Diareea cronicDiareea cronicăă

eliminarea zilnică de >3scaune, cu un eliminarea zilnică de >3scaune, cu un conţinut mare de apă şi în cantitate conţinut mare de apă şi în cantitate >200g>200g

>3 săpt. la adult, >4 săpt. la copii>3 săpt. la adult, >4 săpt. la copii disconfort abdominal, dureri disconfort abdominal, dureri

abdominale, urgenţă la defecaţieabdominale, urgenţă la defecaţie pseudodiareea – cantitate<200gpseudodiareea – cantitate<200g

- N. Rectal, colopatie funcţională- N. Rectal, colopatie funcţională incontinenţa rectală – leziuni incontinenţa rectală – leziuni

neurologiceneurologice

AM, gen F, 34 ani, IaşiAM, gen F, 34 ani, Iaşi Diaree, semiconsistente, dureri Diaree, semiconsistente, dureri

abdominale, diurnă, apetit bun, abdominale, diurnă, apetit bun, uşoară scădere ponderalăuşoară scădere ponderală

Obiectiv: normalObiectiv: normal Hb 10g/dlHb 10g/dl ex coproparazitologic – normalex coproparazitologic – normal colonoscopie - normalăcolonoscopie - normală Trat: Smecta, Furazolidon, Trat: Smecta, Furazolidon,

Duspatalin – ameliorare parţialăDuspatalin – ameliorare parţială

PB, 25 ani, mediu urban, studentăPB, 25 ani, mediu urban, studentă diaree, 4-5 scaune semdiaree, 4-5 scaune semiiconsistente, consistente,

dureri abdominale, iniţial diurnă apoi şi dureri abdominale, iniţial diurnă apoi şi nocturnă, de 7 zile cu sânge, scădere nocturnă, de 7 zile cu sânge, scădere ponderalăponderală

obiectiv: normalobiectiv: normal Ex. coproparazitologic – negativEx. coproparazitologic – negativ tratament de la MF pentru colon iritabiltratament de la MF pentru colon iritabil colonoscopia – leziuni aftoide pe sărite colonoscopia – leziuni aftoide pe sărite

la nivelul colonului, bio – granulom la nivelul colonului, bio – granulom sarcoidsarcoid

MV, 45 ani, inginer, mediu urbamMV, 45 ani, inginer, mediu urbam Diaree, scaune semiconsistente, Diaree, scaune semiconsistente,

dureri abdominaledureri abdominale Stomac rezecat la 30 ani pentru Stomac rezecat la 30 ani pentru

ulcer perforatulcer perforat Internat în urgenţă pentru HDSInternat în urgenţă pentru HDS EDS: ulcere la nivelul stomacului (3), EDS: ulcere la nivelul stomacului (3),

pliurile gastrice hipertrofiate, 2 pliurile gastrice hipertrofiate, 2 ulcere duodenale – cu stigmate de ulcere duodenale – cu stigmate de sângeraresângerare

BV, 34 ani, muncitor, mediu ruralBV, 34 ani, muncitor, mediu rural Diaree, 4-5 scaune diurne şi nocturne, Diaree, 4-5 scaune diurne şi nocturne,

dureri abdominale, subfebrilitate, dureri abdominale, subfebrilitate, transpiraţii nocturne, scădere ponderală, transpiraţii nocturne, scădere ponderală, astenie fizicăastenie fizică

VSH accelerat, anemie uşoarăVSH accelerat, anemie uşoară Ex coproparazitologic - negativEx coproparazitologic - negativ Colonoscopic: uColonoscopic: ulcere cu diametrul de 2 cm, lcere cu diametrul de 2 cm,

de la 25 cm de marginea analde la 25 cm de marginea analăă, pe s, pe săărite, rite, ppâânnăă la 130 cm, transversale la 130 cm, transversale, s, stenoztenozăă ce ce nu poate fi depnu poate fi depăşăşitităă la 130 cm de marginea la 130 cm de marginea analanalăă

TV, 35 ani, agricultor, mediu urbanTV, 35 ani, agricultor, mediu urban Diaree cu sânge, diurnă şi nocturnă Diaree cu sânge, diurnă şi nocturnă

> 10 scaune, dureri abdominale, > 10 scaune, dureri abdominale, inapetenţă, scădere ponderalăinapetenţă, scădere ponderală

Pacient caşecticPacient caşectic Coprocultura negativăCoprocultura negativă colonoscopiecolonoscopie

