1

CURS 10

TULBURARILE ANXIOASE

TULBURAREA DE PANICA, AGORAFOBIA, TULBURAREA DE ANXIETATE

SOCIALA, FOBII SPECIFICE, TULBURAREA ANXIOASA GENERALIZATA,

TULBURAREA PRIN ANXIETATE DE SEPARARE, MUTISMUL SELECTIV;

PTSD, TULBURAREA ACUTA DE STRESS (ultimele 2 incadrate in tulburari legate de

traume si stress )

Frica este un raspuns emotional la o amenintare iminenta reala sau perceputa, in timp ce

anxietatea este anticiparea unei amenintari viitoare. Desi se suprapun in mare masura, ele

difera prin faptul ca frica se asociaza mai des cu pregatirea organismului pentru raspunsul de

fugi sau lupta, ganduri de pericol imediat si comportamente de evadare, in timp ce anxietatea

se asociaza mai frecvent cu tensiune musculara si vigilenta in pregatirea pentru un pericol

viitor si comportamente de precautie sau evitare a acestuia. Cateodata nivelul de anxietate

sau frica poate fi redus prin comportamente de evitare pervazive.

Anxietatea este un raspuns normal si adaptativ la amenintari care pregateste

organismul pentru flight sau fight.

Apare ca raspuns la:

-stimuli senzoriali exteroceptivi

-stimuli senzoriali interoceptivi

-procese cognitive care mediaza anticiparea, interpretarea sau amintirea

stresorilor sau amenintarilor percepute.

Procesul emotional cuprinde trei componente:

1. componenta evaluativa

2. componenta expresiva

3. componenta experientiala

Componenta evaluativa - evaluarea valentei stimulului (pozitiv/aversiv) si relatia

acestuia cu experientele anterioare si cu contextul de mediu in care stimulul apare

Componenta expresiva (expresia emotionala) - exprima sfera de manifestari

comportamentale, endocrine si autonome ale raspunsului emotional

Experienta emotionala - sentimentul subiectiv care acompaniaza raspunsul

• Pentru optimizarea capacitatii de raspuns, fiecare aspect al procesarii emotionale este

modulat de sisteme complexe neurobiologice care previn ca raspunsurile anxioase sa

devina persistente inadecvate sau excesive.

2

• Anxietatea devine anormala atunci cand este excesiva in legatura cu pericolul sau

timpul de aparitie este inadecvat.

TULBURAREA DE PANICA CU/ FARA AGORAFOBIE (DSM IV-TR)

Conform DSM-5 sunt 2 tulburari diagnosticate distinct: TULBURAREA DE PANICA

si AGORAFOBIA

DEFINITIE: Atacul de panica este o perioda distincta de frica intensa sau disconfort in

care 4 (sau mai multe) din urmatoarele simptome apar brusc si ating intensitatea maxima

in decurs de pana la 10 minute :

1. palpitatii, batai puternice de inima sau puls accelerrat

2.transpiratii

3.tremuraturi sau tremor al intregului corp

4.senzatii de lipsa de aer sau de sufocare

5. senzatia de a se innabusi

6.durere sau disconfort toracic

7. greata sau disconfort abdominal

8.sentimentul de ameteala, instabilitate, de cap usor sau de lesin

9.derealizare (senzatii de irealitate) sau depersonalizare (detasare de propriul

self)

10. teama de a nu-si pierde controlul sau de a nu innebuni

11.teama ca va muri

12.parestezii (senzatii de amorteala sau intepaturi)

13.valuri de frig sau de cald

TABLOU CLINIC – TULBURARE DE PANICA

Diagnostic DSM-5:

A. Atacuri recurente, neasteptate,

B. cel putin unul dintre ele fiind urmat timp de minim o luna de preocupare

persistenta sau ingrijorare legata de aparitia unui nou atac sau de consecintele

acestuia (pierderea controlului, a innebuni, a face un infarct) ori de comportamente

maladaptative persistente legate de aceste atacuri de panica (ex. evitarea locurilor

in care au aparut aceste atacuri, a exercitiilor fizice, a situatiilor nefamiliare).

3

C. Atacurile nu se datoreaza efectelor fiziologice sale unei substante sau unei conditii

medicale

D. nu este mai bine explicata printr-o alta tulburare mentala: anxietate sociala, fobii,

TOC, PTSD, anxietatea de separare)

o Predomina manifestarile fizice

o Atac de anxietate paroxistica

o Frecventa extrem de individualizata

o Aparitia abrupta

o Pacientul reactioneaza la simptomele fizice cu un sentiment de catastrofa

o Nevoia de a scapa rapid din situatia respectiva (comportamentul de evitare)

o Ating intensitatea maxima rapid

o Durata scurta

o Uneori atacuri de panica nocturne (1/4-1/3% dintre pacienti)

o TIPURI DE ATACURI DE PANICA

1. Atacuri spontane (neasteptate)

2. Situational legate (tulburarea de anxietate sociala, fobiile)

3. Situational predispuse (favorizate de situatie)

AGORAFOBIA

DEFINITIE: frica si/sau evitarea diverselor situatii din care scaparea ar putea fi dificila

sau stanjenitoare sau in care ajutorul n-ar putea fi acordat in cazul unui atac de panica.

