Fibromul Uterin Nou

FUNDATIA ECOLOGICA GREEN

SCOALA POSTLICEALA FEG RAMNICU VALCEADOMENIUL: SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALISTPROIECT DE DIPLOMAINGRIJIREA PACIENTEI CU FIBROM UTERIN OPERATIndrumator stiintific:

PROF. SIRBU MARILENAAbsolvent:

FETEANU NATALIA MADALINARAMNICU VALCEAAugust 2013MOTTO:DA BOLNAVILOR STIINTA SI TALENTUL TAU, DAR NU UITA DRAGOSTEA SI COMPASIUNEAAsistenta medicala este:- constiinta celui lipsit de constiinta

- ochiul pentru cel care si-a pierdut vederea

- mana pentru cel caruia i-a fost amputate

- dragostea de viata pentru cel care incearca sa se sinucida

- sa posede cunostintele necesare pentru tanara mama

- vocea celor prea slabi pentru a se exprima.Rolul asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa isi mentina sau recastige sanatatea (sau s ail asiste in ultimele sale clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singura, daca ar fi avut forta, vointa sau cunostintele necesare. Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii astfel incat pacientul sa-si recastige independent cat mai repede posibil

( Virginia Henderson. Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului).ORDINUL ASISTENTILOR MEDICALI GENERALISTI,

MOASELOR SI

ASISTENTILOR MEDICALI DIN ROMANIA

FILIALA BUCURESTI

In numele Vietii si al Onoarei,

jur sa imi exercit profesia cu demnitate,

sa respect fiinta umana si drepturile sale

si sa pastrez secretul profesional.

Jur ca nu voi ingadui sa se interpuna intre datoria mea si pacient consideratii de nationalitate, rasa, religie, apartenenta politica sau stare sociala.

Voi pastra respectul deplin pentru viata umana chiar si sub amenintare si nu voi utiliza

cunostintele mele medicale contrar legilor umanitatii.

Fac acest juramant in mod solemn si liber!

CUPRINS

Argument .

IntroducereCapitolul I Anatomia si fiziologia uterului4

1.1Anatomia uterului51.2.Statica si mijloacele de fixare a uterului5

1.3.Fiziologia uterului5

1.4.Vascularizatia si inervatia uterului5

1.4.1.Arterele5

1.4.2.Limfaticele5

1.4.3.Nervii5

Capitolul II Fibromul uterin ( notiuni despre boala)4

2.1. Fibromul uterin5 2.1.1. Descrierea macroscopica5

2.1.2. Descrierea microscopica 5

2.1.3. Simptome5

2.1.4. Semnele fizice5

2.1.5. Diagnostic diferential5

2.2. Complicatii5

2.3. Tratament5

Capitolul III Examene clinice si paraclinice ginecologice4

3.1. Interogatoriul5 3.1.1. Antecedentele heredo-colaterale5

3.1.2. Antecedentele personale patologice5

3.1.3. Antecedente ginecologice5

3.1.4. Antecedente obstetricale5

3.2. Istoric5

3.3. Examenul clinic5

3.3.1. Examenul general5

3.3.2. Examenul abdominal5

3.3.3. Examenul genital5

3.3.4. Examene paraclinice, complementare si de laborator5

3.3.5. Examenul bacteriologic si parazitologic al secretiilor5

Capitolul IV Pregatiri preoperatorii si ingrijiri postoperatorii ale bolnavelor cu fibrom uterin4

4.1. Pregatirea preoperatorie54.2. Masuri intraoperatorii5

4.3. Tratament postoperator5

Cazul I4Plan de ingrijire (pregatire preoperatorie)5Ingrijiri postoperatorii5

Cazul II4Plan de ingrijire (pregatire preoperatorie)5 Ingrijiri postoperatorii5

Cazul II4Plan de ingrijire (pregatire preoperatorie)5Ingrijiri postoperatorii5

Concluzii4Bibliografie4ARGUMENTIn lucrarea de fata am reunit cunostintele teoretice, deprinderile practice, notiunile de farmacologie, de anatomie si fiziologie ale omului, de medicina interna, pe care le-am inglobat in tehnicile de ingrijire a nursingului dupa modelul complet al Virginiei Henderson.Am ales aceasta tema deoarece fibromul uterin este o boala foarte des intalnita in randul femeilor, indiferent de statutul social, iar cele doua cazuri pe care le-am avut in familie m-au determinat sa studiez mai aprofundat acest subiect.

Sub aceasta denumire, se intelege o tumora benigna, cu localizare in diferitele segmente ale uterului: corp, istm, col si la diferite niveluri in grosimea peretelui uterin: subseros, intramural, submucos.

De fapt, termenul de fibrom uterin nu este corect. Aceasta tumoare este alcatuita dintr-un tesut muscular asemanator tesutului uterin insusi. Termenul corect care se foloseste in prezent este acela de fibromiom uterin, deoarece recunoaste structura sa mixta de tesut muscular (miom) si de tesut conjunctiv (fibrom). Tesutul fibros nu se gaseste insa intr-o tumoare tanara decat intr-o mica proportie; el creste cantitativ, pe masura ce tumoarea imbatraneste, existenta unui fibrom adevarat ( alcatuit exclusiv din tesut fibros) aratand mai degraba o degenerescenta a tumorii musculare si deci o incetare a evolutiei ei.

Pentru a sintetiza lucrarea de fata, dar si orele de nursing in cei trei ani de Scoala Postliceala Sanitara, am invatat ca este necesar ca asistenta sa indeplineasca la bolnav ceea ce acestuia ii lipseste pentru a fi complet, un intreg, calitati ce-i lipsesc pacientului, fie din cauza pierderii fortei fizice in cazul bolilor psihice, fie din lipsa de cunostinte de specializare necesare ingrijirii lui.

Astfel spus, asistenta trebuie sa intre in pielea bolnavului s isa reprezinte dorinta de a trai pentru cel care si-a pierdut speranta de viata, sa fie glasul pentru cel ce nu poate vorbi, sa fie sursa de hrana spirituala pentru cel ce nu mai are posibilitatea sa se deconecteze.Pentru o buna realizare a atributiilor sale, asistenta medicala trebuie sa intocmeasca un plan de ingrijire prin:

culegerea datelor care consta in discutia cu bolnavul, identificarea antecedentelor personale si heredocolaterale, masurarea tensiunii arteriale, masurarea pulsului, a temperaturii;

planificarea ingrijirilor in functie de necesitati prin cunoasterea celor 14 nevoi fundamentale ale omului;

stabilirea obiectivelor in functie de prioritati;

realizarea ingrijirilor prin supravegherea starii generale de patologie ale acestei varste; este necesara colaborarea permanenta intre asistenta medicala, pacient si medicul care trateaza pacientul;

evaluarea obiectivelor propuse permite evaluarea procesului de ingrijire si aducerea de modificari pe intreaga evolutie a starii de sanatate a pacientului.

Scopul lucrarii este de a sublinia ingrijirile ce trebuie acordate bolnavului indiferent ca acesta prezinta o boala somatica sau din cauza suferintei sale este afectata si starea psihica, deoarece o durere violenta intr-un organ intern sau o cavitate naturala il face pe pacient sa se gandeasca doar la propria suferinta si la nimic altceva, iar aceasta duce la imposibilitatea individului de a se odihni, de a se hrani, de a-si face toaleta, de a fi folositor semenilor.

INTRODUCEREPrin tumori genitale se inteleg o serie intreaga de formatiuni chistice sau solide, benigne sau maligne, localizate la nivelul aparatului genital feminin.

Cauza lor este variabila, cel mai adesea necunoscuta; dezvoltarea lor se face lent, fiind la inceput aproape totdeauna asimptomatice, semnele aparand pe masura dezvoltarii lor si rezumandu-se de fapt la triada simptomatica ginecologica: tulburari ale ciclului menstrual, leucoree, durere. Tratamentul tumorilor genitale este in functie de benignitatea sau malignitatea lor, de sediul si stadiul de dezvoltare, dar baza tratamentului este interventia chirurgicala, care trebuie efectuata cat mai precoce.

Infectia favorizata de marimea cavitatii uterine, da nastere, nu rareori, unor inflamatii anexiale asociate. Infectia propriu-zisa a fibromiomului este mult mai rara, cu exceptia celor submucosi pediculati, care pot ajunge pana in colul uterin.

Aparitia unei infectii se traduce prin semnele ei caracteristice intre care febra, durerea, alterarea starii generale ocupa locul cel mai important. Fibromul infectat se mareste de volum si devine mai moale.

CAPITOLUL IANATOMIA SI FIZIOLOGIA UTERULUIOrganele genitale ale femeii se impart, topografic, in organe genitale externe si organe genitale interne.Organele genitale externe compun vulva si sunt reprezentate prin:

Muntele Venus (mons veneris);

labiile mari;

labiile mici;

clitorisul;

vestibul;

glandele vestibulare majore Bartholi;

glandele vestibulare minore Skene;

bulbii vestibulari;

oficiul extern al uretrei. Orificiul (introitul) vaginal;

himenul (la virgine).Organele genitale interne sunt reprezentate prin: vagin;

uter;

trompe;

ovare.

1.1. Anatomia uterului

Uterul are, aproximativ, forma de para, cu extremitatea superioara mai mare si cu cea inferioara mai mica. Extremitatea mai lata superioara, din care pleaca trompele uterine, se nemeste trompul uterin, iar cealalta mai stramta, inferioara, se numeste colul uterin (cervix). Intre corp si col se gaseste o portiune numita istm. Uterul este turtit dinainte indarat si prezinta, prin urmare, doua fete: ina anterioara, numita vezicala, fiindca este in raport cu vezica urinara si separata de aceasta prin fundul de sac vezico-uterin si una posterioara in raport cu rectul de care o separa fundul de sac recto-uterine.