PG, 45 ani, mediu rural, muncitor, PG, 45 ani, mediu rural, muncitor, consumă cronic alcoolconsumă cronic alcool

Dureri de etaj abdominal superior, Dureri de etaj abdominal superior, diurne şi nocturne, accentuate de diurne şi nocturne, accentuate de mese, calmate de alcoolmese, calmate de alcool

3-4 scaune grăsoase3-4 scaune grăsoase Scădere ponderală Scădere ponderală Caşectic, pliu cutanat leneşCaşectic, pliu cutanat leneş

Sindromul diareic cronicSindromul diareic cronic MalabsorbţieMalabsorbţie Sdr. Zollinger ElisonSdr. Zollinger Elison Pancreatită cronicăPancreatită cronică Afecţiuni ale colonuluiAfecţiuni ale colonului

- cancer colorectal- cancer colorectal- colită specifică, inclusiv tbc, colita - colită specifică, inclusiv tbc, colita pseudomembranoasăpseudomembranoasă

- BII nespecifice- BII nespecifice- diverticuloză- diverticuloză- colita ischemică- colita ischemică- colopatia funcţională- colopatia funcţională

BOALA CELIACĂBOALA CELIACĂ

boală cu predispoziţie genetică → boală cu predispoziţie genetică → poate apare sau nu pe parcursul poate apare sau nu pe parcursul vieţii, la diferite vârstevieţii, la diferite vârsteFactorul ecologic Predispoziţia genetică

modificareahomeostaziei

imuneumorale celulare

GLUTENULGLUTENUL

fracţiunea proteică a făinii de fracţiunea proteică a făinii de grâu, orz, grâu, orz, ovăz, secarăovăz, secară

glutenul – glutenina (insolubilă în alcool)glutenul – glutenina (insolubilă în alcool) - - gliadinagliadina (solubilă în al alcool) (solubilă în al alcool) →NOCIVĂ→NOCIVĂ

gliadinele → 40% din proteinele făinii de gliadinele → 40% din proteinele făinii de grâugrâu

gliadina →”captată” pe membrana gliadina →”captată” pe membrana enterocitului şi macrofagelor cu HLA specific enterocitului şi macrofagelor cu HLA specific → LT CD4 → LT CD4 →→ interleukină, interferon, TNF interleukină, interferon, TNF

Il →limfocit B →Ac → mecanisme imunologiceIl →limfocit B →Ac → mecanisme imunologice

efect toxic → activ. genelor efect toxic → activ. genelor proimflamatorii→ citokine (Il-15)proimflamatorii→ citokine (Il-15)

omologie gliadină - proteină omologie gliadină - proteină nestructurată a adenovirusului A12→ nestructurată a adenovirusului A12→ reacţie încrucişată la nivelul reacţie încrucişată la nivelul recunoaşterii de LCD4!?recunoaşterii de LCD4!?

Genele HLAGenele HLA

celulele se “recunosc” între ele ca selfcelulele se “recunosc” între ele ca self complexul major de complexul major de

histocompatibilitate → codează Ag de histocompatibilitate → codează Ag de histocompatibilitate (HLA) → braţul histocompatibilitate (HLA) → braţul scurt crs.6scurt crs.6

CMH cls.II→ la niv reg D → DR, DQ, CMH cls.II→ la niv reg D → DR, DQ, DP → genele A şi B → lanţuri DP → genele A şi B → lanţuri glicoproteice glicoproteice αα şi şi ββ → 2 domenii → 2 domenii extracelulare variabileextracelulare variabile

la subiecţii DQ (predispuşi genetic) → la subiecţii DQ (predispuşi genetic) → modificare spaţială a glicoproteinelor modificare spaţială a glicoproteinelor de suprafaţă (lanţul de suprafaţă (lanţul ββ) → leagă peptide ) → leagă peptide antigenice (gliadina) → celulele Tantigenice (gliadina) → celulele T

↑↑expresiei HLA la niv. enterocitelor expresiei HLA la niv. enterocitelor vilozitare şi în criptevilozitare şi în cripte

în sângele periferic, mucoasa în sângele periferic, mucoasa intestinală → celule T sensibilizate la intestinală → celule T sensibilizate la gliadină → citokinegliadină → citokine