CRITERII DSM-5

A. Anxietate sau frica marcata de 2-mai multe din urmatoarele situatii:

1. Utilizarea transportului public

2. A fi in spatii deschise (parcari, poduri, piete)

3. A fi in spatii inchise (magazine, teatre, cinematografe)

4. A sta la coada sau a fi in multime

5. A fi singur in afara casei

B. Frici individuale sau evitarea acestor situatii datorita gandurilor ca scaparea poate fi

dificila sau ajutorul n-ar putea fi posibil in eventualitatea dezvoltarii de simptome

4

asemanatoare panicii sau a altor simptome stanjenitoare (de a cadea pe jos, de

incontinenta urinara etc.)

C. Situatiile agorafobice provoaca aproape intotdeauna frica ori anxietate

D. Situatiile agorafobice sunt evitate in mod activ, necesita prezenta companionului sau

sunt suportate cu frica sau anxietate intense

E. Frica sau anxietatea sunt disproportionale fata de pericolul actual al situatie

agorafobice ori de contextul sociocultural

F. Frica, anxietatea sau evitarea sunt persistente si dureaza cel putin 6 luni

G. Determina distress semnificativ clinic sau alterari in functionarea sociala, ocupationala

sau in alte domenii importante ale functionarii

H. Daca o alta afectiune medicala este prezenta (ex. boala intestinala inflamatorie, boala

Parkinson) frica, anxietatea sau evitarea sunt clar excesive

I. Frica, anxietatea si evitarea nu sunt mai bine explicate de simptomele unei alte

tulburari mentale (nu e limitata la o fobie, nu implica doar anumite situatii cociale

fobice, nu se leaga exclusiv de obsesii sau de perceperea unui defect in prezenta fizica

ca in tulb. dismorfica corporala, nu este limitata la reamintiri ale unui eveniment

traumatizant ca in PTSD sau la frica de separare)

EPIDEMIOLOGIE

• Prevalenta in SUA - 1,7-3,5% pentru tulburarea de panica si 1,7% pentru

agorafobie

• Prevalenta mai mica la afroamericani, latino si mai mare la amerindieni

• Prevalenta in alte tari (cu exceptia tarilor asiatice) - 1,4-2,9%

• Tulburarea de panica asociata cu agorafobie este mai frecventa

• Mai frecvent la femei (1,5-2,5/1) fata de barbati

• Varsta medie de debut =25 ani (aprox 2/3 dintre pacienti)

• Distributie bimodala in varsat de debut: primul peak intre 15-24 ani, al doilea peak

intre 45-54 ani

• Prevalenta mai mare printre vaduvi, separati, divortati, persoanele mai putin

educate si locuitori urbani

• Prevalenta redusa la varstnici (>64 ani): 0,7% (probabil prin hipoactivitatea

sistemului nervos autonom) si 0,4% pentru agorafobie

5

ETIOLOGIA ANXIETATII

MODELE BIOLOGICE

1. Atacurile de panica pot fi induse artificial prin cresterea ratei respiratiei, inhalarea

CO2, perturbarea balantei acido-bazice.

2. Hiperventilarea acuta duce la atacuri de panica via hipocapnie si alcaloza.

3. Un atac de panica este consecinta hipersensibilitatii la CO2 a chemoreceptorilor din

trunchiul cerebral, astfel incat ei reactioneaza excesiv chiar la cresterea minora a

concentratiei acestuia.

4. Un atac de panica este consecinta activarii premature si inadecvate a mecanismului de

alarma, care are ca scop prevenirea sufocarii si asigurarea supravietuirii. Acest

mecanism de alarma implica hiperventilarea in incercarea de a scadea concentrarea de

CO2 la un individ care este hipersenzitiv la CO2, si astfel are un prag scazut de a

activa acest mecanism (teoria falsei alarme de sufocare).

5. Anxietatea implica o reactie autonoma excesiva, cu tonus simpatic crescut.

6. Eliberarea de CA este crescuta

7. Nivelul scazut de GABA creste activitatea SNC (GABA inhiba excitabilitatea SNC)

8. Scaderea serotoninei si cresterea dopaminei produc anxietate.

9. Locus coeruleus (centrul cerebral al neuronilor noradrenergici) este hiperactiv in

starile anxioase, in special in atacurile de panica.

MODELE PSIHOLOGICE

Abordarea cognitiva

1. Perceptia si interpretarea exagerata a pericolului.

2. Amenintarea este perceputa ca venind din interiorul corpului.

3. Hipervigilenta persistenta asupra senzatiilor si simptomelor fizice.

4. Interpretarea catastrofica a acestora.

5. Convingeri despre periculozitatea anxietatii, care duc la frica de manifestarile acesteia

(va muri, va innebuni, se va comporta ridicol,etc).

Abordarea psihodinamica

1. Atacurile de panica sunt generate de evenimente care au un sens unic, inconstient

pentru pacient

2. Frica de separare si abandon

3. Conflicte nerezolvate intre dependenta si independenta

4. Atitudini ambivalente fata de persoanele importante din viata sa

6

Teoria invatarii

1. Anxietatea este produsa de frustrarea sau stresul continuu sau sever. Apoi ea devine un

raspuns conditionat la alte situatii frustrante sau stresante, care sunt mai putin severe.

2. Anxietatea poate fi invatata prin identificare si imitarea patternurilor anxioase ale

parintilor (teoria invatarii sociale).