Are de asemenea doua margini laterale, una dreapta, alta stanga, la nivelul carora circula arterele uterine.

Uterul este un organ mobil, directia sa variaza in raport cu pozitia femeii si starea de plenitudine a organelor din jur, de aceea se indica bolnavei, cand vine la examenul genital, sa fie cu vezica si rectul golite.

In mod normal, uterul se afla intr-o pozitie de anteflexie, iar in conditii patologice, uterul se poate deplasa inapoi: retroflexie, retroversie sau lateral: lateroflexie, lateroversie.

Corpul este partea cea mai mare, mai moale si mai musculoasa. Forma lui este de trunchi de con cu baza in sus (fundul uterului). Volumul lui difera in raport cu: varsta, sarcina, functia endocrina, inflamatii, tumori etc...

Colul uterin este de forma conica. Pe el se insereaza vaginul, care-l imparte intr-o portiune supravaginala si una vaginala. In centrul portiunii vaginale se deschide canalul cervical prin intermediul orificiului extern al colului. Acest orificiu este punctiform la femeila care nu au nascut (multipare).Situat astfel, orificiul imparte suprafata colului intr-o buza anterioara si alta posterioara.

Cavitatea uterina se continua cu cavitatea colului uterin ( canalul cervical) si limita dintre ele se numeste orificiul intern al canalului cervical.

Istmul este portiunea ce separa corpul de col. Dimensiunile lui sunt de 1-2 cm in afara sarcinii si de 7-8 cm in sarcina in preajma nasterii se transforma in segment inferior.

Peretele corpului uterin structural se compune din trei straturi:

-extern (seroasa-perimetru)

-mijlociu (muscular-miometru)-intern (mucos-endometru).

1.Seroasa este reprezentata de peritoneul care acopera uterul in intregime, afara de laturile care sunt cuprinse intre faldurile ligamenteor largi. Peritoneul, trecand de pe fata posterioara a vezicii urinare pe fata anterioara a uterului, formeaza plica vezico-utena. In partea cea mai inferioara a fetei anterioare a uterului, pe o portiune de 2-3 cm, peritoneul nu este aderent, strans lipit de uter, putand fi decolabil (fapt important in interventiile pe uter).

In restul corpului uterin, peritoneul adera intim, iar pe fata posterioara coboara mai jos decat fata anterioara, formand in reflectarea lui pe fata anterioara a rectului fundul de sac peritoneal Douglas.

Aceasta are o deosebita importanta practica pentru colectiile intraperitoneale adunate aici, el fiind punctul cel mai delicv al cavitatii peritoneale, accesibil prin funcul de sac posterior al vaginului.2.Miometrul schematic este alcatuit din trei planuri de fibre musculare: -extern (perimiometru), in care fibrele musculare sunt dispuse longitudinal si se continua de-a lungul trompelor;

-mijlociu (neomiometru) care prezinta fibre musculare spiralate, de forma diferita si lungime de 40-60 ce se hipertrofiaza in sarcina ajungand la 300-600;

-intern (arhimiometru) alcatuit din fibre musculare circulare inelare, indeosebi la nivelul orificiilor interne, unde realizeaza adevarate sfinctere.

Spre deosebire de musculatura altor organe, in special de aceea a scheletului, miometrul cuprinde si o foarte mare cantitate de tesut conjunctiv interpus.

1.2. Statica si mijloacele de fixare ale uterului

Uterul are o mobilitate destul de mare, cu toate acestea, el revine la pozitia initiala indata ce factorii care i-au determinat deplasarea inceteaza.

Aceste echilibru dinamic este asigurat de mijloacele de suspensie care il ancoreaza pe peretii excavatiei pelvine si de mijloacele de sustinere care-l sprijina de jos in sus.

Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul, ligamentele largi si ligamentele rotunde.

Peritoneul acopera cea mai mare parte a uterului. El pleaca de pe fata posterioara a vezicii urinare, se reflecta la nivelul istmului pe fata anterioara a corpului uterin formand excavatia vezico-uterina. Peritoneul are un rol redus in fixarea uterului. Ligamentele largi sunt doua cute peritoneale de forma patrulatera intinse intre marginea uterului si peretii laterali ai excavatiei pelviene. Directia ligamentelor largi urmeaza directiei uterului.

Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche care pleaca de la unghiul tubular al uterului.

Mijloacele de sustinere sunt: aderentele la organele invecinate, lamele sacrorectogeniropubiene si conexiunile cu perineul.

Aderentele la vezica si rect sunt reprezentate de o patura de tesut conjunctiv pelvisubperitoneal situat in fundul de sac vezico-uterin.

Lamele sacrorectogeniropubiene sunt condensari de tesut conjunctiv pelvisubperitoneal organizate pe traiectul vaselor hipogastrice.

Perineul constituie cel mai important mijloc de sustinere al uterului, cu toate ca nici muschii, nici fasciile nu vin in contact direct cu el.

Transmiterea fortelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginului. In mod normal uterul se gaseste in anteversoflexie.

Planseul pelviperitoneal se opune miscarilor diafragmei abdominale, tensiunii continutului intestinal, tonusului si contractiilor muschilor peretelui abdominal.

Atat timp cat integritatea acestuia este mentinuta, organele pelvine isi pastreaza situatia lor normala. Cand ea este compromisa, seproduce prolapsul genital.

1.3. Fiziologia uteruluiUterul participa alaturi de celelalte componente ale aparatului genital la realizarea celor trei functii ale acestuia: menstruala, sexuala si de reproducere.

In ceea ce priveste functia menstruala, aceasta este indeplinita prin transformatile ciclice pe care le sufera endometrul sub influenta hormonilor ovarieni.

Astfel, ciclul menstraul endometrial cuprinde:

-faza proliferativa, cand endometrul este subtire, cu glande tubulare drepte si celule stromale masate in partea profunda a endometrului;

-faza proliferativa, cand endometrul se ingroasa, glandele devin tortuase si are loc o hiperplazie stromala;

-faza secretorie precoce, cand endometrul apare structurat in trei zone: bazala, cpmpacta si spongioasa;-faza secretorie tardiva, cand endometrul este bogat vascularizat, bogat i glicogen, ideal pentru implantarea, cresterea si dezvoltarea oului;

-faza premenstruala, corespunde regresiei corpului galben, in caz ca fecundatia nu a avut loc;

-faza de ischemie endometriala, caracterizata prin staza in circulatia arteriala a endometrului, cu extravazarea sangelui urmata de vasoconductie, dupa acre au loc relaxarea arteriala si hemoragia menstruala;

-faza menstruala, cand endometrul se destrama in partea sa functionala cu detasarea unor lambouri de dimensiuni variabile.

Hemoragia se opreste cand apare vasoconstructia, iar suprafata endometrului se reface prin cresterea resturilor glandelor uterine din stratul bazei. De asemenea, uterul, prin stracturile sale caracteristice (endometrul si miometrul), participa la functia de reproducere.

Astfel, endometrul sufera transformari caracteristice de sracina care ii permit grefarea, dezvoltarea si evolutia intrauterina a produsului de conceptie, iar mipmetrul sufera procesele de hipertrofie si dilatatie descrise mai sus, care-i permit, pe de o parte, contentia oului pe tot parcursul saricinii, iar pe de alta parte, expulzia acestuia la sfarsitul perioadei de gestatie.

1.4. Vascularizatia si inervatia uterului

1.4.1. Arterele

Vascularizarea uterului este data de artera uterina si in mai mica masura de artera ovariana.

Artera uterina, ramura a arterei hipogastrice, este in raport imediat cu ureterul chiar de la originea sa, raport pe care il schimba ulterior.Ea da urmatoarele ramuri: artera cervico-vaginala, ramura ovariana care se anastomozeaza cu artera ovariana si o ramura tubulara.

Artera uterina prezinta o serie de bucle, ceea ce permite intinderea ei in timpul sarcinii.

Venele, in general, urmeaza traietul arterelor.

Venele uterine ajung in vena hipogastrica; venele utero-ovariene ajung la dreapta in vena cava inferioara, la stanga in vena renala.

1.4.2. Limfaticele

Limfa care vine din organele genitale externe se indreapta spre ganglionii inghinali superficiali si ganglionii hipogastrici. Limfaticele din treimea superioara si medie a vaginului merg la ganglionii hipogastrici si iliaci externi, cele din treimea inferioara merg la ganglionii promontoriului.

Circulatia limfatica este importanta si trebuie cunoscuta, deoarece o serie de afectiuni (inflamatii, neoplasme) se propaga pe aceasta cale.

1.4.3. Nervii

Inervatia uterului o da in cea mai mare parte plexul pelvian. Mai participa la inervatia uterului abdomino-genital si filete din plexul ovarian. Plexul ovarian este format din ramuri care vin din plexul lambo-aortic, ramuri care se impletesc de-a lungul arterei ovariene si formeaza plexul respectiv. Plexul pelvian are forma unei lame late, situat pe laturile colului uterin.

Primeste ramuri din plexul lomboaortic (nervii hipogastrici), care la nivelul promontoriului formeaza nervul presacrat, din plexul sacrat (nervul erigens) si cateva filete nervoase din nervul rusinos intern.

Plexul lombo-ovarian si plexul pelvian sunt formate din fibre vegetative (simpatice si parasimpatice).