TransglutamTransglutamiinanaza tisulară- autoantigen în za tisulară- autoantigen în EGEG

enzimă ubicvitară, Ca dependentă, enzimă ubicvitară, Ca dependentă, intracelularintracelular

agresiune celulară (inf., infl, mec.) → agresiune celulară (inf., infl, mec.) → extracelular → stabilizează ţesuturile extracelular → stabilizează ţesuturile agresate agresate ++ activarea fact. de creştere → activarea fact. de creştere → reparare matrice externăreparare matrice externă

tTG → deamidarea glutaminei → fragmente tTG → deamidarea glutaminei → fragmente peptice încărcate negativ → mare afinitate pt. peptice încărcate negativ → mare afinitate pt. legare HLA-DQ2/DQ8 → LT CD4legare HLA-DQ2/DQ8 → LT CD4

tTG modifică gliadina → imunogenă la tTG modifică gliadina → imunogenă la un subiect predispus genetic un subiect predispus genetic (HLADQ2 ...)(HLADQ2 ...)

tTG → noi determinanţi antigenici tTG → noi determinanţi antigenici

(gliadină-tTG)(gliadină-tTG)

Ac anti tTG → împiedică diferenţierea Ac anti tTG → împiedică diferenţierea epiteliului vilozitar → atrofie vilozitară epiteliului vilozitar → atrofie vilozitară

Factorii trigger în Factorii trigger în EGEG indivizi predispuşi genetic (HLA

DQ2/DQ8)Infecţii virale

INTERFERON ALFA

CREŞTE EXPRESIA

HLA

LEGARE GLIADINĂ DEAMIDATĂ

tTG

RĂSPUNS INFLAMATORCELULARUMORAL

INTERLEUKINA-15

INFECŢ. INTEST.AGENŢI

INTRACELULAIR

REŢINEŢIREŢINEŢI

predis. genetică → 95% HLA-DQ2, 5% HLA-DQ8predis. genetică → 95% HLA-DQ2, 5% HLA-DQ8 tipul HLA – exclude dg. tipul HLA – exclude dg. EGEG (familie) (familie) gene nonHLA implicate → studiigene nonHLA implicate → studii tTG → rol major → autoantigentTG → rol major → autoantigen descoperirile din ultimii 10 anidescoperirile din ultimii 10 ani

- noi tratament→ blocare epitopi HLA, blocare - noi tratament→ blocare epitopi HLA, blocare tTGtTG- noi metode de diagnostic- noi metode de diagnostic- alimente sigure pt. pacienţi → teste imunologice - alimente sigure pt. pacienţi → teste imunologice

Diagnosticul sindromului diareic de Diagnosticul sindromului diareic de cauză colonicăcauză colonică

RCH vs Boala CrohnRCH vs Boala Crohn boli colonice cu aceeaşi boli colonice cu aceeaşi

simptomatologie ca şi BIIsimptomatologie ca şi BII boli intestinale cu simptome şi boli intestinale cu simptome şi

aspect endoscopic similare cu BIIaspect endoscopic similare cu BII boli intestinale cu aspect endoscopic boli intestinale cu aspect endoscopic

asemănător cu cel din BIIasemănător cu cel din BII

RCHRCH Boala Crohn Boala Crohn diaree cu sângediaree cu sângerect şi colonrect şi colon

diaree cu dureri abd.diaree cu dureri abd.orice seg. al tubului orice seg. al tubului digestivdigestiv

lez. continue, lez. continue, concentriceconcentrice

lez. segmentare, lez. segmentare, asimetriceasimetrice

eroziuni, ulceraţii eroziuni, ulceraţii pleomorfe, sângerare pleomorfe, sângerare la atingerela atingere

ulceraţii aftoide, ulceraţii aftoide, ulceraţii întinse ulceraţii întinse înconjurate de înconjurate de mucoasă normalămucoasă normală

stenoze- reversibilestenoze- reversibile stenoze – lungi, stenoze – lungi, ireversibileireversibilefistule, fisurifistule, fisuri

PMN, criptita, PMN, criptita, abcesul croptic, abcesul croptic, depleţie de mucusdepleţie de mucus

LP, granulom sarcoid, LP, granulom sarcoid, fisuri, necroza fisuri, necroza axonală a neuronilor axonală a neuronilor autonomiautonomi

colangita sclerozantăcolangita sclerozantă spondilita spondilita ankilopoeticăankilopoetică

Boli intestinale cu simptome similare (diaree cu Boli intestinale cu simptome similare (diaree cu sânge/diaree cu dureri abdominale) – sânge/diaree cu dureri abdominale) – endoscopie dg.!!!endoscopie dg.!!!