3. Anxietatea se asociaza cu un stimul infricosator in mod natural (ex. un accident).

Deplasarea sau transferarea ei ulterioara asupra unui alt stimul prin conditionare

produce fobia fata de un obiect sau o situatie care sunt noi si diferite.

4. Tulburarile anxioase implica patternuri cognitive de gandire eronate, distorsionate sau

contraproductive.

Sudii genetice

1. ½ din pacientii cu tulburare de panica au o ruda afectata.

2. Aprox. 5% detin o varianta a genei asociate cu metabolismul serotoninei si au niveluri

ridicate ale anxietatii.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Cu afectiuni medicale:

-hiper/hipotiroidism

-aritmii cardiace

-disfunctie vestibulara

-prolaps de valva mitrala

-epilepsie partiala complexa

-hipoglicemia

-hipo/hiperparatiroidism

-feocromocitomul

-embolia pulmonara

-Tulburari hidroelectrolitice

Cu tulburari psihiatrice:

-Tulburarea anxioasa generalizata

-hipocondria

-tulburari fobice

-fobia sociala

-tulburarea obsesiv-compulsiva

7

-tulburarea posttraumatica de stress (PTSD)

-anxietatea de separare

-depresia

-tulburari psihotice

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

• Comorbiditati frecvente: tulburari anxioase, depresive, bipolare

• Desi evolutia tinde sa fie cronica, marea majoritate a pacientilor au probleme

de functionare relativ minore si controlabile.

• Mai mult de 50% din pacienti au un curs cronic cu fluctuatii.

• 15-20 % dintre pacienti au un curs cronic, cu tendinta de a dezvolta

complicatii.

• 10-15% comit suicid

FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV

a. Singuratatea

b. Nevroticismul (afectivitatea negativa = inclinatia catre experimentarea de emotii

negative) si sensibilitatea la anxietate (predispozitia de a crede ca simptomele anxioase

sunt daunatoare)

c. Abuz fizic sau sexual in copilarie

d. Hiperprotectia in copilarie

e. Experiente negative in copilarie (moartea parentala, separarea parintilor) si alte

evenimente stresante de viata

f. Fumatul

g. debutul precoce

h. durata de evolutie mai lunga pana la tratament

i. severitate mare a atacurilor de panica si agorafobiei

j. prezenta tulburarii de personalitate

k. prezenta depresiei

l. raspuns nesatisfacator la tratamentul initial

TRATAMENT

8

Scopul pe termen scurt al tratamentului (1-3 luni) il reprezinta:

1. scaderea frecventei si intensitatii (eventual disparitia) atacurilor de panica

2. scaderea intensitatii anxietatii anticipatorii si comportamentului de evitare

Scopul pe termen lung il reprezinta:

1. imbunatatirea calitatii vietii

2. mentinerea functionarii

3. minimizarea complicatiilor si recaderilor

1. TRATAMENT PSIHOFARMACOLOGIC

• SSRI

• Antidepresive triciclice

• Benzodiazepine (diazepam, alprazolam, clonazepam)

• Alte antidepresive (venlafaxina, reboxetina)

Factorii care influenteaza alegerea sunt:

• profilul efectelor secundare si tolerabilitatea

• prezenta comorbiditatii

• istoricul de abuz de substante

• viteza de raspuns terapeutic

• toxicitatea in caz de supradoza

2. TRATAMENT PSIHOTERAPEUTIC

PSIHOTERAPIA COGNITIVA

1. Identificarea cognitiilor catastrofice sau gandurilor automate pe care pacientul le are despre

simptome specifice ale anxietatii.

2. Evaluarea cognitiilor catastrofice identificate:

o gasirea evidentelor ca ideile (cognitii) catastrofice specifice sunt incorecte

9

o propunerea unor explicatii alternative, normale pentru simptomele fizice

relevante

o cantarirea “pro” si “ contra” pentru cognitiile catastrofice

3. Folosirea experimentelor comportamentale pentru a convinge ca explicatiile alternative

sunt corecte.

4. Inlocuirea cognitiilor catastrofice cu interpretari mai rationale.

ALTE TEHNICI

• Tehnici de relaxare

• Controlul respiratiei

• Terapia de expunere, pentru agorafobie

TULBURAREA DE ANXIETATE SOCIALA (FOBIA SOCIALA)

Definitie: teama excesiva si nerezonabila de situatii in care comportamentul sau aspectul

persoanei ar putea fi observat si evaluat.

Frica este consecinta asteptarii persoanei de a fi evaluata negativ, ceea ce ar duce la

jena si umilinta. Are doua caracteristici majore:

1. frica persistenta de situatii sociale

2. evitarea acestor situatii

CRITERII DSM-5 DE DIAGNOSTIC

A. Frica marcata si persistenta de una sau mai multe situatii sociale sau de performare in care

persoana este expusa unor persoane necunoscute sau posibilei atentii staruitoare a

celorlalti (ex. a purta o discutie, a intalni persoane nefamiliare, a tine o prelegere, a fi

observat in timp ce mananca sau bea)

B. Subiectul se teme ca va actiona intr-un fel (sau va avea simptome anxioase) care va fi

evaluat negativ ( ex. umilitor sau stanjenitor pentru el).

C. Expunerea la situatia sociala temuta provoaca aproape invariabil anxietate sau frica.

D. Persoana recunoaste ca frica sa este excesiva si nerezonabila.

E. Frica sau anxietatea sunt disproportionate fata de actuala amennintare presupusa de

situatia sociala si de contextul socio-cultural.

