Asistent Dr. Nadejda Codreanu

Cancerul de col apare pe colul patologic schimbat importana proceselor de fond.

95% - apare din esutul pluristratificat importana frotiului Papanicolau.

90 95% - la nivelul jonciunii scvamo epitelial (zona de transformare).

100% - HPV infecia 16-18 profilaxia cancerului ca maladie sexual transmisibil.

Asanarea strilor precanceroase reduce cancerul mai mult de 50%.

Clasificarea clinico-morfologic a proceselor patologice de col uterin (Ia. V. Bohman,1976)I. Procesele de fond 1) psevdoeroziunea (ectopia); 2) extropionul erozat (psevdieroziunea n asociere cu deformaiile cicatriciale ale colului uterin); 3) eroziunea vera; 4) leucoplazia; 5) eritroplazia; 6) polipul; 7) papilomul; 8) endometrioza; 9) endocervicita. II. Proces precanceros displaziaIII. Cancer preinvaziv (intraepitelial, carcinomul in situ)IV. Cancer invaziv.

Oncogeneza n carcinoamele cervicale

n transformarea celulelor cervicale normale n celule neoplazice, a fost invocatimplicarea a diferii factori:virali = HSV 2 (Herpes simplex tip 2). HPV (Human papilommavirus), CMV(citomegalovirus);imunitari = HIV (Human immunodeficiency virus), tratamente supresive ;humorali = steroizi sexuali

Nomenclatura

Definiie: Displazia ansamblul modificrilor epiteliului pluristratificatpavimentos al colului, caracterizate prin anomalii de structur epitelial i atipiicelulare diverse, ce nu ating ns gradul citomorfologic al carcinomuluiintraepitelial.- CIN 1= proliferarea neoplazic nu depete 1/3 profund a epiteliului;- CIN 2 = proliferarea neoplazic a ascensionat pn n treimea medie;- CIN 3 = proliferarea s-aextins pn n 1/3 superioar.n 1988, la Bethesda, s-aelaborat o nou terminologie:- low grade squamos intraepithelial lesion (SIL 1= leziune intraepitelial scuamoas de grad sczut); - high grade squamos intraepithelial lesion (SIL-2= leziune intraepitelial scuamoas de grad nalt)

CIN= cervical intraepitelial neoplasia; CIS= carcinoma in situ; SIL= squamos intraepitelial lesion.

Reagan (1954): DISPLAZIEOMS (1970): CISRichart(1975)Bethesda(1988)Richart(1990)DISPLAZIE uoarCIN 1SIL-1de grad sczutCIN de grad sczut + modificrile induse de HPVDISPLAZIE moderatCIN 2SIL-2 de grad naltCIN de grad naltDISPLAZIE severCIN 3

Displazie uoarCarcinom in situCarcinom microinvazivCancer manifest clinic

Vrsta 25 ANI 32 ANI 44 ANI 47 ANI Medie

Timp parcurs (n ani) 7 ANI14 ANI 3 ANI 2,5 ANI(durata medie de supravieuire din momentul depistrii i n lipsa tratamentulu)

EXITUSProporia leziunilor cu evoluie progresiv15%50-60%100%

Frotiurile Papanicolau

clasa a Ia = citologie absolut normal (absena oricror celule atipice);clasa a II-a = citologie atipic fr semne de malignitate;clasa a III-a = celule sugernd malignitatea, fr ca aceasta s fie evident;clasa a IV-a = celule susinnd cu mare probabilitate malignitatea;clasa a V-a = citologie sigur malign.

ColposcopiaI. Aspecte colposcopice normale: A) Epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) original; B) Epiteliu cilindric (epiteliu columnar); C) Zona de transformare (aria cuprins ntre epiteliul scuamos i epiteliul cilindric).

II. Aspecte colposcopice anormale: A) Zona de transformare atipic sunt modificri sugestive pentru neoplazie); - epiteliu alb ( aceto-alb); - punctaia zona focal, n care capilarele apar sub forma unor puncte; - mozaicul leziune de aspect mozaicat; - hiperkeratoza apare sub forma unor plci supradenivelate; - vasele anormale vascularizaia anormal.B) Suspiciunea unui cancer invaziv. Aspect suspect colposcopic, nu ns i clinic.