Inervatia senzitiva a corpului uterin ia un drum ascendent dublu pe nervul hipogastric si pe lantul simpatic paravertebral; inervatia senzitiva a colului este asigurata in special de nervul erigens.

CAPITOLUL II

FIBROMUL UTERIN (NOTIUNI DESPRE BOALA)

Prin tumori genitale se inteleg o serie intreaga de formatiuni chistice sau solide, benigne sau maligne, localizate la nivelul aparatului genital feminin.

Cauza lor este variabila, cel mai adesea necunoscuta; dezvoltarea lor se face lent, fiind la inceput aproape totdeauna asimptomatice, semnele aparand pe masura dezvoltarii lor si rezumandu-se de fapt la triada simptomatica ginecologica: tulburari ale ciclului menstrual, leucoree, durere. Tratamentul tumorilor genitale este in functie de benignitatea sau malignitatea lor, de sediul si stadiul de dezvoltare, dar baza tratamentului este interventia chirurgicala, care trebuie efectuata cat mai precoce.

Localizarea acestor formatiuni tumorale poate interesa, fara exceptie, oricare portiuni ale aparatului genital feminin: vulva, vaginul, uterul, trompele, ovarele.

2.1. Fibromul uterin

Sub aceasta denumire, se intelege o tumora benigna, cu localizare in diferitele segmente ale uterului: corp, istm, col si la diferite niveluri in grosimea peretelui uterin: subseros, intramural, submucos.

De fapt, termenul de fibrom uterin nu este corect. Aceasta tumoare este alcatuita dintr-un tesut muscular asemanator tesutului uterin insusi. Termenul corect care se foloseste in prezent este acela de fibromiom uterin, deoarece recunoaste structura sa mixta de tesut muscular (miom) si de tesut conjunctiv (fibrom). Tesutul fibros nu se gaseste insa intr-o tumoare tanara decat intr-o mica proportie; el creste cantitativ, pe masura ce tumoarea imbatraneste, existenta unui fibrom adevarat ( alcatuit exclusiv din tesut fibros) aratand mai degraba o degenerescenta a tumorii musculare si deci o incetare a evolutiei ei.

Etio-patogenie. Frecventa fibromului uterin este foarte mare, fiind una dintre tumorile care paar cel mai des. La femeile care au depasit 30 de ani se intalneste in proportie de 10-20%.Cu toate acestea, cauza sa determinanta nu este cunoscuta nici astazi cu precizie.

Se presupun insa o serie de cauze favorizante, dintre care unele sustinute cu tarie in trecut (ereditatea, inflamatia, diateza) nu mai gasesc astazi prea multi adepti. In schimb, se acorda de catre cei mai multi autori un rol de prima importanta dezordinilor in secretia endocrina a ovarelor si anume hiperfoliculinei care ar insoti foarte deseori fibromul uterin.O dovada in sprijinul acestei teorii este faptul ca fibromiomul se dezvolta de obicei intre 30 si 50 de ani, fiind foarte rar inainte de 25 de ani. El nu apare niciodata inainte de pubertate sau dupa menopauza, ba chiar fibromioamele constituite au tendinta de atrofiere dupa menopauza naturala sau artificiala.

O alta cazua considerata drept favorizata este sterilitatea si desi unii autori considera fibromiomul ca o cazua a sterilitatii, este cunoscut faptul ca fibromiomul se intalneste mai des la nulipare decat la multipare si, in plus, nu sunt rare cazurile in care tumoarea a disparut complet dupa o gestatie dusa la termen.

2.1.1. Descrierea macroscopica

Fibromiomul este o formatiune mai mult sau mai putin rotunjita, de consistenta ferma, cu atat mai dura cu cat contine mai mult tesut fibros.

Aceasta tumoare este bine delimitata, separata de tesutul uterin printr-o capsula, in grosimea careia se regasesc vasele sanguine care hranesc tumoarea; vase cu un calibru redus.

Volumul fibromioamelor este foarte diferit, unele fiind asa de mici incat nu se pot vedea cu ochii liberi, pe cat volumul altora poate atinge marimea unei sarcini de 3-4 luni si chiar mai mare.

Uneori exista 1-2 noduli fibromatosi, alteori numarul lor este foarte ridicat, ajungand pana la 40-50.

Dezvoltarea acestora se poate face pe corpul, istmul sau colul uterin.In raport cu peretele uterin, localizarea poate fi: interstitiala sau intramurala, adica in grosimea peretelui uterin; submucos, cu evolutie catre cavitatea uterina; subseros cu dezvoltare catre seroasa peritoneala.

Aceste localizari deosebite au importanta lor in ceea ce priveste viitorul tumorii. Astfel, fibromioamele subseroase pediculate se pot torsiona si necroza; cele submucoase sangereaza cu usurinta, iar daca sunt pediculate pot ajunge prin canalul cervical pana in vagin, se pot infecta si gangrena.

Cele interstitiale, si in speciale cele ale istmului, au tendinta de a comprima organele vecine, vezica, rectul sau de a patrunde in ligamentul larg corespunzator, comprimand vase si nervi.

2.1.2. Descrierea macroscopica

Fibromioamele sunt constituite din fibre muesculare netede si tesut conjunctiv. Fibrele musculare sunt grupate in vartejuri, iar tesutul conjunctiv se gaseste in raport strans cu cel muscular, asa de strans incat s-ar parea ca rezulta chiar din transformarea lui.

Prezenta tumorii determina insa modificari si in miometru, care se hipertrofiaza pe toata intinderea sau numai in vecinatatea tumorii, grosimea sa dublandu-se sau chiar triplandu-se.

Endometrul poate avea un aspect normal, poate fi atrofiat in special in dreptul tumorii sau cum se intampla mai frecvent, el este hipertrofiat.

Ovarele rpezinta foarte des mici chisturi. Trompele prezinta deseori leziuni inflamatoare (salpingite de diferite tipuri).

2.1.3.Simptome

Multa vreme fibromioamele sunt bine tolerate si nu produc nici o tulburare; desori, prezenta lor nici nu este banuita si sunt descoperite intamplator, cu ocazia unui examnen ginecologic.

Semnul cel mai caracteristic este sangerarea. Aceasta se produce la inceput sub forma de menoragie, la care se adauga adeseori o polimenoree. Important insa este faptul ca la inceput sangerarea nu are loc in perioada intermenstruala, care este respectata pentru ca, mai tarziu sau in cazul formelor submucoase, pierderea de sange sa se produca si intre menstruatii (metroragii). Metroragiile determina cu vremea aparitia unei anemii secundare.

Explicatia acestei sangerari este data de vascularizatia cresctuta a uterului, marirea cavitatii uterine, o deficienta in contractia musculara pentru a asigura hemostaza si hiperfoliculinemia ce insoteste fibromul uterin.

Un alt simptom mai rar si mai putin caracteristic este hidroreea, care se poate confunda uneori cu o emisie involuntara de urina.

Adeseori, prezenta fibromiomului produce o jena premenstruala, ca o tensiune in partea inferioara a abdomenului.

2.1.4.Semnele fizice

Marirea de volum al abdomenului este in raport direct cu marimea tumorii. Prin simpla inspectie a abdomenului pot fi remarcate numai tumorile foarte mici. Daca tumoarea depaseste stadiul pelvin, ea poate fi gasita prin palpare abdominala.La tactul vaginal, combinat cu palparea abdominala, constatam un uter uniform marit in volum sau neregulat prezentand unul sau mai multi noduli fibromiomatosi. Consistenta sa este dura si numai in cazuri de degenerescenta edematoasa sau chiar chistica aceasta poate deveni elastica sau mai moale; tumorile fac totdeauna corp cu uterul, putand fi mobilizate odata cu el; acestea sunt de obicei nedureroase, aparitia sensibilitatii indicand o complicatie.

Masurarea cavitatii uterine cu histerometrul ne arata alungirea ei, iar in cazul prezentei unor nodului submucosi constatam si neregularitatea ei.

Histerografia, cu substanta de contrast (opaca la razele X), precizeaza si mai bine aceste caractere (alungirea si neregularitatea cavitatii uterine).

2.1.4.Diagnostic diferential

Fibromul uterin poate fi confundat cu:

-sarcina, desi aceasta este relativ usor de recunoscut, pe baza antecedentelor, in care oprirea menstruatiei si nu sangerarea este semnul cel mai important, ca si pe baza examenului vaginal, care ne arata caracterele speciale ale uterului gravid (moale, globulos, contractii). Examenul biologic de sarcina (galli-Mainini) inlatura orice indoiala.

-chistul de ovar si hidrosalpinxul sunt tumori laterale de uter, care nu fac corp comun cu el.

-sarcina extrauterina sau hematocelul are caractere bine distincte care fac confuzia putin probabila; punctia exploratoare poate fi in cazurile mai dificile utila.-inflamabile anexiale pot da nastere la erori, deoarece prin aderentele stabilite, masele anexiale se alatura adesea uterului; acestea produc insa dureri vii, febra.

-cancerul corpului uterin nu are, in general, regularitatile fibromului, apare in jurul menopauzei sau dupa ea, sangerarea este fara legatura cu menstruatia, neregulata.

2.2. Complicatii

Infectia favorizata de marimea cavitatii uterine, da nastere, nu rareori, unor inflamatii anexiale asociate. Infectia propriu-zisa a fibromiomului este mult mai rara, cu exceptia celor submucosi pediculati, care pot ajunge pana in colul uterin.