F. Frica, anxietatea sau evitarea sunt persistente, cu o durata de minim 6 luni.

G. Situatiile sociale sau de performare care provoaca frica sunt evitate sau suportate cu

teama intensa si disconfort.

10

H. Frica, anxietatea sau evitarea interfera marcat cu activitatea obisnuita a persoanei, cu

functionarea ocupationala (sau academica) sau cu activitatile sau relatiile sociale sau

exista suferinta marcata in legatura cu faptul de a avea fobia.

I. Frica, anxietatea sau evitarea nu sunt consecinta fiziologica directa a unei substante (de

ex. un drog de abuz, un medicament) sau unei conditii medicale generale

J. Frica, anxietatea sau evitarea nu sunt mai bine explicate de o alta tulburare mintala (de ex.

tulburare de panica cu sau fara agorafobie, tulburare prin anxietate de separare, tulburare

de dismorfie corporala, o tulburare de dezvoltre pervaziva sau tulburarea de personalitate

schizoida).

K. Daca este prezenta o conditie medicala, frica, anxietatea sau evitarea nu sunt legate de acestea

sau sunt in mod clar excesive (de ex. frica nu are legatura cu balbismul, cu tremorul din boala

Parkinson, cu aspectul fizic din obezitate, desfigurarea postcombustie ori postlezionala).

Simptome clinice:

Fizice (neurovegetative):

Cognitive (cognitii maladaptative despre situatiile sociale),

Comportamentale (evitarea fobica)

EPIDEMIOLOGIE

-prevalenta intre 2,7 si 13% in populatia generala

-ratele difera in functie de tari si studii

-mai frecventa la femei

-frecvent persoane singure, someri, grup socioeconomic defavorizat

-varsta medie de debut: 15-16 ani

ETIOLOGIE

Modele biologice

-factori genetici (Kendler,1999: contributia factorilor genetici 40-60%; Nelson, 2000:

28%)

- Prezenta inhibitiei comportamentale (Kagan) determina predispozitie nespecifica

11

Modele psihologice

-Abordarea cognitiv-comportamentala - Modelul cognitiv are la baza ideea ca

problema fundamentala in fobia sociala este frica de evaluare negativa. Aceasta este

consecinta unor presupuneri si cognitii despre sine si ceilalti. Debutul bolii poate fi

consecutiv unei experiente umilitoare sau stresante in public sau se poate dezvolta

insiduos, odata cu schimbarea rolului social ( a se casatori cu o persoana de alt statut

social, a primi o promovare etc.)

Evolutie

Consecinte functionale: rate crescute ale abandonului scolar, scaderea

productivitatii, statutului socio-economic si a calitatii vietii

30% se remit intr-un an, 50% pe o durata de mai multi ani.

60 % din cei netratati au o evolutie de durata

TRATAMENT

Tratament farmacologic - Implica:

o evaluarea severitatii

o evaluarea comorbiditatilor

Se utilizeaza:

• Antidepresive

• Benzodiazepine

• Beta-blocante

Tratament psihologic

• Terapie cognitiv comportamentala

TULBURARI FOBICE SPECIFICE

DEFINITIE: frica excesiva, persistenta si irationala de anumiti stimuli fobici si

evitarea acestor stimuli.

CRITERII DSM-5

12

A. Frica persistenta si marcata, excesiva sau nerezonabila, declansata de prezenta sau

anticiparea unui obiect sau a unei situatii specifice (de ex. zborul cu avionul, inaltimi,

animale, injectii, vederea sangelui).

B. Expunerea la stimulul fobic provoaca aproape constant un raspuns anxios imediat care

poate lua forma unui atac de panica legat de situatie sau favorizat de situatie

C. Situatia fobica este evitata, sau altfel indurata cu multa anxietate si suferinta.

D. Frica, anxietatea sau evitarea sunt disproportionale fata de pericolul actual reprezentat de

obiectul sau situatia specifice si de contextul socio-cultural

E. Comportamentul de evitare, anticiparea anxioasa sau suferinta in situatia temuta interfera

marcat cu activitatea obisnuita a persoanei, cu functionarea academica sau ocupationala

sau cu activitatile sau relatiile sociale, ori exista suferinta marcata in legatura cu faptul de

a avea fobia.

F. Frica, anxietatea sau evitarea sunt persistente, avand o durata este de cel putin 6 luni.

G. Anxietatea, atacurile de panica, comportamentul de evitare fobica asociate cu un obiect

sau o situatie specifica, nu sunt explicate mai bine de o alta tulburare mentala, cum ar fi

tulburarea obsesiv-compulsiva (obiecte sau situatii legate de obsesii), tulburarea

postraumatica de stres 9reamintirea evenimentelor traumatice), tulburarea prin anxietate

de separare (separarea de figuri familiare), fobia sociala (situatii sociale), tulburarea de

panica sau agorafobia (situatii asociate cu declansarea de simptome panic-like sau alte

simptome incapacitante).

TIPUL:

De animale (insecte, paienjeni, caini)

De mediu natural (de ex. de inaltimi, furtuni, apa)

De sange-injectii-ranire (ace, proceduri medicale invazive)

Situationale (de ex. avioane, ascensoare, locuri inchise)

alt tip (de ex. evitarea fobica a unor situatii care ar putea duce la senzatia de

inabusire, varsatura sau la contractarea unei boli; la copii, evitarea sunetelor

puternice sau a personajelor costumate).

