Date post: | 05-Feb-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | justelenac |
View: | 288 times |
Download: | 0 times |
BOLILE AORTEI,ARTERELOR
PERIFERICE SI VENELOR
ARTERIOPATIA PERIFERICA
Etiologie:Ateroscleroza= afectiune difuza cu leziuni discontinue -patogenie –similara cu a bolii cardiace ischemice (coronare);
(formarea placii de aterom)
• -factori de risc:-fumat -HTA -DZ -dislipidemieManifestarile sint diferite,functie de localizarea placilor de aterom:• -circulatia cerebrala:AIT,amaurosis fugax,insuficienta circulatorie
vertebrobazilara,AVC• -aa.renale:HTA,IR• -aa.mezenterice:infarct enteromezenteric• -mb.inferioare : ischemie cronica(claudicatia
intermitenta) ,ischemie acuta
ARTERIOPATIA PERIFERICA
Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale AP: Mecanismul lezional:
• -hemodinamic:placa de aterom ce reduce progresiv lumenul(>70%:stenoza critica);
-stenoze de grade diferite-simptome la diferite praguri de efort -evolutie lenta in timp
• -trombotic:ocluzia unei stenoze critice/nu; fisura/ruptura unei placi (placa instabila)-tromboza supraadaugata
- agravare brusca a unei evolutii lente mai vechi • -tromboembolice:fi.a ,trombi intracardiaci,trombi la niv AA -instalare acuta
ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale
AP: Circulatia colaterala dezvoltata in conditii de
ischemie –prin angiogeneza si dilatarea micilor anastomoze vasculare existente,intre regiunile pre- si poststenotice ale arterei;
Modul de debut:• -debut insidios cu evolutie lenta in timp,cu
dezvoltare de circ.colaterala• -debut brusc-ischemie acuta
ARTERIOPATIA PERIFERICA
CRONICA • mb.inferioare-segm.aortoiliac -femuropopliteu -infrapopliteu
• afectarea este variabila si asimetrica
• 2 entitati clinice: -claudicatia intermitenta -ischemia critica
CLAUDICATIA INTERMITENTA
• durere ischemica a musculaturii mb.inferioare (crampa musculara) , precipitata de mers si remisa in repaus,reapare la reluarea efortului ; manifestari atipice la virstnici
• localizare in functie de localizarea obstructiei(picior,gamba,coapse,fese)
• apare dupa o distanta de mers = indice de claudicatie
• pattern ciclic-determinat de dezvoltarea circulatiei colaterale
CLAUDICATIA INTERMITENTA
Clasificarea Leriche –Fontaine: • stadiul I:absenta simptomelor de ischemie;dg.prin
ex.clinic sau dif.metode de explorare• stadiul IIa:claudicatie intermitenta>200 m de
mers IIb:claudicatie intermitenta <200m• stadiul III:ischemie de repaus;• stadiul IV:ischemie de repaus;dureri +tulburari
trofice cutanate (ulceratii ,necroza,gangrena)
Evaluare:1.clinica –existenta altor determinari aterosclerotice
• -pulsuri diminuate sau absente(se precizeaza sediul de unde pulsatiile devin mai slabe,palpare bilaterala)
• -sufluri (atesta turbulenta fluxului)
• -temperatura scazuta
• -paloare( la ridicarea mb.inferior la 60-75◦ +miscari in articulatia gleznei :semnul Buerger)
• -timpul in care se recoloreaza picioarele ( N :10 sec;obstructie moderata 25-30 s;severa >40 s)
• -atrofie musculara
• -reducerea pilozitatii,unghii friabile
• -ulcere ischemice :margini neregulate,dureroase,de obicei pe fata dorsala a piciorului dar si pretibial
Evaluare:
• 2.masurarea indice glezna –brat ( TA sistolica glezna/TAs brahiala;
