CANCERUL DE COL UTERIN

Frecvenţă

• În Statele Unite cancerul de col uterin este pe locul 6 printre cele mai frecvente cancere la femei după sân, plămâni, colon, endometru şi ovar.

• The American Cancer Society a estimat că în 2008 au fost 11,070 noi cazuri de cancer invaziv al colului uterin în Statele Unite iar dintre acestea 3,870 au murit din cauza acestei boli.

• Vârsta medie de diagnostic este 52 de ani, cu vârfuri la 35-39 ani şi 60-64 ani.

• La nivel mondial cancerul de col este în continuare o cauză principală de mortalitate la femei, cu aproximativ 500.000 cazuri pe an.

• Lifetime risks for cervical cancer show significant geographic variation, ranging from 0.4% in Israel to 5.3% in Cali, Colombia, where cervical cancer is the most common malignancy in women.

Factori de risc

Rasa

• Cu toată scăderea incidenţei cancerului de col în Statele Unite în ultimii 50 de ani, rata printre afroamericance rămâne de aproximativ două ori mai mare decât la caucaziene.

• Hispanicele au şi ele o indicenţă cam de două ori mai mare, nativele americance chiar şi mai mult, în timp ce asiaticele au cifre asemănătoare cu albele.

• Mare parte din diferenţă este dată şi de diferenţele de statut socioeconomic. După ajustare, cifrele sunt ceva mai asemănătoare.

• Diferenţele rasiale se observă şi în rata de supravieţuire: la cinci ani supravieţuiesc 67% dintr albe şi 59% din afroamericance.

Factori sexuali şi de reproducere

• Primul raport sexual înainte de 16 ani creşte de două ori riscul faţă de femeile care au avut primul raport după 20 de ani.

• Riscul este direct proporţional cu numărul de parteneri de-a lungul vieţii.

• Ambele cifre sunt factori independenţi. • Paritatea crescută este un factor de risc

independent, chiar după ajustare pentru nivelul socioeconomic.

• Vârsta menarhei, vârsta menopauzei şi caracterele ciclului nu au nici o asociere cu cancerul de col.

Fumatul

• Fumatul de ţigarete creşte riscul de carcinom scuamos de col uterin de aproximativ două ori.

• Riscul este mai mare funcţie de durata obiceiului şi de numărul de ţigarete fumate/zi.

• Mecanismele propuse includ efecte genotoxice sau efecte imunosupresive ale derivaţilor de nicotină şi cotinină, găsite în cantitate mare în mucusul cervical al fumătoarelor.

Folosirea contraceptivelor

• Dificil de estimat pentru că se intrică cu alte variabile: intervalul de la frotiul anterior, comportamentul sexual, rolul partenerului masculin.

• Se pare că folosirea contraceptivelor orale pe o perioadă mai mare de 5 ani creşte riscul de cancer de col de aproximativ două ori comparativ cu cele care nu folosesc metoda.

• Contraceptivele de tip barieră, mai ales cele cu spermicide, scad riscul de cancer de col.

Imunosupresia

• Imunitatea mediată celular pare a fi un factor în dezvoltatea cancerului de col.

• Femeile cu imunitate compromisă (după transplant renal sau cu infecţie HIV) nu prezintă un risc mai mare de a face boala dar au o evoluţie mai rapidă.

• Femeile HIV-pozitive cu cancer de col au o rată de recurenţă mai mare şi o mortalitate mai mare faţă de femeile HIV-negative.

Human Papillomavirus

• HPV este agentul etiologic al carcinomului scuamos al colului uterin.

• Virusurile HP (peste 117 serotipuri) au structură genomică asemănătoare, ADN dublu helix cu 7800-7900 perechi de baze înconjurate de o capsidă.

• Virtual toate cazurile de cancer de col şi precursorii (99,7%) conţin ADN viral.

• 50−80% dintre femei vor fi infectate cu HPV pe parcursul vieţii

până la 50% vor fi infectate cu un serotip oncogenic de HPV

aceste infecţii sunt de obicei asimptomatice

• Aparent, nu este suficient numai virusul pentru a duce la transformare neoplastică.

Serotipuri oncogenice

• HPV colonizează mucoasele sau epiteliul cutanat şi induce hiperplazie, ducând la formarea de papiloame la locul infecţiei.

