HBV cronica

8/4/2019 HBV cronica

1/52

Chiinu 2008

HEPATITA VIRAL B

CRONIC LA ADULTProtocol clinic naional

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA


2/52

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul ProgramuluiPreliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),

implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este nanat de Corporaia MillenniumChallenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldovadin 28.11.2008, proces verbal nr. 5.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 460 din 10.12.2008cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hepatita viral B cronic la adult

Elaborat de colectivul de autori:

Vlada-Tatiana Dumbrava Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Adela urcanu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Tiberiu Holban Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Svetlana urcan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ludmila Tofan-Scutaru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Elina Berliba Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului

pentru Buna GuvernareRecenzeni ociali:

Gheorghe Plcint Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Coordonator:

Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I

Tiprit T-PAR SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.


3/52

Protocol clinic naional Hepatita viral B cronic la adult, Chiinu 2008

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 5

PREFA ..................................................................................................................................................................... 6

A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 6A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 6A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 6

A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 6

A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 7

A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 7A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 7A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ........ 7A.8. Deniiile folosite n document ......................................................................................................................... 8A.9. Informaia epidemiologic ................................................................................................................................ 9

B. PARTEA GENERAL ......................................................................................................................................... 10B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................................ 10B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu ................................................................................ 13B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ........................................................................................................ 15

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 17C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infecia VHB ................................................................... 17

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 18C.2.1. Clasicarea HVB C ...................................................................................................................................... 18

C.2.2. Factori de risc ............................................................................................................................................... 20C.2.3. Screening-ul HVB C ..................................................................................................................................... 21C.2.4. Conduita pacientului cu HVB C ................................................................................................................... 22

C.2.4.1. Anamneza.............................................................................................................................................. 22C.2.4.2. Examenul clinic .................................................................................................................................... 22C.2.4.3. Investigaiile paraclinice ...................................................................................................................... 24

C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice ............................................................................................. 24C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor ............................................................................................. 26

C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infeciei virale B ............................................................. 26C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de afectare a catului ............................................................................. 28C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale n diagnosticul HVB C ................................................................... 31

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial........................................................................................................................ 33C.2.4.5. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 33C.2.4.6. Tratamentul HVB C fazele integrativ i replicativ............................................................................ 34

C.2.4.6.1. Modicrile de comportament ...................................................................................................... 34C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas ............................................................................................................... 34

C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HVB C, faza replicativ ....................................................... 34C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos ................................................................................. 37

C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral ..................................................................................................... 37C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare ................................................................................. 40

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor.................................................................................................................... 40

C.2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 41


4/52


4

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 42

D.1. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................ 42D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................ 43D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie i secii de boli infecioase

ale spitalelor raionale i municipale ................................................................................................................ 44D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor

municipale i republicane; Spitalul Clinic Republican de Boli Infecioase Toma Ciorb ........................ 45

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 46

ANEXE........................................................................................................................................................................ 48Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale ............................................................................................................. 48Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB C.................................................................................................................. 49

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 51


5/52


5

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AASLD Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (AmericanAssociation for the Study of the Liver Diseases)

Ac anticorpi

ADN acid dezoxiribonucleicAgHBe antigen e al virusului hepatitic B (hepatitis B e antigen)AgHBs antigen supercial (s) al virusului hepatitic B (hepatitis B s antigen)ALT alaninaminotransferazAMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies)ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)anti-CMV anticorpi ctre citomegalovirusanti-HBc anticorpi ctre antigenul HBcor anti-HBc IgM anticorpi ctre antigenul HBcor clasei imunoglobulinei Manti-HBe anticorpi ctre antigenul HBeanti-HBs anticorpi ctre antigenul HBsanti-HCV anticorpi ctre virusul hepatic Canti-HCV IgM anticorpi ctre virusul hepatic C clasei imunoglobulinei Manti-HSV 1, 2 anticorpi ctre herpes virus tipurile 1, 2anti-LKM anticorpi microsomali (antibodies to liver/kidney microsome)anti-VHD anticorpi ctre virusul hepatic Danti-VHD IgM anticorpi ctre virusul hepatic D clasei imunoglobuline MARN acid ribonucleicAST aspartataminotransferazCH ciroz hepaticECG electrocardiogram

ELISA analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay)FA fosfataz alcalinFGDS brogastroduodenoscopieGGTP gamaglutamiltranspeptidazHC hepatit cronicHVB C hepatit viral B cronicHCV C hepatit viral C cronicHDL-colesterol colesterol al lipoproteinelor cu densitatea nalt (high density

lipoproteins cholesterol)IFN interferonIgA imunoglobulina A

IgG imunoglobulina GIgM imunoglobulina MINR International Normalized RatioLDL-colesterol colesterol al lipoproteinelor cu densitatea joas (low density lipoprotein

cholesterol)PBH puncie biopsie hepaticPCR reacie de polimerizare n lan (polyimerase chain reaction)RIBA analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)RMN rezonan magnetic nuclearSMA anticorpi antibr muscular neted (smooth muscle antibodies)

TC tomograe computerizatUSG ultrasonograeVHB virus hepatitic B (hepatitis B virus)


6/52


6

VHC virus hepatitic C (hepatitis C virus)VHD virus hepatitic D (hepatitis D virus)MS Ministerul Sntiii.m. intramuscular

i.v. intravenoss.c. subcutanat

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr.4, ai Laboratorului deGastroenterologie i ai catedrei Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical a Universitiide Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar dear al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, nanat de Guvernul SUA prin

Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americiipentru Dezvoltare Internaional.Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale

privind hepatita viral B cronic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelorinstituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Hepatita viral B cronic la adult Faza bolii: replicativ sau integrativ Complicaii: fr complicaii

Exemple de diagnostic clinic:

Hepatit viral B cronic, forma AgHBe negativ, faza activ (viremie redus ADN VHB 1500UI/ml), activitate minim.

