COORDONATOR:PROF. UNIV. DR.NORINA CONSUELA FORNAINDRUMATOR: DR DANIEL PAVAL

GR9,AN:IV,SERIA A

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR. T. POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ DISCIPLINA :EDENTATIE PARIALA INTINSA

Prezentare de caz clinic

Nume pacient: Crihan Loreta

Varsta:65 Domiciliul:Iasi Ocupatie:pensionara

Pacienta s-a prezentat în “Baza Clinica de Invatamant Medical Stomatologic” din cauza tulburărilor funcţiilor sistemului stomatognat

Anamneza

* Istoricul bolii actuale :

- pierderea unitatilor odonto-parodontale in urma leziunilor odontale coronare multiple si parodontopatiei marginale cronice generalizate

* Antecedente personale generale :

- nesemnificative

* Antecedente personale stomatologice :

- extratii dentare multiple - afectiuni odontale si parodontale

- edentatii partiale maxilare si mandibulare

Anamneza

* Antecedente heredo-colaterale generale :- afectiuni cardio-vasculare

* Antecedente heredo-colaterale stomatologice : - edentatii partial intinse

* Condiţii de viaţă şi muncă : - alimentatia: - echilibrata

- neregulata

- ritm masticator lent

- cicluri masticatorii incomplete

- miscari masticatorii mixte

- factori de risc: fumatoare( 10 tigari pe zi)

- consumatoare de cafea (1, 2 / zi)

Examenul clinic

Examenul cervico-facial Inspecţia:

de faţă – conturul fetei -

ovalar - indice facial = - etaje inegale -coloratia tegumetelor normala -tegumete integre

Examenul clinic

Examenul cervico-facial

Inspecţia:

de profil: - -profil – convex- - unghiul nazio-labial < 90

grade - postura buzelor – normala

- treapta labiala – normala

- sant labio-mentonier-normal

-unghiul goniac-140 grade

Examenul clinic

Examenul cervico-facial :

Palparea: -> superficiala: -

temperatura normala

- sensibilitate normala - umiditate normala

Examenul clinic

Examenul cervico-facial :Palparea:-> profunda: a. contururile

suprafetelor osoase – integre, continue,

nedureroase

Examenul clinic

Examenul cervico-facial :Palparea:-> profunda: b. grupe ganglionare – nepalpabile

Examenul clinic

Examenul cervico-facial :Palparea:-> profunda: c. puncte de emergenta a trigemenului nedureroase

Examenul clinic

Examenul cervico-facial :Palparea:-> profunda: d. grupe musculare • Muschiul temporal

Examenul clinic

Muschiul maseter

Examenul clinic

Muschiul buccinator

Examenul clinic

Muschiul limbii Muschiu digastric

Examenul clinic

Static

-laterodeviatie stanga a mentonului 5mm

-protruzie a mentonului

Dinamic

-excursii condiliene asimtrice asinergice,de amplitudine inegala

inchiderea gurii realizata in treapta

Examenul oral

Arcada maxilara

Spatiu protetic potential maxilarSPP1-limite tuberozitate maxilara-1.4

Amplitudine:33mm-crescuta

Inaltime: 15mm

Latime:10mm

Creasta alveolara:amplitudine:33mm

inaltime:7mm-crescuta

latime:8mm-crescuta

Profil:neregulat

Orientare:ascendent

Forma pe sectiune:semicerc

Versant:neutru

Muchia crestei: rotunjita

Spatiu protetic potential maxilarSPP2-limite :1.3-2.4Amplitudine:30mm-crescutaInaltime: 16mmLatime:8mmCreasta alveolara:amplitudine:30mm

inaltime:6mm-crescutalatime:6mm-crescuta

Profil:neregulatForma pe sectiune:semicercVersant:neutruMuchia crestei: rotunjita

