Home >Documents >Diareea Cronica Malabsorbtia

Diareea Cronica Malabsorbtia

Date post:13-Aug-2015
Category:
View:208 times
Download:17 times
Share this document with a friend
Description:
curs budimex
Transcript:

Diareea cronica si sindroamele de malabsorbtie

Diareea cronica - definitie Diareea cronica este, prin definitie, o diaree cu durata de

peste 14 zile Prin diaree se intelege emisia unei cantitati de scaun de:

Peste 10 g/kg corp/zi in cazul sugarilor si copiilor Peste 200 g/zi in cazul adolescentilor

Diareile cronice se insotesc cel mai frecvent de un

rasunet nutritional asupra pacientului

Clasificare Diareea cronica se poate imparti in doua

entitati nosologice:

Diareea cronica prelungita unde etiologia nu poate fi identificata (tratament suportiv) Enteropatiile cronice specifice (etiologie clara, tratament dietetic sau medicamentos posibil)

Diarea cronica nespecifica (DCN) Sinonime: diareea sugarului si copilului mic

(toddlers diarrhea), diaree prelungita, colonul iritabil al copilului mic Cea mai frecventa cauza de diaree cronica neinsotita de faliment al cresterii Cauza frecventa de anxietate la parinti, conducand la investigatii si diete restrictive exagerate

Diarea cronica nespecifica (DCN) Cauze necunoscute: Frecvent debuteaza cu un episod acut infectios

dismicrobism post-antibioterapie? Aportul de fructe si sucuri din fructe o agraveaza deficit al dizaharidazelor? Dietele restrictive aportul redus de grasimi o intretin? Complexele motorii migratorii la nivelul intestinului nu sunt inhibate de aportul de glucoza hipermotilitate relativa

Diarea cronica nespecifica (DCN) Criteriile de diagnostic ale Clasificarii Roma III a

Tulburarilor Functionale Gastrointestinale: 3 sau mai multe scaune zilnice, neformate, crescute

cantitativ, neinsotite de durere Simptomatologie cu durata de cel putin 4 saptamani Varsta debutului intre 6 si 36 de luni Scaunele nu apar in timpul somnului Nu este insotita de faliment al cresterii (in conditiile unui aport caloric adecvat!)

Diarea cronica nespecifica (DCN) Copilul are stare buna, este activ

Scaunele au frecventa medie de 7-8/zi Sunt mai voluminoase dimineata, scazand in

volum spre sfarsitul zilei Contin mucus si fragmente vegetale nedigerate; sangele este absent Mesele frecvente cresc frecventa scaunelor Uneori poate provoca eritem fesier

Diarea cronica nespecifica (DCN) Diagnostic diferential: Intoleranta la dizaharide Infectiile bacteriene, virale, parazitare Alergia la proteinele laptelui de vaca Boala inflamatorie intestinala Celiachia Fibroza chistica Dismicorbism intestinal

Diarea cronica nespecifica (DCN) Investigatii: De obicei nu sunt necesare Calprotectina si lactoferina fecale diferentiaza afectiunile functionale de cele inflamatorii (infectioase sau neinfectioase) Culturi pentru Campylobacter jejuni HLG pentru anemie sau hiper-Eo IgE (totale sau alergen-specifice) Hemoragii oculte coprocitograma

Diarea cronica nespecifica (DCN) Tratament: Linistirea parintilor: chiar si in absenta tratamentului, simptomatologia dispare spre varsta de 5-6 ani Dieta normala, continand fibre si cantitati adecvate de grasimi (frana lipidica) Sucurile de fructe sa fie inlocuite cu alte lichide (ceai, apa, supe, compot) Suplimente alimentare cu fibre Probiotice uneori pot fi eficace

Enteropatii cronice specifice Cunosc etiologii specifice

Multe cauze se suprapun peste cele ale

malabsorbtiei Mecanismele fiziopatologice principale sunt diareea osmotica si diareea secretorie

Enteropatii cronice specifice diareea osmotica Cauze: Malabsorbtia nutrientilor hidrosolubili Malabsorbtia galactozei Deficitele de dizaharidaze (lactaza, etc.) Aport excesiv de sucuri carbonatate

Aport excesiv de substrate neabsorbabile

(sorbitol, lactuloza, hidroxid de magneziu)