� 15 tipuri clasificate ca HPV oncogenice - tipurile 16 şi 18 – peste 70% din cancerele de col - alte tipuri înalt oncogene (în ordinea

descrescătoare a prevelenţei): 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73 şi 82

� Tipurile HPV cu risc scăzut – condiloame genitale/CIN1

- 90% condiloame genitale – tipuri 6 şi 11 - alte tipuri cu risc scăzut: 42, 43, şi 44

Evoluţie naturală

• Este necesară o breşă la nivelul mucoasei cervicale (20 microni) • După o infecţie acută cu HPV infection, există mai multe posibile

urmări clinice: • 1. Infecţie virală latentă când genomul viral devine stabilizat ca şi un

episom neintegrat şi rămâne în celula gazdă fără modificări clinice sau morfologice ale epiteliului scuamos. Pacienta nu prezintă clinic nici o simptomatologie dar este purtătoare de virus demonstrabil prin tehnici de tipare ADN.

• 2. Infecţie activă, manifestată prin proliferare epitelială cu formarea unor papiloame benigne.

• 3. Virusurile înalt oncogenice asociate cu leziunile de grad înalt se integrează în genomul gazdei şi scapă de sub controlul proliferării prin sinteza unor oncoproteine.

• 4. Vindecare cu eliminarea totală a virsului (1-2 ani)

Progresia către cancer de col

�HPV) ajunge la membrana bazală prin mici defecte ale mucoasei.

�Primele gene virale E1, E2, E4, E5, E6 şi E7 devin exprimate şi ADN-ul viral se replică.

�În straturile superioare ale epiteliului devin active şi genele tardive care duc la sinteza proteinelor L1 şi L2 care vor forma capsida virală.

�Virionii vor fi eliminaţi din nucleu.

Spre cancer invaziv

Viruşii nou formaţi pot iniţia o nouă infecţie.

Leziunileintraepiteliale low-grade sunt producătoare de viruşi.

Un anumit număr de leziuni progresează către forme high-grade.

Trecerea la microinvazie şi apoi la cancer invaziv este determinată de integrarea genomului viral în cromozomii gazdei cu sinteza oncoproteinelor E6 şi E7.

Aceste proteine fac de nerecunoscut pentru sistemul imunitar al gazdei celulele bolnave în acest fel acestea scăpând de sub control.

Vor prolifera nestânjeti.

Oncoproteina E7

Simptomatologie

• În stadiile incipiente poate fi asimptomatic • Sângerarea este cel mai frecvent simptom. Se poate manifesta ca

sângerare postcoitală, sângerare intermenstruală, menoragie sau sângerare postmenopauzală.

• Dacă sângerarea este cronică apar semnele anemiei secundare • Scurgerea serosanguinolentă sau gălbuie poate fi însoţită de un

miros fetid şi poate însoţi un cancer avansat sau necrotic. • Durerea poate apare de la o boală locală avansată sau necroză

tisulară. • Extensia tumorii la peretele pelvin poate determina durere sciatică,

lombară sau obstrucţie urinară şi hidronefroză. • Boala avansată se poate manifesta prin semne ale organelor vecine:

hematurie, hematochezie, fistule. • Semne ale metastazelor

Examen local

• Leziunile preinvazive pot să nu aibă aspect sugestiv. • Carcinomul invaziv poate fi iniţial indurat sau ulcerat

sau să prezinte o arie uşor în relief, granulată care sângeră la contact.

• Tumorile mai avansate pot fi exofitice, endofitice sau infiltrative.

• Tumorile exofitice au un aspect polipoid sau papilar şi sângeră la contact.

• Tumorile endofitice sunt de obicei ulcerate sau nodulare dar pot fi situate adânc în canalul cervical. Apar ca un butoiaş sesizabil la examen rectovaginal.

• Infiltraţiile locale pot determina necroză tisulară şi eroziune a reperelor anatomice din jur.

Examene paraclinice

• Frotiu citodiagnostic

• Colposcopie

• Biopsie de col

• Ecografie

• CT scan

• RMN

• Histeroscopie

• Cistoscopie

• Rectoscopie

• Limfografie

Extensie la parametre

• Cancerul cervical are în general un tipar destul de ordonat de progresie.

• Iniţial boala se răspândeşte prin vasele limfatice din parametre la ganglionii din zonă.