Spatiul protetic potential maxilarSPP3-2.4-2.7Amplitudine:17mmInaltime: 14mmLatime:12mCreasta alveolara: amplitudine:33mm

inaltime:8mm-crescutalatime:5mm-crescuta

Profil:regulatForma pe sectiune:semicercVersant:neutruMuchia crestei: rotunjita

Examenul oral

Arcada mandibulara

Spatiul protetic potential-mandibula

SPP1-tubercul piriform-3.1Amplitudine:37mm-crescutaInaltime: 17mm-crescutaLatime:10mmCreasta alveolara: amplitudine:37mm

inaltime:3mm-crescutalatime:2mm-crescuta

Profil:regulatOrientare: descendentForma pe sectiune: triunghiularaVersant:neretentivMuchia crestei: ascutita

Spatiu protetic potential-mandibulaSPP2: 4.1-4.3Amplitudine:3mm-redusaInaltime: 6mmLatime:5mmCreasta alveolara: amplitudine:3mm-redusa

inaltime:4mmlatime:4mm

Profil:regulatForma pe sectiune: semicercVersant:neutruMuchia crestei: rotunjita

SPP3-4.3-tubercul piriformAmplitudine:37mmInaltime: 17mmLatime:10mmCreasta alveolara: amplitudine:37mm

inaltime:3mm-crescutalatime:2mm-crescuta

Profil:regulatOrientare: descendentForma pe sectiune: triunghiularaVersant:neretentivMuchia crestei: ascutita

Examenul ocluziei

Ocluzia statica:Zona frontala :

overjet =2 mm necorespondenta liniilor

interincisive:- laterodeviatie stg = 2mm

intercuspidare maxima: – contacte instabile

Examene paraclinice:

In urma examenelor clinice şi paraclinice (ortopantomografie, radiografii retro–dento- alveolare, studii de model: maxilar şi mandibular) s-a formulat următorul diagnostic

Diagnostic de stare generală : - favorabil tratamentului stomatologic

Diagnostic de stare locală :

1.Diagnosticul de integritate odontală: Leziuni odontale coro-radiculare la nivelul lui 1.6, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 3.3,

3.2, 4.2, 4.4 de etiologie microbiana,evolutie lenta,cu afectarea functiei masticatorii,fonetice si fizionomice,complicatii locale,prognostic favorabil,netrata.

Abrazie gradul II la nivelul lui 3.1,4.1,4.3,4.4 de cauza plurifactoriala,cu tulburari functionale,fizionomice,evolutie lenta,complicatii locale,prognostic favorabil netratata.

2. Diagnosticul de integritate pulpară: Granulom periapical la nivelul 1.3,1.4,3.1 de cauza microbiana,cu tulburari

functionale,masticatorii,evolutie lenta,complicatii locale si loco-regionale,prognostic nefavorabil,netratat

3.Diagnostic de stare parodontala:Parodontita marginala cronica profunda generalizata de etiologie plurifactoriala,cu evolutie lenta,cu afectarea functiei masticatorii,complicatii locale si loco-regionale,prognostic favorabil,netratata.

4. Diagnosticul de integritate a arcadei: Maxilar: Edentatie partial intinsa,clasa I Kennedy cu 2 modificari,subclasa B

Lejoyeux,de etiologie plurifactoriala, cu perturbarea functiilor masticatorii, fizionomice, fonatorii, de deglutitie,evolutie lenta,complicatii locale si loco-regionale,prognostic favorabil,netratata

MandibularEdentatie partial intinsa,clasa I Kennedy cu o modificare,subclasa d

Lejoyeux,etiologie plurifactoriala,cu afectarea functiior:masticatorie,deglutitie,fonetica,evolutie lenta,complicatii locale si loco-regionale ,prognostic favorabil,netratata.

5.Diagnosticul de integritate a ocluziei: Malocluzie clasa III ,extrapostural –excentrice , cu prabusirea ocluziei si disparitia punctelor de contact, cu tulburari functionale, etiologie plurifactoriala, evoluţie lentă, complicaţii locale şi la distanţă, prognostic favorabil, netratat.

6. Diagnosticul de integritate ATM: ATM afectată prin excursii condiliene asimetrice asinergice,de

amplitudine inegala,inchiderea gurii realizata in treapta în urma edentatiei si traumei ocluzale, cu tulburări ale funcţiilor sistemului stomatognat (masticatorii), evoluţie lentă, complicaţii locale si la distanta, prognostic favorabil prin tratament, netratat.

