (figura 16).

Figura 16. Corelaţia AgHBs cu tratamentul stomatologic

0,00%

50,00%

100,00%

DA NU

25,00% 8,30%

75,00% 91,70% AgHBs (-)

AgHBs (+)

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

DA NU

18,80% 10,20%

81,20% 89,80% AgHBs (-)

AgHBs (+)

Page 34: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

34

Bolile cu transmitere sexuală au fost relatate de 14,1% dintre

deținuții luați în studiu, 20% având și AgHBs pozitiv; însă distribuţia

de frecvenţă nu a arătat diferenţe semnificative comparativ cu cei

care nu au avut BTS (8,6%) (χ2=1,95; GL=1; p=0,162) (figura 14).

Pentru a evidenţia care dintre factorii de risc medicali se

corelează cu prezența AgHBs, s-au centralizat rezultatele testelor de

semnificaţie (tabel 23), subliniindu-se următoarele aspecte: rezultate

fals pozitive s-au evidenţiat cu o probabilitate scăzută în cazul

transfuziilor de sânge şi spitalizărilor frecvente; de remarcat totuşi că

rezultatele adevărat pozitive au o probabilitate scăzută pe cazuistica

acestui lot. Tabelul 23. Analiza comparativă a prezenței AgHBs

în funcţie de factorii de risc medicali VPP (%) VPN

(%) Sensibilitate (%)

Specificitate (%)

Acura teţe

p

Transfuzii

28,6

9,4

1,3

76,2

38,7

0,315

Trat. injectabile

25,0

8,3

3,4

46,4

24,9

0,020

Spital. frecvente

17,6

9,4

2,0

51,7

26,9

0,515

Trat. stoma tologic

32,4

4,9

7,5

23,3

15,4

0,000009

Boli trans. sexuală

20,0

8,6

3,5

39,4

21,4

0,162

Trasarea curbei ROC (figura 17) evidenţiază faptul că cea mai

bună corelație a prezenței AgHBs pozitiv se face cu istoricul de

transfuzii de sânge, urmat de istoricul spitalizărilor frecvente în

antecedentele subiecţilor studiați.

Factori de risc nemedicali

Anumite aspecte ale vieții sexuale pot constitui factori de risc

pentru transmiterea VHB. Astfel 18,6% dintre deținuţii din lot au

avut parteneri sexuali multipli, AgHBs pozitiv s-a întâlnit

semnificativ mai frecvent la acești subiecţi (figura 18) (χ2=15,39;

GL=1; p=0,00009) cu un risc relativ de 5,45 ori mai mare (RR=5,45;

IC95%: 2,3312,75).

Page 35: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

35

Figura 17. Curba ROC pentru eficacitatea testării AgHBs în cazul factorilor de

risc medicali

Figura 18. Corelaţia AgHBs cu subiecţii cu parteneri

sexuali multipli

Homosexualitatea tranzitorie, recunoscută de o proporţie de

9,6% dintre deținuții lotului studiat, a reprezentat un risc pronunțat

de transmitere a infecției. AgHBs pozitiv s-a asociat semnificativ

mai frecvent la acești subiecți (χ2=16,22; GL=1; p=0,00006), situația

prezentând un risc relativ de aproximativ 6 ori mai mare (RR=5,99;

IC95%: 2,6813,40) (figura 19).

Figura 19. Corelaţia AgHBs cu homosexualitatea tranzitorie

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

sen

sib

ilit

ate

specificitate

Transfuzii Trat.injectabil Spital. frecv.

Trat.stomato B.transm.sexuală

5,60%

30,30%

94,40%

69,70%

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%

NU

DAParteneri sexuali multipli

AgHBs (+)

AgHBs (-)

HBS prezent

6,90%

41,20%

93,10%

58,80%

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%

NU

DAHomosexualitate

tranzitorie

AgHBs(+)

AgHBs(-)

HBS prezent

Page 36: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

36

AgHBs pozitiv nu s-a asociat semnificativ cu vârsta debutului

în viaţa sexuală (χ2=0,64; GL=2; p=0,725) și nici cu situațiile în care

subiecţii au avut parteneri infectați cu VHB (χ2=3,56; GL=2;

p=0,169).

Anumite practici, întâlnite mult mai frecvent în penitenciare,

pot reprezenta factori de risc pentru transmiterea hepatitelor virale;

astfel piercingul și tatuajele s-au evidențiat la 6,8% respectiv 25,4%

dintre deținuții lotului. Însă prezența AgHBs nu s-a asociat

semnificativ cu efectuarea unui piercing (χ2=0,08; GL=1; p=0,782)

sau a unui tatuaj (χ2=1,21; GL=1; p=0,272) (figura 20).

Figura 20. Corelaţia AgHBs cu piercingul și tatuajele

Folosirea în comun a obiectelor personale, situație întâlnită la

14,7% dintre subiecți, s-a evidențiat ca factor de risc pentru infecția

VHB; AgHBs pozitiv s-a asociat semnificativ cu utilizarea în comun

a obiectelor personale (χ2=7,34; GL=1; p=0,007), cu un risc relativ

de infecţie de 3,70 ori mai mare (RR=3,70; IC95%: 1,588,66)

(figura 21).

Figura 21. Corelaţia AgHBs cu utilizarea în comun a obiectelor personale

0%

20%

40%

60%

80%

100%

piercing DA NU tatuaj DA NU

AgHBs(+)

AgHBs(-)

0,00%

50,00%

100,00%

DA NU

26,90%

7,30%

73,10% 92,70%

AgHBs (-)

AgHBs (+)

Page 37: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

37

Printre factorii de risc nemedicali analizaţi se numără şi

consumul de alcool, întâlnit la 19,8% dintre deținuţii lotului studiat,

prezența AgHBs nu s-a asociat semnificativ de consumul de alcool

(χ2=1,47; GL=1; p=0,226) (figura 22).

Dintre subiecţii lotului 4,5% au recunoscut că au folosit droguri

administrate intravenos, totuși depistarea AgHBs pozitiv nu s-a

asociat semnificativ cu consumul de droguri (χ2=0,68; GL=1;

p=0,411), deși riscul relativ a fost de 2,64 ori mai mare (figura 22).

Figura 22. Corelaţia AgHBs cu consumul de alcool și droguri i.v.

Persoanele care au crescut în instituțiile de plasament prezintă

un risc crescut pentru infecția cu VHB; 4,5% dintre subiecţi au fost

instituționalizați în copilărie; AgHBs pozitiv s-a asociat semnificativ

cu această situație (χ2= 4,08; GL=1; p=0,044) (figura 23).

Figura 23. Corelaţia AgHBs cu persoanele instituționalizate în copilărie

Pentru a se evidenţia care dintre factorii de risc nemedicali se

corelează cu prezența AgHBs pozitiv s-au centralizat rezultatele

0%

50%

100%

Alcool DA Alcool NU Drog DA Drog NU

AgHBs(+)

AgHBs(-)

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

DA NU

37,50%

8,90%

62,50% 91,10% AgHBs (-)

AgHBs (+)

Page 38: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

38

testelor de semnificaţie (tabel 24), din care se desprind următoarele

aspecte: rezultate fals pozitive s-au evidenţiat cu o probabilitate

scăzută în cazul tatuajelor, partenerilor sexuali multipli şi consumului

de alcool; de remarcat totuşi că rezultatele adevărat pozitive au o

probabilitate scăzută la acest lot de studiu. Tabelul 24. Analiza comparativă a corelării AgHBs cu factorii de risc nemedicali

Lot I

VPP (%)

VPN (%)

Sensibili tate (%)

Specifici tate (%)

Acurateţe

P

Parteneri sexuali multipli

55,6

14,5

6,8

71,9

39,3

0,00009

Parteneri sexuali de acelaşi sex

38,9

6,3

4,5

47,6

26,1

0,00006

Piercing

11,1

6,3

1,3

38,5

19,9

0,782

Tatuaj

38,9

23,9

5,5

77,6

41,5

0,272

Consum alcool

33,3

18,2

4,4

70,7

37,6

0,226

Consum droguri

11,1

3,8

1,3

27,3

14,3

0,411

Casa de copii

16,7

3,1

1,9

25,0

13,5

0,044

Obiecte personale folosite în comun

38,9

11,9

4,8

63,3

34,0

0,007

Trasarea curbei ROC (figura 24) evidenţiază că cea mai bună

corelație a prezenței AgHBs pozitiv se face cu efectuare tatuajelor,

urmată de cei cu existența partenerilor sexuali multipli.

Figura 24. Curba ROC pentru corelarea AgHBs+ cu factorii de risc nemedicali

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

sen

sib

ilit

ate

specificitate Parteneri multipli Parteneri de acelaşi sexPiercing TatuajConsum alcool Consum droguriCasa de copii Obiecte pers. în comun

Page 39: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

39

Antecedente heredocolaterale

Pe cazuistica lotului se remarcă frecvenţa redusă a subiecţilor

care știu dacă au intrat în contact cu persoane infectate cu VHB; însă

AgHBs pozitiv s-a întâlnit cu o frecvență semnificativă în cazul

subiecţilor care au intrat în contact cu persoane cu hepatită cronică

(χ2=22,45; GL=2; p=0,00001) sau cu AgHBs pozitiv (χ

2=6,68;

GL=2; p=0,035).

4. Discuții

Lotul a fost alcătuit din 177 bărbați adulți aflați în detenție în

Penitenciarul Iaș,i cu o vârsta medie de 34,83 ± 7,62 ani, variind între

20 şi 57 ani, cei mai mulți subiecți cu AgHBs pozitiv fiind în grupa

de vârstă 40-44 ani (22%). AgHBs a fost pozitiv la 10,2% din cazuri,

vârsta medie fiind de 35,39 ani, fără diferenţe semnificative

comparativ cu cea a persoanelor la care antigenul a fost negative.