• Masele tumorale pot conflua şi apoi înlocui ţesutul normal parametrial.

• Masa tumorală poate ajunge la peretele pelvin,

• Infiltrarea ligamentului cardinal poate determina obstrucţie ureterală şi hidronefroză.

Invazie ganglionară

• Prima invazie ganglionară are loc în ganglionii pelvini: obturatori, iliaci externi şi hipogastrici.

• Ganglionii gluteali inferiori şi presacraţi sunt implicaţi mai rar.

• A doua invazie ganglionară (iliaci comuni, preaortici) este mai mară fără implicarea primelor staţii pelvine.

• Procentul de implicare ganglionară este direct proporţional cu mărimea tumorii.

• Bolnavele cu metastaze pot avea răspândire tumorală la nivelul ganglionilor scaleni.

• Trebuie investigate la consult şi zonele inghinale şi fosele supraclaviculare.

Extensie loco-regională

• Extensie vaginală

• Domul vaginal este invadat în 50% din cazuri. De obicei este invadat peretele vaginal anterior ceea ce poate face dificilă intervenţia chirurgicală.

• Invazie rectală şi vezicală

• De obicei apare după invazia parametrelor. Aproximativ 20% din femeile cu extensie la peretele pelvin au prindere vezicală.

• Implicare endometrială

• Endometrul este implicat în 2% - 10%. Nu se modifică stadializarea bolii deşi este puţin crescută incidenţa metastazelor şi afectată rata de supravieţuire.

Metastaze

• Metastaze ovariene

• Sunt rare dar ajung de obicei pe conexiunile limfatice dintre uter şi anexe. Pentru cazurile precoce, implicarea ovariană este în jur de 1%. Nu se ştie procentul pentru cazurile avansate.

• Metastazare hematogenă

• Este rară mai ales la momentul diagnosticului iniţial. Locurile cele mai frecvente sunt oasele, plămânii şi ficatul. Extrem de rar pot exista la nivelul colonului, glandelor suprarenale, splină şi creier.

Metode de stadializare

• Examenul anatomopatologic de cancer de col uterin invaziv este obligatoriu pentru iniţierea unei terapii.

• Clasificarea FIGO pentru diagnosticul şi evaluarea carcinomului cervical se bazează pe evaluarea clinică, examinarea radiologică a toracelui, rinichilor şi scheletului şi biopsii.

• Cancerul de col este una dintre puţinele boli care încă mai păstrează stadializarea internaţională bazată pe clinică.

• Limfangiografiile, arteriografiile, CT scanul, RMN-ul şi laparoscopia sau laparotomia nu trebuie folosite pentru stadializarea clinică.

• Aceste aborduri pot totuşi modifica conduita.

Stadializarea FIGO

• Determinarea stadiului clinic depinde de atenta inspecţie şi examinare a colului, vaginului şi a pelvisului.

• Se recomandă o examinare sub anestezie. • Vaginul trebuie examinat cu atenţie pentru a stabili localizarea

tumorii numai la nivelul colului (IB), extensia la porţiunea superioară a vaginului (IIA), sau ajunge la treimea inferioară a vaginului (IIIA).

• Se poate aprecia extensia la parametre mai uşor prin examinare rectovaginală.

• Nu se poate recunoaşte clinic dacă o induraţie în parametru este de natură neoplazică sau inflamatorie.

• Pentru obiectivarea implicării rectale sau vezicale este necesar examen biopsic.

• În Statele Unite repartiţia pacientelor pe stadii clinice este: stadiul I – 38%, stadiul II – 32%, stadiul III – 26% şi stadiul IV – 4%..

Stadializarea clinică

Stadiul I – numai colul este implicat Stadiul II – sunt implicate parametrele sau două treimi superioare ale vaginului. Stadiul III – tumora ajunge la peretele pelvin sau implică treimea inferioară a vaginului. Stadiul IV – atingere vezicală sau rectală sau metastaze la distanţă. Când există dubii se preferă alocarea unui stadiu mai precoce. Odată ce s-a stabilit un anumit stadiu, iniţiat un tratament, orice altă explorare nu modifică stadiul hotărât.

Stadializarea chirurgicală

• Actuala stadializare FIGO pentru cancerul de col se bazează pe datele obţinute preoperator.