Aparitia unei infectii se traduce prin semnele ei caracteristice intre care febra, durerea, alterarea starii generale ocupa locul cel mai important. Fibromul infectat se mareste de volum si devine mai moale.

-Necrobioza, in mod exceptional, ajunge la o intindere suficient de mare pentru a da semne clinice. Ea se explica prin vascularizatei redusa si alterari consecutive lipsei de nutritie a tesutului tumoral. Semnele sunt asemanatoare cu ale unei infectii.

-Torsiunea nu intereseaza decat fibroamele pediculare. Aceasta complicatie poate sa se produca in mod lent, dand tulburari minime (dureri intermitente) sau poate fi brusca, cand semnele devin dramatice: dureri violente, varsaturi, alterarea rapida a starii generale.

-Hemoragiile intraperitoneale, datorate rupturii unui vas prin torsiune, a unei vene varicoase de pe suprafata tumorii, sunt foarte rare. Uneori insa ele sunt foarte abundente, necesitant o interventie chirurgicala rapida.

-Degenerascenta maligna este o posibilitate foarte rara, mai frecvent putand coexista.

Complicatii generale:

-aparatul respirator in cazul unei tumori foarte voluminoase, datorita ridicarii diafragmului, aparatul respirator da semne de suferinta prin reducerea capacitatii sale.-aparatul circulator apar dureri pericordiale, palpitatii, dispnee paroxistica, tahicardie, hipertensiune arteriala, edeme, flebite ale venelor membrelor inferioare sau din micul bazin.

-aparatul digestiv tulburari diseptice, fenomene de colita sau de comprsiune pe portiunea terminala a intestinului.

-aparatul urinau disuree, polakiurie, retentie urinara, hidronefroza, fenomene datorita compresiunii vezicii sau ureterului prin dezvoltarea tumorii.

Pronostic in cazul unor fibromioame mici, interstitiale, care raman multa vreme mute, pronosticul este bun. Aparitia uneia din complicatiile amintite agraveaza foarte mult pronosticul.2.4. Tratament

1.Tratamentul medical este indicat numai in cazul tumorilor mici fara semne clinice deosebite, necomplicate, in preajma menopauzei, cand exista posibilitatea supravegheriibolnavei, cand exista contraindicatii de ordin general sau local pentru actul chirurgical.

Scopul terapeuticii medicale este combaterea hemoragiei si de oprire sau cel putin diminuarea evolutiei tumorii.

Medicamentele folosite pot fi impartite in mai multe grupe:

-Ocitocice: ergotina, ergometrina, etc..

-Coagulante: mici transfuzii, vitamina K, calciu, etc..

-Hormoni: intre care rolul major il are testosteronul, dar se mai pot folosi si progesteronul, extractul de glanda mamara, etc...

Cortizonul este antifibromatos, el produce o liza a tesutului neformat.

2.Tratamentul cu raze X este astazi mult mai rar folosit restrangandu-si indicatiile numai in cazul unor tumori mijlocii, care sangereaza abundent si prezinta contraindicatii pentru tratamentul hormonal sau chirurgical. Actiunea razelor X este indirecta asupra fibromiomului, ele actionand pe ovar, producand o menopauza artificiala, favorabila stagnarii evolutiei fibromului.

3.Tratamentul chirurgical este cel mai eficient. Scopul interventiei chirurgicale este extriparea tumorii, ceea ce se face prin enuclearea ei (miomectomie).

Fibromiomul uterin, fiind o tumoare benigna, se prefera interventiile chirurgicale cat mai conservatoare, adica celea care respecta cel mai bine tesutul uterin normal si functia acestui organ. Cu cat femeia este mai in varsta, cu acest principiu se aplica mai putin, importanta organului devenind mai redusa.

Uneori, cand uterul este in intregime bolnav, se recurge la histerectomie subtotala sau la histerectomie totala. Aceste doua interventii sunt mutilante.

S-au imaginat tehnici operatorii conservatoare, care tind sa pastreze cat mai mult cu putinta din tesutul uterin normal si care se aplica dupa caz.

Astfel de interventii sunt:

-histerectomia, extirparea unei portiuni din uter, deasupra istmului, mai sus sau mai jos, in functie de sediul tumorii;

-miometrectomia, extirparea unor lambouri mai mari sau mai mici de miometru, in functie de numarul sau dimensiunea nodulilor fibromiomatosi, dar cu pastrarea cat mai completa a endometrului;-histerectomia interanexiala, pastrarea numai a marginilor laterale ale uterului pentru a se asigura vascularizatia anexelor si a evita astfel degenerarea chistica a ovarelor complicatie observata dupa histerectomie.

CAPITOLUL III

EXAMENE CLINICE SI PARACLINICE GINECOLOGICE

Inaintea stabilirii unei conduite teraputice este necesara fixarea unui diagnostic exact. O eroare de diagnostic si in consecinta un tratament nepotrivit pot avea consecinte nefaste functionale sau chiar vitale.Pentru gasirea diagnosticului unei boli ginecologice, ca de altminteri a unei boli in general, avem la indemana examenul clinic si diversele examene paraclinice si de laborator. Cu tot progresul realizat de acestea doua din urma metode, baza o formeaza insa examenul clinic, care cuprinde interogatoriul si examenul obiectiv general local.3.1.Interogatoriul

Este o metoda de informare foarte pretentioasa prin care culegem date absolut necesare stabilirii diagnosticului, din raspunsurile pe care femeia le da intrebarilor noastre.

Pentru a obtine date exacte si complete, interogatoriul trebuie bine condus, exact pe cateva probleme importante, sistematizat. De multe ori, femeile evita, din cauza pudoarei, sa raspunda la unele intrebari, ceea ce necesita multa rabdare si tact din partea examinatorului.

Primul timp este castigarea increderii femeii si stabilirea unie atmosfere de intelegere a suferintei ei.

Vom nota mai inatai numele si prenumele, adresa ei exact si completa, care servesc numai pentru identificare si eventuala urmarire a cazului. Regiunea din care provine bolnava ne da uneori informatii despre morbiditatea specifica.

Varsta si ocupatia caracterizeaza anumite boli si trebuie luate in consideratie cand vom stabili conduita terapeutica. De exemplu, metroragiile, care survin la o femeie tanara, ne orienteaza catre un avort sau o tulburare endocrina; la o femeie dupa menopauza, catre un cancer. Inflamatia colului uterin la o femeie tanara trebuie tratata medical, iar la o femeie in vartsa, chirurgical.

Anumite profesiuni favorizeaza prin specificul lor: intoxicatiiloe profesionale (plumb), tulburarile de statia uterina (eforturi fizice), starile congestive ale aparatului genital (trepidatii).

Factorii de mediu extern: starea locuintei, a alimentatiei, a conditiilor de munca, nivelul cultural si de educatie sanitara pot fi factori etiologici de insemnatate.

3.1.1.Antecedente heredo-colaterale

Ne informeaza asupra starii sanatatii parintilor, rudelor, sotului sau persoanelor cu care bolnava convietuieste. Spre exemplu, o inflamatie cronica anexiala la o femeie care traieste intr-un mediu bacilar ne poate orienta investigatiile catre o tuberculoza genitala. Putem pune in evidenta existenta unor boli familiale cu rasunet asupra paratului genital sau neuro-endocrin (tuberculoza, sifilis, intoxicatii).Dupa stabilirea acestor date generale, interogatoriul trebuie orientat catre:

Precizarea tulburarii dominante care, de obicei, determina bolnava sa se prezinte la consult. In general, simptomele prin care se manifesta bolile ginecologice sunt putin numeroase:

-tulburari menstruale (amenoree, hipo sau hipermenoree, meno sau metroragii, dismenoree)

-tulburari functionale (prurit, frigiditate, sterilitate)-leucoree

-dureri

-incontinenta relativa de urina

-febra si alterarea starii generale.

Studiul antecedentelor femeii si anume:Antecedentele personale si fiziologice: ne intereseaza data primei menstruatii (menarha), data aparitiei caracterelor sexuale secundare (sanii, parul din regiunea pubiana si axilara).

Aceste fenomene fiziologice ne arata daca exista o intarziere, sau, dimpotriva, o precocitate in dezvoltare, ceea ce traduce o serie intreaga de corelatii neuro-hormonale.

Se va interoga femeia asupra caracterelor menstruatiei, notandu-se devierile de la normal:

-daca durata ciclului este normala (28 de zile)

-daca durata menstruatiei este normala (3-5 zile)

-daca cantitatea de sange pierdut este in limitele normale

-daca exista sau nu cheaguri

-daca menstruatiile sunt dureroase si cand a aparut acest fenomen, o data cu prima mestruatie (dismenoree primara) sau ulterior in cursul vietii ( dismenoree secundara).

Tulburarile ciclului menstrual, fie ca este vorba de un exces sau o insuficienta, constituie unul din semnele importante din triada simptomatica a oricarei boli ginecologice (durere, leucoree, tulburari mestruale) si, cunoascandu-le, ne putem orienta asupra diagnosticului.

Vom nota de asemene vartsa la care femeia si-a inceput viata sexuala si, daca este cazul, varsta instalarii menopauzei si a tulburarilor care o insotesc.