7. Diagnosticul de integritate musculara: Hipertonicitatea muschilor ridicatori ai mandibulei si hipotonicitatea

muschilor coboratori ai mandibulei si ai mimicii,de etiologie plurifactoraiala, cu tulburarea funcţiei masticatorii, evoluţie lentă, cu complicaţii locale şi loco-regionale, prognostic favorabil, netratata.

8. Diagnosticul de integritate a relaţiilor mandibulo-craniene:

Malrelatie mandibulo-craniana clasa a III a Burlui, de etiologie dată de edentaţie (postedentaţie), cu tulburarea funcţiilor globale ale sistemului stomatognat, evoluţie lentă, cu complicaţii locale şi loco-regionale, prognostic favorabil cu tratament corect, netratat.

9. Diagnosticul chirurgical: Resturi radiculare ,de etiologie carioasa,cu afectarea

functiilor masticatorii,fizionomice,deglutitie,fonetica, evoluţie lentă, cu complicaţii locale şi loco-regionale, prognostic rezervat, netratate

10. Diagnosticul de integritate homeostazică şi funcţională:

Dishomeostazie manifesta a sistemului stomatognat de cauza loco-regională, cu tulburări funcţionale(masticatie,deglutitie,fonatie,fizionomie) evoluţie lentă, complicaţii locale şi la distanta, prognostic favorabil, netratat.

Indici clinico-biologiciSUPORT POZITIV NEGATIV

General * Varsta

* Stare generala favorabila tratamentului stomatologic

Odontal Prezentia unui numar relativ mare de dinti la maxilar,distribuiti uniform pe arcada

Prezenta unitatilor odontale in numar redus la maxilar Distributia grupata a dintilor pe arcada din punct de vedere al echilibrului,fortelor de presiune si rezistentaDistructii coronare la nivelul 1.3,1.4.1.6,3.1,3.2,3.3,4.1,4.3,4.4Resturi radiculareAbrazie dentara generalizataVestibulo-pozitia grupului frontal superiorInghesuire dentara la nivelul grupului frontal inferior

Parodondal Grup compact de dinti la mandibula ce conserava papila si osul

Absenta punctelor de contact la nivel maxilarParodontita marginala cronica medie generalizata la nivelul tuturor dintilorRecesiune gingivala 1.4,3.1,4.2,4.3

MUCOS Mucoasa integra de coloratie si consistenta normalaPlici alveolo jugale subtiri inserate la distanta de creasta

Papila bunoida si rugile palatine migrate pe creastaFren labial superior si inferior cu insertie aproape de muchia crestei

OSOS Bolta palatina adancaCreasta maxilara bine reprezentata partea dreapta, inalta ,rotunjitaTuberozitatea stanga mai bine reprezentata

Tuberozitate maxilara stanga stearsaCreasta maxilara neregulata pe partea stangaTuberculi piriformi stersiCreasta mandibulara rezorbita,muchia crestei ascutita

LOCO-REGIONAL * Excursii condiliene asimetrice, asinergice şi de amplitudine inegală

*Inchiderea gurii realizata in treapta

*Hipertonicitatea muschilor ridicatori ai mandibulei si hipotonicitatea m.coboratori

Diagnostic

Stare generala buna ; LOC pe fata ocluzala a lui 1.6,1.4,2.4 clasa I Black, de etiologie multifactoriala, ce antreneaza tulburari masticatorii, fizionomice, cu evolutie lenta, cu aparitia complicatiilor locale-dezechilibrarea planului de ocluzie prin extruzie(1.6) datorita lipsei dintelui antagonist, prognostic favorabil prin tratament, netratate. LOC pe fata distala si meziala a lui 1.6,2.7 clasa a II a Black, de etiologie multifactoriala, ce antreneaza tulburari masticatorii, fizionomice, cu evolutie lenta, prognostic favorabil prin tratament, netratate ;LOC la nivelul 1.2,1.1,2.1,2.2,clasa a IIIa Black,de etiologie multifactoriala, ce antreneaza tulburari masticatorii, fizionomice,cu evolutie lenta,prognostic favorabil prin tratament,netratate. LOC la nivelul 2.3.3,3,4.3 clasa a Va Black,de etiologie traumatica, ce antreneaza tulburari masticatorii, fizionomice,cu evolutie lenta,prognostic favorabil prin tratament,netratate. Granulom periapical la nivelul 4.5, de etiologie iatrogenica, microbiana , ce antreneaza tulburari masticatorii, cu evolutie lenta cu complicatii locale-osteita,prognostic nefavorabil, netratat. Abrazie generalizata de gradul 2, datorata traumei ocluzale ce antreneaza tulburari masticatorii, de deglutitie, fizionomice, cu evolutie lenta, complicata cu modificarea relatiilor mandibulo-craniene, a planului de ocluzie, a dimensiunii etajului inferior, cu prognostic favorabil prin tratament, netratata.

