CURS 7ANESTEZIOLOGIE GENERALA

Atitudine medicala in situaţii de urgenţe medicale. ◦ Criza de astm bronsic. ◦ Infarctul miocardic acut. ◦ Hipertensiunea arteriala sistemica. ◦ Hipotensiunea arteriala. ◦ Convusiile.

Criza severa de astm bronsic

CRIZA SEVERĂ DE ASTM: Frecvenţa respiratorie peste 25/min. Tahicardie de peste 110/min. eventual cu puls paradoxal /

bradicardie. Dispneea împiedică completarea unei fraze. Incapacitatea de a utiliza un inhalator sau un debitmetru. Cianoză. Hipertensiune arterială. Abolirea zgomotelor respiratorii („plămân silenţios” ). Stare confuzională.

Criza severă de astm bronşic este o urgenţă medicală deoarece are potenţial risc vital şi, în consecinţă, trebuie internată de urgenţă.

Tratament

β2 agonist – cu actiune rapida pe cale inhalatorie:

(Salbutamol = Ventolin), 2-4 pufuri la 20 min.,timp de 1h

Efecte:- bronhodilatator,- + transportul mucociliar,- Suprima edemul mucoasei,- - degranularea mastocitara,- Creste fractia de ejectie a VD.

Salbutamolul se poate folosi si in aerosoli:◦ Solutie de salbutamol 0,5%

- 0,5 ml (impreuna cu Dexametazona 1 fiola, 2 ml SF)

Infarctul miocardic acut

Necroza zonală a muşchiului cardiac datorită unei ischemii acute a teritoriului respectiv

Anatomia coronariana

Durere de tip coronarian, dar foarte intensă, prelungită şi fără răspuns la nitraţi:

A. Localizarea durerii:B. Iradierea durerii:C. Caracterul durerii D. Intensitatea dureriiE. Durata durerii F. NU cedează la:

nitroglicerină, analgetice uzuale, adeseori chiar şi la opiacee(efect incomplet şi trecător)

Durere

Iradiere:◦ Umar sau membru superior stang (pe latura

cubitala)◦ In ambii umeri, ambele brate, ambele coate,

ambele incheieturi ale mainii,◦ La baza gatului,◦ In mandibula,◦ Interscapulovertebral,◦ In epigastru, etc.

Durerea in IMA

Caracterul durerii:◦ Strivire,◦ Constrictie ,◦ Apasare,◦ Foarte rar: rana sfredelitoare, arsura

Durerea in IMA

Intensitatea durerii:◦ F. mare, greu de suportat,◦ Rar: medie,◦ In 5-10% din cazuri – absenta ( in special la

diabetici)

Durerea in IMA

Durata durerii: ◦ Peste 20 minute◦ NU CEDEAZA LA NITROGLICERINA

Durerea in IMA

Tabloul clinic in infarct

Simptomatologie:1. Durere de tip coronarian;2. Modificări de TA(cel mai

adesea hipotensiune)3. Fenomene digestive4. Dispnee5. Palpitaţii6. Manifestări neurologice7. Alte manifestări

IMA anterior

Cel mai frecvent HIPOTENSIUNE.Hipotensiunea apare în trei circumstanţe speciale:

- în IMA inferioare, când este de natură reflexă, vagală - reflex Bezold-Jarisch – vasodilataţie coronariană şi arterială sistemică la stimularea chemoreceptorilor coronarieni prin ischemie;

- în IMA inferioare cu prindere semnificativă de VD, a cărui afectare duce la lipsa de umplere a VS;

- în IMA întinse antero-laterale, ca urmare a disfuncţiei de pompă.

Rar hipertensiune arterială, la debut, la bolnavii hiperreactivi, cu hipercatecolaminemie marcată, cu infarct nu prea întins şi cu antecedente HTA.

Administrarea tratamentului antihipertensiv şi/sau vasodilatator la debutul IMA trebuie reevaluată permanent, căci dozele iniţiale devin adeseori excesive în următoarele zeci de minute!!