Enteropatii cronice specifice diareea secretorie Cauze: Activarea AMPc prin toxine bacteriene (enterotoxinele

holerei, E.coli termolabila, Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni), hormoni (VIP, secretina, gastrina), surfactanti anionici (acizi biliari) Activarea GMPc prin toxine bacteriene (E.coli enterostabila, Yersinia enterocolitica) Cresterea influxului de calciu intracelular (enterotoxina Clostridium difficile, acetilcolina, serotonina, bradikinina)

Sindroame de malabsorbtie

Definitie

Sindroamele de malabsorbtie sunt afectiuni caracterizate

prin perturbarea asimilarii nutrientilor ingerati ca urmare a unei malabsorbtii, asociata sau nu cu maldigestie Sindroamele de malabsorbtie cuprind numeroase entitati clinice ce conduc la diaree cronica, distensie abdominala si faliment al cresterii Sindroamele de malabsorbtie nu reprezinta un diagnostic in sine trebuie precizata boala subiacenta

Etiologie Alterari morfologice si functionale ale mucoasei boala celiaca intoleranta la proteinele de vaca si soia infectii si infestari cronice (Giardia lamblia) imunodeficiente gastroenterita cu eozinofile limfangiectazie intestinala deficitul de dizaharidaze malabsorbtia glucozei/galactozei alterari ale chilomicronilor

boala Crohn

Alterari la nivelul lumenului intestinal

Etiologie Alterari morfologice si functionale ale mucoasei Alterari la nivelul lumenului intestinal fibroza chistica insuficienta pancreatica hipersecretia acida (sdr. Zollinger-Ellison) sindromul Schwachmann (insuf.pancreat.+neutropenie)

alterari ale circulatiei enterohepatice a sarurilor biliare ciroza si alte afectiuni pancreatice atrezia cailor biliare extrahepatice intestinul scurt

sindromul de poluare bacteriana malnutritia

Manifestari clinice In afectiunile congenitale, diareea si malabsorbtia pot fi

prezente inca de la nastere In celiachie si deficitul de lactaza vor aparea abia dupa introducerea alimentelor continand substratul respectiv scaunele diareice, chiar putin numeroase, sunt evidente la copilul ce a dobandit control asupra scaunelor, pot fi insa mai greu de decelat la sugari

Manifestari clinice Aspectul clasic al unui copil cu

malabsorbtie: mase musculare topite, membre

gracile abdomen marit de volum, atarna ca un sac paloarea tegumentelor semne de rahitism asociate anorexie sau apetit capricios scaune rare cu volum mare, lucioase, moi (discrepanta intre volumul aparent normal al alimentelor ingerate si volumul mare al scaunelor)

Malnutritie severa:

Manifestari clinice se va documenta numarul, consistenta, mirosul,

culoarea si marimea scaunelor gradul de nutritie se determina prin masurarea pliului cutanat, aprecierea tonusului muscular, gradului de uscaciune a pielii, palorii cutanate protruzia abdomenului se va aprecia cu copilul in ortostatism indicii antropometrici vor fi inregistrati si comparati cu datele preexistente ale pacientului circumferinta craniana este, de obicei, in limite normale prima afectata este greutatea, ulterior viteza cresterii

Manifestari clinice Alte semne clinice in malnutritie: letargia, edemul,

hipocratismul digital, diatezele hemoragice, eczeme, hiperkeratoza foliculara, stomatita, glosita, dureri abdominale difuze Apetitul sugarilor cu malabsorbtie pentru grasimi poate fi, initial, vorace; celiachia induce frecvent anorexie Carotenodermia exclude practic malabsorbtia pentru grasimi la sugari si copii mici

Examene de laborator investigatiile pentru malabsorbtie sunt costisitoare hemoleucograma completa, reticulocite, VSH,

coagulograma sumar de urina + urocultura electroforeza proteinelor electroforeza imunoglobulinelor Fe, Ca, P, Mg, Zn in ser fosfataza alcalina dozare de acid folic, Vit.B12, in caz de anemie macrocitara

Examene de laborator examinarea scaunelor: culturi microscopie pentru oua, chisturi, paraziti, microscopie pentru grasimi neutre si acizi grasi teste pentru sangerari oculte determinarea pH-ului scaunelor sau prezenta substantelor reducatoare cuantificarea grasimilor in scaun 3 zile consecutive metoda bilantului