• Numai subclasificarea stadiului I (IA1, IA2) necesită examen anatomopatologic.

• Diferenţele dintre stdializarea clinică şi rezultatele chirurugicalo-patologice sunt între 17.3% şi 38.5% la pacientele cu stadiul I de boală, între 42.9% şi 89.5% la pacientele cu stadiul III de boală.

• Unii autori au încercat să extindă explorarea chirurgicală înainte de fixarea stadiului de boală pentru a identifica alte posibile locaţii de administrare a radioterapiei.

• Laparatomia urmată de radioterapie determină multe complicaţii. • Este posibilă o abordare extraperitoneală. • S-a mai încercat şi o investigaţie laparoscopică dar datele nu sunt

destul de clare.

Prognostic

Caracteristici tumorale Cel mai important factor care determină supravieţuirea ulterioară este stadiul clinic din momentul diagnosticului, indiferent de modalitatea de tratament. Supravieţuirea la cinci ani este: stadiul IA - 97%; stadiul IB - 70% până la 85%; stadiul II, 60% la 70%; stadiul III, 30% la 45%; stadiul IV, 12% la 18%. Prognosticul este direct determinat de stadializarea FIGO, histologia tumorală, gradul histologic şi starea ganglionilor ca şi variabile independente pentru supravieţuire.

Anatomie patologică

Carcinomul scuamos reprezintă se clasifică după gradul de diferenţiere.

Tumorile bine diferenţiate sunt aproximativ 5%

Tumorile moderat diferenţiate reprezintă 85% din tumorile scuamoase

Tumorile nediferenţiate sunt cam 10%

După tipul de carcinom

• Gradul de diferenţiere corelează cu rata de supravieţuire • Pentru tumorile bine diferenţiate procentul la 5 ani este de

74.5% • Pentru tumorile moderat diferenţiate – 63,7% • Pentru carcinoamele nediferenţiate scade la 51.4%. • Aproximativ 15% la 20% din cancerele cervicale sunt

adenocarcinoame. • Aparent, nu există nici o diferenţă între supravieţuirile după

un carcinom scuamos sau după un adenocarcinom. • Histologia adenoscuamoasă este asociată cu o

supravieţuire mai redusă. Supravieţuirea este corelată cu adâncimea invaziei în stromă şi cu mărimea totală a tumorii.

După numărul de ganglioni

• Pentru pacientele tratate chirurgical, supravieţuirea este direct legată de numărul şi localizarea ganglionilor metastazaţi.

• Numărul de ganglioni implicaţi creşte odată cu stadiul bolii. • Negativitatea ganglionilor pelvini şi paraaortici, pentru toate

stadiile de boală determină o supravieţuire generală la 5 ani de 75.2%.

• Ganglionii pelvini pozitivi scade supravieţuirea la 45.6% iar riscul de recurenţă este direct legat de numărul de ganglioni implicaţi.

• Recurenţa este de 35% cu un singur ganglion implicat, 59% cu doi ganglioni şi 69% când sunt metastazaţi mai mult de trei ganglioni pelvini.

• Când sunt pozitivi şi ganglionii paraaortici rata de supravieţuire la 5 ani este între 15% şi 45%.

Factori individuali

Vârsta este controversată ca factor independent.

Hemoglobina sub 12g% înainte de operaţie este mai frecventă odată cu creşterea stadiului clinic (25%, 33%, şi 45% la paciente cu stadiul I, II, şi III de boală respectiv).

Anemia este asociată cu o scădere a eficienţei radioterapiei.

Trombocitoza este asociată cu o scădere a ratei de supravieţuire.

Boli asociate

�Unele boli asociate pot influeţa eficienţa tratamentului.

�Diabetul şi hipertensiunea sunt cele mai implicate.

�Pacientele au o incidenţă mai mare a complicaţiilor determinate de tratament şi o scădere a ratei de supravieţuire.

Modalităţi de tratament

• Chirurgia şi radiaţiile sunt cele două metode primare de tratament cele mai folosite pentru tratamentul cancerului de col invaziv.

• Tratamentul chirurgical primar se limitează de obicei la stadiile I şi IIA în timp ce actinoterapia poate fi aplicată tuturor stadiilor de boală.

• Pentru stadiile iniţiale vârsta nu este un criteriu pentru a nu începe cu tratament chirurgical dacă nu există comorbidităţi medicale semnificative.