Diagnostic

Parodontita marginala cronica profunda, generalizata, depozite de tartru sub si supragingival prezente pe toate unitatile odonto-parodontale, recesiune parodontala generalizata, retractie gingivala 17,16, 14, 13, 11, 21, 22,23,24,27, 34,33,32,31,41,42,43,44 de 2-3 mm, de etiologie plurifactoriala (traumatica, microbiana) ce antreneaza tulburari functionale (ocluzale), fizionomice, masticatorii, complicata prin reducerea nivelului de implantare osoasa a dintelui si aparitia leziunilor carioase la nivelul radacinilor expusesi a zonei cervicale cu evolutie lenta, prognostic rezervat, netratata. Edentatie partiala intinsa maxilara(clasa I Kennedy,subclasa C Lejoyeux) si mandibulara, de clasa I Kennedy, subclasa D Lejoyeux, de etiologie mixta, plurifactoriala – parodontala, carioasa, traumatica, ce antreneaza tulburari masticatorii, fizionomice, de deglutitie, fonetice, cu evolutie lenta, complicata cu accelerarea procesului de atrofie si rezorbtie, tulburari de ocluzie, tulburari musculare, ale ATM, cu evolutie lenta, prognostic rezervat prin tratament, netratata. Malocluzie prin lipsa stopurilor distale, ocluzie adanca datorata lipsei reperelor ocluzale statice si dinamice la nivel molar, distalizarea mandibulei.

Modificari ale ATM- condili excentrici, excursii condiliene asimetrice, asinergice si de amplitudine inegala, excursia mentonului deviata spre dreapta , determinand modificari articulare cauzate de lipsa tratamentelor protetice, de etiologie plurifactoriala (edentatie, trauma ocluzala), cu complicatii locale, loco-regionale si generale, prognostic rezervat, netratata

Plan de tratament

* Profilaxia generala : vitaminoterapie, psihoterapie * Profilaxia locală nespecifică : educaţia sanitară,

detartraj, tratament antiinflamator, duşuri bucale, masaje gingivale

* Profilaxia locală specifică : conservarea unui metabolism optim şi a unei stări de sănătate optime a ţesuturilor cu care vin în contact viitoarele restaurări

Plan de tratament

2. Obiectivul curativ :

*Morfologic : - realizarea la nivelul maxilarului a unei protezari partial mobilizabile acrilice formata din : conector principal placuta palatina acrilica

:3 sei ce sustin 10 dinti anatomorfi :crosete dento-alveolare deschise edental

-Realizarea unei proteze tip overlay, ce telescopeaza peste 3dinti restatanti tratati endodontic si acoperiteide cape metalice cu pivot radicular la nivelul lui

* Funcţional : - refacerea funcţiilor sistemului stomatognat ( masticaţia, fizionomia, fonaţia şi deglutiţia)

Diagrama statica maxilar

Diagrama dinamica maxilar

R=19

P=46

P>R=>legea polinomului nu este respectata

Diagrama statica mandibula

Diagrama dinamica mandibulaR=5

P=55

P>R=>Legea polinomului nu este respectata

Plan de tratament

a) Socio-economic : nefavorabil

b) Dotării tehnice : favorabil c) Competenţei profesionale a echipei

stomatologice : favorabil

d) Criteriul biologic : evaluarea tuturor indicilor clinico - biologici stabiliţi prin examenul clinic şi paraclinic

e) Criteriul biomecanic : evaluarea capacităţii câmpului protetic de a suporta presiuni