Prezența AgHBs nu a prezentat diferenţe semnificative în

funcţie de mediul de provenienţă, 10 au fost sub 35 ani și 8 peste 35

ani; 8 persoane erau căsătorite și 10 necăsătorite.

În funcţie de şcolarizare 15 persoane aveau studii elementare și

3 studii liceale, 7 persoane erau angajate anterior încarcerării, 11 nu

aveau o ocupație stabilă.

Intervenţiile chirurgicale în antecedente s-au întâlnit mai

frecvent (21,9%) la cei cu AgHBs, spre deosebire de accidentele

grave și transfuziile de sânge.

Tratamentul injectabil la domiciliu a reprezentat un risc relativ

de peste 3 ori mai mare pentru AgHBs present, iar tratamentul

stomatologic un risc relativ de 6,61 ori mai mare. Spitalizările

frecvente s-au întâlnit la 17,6% dintre cei cu AgHBs, iar

antecedentele de boli cu transmitere sexuală la 20% dintre cei cu

AgHBs, însă nesemnificativ din punct de vedere statistic.

Zece subiecți cu AgHBs pozitiv au recunoscut că au avut

parteneri sexuali multipli, încât acest factor a fost semnificativ

statistic, cu un risc relativ de 5,45 ori mai mare, iar 7 au recunoscut

că au întreținut relaţii sexuale cu parteneri de acelaşi sex (cu un risc

relativ de aproximativ 6 ori mai mare).

Vârsta debutului în viaţa sexuală, conştientizarea întreţinerii

relaţiilor sexuale cu parteneri infectați cu HVB, efectuarea tatuajelor

Page 40: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

40

și piercing-ului, consumul de alcool, consumul de droguri i.v.

(recunoscut de 2 persoane) nu s-au asociat semnificativ cu AgHBs

pozitiv.

Provenienţa din casa de copii și folosirea în comun a obiectelor

personale s-au evidențiat ca factori de risc pentru prezența AgHBs.

Deasemenea, relațiile apropiate cu persoane cu infecție cronică VHB

s-au corelat semnificativ cu prezența AgHBs.

În concluzie în acest studiu următorii factori de risc s-au

asociat semnificativ cu prezența AgHBs: relațiile apropiate cu

persoane cu infecție VHB, intervențiile chirurgicale, partenerii

sexuali multipli, partenerii sexuali de același sex, tratamentele

stomatologice, instituționalizarea în casele de copii, folosirea în

comun a obiectelor personale.

Factorii care nu s-au corelat semnificativ cu prezența AgHBs

au fost: existența unor accidente grave în antecedente, transfuziile de

sânge, tratamentele injectabile efectuate la domiciliu, spitalizările

frecvente, bolilr cu transmitere sexuală, vârsta debutului sexual.

Deși lotul a fost reprezentat de un număr relativ mic de

subiecți, numai bărbați, și care au intrat în lot prin acceptarea

condițiilor (completarea chestionarului și efectuarea unor analize) și

este dificil de apreciat reprezentativitatea, rezultatele obținute sunt

asemănătoare cu cele din literatura de specialitate, unde se

evidențiază că prevalența prezenței AgHBs în aceste populații

închise, în detenție, este de cel puțin de două ori mai mare decât

prevalența în populația generală. Prevalența ridicată la prizonieri

sugerează că aceștia ar putea reprezenta o sursă importantă de

infecție la revenirea în comunitate. Dintre factorii descriși în

literatură ca factori de risc pentru infecția cu VHB, în acest studiu nu

s-au corelat cu prezența AgHBs existența în antecedente a bolilor cu

transmitere sexuală, consumul cronic de alcool, folosirea de droguri

injectabile i.v. Datele au depins însă de sinceritatea răspunsurilor,

posibila reticență în recunoașterea acestor factori sau frica de a nu

suporta consecințe, poate neavând încredere în păstrarea

confidențialității informațiilor.

Rezultatele multor studii arată că educația, screening-ul,

vaccinarea, tratamentul adecvat (care s-a demonstrat a fi cost

Page 41: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

41

eficient) sunt puternic recomandate pentru a putea controla această

persistentă sursă de hepatită B în comunitate.

Cap. XII. Evaluarea prevalenței infecției cronice cu virus B la

personalul medical

1. Introducere

Acest capitol realizează un studiu socio-epidemiologic descriptiv

pe un lot de persoane care lucrează în domeniul medical cu

determinarea prevalenței AgHBs, identificarea și corelarea factorilor

de risc pentru infecția cu VHB.

2. Material și metodă

Este un studiu descriptiv realizat în perioada 2008–2009 pe un lot

de 157 persoane (diferite categorii profesionale) care lucrează în

domeniul medical, direct cu pacienții sau cu produse patologice

(denumit lotul III), în secție medicală, laborator, secție chirurgicală și

serviciu de radiologie, în spitale și laboratoare din orașul Iași. Toți

participanții la studiu au completat un chestionar care a cuprins date

epidemiologice, date socio-demografice, antecedente medicale, dacă

au avut contact cu persoane cu infecție cu virus B, date despre

factorii de risc nemedicali și istoricul profesional.

Analiza statistică a fost realizată după metodologia descrisă în

capitolul Material și metodă.

3. Rezultate

Lotul personalului medical, alcătuit din 157 de subiecți de

categorii profesionale diferite, a prezentat următoarele caracteristici

epidemiologice și profesionale:

- frecvenţa mult mai crescută a persoanelor de sex feminin

(84,7%), raportul cotelor F/M fiind de 5,5/1; în toate

categoriile profesionale predominând femeile, cu excepţia personalului auxiliar (χ

2=18,43; GL=3; p=0,0004),

- vârsta medie a subiecţilor a fost de 45,52 ± 9,20 ani, variind

între 24 şi 68 ani, cu ponderea cea mai mare în grupa de

vârstă 30-39 ani (36,9%),

- 40,8% au fost asistenţi/laboranţi, 36,3% persoane cu studii

superioare (medic/ biolog/ chimist), 19,1% îngrijitori şi un

procent de 3,8% personal auxiliar,

Page 42: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

42

- vechimea în muncă a variat de la 1 la 40 ani, cu o varianţă

foarte amplă a seriei de valori (CV%=60,90), valoare medie

fiind de 16,60 10,11 ani; cele mai multe valori s-au

înregistrat în intervalul 8-26 ani,

- cele mai multe persoane lucrau în secția medicală (56,7%) şi

în laborator (30,6%).

AgHBs a fost prezent la 9 persoane, prevalența determinată fiind

de 5,7% (figura 25).

Figura 25. Prevalența AgHBs

Prezența AgHBs s-a înregistrat la 6,8% dintre persoanele de sex

feminin dar la nici un subiect de sex masculin; diferenţa dintre

procentul prezenței AgHBs la nivelul întregului lot și prezența

AgHBs în populația feminină a lotului nu a fost semnificativă din

punct de vedere statistic (χ2=0,70; GL=1; p=0,403).

Vârsta medie a subiecţilor cu AgHBs pozitiv (figura 26) a fost

semnificativ mai mare comparativ cu vârsta medie a subiecţilor la

care antigenul a fost negativ (t=2,96; GL=155; p<0,01).

Figura 26. Valorii medii ale vârstei subiecţilor în funcţie de prezența AgHBs

5,7%

94,3% AgHBs (+)

AgHBs (-)

50 42,07

0

20

40

60

80

AgHBs (+) AgHBs (-)

an

i

Page 43: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

43

AgHBs pozitiv a prezentat diferenţe semnificative și în raport

cu grupa de vârstă (figura 27) (χ2=5,84; GL=1; p=0,016), riscul

relativ la grupa de vârstă de peste 45 ani a fost de 2,30 ori mai mare

(RR=2,30; IC95%: 1,194,43).

Figura 27. Corelaţia AgHBs cu grupa de vârstă

În funcţie de categoriile profesionale (figura 28) s-au evidenţiat

numai 2 cazuri de AgHBs pozitiv la personalul cu studii superioare

(3,5%) şi 7 cazuri la asistenţi/laboranţi, distribuţie de frecvenţă

nesemnificativă statistic (10,9%) (χ2=5,92; GL=3; p=0,116).

Figura 28. Corelaţia AgHBs cu categoria profesională

AgHBs a fost determinat prezent la 11,1% dintre subiecţii cu

vechime în muncă peste 15 ani (figura 29), distribuţie de frecvenţă

semnificativ mai crescută comparativ față de cei cu o vechime sub

15 ani (1,2%) (χ2=5,40; GL=1; p=0,02); vechimea în muncă

reprezintă un risc relativ de peste 9 ori mai mare pentru infecția cu

VHB (RR=9,44; IC95%: 1,2173,74).

0%

5%

10%

15%

20%

Vârsta ≤ 45 ani

Vârsta >45 ani

AgHBs (+)

AgHBs (-)

0%

5%

10%

15%

20%

Medic/Biolog Asistent Îngrijitor Pers. auxiliar

AgHBs (+) AgHBs (-)

Page 44: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

44

Figura 29. Corelaţia AgHBs cu vechimea în muncă

Prevalența AgHBs în funcţie de secția în care lucrează

subiecții (figura 30) a fost următoarea: 4,2% la personalul din

laboratoare, 5,9% la personalul din chirurgie și 6,7% la personalul

din secţiile medicale; diferență nesemnificativă din punct de vedere

statistic (χ2=0,57; GL=3; p=0,904).

Figura 30. Corelaţia prevalenței AgHBs cu locul de muncă

O singură persoană, de sex feminin, 41 ani, infirmieră în secția

medicală, la care AgHBs a fost absent, a declarat că a avut accidente

profesionale.