III. Aspecte colposcopice nesatisfctoareJonciunea scuamo-cilindric nu poate fi pus n eviden.

IV. Alte constatri colposcopice :A) Cervicovaginitele hiperemie difuz, vase evidente, uneori ca n punctaie;B) Erozio vera denudare, de obicei traumatic, a corionului;C) Epiteliul atrofic epiteliu scuamos n circumstanele carenei estrogenice, cu vascularizaia evident, datorit subirimii sale; D) Condiloame i papiloame leziuni exofitice n interiorul sau n afara zonei de transformare.

V. Aspecte colposcopice care sugereaz invazia membranei bazalePledeaz pentru invazia bazalei: - vasele atipice; - suprafaa neregulat cu proeminene nodulare; - leziunea complex, ntins, ascensionat n endocol.

TRATAMENTOpiuni terapeutice pentru CIN:observaia;excizia local;electrocauterizarea;laserterapia;coagularea la rece;criochirurgia;excizia electrochirurgical;conizaia;histerectomia.

Patologia cervical

Clasificarea frotiului PAP, cuprinde cinci clase:

clasa I: benign;clasa II: inflamator;clasa III: atipie uoar pn la moderat, ce corespunde displaziei de acelai grad, respectiv CIN I i II;clasa IV: atipie sever, ce corespunde displaziei severe sau carcinomului in situ, respectiv CIN III;clasa V: frotiu sugestiv pentru carcinom invaziv.

Conduita

n funcie de rezultatul citologiei, exist mai multe modaliti de abordare:1. PAP normal, fr celule maligne: se repet anual toat viaa, sause repet anual pn la dou frotiuri normale consecutive, apoi se repet din 3 n 3 ani;2. Inflamaia sever i infecia, fr elemente de atipie, necesit tratamentul corespunztor (frotiul indicde obicei i eventualul agent specific, de exemplu Gardnerella, Trichomonas, Candida etc.); frotiul se repet obligatoriu dup tratament, la maxim 2-3 luni;3. Atipiile aa numite uoare, nespecifice, necesit doar repetarea frotiului PAP n maxim 4-6 luni;4. Atipia cu koilocite, fr elemente de neoplazie, necesit repetarea n maxim 4-6 luni;5. Elemente de displazie uoar/moderat/sever (CIN I,II,III) sau atipie persistent sau atipie desemnificaie necunoscut sau condilomatoz sau carcinom in situ sau carcinom invaziv: colposcopie +biopsie;6. Celule columnare atipice pe frotiul PAP: - chiuretaj endocervical + biopsie de endometru sau - dilataie i chiuretaj fracionat;

7. Lipsa celulelor endocervicale: urmrire de rutin, cu PAP repetat pn ntr-un an;

8. metaplazie scuamoas i/sau hiperkeratoz: proces benign, deci urmrire de rutin.

Subliniez recomandarea actual de a se formula diagnosticul frotiului PAP n aceiai termeni histopatologici ca i n cazul biopsiei, deci tendina de realizare a unui limbaj comun pentru aceste investigaii paraclinice.

BiopsiaPrezentm conduita n funcie de rezultatul biopsiei, corelat cu datele obinute princolposcopie:

1.Displazie uoar (CIN I) = observaie.

2. Displazie moderat /sever (CIN II sau III), deci inclusiv carcinomul in situ =conizaie, cuexamen histopatologic. Dac leziunea se limiteaz la carcinom in situ, conizaia poatermne tratamentul definitiv. Dac leziunea histopatologic este cancer de la stadiul I n sus,tratamentul este cel recomandat oncologic.

3. Cancer invaziv, de la stadiul I n sus, tratamentul este cel recomandat oncologic.

Factorii de risc cei mai implicai sunt: 1) precocitatea debutului vieii sexuale;2) numrul mare de sarcini, n general, i al naterilor, nspecial;3) multitudinea partenerilor sexuali;4) nivelul socio-economic sczut;5) implicarea (asocierea) HPV.

Histopatologie. Cancerele colului uterin sunt, n proporiecovritoare, cancere epiteliale: - epitelioame epidermoide: 90-95% din cancerele colului.Se ntlnesc trei forme:cheratinizate;necheratinizate cu celule mari; necheratinizate cu celule mici. adenocarcinoame:pn la 10% din cancerele colului uterin Forme macroscopice:exofitic (burjonat);endofitic (infiltrativ);infiltrativ-burjonant.

