UNIVERSITATEA Lucian Blaga SIBIU FACULTATEA DE MEDICIN Victor Papilian

LUCRARE DE LICEN

COORDONATOR TIINIFIC: Conf. Univ. Dr. Luminia Beldean

STUDENT: Tristaru (Cooinea) Ioana- 2011 -

1

UNIVERSITATEA Lucian Blaga SIBIU FACULATATEA DE MEDICIN Victor Papilian SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL

NGRIJIRI NURSING ACORDATE PACIENILOR CU COLECISTIT ACUT

COORDONATOR TIINIFIC: Conf. Univ. Dr. Luminia Beldean

STUDENT: Tristaru (Cooinea) Ioana- 2011 -

2

CUPRINS

CUPRINS............................................................................................................................................3 MOTIVAIA.......................................................................................................................................5 CAPITOLUL 1....................................................................................................................................6 ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I A CILOR BILIARE.......................................61.1. Generaliti privind aparatul digestiv..........................................................................................6 1.2. Anatomia ficatului..........................................................................................................................7 1.3. Cile biliare extrahepatice...........................................................................................................11 1.4. Funciile ficatului..........................................................................................................................14 1.5. Bila i rolul ei n organism...........................................................................................................14

CAPITOLUL 2..................................................................................................................................19 COLECISTITA ACUT..................................................................................................................192.1. Definiie.........................................................................................................................................19 2.2. Etiopatogenie factori favorizani..............................................................................................19 2.3. Anatomie patologic.....................................................................................................................21 2.4. Simptome......................................................................................................................................22 2.5. Examenul clinic ...........................................................................................................................23 2.6. Examene complementare.............................................................................................................24 2.7. Diagnostic .....................................................................................................................................28 2.8. Diagnostic diferenial...................................................................................................................28 2.9. Evoluie, complicaii, prognostic.................................................................................................29 2.10. Tratament...................................................................................................................................30

CAPITOLUL 3..................................................................................................................................37 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT..............................................................................................................................................373.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic...................................................................37 3.2. Conduita de urgen a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colic biliar..........38 3.3. Rolul asistentei medicale n recoltarea produselor biologice.....................................................39 3.4. Rolul asistentei medicale n pregtirea explorrilor funcionale..............................................40 3.5. Rolul asistentei medicale n realizarea unui protocol educativ pacientului cu colecistit acut ..............................................................................................................................................................42 3.6. Rolul asistentei medicale n administrarea medicamentelor.....................................................43

3

3.7. Rolul asistentei medicale n pregtirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie. .43 3.8. Rolul asistentei medicale n supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat ...46

CAPITOLUL 4..................................................................................................................................48 DEMERSUL NGRIJIRILOR........................................................................................................48 CAZUL 1............................................................................................................................................48 Demersul ngrijirilor pentru pacienta P. M...................................................................................48 CAZUL 2............................................................................................................................................65 Demersul ngrijirilor pentru pacienta C. E....................................................................................65 CAZUL 3............................................................................................................................................81 Demersul ngrijirilor pentru pacienta Z. V....................................................................................81 CAPITOLUL 5..................................................................................................................................98 DATE STATISTICE.........................................................................................................................98 CONCLUZII...................................................................................................................................103 BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................105

4

MOTIVAIA

Alegerea subiectului lucrrii de licen n specialitatea Asisten medical poate fi dificil atunci cnd cunotinele se rezum doar la cele teoretice. Pentru mine nu a fost cazul. Colecistita acut a fost diagnosticul pus soului meu n urm cu 5 ani. Eu eram asistent medical la secia chirurgie la spitalul de urgen Rmnicu Vlcea . I-am cunoscut deci toate simptomele i cauzele care le provocau. L-am nsoit de multe ori la serviciul de urgen-chirugie cu colic biliar, ajutndu-l n limita cunotinelor i competenei mele administrndu-i tratamentul prescris, iar n cele din urm, l-am ncurajat i susinut moral n luarea deciziei de a fi operat. Colecistectomia a nsemnat sfritul suferinei. I-am fost alturi din momentul intrrii n sala de operaie pe parcursul interveniei iar la trezirea din anestezie am fost lng el acordndu-i ngrijirile postoperatorii. Datorit acestei experiene i a celor care au urmat de-a lungul activitii medicale, am avut doar de nvat. Dac prin respectarea unui regim de via sntos, att fizic ct i psihic i alimentar, a controalelor medicale periodice urmate sau nu de tratament nu putem preveni apariia acestei afeciuni, atunci cel puin putem micora suferina sau evita apariia unor complicaii prin luarea unor decizii terapeutice ct mai rapide, desigur sub ndrumarea i supravegherea unui specialist.