3.1.2. Antecedentele personale patologice

Ne vom interesa de bolile infectocontagioase, dermato-venerice, interventii chirurgicale, etc..., pentru ca o serie dintre acestea au rasunet asupra aparatului genital (sterilitate dupa oreion, metro-anexite dupa blenoragie, endometrite, avorturi repetate dupa sifilis, tulburari distrofice si neuro-endocrine dupa interventii chirurgicale in sfera genitala etc... )3.1.3. Antecedentele ginecologice

Vom cerceta bolile ginecologie avute in trecut si tratamentele facute. Existenta unei anexite in trecutul bolnavei ne face sa ne gandim la o recidiva. Chiar daca bolnavei nu i s-a precizat in trecut un diagnostic, ne vom interesa despre semnele caracteristice unei boli ginecologice, vom cerceta data aparitiei lor, intesitatea. Constatam astfel ca, deseori, bolnava este o suferinda cronica si ca in cursul timpului a prezentat puseuri acute sau subacute.

3.1.4. Antecedente obstetricale

Vom nota numarul si data nasterilor, a nasterilor premature sau avorturilor spontane, medicale sau empirice si vom cauta sa vedem daca debutul bolii actuale nu se leaga de una sau alta din aceste stari, ceea ce se intampla deseori.

Vom cerceta in sfarsit date asupra starii generale: oboseala la eforturi minime, slabire in greutate sau, dimpotriva, cresterea ei anormala, febra si caracterele ei. Eventualele examene de laborator efectuate in trecut, nu vor fi trecute cu vederea.

3.2. Istorie

Consta in stabilirea amanuntita si cronologica a datelor privind bola actuala sau a semnului dominant, pentru care bolnava s-a prezentat la examen. Vom nota totdeauna data aparitiei, cum au evoluat aceste fenomene in lipsa tratamentului sau dupa efectuarea lui, ce caractere prezinta, daca exista semne asociate din partea aparatului urinar, circulator, digestiv, respirator, etc...3.3. Examenul clinic

3.3.1. Examenul general

Trebuie sa preceada examenul local. El consta in explorarea prin mijloace clinice (inspectie, percutie, palpare, auscultatie) a tuturor sistemelor si aparatelor.

La inspectie, de exemplu, vom putea observa o paloare anormala a tegumentelor (anemie), o culoare galbvena ca paiul (cancer). Vom constata starea tesutului adipos (obezitate) cu localizari caracteristice uneori (pe abdomen, fese) care traduce tulburari hormonale. Vom remarca eventualele edeme ale membrelor inferioare sau generale.

Patologia diferitelor viscere abdominale sau din afara abdomenului are un rasunet important asupra sferei genitale si intre toate acestea trebuie sa ne invatam sa facem legatura, altfel putem fixa tratamente gresite, inutile, sau chiar vatamatoare. Spre exemplu se stie ca in stenoza mitrala pot aparea metroragii; necunoscand afectiunea cauzala, zadarnic vom face tratamente locale sau hormonale, adresate aparatului genital care este indemn. In tuberculoza pulmonara evolutiva apare uneori amenoreea; in acest caz, stradania noastra de a trata unilateral in necunostinta de cauza, poate face mult rau unui organism care se apara prin toate mijloacele pentru a invinge boala.Controlul pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii, vor incheia examenul clinic general.

3.3.2. Examenul abdominal

Este necesar in orice boala ginecologica. Pentru aceasta, bolnava este culcata cu fata in sus, cu membrele superioare si inferioare intinse in lungul corpului, pe un plan rezistent.

La inspectie se poate constata o marire de volum anormala, totala sau partiala (tumori voluminoase), se poate constata prezenta vergeturilor vechi, a circulatiei colaterale sau diferite leziuni ale tegumentelor (grataj);

Vom observa daca abdomenul se poate mobiliza voluntar prin inspiratie sau expiratie profunda. Imobilitatea lui va trebui sa ne atraga atentia, fiind vorba de o reactie peritoneala;

La palpare, care trebuie facuta cu blandete, si numai dupa acomodarea bolnavei cu mana examinatoare, putem simti si delimita uneori o tumoare careia ii apreciem consistenta: dura (fibrom), clasica (chist), mobilitatea, sensibilitatea.

Se poate constata de asemenea o reactie de aparare localizata in abdomenul inferior sau generalizata, abdomenul fiind dur, lemnos si foarte dureros (peritonita). Uneori, decomprimarea brusca a abdomenului este mai dureroasa decat apasarea lui (reactie peritoneala).

La percutie vom constata deosebirile de sonoritate intre eventualele tumori (mate) si restul abdomenului (sonor). Vom constata de asemenea, daca matitatea este deplasabila (ascita) sau nu (tumoare).

3.3.3. Examenul genital

Pentru a evita erorile de diagnostic este necesar evacuarea in prealabil a vezicii si a rectului. O vezica urinara plina, poate fi confundata cu o asrcina sau cu un chist, iar un rect plin cu materii fecale, poate da impresia unei tumori genitale.

Pozitia in care se practica examenul are o deosebita importanta. Conditiile cele mai bune sunt date de masa ginecologica, care permite asezarea femeii in decubit dorsal, cu bazinul ceva mai ridicat, pentru ca ansele intestinale sa se retraga din pelvis. Coapsele sunt fectate si indepartate, membrele inferioare fiin sprijinite pe suporturi de diferite tipuri. Uneori in lipsaunei mese ginecologice, aceasta pozitie poate fi data femeii si in pat sau pe o masa simpla.Inspectia organelor genitale interne: se noteaza dezvoltarea lor ca si a sistemului pilos, existenta unei rupturi de perineu cu cistocel sau rectocel (care se accentueaza, daca punem bolnava sa tuseasca), sau a diferitelor leziuni: eroziuni, ulceratii, leziuni de grataj, scurgeri, etc...

Se vor cerceta glandele Bartholin si meatul uretal, care, in cazul unei blenoragii cronice, lasa sa se scurga la presiune o picatura de puroi.Examenul cu valve veginale este bine sa preceada tactul vaginal, pentru a putea recolta rapid secretiile din vagin, nemodificate si pentru ca eventuala sangerare produsa prin atingerea colului sa nu ingreuneze inspectia. Acest examen poate fi facut cu spectrul sau cu valvele.

La examenul cu spectrul sau valvele vom cerceta intai peretii vaginului, culoarea mucoasei (violacee in sarcina, rosie in inflamatii), pliurile vaginale, care pot fi atrofiate dupa menopauza, eventualele leziuni sau ulceratii.

Examenul colului are o deosebita importanta, el avand o patologie foarte variata. Vom aprecia forma, dimensiunile, pozitia, culoarea, scurgerile de sange sau purulente, ce apar prin orificiul extern; de asemenea eroziunile, polipii, tumorile, care pot exista pe suprafata lui externa sau pot iesi din canalul cervical. Orificiul extern al colului apare punctiform la nulipare si transversal la multipare.

Dupa interventiile chirurgicale recente pe perineu si la virgine, examenul cu valvele sau spectrul se va evita, sau se va face numai cu mari precautii.Tactul vaginal se executa cu indexul si mediusul, mana examinatoare fiind protejata printr-o manusa de cauciuc sterila. Tactul vaginal se combina totdeauna cu o palpare abdominala.Prin aceasta metoda de examen, vom putea aprecia:

-forma colului: cilindro-conic la nulipare si cilindric la multipare

-consistenta colului: inmuiat, catifelat, indurat, cicatriceal

-starea orificiului extern: punctiform sau transversal in functie de paritate si in mod normal inchis

-starea fundurilor de sac vaginale: (anterior, posterior si laterale), care trebuie sa fie suple, largi si nedureroase; orice modificare acre apare fiind patologica;

-starea uterului si anexelor: uterul este de obicei usor de explorat intre cele doua maini; i se stabilesc dimensiunile, mobilitatea, situatia, consistenta si sensibilitatea.

Tactul rectal poate inlocui examenul vaginal, cand acesta este imposibil (virgine), iar uneori aduce date suplimentare.Indexul mainii drepte, protejat de o manusa de cauciuc, lubrefianta, este introdus in rect, femeia fiind in pozitia ginecologica.Valoarea tactului rectal este mai mica decat a celui vaginal, dar aprecierea colectiilor sau tumorilor din fundul de sac posterior se face cu relativa usurinta.

Uneori, pentru a aprecia starea septului recto-vaginal, invadarea rectului in cancere, starea ligamentelor utero-sacrate etc..., este necesar tactul vagino-rectal simultan, combinat cu palparea abdominala. In acest caz, indexul se introduce in vagin si nediusul in rect.

Tactul intrauterin este rezervat exclusiv personalului medical. Pentru practicarea lui, dupa luarea masurilor de asepsie si dilatarea canalului cervical, se introduce indexul in uter, explorandu-se prezenta unor eventuale tumori, resturi ovulare, corpi straini.

3.3.4. Examene paraclinice, complementare si de laborator

Histerometria se executa cu ajutorul histerometrului, care permite masurarea cavitatii uterine si explorarea formei ei ( alungita si neregulata in fibromioame).Metoda prezinta anumite riscuri (infectii, perforarea uterului), de aceea este permisa numai personalului medical. In cazul in care se banuieste o sarcina, este contraindicata, putandu-se declansa avortul.

Punctia fundurilor de sac vaginale. Este de asemenea o manevra permisa numai personalului medical. Cu ajutorul unui ac lung si suficient de gros, respectand strict regulile de asepsie si antisepsie, se punctioneaza fundul de sac lateral sau posterior, prin punctie se poate extrage puroi (piosalpinx), sange (hematosalpinx sau sarcina extrauterina), lichid sero-citrin (chist ovarian), ajutand astfel la precizarea diagnosticului.