• N=1-1,3• Boala vasculara periferica 0,9-0,5;• ischemie critica <0,5 • Teste de effort• Important ca marker general de afectare aterosclerotica
• 3.Ecografie vasculara+.ex .Doppler color :determina variatiile vitezei de curgere a singelui in artera; perete vascular,stenoza
• -ecografie intravasculara (permite vizualizare peretelui endovascular)(nu de rutina)
Evaluare:
• 4.oscilometrie(nu se mai foloseste)
• 5.arteriografie:metoda de referinta pt. explorare morfologica;evaluarea severitatii,si topografiei obstructiei, starea patului vascular distal si a circulatiei colaterale;stabilirea tipului de procedura de revascularizare
Diagnostic diferential:
• -dureri de sciatica
• -dureri din insuficienta venoasa cronica
• -dureri musculare
• -dureri articulare
ISCHEMIA PERIFERICA CRITICA
• definita ca durere nocturna ( de repaus) necesitind analgezice
• asociaza leziuni trofice( ulceratii, gangrena)
• durata >2 saptamini
• indice glezna brat <0,5
PICIORUL DIABETIC
=boala vasculara diabetica,macroangiopatie diabetica)
-5-10%din pacientii cu claudicatie intermitenta au DZ
Cauze si caracteristici:
-calcificari arteriale
-imunitate compromisa(celulita ,gangrene osteomielita)
-afectare arteriala multisistemica(cerebrala,coronara,periferica)
-boala vasculara distala
BOALA BUERGER( TROMBANGEITA OBLITERANTA)
• -afectiune inflamatorie distincta fata de ateroscleroza• -elemente genetice ,predominenta la barbati,fumatori,20-40 ani• -afectiune ce intereseaza si venele(tromboflebite superficiale)• -biologic :hipercoagulabilitate secundara unor procese imunologice
din cadrul bolii• -angiografic:leziuni distale ,sub genunchi(artere de calibru mic si
mediu); histopatologic:leziune tip inflamator panarterita /panflebita+tromboza ,fara necroza peretelui vascular
• -oprirea fumatului• -simpatectomie• -prostaglandine(PGI2,PGE2)blocante canale calciu
SINDROM LERICHE
Ocluzie aortoiliaca cronica
• Absenta pulsului femural bilateral,
• dureri la nivelul mb.inferioare sus situate,
• atrofie musculara bilaterala a mb.inferioare
ISCHEMIE CRONICA A MEMBRELOR SUPERIOARE
• -a.subclavie este cea mai afectata
• -cauze:ateroscleroza,coasta cervicala,b.Takayasu
• -clinic:claudicatie a bratului – rara
• -ateroembolism:sd.de deget albastru ( mici embolii la nivelul a .digitale)
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
Cauze:
- ocluzie trombotica ( a unui segment arterial cu stenoza preexistenta)
- tromboembolism(Fi.a cronica,trombi intraventriculari,valve artificiale,vegetatii,trombi peretele aortei) ;embolii paradoxale (tromb din venele profunde in conditiile unui foramen ovale patent)
- spasm arterial intens- traumatism- iatrogen
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA Simptome:• -durere brusc instalata• -paloare(distal de obstructie)• -lipsa puls• -temperatura scazuta • -parestezii• -pareza ,paralizie ischemica a membrului respectiv• • -locul in care dispare pulsul arterial si tegumentele devin mai reci
este situat cam cu un “nivel de articulatie” mai jos de locul obstructiei
• -forme speciale:ocluzie acuta aortoiliaca,ischemie arteriala acuta a membrelor superioare)
TULBURARI VASCULARE FUNCTIONALE
-perturbari ale circulatiei arteriale a extremitatilor prin dereglari ale vasomotricitatii