5

CAPITOLUL 1 ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I A CILOR BILIARE

1.1. Generaliti privind aparatul digestiv Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care ndeplinesc importanta funcie de digestie i absorbie a alimentelor (prehensiune, modificarea fizicochimic a alimentelor, absorbia nutrimentelor i excreia reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv i glandele sale anexe. Digestia este ansamblul de procese n cursul crora substanele nutritive sunt eliberate din alimente, sub influena enzimelor, fragmentate n constituenii lor chimici i absorbite. Digestia se realizeaz n segmentele constitutive ale tractului digestiv. Aparatul digestiv se mparte n dou segmente: 1. Cefalic cuprinde cavitatea bucal cu glandele anexe i faringele. n aceast poriune alimentele sunt prinse de buze, dini i limba, sunt triturate, lubrefiate de saliv i transportate n segmentele inferioare prin deglutiie. Organele olfactive i gustative controleaz compoziia chimic a alimentelor. 2. Truncal cuprinde poriunea de la originea esofagului pn la anus : esofag, stomac, intestin subire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent i sigmoidian i rect). Esofagul este doar un conduct de transport. Transformarea alimentelor ncepe n stomac i se definitiveaz n intestinul subire, unde substanele nutritive sunt absorbite n capilarele sanguine i limfatice. La acest nivel n digestie intervin

6

ficatul, pancreasul i un numr mic de glande din peretele intestinal. n intestinul gros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin deshidratare, detoxificate prin conjugare, transformate n fecale prin fermentaie i putrefacie, transportate i eliminate la nivelul rectului i anusului. Glandele anexe ale tubului digestiv sunt : glandele salivare, ficatul i pancreasul. 1.2. Anatomia ficatului Ficatul este cea mai mare gland din corpul uman. Aezare: Este situat n cavitatea abdominal etajul supramezocolic n partea superioar dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul su stng se ntinde pn n epigastru. Locul ocupat de ficat se numete loja hepatic. Configuraia extern: Are forma unui semiovoid, aezat transversal n abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, nlimea de 8 cm i greutatea de aproximativ 1400 g. Are culoare roie-crmizie, datorit cantitii mari de snge pe care o conine. Ficatul prezint trei fee:a) Faa superioar (diafragmatica) este convex n sus i vine n raport cu

diafragmul i cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune antero-superioar. Pe ea se observ lobul drept i lobul stng, delimitai de ligamentul falciform. Lobul drept prezint impresiunea arcului costal, iar cel stng ntipritura cardiac. b) Faa inferioar (viscerala) este concav i vine n raport cu : stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept i glanda suprarenala dreapt. Pe aceast faa se afl trei anuri :

7

anul antero-posterior (sagital) drept. Adpostete n poriunea anterioar vezicula biliar, iar n cea posterioar vena cav inferioar. anul antero-posterior (sagital) stng. Adpostete n poriunea anterioar ligamentul rotund, iar n cea posterioar ligamentul Arantius.

anul transvers. Se ntinde ntre cele dou anuri sagitale.

Conine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatic, vena port, ductul hepatic, limfaticele i nervii. Aceste anturi delimiteaz patru lobi : drept, stng, caudat i al lui Spiegel.c) Faa posterioar o continu pe cea superioar i vine n raport cu peretele

posterior al cavitii abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11.