Aceasta metoda are insa si riscuri: infectie exogena, insamantarea pelvisului de la o colectie purulenta, hemoragii prin inteparea unui vas, etc...3.3.5. Examenul bacteriologic si parazitologic al secretiilor

Recoltarea din uretra, vagin, col, cu ajutorul unei anse sau pense si intinse pe o lama, poate pune in evidenta diversi germeni patogeni: gonococ, Trichomonas vaginalis, etc...

Secretiile recoltate pot fi folosite si pentru culturi si medii speciale in vederea identificarii germenului si executarii unei antibiograme.

Citologia vaginala (examenul cito-vaginal-hormonal). Sdecretiile recoltate din fundul de sac vaginal posterior, fixate si colorate dupa tehnici speciale, pot arata, in mare, starea endocrina a bolnavei.

Prin cercetarea citologiei vaginale se pot pune in evidenta celulele canceroase descuamate dintr-un cancer situat in organele genitale interne si cazute in canalul vaginal.

Testul Lahm-Schiller este o metoda simpla, care se foloseste pentru depistarea cancerului de col uterin. Dupa punerea in evidenta, colul se bandijoneaza cu o solutie iodo-iodurata (Lugol). Daca epiteliul sau de invelis este normal, capata o culoare uniforma, bruna-inchisa (iod pozitiv). In diferite leziuni ale acestui epiteliu si numai in aceste locuri, culoarea ramane deschisa (iod negativ).Colposcopia este o alta metoda de explorare, prin care se pot pune in evidenta diferite leziuni ale colului si in special cancerul in formele lui incipiente. Ea se face cu ajutorul unui aparat numit colposcop. Pentru executarea colposcopiei, dupa punerea in evidenta a colului uterin cu specului vaginal si stergerea lui cu un tampon de vata pentru a onlatura secretiile, se bandijoneaza cu o solutie de acid acetic 3%, care produce un usor edem si coaguleaza secretiile de suprafata, facand astfel posibil examenul.

Se regleaza colposcopul, care este un instrument optic maritor si se examineaza colul cu atentie, diferitele sale leziuni iesind bine in evidenta.

Colul normal apare neted, de culoare rozata. Mucoasa endocervicala, deseori vizibila si ea, este de culoare rosie.

Principalele leziuni ale colului care se pot evidentia prin colposcopie sunt urmatoarele:

-Ectopia reprezinta o trecere a epiteliului endocervical, in afara, pe exocol. Ectopia poate fi congenitala sau castigata (dupa avorturi, nasteri, etc...). Deoarece epiteliul endocervical are un aspect deosebit fata de cel exocervical, imaginea apare net la colposcopie si se caracterizeaza prin aspectul ei in boabe de strugure. Cu ochii liberi nu se poate deosebi aceasta leziune de o eroziune.

-Zona de remaniere este caracterizata prin tendinta epiteliului pavimentos, al exocolului, de a inlocui epiteliul cilindric ectopic endocervical. In aceasta regiune apar asa-numitele oua Noboth, care nu sunt altceva decat glandele endocervicale chistice.-Eroziunea adevarata reprezinta o zona, in care epiteliul pavimentos al exocolului lipseste.

-Leucoplazia este o pata de culoare alba-sidefie, uneori usor proeminenta, care este vizibila si cu ochii liberi.

-Baza de leucoplazie apare prin indepartarea zonei de leucoplazie (spontan sau artificial) si se caracterizeaza prin existenta unei pete galbui, cu mici puncte rosii.

-Mozaicul apare ca o zona cu contur net, formata din mici romburi sau dreptunghiuri, delimitate de o retea de linii fine rosii (aspect in tabla de sah).

-Cancerul incipient apare in mozaic reliefat, in care vasele sunt proeminente, dilatate, ca un tirbuson.

Pentru precizarea diagnosticului de cancer, colposcopia trebuie complecata cu cercetarea anatomopatologica a fragmentelor de tesuturi care se recolteaza prin biopsie.Colpomicroscopia este o metoda prin care se face studiul microscopic direct al colului.

Spre deosebire de colposcop, care produce o marire a imaginii de 10-40 de ori, colpomicroscopul permite o marire de 160-200 de ori, putandu-se astfel vedea structura epiteliului.

Metoda este foarte valoroasa pentru punerea diagnosticului precoce al cancerului.

Histerosalpingografia consta in explorarea radiografica a organelor genitale interne. Aceasta nu se poate realiza decat daca folosim o substanta opaca la razele X (lipiodol sau substante organoiodate-hidrosolubile). Histerosalpingografia este o metoda de diagnstic indispensabila in studiul sterilitatii feminine, permitand studiul uterului si al trompelor. Daca trompele sunt permeabile, substanta de contrast este depistata in cavitatea peritoneala printr-o noua radiografie executata dupa 24 de ore de la prima.Histeroscopia, care se aplica cu un isntrument special numit histeroscop, este o metoda de explorare directa a cavitatii uterine. Histeroscopul se introduce in uter dupa dilatarea canalului cervical. Prin aceasta metoda se pot observa aspectele mucoasei sau unele tumori care predomina in cavitate. Precizia rezultatelor nu este insa prea mare, ceea ce limiteaza folosirea metodei.

Biopsia consta in recoltarea unor portiuni de tesuturi de col, cu ajutorul unui bisturiu, foarfece sau pensa speciala. Recoltarea se poate face si din endometru, cu ajutorul unei chiurete sau sonde speciale.Aceste tesuturi, dupa o pregatire speciala, sunt examinate microscopic, putandu-se astfel constata diversele modificari patologice si, in special, cancerul si tuberculoza.

Studiul microscopic al andometrului extras prin biopsie poate servi si la aprecierea starii endocrine, reprezentand una din cele mai bune metode de explorare a functiei ovariene.CAPITOLUL IV

PREGATIRI PREOPERATORII SI INGRIJIRI POSTOPERATORII

ALE BOLNAVELOR CU FIBROM UTERIN

4.1. Pregatirea preoperatorie

Este necesara in toate cazurile. Cand operatia se face de urgenta, nemaiexistand timpul necesar pentru o investigatie si pregatire completa, pregatirea preoperatorie este mai redusa.

Asistenta medicala are in sarcina ei o buna parte din problemele acestei pregatiri si cum, calitatea ei este conditionata in mare masura reusita operatiei, atentia si scurpulozitatea in aceasta perioada trebuie sa fie deosebite.

Actul operator se poate asemana cu un traumatism puternic, la care se adauga influenta anesteziei, a factorilor psihici; acestia se acumuleaza, isi exercita influenta asupra intregului organism, pot declansa o stare de soc operator a carei consecinta nu se poate prevedea. Mai mult decat atat, ei intervin cu intensitate in perioada postoperatorie, care imbraca diferite grade, unele simple, ce trec aproape neobservate, dar altele foarte grave.

Profilazia ei se realizeaza printr-o buna pregatire preoperatorie.

Complexul interventia chirurgicala propriu-zisa, anestezia, traumatismul psihic-tulbura intregul echilibru biologic al bolnavei; rolul cel mai important in aceasta actiune il are sistemul nervos. Primul timp al pregatirii preoperatorii este pregatirea sistemului nervos.Metodele prin care actionam formeaza regimul curativ de protectie.

Acesta comporta o serie intreaga de actiuni, dintre care cele mai importante sunt:

-inlaturarea din spital a tuturor factorilor ce influenteaza negativ sistemul nervos. Linistea, curatenia, crearea unui mediu ambiant placut, comportamentul plin de grija si intens fata de bonav a personalului sanitar, constituie baza acestei metode profilactice.

-inlaturarea traumatismului psihic al bolnavului, care se produce prin alarmarea sa in ceea ce priveste boala si gravitatea ei, data operatiei, etc...

Se realizeaza printr-o pregatire psihica, potrivita cu gradul de cultura si exicitabilitate al bolnavei, scopul principal fiind inlaturarea fricii de operatie.

Se vor prezenta cazurile ce au avut o evolutie postoperatorie favorabila, se va face izolarea de bolnavii aflati in perioada imediat postoperatorie, se vor scoate foile de observatie din camerele bolnavilor, spre a nu le da posibilitatea citirii lor. In toata aceasta perioada, asistenta medicala, prin conversatii cu bolnavele, prin sfaturi, va cauta sa inlature teama de actul operator.

-prelungirea somnului fiziologic se va face prin adiministrarea unor medicamente sedative, hipnotice, deconectante.

In preziua operatiei se vor administra deconectante in doze mici, dar suficiente, pentru a produce un dezinteres fata de operatie si pentru a asigura un somn bun si indelungat.

-inlaturarea durerilor de orice natura explorari ale diferitelor organe, punctii, analize, etc... pentru a creste increderea bolnavei si a-i inlatura teama de actul operator.

-in pregatirea preoperatorie are o deosebita importanta un examen clinic si de laborator complet pentru a stabili un bilant al starii de sanatate si a putea aprecia posibilitatile de rezistenta ale bolnavei.

Astfel, se va controla pulsul, temperatura, tensiunea arteriala.

Examenele de laborator obligatorii sunt:

-reactia Bordet-Wassermann

-hemograma completa

-VSH

-timpul de sangerare si coagulare

-ureea sanguina

-glicemia

-stabilirea grupului sanguin si a Rh

-examenul urinii si masurarea diurezei

-examenul secretiilor cervico-vaginale

-explorarea functiilor hepatice, renale, cardiovasculare.

Orice stare patologica constatata trebuie tratata pana la vindecare, inaintea interventiei, care se amana in acest scop.

Se va proceda la dezinfectia cailor aeriene superioare si asanarea focarelor septice ale tegumentelor.