• FENOMENUL RAYNAUD
• ACROCIANOZA
• LIVEDO RETICULARIS
• ERITROMELALGIA(eritermalgia)
FENOMENUL RAYNAUD - defineste o secventa caracteristica: paloare ( vasospasm)-cianoza (singe
deoxigenat)-roseata (hiperemie reactiva) aparuta in conditii de frig -ischemie paroxistica,tranzitorie • F.R primar (boala Raynaud)• F.R secundar (sd.Raynaud):-apare in asociere cu : microtraumatisme profesionale cronice sd.de tunel carpian sd.de coasta cervicala boli de colagen(sclerodermia,LES,poliartrita reumatoida) trombangeita obliteranta intoxicatia cu ergotamina,plumb etc boli hematologice (crioglobulinemii)
-complicatii :sclerodactilie (degetele se efileaza),ulceratii periunghiale ce se vindeca cu mici cicatrici
ACROCIANOZA
=cianoza simetrica a miinilor,mai rar a picioarelor-temperatura locala scazuta-variabil hipersudoratie-agravata de frig-vasoconstrictie anormala a arteriolelor distale
(sensibilitate locala la frig ,hipertonie simpatica) -secundar spasmului :dilatare capilara cu desaturare
a hemoglobinei-80%din cazuri la femei,frecvent la pubertate
LIVEDO RETICULARIS
=cianoza neomogena ce realizeaza un aspect marmorat al tegumentelor
• -picioare,gambe ,uneori coapse,rar mb.superioare • -se intensifica la frig• -vasoconstrictie arteriolara distala• -poate insoti:• intoxicatii cu plumb• boli de sistem(LES,poliarterita nodoasa)• crioglobulinemii
ERITROMELALGIA(eritermalgia)
-vasodilatatie paroxistica la nivelul picioarelor,rar la miini
• -durere intensa,eritem,cresterea temperaturii locale
• -declansate de caldura
• -idiopatica (60%),sau insotind policitemia vera,intoxicatii cu metale grele,boli neurologice
• -pulsatii arteriale normale
• -uneori tulburari trofice minime,dar fara ulceratii sau gangrena
AFECTIUNILE AORTEI
Aorta este cel mai mare vas de conductanta din organism;structura mediei este cea care confera proprietatile aortei:straturi multiple de fibre elastice dispuse spiral,asigurind forta vasului,distensibilitatea si elasticitatea (pomparea singelui,conductanta)
AORTA•
• Segmentele anatomice:
• -aorta toracica:
• - aorta ascendenta:5 cm :radacina aortei;diam.3,3cm de la nivelul valvei aortice si pina la jonctiunea sinotubulara,si un segment distal pina la arcul aortei//
• arcul aortei (crosa aortei)din care pleaca arterele brahiocefalice ,legat de aorta descendenta prin istmul aortic//
• -aorta descendenta care incepe in mediastinul posterior si trece treptat anterior ,ocupind la diafragm pozitia post.esofagului.
• -aorta abdominala (segmentele suprarenal si infrarenal) care se termina la nivelul bifurcatiei (L4).
Examenul aortei :
• -portiuni accesibile palparii (suprasternal-crosa,aorta abdominala)
• -auscultatia:leziuni existente la nivelul radacinii si portiunii ascendente(IAo),sau leziuni stenozante la nivelul ramurilor toracice;sufluri la nivelul aortei abdominale si ale ramurilor sale
• Paraclinic:• -Rgr.anteroposterioara: buton aortic
vizibil in mediastinul superior in stinga coloanei
• -rgr laterala :aorta descendenta si ascendenta distala;oblic anterior :pentru radacina si portiunea proximala a aortei ascendente
• -ecografie :transtoracic si transesofagian pentru ao toracica si eco abdominala (ao abdominala );modificari intraluminale,de perete, dimensiuni
• -CT• -RMN• -aortografie