Mijloace de fixare: Sunt reprezentate de ligamente, vena cav inferioar i pediculul hepatic. Structura: Ficatul este nvelit pe peritoneul visceral (tunica seroas), care se continu cu peritoneul parietal, din care se formeaz ligamentele: coronar,

8

triunghiular stng, triunghiular drept i falciform, acesta din urma coninnd n marginea sa liber ligamentul rotund. Sub aceast tunic se afl o membran fibroas (capsula Glisson) i apoi parenchimul hepatic. Capsula Glisson ptrunde n ficat prin hil, urmrind traiectul vaselor sanguine i formeaz perei lamelari conjunctivi care, mpreun cu reeaua vascular mpart parenchimul hepatic n lobuli. Lobulul hepatic reprezint unitatea anatomic i funcional a ficatului. Are forma unei piramide aezate cu baza spre suprafaa ficatului i vrful spre interior. n seciunea transversal are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. n structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare i filete nervoase vegetative. n centru are o ven centrolocular, iar la periferie prin alturarea a minim trei lobuli hepatici se formeaz spaiile portale (Kiernan). Aceste spaii conin: esut conjunctiv, o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, unul sau dou canale biliare, limfatice i filete nervoase. Sngele circul de la spaiul port spre vena centrolobular, iar bila din centrul lobului spre spaiul port. Celulele hepatice sunt aezate n cordoane Remark, dispuse radiar n ochiurile reelei capilare intralobulare. ntre celulele hepatice i peretele capilarelor se afl spaiul de trecere Disse. ntre celulele endoteliului vascular se situeaz celulele Kupffer, fagocite ce particip la degradarea hemoglobinei. ntre cordoane se formeaz, prin simpla lor alturare, spaii nguste numite canalicule biliare, care nu au perei proprii. Spre periferia lobului, canaliculele biliare i constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele din lobulii nvecinai se unesc ntre ele i formeaz la nivelul spaiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare perilobulare se unesc ntre ele i dau natere la dou canale hepatice drept i stng corespunztoare celor doi lobi ai ficatului, care prsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc i formeaz canalul hepatic comun. Dup un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se unete cu canalul cistic i alctuiesc mpreun canalul

9

coledoc, care se deschide n duoden, mpreun cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari. Canaliculele biliare i canalele biliare perilobulare formeaz cile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun i canalul coledoc alctuiesc cile biliare extrahepatice. Acinul hepatic reprezint subunitatea morfofuncional a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de acelai vas i care i vars bila n acelai canalicul biliar. Vascularizaia ficatului este realizat de: a) Artera hepatic ia natere din trunchiul celiac. La nceput continu direcia acestuia i cnd ntalnete vena port se divide n dou ramuri terminale: hepatic proprie i artera gastroduodenal.

Artera hepatic proprie se divide la nivelul hilului hepatic n ramura dreapt i stng. D o serie de colaterale: artera piloric, artera cistica, ramuri terminale.

Artera gastroduodenal se bifurc n artera gastroepiploic dreapt i arterele pancreaticoduodenale anterioar i posterioar.b) Vena port este trunchiul venos colector al sngelui din tractul digestiv

subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia natere din vena mezenteric inferioar care dreneaz colonul stng. Acesta se vars n vena splenic, care se unete in continuare cu vena mezenterica superioar (care dreneaz intestinul subire, pancreasul i colonul drept) i care este continuat cu direcia spre ficat de vena port. Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, napoia pancreasului, mai primete: vena gastrica stng, vena piloric i vena pancreaticoduodenala superioar dreapt. Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcndu-se n dou ramuri: dreapt, scurt care primete cele dou vene cistice i stng, lung care e

10

n legtur cu cele dou vene obliterate, canalul lui Arantius i vena ombilical a ligamentului rotund. Vena port are o lungime de 8-10 cm i un calibru de 15 mm. Venele suprahepatice: (4 grupe) principale i accesorii ajung la faa posterioar a ficatului, pe marginea venei cave. Limfaticele ficatului sunt: superficiale si profunde. Inervaia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primete de la plexul celiac i filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon. 1.3. Cile biliare extrahepatice Sunt constituite din: a) Calea biliar principal reprezentat de canalul hepatocoledoc.

Canalul hepatic comun se formeaz prin unirea celor dou canale hepatice, drept i stng. El coboar n marginea liber a micului epiplon i fuzioneaz, la nivelul marginii superioare sau napoia primei poriuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica biliara, formnd canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua poriuni a duodenului. Msoar in medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.

Canalul coledoc prezint 4 segmente: supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic si intraparietal (in peretele duodenului). Se termina printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Vater. In aceasta zona exista o importanta formaiune musculara (sfincterul lui Oddi), a crei funcionare corecta asigura tranzitul normal al bilei spre duoden.