Varianta terapeutica de electie

Varianta terapeutica de electie

1.Reabilitarea unitatilor odontale cu microproteze de invelist metalo-acrilice

Proteza partial mobilizabila acrilice formata din :

conector principal placuta palatina acrilica

:3 sei ce sustin 10 dinti anatomorfi :crosete dento-alveolare deschise edenta

Alte variante terapeutice

2.Proteza partial mobilizabila acrilice formata din :

conector principal placuta palatina acrilica

:3 sei ce sustin 10 dinti anatomorfi

:crosete dento-alveolare deschise edental

Alte variante terapeutice

3. 1.Reabilitarea unitatilor odontale cu microproteze de invelist metalo-acrilice restaurare fixa cu elemente de agregare 2.4-2.7 si corp de punte 2.5,2.6

Proteza partial mobilizabila acrilice formata din :

conector principal placuta palatina acrilica

:3 sei ce sustin 10 dinti anatomorfi

:crosete dento-alveolare deschise edental

Varianta terapeutica de electie

1-Realizarea unei proteze tip overlay alcatuita din 14 dinti anatomorfi, ce telescopeaza peste 3dinti restatanti tratati endodontic si acoperite de cape metalice cu pivot radicular la nivelul lui 3.1,4.1,4.2

Alte posibilitati terapeutice

2- Proteza partial mobilizabila acrilice formata din : conector principal placuta linguala acrilica :2 sei ce sustin 10 dinti anatomorfi 2 crosete cervico-alveolare deschise edental

Plan de tratament

I. Educație sanitară

II. Pregatirea generală

III. Pregatirea locală

a) Tratament preprotetic

b) Tratament proprotetic

c) Tratament protetic propriu-zis

IV. Tratament postprotetic

Plan de tratament

I. Educatia sanitara:

Constientizarea pacientului asupra necesitatii tratamentului cu proteza amovibila prin mesaje adaptate din punct de vedere temporal,topic si social;

Instruirea pacientului si explicarea necesitatii igienizarii cavitatii orale in mod adegvat si obiectivarea afirmatiilor prin examen clinic,relevarea placii bacteriene sau teste microbiologice;

Inlaturarea parafunctiilor si a obiceiurilor vicioace deoarece persistenta lor duce in scurt timp la abrazia dintilor artifici ali,modificarea planului ocluzal,fracturarea protezelor si la agravarea disfunctiilor deja existente;

Refacerea functiilor alterate urmata de refacerea fonetica,masticatorie,de deglutitie,de mimica (sigmatismului, masticatia unilaterala etc.);

I. Educatia sanitara :-explicarea precautiilor necesare in timpul igienizarii protezelor

1)Indepartarea protezei din cavitatea orala;2)Proteza trebuie bine sustinuta dar nu cu forta pentru a nu o deforma;3)Perierea protezei se face deasupra unui vas umplut ½ cu apa sau

acoperit cu un prosop pentru a evita fracturarea protezei in cazul caderii;

4) Se periaza toate sprafetele atat interne cat si externe si concavitatile, cel mai bine folosind ochelarii pentru o mai buna vizualizare;

5)Daca pacientul foloseste paste adezive se indeparteaza in prima faza pasta atat de pe proteza cat si de pe mucoasa si apoi se spala;

6)Clatire abundenta;7)Se usuca cu servetel de hartie si se observa eventualele reziduri;8)Se reiau manevrele de curatire in cazul constatarii resturilor de

tartru, placa bacteriana;

Plan de tratament

II. Pregatire generala: pregatirea generala psihica prin psihoterapie

nonverbala,psihoterapie verbala sau terapie medicamentoasa ;

reechilibrarea starii generale a organismului pacientului printr-un regim de viata echilibrat, echilibrarea aportului nutritiv,inlaturarea factorilor de risc prin renuntarea la consumul de cafea,tutun , alcool,combaterea sedentarismului prin plimbari in aer liber ,exercitii fizice ,terapie ocupationala.