EPIDEMIOLOGIE

• Prevalenta: 11,3-12,5% (7-9% conform DSM-5)

13

• Mai rara la asiatici, africani, latinoamericani (2-4%)

• 5% la copii si 16% la adolescenti

• 3-5% la varsnici

• Mai frecvente la femei vs barbati: 2-2,5:1

• Varsta de debut depinde de subtipul de fobie:

1. fobia de animale: in copilarie

2. fobia situationala: adolescenta

3. fobia de mediu: variabil

• mai putin de 1% dintre pacienti cer ajutor profesional

DEBUT

Frecvent dupa un eveniment traumatic (ex. a fi atacat de un caine sau a ramane in lift) trait

personal sau observat la altii (ex. a vedea pe cineva inecandu-se), dupa unn atac de panica

survenit pe neasteptate (ex. in metrou) sau prin mediatizarea unui eveniment (prabusirea unui

avion).

• In copilarie si adolescenta (10 ani)

• rar dupa 25 ani

• debutul precoce (15 ani) este asociat cu risc crescut de comorbiditate (depresie)

EVOLUTIA:

• limitata la perioada copilariei/ adolescentei sau cronica 9daca debuteaza la

varsta adulta)

• rar tratata

• consecinte asupra calitatii vietii (scoala, profesie, relatii interpersonale)

PROGNOSTIC

• Cronicitatea depinde de mentinerea comportamentului de evitare

• Complicatiile psihiatrice sunt rare

• Prognosticul este bun de regula, insa nevroticismul intarzie remisiunea

• Risc suicidar de 60%, frecvent datorita comorbiditatii cu o tulburare de personalitate

sau alte tulburari anxioase ori tulburari legate de consumul de substante

14

TRATAMENT

• Tratamentul comportamental

• Tratament de expunere

• Farmacoterapia nu este indicata

TULBURAREA ANXIOASA GENERALIZATA

Implica ingrijorare excesiva legata de circumstante, evenimente sau conflicte reale.

CRITERII DSM IV TR/ DSM-5 DE DIAGNOSTIC

A. Anxietate excesiva si ingrijorare (expectatie aprehensiva) excesive prezente in mai multe

zile decat sunt absente, pentru cel putin 6 luni, in legatura cu un numar de evenimente sau

activitati (ex. munca sau performanta scolara);

B. Persoana considera ca ii este dificil sa-si controleze teama;

C. Anxietatea sau ingrijorarea sunt asociate cu 3 (sau mai multe) din urmatoarele 6 simptome

(cu cel putin cateva simptome prezente in mai multe zile decat sunt absente in ultimele 6

luni):

1. Neliniste sau senzatiade a fi nervos sau “la limita”;

2. Usor fatigabil;

3. Dificultati in concentrare sau senzatia ca dispare totul din minte;

4. Iritabilitate;

5. Tensiune musculara;

6. Tulburari de somn (dificultatea de a adormi sau de a mentine somnul sau somn

agitat, neodihnitor).

D. Obiectul anxietatii sau ingrijorarii nu se limiteaza la trasaturi ale altor tulburari de pe Axa

I (de ex. anxietatea sau ingrijorarea nu au legatura cu survenirea unui atac de panica, ca in

tulburarea de panica; cu posibilitatea de se face de rusine in public, ca in fobia sociala; cu

contaminarea, ca in TOC; cu cresterea in greutate, ca in anorexia nervoasa; cu acuzele

somatice multiple, ca in tulburarea de somatizare; su cu o boala grava, ca in hipocondrie;

iar anxietatea si ingrijorarea nu apar exclusiv in cursul PTSD;

E. Anxietatea, ingrijorarea sau simptomele somatice cauzeaza suferinta semnificativa clinic

sau perturbari in activitatea sociala, ocupationala sau in alte arii importante de functionare;

15

F. Tulburarea nu este datorata efectelor fiziologice directe ale unei substante sau unei

conditii medicale generale (de ex. hipertiroidie) si nu apare exclusiv in cursul unei

tulburari de dispozitie, unei tulburari psihotice sau unei tulburari pervazive de dezvoltare.

EPIDEMIOLOGIE

• Prevalenta 4-6%; (0,9-3,6%)

• femeile mai afectate (F:B = 2:1)

• Prevalenta este mai mare la populatia de varsta mijlocie si in populatia urbana (mai

ales in tarile in curs de dezvoltare).

COMORBIDITATI:

• Fobia sociala (16-59%)

• Fobia simpla (21-55%)

• Tulburarea de panica (3-27%)

• Depresia majora (8-39%).

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

• Debut precoce 20-30 ani

• Curs cronic cu ameliorari si exacerbari.

TRATAMENT FARMACOLOGIC

Benzodiazepine (diazepam, lorazepam, alprazolam)

SSRI: escitalopram, paroxetina

SNRI: venlafaxina

Antidepresive triciclice

Buspirona

TRATAMENT PSIHOLOGIC

Psihoterapie cognitiv-comportamentala

TULBURAREA PRIN ANXIETATE DE SEPARARE

16

Caracteristica este aparitia in perioada copilariei, elementul esential al tulburarii constituindu-l

anxietatea excesiva in legatura cu separarea de casa sau de cei de care persoana este apropiata.