Factori de risc medicali

Un procent foarte redus dintre subiecții lotului (doar 12,7%)

au fost vaccinaţi împotriva hepatitei B, 15% dintre femei și niciunul

dintre bărbați (p=0.042); 16,3% din cei cu vârste sub 45 ani,

comparativ cu 7,7% dintre subiecţii cu vârste peste 45 ani (p=0,177).

Infecţia acută cu HVB s-a regăsit în antecedentele personale

numai la o singură pacientă (0,6%) cu vârsta de 44 ani, asistentă

0%

5%

10%

15%

20%

Vechime ≤ 15 ani

Vechime >15 ani

AgHBs (+)

AgHBs (-)

0%

5%

10%

15%

20%

Medicală Chirurgie Laborator Radiologie

AgHBs (+) AgHBs (-)

Page 45: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

45

medicală în clinica medicală, cu o vechime în muncă de 25 ani, cu

AgHBs prezent.

Intervenţiile chirurgicale în antecedente s-au regăsit la 33,1%

dintre subiecții lotului, 7,7% având AgHBs pozitiv (pondere mai

crescută fașă de 4,8% la cei fără intervenţii chirurgicale), dar fără

semnificație statistică (χ2=0,14; GL=1; p=0,705).

Doar o persoană (0,6%), de sex feminin cu o vechime de 21

ani de activitate medicală, a avut transfuzie de sânge în antecedente,

la momentul unei intervenţii chirurgicale, și la care AgHBs a fost

negativ.

Spitalizările frecvente nu s-au întâlnit la nici unul din subiecţi,

iar tratamentul stomatologic s-a remarcat la toţi subiecţii.

Factori de risc nemedicali

Consumul de alcool, întâlnit la 5,1% dintre subiecţii lotului,

numai la subiecții de sex masculin (33,3% dintre aceștia) și mai

frecvent la vârste de peste 45 ani, nu s-a asociat semnificativ cu

prezența AgHBs (χ2=0,51; GL=1; p=0,474).

Majoritatea femeilor din lotul studiat (77,4%) frecventează

saloanele de manichiură/pedichiură, însă AgHBs pozitiv nu s-a

asociat semnificativ cu această practică.

Antecedente heredocolaterale

Pe cazuistica studiată nu s-au înregistrat relaţii sexuale cu un

partener infectat cu HVB, nu au fost evidenţiate contacte familiale

cu persoane cu infecţie HVB.

4. Discuții Lotul de personal medical a fost alcătuit predominant din

persoane de sex feminin, cu o vârsta medie de 42,7 ani, apropiată de

cea a populației generale din lotul I, de altfel normal, având în

vedere că este alcătuit din personal angajat, cu studii, cu o vechime

în activitate.

Prevalența determinată a fost de 5,7%, valoare ușor mai ridicată

decât cea determinată în populația generală, dar care se încadrează în

valorile determinate pentru țara noastră de aproximativ 6%. Toți

subiecții cu AgHBs pozitiv au fost de sex feminin, posibil și datorită

componenței lotului cu personal majoritar feminin.

Page 46: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

46

Vârsta celor cu AgHBs pozitiv a fost semnificativ mai mare (50

ani) față de vârsta medie a lotului (42,7 ani), prevalența prezenței

AgHBs crescând cu vârsta, cu un risc relativ de 2,3 mai mare la cei

cu vîrsta peste 45 ani.

La personalul cu studii superioare AgHBs a fost prezent doar în

2 cazuri, spre deosebire de 7 cazuri în cadrul asistenților medicali,

poate că expunerea acestora la factorii de risc este mai mare,

realizând prelevarea directă a produselor de sânge.

Vechimea în muncă a fost un factor de risc evident, AgHBs a

fost prezent la 11,1% dintre subiecții cu vechime de peste 15 ani în

activitatea medicală. Nu s-au reportat în lotul studiat cazuri de

accidente profesionale.

Studiul nostru a arătat că prevalența prezenței AgHBs crește cu

durata vechimii în muncă și cu vârsta, și este mai redusă la

personalul cu studii superioare.

Cap. XIII. Valoarea determinării AND-VHB în diferite forme

clinice de infecție cu virus B.

Evaluarea prevalenței asocierii infecției cu virus Delta

1. Introducere În istoria naturală a infecției cu VHB seroconversia în

sistemul HBe cu apariția Ac antiHBe este asociată cu diminuarea

replicării virale și normalizarea transaminazelor, aceste modificări

fiind considerate ca trecerea spre starea de purtător inactiv. Totuși,

după seroconversie pot exista două forme clinice diferite. O

posibilitate este starea de purtător inactiv, caracterizată prin absența

AgHBe, absența simptomatologiei, valori constant normale ale

transaminazelor și valori scăzute ale viremiei (<20000 UI/ml) sau

chiar viremie nedetectabilă. A doua formă clinică este descrisă ca

hepatita cronică cu AgHBe negativ, caracterizată prin absența

AgHBe, prezența simptomatologiei clinice, valori crescute ale

transaminazelor și valori crescute ale viremiei (>20000 UI/ml).

Deosebirea dintre cele două forme este dificilă atunci când valoarea

viremiei variază între 2000 și 20000 UI/ml, pentru diferențiere este

necesar să se efectueze determinări secvențiale ale valorilor

Page 47: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

47

transaminazelor. Detectarea și determinarea valorilor încărcăturii

virale are un rol foarte important în înțelegerea istoriei naturale și

managementul infecției VHB.

Hepatita cu virus delta apare doar la persoanele cu infecție

cronică B, fie sub forma unei coinfecții acute, fie sub forma unei

suprainfecții. Mai multe studii au arătat ca infecția cronică cu VHD

este mai severă decât infecția cu VHB, având evoluție rapidă spre

fibroză, risc crescut de carcinom hepatic și decompensare timpurie a

cirozei. Orice pacient care prezintă AgHBs pozitiv trebuie testat

măcar o dată și pentru prezența anticorpilor anti-VHD; concomitent

este necesară și o bună evaluare a stadiului infecției VHB, incluzând

determinarea încărcăturii virale ADN-VHB și detecția AgHBe / Ac

antiHBe.

Scopul acestui studiu a fost de a determina nivelul viremiei

VHB la pacienții cu diferite forme clinice de infecție virală, și de a

evalua prevalenţa asocierii virusului hepatic Delta la acești pacienţi.

1. Material și metodă

Am studiat un lot de 120 pacienţi internaţi în perioada

01.01.2009-31.12.2009 în Institutul de Gastroenterologie şi

Hepatologie Iaşi, care prezentau argumente imunologice de infecţie

cronică cu virus hepatic B (AgHBs pozitiv de minimum 6 luni) şi

cărora li s-a determinat nivelul TGP (minimum 2 determinări în

acest interval), AgHBe, Ac antiHBe, viremia ADN-VHB și Ac anti

VHD. Au fost excluși pacienții care prezentau coinfecție cu VHC,

cei care au urmaseră tratament antiviral în ultimile 6 luni, cei care au

recunoscut consumul cronic de alcool și pacienții cu afecțiuni

maligne.

Pentru determinarea AgHBs, AgHBe, Ac antiHBe, Ac anti

VHD s-a utilizat metoda ELISA, pentru determinarea ADN-VHB s-

a folosit metoda PCR.

Datele au fost centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS,

pentru prelucrarea statistică şi redactarea rezultatelor s-a folosit soft

specializat, Office, EPI INFO, SPSS. Coeficientul te varianţă

(CV%), oferit de testul ANOVA, evidenţiază omogenitatea seriilor

de valori monitorizate. În prezentarea datelor s-au folosit intervalele

Page 48: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

48

de încredere la pragul de semnificaţie 95% (IC95%), iar pentru

testarea diferenţelor s-au utilizat testele χ2

şi t-Student.

2. Rezultate

Vârsta pacienţilor din acest lot a variat de la 18 la 68 ani la

pacienţii cu hepatită cronică cu virus B şi de la 24 la 60 ani la

purtătorii inactivi de virus B (tabelul 25) cu o vârstă medie de 45,67

ani, fără a se înregistra diferenţe semnificative ale vârstei medii în

funcție de forma clinică a bolii (F=0,64; df=2; p=0,529).

Tabelul 25. Indicatori statistici ai vârstei pacienţilor în funcţie de dg. clinic

Dg

Nr.

Mean

Std. Deviation

Std. Error

95% Confidence Interval for Mean

Min

Max

Lower Bound

Upper Bound

AgHBe(+) 48 46.85 11.964 1.727 43.38 50.33 19 65

AgHBe(-) 44 45.91 12.777 1.926 42.02 49.79 18 68

Purtător 28 43.64 10.650 2.013 39.51 47.77 24 60

Total 120 45.76 11.950 1.091 43.60 47.92 18 68

În funcţie de forma clinică a infecţiei virale B (figura 31) se

evidenţiază preponderenţa cazurilor de hepatită cronică cu AgHBe

pozitiv în procent de 40%, hepatita cronică cu AgHBe negativ a

reprezentat 36,7% din cazuri, frecvenţa purtătorilor inactivi de virus

B a fost de 23,3%.

Figura 31. Distribuţia subiecţilor în funcţie de forma clinică a infecţie VHB

Din cei 120 de subiecţi monitorizaţi, 71 au prezentat un nivel

al viremiei VHB scăzut, sub 2000 UI/ml, 8 au avut valorile viremiei

între 2000-20000 UI/ml și 22 peste 100000 UI/ml (figura 32).

0%

10%

20%

30%

40%40%

36,70%

23,30%

AgHBe (+)

AgHBe (-)

Purtătorinactiv

Page 49: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

49

Figura 32. Distribuţii cazurilor în funcţie de nivelul viremiei

Cei mai mulți pacienţi cu hepatită cu AgHBe pozitiv (cca 60%)

au avut un nivel al viremiei VHB sub 2000 UI/ml, la 17% nivelul

viremiei a fost peste 100000 UI/ml. În grupul pacienţilor cu hepatită

AgHBe negativ aproximativ 32% au avut un nivel al viremiei B

peste 100000 UI/ml şi 34% sub 2000 UI/m (figura 33).