boala hemoroidalăboala hemoroidală fisurile anale (în BC sunt lateral pe fisurile anale (în BC sunt lateral pe

circumferinţa anală, ant/post nespecifice)circumferinţa anală, ant/post nespecifice) cancerul colorectalcancerul colorectal diverticuloza/diverticulitadiverticuloza/diverticulita polipi colonici, polipoza colonicăpolipi colonici, polipoza colonică angiodisplaziaangiodisplazia llimfomul intestinalimfomul intestinal ccolita microscopiolita microscopică (colita colagenică şi că (colita colagenică şi

limfocitară)limfocitară) colonul iritabil colonul iritabil

Boli intestinale cu simptome şi aspect Boli intestinale cu simptome şi aspect endoscopic similar cu al BIIendoscopic similar cu al BII

diagnostic dificildiagnostic dificil proba timpuluiproba timpului Bolile inflamatorii specificeBolile inflamatorii specifice

- enterocolita cu Yersinia, tbc intestinal → BC- enterocolita cu Yersinia, tbc intestinal → BC- enterocolita cu Campylobacter, Shigella, - enterocolita cu Campylobacter, Shigella, Entamoeba, E.coli, Proteus, Chlamydia, herpes Entamoeba, E.coli, Proteus, Chlamydia, herpes simplex, Neisseria gonorea, Treponema simplex, Neisseria gonorea, Treponema palidum → RCHpalidum → RCH

!!!!! !!!!! pot complica o BIIpot complica o BII ANAMNEZĂ, coproculturi, diagnostic serologicANAMNEZĂ, coproculturi, diagnostic serologic

Enterocolita cu YersiniaEnterocolita cu Yersinia

Y. Pseudotuberculosis- ileonul terminalY. Pseudotuberculosis- ileonul terminal dureri în FID şi manifestări extradigestive dureri în FID şi manifestări extradigestive

(artrite, erupţii cutanate, sdr. Reiter)(artrite, erupţii cutanate, sdr. Reiter) 50% - ulceraţii aftoide similare celor din 50% - ulceraţii aftoide similare celor din

BC, dar sunt de dimensiuni egale şi BC, dar sunt de dimensiuni egale şi uniforme ca aspectuniforme ca aspect

diagnostic serologic (concludent la 10 zile diagnostic serologic (concludent la 10 zile de la debut), coprobacteriologicde la debut), coprobacteriologic

tratament antibiotic ( tetraciclină, tratament antibiotic ( tetraciclină, cloramfenicol)cloramfenicol)

Tuberculoza intestinalăTuberculoza intestinală

poate mima BC clinic şi endoscopicpoate mima BC clinic şi endoscopic Tbc pulmonară activă – dg. facilTbc pulmonară activă – dg. facil antecedente tbcantecedente tbc examenul histologicexamenul histologic

Enterocolita cu CampylobacterEnterocolita cu Campylobacter

5-11% din diarei în ţările dezvoltate5-11% din diarei în ţările dezvoltate produse animale contaminate produse animale contaminate

insuficient preparate termicinsuficient preparate termic dureri abdominale, febră, diaree dureri abdominale, febră, diaree

sanguinolentăsanguinolentă endoscopic- similar cu RCH, dizenteria endoscopic- similar cu RCH, dizenteria

bacilară, dizenteria amoebianăbacilară, dizenteria amoebiană coprocultură, diagnostic serologiccoprocultură, diagnostic serologic Eritromicină, chinoloneEritromicină, chinolone

Colita pseudomColita pseudomeembranoasămbranoasă diaree profuză zile-săpt.diaree profuză zile-săpt. endo.→ zone ulcerate acoperite de endo.→ zone ulcerate acoperite de

pseudomembranepseudomembrane Asociată bolilor grave (lez. medulare, şoc, Asociată bolilor grave (lez. medulare, şoc,

ocluzia intestinală, chirurgia colonică, arsuri ocluzia intestinală, chirurgia colonică, arsuri etc.) → etc.) → ↓↓TA şi CID → necroza mucoaseiTA şi CID → necroza mucoasei

Asociată antibioterapieiAsociată antibioterapiei- ampicilina, amoxicilina, clindamicina, - ampicilina, amoxicilina, clindamicina, lincomicina, eritromicina, cloramfenicolul, lincomicina, eritromicina, cloramfenicolul, biseptolul, tatraciclina, cefalosporinelebiseptolul, tatraciclina, cefalosporinele- orice antb. cu spectru larg adm. po se - orice antb. cu spectru larg adm. po se poate asocia cu diferite forme de colită !!!!poate asocia cu diferite forme de colită !!!!