CRITERII DSM IV TR/ DSM-5 DE DIAGNOSTIC (a scos criteriul varstei de debut sub

18 ani)

A. Anxietate excesiva si inadecvata evolutiv referitoare la separarea de casa sau de cei de

care individul este atasat, evidentiata prin 3 sau mai multe din urmatoarele:

1. Detresa excesiva recurenta cand survine sau este anticipata separarea de

casa sau de persoanele de atasament major

2. Teama excesiva si persistenta in legatura cu pierderea sau posibila

vatamare care s-ar putea intampla persoanelor de atasament major

(boala, lezare, dezastre, moarte)

3. Teama excesiva si persistenta ca un eveniment nefericit va duce la

separarea de o persoana de atasament major (ex. a fi pierdut ori a fi

ranit)

4. Opozitie sau refuz persistent de a merge la scoala sau in alta parte din

cauza fricii de separare

5. Teama sau opozitie excesiva si persistenta la a ramane acasa, singur sau

fara persoanele de atasament major, ori in alte situatii, fara adulti

importanti

6. Opozitie sau refuz persistent de a merge la culcare, fara sa fie alaturi o

persoana de atasament major ori de a adormi departe de casa

7. Cosmaruri importante implicand tema separarii

8. Acuzarea repetata de simptome somatice (cum ar fi durerile de cap,

durerile de stomac, greata sau voma) cand survine sau este anticipata

separarea de persoanele de atasament major

B. Durata perturbarii este de cel putin 4 saptamani la copii si adolescenti si minim 6 luni

la adulti

C. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare importanta in functionarea sociala,

scolara sau profesionala sau in alte domenii de functionare importante

D. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unei tulburari de dezvoltare pervaziva, al

schizofreniei ori al altei tulbuarri psihotice si, la adolescenti si la adulti, nu este

justificata mai bine de panica cu agorafobie.

17

PREVALENTA

4% dintre copiii mici; 1,6% la adolescenti

Mai frecventa la rudele biologice de gradul I

Mai frecventa la copiii mamelor cu atacuri de panica

EVOLUTIE

Perioade de exacerbare si remisiune

Poate apare dupa unele evenimente stresante: moartea unei rude sau a unui animal favorit,

boala unui copil sau a unei rude, schimbarea scolii, mutarea intr-un cartier nou sau imigrarea.

Comorbiditati frecvente: tulburarea anxioasa generalizata, fobii specifice, tulburarea de

panica, TOC, tulburari de personalitate.

TRATAMENT

FARMACOLOGIC: anxiolitice, antidepresive

PSIHOLOGIC: psihoterapie individuala, terapie familiala sau ghidare familiala, daca parintii

promoveaza anxietatea de separare; modificare comportamentala

MUTISMUL SELECTIV

Rar, mai frecvent la fete

Din punct de vedere diagnostic, este vorba despre un copil care vorbeste si intelege, dar care

refuza sa vorbeasca timp de cel putin o luna (dar aceasta perioada nu se limiteaza la prima

luna de scoala) in situatii sociale.

Debut intre 4-8 ani si se remite in saptamani, luni.

Se asociaza cu hiperprotectie parentala, ambivalenta parentala, tulburari de comunicare,

timiditatea si comportamentul opozitionist.

Tratament: psihoterapie individuala si consiliere parentala; SSRI pot fi utili.

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATICA (PTSD)

18

DEFINITIE: tulburare caracterizata prin simptome mai mult sau mai putin specifice

survenite dupa ce persoana a fost expusa unei traume cu anumite particularitati.

CRITERII DSM-5 DE DIAGNOSTIC

A. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic in care au fost prezente ambele

caracteristici de mai jos:

1. Expunerea la moarte actula sau amenintarea cu moartea, cu o lezare severa sau

violenta sexuala in minim una din urmatoarele modalitati:

a. Un eveniment traumatic experimentat in mod direct

b. A fi martor personal al unui astfel de eveniment intamplat

altcuiva

c. A invata ca acel eveniment traumatic (violent sau accidental) s-

a intamplat unui membru apropiat al familiei sau unui prieten

apropiat

d. experimentarea expunerii repetate sau extreme la detalii

socante ale evenimentului traumatic (colectarea ramasitelor

umane).

B. 1-mai multe simptome din urmatoarele, asociate cu evenimentul traumatic, cu debut

dupa eveniment:

1. Rememorari dureroase recurente si intruzive ale evenimentului incluzand imagini,

ganduri sau perceptii;

2. Vise tulburatoare, recurente ale evenimentului;

3. Reactii disociative (ex flashback) in care individul simte sau se comporta ca si cum

evenimentul traumatic s-ar repeta

4. Suferinta psihologica intensa la expunerea la elemente evocatoare interne sau

externe care simbolizeaza sau se aseamana cu vreun aspect al evenimentului

traumatic.