Figura 33. Corelarea formelor clinice de infecţie cu valorile viremiei

Distribuţiile de frecvenţă ale valorilor viremiei în funcție de

forma clinică de boală au fost semnificative din punct de vedere

statistic (χ2=10,66; df=3; p=0,014). Purtătorii inactivi au prezentat

un nivel al viremiei sub 2000 UI/ml în proporţie de 96% (χ2=27,68;

df=3; p=0,000004); 6 au avut viremie nedetectabilă.

Valoarea medie a viremiei (figura 34) a fost semnificativ mai

crescută la pacienții cu hepatită cu AgHBe pozitiv față de pacienții

cu hepatită cu AgHBe neagativ (3,33×107

UI/ml vs 5,43×106UI/ml).

Valoarea medie a viremiei la purtătorii inactivi a fost de 0,6×103

UI/ml.

71 59,2%

19 15,8%

8 6,7%

22 18,3%

<2000 UI/ml

2000-20000 UI/ml

20000-100000 UI/ml

>100000 UI/ml

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AgHBe (+) AgHBe (-) purtatorinactiv

>100000 UI/ml

20000-100000 UI/ml

2000-20000 UI/ml

<2000 UI/ml

Page 50: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

50

Figura 34. Valoarea medie a viremiei VHB corelată cu forma clinică

Pentru a corela nivelul TGP cu valoarea viremiei VHB s-a

utilizat ANOVA test; s-a evidenţiat creşterea semnificativă a

valorilor medii ale TGP odată cu creşterea valorilor viremiei B

(F=6,94; df=3; p<0,001) ml (tabelul 25).

Tabelul 25. Valori medii ale TGP în funcţie de viremia VHB

Valoare TGP

Viremie VHB

Nr.

Mean

Std. Deviation

Std. Error

95% Confidence Interval for Mean

Min

Max

Lower Bound

Upper Bound

<2000

71 49.21 38.422 4.560 40.12 58.31 14 245

2000-20000

19 37.53 18.503 4.245 28.61 46.44 19 81

20000-100000

8 65.75 40.468 14.308 31.92 99.58 25 127

>100000

22 93.59 72.558 15.470 61.42 125.76 14 309

Total

120 56.60 47.904 4.373 47.94 65.26 14 309

Prevalența infecției cu virus Delta la cei 120 pacienţi cu

infecție VHB a fost de 20,8%, proporția fiind diferită în funcție de

forma clinică a bolii: 7,1% dintre purtătorii inactivi, 27% dintre

pacienții cu hepatită AgHBe pozitiv și 22,7% din cei cu hepatită

AgHBe negativ (figura 35); aceste distribuţii de frecvenţă nu

33000000

5430000

600

-10000000

0

10000000

20000000

30000000

40000000

0 1 2 3 4

Viremie UI/ml

Hepatita cu AgHBs negativ

Hepatita cu AgHBs pozitiv

Purtător inactiv

Page 51: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

51

prezintă diferenţe semnificative din punct de vedere statistic

(χ2=4,41; df=2; p=0,110).

Figura 35. Ponderea asocierii coinfecției virale B și D

Infecția cu virus D s-a evidențiat în proporţie de 16-25% la

toate nivelele de viremie VHB (χ2=0,43; df=3; p=0,934) (figura 36).

Figura 36. Ponderea coinfecției cu virus D în funcţie de nivelul viremiei VHB

3. Discuții

Persoanele cu infecție cronică virală B pot prezenta forme

clinice variate; purtătorii inactivi au risc scăzut de progresie a bolii

hepatice și apariție a complicațiilor, pacienții cu hepatită cronică, al

căror risc de evoluție a bolii hepatice este mare, pot beneficia de

terapia antivirală. O problemă dificilă poate fi diferențierea dintre

pacienții cu hepatită cu AgHBe negativ și purtătorii inactivi, ei

prezentând același profil serologic. Determinarea viremiei ADN-

VHB are un rol esențial în managementul infecției virale B,

monitorizarea tratamentului.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AgHBe (+) AgHBe (-) purtatorinactiv

13 10 2

35 34 26

Fără VHD

Infecție VHD

0% 20% 40% 60% 80% 100%

<2000

2000-20000

20000-100000

>100000

15

3

2

5

56

16

6

17

Infecție VHD

Fără VHD

Page 52: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

52

Un scop al acestui studiu a fost determinarea nivelului

viremiei ADN-VHB în diferite forme clinice de infecție virală B.

După forma clinică lotul studiat a cuprins 48 pacienți cu hepatită cu

AgHBe pozitiv, 44 pacienți cu hepatită cu AgHBe negativ și 28

purtători inactivi. Cele mai ridicate niveluri ale viremiei s-au

detectat la pacienții cu hepatită cu AgHBe pozitiv și cele mai scăzute

niveluri la purtătorii inactivi. Valoarea medie a viremiei la pacienții

cu hepatită cu AgHBe pozitiv a fost de 3,33×107

UI/ml, față de

5,43×106UI/ml la pacienții cu hepatită cu AgHBe negativ. Deşi

există o scădere a viremiei VHB la momentul pierderii AgHBe, o

singură determinare a ADN-ului VHB nu poate prezice acest

eveniment. Diferența între încărcătura virală dintre cei cu hepatită

AgHBe negativ și purtătorii inactivi a fost semnificativă, valoarea

medie a viremiei a purtătorilor a fost de 0,6×103 UI/ml. Determinări

repetate ale viremiei ar fi mult mai fiabile decât o valoare de bază

unică, dar în acest studiu nu au fost disponibile mai multe

măsurători. Studiul a evidențiat de asemenea că există o corelaţie

pozitivă semnificativă a nivelului ADN-VHB cu nivelul TGP.

Un alt obiectiv al studiului a fost evaluarea prevalenţei

asocierii virusului hepatic Delta la persoanele cu infecție virală B.

Dintre cei 120 subiecţi investigaţi, 25 (reprezentând 20,8%) au

prezentat asociată infecţie cu virus hepatitic Delta. Proporția a fost

diferită în funcție de forma clinică a bolii, 7,1% la purtătorii inactivi,

27% la pacienții cu hepatită AgHBe pozitiv și 22,7%, la cei cu

hepatită AgHBe negativ, distribuţii de frecvenţă care nu prezintat

diferenţe semnificative din punct de vedere statistic.

Prevalenţa determinată a infecției cu virus D a fost ridicată,

datele corelându-se cu cele din literatură care consideră ţara noastră

ca făcând parte din zonele endemice pentru virusul hepatic Delta.

Studiul are și o serie de limite: a analizat un lot relativ mic de

pacienți, nu s-a realizat o supraveghere în timp a pacienților, nu s-au

putut realiza determinări repetate ale AND-VHB, dar în țara noastră

nu sunt multe studii referitoare la relevanța clinică a viremiei VHB

și la prevalenţa infecției cu virus D. Studii prospective, prin

măsurători repetate ale încărcăturii virale ADN-HVB, pe loturi mai

Page 53: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

53

mari de subiecți, vor fi capabile să evalueze mai bine această

problematică, dificilă încă, a infecției cu VHB.

Cap. XIV. Considerații asupra modificărilor psiho-sociale la

persoanele cu infecție cronică cu virus B

1. Introducere

În ciuda progresiei bolii, hepatita cronică virală B este percepută

ca relativ asimptomatică la pacienţii cu funcţie hepatică compensată,

deși e greu de decis dacă boala este într-adevăr asimptomatică sau

simptomatologia nu este recunoscută. Datele despre calitatea vieţii

persoanelor cu infecţie cronică cu VHB sunt sărace comparativ cu

cele referitoare la alte virusuri ce determină afectare hepatică,

virusul hepatitei C şi virusul imunodeficienţei umane. Datorită

prevalenţei ridicate şi mortalităţii prin infecţia cu VHB este

important să se înţeleagă mai bine simptomatologia şi impactul

acestei afecţiuni. Asocierea dintre suferinţele fizice şi bolile

psihiatrice, în particular depresia şi anxietatea, a fost dovedită în

diverse studii. Informațiile pe care le au pacienții despre evoluţia

hepatitei cronice B şi despre complicaţiile acesteia, ciroza şi

hepatocarcinomul, pot predispune la apariţia anumitor tulburări

psihice. Impactul psihologic, sexual si social poate fi evidenţiat din

momentul în care sunt diagnosticaţi ca fiind purtători de virus.

Această problemă este de multe ori mai dificil de rezolvat decât

afecţiunea fizică în sine.

Studiul a urmărit ca obiectiv principal determinarea

impactului psihosocial al infecţiei cronice cu virus B la pacienţi

identificaţi cu AgHBs pozitiv, iar ca obiectiv secundar depistarea

prezenţa depresiei la acești subiecți.

2. Material și metodă

Cercetarea a fost efectuată pe un lot de 42 subiecţi identificaţi cu

Ag HBs pozitiv (în urma unui studiu epidemiologic la care au

participat 810 de persoane adulte) și care au completat un chestionar

epidemiologic; un capitol al chestionarului a evaluat percepţia

afecţiunii de către subiecți şi constatările personale cu privire la

severitatea efectelor bolii asupra variatelor aspecte ale vieţii.

Page 54: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

54

Pentru analiza statistică datele au fost centralizate în baze de date

EXCEL şi prelucrate folosind programul SPSS.