Hepatit viral B cronic, forma AgHBe pozitiv, faza activ (viremie nalt: ADN VHB30000 UI/ml), activitate maxim.

Hepatit viral B cronic, forma AgHBe negativ, faza activ (viremie nalt ADN VHB 50000UI/ml), activitate maxim.

A.2. Codul bolii (CIM 10):B18.0 Hepatita viral B cronic, cu antigenul Delta

B18.1 Hepatita viral B cronic, fr antigenul Delta

A.3. Utilizatorii:

ociile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie);

instituiile/seciile consultative (gastroenterolog, hepatolog, infecionist, internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog, infecionist); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti);


7/52


7

seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane(gastroenterologi, hepatologi);

seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale i municipale, Spitalul Clinic Republicande Boli Infecioase Toma Ciorb (infecioniti).

Not: Protocolul, la necesitate, poate utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului1. A intensica msurile prolactice n domeniul prevenirii progresiei rapide a hepatitei

cronice i a transformrii n CH.2. A ameliora depistarea HVB C fr complicaii.3. A spori calitatea examinrii i a tratamentului pacienilor cu HVB C, fr complicaii.4. A reduce ponderea complicaiilor la pacienii cu infecie cronic cu VHB.

A.5. Data elaborrii protocolului:august 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: august 2010

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelorcare au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcia deinutDr. Dumbrava Vlada-Tatiana,doctor habilitat n medicin,

profesor universitartel.: 739-030

ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF NicolaeTestemianu, specialist principal gastroenterolog-

hepatolog al MS RM

Dr. urcanu Adela, doctor n medicintel.: 403-529

asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMFNicolae Testemianu

Dr. Holban Tiberiu, doctor nmedicin, confereniar universitartel: 205-362

ef catedr Boli Infecioase, Tropicale i ParazitologieMedical, USMF Nicolae Testemianu, specialist

principal n boli infecioase al MS RMDr. Tofan-Scutaru Ludmila,doctor n medicintel: 403-529

confereniar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMFNicolae Testemianu

Dr. urcan Svetlana, doctor nmedicin, confereniar cercettortel.: 739-030

cercettor coordonator, laboratorul Gastroenterologie,catedra Medicin Intern nr. 4, USMF NicolaeTestemianu

Dr. Berliba Elina, doctor n medicintel.: 403-529

asistent, catedra Medicin Intern nr. 4, USMFNicolae Testemianu

Dr. Maximenco Elena, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminarde ar al Fondului Provocrile Mileniului pentruBuna Guvernare

Nedelcu Nina asistent medical, secia Hepatologie, Spitalul ClinicRepublican

Boan Mihai pacient


8/52


8

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituieiPersoana responsabil -

semntura

Catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae TestemianuAsociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie dinRM

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Comisia tiinico-Metodic de prol Medicin intern

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Deniiile folosite n documentHepatita viral B cronic: afeciune inamatoare a catului, cauzat de virusul hepatic B, caredureaz 6 luni sau mai mult, cu potenial evolutiv spre ciroz.

Hepatita AgHBe pozitiv cronic n proces activ: AgHBe pozitiv, ADN HBV > 1000000 copii/ml, sporire intermitent sau persistent de ALT, divers grad de activitate sau broza hepatica.

Hepatita AgHBe negativ cronic: AgHBe negativ, Anticorpi anti HBe pozitivi, ADN HBV < 10copii/ml, ALT i gradul de broz hepatic variat.

Hepatita AgHBe pozitiv cronic n faza de imunotoleran: AgHBe pozitiv, ADN HBV >1000000 copii/ml, ALT n limitele normei, activitate histologic minim.

Portaj neactiv de VHB: AgHBe negativ, Ac anti-HBe pozitiv, ADN HBV de la nedetectabil pnla < 10 copii/ml, ALT n norm.

Infecia ocult cu VHB:prezenaADN HBV < 10 copii/ml n ser i n esutul hepatic, n lipsaAgHBs.

Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va luat de medic pentru ecare cazindividual.


9/52


9

A.9. Informaia epidemiologic

Hepatita viral B cronic afecteaz circa 3-5 % din populaie i constituie una dintre cauzeleprimare de ciroz hepatic i de carcinom hepatocelular, precum i a noua cauz de deces din lume[2, 3,14,15].

Pentru prima dat, ca form nosologic, hepatita viral B n republica noastr a fostnregistrat n 1966 la nivel de 34,3 de cazuri la 100,000 de locuitori. n 2006 indicele de morbiditate

prin hepatita viral B a fost de 7,48 . Conform datelor statistice n RM, anual se nregistreazcirca 2700 de purttori ai AgHBs noi depistai.