Examene de laborator testul absorbtiei D-xilozei, testul hidrogenului

expirat testul sudorii examene imagistice: radiografia de pumn pentru precizarea varstei

osoase radiografie abdominala simpla (pe gol) tranzitul baritat ecografia abdominala

Examene de laborator Testarea absorbtiei grasimilor: se administreaza o cantitate determinata de grasimi neutre

timp de 3 zile se colecteaza toate scaunele 3 zile daca se elimina peste 10% (in medie) din grasimile ingerate prin scaun = steatoree

testul de mai sus este dificil de efectuat la copil alternativa: masurarea carotenului seric la o ingestie normala de caroten, nivelul seric de caroten >

100 microg/dL in malabsorbtia lipidelor carotenul seric este sub 58 microg/dL

Examene de laborator Testarea absorbtiei glucidelor: determinarea pH-ului scaunului proaspat emis

determinarea substantelor reducatoare in scaun determinarea hidrogenului expirat dupa administrarea de

lactoza, D-xiloza sau lactuloza (dizaharidele neabsorbite ajunse in intestin fermenteaza si genereaza H2 ce se elimina respirator) testul absorbtiei (testul incarcarii orale): incarcare cu lactoza sau zaharoza (0,5g/kg), se determina glicemia pe nemancate si apoi la 15, 30, 60 si 120 min. Normal glicemia creste cu 20 mg/dL (lactoza) sau 50 mg/dL (glucoza)

Examene de laborator Testarea absorbtiei proteinelor: greu de cuantificat injectare de 51Cr si urmarirea acestuia in scaun timp de 4 zile alfa1-antitipsina fecala determinarea azotului fecal prin metoda bilantului

Examene de laborator functia pancreasului exocrin: testul sudorii (iontoforeza) determinarea chemotripsinei in scaunul recoltat timp de

72 de ore elastaza pancreatica fecala (N>200 g/g) examinarea aspiratului duodenal pentru volum si vascozitate, pH, bicarbonat, tripsina, lipaze si activitate amilazica inainte si dupa administrarea iv de secretina si pancreozimina

Examene de laborator biopsia intestinala capsula Watson si Crosby endoscopie digestiva superioara cu biopsie de la nivelul genunchiului inferior atrofia vilozitara:

boala celiaca, sprue colagenic, enteropatia la proteinele laptelui de vaca, intoleranta la proteinele din soia, sindromul postenteritic, enteropatia autoimuna, hipogamaglobulinemia dobandita, malnutritia protein-calorica

Boala celiaca sinonime: enteropatia prin sensibilizare la gluten, sprue

celiac, celiachie) sindrom de malabsorbtie asociat unei atrofii vilozitare totale sau subtotale lent reversibila dupa excluderea glutenului din alimentatie factori determinanti genetici favorizeaza, in prezenta unor stimuli infectiosi, o reactie imuna incrucisata contra gliadinei nu se cunoate exact modul de inducee a leziunilor, insa gliadina din alimente inuce distructia acelerata a enterocitelor

Boala celiaca gliadina este prezenta in: grau secara orz ovaz (desi o parte dintre pacienti l-ar putea tolera) introducerea preparatelor cu gluten peste varsta

de 6 luni a dus la deplasarea debutului bolii dar nu a modificat frecventa ei!

Boala celiaca simptome sindromul celiac: diaree cronica de tip steatoree (scaune moi, pastoase,

grasoase, lucioase, decolorate, fetide, omogene, abundente); uneori devin lichide, frecvente (criza celiaca) anorexie ce precede diareea varsaturi prabusirea curbei ponderale edeme (hipoproteinemie) tulburari de comportament (iritabilitate, tristete), apoi retard in dezvoltarea psihomotorie tetanie prin hipocalcemie

Boala celiaca simptome criza celiaca: Diaree apoasa exploziva Distensie abdominala importanta Deshidratare Hipopotasemie marcata Hipotensiune Letargie

Reprezinta o urgenta majora!