3. Rezultate

Au fost incluşi în studiu 42 subiecţi, 22 bărbaţi şi 20 femei, cu

vârsta medie de 43,31 ani, cei mai mulţi (17/42) fiind din grupa de

vârstă 50-59 ani, fără diferenţe semnificative între bărbaţi şi femei.

Referitor la impactul psiho-social al infecției cronice cu VHB 5

pacienţi au menţionat că infecţia cu HBV nu a avut vreun efect

asupra vieţii lor. Ceilalţi 37 (88,09 %) consideră că viaţa lor s-a

schimbat: în mică măsură – 11 subiecţi, moderat – 14 subiecţi şi în

mare măsură - 13 subiecţi. Cele mai afectate aspecte ale vieţii au

fost activitatea sexuală, statusul psihologic, statusul fizic, activitatea

profesională, viața socială și viața de familie (figura 37). Toate

persoanele din studiu s-au declarat preocupate de efectul virusului B

asupra ficatului și de prognosticul vital pe termen lung.

Figura 37. Aspecte ale vieții cotidiene afectate de infecția VHB

Analizarea aspectelor psihologice a arătat că 29 subiecți au trecut

prin depresie, 22 s-au simțit izolați, mai ales la început, 15 s-au

simțit vinovaţi. Subiecţii care au relatat simptome depresive în

chestionarul autoadministrat au fost dirijaţi spre medicul psihiatru în

vederea evaluării severităţii tulburării depresive ; li s-a aplicat scala

Hamilton pentru depresie. În urma evaluării psihiatrice, din cei 29 de

subiecţi 2 au întrunit scoruri pentru diagnosticul de depresie severă,

5 pentru depresie moderată şi 15 pentru depresie uşoară iar la 7

0 5 10 15

status psihologic

status fizic

activ profesională

viața socială

viața de familie

viața sexuală

11 9

7 2 2

11

Nr. subiecți

Page 55: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

55

subiecţi nu s-a confirmat diagnosticul de tulburare depresivă (figura

38).

Figura 38. Depresia la subiecții cu VHB

Peste jumătate dintre dintre subiecţi (54,76%) consideră că

aflarea faptului că au infecție cu VHB a avut cel mai mare impact

asupra vieţii sexuale. 25 dintre subiecţi (59,52%) sunt căsătoriți sau

au parteneri sexuali stabili, care ştiu toţi de infecţia lor cu HBV.

Starea partenerilor este următoarea: 3 sunt purtători de AgHBs, 14

prezintă imunitate, 2 sunt suspecţi și pentru 6 nu se cunoaște situația.

Restul de 17 subiecţi au declarat că au de la 2 la 6 parteneri sexuali

ocazionali (cu o medie de 3) anual. Referitor la riscul de a transmite

infecţia, 34 de pacienți au declarat că nu ştiu să fi transmis boala

cuiva, iar 8 au consemnat că este posibil să fi infectat între 1 si 4

persoane.

În ceea ce privește viața socială cei mai multi subiecți (31) au

consemnat că doresc să rămână activi social, dar 11 relatează că se

gândesc că viaţa socială se va schimba din cauza oboselii şi a fricii

de a-şi face prieteni noi. Peste jumătate (57,14%) au declarat că le

vor spune prietenilor apropiaţi ca sunt infectaţi cu HBV dar au fost

şi subiecţi care nu s-au simţit obligaţi să o facă. Viaţa de familie a

fost influențată în mod considerabil doar pentru 2 pacienţi: un bărbat

care s-a simţit refuzat de soție şi o femeie tânără îngrijorată să nu

transmită virusul unor potenţiali viitori copii, refuzul continu de a

avea copii i-a afectat căsnicia.

30,95%

4,76%

11,90% 35,71%

16,67%

fără tulb. depresivă inițial

tulb. severe

tulb. moderate

tulb. ușoare

fără tulb.depresivă

Page 56: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

56

Activitatea profesională nu a fost de regulă afectată

semnificativ. Doar 6 pacienţi au declarat că intenţionează să-şi

schimbe cariera din cauza oboselii; 3 pacienţi au consemnat că se

vor adresa pentru evaluare suplimentară în vederea pensionării.

Majoritatea subiecților (76,19%) au rămas asimptomatici

după aflarea rezultatelor, 6 (14,28%) au relatat astenie marcată şi

somnolenţă şi doar 4 (9,52%) au considerat ca sănătatea lor s-a

degradat în mod considerabil.

Depresia s-a asociat semnificativ cu prezența AgHBs pozitiv

(χ2=4,29; GL=1; p=0,038) (tabelul 26).

Tabelul 26. Corelaţia prezenţei AgHBs cu depresia

Depresia s-a evidenţiat cu un risc relativ de 1,65 ori mai mare

la pacienţii proveniţi din mediul urban (RR=1,65; IC95%:

1,192,28; p=0,004), însă pe grupe de vârstă (p=0,243) şi sexe

(p=0,082) nu s-au înregistrat diferenţe semnificative din punct de

vedere statistic.

4. Discuții

Cele mai multe probleme sunt legate de frica infectării. Dacă se

păstrează o igienă personală adecvată, nu este niciun motiv pentru

care purtătorii de VHB să nu poată munci în condiţii normale în

orice domeniu.

Cunoştinţele insuficiente şi frica de contaminare pot duce la

izolarea indivizilor purtători de VHB. Nu există nicio dovadă că

AgHBs

Depresie

Da Nu Total

pozitiv

Nr. 11 31 42

% 9,0 4,5 5,2

negativ

Nr. 111 657 768

% 91,0 95,5 94,8

Total

Nr. 122 688 810

% 100 100 100

Page 57: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

57

virusul se poate transmite prin inhalarea de picături de salivă, iar

riscul de infectare cu alte secreţii este incert.

Un program activ de vaccinare poate rezolva multe probleme.

Vaccinarea partenerilor va îndepărta problema psihologică şi

inhibarea vieţii sexuale. Cei mai mulţi pacienţi cu infecţie cronică cu

VHB sunt asimptomatici şi nu sunt conştienti de prezenţa virusului

iar cei care realizează ca au fost infectaţi nu îşi informeaza tot timpul

partenerii. Din raţiuni materiale toți cei care sunt susceptibili de a fi

infectaţi ar trebui vaccinaţi.

Rezultatele studiului sugerează că tulburări psihice au o

importanţă considerabilă pentru persoanele infectate cu VHB, chiar

purtători asimptomatici, și chiar în absenţa unor suferinţe fizice sau a

unor invalidităţi. Acestea au fost găsite în proporţie mai mare faţă de

populaţia fără infecţie VHB şi asemănătoare cu cea identificată în

studiile efectuate la persoanele cu hepatită cronică cu virus C.

Caracterul infecţios al hepatitei B, cunoştinţele inadecvate asupra

modului de transmitere a virusului pot duce la izolarea acestor

persoane, iar izolarea socială poate fi una din cauzele ratei crescute

de apariţie a tulburărilor psihice. Stigmatizarea a fost asociată cu

creşterea anxietăţii şi depresiei, înrăutăţirea calităţii vieţii şi

dificultatea de a le face faţă. Rata mare a tulburărilor psihice poate

fi în legătură cu frica şi potenţialul stigmatizant al infecţiei cronice

cu VHB, cu consecinţe negative în plan social, familial şi

ocupaţional. Problemele sunt mai accentuate în primele 3-6 luni

după diagnostic, se poate spune că aceasta este o perioadă de

acceptare şi adaptare.

Participanţii la studiu au fost informaţi asupra modului de

transmitere al virusului hepatitic B şi modalităţilor de prevenire,

ceea ce ar putea reduce gradul de îngrijorare al acestor persoane.

În concluzie studiul arată că 26,19% dintre persoanele infectate

cu VHB îndeplinesc criteriile de diagnostic al tulburărilor psihice.

Stidiul este limitat de numărul mic de subiecţi și posibilele

deficienţe de selecţie. Oricum constatările acestui studiu pot aduce

informaţii asupra statusului psihologic al acestor persoane şi asupra

faptului că acestui aspect trebuie să i se acorde mai multă atenţie.

Page 58: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

58

Morbiditatea prin tulburări psihiatrice, în particular depresia,

pare să fie o problemă importantă pentru purtătorii de VHB, care

afectează negativ starea generală şi calitatea vieţii acestora. O

evaluare multidisciplinară, inclisiv psihiatrică, este necesară pentru

această populaţie.

DISCUȚII

Morbiditatea prin infecția virală B afectează starea de

sănătate a populației actuale dar și a generațiilor viitoare . Prevalența

infecției cu VHB poate să difere semnificativ în funcţie de

caracteristicile populaţiei, condiţiile de mediu şi socio-economice,

estimările sunt dificile datorită numărului mare de infecții

asimptomatice și creșterii ratei de migrație a populației. Scopul

acestei lucrări este determinarea prevalenței (prin depistarea

prezenței AgHBs) și realizarea unei analize socio-epidemiologice

asupra infecției cronice cu VHB în populația generală adultă din N-

E României și în categorii populaționale de risc. Am urmărit

evaluarea caracteristicilor și particularităților epidemiologice,

identificarea și corelarea factorilor de risc.

Caracteristicile socio-economice ale lotului studiat au fost în

concordanță cu cele ale populației studiate, conform cu Anuarul

statistic al României.

Prevalența determinată în populația generală a fost de 5,2%,

în concordanță cu valorile găsite și în alte studii, plasând țara noastră

într-o zonă de endemicitate medie.

Vârsta medie a subiecților cu AgHBs pozitiv a fost

nesemnificativ mai redusă față de vârsta medie a eșantionului din

populația generală. Nu s-au evidențiat diferențe semnificative

statistic între sexe, mediu de proveniență, statut socio-economic sau

nivel educațional. Vârsta a reprezentat un însă un factor de risc,

riscul mai redus la vârste tinere se explică prin ameliorarea

condițiilor de îngrijire medicală, accesul la informațiile medicale,

folosirea materialelor sanitare de unică folosință, dar și prin

introducerea vaccinării obligatorii împotriva hepatitei virale B.