Peru, TrujilloBrazilia, GoianiaIndia, MadrasParaguay, AsuncionColumbia, CaliEcuador, QuitoBrazilia, Porto AlegreIndia, BangaloreNoua Zeelanda, Maori Tailanda, Chiang MaiCanada, ManitobaCosta RicaFilipine, ManilaTailanda, Khon KaenFranta, MartinicaPolonia, Silezia InferioarnMali, BamakoBermude (negrese)India, AhmedabadFilipine, RizalCubaPolonia, CracoviaIndia, BombayS.U.A., Los Angeles (hispanice) PortugaliaSingapore (chinezoaice) Romania, ClujS.U.A., New Orleans (negrese)DanemarcaFranta,SommeUngaria, VasIslandaElvetia, NeuchatelMarea Britanie, Sco~aAustralia (Vest)SloveniaNorvegiaMarea Britanie, Anglia ~i Wales S.U.A. SEER (negrese)Puerto RicoItalia, RagusaGambiaRusia, Sankt PetersburgChina, TianjinIrlanda (Sud)Spania, NavarraSuediaFranta, TamCanada (colonii britanice)Italia, FlorentaS.U.A., SEER (albe)S.U.A., Los Angeles (albe) Elvetia, BaselS.U.A., UtahSpania, ZaragozaS.U.A., Los Angeles Oaponeze) FinlandaIsrael (evreice)Kuweit (kuweitiene)China, QidongIsrael (ne-evreice)

Incidenta 100 000 femei

n prezent, stadializarea acceptat de Federaia Internaional aGinecologilor i Oncologilor (cu modificrile din 1995) se prezint astfel: TNM (AJC)FIGOTumoare primar TTx Tumoarea primar nu poate fi depistatTo Fr semne de tumoare primarTis Carcinom in situT1 I Carcinom cervical limitat la uter (extensia ctre corpul uterinnu este luat n considerare)T1a IA Carcinom invaziv preclinic, depistat microscopicT1a1 Ia1 Invazie stromal minim (microscopic)T1a2 IA2 Carcinom invaziv ce nu depete 5mm n profunzime sau 7mm n suprafaT1b IB Leziune decelabil clinic, limitat la colul uterin sau leziuni preclinice mai mari dect IA Ib1 Leziuni clinice sub 4 cm IB2 Leziuni clinice mai mari de 4 cmT2 II Carcinom cervical ce depete uterul fr invazia bazinului sau treimii inferioare a vaginului

T2a IIA Tumoare fr invazia parametrelorT2b IIB Tumoare a colului uterin cu invazia parametrelor T3 III Carcinom cervical ce invadeaz bazinul i/sau treimea inferioar a vaginului i/sau cauznd hidronefrozaT3a IIIA Tumoare extins la treimea inferioar a vaginului, fr invazia bazinuluiT3b IIIB Tumoare extins la bazin i/sau cauznd hidronefrozT4 IVA Tumoarea invadeaz vezica urinar sau rectul i/sau este extins dincolo de pelvis

Limfoganglioni regionali Metastaze la distan M

(Ganglioni paracervicali M x- metastaze la distanhipogastric/ obturatori, iliaci nu pot fi depistate; comuni, interni i externi, presacrai M o- metastaze la distan i sacrai). absente; N x ganglionii limfatici nu pot fi M1/IVB- metastaze la dis-depistai; tan prezente.N o- absena metastazelor ganglionare;N 1- metastaze limfoganglionare prezente.

Cile de diseminare limfatic sunt:

Staia I

ganglioni parametrali;ganglioni paracervicali sau ureterali, situai la ncruciarea arterei uterine cu ureterul; ganglioni obturatorii, ce nsoesc vasele i nervii obturatori;ganglioni hipogastrici, aflai pe traiectul venei hipogastrice;ganglioni iliaci externi;ganglioni sacrai, inclui de unii autori n staia II.

Staia IIganglioni iliaci comuni;ganglioni inghinali;ganglioni periaortici

LimfoganglioniDreaptaStngaTotal%Paracervical3332Obturator34316520Iliac extern medial505310331Iliacextern anterior15173210Iliac extern lateral109196Hipogastric159247Iliac comun28184614Total al staiilor ganglionare implicate169157323Numr total de cazuri91

Metastaze la distan

LocalizareNr.de bolnavi cu metastaze%Plmn6921Ganglioni paraaortici3711Cavitate abdominal268Ganglioni supraclaviculari217Coloan217Tract gastrointestinal144Ficat134Ganglioni inghinali103Alte localizri11135

Triada de simptome: leucoreea limforeea.Sngerri de contact hemoragii profuze.Dureri lombare n micul bazin.