• Pacientele tinere care doresc păstrarea ovarelor şi sunt active sexual sunt mai curând tratate chirurgical.

• Alte situaţii care pun pe primul plan opţiunea chirurgicală de primă intenţie sunt o boală inflamatorie colică, altă iradiere anteriorară sau prezenţa unui neoplasm anexial concomitent.

Chirurgia primară

� Chirurgia permite o explorare completă a abdomenului.

� Anumite noi elemente pot modifica abordarea terapeutică.

� Tehnica folosită este de obicei histerectomia.

� Pentru pacientele cu stadiul IA1 care doresc păstrarea fertilităţii, se poate accepta şi o conizaţie cu margini chirurgicale clare.

� Sunt cinci tipuri posibile de histerectomie.

Tipuri de histerectomie

• Tipul I – histerectomie standard extrafascială abdominală – se excizează uterul şi colul fără structurile din jur

• Tipul II – implică disecţia ureterelor până la joncţiunea ureterovezicală. Se excizează parametrul până la uretere, jumătate din ligamentele uterosacrate şi 1-2 cm din porţiunea superioară a vaginului. Se asociază de obicei cu limfadenectomie.

• Tipul III – ureterele sun disecate complet, rectul şi vezica sunt mobilizate ext ensiv. Ţesutul parametrial este ridicat până la peretele pelvin, ligamentele uterosacrate în toatalitate şi se rezecă jumătate din vagin. Ganglionii sunt excizaţi până la jumătatea iliacei comune şi fosa obturatorie.

• Tip IV/Tip V – ridică artera vezicală superioară, trei sferturi din vagin şi extenteraţie parţială. Sunt rar folosite.

Complicaţiile histerectomiei abdominale

� Metodele moderne de chirurgie au redus mortalitatea operatorie asociată cu histerectomia radicală la 0,6%.

� Embolia pulmonară apare în 1% - 2% din paciente. � Fistulele urinare şi intestinale ca şi complicaţiile plăgii au de

obicei o rezolvare chirurgicală. � Fistulele ureterovaginale şi vezicovaginale au loc la 2% şi 0,9%

din paciente respectiv. � Disfuncţia urinară determinată de denervarea vezicii este rară. � Scurtarea vaginului se rezolvă în timp. � Limfocistul pelvin apare la 2% - 6.7% din paciente. � Spaţiile retroperitoneale este preferabil să fie lăsate deschise.

Radioterapia primară

�Radioterapia poate fi folosită pentru toate stadiile de boală şi la majoritatea pacientelor indiferent de vârstă şi starea organismului.

�Măsurarea radiaţiei absorbite face în gray (Gy) care înseamnă un joul (J) de energie absorbit pe kilogram de substanţă.

�Dozele se raportează prin convenţie la două puncte de reper din pelvis.

�Punctele A sunt definite la 2 cm deasupra fundului lateral vaginal şi la 2 cm lateral de canalul cervical.

�Punctele B sunt situate la 3 cm lateral de punctele A.

Modalităţi de radioterapie

• Iradierea poate fi locală sau externă. • Iradierea externă este eliberată de o sursă depărtată de

corp (cum ar fi acceleratorul liniar sau cobalt-60) şi se foloseşte pentru iradierea ganglionilor regionali sau pentru săderea volumului tumoral.

• Se aplică de obicei pe patru câmpuri (anterior, posterior şi laterale). Câmpurile au dimensiunea de 15X15 cm până la 18X18 cm.

• Câmpurile depăşesc cu 1-2 cm bazinul osos lateral şi gaura obturatorie inferior.

• Superior trebuie să acopere aria ganglionilor iliaci comuni sau chiar zona ganglionilor paraaortici.

• Benzi de plumb limitează aria.

Radioterapia locală

Brahiterapia, aduce sursa de iradiere în proximi-tatea directă a ţesutului ţintă şi se poate aplica prin multe feluri de dispozitive intracavitare.

Cel mai frecvent se utilizează un tandem intrauterin şi un colpostat vaginal.

Odată fixat dispozitivul, se încarcă cu un izotop radioactiv (radium-226, cesium-137, iridium-192).

Se mai pot folosi cilindri vaginali, implanturi cu ace interstiţiale pentru a elibera iradiere locală.