Boala celiaca diagnostic: anticorpii antigliadina (specificitate scazuta) anticorpii anti-transglutaminaza tisulara anticorpii antiendomisium

biopsia de mucoasa jejunala (cu capsula) biopsia duodenala examenul histologic evidentiaza aplatizarea vilozitatilor sub

din grosimea mucoasei, cresterea profunzimii criptelor (sediul regenerarii enterocitelor), infiltrat limfoplasmocitar in lamina proprie

videocapsula endoscopica (fara a avea posibilitati de

biopsiere)

Boala celiaca tratament: excluderea glutenului din alimentatie atentie la urmele ascunse (se va recomanda

citirea cu atentie a continutului de pe ambalajele produselor alimentare cumparate) urme infime de gluten pot intretine procesele autoimune si atrofia vilozitara intestinala

Boala celiaca tratament:

spectaculoasa: dupa 7 zile apetitul reapare, scaunele se normalizeaza, cresterea ponderala se reia, recuperand stagnarea in 6-12 luni, cresterea staturala urmeaza celei ponderale cu 2-3 luni leziunile histologice se remit in luni-ani (abia dupa 1-2 ani se poate efectua a doua biopsie de confirmare a diagnosticului) actualmente nu se mai indica a treia biopsie, dupa reintrducerea glutenului in alimentatie!

dieta bine mentinut conduce la o ameliorare

Intoleranta la proteinele de vaca si soia Expresia simptomatologica a unei reactii

imunologice la nivelul aparatului digestiv fata de proteine din laptele de vaca sau soia folosita in formule pentru sugari Prevalenta alergiei alimentare in SUA: 2,3% Alergia la proteinele din laptele de vaca: 0,8%

Intoleranta la proteinele de vaca si soia Etiopatogenie: Alergenii alimentari: alergenul cu potentialul cel mai

mare este laptele de vaca, urmat de faina de grau, porumbul, oul, pestele, carnea, telina, soia, zmeura, capsunile, fragii, nucile, ciocolata

Componentele alergenice principale sunt glicoproteine sau proteine hidrosolubile ce penetreaza usor mucoasa intestinala imatura sau alterata Alergenicitatea este favorizata de terenul genetic, modificari ale barierei mucoase intestinale, consumul repetat de alimente alergene, aditivi chimici alimentari

Intoleranta la proteinele de vaca si soia Etiopatogenie: Bariera mucoasa digestiva:

Imaturitatea functionala Deficitul de IgA la varste mici (prematur, sugar mic) Imunodeficientele congenitale Istoricul de atopie Malnutritia

Intoleranta la proteinele de vaca si soia Diagnostic: Anamneza: punctul-cheie: Tabloul clinic:

Manifestari cutanate (prurit, eruptii morbiliforme, urticarie, angioedem, dermatita atopica) Manifestari respiratorii (tuse, conjunctivita, edem laringian, wheezig recurent, astm bronsic) Manifestari digestive: greata, varsaturi, dureri abdominale, malabsorbtie, colon iritabil Manifestari osteoarticulare: artrite, artralgii Manifestari sistemice: soc anafilactic

Intoleranta la proteinele de vaca si soia Diagnostic: Dieta de eliminare: urmata de disparitia simptomatologiei

Se bazeaza pe suspiciunea fata de un anumit aliment Trebuie sa dureze cateva saptamani Alimentul incriminat va fi eliminat atat in stare nativa cat si in formele disimulate, mixate Cooperarea familiei este o conditie necesara

Testele cutanate:

Testarea epidermica (prick-skin test) neconcludente la sugar Testarea intradermica (risc mai mare de reactii alergice fata de cea epidermica)

Intoleranta la proteinele de vaca si soia Diagnostic: Testele serologice (IgE serice totale si specifice) Provocarea alimentara - metoda de confirmare a

diagnosticului cu grad mare de risc (obligatoriu in spital, in conditii in care se poate asigura primul ajutor)

Intoleranta la proteinele de vaca si soia Tratament: Igieno-dietetic: dieta de eliminare a alimentului incriminat

Lapte pe baza de soia In 10-30% din cazuri, la sugari survine si o sensibilizare incrucisata la soia: se recomanda formule cu hidrolizate de cazeina Se vor face regulat, la 1-2 ani, incercari de reintroducere a alimentelor, mai ales a celor majore (ou, lapte)

Medicamentos: antihistaminice (loratadina, cetirizina,

terfenadina), cromoglicat de sodiu, metilxantine, antidiareice, rareori cure scurte de corticoizi sistemici

Intoleranta la dizaharide Disfunctia enzimelor intestinului subtire: lactaza, sucraza, glucoamilaza