Totodat, se menioneaz c n Republica Moldova predomin formele AgHBe negative,ceea ce sugereaz infecia cu VHB mutant, imlicnd probleme de opiuni terapeutice [10]. Deasemenea, o atenie deosebit se atrage asupra infeciei oculte cu VHB, care reprezint o formclinico-biologic caracterizat prin prezena ADN VHB n ser i n esutul hepatic, dar fr AgHBsseric. Infecia ocult cu VHB se poate transmite de la donatori la recipieni n 25-94% din cazuricare, la rndul lor, pot ulterior dezvolta hepatita viral B acut. Infecia ocult cu VHB are un riscnalt de dezvoltare a cancerului hepatic.

Particularitile epidemiologice ale hepatitei virale D sunt n egal msur cu cele aleinfeciei cu VHB, dat ind faptul c VHD este un virus defect care poate produce o coinfecie sauo suprainfecie numai n prezena VHB. Anual n lume se nregistreaz circa 10 mln de persoaneinfectate cu VHD, ulterior cu dezvoltarea de circa 100 mii de cazuri de hepatita fulminant, 400de mii hepatita cronic, 700 de mii ciroz hepatic. Morbiditatea prin hepatita viral D nrepublic se nregistreaz ocial ncepnd cu anul 1991 [3, 10, 11].

Hepatita viral B cronic este o maladie care poate prevenit, prin imunizare specic,dar totui prevalena este sporit n populaie, iar tratamentul precoce i adecvat amelioreaz indicii

mortalitii provocate de aceast infecie [2, 10, 12, 14].


10/52


10

B.

PARTEAGENERAL

B.1.N

iveldeasistenmedicalprimar

Descriere

(msuri)

Motive

(repere)

Pai

(modalitiicondiiiderealizare)

I

II

III

1.

Prof

laxia

1.1.Prolaxiaprimar

Prola

xiaprimarninfeciacuVHB

presupune

imuniz

areapersoanelordingrupulde

risc,precumi

evitare

ainlturareafactorilorderiscncontracararea

infecieicuVHB[3,6,7,10,15].

Obligator

iu:

Vaccin

areapersoanelorcuriscsporit

ninfeciacu

VHB.

nprezent

serecomandadministrareavaccinuluin3

doze(0,1

i6luni),ceeaceducelaapariianivelului

deanti-HB

smaimultde10mlnUI/ml,lacirca95%

dintrepersoanelevaccinate.Seadministreazi.m.,n

muchiuldeltoid.Durataimunitiiindus

enurma

vaccinrii

este>15ani.

Informareapopulaieireferitorlaaccepta

reaunuimod

sntosde

via:

limitareaconsumuluidealcool:pen

trubrbai

105 copii/ml (> 20,000 UI/ml) > 2xN

Tratament fr a necesita PBH. Tratament de linia Icu IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir, Telbivudin.Lamivudin n caz de rezisten a bolii.

> 105 copii/ml (> 20,000 UI/ml) < 2xN

PBH, n caz de inamaie sever sau de brozsemnicativ tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir,Adefovir, Telbivudin. Lamivudin n caz derezisten a VHB. n absena semnelor histologice de

boal semnicativ monitorizare n dinamic.

< 105copii/ml (< 20,000 UI/ml) > 2xNPBH, n caz de inamaie sever sau de brozsemnicativ tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir,Adefovir. Lamivudin n caz de rezisten a VHB. nabsena semnelor histologice de boal semnicativ monitorizare n dinamic.

< 105 copii/ml (< 20,000 UI/ml) < 2xN Nu necesit tratament. Supraveghere n dinamic.


38/52


38

Tabelul 19.Recomandri terapeutice n forma AgHbe negativ a HVB C

ADN VHBcopii/ml

ALT Recomandri terapeutice

< 104

copii/ml ( < 2,000 UI/ml) < 2xN

Tratamentul nu se indic.

Monitorizai la ecare 3 luni per 1 an, ca s vasigurai de stabilitate, apoi la ecare 6-12 luni.

< 104 copii/ml (< 2,000 UI/ml) > 2xN

PBH, n caz de inamaie sever sau de brozsemnicativ tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir,Adefovir. Lamivudin n caz de rezisten a VHB. nabsena semnelor histologice de boal semnicativ monitorizare n dinamic.

104 copii/ml ( > 2000 UI/ml) < 2xN

PBH, n caz de inamaie sever sau de brozsemnicativ tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir,Adefovir. Lamivudin n caz de rezisten a VHB. nabsena semnelor histologice de boal semnicativ monitorizare n dinamic.

> 104 copii/ml ( > 2000 UI/ml) > 2xNTratament fr a necesita PBH. Tratament de linia I cuIFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir. Lamivudin ncaz de rezisten a VHB.

Not: Entecavir, Adefovir, Telbivudin n momentul elaborrii protocolului, nu sunt nregistraten Republica Moldova.