Doze

• Pentru punctul A se administrează doze între 6,500 şi

7,000 cGy în cazul pacientelor cu leziuni mici stadiul IB şi 8,500 la

• 9,000 cGy pentru stadiul IIB şi III. • Pacientele cu metastaze paraaortice sau cele cu risc

înalt vor primi 4,500 cGy pe câmpuri în regiunea paraaortică.

• Rata de vindecare după radioterapie este dependentă de stadiu. La cinci ani supravieţuirea este între 70% şi 85% pentru stadiul I, 60% pentru stadiul II, 45% pentru stadiul III, şi 18% la 20% pentru stadiul IV de boală.

Chimioterapie şi radioterapie concomitentă

• În 1999, cinci studii multi-instituţionale au raportat o supravieţuire mai bună după administrarea concomitentă de chimioterapie şi radioterapie în cancerul de col.

• Beneficul pentru supravieţuire ar fi de 10%–17%.

• Multe centre folosesc actualmente acest procedeu ca şi procedeu standard pentru cancerele avansate.

• Sunt utilizate Cisplatin (Platinol), 5-fluorouracil (Adrucil), şi hydroxyurea (Hydrea).

• Un regim comun este reprezentat de cisplatin 40 mg pe m2 i.v. pe săptămână pe perioada actinoterapiei.

Complicaţiile iradierii

Radioterapia se asociază cu complicaţii acute şi cronice. Inserţia dispozitivului intrauterin se poate însoţi de perforaţie. Se scoate implantul şi se administrează antibiotice cu spectru larg. Cea mai comună complicaţie cronică (70% din cazuri) este stenoza şi fibroza vaginală. Funcţia ovariană de obicei se pierde după iradierea pelvisului. 8% din paciente fac proctosigmoidită. Se manifestă cu durere abdominală, diaree şi greaţă. Se administrează antispastice, dietă cu gluten şi lactoză scăzute şi clisme cu corticoizi. Uneori este necesară o hiperalimentaţie sau o colostomie.

Complicaţii post radioterapie

� Cistita hemoragică apare la aproximativ 3% din paciente. � Complicaţiile fistuloase apar mai târziu decât după chirurgie

şi sunt mai dificil de reparat din cauza fibrozei şi a vasculitei. � Fistulele rectovaginale şi vezicovaginale au o frecvenţă de

aproximativ 1%. � Se practică biopsie din marginile fistulei pentru a nu exista o

recurenţă. � Înainte de repararea chirurgicală poate fi necesară

colostomie sau nefrostomie timp de 3-6 luni. � Ocluzia intestinală are o frecvenţă de 2%. Mai ales la

pacientele cu alte intervenţii abdominale. � Cel mai adesea obstrucţia intestinului subţire este ileul

terminal care este relativ fix. � Cazurile dificile necesită intervenţie chirurgicală.

Chimioterapia

→ Chimioterapia ca şi singură modalitate de tratament în cancerul de col este indicată la pacientele cu metastaze extrapelvine (stadiul IVB) sau la cele cu recurenţe care nu sunt candidate pentru chirurgie sau iradiere.

→ Cel mai folosit agent este cisplatinul. → Răspunsuri clinice complete sunt în 24% din cazuri, cu încă 16%

răspuns parţial. → Din păcate, răspunsul este de 3-6 luni. → Alţi agenţi folosiţi sunt: carboplatin, ifosfamide, doxorubicin

hydrochloride, vinblastine sulfate, vincristine sulfate, 5-fluorouracil, methotrexate şi altretamine.

→ Nu sunt date care să arate că asocieri sunt mai eficiente decât cisplatinul singur.

Stadiul IA1

Supravieţuirea la 5 ani se apropie de 100% cu tratament chirurgical primar. Histerectomia totală extrafascială este indicaţia de intervenţie. Conizaţia poate fi folosită la pacientele care doresc păstrarea fertilităţii dacă arată margini libere de invazie. În aceste cazuri rata de metastazare ganglionară este 0,3%. Nu se indică limfadenectomie. Dacă există invazie limfo-vasculară rata de metastaze ganglionare creşte la 2.6%. Se va practica limfadenectomie şi histerectomie totală în aceste cazuri. Pentru cazurile cu contraindicaţii chirurgicale majore, se poate efectua iradiere intracavitară.