II Pregatirea generala

Pregătirea psihică – psihoterapie non-verbală: - atmosferă de lucru

Psihoterapie verbală – subiecte comune de conversație cu bolnavul

- modelarea limbajului după nivelul de înțelegere al bolnavului

Pregatire nespecifica

a.Pregatirea preprotetica -igienizarea si asanarea cavitatii orale,

detartraj si periaj profesional, tratarea leziunilor carioase

-extractii dentare pentru resturile rediculare irecuperabile

Pregatirea specifica

Pregatirea proprotetica-tratamente endodontice la nivelul dintilor

1.3,1.4,2.4,2.7,3.1,4.1,4.3-preparare pentru IOS 1.3 recontituire

coronara cu coroana de invelis metalo-acrilica semifizionomica 1.3,1.4,2.4,2.7

-amputare coronara a dintilor 3.1,4.1,4.3 si acoperirea cu coroane tip Richmond

Amprentarea substructurilor organice

Proba scheletului metalic

VERIFICARE EXTRAORALA

Proba scheletului metalic

VERIFICARE INTRAORALA

Cimentarea lucrarilor conjuncte fixeMAXILAR

Cimentarea lucrarilor conjuncte fixeMandibula

Tratamentul protetic propriu-zisc. Amprentarea preliminara

Amprentarea propriu-zisa in vederea obtinerii modelului de lucru preliminar

a. A.Verificarea amprentei preliminare

b. B.Spălarea și dezinfecția amprentei preliminare

c. C.Pregătirea amprentei pentru transportul în laborator

d. D.Indicații date tehnicianului privind confecționarea

portamprentei individuale

Tratamentul protetic propriu-zisAMPRENTAREA PRELIMINARA

Tratamentul protetic propriu-zisModelul preliminar:

-trasarea cu ajutorul unui creion chimic a conturului marginal al amprentei preliminare in vederea confectionarii portamprentei individuale

Tratamentul protetic propriu-zisPregatirea portamprendei individuale in scopul amprentarii

functionale propriu-zise:

1.Periferic: - se imbraca marginile portamprentei in zonele edentate cu un rulou de 2 mm de ceara bucoplastica, interior si exterior

2. Central : - se realizeaza orificii de despovarare

Tratamentul protetic propriu-zisAmprentarea functionala prorpiu-zisa:

Centrală – amprentarea

Verificarea amprentei funcționale

Spălarea și dezinfecția amprentei funcționale

Pregătirea amprentei pentru transportul în laborator

Tratamentul protetic propriu-zis Machetele de ocluzie –verificare

extraorala

Tratamentul protetic protetic-zis Adaptarea machetelor de ocluzie

SOLIDARIZAREA MACHETELOR DE OCLUZIE SI STABILIREA REPERELOR PENTRU ALEGEREA SI MONTAREA DINTILOR ARTIFICIALI

Tratamentul protetic propriu-zisVerificarea clinica a machetei in ceara cu dinti :

extraoral

Tratamentul protetic propriu-zis Verificarea clinica a machetei in ceara cu

dinti intraoral.

Tratamentul protetic propriu-zis Verificarea clinica a protezei finite,extraoral

Verificarea clinica a protezei finite,intraoral

Tratamentul protetic propriu-zis Gradul de functionalitate:

Protezele asigura refacerea functiei morfologice deoarece refac arhitectura faciala in ansamblu,forma arcadelor dento-alveolare,elementele de relief de la nivelul boltii palatine,necesare unei bune articulari fonetice,morfologia parodontiului marginal cu relieful individualizat al fiecarui dinte in parte.Din punct de vedere functional se restabilesc functiile fizionomice prin incadrarea plenitudinilor partilor moi,atenuarea santurilor fetei,rapoartele labiale,simetria faciala ,dimensiunea verticala de postura in conformotate cu varsta biologia a pacientei .Controlul restabilirii functiei fonetice se realizeaza orientativ prin indicarea pronuntiei grupurilor de litere „fe” , „ve”, „be”, „se”, „je” deoarece acesta se adapteaza intr-o anumita perioada de timp.Masticatia si deglutitia se insusesc in timp de catre pacienta.

Tratament post protetic

Adaptarea imediată : primul contact al pacientului cu proteza

Adaptarea primară: 7-10 zile dupa insertia aparatului pe camp

Adaptarea secundară: 30 zile de la insertia aparatului pe camp

Adaptarea tardivă: pe toata durata purtarii protezei mobilizabile acrilice.