In ajunul operatiei alimentatia trebuie sa fie usoara, atoxica. Se suprima masa in seara dinaintea interventiei. Purgativele nu sunt necesare, ele producand deshidratari puternice. O clisma in seara precedenta si alta in dimineata intrventiei sunt suficiente. Se sondeaza vezica.

Inainte ca bolnava sa fie trimisa in sala de operatie, i se face o injectie cu dilauden-atropina, se rade regiunea pubiana si se face o irigatie vaginala.

In cazul bolnavelor ce vor avea o operatie vaginala sau perineala, pregatirea acestor regiuni trebuie sa fie mai indelungata: irigatii vaginale zilnice cu solutii antiseptice, tratamentul leziunilor vaginale si cervicale pana la completa lor vindecare.

4.2. Masuri intraoperatorii

-Pregatirea campului operator se face prin dezinfectia pielii regiunii pe care se va interveni si ordinea in care se va interveni. Modul in care se procedeaza este urmatorul: baie cu apa si cu sapun, raderea parului, degresarea pielii cu benzina iodata si in cele din urma bandijonarea pielii in mod ingrijit cu tinctura de iod diluat.

-Pregatirea intraoperatorie reprezinta de fapt profilaxia socului operator, in acest sens fiind necesara: supravegherea permanenta a pulsului, tensiunii arteriale, respiratiei, coloratia tegumentelor, mersul anesteziei.

Sarcina aceasta revine medicului anestezist si asistentei, care vor actiona prompt cu toate mijloacele de reanimare existente. Pentru a preantampina dificultatea cateterismului venelor intr-un eventual colaps, se va cateteriza vena cubitala, inca de la inceputul operatiei, administrand lent in perfuzie o solutie de glucoza 5%.Oxigenul se va administra de asemenea de la inceputul operatiei, prin sonda intranazala (daca bolnava nu este sub anestezie totala).

Aceste metode simple de profilaxie a socului, alaturi de o buna pregatire preoperatorie, de o buna anestezie si de o tehnica chirurgicala corespunzatoare, sunt de cele mai multe ori suficiente; constatarea unei hemoragii intraoperatorii impune inlocuirea solutiei de glucoza cu sange integral izogrup si izo Rh, regland debitul perfuziei dupa cantitatea ce se pierde.

Tot instrumentalul si materialul necesar reanimarii trebuie sa fie pregatit din vreme si la indemana.4.3. Tratament postoperator

Ingrijirile postoperatorii revin de asemenea in buna parte asistentei medicale. De obicei, procedand in felul pre si intraoperator, urmarile opeartiilor devin simple, boala postoperatorie fiind usoara, trecatoare si fara urmari.

Uneori insa in perioada postoperatorie pot aparea complicatii, dintre care cea mai severa este socul ireversibil.

Supravegherea bolnavei operate trebuie sa continuie si in perioada postoperatorie, urmarind o serie de fenomene clinice pana la reluarea functiei normale a organismului.

In evolutia postoperatorie se deisting 3 perioade:

Perioada I in primele 24 de ore; in acest interval, complicatiile care pot surveni sunt:

-socul

-urmarile anesteziei

-hemoragia.

Bolnava va fi supravegheata pana la trezirea din anestezie. Se vor controla pulsul, tensiunea arteriala, respiratia. Daca bolnava are varsaturi, va fi ajutata pentru a evita aspiratia lor. Ca tratament, daca este necesar, se administreaza analeptice cardiovasculare, transfuzii de sange, plasma, seruri clorurale si glucozate. Se combate durerea administrand analgezice. Se continua administrarea discontinua a oxigenului.

In aceasta perioada, bolnava nu paraseste patul, fiind permise miscarile in pat. Alimentarea: hidrozaharata (ceai indulcit, apa in cantitati moderate si fractionate).Perioada a-II-a dureaza pana in ziua a treia, cand de obicei se reia functia intestinala. In aceasta perioada, complicatiile de temut tin de nerestabilirea functiei vezicii urinare sau intestinale, prin pareza.

In aceasta perioada bolnava trebuie sondata de doua ori pe zi, daca nu urineaza spontan. Combaterea durerii trece pe primul plan: se administreaza mialgin, algocalmin, ketonal in doze suficinete pentru sedarea durerii. Inca din aceasta perioada se mobilizeaza bolnava, care nu va parasi insa camera in care este izolata. Mobilizarea produce o diminuare a stazei pulmonare, o stimulare a circulatiei de intoarcere a membrelor inferioare; stimulare a sistemului nervos, cardio-vascular. Hidratarea se face prin administrearea de sucuri de fructe, limonada, zeama de compot, in cantitati suficiente, dar nedepasind 1000 ml in 24 de ore.

In ziua a doua, daca apare balonarea abdominala, se introduce un tub de gaze. In a treia zi se face o clisma evacuatoare.

Alimentatia se imbogateste treptat, treandu-se la supe sarate, iar dupa primul scaun se introduce progresiv paine prajita, carne fiarta, branza de vaci, iaurt, smantana. Se continua calmarea durerii, daca mai este necesar, cu metode cat mai simple.

Perioada a-III-a dureaza pana in ziua a saptea - a opta, cand de obicei se scot firele de sutura. Este dominata de primejdia infectiilor: peritoneale, plagii operatorii, flebite.

Aceasta este o perioada de covalescenta. Alimentatia devine completa, variata, vitaminizata. Mobilizarea se face mai intens, permitandu-se deplasarea in sala de mese. Se poate incepe gimnastica medicala.

In aceasta perioada se urmareste functia intestinala, curba termica, evolutia plagii operatorii; daca este necesar, se instituie tratamentul cu antibiotice, intrebuintarea preventiva a acestora nu este recomandabila decat in cazuri speciale, in care au existat timpi septici, s-au facut decolari largi de tesuturi sau bolnava przinta o stare de anemie pronutata favorabil dezvolatrii infectiei.CAZUL NR. 1

Anamneza asistentei medicale

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: nesatisfacuta; paceinta prezinta hipertensiune arteriala in antecedente.

2.Nevoia de a manca si a bea: nesatisfacuta; consum redus de lichide si alimente, inapetenta, gust amar, cefalee, ameteli, slabiciune.

3.Nevoia de a elimina: nesatisfacuta; greturi, varsaturi, gust amar, cefalee, ameteli, balonari.

4.Nevoia de a misca si a avea o buna postura: nesatisfacuta; repaosul la pat, pozitie antalgica, slabiciune, oboseala.

5.Nevoia de a dormi si a se odihni: nesatisfacuta; dificultatea in a dormi si a se odihni, oboseala, stres, treziri reptate.

6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca: nesatisfacuta; greutate in a se imbraca si dezbraca, incapacitatea de a se misca, dificultatea de a se incalta, discomfort.

7.Nevoia de a-si mentine temperatura in limite constante: nesatisfacuta; hipertermie, cefalee, ameteli, traspiratii, tegumente calde, facies congestiv, sete.

8.Nevoia de a fi curat, ingrijit, a avea tegumentele integre: nesatisfacuta; greutate in efectuarea toaletei zilnice, nu se poate spala, pieptana, se deplaseaza greu.

9.Nevoia de a evita pericolele: nesatisfacuta; durere colicativa in hipocondrul drept, facies crispat, neliniste, transpiratii, slabiciune, graturi, varsaturi, cefalee.

10.Nevoia de a comunica: satisfacuta.

11.Nevoia de a practica religia: satisfacuta.

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii: nesatisfacuta; neputinta, nemultumiri, apatie, tristete.

13.Nevoia de a se recrea: satisfacuta.

14.Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea: satisfacuta.

Grila de culegere a datelor

SURSA-pacient: P.R.

-echipa de sustinere: familia

-echipa de ingrijire: medicul, asistenta sefa.

DATE FIXE

-pacient: P.R.

-sex: feminin

-data nasterii: 22.05.1967-grup sanguin: 01

-nationalitate: romana

-religie: ortodoxa

-stare alergica: nu prezinta

DATE VARIABILE

-varsta: 46 de ani

-domiciliul: jud. Valcea

-ocupatie: casnica-starea civila: casatorita

-greutate: 82 kg

-conditii de locuit: corespunzatoare

-AHC La consult pacienta neaga existenta bolilor infecto-contagioase, dermato-venerice cu rasunet asupra aparatului genital. Prima a fost internata numai cand a nascut si perioade foarte scurte pentru chiuretaj.-AP: Menarha si aparitia caracterelor sexuale secundare au avut loc in jurul varstei de 14 ani. Ciclurile au fost regulate pana la aparitia tuburarilor, are 5 copii si foarte multe avorturi (10), ultuma menstruatie fiind in data de 20 ianuarie 2006.

-data internarii: 03.04.2013-data externarii: 11.04.2013-diagnosticul la internare: fibrom uterin

-diagnosticul la 72 de ore: fibrom uterin

-diagnosticul la externare: vindecata

MOTIVELE INTERNARII

Pacienta afirma ca pierde sange de cateva zile, acuza dureri in etajul inferior al abdomenului si stare accentuata de oboseala.

ISTORICUL BOLII

Pacienta s-a prezentat la un consult in ambulatoriu, in orasul Dragasani, acuzand pelvagii, metroragii repetate, anemie. In urma examenului medical ea a fost trimisa la Spitalul de Ostetrica si Ginecologie ramnicu Valcea pentru examen de specialitate.

EDUCATIE SANITARA

-instruirea zilnica a bolnavei asupra necesitatii disciplinei alimentare in ceea ce priveste alegerea alimentelor, cantitatile premise.