Mecanisme de producereMecanisme de producere

acţiunea toxică sau alergică a acţiunea toxică sau alergică a droguluidrogului

schimbarea florei bacteriene saprofiteschimbarea florei bacteriene saprofite proliferarea unor germeni patogeni proliferarea unor germeni patogeni

- Clostridium difficile- Clostridium difficile- Klebsiela oxytoca, Stafilococul auriu- Klebsiela oxytoca, Stafilococul auriu

nu există relaţie dependentă de dozănu există relaţie dependentă de doză

Colita pseudomemb. cu Clostridium Colita pseudomemb. cu Clostridium difficiledifficile

vârsta înaintată – factor de riscvârsta înaintată – factor de risc 50-70% diareea postantb., 90-100% din CP50-70% diareea postantb., 90-100% din CP llezez.. segmentare, rect şi sigmoid distal segmentare, rect şi sigmoid distal diaree, pot fi şi asimptomatice ( dg. diaree, pot fi şi asimptomatice ( dg.

colono.!!!)colono.!!!) debut în timpul antibioterapiei sau la 2-3 debut în timpul antibioterapiei sau la 2-3

săpt după oprirea antb., recăderi frecventesăpt după oprirea antb., recăderi frecvente oprirea antibioticuluioprirea antibioticului Vancomicina, metronidazol, bacitracinaVancomicina, metronidazol, bacitracina

Colita ischemicăColita ischemică cea mai frecv. ischemie din tractul cea mai frecv. ischemie din tractul

digestivdigestiv 50% din pacienţii 50% din pacienţii >>60 ani, ats 60 ani, ats

generalizatăgeneralizată entităţi:entităţi:

-colopatia reversibilă-colopatia reversibilă- colita tranzitorie- colita tranzitorie- colita cronică- colita cronică- colita fulminantă- colita fulminantă- stenoze ischemice colonice- stenoze ischemice colonice- gangrena colonică (infarctul colonic)- gangrena colonică (infarctul colonic)

Incidenţa injuriei ischemice coloniceIncidenţa injuriei ischemice colonice- 27% colon descendent27% colon descendent- 23% flexura splenică23% flexura splenică- 23% sigmoid23% sigmoid- 15% colon transvers15% colon transvers- 8% colon drept8% colon drept- 4-6% rect ( respectat dat. circ. colat.)4-6% rect ( respectat dat. circ. colat.)

Segmente scurte (embolie) şi extinse Segmente scurte (embolie) şi extinse (ischemie nonocluzivă)(ischemie nonocluzivă)

vârstnic vârstnic ++ diaree cu sânge diaree cu sânge ++ dureri dureri abdominaleabdominale

edem, hiperemie, ulceraţii dispuse edem, hiperemie, ulceraţii dispuse segmentar, respectarea rectului → BCsegmentar, respectarea rectului → BC

debut acut, evoluţie autolimitată, debut acut, evoluţie autolimitată, recidivele ischemice rareori întâlniterecidivele ischemice rareori întâlnite

leucocitoză, Rx pe gol –”amprenta leucocitoză, Rx pe gol –”amprenta policelui”policelui”

pancolita ischemică severă – RCH, pancolita ischemică severă – RCH, colite infecţioasecolite infecţioase

Sindromul BehSindromul Behççetet ulceraţii aftoide în regiunea ileocecală, ulceraţii aftoide în regiunea ileocecală,

ulcere orale şi genitaleulcere orale şi genitale manifestări extradigestive (eritem manifestări extradigestive (eritem

nodos, artrită, uveită)nodos, artrită, uveită)Colita Colita rradicadicăă acută şi cronicăacută şi cronică 3 luni-ani, evoluţie ireversibilă3 luni-ani, evoluţie ireversibilă stenoza intestinalăstenoza intestinală colono – acut: hiperemie, edem, colono – acut: hiperemie, edem,

sângerare difuzăsângerare difuză - cronic: stenoze, rectită- cronic: stenoze, rectită

REŢINEŢIREŢINEŢI

Anamneza Anamneza Ex coproparazitologicEx coproparazitologic Tuşeul rectalTuşeul rectal ColonoscopieColonoscopie EDS cu bio pentru boala celiacăEDS cu bio pentru boala celiacă