Tabelul 20. Monitorizarea tratamentului antiviral la pacienii cu hepatit cronic viral B

La iniierea

terapiei AV

n timpul terapiei AV Dup terapia AV

Hemograma obligatoriu n sptmnile a 1,2-a i a 4-a, apoila ecare 4-8 sptmni

la ecare 1-3 luni timp de 1 an,apoi o dat la 6 luni

ALT, AST obligatoriu n sptmnile a 1,2-a, a 4-a i apoila ecare 4-8 sptmni

la ecare 1-3 luni timp de 1 an,apoi o dat la 6 luni

Fe seric obligatoriu la 6 luni de tratament obligatoriuAgHBe,anti-HBe,ADN VHB,ARN VHD

Genotipul

obligatoriu

obligatoriu

se testeaz

la ecare 3-6 luni, ADN VHBcantitativ reducerea ADN VHBcu 2 log 10 ntre a 5-a i a 32-asptmn i scderea titruluiAgHBe cu 10 UI/ml ntre 12-24

de sptmni factori pozitivi deprognostic nu se testeaz

ADN VHB, ARN VHD setesteaz ecare 6 luni, dupsistarea tratamentului, timp de1 an, apoi la ecare 12 luni

nu se testeazBiopsiahepatic

dupindicaii

nu se recomand nu se recomand

Not:

n tratamentul cu Lamivudin, Adefovir sau cu Entecavir, dup ce are loc seroconversiaAgHBe n anti-HBe i scade n dinamic nivelul ADN VHB, tratamentul se prelungete pnnu se determin ADN VHB prin PCR, apoi se continu nc 4-6 luni.

La pacienii cu seroconversia AgHBe, dar cu un nivel stabil de viremie ADN VHB, tratamentulmai trebuie continuat 3-6 luni i se stopeaz.

Dezavantajul principal al tratamentului cu Lamivudin l reprezint dezvoltarea mutaiilorrezistente la tratament, procentajul acestora crete odat cu durata tratamentului.

n perioada tratamentului antiviral i n urmtoarele 6 luni se contraindic sarcina.


39/52


39

Caseta 24. Factorii predictivi n rspunsul favorabil la terpia antiviral n HVB C

Nivel sporit de ALT (ntre 2-5 ori peste valoarea normal) ncrctur viral redus < 10000000 UI/ml Infecie achiziionat n vrsta adult

Boal de scurt durat Infecie cu virusul slbatic Sex feminin Absen a imunosupresiei Absen a suprainfeciei VHD VHB, genotipurile A i B.

Caseta 25. Contraindicaiile tratamentului cu IFN

Hepatita cronic autoimun sau alte boli autoimune Ciroz hepatic decompensat

Afeciuni asociate severe (cardiace, renale, psihice) Stri imunodecitare Boli tiroidiene Recipienii de transplant renal, cardiac, pulmonar Diabet zaharat, necontrolat medicamentos Sarcin Vrst < 18 ani Consumatori de droguri Hipersensibiliate la IFN

Caseta 26. Efecte adverse ale terapiei cu IFN Manifestri somatice: sindrom pseudogripal, mialgii, cefalee, astenie, tulburri digestive,

scderea poftei de mncare, cderea prului. Manifestri neuropsihice: insomnie, depresie, iritabilitate, psihoze, scderea capacitii de

concentraie. Manifestri biologice: leucopenie, trombocitopenie, neutropenie. Manifestri autoimune: tiroidita autoimun.

Not: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uoare sau moderate i pot controlate. Suntmai exprimate pe parcursul primelor sptmni de tratament, apoi aceste fenomene regreseaz.n mialgii i n sindromul pseudogripal se utilizeaz Paracetamol, n depresii consultaia

psihoterapeutului.

Tabelul 21. Tipuri de rspuns la tratamentul antiviral

Rspunsul complet clinic ameliorarea i dispariia simptomelorbiochimic diminuarea activitii i normalizarea ALTserologic dispariia antigenului i apariia anticorpilorvirusologic reducerea concentraiei i dispariia ADN (ARN) viralhistologic diminuarea modicrilor necroinamatorii hepatice i a

brozeiRspuns parial prezena incomplet a semnelor enumerate anterior

Lips de rspuns lipsa oricruia dintre semnele enumerate dup cel puin trei luni de terapieRecdere reapariia oricruia dintre semne dup anularea terapiei


40/52


40

Spargere(Breakthrough)

reapariia unuia dintre semnele enumerate anterior dup rspunsulpozitiv pe parcursul terapiei

Rspuns la sfritultratamentului

rspunsul complet sau parial n momentul anulrii terapiei

Rspuns susinut meninerea rspunsului obinut la sfritul tratamentului pentru operioad de nc 6-12 luni

C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare

Caseta 27.Medicamente cu efecte hepatoprotectiv, antibrotic, antioxidant

Actualmente, n practica medical pentru pacieni hepatici se folosesc mai mult de 600 depreparate medicamentoase, majoritatea ind, cu regret, ineciente.

Uneori medicamentele toterapeutice i homeopatice conin alcool, e i n doze minime,ceea ce poate duntor pentru pacientul cu HC.

n caz de hepatit cronic viral B, cu o activitate de divers grad a procesului inamator

n cat, se recomand Pentoxilin i Silimarin, care au efecte dovedite antibrotic ihepatoprotector.

n caz de HVB C cu sindrom de colestaz, se recomand tratament cu Acid ursodeoxicolic,5-15mg/kg mas corp., timp de 2-3 luni i mai mult sau/i tratament cu Ademetionin, 400-1600 mg/zi.

Un rol deosebit n terapia HVB C i revine preparatului autohton BioR, remediu cu efecteantioxidant, membranostabilizator, precum i imunomodulator.