Modificarile Tensionale

Fenomenele digestive:Dispneea:

Palpitaţiile:Manifestările neurologice:Alte manifestări:

Celelalte fenomene simptomatice

Clinic Stare generală: anxietate, căutarea unei poziţii antalgice fară succes; Dezechilibru vegetativ – primele zeci de minute:

- simpatic – IM antero-laterale

- bolnavi - palizi

- transpiraţii reci

- respiraţie rapidă, superficială

- parasimpatic – IM inferioare

- pacient cu - hipotensiune

- tegumente uscate

- bradicardie

- fen. digestive prezente

Cardio-vascular:Ritmul: - tahi-/bradicardie - extrasistole ventriculare în primele ore la marea majoritateTA: - uşor crescută la hipersimpatico- tonie şi la vechii HTA

- scăzută la activare de reflexe vagaleZg. cardiace: - zg. cardiace, şi-n special ZI asurzite în faza acută a infarctului

- prezenţa aproape const. a ZIV datorită complianţei scăzute prin ischemie (com-plianţă sever alterată - galop protodiast.) - în formele complicate - suflu sistolic rombic la vârf sau endapexian produs de o insuficienţă mitrală ischemică sau respec-tiv tricuspidiană în cazul unui infarct de ventricul drept(posibil şi DSV)

Frecătura pericardică: - la 10-20% din bolnavi, trecător, în zilele 2-3 de la debut, uneori cu

persisten-ţă până la 14 zile -în IMA întinse cu re-modelaj crescut(echo la ½ din bolnavi lichidul este vizibil)

Tratament IMAMONA

◦ Durerea severă ar trebui să fie tratată simptomatic cu morfină IV, meperidină, sau pentazocină. Dozele de morfină, 4-8 mg IV ( 0,1mg/kgc sc la 4 h sau 0,05mg/kgc iv la 2h), pot fi repetate la fiecare 5-15 minute cu până când durerea se ameliorează sau apare toxicitate care se manifestă prin hipotensiune arterială, vărsături, depresie respiratorie. În cazul în care apare toxicitate, un antagonist al morfinei, cum ar fi naloxona, poate inversa efectul toxic al opioidului. Presiunea arterială a pacientului şi pulsul trebuie să fie monitorizate; tensiunea arterială sistolică ar trebuie să fie menţinută la peste 100 mm Hg şi, optim, mai mică de 140 mm Hg.

Puls oximetria si administrarea de oxigen suplimentar (menţinerea saturaţiei de oxigen> 90%) pentru a preveni hipoxemia. Concentraţiile mari de O2 poate fi contraproductivă, deoarece duce la vasoconstricţie şi lipsa de livrare a oxigenului la nivel miocardic la pacienţii normoxemic

Tratament IMAMONA

Stabilizarea iniţială a pacienţilor suspectaţi cu infarct miocardic şi durere toracică acută în curs de desfăşurare ar trebui să includă administrarea de nitroglicerina sublingual; dacă durerea persistă, 2 doze suplimentare de nitroglicerina pot fi administrate la intervale de 5 minute. Pacienţii ar trebui să nu aibă contraindicaţii, cum ar fi hipotensiunea arterială (tensiune arterială sistolică <90 mm Hg), bradicardie, tahicardie, sau semne şi simptome sugestive de infarct de ventriculul drept.

Tratament IMAMONA

Toţi pacienţii cu suspiciune de infarct miocardic ar trebui să primească aspirină masticabile, cu excepţia cazului în care au documentat o alergie la aspirină.

Tratament IMAMONA

1. Oxigen- dacă SaO2 < 90%- la toţi pacienţii cu STEMI în primele 6h

2. Nitroglicerină – sublingual la fiecare 5 min (maxim 3 doze) la pacienţii cu durere

persistentă - i.v. -> controlul durerii -> managementul congestiei pulmonare

Tratament IMA

3. Analgezia – sulfat de morfină 2-8 mg i.v. repetat la 5-15 min

4. Aspirina – în primele 24h

- doza iniţială 162-325 mg- doza de întreţinere 75-162 mg

5. Beta-blocante – oral la toţi pacienţii (dacă nu există contraindicaţii)

Tratament IMA

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

În acord cu Ghidul din 1999 al OMS si al Societãtii Internaþionale de Hipertensiune (ISH), hipertensiunea arterialã (HTA) este definitã ca o crestere constantã a tensiunii arteriale sistolice (TAs) ≥140 mmHg si/sau a tensiunii arteriale diastolice (TAd) ≥ 90 mmHg (JNC VI) la persoane fãrã tratament antihipertensiv

Definitie

Categoria Tensiune sistolica (mmHg)

Tensiune diastolica(mmHg)