Stadiul IA2

* Carcinomul microinvaziv cu invazie stromală între 3,1 şi 5 mm se asociată cu ganglioni pelvini pozitivi la 6.2% din paciente.

* Tratamentul constă într-o histerectomie radicală modificată tip II cu limfadenectomie pelvină.

* Terapia cu radiaţii este la fel de eficientă din punct de vedere al supravieţuirii dar aduce mai multe riscuri de morbidităţi postoperatorii faţă de tratamentul chirurgical.

Stadiile IB1, IB2, IIA

Chirurgia şi iradierea au acelaşi efect pozitiv în aceste stadii. Rata de supravieţuire pentru chirurgie - histerectomie radicală tip III şi limfadenectomie - este de 84.5% pentru stadiul IB şi 71.1% pentru stadiul II de boală. După iradiere supravieţuirea la cinci ani este de 85% pentru stadiul IB de boală şi 70% pentru pacientele cu stadiul IIA de boală. Tratamentul trebuie individualizat pentru situaţiile cu tumori mari IB2. Modificările anatomice îngreunează introducerea dispozitivelor de iradere intracavitare. În unele cazuri se poate face o histerectomie de completare după iradiere.

Terapie adjuvantă după chirurgie

Datele privind eficacitatea radioterapiei pelvine post-operatorii după histerectomie radicală şi limfadenectomie la cazurile cu risc înalt de recidivă sunt limitate. Factorii de risc înalt includ ganglioni pelvini pozitivi, invazie microscopică în parametre, metastaze ganglionare pelvine, invazie cervicală extinsă şi margini chirurgicale pozitive. Pentru pacientele cu factori de risc, terapia adjuvantă cu iradiere poate aduce o scădere semnificativă a recidivelor cu 47%. Avantajele pentru rata de supravieţuire sunt încă puţin cunoscute.

Stadiile IIB, III, IVA, şi IVB

Iradierea este tratamentul indicat pentru pacientele cu stadiu IIB sau mai mare.

Aplicarea se face extern şi intracavitar.

Ratele de supravieţuire pe termen lung sunt de aproximativ 60% pentru stadiul II, 45% pentru stadiul III, şi 18% pentru stadiul IV de boală.

Pacientele cu stadiul IVB sunt de obicei tratate cu chimioterapie singură sau în combinaţie cu o metodă locală de iradiere pentru a diminua simptomele.

Prognosticul este prost indiferent de modalitatea de tratament.

Urmărire postoperatorie

La pacientele cu cancer de col recurent, recidiva apare la 1 an la 50% dintre paciente şi în doi ani la mai mult de 80%. La fiecare 3 luni în primii 2 ani şi la 6 luni în următorii 3 ani se examinează pacientele pelvin şi zonele ganglionare inclusiv zonele supraclaviculare. Cel puţin 70% dintre pacientele cu cancer cervical recurent vor avea un frotiu citologic anormal. La fiecare examinare se prelevă şi un frotiu. Orice suspiciune de masă pelvină trebuie evaluată cu CT şi eventual cu biopsie cu ac fin. Anual trebuie efectuată o radiografie pulmonară.

Tratamentul recurenţelor

• Cancerul cervical detectat în primele 6 luni după terapia primară se numeşte cancer persistent, în timp ce diagnosticat mai târziu este definit ca şi boală recurentă.

• Tratamentul este condus după locul recurenţei şi modul iniţial de abordare a bolii.

• În general pacientele tratate iniţial cu chirurgie sunt supuse iradierii, iar boala apărută după iradiere va supusă unei intervenţii chirurgicale.

• Metastazele la distanţă sunt tratate de obicei cu iradiere locală şi chimioterapie.

Adenocarcinoma In Situ

• Adenocarcinoma in situ (AIS) reprezintă înlocuirea epiteliului glandular endocervical prin celule înalte, cu stratificare nucleară, hipercromatism, neregularităţi şi activitate mitotică crescută.

• Aproximativ 50% din femeile cu AIS au şi o leziune scuamoasă intraepitelială concomitentă (CIN).

• O problemă este că AIS sunt de multe ori multifocale.

• La femeile tinere se poate tenta o conizaţie cu bisturiu rece şi urmărire atentă.

• Pentru pacientele care nu mai doresc copii, se practică histerectomia simplă.