Pacovirin, medicament cu efect hepatoprotector, antiviral, de asemenea, se recomand nHVB C.

Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol acetat, Retinol i Acid

ascorbic. Timozin alfa 1 preparat imunomodulator, care este binevenit n terapia hepatitei virale B. Vitaminoterapia (Tiamin, Acidul nicotinic, Acidul folic) se recomand atunci cnd se constat

asocierea HVB C cu intoxicaii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbie de diferitgenez.

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor

Bolnavii cu HVB C necesit un control medical activ pentru diagnosticare precoce, tratamentadecvat i prevenirea complicaiilor HC (ciroza hepatic i cancer hepatocelular).

Tabelul 22.Supravegherea pacienilor cu HVB C de ctre medicul de familie

Intervenii i proceduri diagnostice Frecven

Controlul la medicul de familie o dat/an

Hemoleucograma, trombocitele o dat/an

L, S, bilirubina, timpul de protrombin o dat/anAgHBs, anti-AgHBs, anti-HBcsum i alt., dup indicaii o dat/an

-fetoproteina o dat/an

USG organelor abdominale o dat/an

ECG, microradiograa cutiei toracice, analiza general a urinei o dat/an


41/52


41

Diagnosticul suplimentarde laborator:AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-VHDsum, anti-VHD IgM, o dat/ancolesterolul, ureea, glucoza seric, fosfataza alcalin, GGTP, proteina total ifraciile ei

o dat/an

FGDS o dat/an

Tabelul 23.Supravegherea pacienilor cu HVB C de ctre medicul specialist

Intervenii i proceduri diagnostice FrecvenObligatoriu

Controlul la gastroenterolog, hepatolog 2 ori/anHemoleucograma, trombocitele, reticulocitele 2 ori/anL, S, bilirubina, timpul de protrombina, albumina, GGTP, fosfatazaalcalin, colesterolul

2 ori/an

AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, ADN VHB,

anti-VHDsum i IgM, ARN VHD prin PCR

o dat n 1-2

ani sau n cazde agravare-fetoproteina

2 ori/anUSG organelor abdominale

FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului1-2 ori/anECG, microradiograa cutiei toracice, analiza general a urinei, ureea,

colesterolul, glucozaDiagnosticul suplimentar de laborator:

Markerii virali suplimentari:anti-VHCsum i anti-VHC IgM, ARN VHC, dup indicaii,

anti-VHS1,2 IgG i IgM, anti-VCM IgG i IgM

dup indicaiiAutoanticorpii: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anti-tireoglobulin,

antiperoxidazCrioglobulinele

Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinarGenotipul viralMarkerii indireci de broz hepatic: procolagen I, III, apolipoproteina A2,IL1,10, TNF etc.T (CD4, CD8) i B-limfocite, IgA, IgM, IgG, CIC

o dat/anUSG Doppler a sistemului portalScintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc99

Biopsia catului transcutanat oarb sau sub controlului USGdup indicaiiTomograa computerizat

Rezonana magnetic nuclear

C.2.6. Complicaiile(subiectul protocoalelor separate)

Caseta 28. Complicaiile HVB C

Ciroza hepatic cu complicaiile sale Cancerul hepatocelular


42/52


42

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile de

asisten medical

primar

Personal: medic de familie;

asistent a medicului de familie; laborant cu studii medii i/sau medic de laborator.Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; acces pentru USG abdominal; acces pentru FGDS; laborator clinic i biochimic standard pentru realizare de: analiz

general a sngelui, trombocite, analiz general a urinei, glucoz,colesterol, timp de protrombin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST;

acces pentru analize virusologice: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC,anti-VHD.

Medicamente: Hepatoprotectoare:Silimarin, Acid ursodeoxicolic, fosfolipidele

eseniale etc. Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol acetat etc. Antibrozante: Pentoxilin. Aminoacizi (per os): Aspartat de arginin, Ademetionin. Vitamine: Tiamin, Piridoxin, Cianocobalamin, Acid folic etc.


43/52


43

D.2. Instituiile/

seciile de asisten

medical specializat

de ambulator

Personal: gastroenterolog certicat; infecionist certicat; chirurg/gastrochirurg; medic specialist n diagnostic funcional; radiolog; laborant cu studii medii; medic de laborator; asistente medicale.Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal; brogastroduodenoscop; cabinet radiologic; laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiz general

a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei,glucoz, timp de protrombin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST,GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, albumin, K,

Na, Fe seric, transferin, uree, creatinin, brinogen, lipidogram:HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, -fetoproteina;

laborator imunologic pentru determinarea de markeri virali aihepatitelor B, C i D; markeri ai bolilor hepatice autoimune:(ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.);

acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN,scintigraa hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD

prin PCR.Medicamente: Hepatoprotectoare:Silimarin, Acid ursodezoxicolic,

fosfolipidele eseniale etc. Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol etc. Antibrozante: Pentoxilin. Aminoacizi (per os): Aspartat de arginin, Ademetionin. Vitamine: Tiamin, Piridoxin, Cianocobalamin, Acid folic etc.