-obsnuim pacienta sa isi examineze urina

-pacienta sa aibe repaus psihic periodic si zilnic sub for de scurta relaxare completa, sa faca miscare si plimbari zilnice

-curatenia corporala generala, frecventa, atentie deosebita la ingrijirea danturii, perfecta igiena a organelor genitale

-pacienta va fi sfatuita sa tina un regim alimentar bogat in vitamine si sarac in grasimi, va trebui de asemenea sa respecte indicatiile medicului privind doza si durata tratamentului recomandat.

CAZUL NR. 2

Anamneza asistentei medicale

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: satisfacuta; pacienta respira normal, 18 resp/min.






7.Nevoia de a-si mentine temperatura in limite constante: satisfacuta; pacienta are stare generala buna.



10.Nevoia de a comunica: satisfacuta; pacienta comunica cu medicul si asistenta medicala.

11.Nevoia de a practica religia: satisfacuta.


13.Nevoia de a se recrea: satisfacuta.

14.Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea: satisfacuta.


SURSA-pacient: P.F.



DATE FIXE

-pacient: P.F.

-sex: feminin



-religie: ortodoxa


DATE VARIABILE

-varsta: 52 de ani

-domiciliul: Costesti

-starea civila: casatorita

-greutate: 61 kg

-conditii de locuit: corespunzatoare

-AHC: La consult pacienta neaga existenta bolilor infecto-contagioase, dermato-venerice cu rasunet asupra aparatului genital. La 17 ani a suferit o interventie chirurgicala apedicetocmie si la 22 de ani operatie de hernie.AP: Prima menstruatie si aparitia caracterelor sexuale secundare au avut loc in jurul varstei de 14-a5 ani. Ciclurile au fost regulate, pacienta are 3 nasteri si multe avirturi. Menopauza s-a instalat la varsta de 47 de ani.

-data internarii: 11.03.2013-data externarii: 19.03.2013-diagnosticul la internare: fibrom uterin-diagnosticul la 72 de ore: fibrom uterin-diagnosticul la externare: vindecata

MOTIVELE INTERNARII: pelvagii, tulburari ale mictiunii, hemoragie uterina.ISTORICUL BOLII

Pacienta s-a prezentat la un consult in ambulatoriu, deoarece prezenta discomfort in etajul inferior al abdomenului. In urma examenului ea a fost trimisa la Spitalul de Obstetrica si Ginecologie Ramnicu Valcea pentru un consult de specialitate.EDUCATIE SANITARA





-pacienta va fi sfatuita sa tina un regim alimentar bogat in vitamine si sarac in grasimi, va trebui de asemenea sa respecte indicatiile medicului privind doza si durata tratamentului recomandat.CAZUL NR. 3Anamneza asistentei medicale

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: nesatisfacuta; alterarea functiei respiratorii si circulatorii, tahipnee, tahicardie, tensiune arteriala.






7.Nevoia de a-si mentine temperatura in limite constante: nesatisfacuta; febra 38 grade C, transpiratie, cefalee, ameteli, apatie.



10.Nevoia de a comunica: nesatisfacuta; izolarea de persoane semnificative, lipsa de interes.

11.Nevoia de a practica religia: nesatisfacuta; neputinta temporara de a-si practica religia.


13.Nevoia de a se recrea: nesatisfacuta; imposibilitatea de a indeplini activitati recreative.

14.Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea: nesatisfacuta; prevenirea imbolnavirilor, recuperare sanitara, nesiguranta, frica de necunoscut, carente educationale.


SURSA-pacient: D.M.



DATE FIXE

-pacient: D.M.

-sex: feminin



-religie: ortodoxa


DATE VARIABILE

-varsta: 50 de ani

-domiciliul: Dragasani

-starea civila: vaduva

-greutate: 63 kg

-conditii de locuit: medii

-AHC: La consult pacienta neaga existenta bolilor infecto-contagioase, dermato-venerice, interventii chirurgicale etc... cu rasunet asupra aparatului genital.-AP: Prima menstruatie si aparitia caracterelor sexuale secundare au avut loc in jururl varstei de 14 ani. Ciclurile au fost regulate pana la aparitia tulburarilor, are 3 copii si 6 avorturi.

-data internarii: 05.04.2013-data externarii: 13.04.2013-diagnosticul la internare: fibrom uterin

-diagnosticul la 72 de ore: fibrom uterin

-diagnosticul la externare: vindecata

MOTIVELE INTERNARII

-dureri pelviabdominale

-metroragii repetate

-ameteli

-paliditate

ISTORICUL BOLII

Pacienta s-a prezentat la un consult in ambulatoriu in orasul Dragasani acuzand dureri pelviabdominale, metroragii repetate, anemie. In urma examenului medical ea a afost trimisa la Spitalul de Obstetrica si Ginecologie Ramnicu-Vlacea pentru examen de specialitate.

EDUCATIE SANITARA





-pacienta va fi sfatuita sa tina un regim alimentar bogat in vitamine si sarac in grasimi, va trebui de asemenea sa respecte indicatiile medicului privind doza si durata tratamentului recomandat.

CONCLUZII

Pentru realizarea acestei lucrari am luat un studiu teoretic si practic ingrijirea bolnavelor cu fibrom uterin operat; forma inclusa fiind structurata pe baza celor 14 nevoi fundamentale ale ingrijirilor nursing, subliniate de Virginia Henderson.Profilul fiecarei paciente se contureaza din informatiile culese referitoare la nievlul de sanatate, la schimbarile si obiceiurile sale de viata, la rolul sau socio-cultural, la reactiile emotionale fata de boala.

Studiind cele trei paciente in paralel am observat o simptomatologie asemanatoare, ele prezentand:

-sangerari date de vascularizatia cresuta a uterului, marirea cavitatii uterine, o deficienta in contractia musculara pentru a a sigura hemostaza

-hidroree, care se poate confunda cu emisie involuntara de urina

-tensiune in partea inferioara a abdomenului (pelvialgii)

-ameteli.

Se stie ca orice persoana care manifesta la un anumit nivel o insatisfactie inseamna ca una din nevoi este afectata si in felul acesta, celelalte nevoi nu mai pot fi complet exprimate.

In perioada preoperatorie, in cazurile de ingrijire a bolnavelor cu fibrom uterin studiate, principla nevoie afectata este Nevoia de a evita pericolele care se datoreaza in principal problemelor prezentate si anxietatii legate de iminenta interventiei chirurgicale.

Complexul constituit din interventia chirurgicala, anestezia, traumatismul psihic, tulbura intreg echilibrul biologic al femeii; rolul cel mai important in aceasta actiune il are sistemul nervos.

Inlaturarea traumatismului psihic care se produce prin alarmarea sa in ceea ce priveste boala in sine, gravitatea ei, data operatiei, reactia sotului, scaderea capacitatii de munca, se realizeaza printr-o pregatire psihica potrivita cu gradul de cultura si excitabilitate al bolnavelor scopul fiind inlaturarea fricii de operatie.Linistea, curatenia, crearea unui mediu ambiant placut, comportamentul plin de grija si interes fata de bolnave, sustinerea morala a apartinatorilor le-a determinat sa aiba incredere in medici si asistente si sa accepte operatia.

O deosebita importanta in pregatirea preoperatorie o au examenele clinice si paraclinice pentru a stabili starea functionala a unor organe si aparate, ingrijirile igienice si alimentatia.

Postoperator in cadrul fiecarei nevoi afectate, obiectivele urmarite sunt:

-normalizarea respiratiei si circulatiei

-calmarea durerilor si prevenirea complicatiilor

-pansarea plagilor si asigurarea igienei corporale

-restabilirea tranzitului intestinal si diurezei

-pacientele sa fie alimentate si hidratate corespunzator

-pacientele sa beneficieze de un somn odihnitor

-mobilizarea pacientelor

-pacientele sa poarte lenjerie de corp curata

-pacientele sa fei echilibrate psihic si sa se poata exprima usor

-pacientele sa-si recapete increderea si stima de sine

-pacientele sa-si mentina temperatura corpului la valori fiziologice

-educatia sanitara a pacientei.

In urma ingrijirilor acordate postoperator, obiectivele au fost atinse; nu au aparut complicatii, plagile au evoluat spre cicatrizare iar dupa o saptamana s-au scos firele de sutura si pacientele s-au externat cu urmatoarele recomandari:

-evitarea efortului fizic

-contact sexual interzis 6 saptamani

-control peste 10 zile si revenire la 3 luni.

BIBLIOGRAFIE

Aucar Virgiliu Obstetrica

Bruckner S. Reanimare si terapie intensiva, Editura Medicala, 1996. Chirurgie laproscopica ginecologica Principii si tehnici sub redactia lui Ghe. C. Peltecu

Cristea V. Achim, Filipescu Manual de obstetrica si ginecologie, Gheorghiu, N.N; Radulescu Ion Manual de obstetrica si ginecologie Bucuresti, Editura Medicala, 1975.Ifrim Mircea, Niculescu Ghe. - Compediu de anatomie

Mihailescu V. Breviar de semiologie medicala, cRaiova, Editura Scrisul Romanesc, 1980

Papilian Victor Anatomia locului

Petrache Vartej Obstetrica fiziologica si patologica

Popovici T. Practica obstetricala

Savulescu D. Obstetrica, Editura Medicala

Sarbu P Probleme de ginecologie, Editura Medicala

Titirca L Ghid de nursingTitirca L Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca.

Date post:	20-Nov-2015
Category:	Documents
Upload:	ana-maria-popa
View:	251 times
Download:	8 times

Fibromul Uterin Nou

Documents