Factorii de risc care se corelează cu infecția cu VHB variază ca

Page 59: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

59

semnificație statistică în diverse studii. Rezultatele obținute în acest

studiu au arătat că dintre factorii medicali analizați următorii

reprezintă un risc pentru transmiterea VHB: antecedentele personale

de hepatită acută B, hepatita cronică sau prezența AgHBs la

congeneri, accidentele grave și existența unor tratamente

stomatologice sângerânde.

Pentru ceilalți factori medicali analizați, considerați cu risc în

epidemiologia infecției VHB - intervenţiile chirurgicale, spitalizările

frecvente, tratamentul injectabil la domiciliu, bolile cu transmitere

sexuală – studiul nu a evidențiat o corelație semnificativă statistic cu

prezența AgHBs. Sunt studii care arată că există în continuare

posibilitatea transmiterii VHB prin transfuzii de sânge (datorită unor

factori care țin de virus) dar în cercetarea aceasta transfuziile de

sânge nu s-au dovedit un risc pentru transmiterea VHB.

Cu referire la viaţa sexuală, din studiul pe care l-am efectuat

în populația generală rezultă că partenerii sexuali multipli şi relaţiile

intime cu un partener infectat cu virus B reprezintă un risc pentru

infecţiile cu virusuri hepatitice, spre deosebire de bolile cu

transmitere sexuală și vârsta debutului în viaţa sexuală pentru care

nu s-a evidențiat o corelație în acest sens.

Tatuarea constituie un factor de risc pronunţat pentru infecţia

cu VHB; spre deosebire, frecventarea saloanelor de manichiură/

pedichiură (în care acum există o preocupare serioasă pentru

respectarea măsurilor de igienă) și consumul crescut de alcool nu au

arătat acest risc.

Marea majoritate a simptomelor diferite relatate de subiecți

nu au fost importante sau caracteristice; doar pentru depresie s-a

evidențiat o corelație semnificativă cu infecția cu VHB, necesitând

o atenție specială; problematică care a care a constituit un studiu

într-un capitol separat al lucrării.

Colectivitățile închise reprezentate de persoanele private de

libertate aflate în penitenciare sunt un mediu particular pentru

infecțiile hepatitice din multe puncte de vedere: pe de o parte

condițiile generale de igienă, supraaglomerarea; pe de altă parte

educația deficitară în general (cei mai mulți subiecți provin din

Page 60: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

60

medii defavorizate), anumite practici sexuale, consumul de droguri

și tatuajele, folosirea în comun a unor obiecte de igienă, etc. Un

capitol al lucrării reprezintă un studiu al prevalenței infecției VHB

intr-o astfel de colectivitate.

Rezultatele studiului au arătat că tratamentele injectabile la

domiciliu și manevrele stomatologice sângerânde au fost factori de

risc pentru transmiterea VHB. Precaritatea regulilor de igienă,

folosirea în comun a obiectelor personale de toaletă, recunoscută

mai ales de cei peste 45 de ani, au putut fi incriminate în infecția

virală B. Surprinzător însă pentru efectuarea tatuajelor și piercing-

ului, consumul de alcool și consumul de droguri i.v. (recunoscut de

2 persoane) nu s-a verificat riscul infectării cu VHB. Subiecții care

au fost instituționalizați în copilărie în casa de copii au prezentat un

risc destul de mare.

Un aspect particular pentru viaţa sexuală în comunitățile

infracționale este homosexualitatea de conjunctură (pe timpul

detenţiei), care împreună cu partenerii sexuali multipli s-au relevat

în studiu ca factori de risc pentru transmiterea VHB.

Detenţia în sine, implicarea în anumite comportamente cu risc

se intercondiţionează, constituind un cerc vicios favorabil pentru

infecţia virală hepatica, parte din datele obținute au depins însă de

sinceritatea răspunsurilor, posibila reticență în recunoașterea acestor

factori sau frica de a nu suporta consecințe.

Am evaluat prezența AgHBs și la personalul medical, de astă

dată riscul fiind datorat expunerii profesionale, prin contactul strâns

cu bolnavii și produsele biologice. Majoritatea subiecților au fost de

sex feminin, cu o vârstă medie apropiată de cea a populației generale

studiate. Prevalența determinată a AgHBs a fost de 5,7%, mai

ridicată decât cea determinată în populația generală, dar care se

încadrează în valorile determinate pentru țara noastră. Sunt studii

care descriu o prevalență mai redusă la personalul medical, dar cele

mai multe studii au găsit valori mai mari decât în populația generală.

Durata activității în domeniul medical și contactul direct cu

produsele prelevate de la pacienți (la care sunt expuse mai ales

Page 61: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

61

asistentele medicale) s-a corelat pozitiv cu prezența AgHBs, ceea ce

s-a observat și în alte cercetări.

Analizând simptomele relatate de subiecții lotului reprezentat

de populația generală studiată, rezultatele arată că tulburări psihice

au o importanţă considerabilă pentru persoanele infectate cu VHB,

chiar purtători asimptomatici, și chiar în absenţa unor suferinţe fizice

sau a unor invalidităţi. Cunoştinţele inadecvate despre infecția cu

VHB, frica şi potenţialul stigmatizant pot duce la izolarea acestor

persoane. Izolarea socială, înrăutăţirea calităţii vieţii pot fi o cauză a

ratei crescute de apariţie a tulburărilor psihice.

Am folosit oportunitatea de a studia un lot de pacienți internați

în Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie Iași, complex

explorați, pentru a studia nivelului viremiei ADN-VHB în diferite

forme clinice de infecție virală B și prevalenţa asocierii virusului

hepatic Delta la persoanele cu infecție virală B.

Cele mai ridicate niveluri ale viremiei s-au detectat la pacienții

cu hepatită cu AgHBe pozitiv și cele mai scăzute niveluri la

purtătorii inactivi de virus B, diferența între încărcătura virală dintre

cei cu hepatită AgHBe negativ și purtătorii inactivi a fost

semnificativă. Studiul a evidențiat de asemenea că există o corelaţie

pozitivă semnificativă a nivelului ADN-VHB cu nivelul valorilor

TGP.

Procentul asocierii infecţiei cu virus hepatitic Delta a fost

de 20,8%, corelată cu datele din literatură și a fost diferită în funcție

de forma clinică a bolii.

Studiile au limite, sunt realizate pe loturi relativ mici de

subiecți și pot să nu reflecte cu acuratețe datele din populația

generală, dar pot fi un semnal de alarmă pentru realizarea unei

strategii unitare de prevenție a hepatitei virale B.

Page 62: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

62

CONCLUZII

Analiza rezultatelor studiilor privind aspectele socio-

epidemiologice și clinice actuale ale infecției cronice cu virus B a

permis formularea următoarelor concluzii:

1. Prevalența determinată a AgHBs în populația adultă din N-E

României a fost de 5,2%, valoare care situează această parte

a țării într-o zonă de prevalență medie în raport celelalte

regiuni ale țării.

2. Vârsta medie a lotului studiat din populația adultă a fost

45,54 ani, în timp ce vârsta medie a subiecților depistați cu

AgHBs pozitiv a fost 43,31 ani.

3. Următorii factori de risc s-au corelat semnificativ statistic cu

prezența AgHBs în populația generală: antecedentele de

hepatită acută virală B, accidentele grave, manevrele

stomatologice sângerânde, partenerii sexuali multipli,

existența unui tatuaj, contactul intrafamilial cu persoane cu

hepatită cronică.

Nu s-a găsit o corelație semnificativă statistic cu următorii

factori de risc: nivel socio-economic, intervenţii chirurgicale,

tratament injectabil la domiciliu, spitalizări frecvente, boli cu

transmitere sexuală, vârsta debutului în viaţa sexuală,

parteneri sexuali infectați cu HVB, consumul de alcool,

efectuarea manichiurii/pedichiurii în saloane specializate.

4. În lotul de persoane aflate în detenție în penitenciarul din Iași

prevalența AgHBs a fost de 10,2%. Această valoare a

prevalenței este în concordanță cu studii efectuate în diferite

regiuni din lume, în care se evidențiază că prevalența AgHBs

la persoanele încarcerate este de aproximativ de două ori mai

mare decât prevalența în populația generală.

5. Vârsta medie a lotului de persoane din penitenciar a fost

34,77 ani, în timp ce vârsta medie a celor depistați cu AgHBs

pozitiv a fost 35,39 ani.

Page 63: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

63

6. În lotul de persoane aflate în detenție în penitenciarul din Iași

următorii factori de risc au fost asociați semnificativ cu

infecția cu HBV: infecții cu VHB în familie, intervenții

chirurgicale, parteneri sexuali multipli, parteneri sexuali de

același sex, tratamente stomatologice, piercing, persoane care

au fost instituționalizate în case de copii, folosirea în comun

a obiectelor personale.

În comunitatea închisă din penitenciar, următorii factori de

risc nu s-au corelat semnificativ cu infecția virală B:

accidentele grave, transfuziile de sânge, tratamentele

injectabile la domiciliu, spitalizările frecvente, bolile cu

transmitere sexuală, vârsta debutului sexual.

7. Prevalența determinată a AgHBs la personalul medical a fost

de 5,7%, vârsta medie a celor cu AgHBs prezent a fost

semnificativ mai mare (50 ani) comparativ cu vârsta medie a

subiecţilor din acest lot.

În grupul de personal medical s-a evidențiat o corelație între

creșterea prevalenței AgHBs cu durata vechimii în muncă și

cu vârsta; prevalența AgHBs a fost mai scăzută la personalul

cu studii superioare.