44/52


44

D.3. Instituiile de

asisten medical

spitaliceasc: seciide terapie i secii de

boli infecioase ale

spitalelor raionale,

municipale

Personal: internist; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonograe i n endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; acces la consultaii calicate: gastrolog/hepatolog, infecionist,

neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor ia procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal; brogastroduodenoscop; cabinet radiologic; laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiz general

a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei,glucoz, timp de protrombin, bilirubin i fraciile ei, ALT,AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciileei, albumin, K, Na, Fe seric, transferin, uree, creatinin,brinogen, lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide,-fetoproteina;

laborator imunologic pentru determinarea de markeri virali aihepatitelor B, C i D; markeri ai bolilor hepatice autoimune:(ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.);

acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN,

scintigraa hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHDprin PCR.Medicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituii consultativ

diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral. Aminoacizi: Arginin, Aminoplasmal Hepa 10%, Ademetionin. Soluii de electrolii i de coloide: K, Na, Dextran-70 etc.


45/52


45

D.4. Instituiile de

asisten medicalspitaliceasc: secii

de gastrologie/

hepatologie ale

spitalelor municipale

i republicane;

Spitalul Clinic

Republican de Boli

Infecioase Toma

Ciorb

Personal: gastrolog/hepatolog; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonograe i n endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; acces la consultaii calicate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,

chirurg/gastrochirurg.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor ia procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal; brogastroduodenoscop; cabinet radiologic; laborator clinic i biochimic pentru realizare de: analiz general

a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei,glucoz, timp de protrombin, INR, bilirubin i fraciile ei,ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciileei, albumin, K, Na, Fe seric, transferin, uree, creatinin,brinogen, lipidogram: (HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide,-fetoproteina);

endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene; laparoscopie; colangiograe endoscopic retrograd; angiograe;

puncie-biopsie hepatic; tomograe spiralat; laborator de urgen; laborator virusologic (determinarea cantitativ a ADN VHB,

ARN VHC, ARN VHD i virusurilor hepatotropi); laborator bacteriologic.Medicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituiile consultativ

diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral; Antivirale: interferonii recombinani alfa-2a i alfa-2b,

interferonii pegilai alfa-2a i alfa-2b, Lamivudin, Adefovir,Entecavir, Telbivudin;

Aminoacizi: Aspartat de arginin, Aminoplasmal Hepa 10%,Ademetionin, Aspartat de ornitin;


46/52


46

E.

IND

ICATORIIDEMONITORIZAREAIMPLEMENTRIIPROTOCOLUL

UI

Nr.

Scopul

Indicatorul

Metodade

calculaindicatorului

Numrtor

Numitor

1.

A

intensicamsu-

rileprolacticen

do

meniulprevenirii

progresieirapidea

HVBCiatrans-

formriinCH

1.1.Propor

iapacienilorcuHVBC,

crorapeparcursulunuian,nmoddo-

cumentat,lis-aoferitinformaie(dis

-

cuii,ghidu

lpacientuluietc.)privind

factoriideriscalprogresieiboliihepa-

ticedectremediculdefamilie

NumruldepacienicuHVBC,c

-

rora,nmoddocumentat,lis-ao

ferit

informaie(discuii,ghidulpacie

ntu

-

luietc.)privindfactoriideriscal

pro-

gresieiboliihepaticedectremedicul

de

familie,peparcursulultimulu

ian

x100

NumrultotaldepacienicuHVBC

careseasubsupraveghereamedicu-

luidefamilie,peparcursu

lultimuluian

1.2.Proporiapacienilorspitalizaicu

HVBC,c

rorapeparcursulunuian,

nmoddoc

umentat,lis-aoferitinfor-

maie(discuii,ghidulpacientuluietc.)

privindfactoriideriscalprogresieibo-

liihepatice

dectremediculdinstaio-

nar

Numruldepacienispitalizaicu

HVBC,crora,nmoddocumentat,li

s-aoferitinformaie(discuii,gh

idul

pa

cientuluietc.)privindfactori

ide

ris

calprogresieiboliihepaticedec-

tre

mediculdinstaionar,peparcursul

ultimuluianx100

NumrultotaldepacienicuHCVcare

aufcuttratamentnstaionar,pepar-

cursulultimuluian

2.

A

amelioradepis

-

tareaHVBC,fr

co

mplicaii

2.1ProporiapacienilorcuHVB

C

carenuau

dezvoltatcomplicaii,pe

parcursulunuian

NumruldepacienicuHVBC

care

nu

audezvoltatcomplicaii,pe

par-

cu

rsulultimuluianx100


(cusaufrcomplicaii)caresea

subsupraveghereamedic

uluidefami-

lie,peparcursulultimuluian


47/52


47

Nr.

Scopul

Indicatorul

Metodade

calculaindicatorului

Numrtor

Numitor

3.