11

b) Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.

Vezicula biliara (colecistul) este un rezervor anexat cailor de excreie a bilei, in care aceasta se acumuleaz in intervalul dintre prnzuri. Este situata in fosa veziculei biliare de pe fata viscerala a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o lrgime de 4 cm si o capacitate de 50-60 ml. Prezint 3 poriuni : fundul, corpul si colul. Fundul veziculei ei anterioara biliare si constituie extremitatea rspunde incizurii

cistice de pe marginea inferioara a ficatului. Pe viu, el se proiecteaz pe peretele abdominal anterior, in punctul unde linia ombilico-auxiliara dreapta ntalnete arcul costal. Este nvelit in peritoneu si are o mare mobilitate. Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ngusteaz treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers si cu duodenul. Faa superioara adera slab la ficat printr-un esut conjunctiv strbtut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi uor in cursul operaiei de extirpare a veziculei. Fata inferioara e acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic. Colul formeaz extremitatea profunda si ascuita a veziculei biliare. Are forma conica si se continua fr o limita precisa cu canalul cistric. Este liber, nu

12

adera la ficat. In sus si in stnga vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu poriunea superioara a duodenului. Structura veziculei biliare: la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub aceasta se zrete un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaz tunica fibro-musculara, formata din esut colagel predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre musculare netede formnd mnunchiuri orientate oblic. mpreuna cu fibrele longitudinale si circulare, acestea formeaz o reea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. La interior vezicula este cptuita de tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion. Epiteliul conine celule absorbante cu platou striat si puine celule calciforme. In regiunea colului se gsesc glande de tip mucos, al cror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din esut conjunctiv lax si reticular. Epiteliul este impermeabil pentru pigmenii biliarii. Celulele sale particip la procesul de resorbie a apei (concentrarea bilei) i la elaborarea unor constitueni biliari (grsimi i colesterol). Vascularizarea veziculei biliare este legat de vascularizarea ficatului . Artera cistic, ramur a ramurii drepte a arterei hepatice ptrunde n vezicul la nivelul gtului i se mparte n ramurile dreapt si stng. Venele cistice (dou) sunt satelii ai arterei. Se vars n ramura dreapt a venei porte. Limfaticele dreneaz n limfonoduluii gtului i limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici. Inervaia veziculei biliare este fcut de fibre vegetative (simpatice si parasimpatice) care vin n plexul hepatic anterior. Funciile veziculei biliare sunt urmtoarele : de rezervor, de concentrare i resorbie, de secreie i de contractilitate.

13

Canalul cistic este cudat pe colul vezical ; se ndreapt n jos, la stnga i napoi i se termin n unghi ascuit n flancul drept al canalului hepatic, formnd canalul colector. Lung n medie de 3 cm, calibrul su se diminu dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului i a canalului cistic formeaz valvele semilunare Heister. La legtura dintre col i canalul cistic se afl sfincterul vezicular. 1.4. Funciile ficatului Funciile ficatului sunt importante i variate: ia parte la digestia intestinal, depoziteaz n el o parte din substanele care depesc nevoile imediate ale organismului, degradeaz i sintetizeaz diferite substane, ia parte la meninerea compoziiei plasmei, menine echilibrul glucidic, transform grsimile n forme care se oxideaz mai uor, sintetizeaz fermenii necesari funciilor proprii sau ale altor organe, regleaz metabolismul apei i controleaz debitul sanguin, oprete ptrunderea toxinelor n organism, are rol n formarea globulelor roii, intervine n termoreglare, secret i excret bila.

1.5. Bila i rolul ei n organism Bila este format de celulele hepatice i celulele Kupffer. Este produs n mod continuu astfel nct n 24 ore se realizeaz o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreiei este mai redus noaptea i mai crescut ziua. Bila se elimin n duoden doar n cursul digestiei alimentelor. Intre timp ea se acumuleaz treptat n vezicula biliar, unde sufer un proces de concentrare prin absorbie de ap i ioni i primete o cantitate de mucus. Compoziia bilei Ap (97%)

14

Sruri biliare (1%). Ele reprezint cel mai important constituent al bilei i sunt reprezentate de glicolat i taurocolat de sodiu.