• La toate pacientele la care nu se poate asigura o urmărire susţinută se indică histerectomie totală simplă.

Adenocarcinomul cervical

• Reprezintă între10% şi 15% din toate neoplasmele invazive ale colului.

• Factorii de prognostic sunt ca şi în cazul carcinomului scuamos: mărimea tumorii, adâncimea invaziei şi gradul histologic.

• Se consideră că este ceva mai agresiv decât carcinomul scuamos dar faptul se dato-rează probabil unui diagnostic mai tardiv.

• Tratamentul este condus după aceleaşi principii.

CARCINOMUL

CU CELULE MICI

Este similar altor carcinoame cu celule mici “neuro-endocrine” care pot fi situate în alte zone (plămâni).

Sunt foarte agresive şi dau metastaze precoce.

Tratamentul local chirurgical este adesea ineficient, se recomandă chimioterapie în asociere şi radioterapie.

Cancerul bontului vaginal

În principiu se practică histerectomie totală şi nu subtotală.

Evoluţia canceruluieste aceeaşi.

Metodele de diagnostic şi stadializarea sunt aceleaşi.

Stadiile precoce se tratează cu trachelectomie cu sau fără limfadenectomie funcţie de volumul tumorii.

Bolile avansate se tratează cu radioterapie.

Nu se pot pune surse intracavitare.

Se poate folosi colpostat sau iradiere externă.

Cancerul de col şi sarcina

Cancerul cervical este cea mai frecventă malignitate asociată sarcinii cu o incidenţă între 1 la 1,200 până la 1 la 2,200 sarcini. Pe de altă parte 1 din 34 femei diagnosticată cu cancer de col este gravidă la momentul diagnosticului. Cel mai frecvent simptom este sângerarea anormală. Sângerările fiind destul de frecvente în sarcină acest unic simptom poate întârzia diagnosticul. Diagnosticul se pune prin biopsie pe o leziune vizibilă macroscopic. Conizaţia este indicată numai pentru cazurile cu microinvazie sau cu citologie sugestivă de cancer persistentă. Conizaţia diagnostică este indicată numai când se plănuieşte o altă atitudine faţă de sarcină sau modul de naştere.

Diagnostic

Din punct de vedere obstetrical conizaţia se poate efectua între 14 şi 20 săptămâni sau după obţinerea unei viabilităţi fetale.

Stadializarea se face ca şi în afara sarcinii.

Imagistica RMN este preferabilă pentru că nu expune la iradiere.

Tratamentul se individualizează funcţie de stadiu, vârsta gestaţională, dorinţa pacientei de a păstra sarcina.

Tratament

Pacientele cu stadiu până la IA1 cu margini negative după conizaţie pot fi lăsate să nască natural şi reevaluate după naştere.

Dacă pacienta nu mai doreşte copii, se practică histerectomie totală şi se urmăreşte pacienta.

Pacientele cu stadiul IA2 au ca indicaţie cezariană cu histerectomie şi limfadenectomie.

Stadiile IB sau IIA se tratează cu histerectomie radicală şi limfadenectomie fie odată cu operaţia cezariană fie cu fătul in situ funcţie de vârsta gestaţională.

Tratament

Pentru stadiile mai mari se indică radioterapie. Se poate iniţia cu fătul in situ avortul spontan având loc după 4-5 săptămâni. Pentru sarcinile mai avansate se scoate fătul prin cezariană şi se administrează radioterapie după 2-3 săptămâni. Întârzierea tratamentului cu 6-12 săptămâni în stadiul I pentru a se atinge maturitatea fetală nu modifică prognosticul. Pentru sarcinile mai avansate nu se mai aşteaptă cu iniţierea tratamentului.

Concluzii

Screening-ul regulat al citologiei cervicale este singura metodă eficientă de a reduce mortalitatea şi incidenţa cancerului de col invaziv. Vaccinarea se aşteaptă să fie eficientă. Cancerul de col se stadializează clinic; o serie de alte teste şi stadializarea chirurgicală pot aduce informaţii preţioase şi adapta tratamentul. Chirurgia radicală şi tratamentul radiologic au rate de vindecare asemănătoare în stadiile incipiente (I–IIA)de cancer de col. Pacientele cu stadii avansate (IIB–IVA) primesc radioterapie în intenţie curativă, preferabil cu o chimioterapie asociată.