A

sporicalitatea

ex

aminriiiatrata-

mentuluipacienilor

cu

HVBC,fr

co

mplicaii

3.1.Propor

iapacienilorcuHVBC,

frcomplicaii,examinaiitratai

conformrecomandrilordinprotocolul

clinicnaionalHepatitaviralBcroni-

claadult,ncondiiideambulatoriu,

peparcursu

lunuian

NumruldepacienicuHVBC,

fr

co

mplicaii,examinaiitratai

con-

form

recomandrilordinprotocolul

clinicnaionalHepatitaviralBcro-

nic

laadult,ncondiiideamb

ula

-

toriu,peparcursulultimuluianx

100

NumrultotaldepacienicuHVBC,

frcomplicaii,caresea

subsupra-

veghereamediculuidefa

milie,pepar-

cursulultimuluian

3.2.Propor

iapacienilorcuHVBC,

frcomplicaii,examinaiitratai

conformrecomandrilordinprotocolul

clinicnaio

nalHepatitaviralBcro-

niclaadult,nstaionar,peparcursul

unuian

NumruldepacienicuHVBC,

fr

co

mplicaii,examinaiitratai,

con-

form

recomandrilordinprotocolul

clinicnaionalHepatitaviralBcro-

nic

laadult,nstaionar,peparcursul

ultimuluianx100


frcomplicaii,careaufcuttratament

nstaionar,peparcursulultimuluian

4

A

reduceponderea

co

mplicaiilorla

pa

cieniicuinfecie

croniccuVHB


C,

supraveghe

aidectremediculdefa

-

milie,con

form

recomandrilor

din

protocolulclinicnaionalHepatitavi-

ralBcron

iclaadult,peparcursul

unuian

NumruldepacienicuHVBC,su-

pravegheaidectremediculdefami-

lie

,conform

recomandrilordin

pro-

tocolulclinicnaionalHepatitaviral

Bcroniclaadult,peparcursul

ulti-

muluianx100

Numrultotaldepacienicudiagnosti-

culdeHVBC,careseasubsupra-

veghereamediculuidefa

milie,pepar-

cursulultimuluian


C,

careaudezvoltatcomplicaii,pepar-

cursulunui

an

NumruldepacienicuHVBC

care

au

dezvoltatcomplicaii,peparcursul

ultimuluianx100

NumrultotaldepacienicuHVBC,

careseasubsupraveghereamedicu-

luidefamilie,peparcursu

lultimuluian


48/52


48

ANEXE

Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale

Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul rnd, produsele de origine vegetal i nuanimalier.

Consumai pine, produs din cereale, paste finoase, orez sau carto de cteva ori n zi. Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i de legume, consumate preponderent n stare

proaspt (cel puin 400 g, exceptnd cartoi). Meninei-v greutatea corporal n limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la

25), inclusiv prin aplicarea efortului zic adecvat n ecare zi. Indicele masei corporale (IMC)se calculeaz dup urmtoarea formul:

IMC = masa corporal (kg) / talia2 (m). inei sub control consumul de grsimi, care s nu depeasc 30% din totalul calorajului

ingerat, substituind maximal grsimile de origine animal cu cele de origine vegetal sau cu

margarine ne. nlocuii carnea gras i derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete,

carne de pasre sau carne slab. Preferai lapte i produsele lactate (cher, brnz, lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea)

degresate i nesrate. Selectai pentru uz curent produsele care conin cantiti mici de zahr, reducei consumul de

zahr ranat, prin limitarea dulciurilor i a buturilor rcoritoare. Reducei consumul de sare sub 6 g/zi (o linguri care include i sarea din pine i din produsele

conservate cu sare). Preparai alimente prin metode securizate i igienice. Reducerea cantitilor de grsimi folosite

se obine dac bucatele se prepar n baie de aburi, prin erbere, la cuptor.


49/52


49

Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB C

Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat n cadranul superior pe dreaptaa abdomenului, este acoperit de coaste. Cntrete 1500 g, ceea ce nseamn 1/50 parte din masacorpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stng i lobul drept, dreptul este de aproximativ 6

ori mai mare dect stngul. Ficatul este un organ foarte important pentru via, ndeplinete rolul deltru pentru organismul uman.

REINEI funciile catului: Sintetizeaz proteinele, factorii de coagulare ai sngelui, hemoglobina, componentele

sistemului imun. Particip n metabolizarea grsimilor, glucidelor, proteinelor, apei i vitaminelor. Particip la buna funcionare a sistemului endocrin (particip n metabolismul

hormonilor). Formarea i eliminarea bilei, fr care nu se poate efectua digestia alimentelor. Acumularea i pstrarea diverilor compui necesari pentru organismul uman:

glicogenul (rezerva de glucoz a organismului), grsimi, microelemente. Detoxierea diverilor compui care ptrund n organism din mediul nconjurtor

(inclusiv a medicamentelor).

Ce este hepatita cronic?

Hepatita cronic se denete ca o boal inamatoare a catului, cu persistena semnelor clinice ibiochimice mai mult de ase luni.

Cauzele hepatitei cronice

Cel mai frecvent hepatita cronic se dezvolt n urma aciunii ndelungate a virusurilor hepatice (B,

C, D), alcoolului, medicamentelor (din diverse grupe farmacologice), precum i unor mecanismeautoimune. Uneori cauza hepatitei cronice nu poate depistat, i atunci hepatita cronic estenumit neclasicabil ca viral sau autoimun.

Ce este hepatita viral B cronic?

Hepatita viral B cronic este o boal inamatoare a catului determinat de virusul hepatic B, cuo durat de mai mult de 6 luni, cu un potenial de progresie spre ciroz hepatic.

Virusul hepatic B odat ptruns n celula hepatic, se nmulete, iar antigenele sale se exprimla suprafaa membranei celulei hepatice, care ulterior sunt recunoscute de celulele imune aleorganismului i dezvolt un rspuns imun mediat celular.