Normala <130 <85

Normala la limita 130-139 85-89

HTA

Stadiu 1 (usoara) 140-159 90-99

Stadiu 2 (moderata) 160-179 100-109

Stadiu 3 (severa) 180-209 110-119

Stadiu 4 (f. severa) > 210 >120

Cele mai frecvente simptome produse de cresterea tensiunii arteriale sunt:

• Durerea de cap (cefaleea)• Tulburari de vedere (fosfene = stelute verzi)• Tulburari de auz (acufene = tiuituri in urechi)• Ameteli

HTA

HTA poate produce complicatii redutabile, invalidante pentru tot restul vietii sau mortale:• Accident vascular cerebral soldat cu paralizie sau deces• Infarct miocardic◦ Edem pulmonar acut

HTA

Actiune terapeutica de urgenta in cabinetul stomatologic:◦ Intreruperea tratamentului stomatologic (daca este posibil)◦ Anxiolitic: Midazolam, Diazepam p.o.◦ Inhibitor de enzima de conversie: Captopril (50mg) sl.◦ Diuretic: Furosemid (po. Sau iv.)

HTA

HIPOTENSIUNEA ARTERIALA SISTEMICA

ameteli, stare de slabiciune, uneori chiar lesin, tulburari de vedere, greata, piele umeda si rece, depresie.

Semne clinice de hipotensiune arteriala

• Aşezare în poziţie orizontală cu capul mai jos decât corpul cu 15-20°• Aşezarea capului în poziţie de siguranţă (rotat lateral)• Controlul libertăţii căilor respiratorii superioare• Oxigenoterapie activă• Administrare de Efedrina iv (5-10mg.)

Hipotensiunea arteriala

Convulsiile

DEFINITIE : Convulsiile sunt contractii involuntare bruste, tonice, clonice tonico-clonice ale unuia sau mai multor grupe de muschi care apar in accese si sunt unsotite sau nu de pierderea cunostintei.

MASURI DE URGENTA Asigurarea unei perfecte linisti ambientale ( indepartarea personelor

straine ).- Inpiedicarea autotraumatizarii ( pozitie culcata departe de foc, de obiecte

tari sau taioase, de sticle etc; va fi supravegheat sa nu cada din pat, introducerea unei spatule sau batiste intre arcadele dentare la copilul cu dinti ).

- Inlaturarea inbracamintii in exces, deschiderea la gat. - Mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii :* va fi asezat in pozitie de securitate ( decubit lateral, semipronatie = fata

priveste lateral si usor in jos, astfel se evita caderea limbii in hipofaringie ).

* sonda din material plastic in orofaringe, * aspirarea secretiilor.

Masuri specifice Diazepam iv: 0,15mg/kg si se poate repeta 0,1 mg/kg la

nevoie. Fenitoina iv: 20 mg/kg.c lent (50mg/minut) La glicemie < 80mg/dl se administreaza glucoza 10% rapid

(1g/kgc), la care se poate adauga tiamina 100mg Daca au trecut > 10 minute si convulsiile se mentin dupa

fenitoina: fenobarbital iv 10mg/kgc bolus, care se poate repeta, fara a depasi 20mg/kgc.

Alte tratamente: Tiopental, propofol !!!!!!Pentru toate: RISC DE DEPRESIE RESPIRATORIE

Coma hipoglicemica

COMA HIPOGLICEMICA

Semne si simptome generale- oboseală - somnolenţă, - greaţă şi vărsături,- dureri de cap Simptomele de hipoglicemie pot

fi ȋmpărţite ȋn neurogene (adrenergice) sau neuroglicopenice.

COMA HIPOGLICEMICA Simptomele simpatoadrenergice de

activare includ:1. transpiraţii, 2. tremurături,3. tahipnee, dispnee, pănă la EPA4. tahicardie, (bradicardie la nou-

nascuti)5. hipertensiune (uneori

hipotensiune),6. anxietate, si 7. o senzatie de foame.

COMA HIPOGLICEMICA Simptomele neuroglicopenice includ:1. slăbiciune, 2. oboseală, 3. ameţeli sau; 4. comportament inadecvat (uneori

confundate de ebrietate), 5. dificultati de concentrare, 6. confuzie, 7. vedere înceţoşată,diplopie, midriază,

şi,8. în cazuri extreme coma si moarte.

COMA HIPOGLICEMICA

TRATAMENT:Glucoza 10% in jet COMPLICATII:Sechele acute de hipoglicemie pot include:- comă, - disritmii cardiace, şi - moarte.