Afectiuni principale
-anevrismele aortei
-disectia de aorta
Anevrismele aorteiA= dilatatie patologica a lumenului aortei care intereseaza
unul sau mai multe segmente avind diam.de cel putin 1,5 ori cel prezis pentru segmentul respectiv
ANEVRISMELE AORTEI TORACICE
-etiologie :
degenerescenta mediochistica (necroza mediochistica);asociata frecvent cu sd.Marfan,sd.Ehlers-Danlos
ateroscleroza –rar pt.ao.ascendenta,frecvent pt.ao descendenta
infectii:sifilisul
afectiuni inflamatorii (arterita cu celule gigante)
Simptome si semne:•
• -40% asimptomatici (descoperire incidentala la examen fizic sau imagistic)
• -semne si simpt datorita complicatiilor vasculare :
• -IAo
• -ICC
• -complicatii tromboembolice (AVC,ischemie distalala membrele inferioare ;infarcte renale,ischemie mezenterica )
• -semne si simpt.datorate compresiei:sd.de obstructie de VCS,compresia traheei prin anevrismele de arc aortic sau de ao descendenta ,compresia unei bronhii principale (wheezing,tuse,dispnee,hemoptizii)
• -compresie de esofag:disfagie;
• -disfonie prin compresia n.laringeu recurent
• -durere toracica :permanenta,intensa,chinuitoare,prin compresii ale structurilor intratoracice sau eroziuni ale osului adiacent
Diagnostic:
• -radiologic:largirea siluetei mediastinului ,deplasarea traheei spre dreapta
• -CT cu subst.de contrast –monitorizarea dimensiunilor anevrismului
• -RMN-evaluarea structurilor peretelui anevrismal ,trombilor intraluminali
• -eco TT sau TE
ANEVRISMELE DE AORTA ABDOMINALA
• -mult mai frecvent intilnite decit cele toracice• -factori de risc: virsta (incidenta creste rapid dupa 55 ani la B si dupa
70 ani la F) B/F=5/1 HTA Fumat BPOC• Istoric familial
Etiologie:
• -ateroscleroza
• - factori genetici:predispozitie genetica
• -mecanisme celulare (inflamatorii);activitate excesiva a enzimelor proteolitice (matrix metaloproteinaze) determinind distructia proteinelor structurale (elastina si colagenul)din media aortei ;
Simptome
• asimptomatic-majoritatea fiind o descoperire intimplatoare
• -durere (cu localizare hipogastrica sau lombara joasa,nu se modifica cu miscarile,persista mult timp,(zile)
-efect compresiv la nivelul structurilor nervoase
Semne:
• -formatiune abdominala pulsatila la palpare ,cu dimensiuni variabile (tendinta de supraestimare din cauza asocierii altor structuri abdominale)
• -semnele bolii ocluzive periferice asociate(pulsuri diminuate sau absente)
• -sufluri
• Paraclinic:aceleasi investigatii ca si la AA toracica
Evolutie:
• -expansiune
• -ruptura:mortalitate foarte mare (60%deces inainte de prezentarea la medic;mortalitate intraoperatorie 50%)
Simptome in caz de ruptura:
Durere f.severa ,cu debut acut ,constanta,localizata in spate sau in partea joasa a abdomenului cu iradiere in membrele inferioare,coapse,fese
• Masa abdominala pulsatila• Hipotensiune• Aspect clinic de soc hemoragic(hipotensiune,
vasoconstrictie,tegumente marmorate,diaforeza,stare confuzionala,oligurie,aritmii,stopcardiac)
DISECTIA DE AORTA
• • = afectiune potential fatala caracterizata prin
prezenta unei leziuni intimale cu expunere secundara a mediei fortelor fluxului sanguin intraluminal si aparitia unei zone de clivaj mediale disecante in peretele aortic,cu crearea unui lumen fals.