5. Reactivitate fiziologica marcata la expunerea la elemente evocatoare interne sau

externe care simbolizeaza sau se aseamana cu vreun aspect al evenimentului

traumatic

C. Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma, cu debut dupa evenimentul

traumatic si evidentiat de minim 1 dintre:

1. Evitarea sau eforturi de a evita ganduri, sentimente sau conversatii asociate cu

trauma;

19

2. Evitarea sau eforturi de a evita activitati, locuri sau persoane care evoca amintiri

despre trauma;

D. Alterari negative in cognitie sau dispozitie asociate cu evenimentul traumatic, cu debut

sau inrautatire dupa eveniment, indicat de minim 2 din urmatoarele:

1. Incapacitatea de a-si reaminti un aspect important al traumei;

2. Credinte sau expectatii negative persistente si exagerate despre sine, altii,

lume (ex. sunt rau, nimeni nu e de incredere, lumea e un loc periculos)

3. stari emotionale negative persistente (frica, oroare, furie, manie,

culpabilitate, rusine)

4. Diminuarea marcata a interesului si participarii la activitati semnificative;

5. Sentiment de detasare sau instrainare de ceilalti;

6. Incapacitate persistenta de a experimenta emotii pozitive

E. Alterari marcate in reactivitatea si excitabilitatea asociate evenimentului traumatic,

indicate prin cel putin doua din urmatoarele:

1. Dificultati de instalare si mentinere a somnului;

2. Iritabilitate sau izbucniri de furie (fara/ cu minima provocare) exprimate tipic prin

agresiune verbala sau fizica impotriva altora sau a proprietatii

3. Comportament autodistructiv sau nesabuit

4. Dificultati de concentrare;

5. Hipervigilenta;

6. Raspunsuri de tresarire exagerate.

F. Durata perturbarii (simptomele criteriilor B, C si D) este mai mare de o luna

G. Tulburarea cauzeaza suferinta semnificativa clinic sau perturbari in aria sociala,

ocupationala sau in alte arii majore ale functionarii.

H. Nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante (medicament, alcool) sau unei

conditii medicale generale

Specificanti

Cu simptome disociative:

a. depersonalizare - experienta persistenta sau recurenta de a se simti

detasat de propriul corp/ procese mentale sau de a fi observator al

propriului corp/ proceselor mentale; senzatia de irealitate a

propriului self sau corp sau senzatia de incetinire a timpului

20

b. derealizare - experienta persistenta sau recurenta de irealitate a

ambiantei (lumea din jur e perceputa ca ireala, de vis, distanta sau

distorsionata)

Cu debut tardiv: daca debutul simptomelor este situat la cel putin 6 luni de la

actiunea agentului de stress

Evenimentul traumatic

cuprinde situatii foarte diferite

evenimente care nu pot fi clasificate ca traumatice ci doar stresante, pot induce PTSD

(pierdera unei persoane dragi, boala incurabila)

sensul specific atasat evenimentului explica reactiile diferite

stresul traumatic cronic (prizonierat,abuzuri fizice) este trait diferit de stresul acut,

determinand forme severe de PTSD

este impredictibil

Simtomele de retraire

cele mai specifice simptome

visele si cosmarurile cele mai tipice

imagini si scene cu aparenta de real

fenomene involuntare

de scurta durata, dar se repeta frecvent

pot fi precipitate de stimuli specifici

Comportamentul de evitare

Evitarea situatiilor, locurilor, conversatiilor, activitatilor, persoanelor care

amintesc trauma

Evitarea poate fi limitata sau generalizata (incluzand activitatea mentala)

Scopul: evitarea oricarei rememorari traumatizante si a retrairii acesteia

Manifestarile de hiperactivare

Legate de asteptarea constanta de a pericolului si de hipervigilenta

Comportamentul hipervigilent pare uneori paranoid

Hiperactivarea se manifesta prin: insomnie, dificultati de concentrare, iritabilitate

si reflex de tresarire exagerat

Insomnia: consecinta a incapacitatii de a se relaxa

21

Iritabilitatea, furia si comportamentul impulsiv pot fi directionate catre oricine, pot

fi provocate sau aparent fara motiv

Modificari in responsivitatea emotionala si sentimentele de vinovatie

sentimentul de pierdere a tuturor emotiilor

uneori responsivitatea emotionala este redusa la frica si furie

se aseamana cu experienta depresiva “totul este fara sens”, ”viitorul nu exista”

sentimentul de vinovatie poate fi legat de trauma originala sau de schimbarea

personalitatii

Simptomele disociative

Parte a raspunsului la trauma (mecanism de defensa)

Mecanismele disociative separa amintirile traumatice de sentimentele asociate

Uneori cand relateaza trauma, pacientii par extrem de detasati (“la belle

indifferance”)

Mecanism ineficient

Fenomenele disociative pot include depersonalizarea si derealizarea.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalenta: 1,2-6% din populatie

FACTORI DE RISC

Caracteristicile individuale

o Nevroticismul

o Variabilele cognitive

o Alexitimia

o Varsta

o Sexul

Tulburarile de personalitate

Patologia preexistenta

Intensitatea traumei

EVOLUTIA

Dezvoltare imediata dupa trauma sau tardiva (dupa cel putin 6 luni)

Acuta sau cronica (3 luni)

22

10% din cazuri se cronicizeaza

Tendinta naturala la diminuarea simptomelor in primii ani

Curs de obicei fluctuant

FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV

• Factori demografici (femei, copii, batrani)

• Tipul traumei: trauma de razboi, atacul fizic sau sexual

• Simptomele PTSD: aparitia precoce, durata lunga, simptome numeroase,

simptomele de “paralizie” afectiva si hiperactivare

• Comorbiditati

• Factori pre-trauma: trame in copilarie, tulburari anxioase sau depresive

• Factori sociali si interpersonali

COMORBIDITATI

Depresia majora (1/2 cazuri)

Distimia (1/3 cazuri)