8. Screeningul pentru determinarea prevalenței infecției cu

virus B ar putea să aibă raport cost-eficiență bun dacă este

realizat la nivelul grupurilor populaționale de risc. Pentru

diagnosticul al infecției cu virus B este nevoie de crearea

unei noi atitudini la toate nivelele: populaţie, medic de

familie, medic gastroenterolog, factori decizionali.

9. Determinarea nivelului viremiei ADN-VHB este foarte

importantă pentru diferențierea diferitelor forme clinice de

infecție virală B. Cele mai ridicate niveluri ale viremiei s-au

determinat la pacienții cu hepatită cu AgHBe pozitiv și cele

mai scăzute niveluri la purtătorii inactivi de virus B.

Diferența între încărcătura virală dintre cei cu hepatită

AgHBe negativ și purtătorii inactivi a fost semnificativă

10. Există o corelaţie pozitivă semnificativă a nivelului ADN-

VHB cu nivelul TGP.

Page 64: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

64

11. Prevalenţei asocierii virusului Delta la persoanele cu infecție

virală B fost ridicată (20,8%), datele corelându-se cu cele din

literatură, care consideră ţara noastră ca făcând parte din

zonele endemice pentru virusul hepatitic Delta.

12. Tulburările psihiatrice, în special depresia, reprezintă o

problemă importantă pentru persoanele cu infecție cronică cu

virus B, afectând negativ starea generală și calitatea vieții

acestora. Persoanele cu infecție cronică cu VHB pot prezenta

manifestări somatice mai serioase decât se recunoaște în mod

curent, statusul psihologic al acestor pacienți necesită un

grad mai mare de atenție din partea corpului medical, o

evaluare multidisciplinară, inclusiv psihiatrică.

Page 65: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

65

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Alavian SM, Tavallaii SA, Farahani MAA et al. Evaluation of

the severity of depression and anxiety in hepatitis B and hepatitis

C patients: a case control study Iranian Journal of Clinical

Infectious Diseases 2007;2(3):113-119.

2. Al-Mahtab M, Rahman S, Khan M. Non-invasive markers of

hepatic fibrosis in chronic Hepatitis B: A review. Hep B Annual

2007;4:61-71

3. Arslan N, Büyükgebiz B, Oztürk Y, Akay AP Depression and

anxiety in chronic hepatitis B: effect of hepatitis B virus

infection on psychological state in childhood.. Turk J Pediatr.

2003 Jan-Mar;45(1):26-8.

4. Babudieri S, Longo B, Sarmati L, Starnini G, et al: Correlates of

HIV, HBV, and HCV infections in a prison inmate population:

results from a multicentre study in Italy. J Med Virol 2005,

76:311–317.

5. Bellentani S, Tiribelli C, Saccoccio G, Sodde M, Fratti N, De

Martin C, et al. Prevalence of chronic liver disease in the general

population of northen Italy: the Dionysos study. Hepatology

1994;6:1442-9.

6. Bernier RH, Sampliner R, Gerety R, Tabor E, Hamilton F,

Nathanson N. Hepatitis B infection in households of chronic

carriers of hepatitis B surface antigen: factors associated with

prevalence of infection. Am J Epidemiol 1982;116:199--211.

7. Bialek SR, Bower WA, Mottram K, et al. Risk factors for

hepatitis B in an outbreak of hepatitis B and D among injection

drug users. J Urban Health 2005;82:468--78.

8. Blanck RR, Ream N, Conrad M. Hepatitis B antigen and

antibody in heroin users. Am J Gastroenterol 1979;71:164--7.

9. Bock CT, Schwinn S, Locarnini S, Fyfe J, Manns MP,

Trautwein C, et al. Structural organization of the hepatitis B

virus minichromosome. J Mol Biol. 2001;307:183–196.

10. Centers for Disease Control and Prevention: Transmission of

hepatitis B virus in correctional facilities - Georgia, January

Page 66: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

66

1999 - June 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004,

53:678-681

11. Chakravarty R, Chowdhury A, Chaudhuri S, et al. Hepatitis B

infection in Eastern Indian families: need for screening of adult

siblings and mothers of adult index cases. Public Health

2005;119:647--54.

12. Chang ET, Keegan TH, Gomez SL, The burden of liver cancer

in Asians and Pacific Islanders in the Greater San Francisco Bay

Area, 1990 through 2004. Cancer 2007;109:2100--8.

13. Chan HL, Wong VW, Wong GL, Tse CH, Chan HY, Sung JJ. A

longitudinal study on the natural history of serum hepatitis B

surface antigen changes in chronic hepatitis B. Hepatology.

2010;52:1232-1241.

14. Chen CJ, Yang HI, Su J, et al. Risk of hepatocellular carcinoma

across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA

level. JAMA. 2006;295:65-73.

15. Cherubin CE, Schaefer RA, Rosenthal WS, et al. The natural

history of liver disease in former drug users. Am J Med Sci

1976;272:244--53.

16. Chevrier MC, St-Louis M, Perreault J, et al. Detection and

characterization of hepatitis B virus of anti-hepatitis B core

antigen-reactive blood donors in Quebec with an in-house

nucleic acid testing assay. Transfusion. 2007;47:1794-1802.

17. Chiarakul S, Eunumjitkul K, Vuttiopas S, Vorapimol RA,

Kaewkungwal J, Poovorawan Y: Seroprevalence and Risk

Factors of Hepatitis B Virus Infection among Health Care

Workers at the Institute of Neurology. J Med Assoc Thai 2007,

90(8):1536-45

18. Chisari FV, Isogawa M, Wieland SF. Pathogenesis of hepatitis B

virus infection. Pathol Biol (Paris). 2010;58:258-266.

19. Choe JH, Taylor VM, Yasui Y, et al. Health care access and

sociodemographic factors associated with hepatitis B testing in

Vietnamese American men. J Immigr Minor Health 2006;8:193-

-201.

Page 67: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

67

20. Chu CJ, Keeffe EB, Han SH, et al. Hepatitis B virus genotypes

in the United States: results of a nationwide study.

Gastroenterology. 2003;125:444-451.

21. Coffin CS, Lee SS. Chronic hepatitis B--who should be treated?

Med Gen Med. 2006; 8(1):75.

22. Cohen C, Evans AA, London WT, Block J, Conti M, Block T.

Underestimation of chronic hepatitis B virus infection in the

United States of America. J Viral Hepat. 2008;15:12-13.

23. Dietzman DE, Harnisch JP, Ray CG, Alexander ER, Holmes

KK. Hepatitis B surface antigen HBsAg and antibody to HBsAg.

Prevalence in homosexual and heterosexual men. JAMA

1977;238:2625--6.

24. Duca E, Scripcariu D, Trifan M, Scripcaru L, Fochi M:

Cercetări epidemiologice, clinice şi de laborator asupra

prevalenţei purtătorilor de AgHBs în judeţul Iaşi în perioada

2001-2005. Rev.Med.Chir.Soc. Med.Nat. Iasi.2007;3(1):244-247

25. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical

Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J

Hepatol. 2009;50:227-242

26. Fabris P, Baldo V, Baldovin T, Bellotto E, Rassu M, Trivello R,

Tramarin A, Tositti G, Floreani A. Changing epidemiology of

HCV and HBV infections in Northern Italy: a survey in the

general population. J Clin Gastroenterol. 2008;42(5):527-32

27. Fattovich G, Giustina G, Christensen E, Pantalena M, Zagni I,

Realdi G, Schalm SW. Influence of hepatitis delta virus infection

on morbidity and mortality in compensated cirrhosis type B. The

European Concerted Action on Viral Hepatitis (Eurohep). Gut.

2000;46:420-426.

28. Fattovich G, Bortolotti F, Donato E. Natural history of chronic

hepatitis B: special emphasis on disease progression and

prognostic factors. J Hepatol 2008; 48(2):335.

29. Fattovich G, Olivari N, Pasino M, D’Onofrio M, Martone E,

Donato F. Long-term outcome of chronic hepatitis B in

Caucasian patients: mortality after 25 years. Gut. 2008;57:84-90.

Page 68: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

68

30. Fleming DT, Zambrowski A, Fong F, et al. Surveillance

programs for chronic viral hepatitis in three health departments.

Public Health Rep 2006;121:23--35.

31. Franks AL, Berg CJ, Kane MA, et al. Hepatitis B infection

among children born in the United States to southeast Asian

refugees. N Engl J Med 1989;321:1305.

32. Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection – natural

history and clinical consequences. N Engl J Med 2004;350:1118-

1129.

33. Gay N, Edmunds W, Bah E, Nelson C. Estimating the global

burden of hepatitis B. World Health Organization, Department

of Vaccines and Biologicals, Geneva 2001; 34: 349A.

34. Gheorghe, Csiki, Iacob, Regep.. Prevalence of HBV infection in

Romania. J Gastrointestin Liver Dis (in press)

35. Gidding H. Australia’s national seropresurveillance program. N

S W Public Health Bull 2003; 14; 90-93.

36. Gogos CA, Fouka KP, Nikiforidis G, et al. Prevalence of

hepatitis B and C virus infection in the general population and

selected groups in South-Western Greece. Eur J Epidemiol 2003;

18: 551-557

37. Goldstein ST, Zhou F, Hadler SC, Bell BP, Mast EE, Margolis

HS. A mathematical model to estimate global hepatitis B disease

burden and vaccination impact. Int J Epidemiol. 2005;34:1329-

1339.

38. Goral V, Ozkul H, Tekes S, Sit D, Kadiroglu AK. Prevalence of

occult HBV infection in haemodialysis patients with chronic

HCV. World J Gastroenterol. 2006;12:3420–3424.