• Procesul de disectie are o lungime variabila cu posibila extensie anterograda dar si retrograda in raport cu leziunea primitiva intimala
DISECTIA DE AORTAClasificarea disectiilor de aorta
Simptome si semne
• durere severa cu maximum de la inceput• iradiere urmind calea de disectie (durere migratorie);• localizarea durerii poate sugera inceputul
disectiei :anterior:in maxilar,git;ao ascendenta :• interscapular;ao descendenta (pana la nivelul membrelor
inferioare
• sincopa(frecvent asociata cu ruptura unui aa ascendenta in pericard cu tamponada si mai rar cu ruptura unui aa descendenta in spatial pleural
• -ICC (IAo severa)
Semne:
• -hipertensiune (70%la pacientii cu disectie distala si 30% din pacientii cu disectie proximala)
• -hipotensiune( mai ales in cazurile de disectie proximala cu tamponada ,ruptura intrapleurala ,intraabdominala,IAo severa)
• -pseudohipotensiune:TA nu poate fi determinata corect in caz de disectie de trunchi brahiocefalic
• -deficit de puls-disectie proximala• -suflu diastolic-disectie proximala (IAo precede de obicei
disectia fiind rezultatul distensiei anevrismale);suflul este variabil ca intensitate
• -pulsuri reduse sau absente
Diagnostic diferential
- infarct miocardic
- anevrisme nedisecante
- pericardita
- tumori mediastinale
! (f.important pentru decizia terapeutica)
AFECTIUNILE VENELOR
TROMBOZA VENOASA PROFUNDA cauze:triada lui Virchow:• staza venoasa-insuficienta cardiaca dreapta-imobilizare -gravide-varice si insuficienta venoasa cronica-staza(calatorii indelungate )• leziunea peretelui venos-catetere venoase-solutii chimice iritante• hipercoagulabilitatea sanguina,hiperactivitate plachetara-deficit de proteina C,S-scadere AT III(cofactorul I al heparinei)-crestere concentratie PAI- I(inhibitorul activatorului de plasminogen)-anticorpi antifosfolipidici
Factori de risc:
• traumatisme(chirurgicale/nechirurgicale)• -imobilizare prelungita• -virsta >60 ani• -neoplazii• -insuficienta cardiaca dreapta• -varice,sd.posttrombotic• -obezitate• -stari septice• -anticonceptionale orale(estrogeni)• -sarcina• -hipercoagulabilitate Sanguina
Clinic.Semne si simptome:
-localizare de obicei la niv.mb inferioare,unilateral
• -durere(accentuata de mers,ortostatism,palpare);semn Homans
• -edem tip venos
• -dilatarea retelei venoase superficiale
• -phlegmatia alba dolens/coerulea dolens
Forme de TVP(rare)
-mb.superioare:• efort violent cu abductie a bratului• interventii chirurgicale de vecinatate• cateter in v.subclavie-vena cava inferioara:• rar,de obicei prin extensia unei tromboze ileofemurale• edem al mb.inferioare bilateral• circulatie venoasa evidenta la nivelul peretelui abdominal
inferior,regiunea lombara si radacina coapselor• complicatie :embolie pulmonara masiva -vena cava superioara:urmare a unui sd.mediastinal
Diagnostic paraclinic:
• -ecografie cu compresie
• -ecografie Doppler color
• -CT ,angio RMN:mai ales pentru trombozele venelor abdominale
• Complicatii:
• -embolia pulmonara
• -sd.posttrombotic
TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE
-afectiuni inflamatorii ale peretilor vv.subcutanate
-de obicei nu embolizeaza
-cauze:
• varice
• substante iritante administrate iv
• catetere venoase
• intepaturi (venin insecte)
• infectii propagate din vecinatate(celulite, limfangita)
• trombangeita obliteranta,vasculite
• Semne si simptome:
• -cordon ferm,dureros spontan si la palpare,cu semne locale de inflamatie
Forme speciale:
• 1.flebita migratorie(phlebitis migrans)• -afectare succesiva a mai multor teritorii venoase ,apropiate sau la
distanta• -forma idiopatica• -secundar(neo digestive,respirator,boli inflamatorii
generale ,trombangeita obliteranta)
• 2.Boala Mondor• -tromboza localizata la nivelul venelor toraco epigastrice• -cu predilectie partile laterale ale toracelui• -cauza necunoscuta• -frecvent dupa mastectomie
SINDROMUL POSTTROMBOTIC- hipertensiune in sistemul venos profund,secundar unei
TVP vindecata cu sechele- frecvent este insotita si de insuficienta limfaticaSemne si simptome:-edem-dilatatia venelor subcutanate (spre deosebire de varicele
idiopatice .in care reteaua profunda este N,varicele secundare nu se golesc repede la ridicarea membrului inferior
-modificari trofice cutanate:tegumente atrofice,lucioasefrecvent eczemapetesiile produse prin extravazarea hematiilor se transforma in pete brune =dermatita ocraulcerul de gamba:pe fata antero interna a gambei,supramaleolar