Abuzul de alcool( ½ barbati; 1/3 femei)

Tulburarea de panica

Fobia

Tulburarea anxioasa generalizata

Tulburarea de somatizare

TRATAMENT

Scopuri

- Ameliorarea rapida a simptomelor

- Identificarea si tratamentul conditiilor comorbide

- Intarirea mecanismelor de coping

- Imbunatatirea functionarii

- Prevenirea complicatiilor

Tratamentul farmacologic

- rolul farmacoterapiei e neclar

- folosirea rapida dupa trauma pentru prevenirea dezvoltarii PTSD

- se utilizeaza toate clasele de antidepresive

- rolul anxioliticelor benzodiazepinice este limitat

23

- rata de renuntare la tratament este mare

Tratamentul psihologic

- interventiile psihologice precoce

o debriefingul psihologic

primele zile dupa experienta

furnizeaza suport si reasigurare

Reconstituirea, relatarea cronologica a evenimentelor, intr-un

cadru securizat, pentru intelegerea clara a ceea ce s-a intamplat

de fapt.

Clarificarea perceptiilor gresite si a eventualelor actiuni,

intamplari intelese gresit.

Identificarea, impartasirea si validarea emotiilor traite in timpul

si de la petrecerea evenimentului.

Reducerea simptomelor stresului care apar in mod normal in

astfel de situatii.

- Terapie cognitiv –comportamentala

- psihoeducatie

- expunere

- restrucrurare cognitiva

- tehnici de management al anxietatii

- Terapie de grup

- Terapie psihodinamica

- Tratamente combinate

TULBURAREA ACUTA DE STRES

CRITERII DSM-5 DE DIAGNOSTIC

24

A. Expunerea la moarte actula sau amenintarea cu moartea, cu o lezare severa sau violenta

sexuala in minim una din urmatoarele modalitati:

1. Un eveniment traumatic experimentat in mod direct

2. A fi martor personal al unui astfel de eveniment

intamplat altcuiva

3. A invata ca acel eveniment traumatic (violent sau

accidental) s-a intamplat unui membru apropiat al

familiei sau unui prieten apropiat

4. experimentarea expunerii repetate sau extreme la detalii

socante ale evenimentului traumatic (colectarea

ramasitelor umane).

B. Prezenta a 9-mai multe din urmatoarele simptome din oricare din cele 5 categorii

reprezentate de intruzivitate, dispozitie negativa, disociere, evitare si excitabilitate, cu debut

sau inrautatire dupa evenimentul traumatic:

a. simptome intruzive

1. Rememorari dureroase recurente si intruzive ale evenimentului incluzand

imagini, ganduri sau perceptii;

2. Vise tulburatoare, recurente ale evenimentului;

3. Reactii disociative (ex flashback) in care individul simte sau se comporta

ca si cum evenimentul traumatic s-ar repeta

4. Suferinta psihologica intensa la expunerea la elemente evocatoare interne

sau externe care simbolizeaza sau se aseamana cu vreun aspect al

evenimentului traumatic.

5. Reactivitate fiziologica marcata la expunerea la elemente evocatoare

interne sau externe care simbolizeaza sau se aseamana cu vreun aspect al

evenimentului traumatic

b. Dispozitie negativa

1. Incapacitate persistenta de a experimenta emotii pozitive (fericire, satsfactie,

iubire)

c. Simptom disociative – de la cateva secunde la cateva ore sau chiar zile

1. Alterarea simtului realitatii inconjuratoare sau a selfului (a se vedea pe sine dintr-o alta

perspectiva, senzatia de incetinire a timpului)

25

2. Incapacitatea de a-si reminti un aspect important al evenimentului traumatic (tipic

datorita amneziei disociative si nu datorita altor factori precum leziuni craniene, alcool

sau droguri)

d. Simptome de evitare

1. Evitarea sau eforturi de a evita ganduri, sentimente sau conversatii asociate cu

trauma;

2. Evitarea sau eforturi de a evita activitati, locuri, obiecte, conversatii sau persoane

care evoca amintiri, ganduri sau sentimente despre trauma recenta;

e. Simptome de hiperexcitabilitate

1. Dificultati de instalare si mentinere a somnului;

2. Iritabilitate sau izbucniri de furie (fara/ cu minima provocare) exprimate tipic

prin agresiune verbala sau fizica impotriva altora sau a proprietatii

3. Dificultati de concentrare;

4. Hipervigilenta;

5. Raspunsuri de tresarire exagerate.

C. Durata: minim 3 zile – maxim 4 saptamani;

D. Determina disstres semnificativ clinic sau alterari in aria de functionare sociala, ocupationala

sau in alte arii majore ale functionarii

E. Nedeterminata de efectele fiziologice directe ale unei conditii medicale sau nu este mai bine

explicata de tulburarea psihotica scurta sau de exacerbarea unei tulburari de Axa I sau II.

Reprezinta un factor predictiv pentru dezvoltarea PTSD.

TRATAMENT: combinaţie între medicamente antidepresante şi psihoterapie pe termen

scurt; Durata tratamentului este influenţat de severitatea şi durata traumei, si de impactul pe

care l-a avut acesta asupra pacientului; şanse mai mari de recuperare pentru pacienţii care

între evenimentul traumatic şi debutul simptomelor s-a scurs o perioadă scurtă de timp, s-a

acordat tratament imediat şi suport social adecvat.