39. Gough E, Kempf MC, Graham L, Manzanero M, Hook EW,

Bartolucci A, Chamot E. HIV and hepatitis B and C Incidence

rates in US Correctional populations and high risk groups: a

systematic review and meta-analysis. BMC Public Health

2010,10:777

40. Grigorescu M, Radu C, Pascu O, et al. Etiological profile of

chronic hepatitis and liver cirrhosis in Romania. A multicentre

study. Rom J Gastroenterol 2001; 10: 199-204.

Page 69: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

69

41. Gunson RN, Shouval D, Roggendorf M, et al. Hepatitis B virus

HBV and hepatitis C virus HCV infections in health care

workers (HCWs): guidelines for prevention of transmission of

HBV and HCV from HCW to patients. J Clin Virol

2003;27:213--30.

42. Gurol E, Saban C, Oral O, Cigdem A, Armagan A. Trend in

hepatitis B and hepatitis C virus among blood donors over 16

years in Turkey. Eur J Epidemiol 2006; 21: 299-305.

43. Hagan H, McGough JP, Thiede H, Weiss NS, Hopkins S,

Alexander ER. Syringe exchange and risk of infection with

hepatitis B and C viruses. Am J Epidemiol. 1999;149:203-213.

44. Heathcote J, Gateau P, Sherlock S. Role of hepatitis-B antigen

carriers in non-parenteral transmission of the hepatitis-B virus.

Lancet 1974;2:370--1.

45. Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, Fleischer R, Lok AS.

Management of hepatitis B: summary of a clinical research

workshop. Hepatology 2007;45:1056--75.

46. Hsu HM, Lu CF, Lee SC, Lin SR, Chen DS. Seroepidemiologic

survey for hepatitis B virus infection in Taiwan: the effect of

hepatitis B mass immunization. J Infect Dis. 1999;179:367-370.

47. Hughes SA, Wedemeyer H, Harrison PM. Hepatitis delta virus.

Lancet. 2011;378:73-85.

48. Ioannou GN. Hepatitis B virus in the United States: infection,

exposure, and immunity rates in a nationally representative

survey. Ann Intern Med. 2011;154:319-328.

49. Javadi AA, Avijgan M, Hafizi M. Prevalence of HBV and HCV

Infections and Associated Risk Factors in Addict Prisoners.

Iranian J Publ Health, 2006 ;35(4):33-36.

50. Khan A, Simard E, Wurtzel H, et al. The prevalence, risk factors,

and incidence of hepatitis B virus infection among inmates in a

state correctional facility [Abstract]. In: Program and abstracts of

the 130th Annual Meeting of the American Public Health

Association, Philadelphia, Pennsylvania, 2002.

Page 70: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

70

51. Kim SM, Lee KS, Park CJ, Lee JY, Kim KH, Park JY,

et al. Prevalence of occult HBV infection among subjects with

normal serum ALT levels in Korea. J Infect. 2006.

52. Kunches LM, Craven DE, Werner BG. Seroprevalence of

hepatitis B virus and delta agent in parenteral drug abusers.

Immunogenicity of hepatitis B vaccine. Am J Med 1986;81:591-

-5.

53. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden,

treatment, and current and emerging prevention and control

measures. J Viral Hepat 2004;11:97-107.

54. Liang TJ. Hepatitis B: the virus and disease. Hepatology.

2009;49(5 suppl):S13-S21.

55. Lok ASF, Van Leeuwen DJ, Thomas HC, Sherlock S.

Psychosocial impact of chronic infection with hepatitis B virus

on British patients. Genitourin Med 1985;61:279-82.

56. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009.

Hepatology. 2009;50:661-662.

57. Macalino GE, Vlahov D, Sanford-Colby S, et al. Prevalence and

incidence of HIV, hepatitis B virus, and hepatitis C virus

infections among males in Rhode Island prisons. Am J Public

Health 2004;94:1218--23.

58. Madani TA. Trend in incidence of hepatitis B virus infection

during a decade of universal childhood hepatitis B vaccination in

Saudi Arabia. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007;101:278--83.

59. Maddrey WC. Hepatitis B: an important publichealth issue. J

Med Virol 2000; 61: 362-366.

60. Maher L, Chant K, Jalaludin B, Sargent P: Risk behaviors and

antibody hepatitis B and C prevalence among injecting drug

users in south-western Sydney, Australia. J Gastroenterol

Hepatol 2004, 19:1114–1120.

61. McMahon BJ, Holck P, Bulkow L, Snowball M. Serologic and

clinical outcomes of 1536 Alaska Natives chronically infected

with hepatitis B virus. Ann Intern Med 2001;135:759--68.

62. McQuillan GM, Coleman PJ, Kruszon-Moran D et al.

Prevalence of hepatitis B virus infection in the United States:

Page 71: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

71

the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1976

through 1994. Am J Public Health 1999;89:14-18.

63. Miranda AE, Figueiredo NC, Schmidt R, Page-Shafer K. A

population-based survey of the prevalence of HIV, syphilis,

hepatitis B and hepatitis C infections, and associated risk factors

among young women in Vitoria, Brazil. AIDS Behav 2008;

12:S25–S31.

64. Molnar GB, Popa S, Jebeleanu C, Damian C. Studiul prevalentei

markerilor serici ai infectiei cu virusurile hepatitelor in

anamneza epidemiologica a populatiei. Bacteriol Virusol

Parazitol Epidemiol 1994; 30: 141-150.

65. Nelson PK, Mathers BM, Cowie B, et al. Global epidemiology

of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results

of systematic reviews. Lancet. 2011;378:571-583.

66. Nguyen T, Thompson AJ, Bowden S, et al. Hepatitis B surface

antigen levels during the natural history of chronic hepatitis B: a

perspective on Asia. J Hepatol. 2010;52:508-513.

67. Olsson I, Mykletun A, Dahl AA. The Hospital Anxiety and

Depression Rating Scale: a cross-sectional study of

psychometrics and case finding abilities in general practice.

BMC Psychiatr 2005;14;5:46.

68. Paquet C, Babes VT, Drucker J, Senemaud B, Dobrescu A. Viral

hepatitis in Bucharest. Bulletin of the WHO 1993; 71: 781–786.

69. Rantala M, van de Laar MJ. Surveillance and epidemiology of

hepatitis B and C in Europe – a review. Euro Surveill

2008;13(21).

70. Saiz de la Hoya P, Marco A, García-Guerrero J, Rivera A on

behalf of the Prevalhep study group. Hepatitis C and B

prevalence in Spanish prisons. Eur J Clin Microbiology &

Infectious Diseases. 2011;30(7):857-862

71. Samul MC, Doherty PM, Bulterys M, Jenison SA. Association

between heroin use needle sharing and tattoos received in prison

with hepatitis B and C positivity among street- recruited

injecting drug users in new Mexico USA. Epidemiol Infect

2001;127(3): 475-84.

Page 72: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

72

72. Schreeder MT, Thompson SE, Hadler SC, et al. Hepatitis B in

homosexual men: prevalence of infection and factors related to

transmission. J Infect Dis 1982;146:7--15.

73. Spiegel BMR, Bolus R, Han S, et al. Development and

validation of a disease-targeted quality of life instrument in

chronic hepatitis B: the hepatitis B quality of life instrument,

version 1.0. Hepatology. 2007;46:113-121.

74. Szmuness W, Harley EJ, Ikram H, Stevens CE.

Sociodemographic aspects of the epidemiology of hepatitis B.

In: Vyas GN, Cohen SN, Schmid L, eds. Viral hepatitis.

Philadelphia: Franklin Institute Press, 1978:297-320.

75. Te HS, Jensen DM. Epidemiology of hepatitis B and C viruses:

A Global Overview. Clin Liver Dis 2010; 14: 1-21.

76. Thompson ND, Perz JF, Moorman AC, Holmberg SD.

Nonhospital health care-associated hepatitis B and C virus

transmission: United States, 1998-2008. Ann Intern Med.

2009;150:33-39.

77. Tserenpuntsag B, Nelson K, Lamjav O, et al. Prevalence of and

risk factors for hepatitis B and C infection among Mongolian

blood donors. Transfusion 2010;50:92-99.

78. Voiculescu M, Laura Iliescu, Camelia Ionescu, et al: A Cross-

Sectional Epidemiological Study of HBV, HCV, HDV and HEV

Prevalence in the SubCarpathian and South-Eastern Regions of

Romania. J Gastrointestin Liver Dis March 2010 Vol.19 No 1,

43-48.

79. Wan KJ, Miyoshi T, Fryer G, et al. Screening for hepatitis B

virus HBV infection by primary care physicians in New York

City: are screening recommendations for persons born in

endemic countries being followed? Hepatology 2007;46(Suppl

1):889

80. Weinbaum CM, Saib KM, Santibanez SS: Hepatitis B, hepatitis

C, and HIV in correctional populations: a review of

epidemiology and prevention. AIDS 2005, 19(Suppl 3):S41-

S466

Page 73: HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD ESTUL … Doctorat/Rezumat... · 1 universitatea de medicinĂ Și farmacie ˮgr. t. popa" iaȘi facultatea de medicinĂ rezumat tezĂ de doctorat

73

81. World Health Organization, Department of Communicable

Diseases Surveillance and Response. Hepatitis B; 2002. Report

No.: WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2.

82. Zoulim F, Radenne S, Ducerf C. Management of patients with

decompensated cirrhosis associated hepatitis B virus. Liver

Transpl. 2008;14(suppl 2):S1-S7.

83. Zoulim F, Locarnini S. Hepatitis B virus resistance to

nucleos(t)ide analogues. Gastroenterology. 2009;137:1593-608.

84. Zoutendijk R, Reijnders JG, Brown A, et al. Entecavir treatment

for chronic hepatitis B: adaptation is not needed for the majority

of naive patients with a partial virological response. Hepatology.

2011;54:443-451.


Recommended