Cile de transmitere a infeciei cu VHB sunt: parenteral (prin administrarea intravenoas amedicamentelor i drogurilor cu utilaj medical nesteril, prin tatuaje, piercing, acupunctur, prinmanopere chirurgicale, stomatologice, n caz de transplant de organe i esuturi), sexual (contactesexuale neprotejate, homosexuali), perinatal (de la mam infectat cu VHB la nou-nscut),

Care sunt semnele hepatitei cronice?

n majoritatea cazurilor hepatita cronic, o lung perioad de timp poate decurge fr carevamanifestri clinice. Doar n 20-30% din cazuri pacienii pot prezenta careva semne.

Ce acuze poate avea un bolnav cu hepatita cronic? Obosete repede

Slbete (scade n greutate) Subfebrilitate Scderea capacitii de munc


50/52


50

Scderea apetitului i disconfort n abdomen (balonare, se satur repede n timpul mesei) Icter (nglbenirea pielii, ochilor) Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina ntunecat Dureri musculare Dureri n articulaii Erupii cutanate, alergii

Complicaiile hepatitei virale B cronice sunt:

ciroza hepatic care se dezvolt la ecare al 5-lea (15-20%) bolnav cu hepatita viral Bcronic;

cancerul hepatocelular, reprezint cea mai sever complicaie a infeciei cu virusul B iriscul apariiei este de 200 de ori mai mare la persoanele cu AgHBs (care mai este cunoscutca antigenul australian) prezent fa de cei neinfectai.

Care sunt msurile de prevenire a hepatitei virale B cronice?

Vaccinarea se recomand persoanelor cu risc sporit pentru infecia VHB:persoanele, care administreaz medicamente i droguri injectabile;recipienii de snge i de organe (transfuzii repetate de snge, hemolie, transplant de organe;lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge infectat;persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplic tatuaje,piercing, acupunctura;persoanele care se a n nchisori i copiii din case internat.

n prezent se recomand administrarea vaccinului n 3 doze (prima doz, a doua doz la 1 lun ia treia doz la 6 luni), ceea ce duce la apariia nivelului de anti-HBs mai mult de 10 mln. UI/mlla aproximativ 95% dintre persoane vaccinate. Se administreaz i.m. n deltoid. Durata imunitiiinduse n urma vaccinrii este >15 ani.

Msurile n suprimare a progresiei hepatitei cronice:

o evitarea alcoolului;o evitarea medicamentelor fr prescripia medicului;o vaccinarea contra hepatitei A.

Msuri n reducerea a riscului de transmitere a infeciei cu virusul hepatic B :

o nu donai snge, organe, esuturi, lichid seminal;o nu folosii periue de dini, lame de brbierit sau alte articole personale, care ar putea

avea snge pe ele;o bandajai leziunile de pe piele;o discutai cu partenerii sexuali despre riscul de transmitere a infeciei VHBVHB prin

contact sexual, folosii condoamele.

Concluzii

Hepatita viral B cronic nu este o maladie letal, ea poate i trebuie tratat. Pacienii cu hepatictaB cronic trebuie s e inui sub control medical permanent.

Alegerea schemei optime de tratament pentru ecare pacient o poate face doar medicul specialist.

S-a demonstrat c alcoolul contribuie la progresia hepatitei, de aceea se interzice folosirea oricruitip i oricrei cantiti de alcool.

Doar n cazul de respectare strict a cerinelor medicului, se poate obine o reuit n tratamentulpacienilor cu hepatit cronic.


51/52


51

BIBLIOGRAFIE1. American Gastroenterological Association. medical position statement: evaluation of liver

chemistry tests. Elsevier, 2003, Volume 123 , Issue 4 , p. 1364-1366.2. Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 2007. 1

3. Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol.45, N. 2, 2007, p.507-539.4. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. National Guideline Clearinghouse,2007, www.guideline.gov.

5. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu,2005, 334 p.

6. Hoofnagle, J. H. Hepatitis B. Preventable and Now Treatable. NEJM 2006, 354: 1074-1076.7. Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red.

C.Babiuc, V. Dumbrava, Chiinu, 2007.8. Saller, Reinhard 1. Meier, Remy 2. Brignoli, Reto 3. The Use of Silymarin in the Treatment

of Liver Diseases. Drugs. 61(14): 2035-2063, 2001.9. Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic brosis: From bench to bedside [Conference

Proceedings]. J. Gastr. And Hep., Vol. 17 Sup. 3, December 2002, p S300S30. CohrainLibrary - www.ovid.com.Spnu C., Iarovoi P., Holban T. Hepatita viral B, Chiinu, 2008,

p. 67-75.10. Taylor J. M. Therapy for HDV! Hepatology. Dec 2003; 38(6): 1581-2.11. Keeffe E. B., Dieterich D. T., Han S. H. et al. A treatment algorithm for the management

of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin. Gastroenterol.Hepatol., 2006; 4: 936-962.

12. Wong S. N., Lok A. S. F. Treatment of Hepatitis B: Who, When, and How?. Arch. Intern.Med., 2006; 166: 9-12.

13. World Health Organization. Hepatitis B. Geneva, Switzerland; 2000.

14. 2006-2007. . . ..,, 2006, . 123-147.

15. . : . ., . . .: ., , 2007, . 238-272.

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10827


52/52


Date post:	07-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	igor-cemortan
View:	250 times
Download:	0 times

HBV cronica

Documents