Examinarea pentru evaluarea stadiului cancerului:Inspecia vaginului i colului (valve);Examen digital vaginal, rectal;Proba Hrobuc;Colposcopia;Biopsia (pinch, chiuretaj endocervical, conizaia);Citologia;Histeroscopia;Cistoscopia;Sigmoidoscopia;Radiografia toracic;Radiografia scheletului;Urografia i/v;Examen baritat;USG (tridimensional);RMN (abdomen, pelvis);Tomografia computerizat (toracic, abdomen, pelvis);Limfangiografia (ganglioni paraaortici).

INDICAIILE TERAPEUTICE N RAPORT CU STADIALITATEA SUNT URMTOARELE:Carcinom microinvaziv = n funcie de profunzimea invaziei stromale se practic: la femei tinere conizaia sau histerectomia total simpl;

Stadiile I i II (stadii curabile): - curieterapie, urmat de o pauz de 4-6 sptmni; - colpohisterectomie lrgit cu limfadenectomie i anexectomie; - iradiere extern, n circumstanele invaziei ganglionare, dup o alt pauz de 4-6 sptmni (metastazri ganglionare identificate prin examenul histopatologic al pieselor operatorii);

Stadiile III i IV: - iradiere extern; - iradiere intracavitar; - eventual chimioterapie; - eventual intervenii chirurgicale paliative = derivaii urinare sau intestinale; - eventual exenteraii (evisceraii) pelviene.

Tratamentul chirurgical

Clasa DescriereIndicaie IHisterectomie extrafascial; incizia ligamentului pubocervical CIN; invazie stromal minimIIndeprtarea jumtii mediane a ligamentelor sacrate, cardinale i a treimii superioare a vaginului Carcinom microinvaziv iradiatIIIndeprtarea n totalitate a ligamentelor uterosacrate i cardinale i a treimii superioare a vaginului Stadiul I B i II AIVndeprtarea esutului pariureteral, a arterei vezicale superioare i a jumtate din vagin Recidiv central, prezervarea vezicii urinare e posibilVndeprtarea ureterului distal i a veziciiRecidiv local cu afectarea vezici i/sau ureterului

StadiulCirurgieRadioterapieI BHisterectomie radical cu limite vaginale negative i limfadenectomie bilateral5000 c Gy/pelvis la pacientele cu metastaze limfoganglionare pelvineII ALimfadenocolpohisterectomie radical5000 c Gy/pelvis la pacientele cu metastaze limfoganglionare pelvineII BExenteraie pelvin n cazul insuccesului radioterapiei5000 c Gy/pelvis prin asocierea radioterapiei externe cu brahiterapiaIIIExenteraie pelvin n cazul insuccesului radioterapiei 6000 c Gy/pelvis prin asocierea radioterapiei externe cu brahiterapiaIV Tratamentul individualizat

Tehnici noi de tratament n cancerul de col uterin A) Iradierea intraoperatorie B) Chemoterapia intrarterial C) Oxigenarea hiperbaric D) Asocierea misonidazolului. Hipertermia E) Utilizarea hipertermiei

: 2 6 . 30 . Vaccina Gardasil

Incidena carcinoamelor in situ 0,026%, iara carcinoamelor invazive 0,02- 0,04%.

Displaziile cervicale depistate pe parcursul sarcinii nu vor fi tratate. Este necesar supravegherea lor citologic i colposcopic.

Conizaia diagnostic va fi practicat ori de cte ori este suspectat un carcinom invaziv.

n carcinoamele in situ i microcarcinoame (cu invazie n profunzime mai mic de 3 mm) tratamentul dup natere.

n carcinoamele cu invazie limitat (3-5 mm n profunzime) se accept sarcina pn la termen, fr riscul progresiei accelerate a neoplaziei. La termen se practic operaia cezarian, n continuare histerectomia lrgit cu limfadenectomie.

dac vrsta gestaional este mai mic de 10 spt. n momentul depistrii unui cancer invaziv al colului uterin, tratamentul va fi instituit fr nici o ntrziere. Se practic iradierea extern a pelvisului, pe parcursul radioterapiei survine avortul spontan.

Dup 26-28 sptmni la dorin femeia dorete copilul cu orice risc, se amn aplicarea tratamentului. Tratamentul amnat nu trebuie s depeasc 4-12 sptmni. Cnd ftul este matur operaie cezarian ( se poate practica histerectomia radical cu limfadenectomie). La 4 spt. dup cezarian radioterapia.

Cnd cancerul de col este depistat la termen naterea pe cale vaginal, dup 4 spt. radioterapia.