Sugarii cu deficit congenital (intoleranta primara) vor prezenta simptome inca de la nastere Diagnostic: pH-acid al scaunelor, testare pozitiva pentru glucoza in scaun

(dizaharidele sunt degradate in final de catre flora colonica in zaharuri) Testul de incarcare orala Testul eliminarii de hidrogen in aerul expirat

Diagnosticul se confirma prin excluderea carbohidratilor incriminati

Intoleranta la dizaharide Tratament: Excluderea hidrocarburilor incriminate, uneori pe intreaga

durata a vietii Toleranta se amelioreaza totusi odata cu varsta si vor putea fi consumate cantitati mici fara aparitia simptomatologiei Se poate administra lactaza sintetizata de Aspergillus oryzae (Lactaid, Colief) Intoleranta la sucraza si alfa-dextrinaza poate fi ameliorata prin adaosul de drojdie la mese sau Sucraid (solutie de sucraza)

Malabsorbtia grasimilor Abetalipoproteinemia (sindromul Bassen-

Kornzweig) transmitere AR, nu se pot forma chilomicronii

in mucoasa intestinala, sugarii normali la nastere dezvolta diaree cu steatoree, falimentul cresterii, anemie, acantocitoza, retinita pigmentara Intre 5 si 10 ani apare afectarea neurologica (ataxie, slabiciunea musculara, miscari atetozice deficit de vit. E) Trigliceridele si colesterolul serice sunt scazute

Malabsorbtia grasimilor Hipobetalipoproteinemia Transmitere AD, nu se poate distinge de

abetalipoproteinemie

Boala retentiei chilomicronilor Transmitere AR

Incapacitatea de a transporta chilomicronii prin celula

intestinala, in special defectul exocitozei acestora Se aseamana cu abetalipoproteinemia, insa lipseste acantocitoza; trigliceridele serice sunt normale, insa nu cresc dupa administrarea unui pranz bogat in grasimi

Malabsorbtia grasimilor Tratament: Trigliceride cu lant mediu

Doze zilnice mari (15 000 UI) de vitamina A si E Tratamentul este pentru intreaga viata

Malabsorbtia primara a acizilor biliari: Mutatie in gena transportorului dependent de Na a ac. biliari Acizii biliari induc diaree secretorie apoasa la nivelul colonului Tratament cu colestiramina (leaga ac. biliari) 50-100 mg/kg/zi

Malabsorbtia proteinelor Boli foarte rare caracterizate prin hipoproteinemie,

faliment al cresterii, retard psihomotor Deficitul de enterokinaza (enteropeptidaza) Diaree cu steatoree (deficit al activarii proenzimelor

pancreatice) Trebuie diferentiata de insuficienta pancreatica, fibroza chistica, boala celiaca Suplimentarea cu enzime pancreatice a dietei duce la ameliorare

Malabsorbtia proteinelor Defecte ale transportului intestinal aminoacizilor In boli asociate cu aminoacidurie : cistinurie (malabsorbtia

cistinei, lizinei, argininei) Boala Hartnup: malabsorbtie pentru triptofan, metionina, lizina si glicina; di- si tripeptidele pot fi in continuare absorbite, ceea ce explica absenta deficitului nutritional Malabsorbtia metioninei se insoteste de emisia de urini cu miros dulceag, diaree, retard mintal si albirea parului Malabsorbtia lizinei conduce la falimentul cresterii, diaree, hepatosplenomegalie, varsaturi si malnutritie; tratamentul implica restrictie proteica si citrulina administrata oral

Deficitul de IgA Deficit selectiv de IgA Prevalenta: 1/700

IgM pot compensa pentru deficitul de IgA doar 13% dintre cei

afectati prezinta simptomatologie GI Clinic: diaree cronica, steatoree, malabsorbtie pentru lactoza, intoleranta la proteinele laptelui de vaca, infestare cronica cu Giardia lamblia Se asociaza cu b.Crohn, hiperplazia limfoida nodulara, deficitul de dizaharidaze Tratarea giardiazei (metronidazol, chinacrina), a criptosporidiazei (albendazol), regimul fara lactoza conduc la amelirarea simptomatologiei

of 52/52
Diareea cronica si sindroamele de malabsorbtie
Embed Size (px)
Recommended