Procentul srurilor biliare variaz n funcie de alimentaie. Ajunse n intestin, ele trec n circulaia venei porte i ajung din nou la ficat, unde stimuleaz formarea de noi sruri biliare. In felul acesta se stabilete circuitul enterohepatic al srurilor biliare. Srurile biliare ndeplinesc urmtoarele funcii :1. La

nivelul intestinului emulsioneaz grsimile i poteneaz lipaza

pancreatic.2. Formeaz cu grsimile compleci coleinici solubili n ap, permind astfel

absorbia grsimilor i a vitaminelor liposolubile A, D, E, K i F.3. Stimuleaz peristaltismul intestinului rol laxativ. 4. Menin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combtnd flora de

putrefacie rol antiputrid.5. Stimuleaz formarea bilei rol coleretic.

Pigmenii biliari (0,5%) sunt reprezentai de bilirubin i biliverdin. Iau natere din hemoglobina eliberat prin distrugerea globulelor roii btrne la nivelul ficatului i al splinei.

Formarea lor ncepe cu separarea hemului de globin i apoi, prin reducere, transformarea acestuia n pigmenii amintii. Fierul trece n plasm i se unete cu o globin (transferina), fiind dus la organele hematopoetice. Globina este descompus n aminoacizi din care este alctuit. Pigmenii biliari fiind produi de dezasimilaie ai hemoglobinei i eliminndu-se prin bil, i confer acesteia caracterul de produs de excreie. Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie i la nceput insolubil n ap, dar solubil n alcool i grsimi. Ea circul legat de proteinele sanguine. Aceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajuns n ficat. Dup ce ajunge n ficat, ea se conjug cu acidul glicoronic, sub influena unei

15

enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-i modifice proprietile. Abia acum bilirubina va ncepe parcurgerea cilor biliare ctre intestin. Bilirubina neconjugat a fost numit indirect, iar cea conjugat direct, dup comportamentul n timpul reaciei Van der Bergh (reacie pozitiv n prezena bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmenilor biliari n snge se soldeaz cu apariia icterului (culoarea galben a tegumentelor i a sclerelor) atunci cnd bilirubina crete peste valoarea de 2 mg%. Reacia Van der Bergh ne ajut s vedem ce fel de bilirubin s-a acumulat i spre ce capitol de patologie ne ndreptm atenia. Dup ce au ajuns n intestin, pigmenii biliari sufer n continuare o serie de modificri. Bilirubina este transformat sub influena florei intestinale n urobilinogen. O mare parte din acesta este oxidat i transformat n stercobilinogen, care se elimin prin fecale. Restul de urobilinogen se elimin o parte prin urin i o parte este resorbit i adus la ficat (circuitul enterohepatic).

Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din dou surse: snge i ficat. n snge ajunge din alimente bogate n colesterol, iar n ficat este sintetizat de acesta din acid acetic i grsimi degradate.

Cantitatea de colesterol crete n timpul sarcinii, precum i n alimentaia bogat n lipide; ea scade n lipsa acestora sau n cazul unor leziuni grave ale ficatului. Meninerea raportului colesterol-sruri biliare (normal 1/20 1/30) are o deosebit importan. Cnd acesta scade sub 1/3se favorizeaz precipitarea colesterolului, care formeaz calculi biliari. n intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin mucoasa duodenojejunal (circuitul enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinal n coprosterol i eliminat prin fecale. Are rol n sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari i vitamina D3. Lecitina (0,1%).

Mucina- produs de peretii cilor excretoare i ale veziculei.

16

Substane minerale: clorura, fosfatul i bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin = 7,3-7,4. Cantiti mici de: acizi grai, acid glicoronic, acid uric si uree.

Celulele hepatice i celulele Kupffer formeaz bila n mod continuu. Aceasta, trecnd prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare i canalul hepatic, ia fie calea direct prin canalul coledoc spre duoden n timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic ntre digestii, unde se acumuleaz. innd seama de aceasta, deosebim dou feluri de bil: bila hepatic (primar) care trece din ficat direct n duoden n timpul

digestiei. Este un lichid galben verzui care conine 97% ap i 3% reziduu uscat (substan organic i anorganic); bila vezicular se vars n duoden din vezicula biliar numai n timpul

alimentaiei. Este mai vscoas (conine mucus din mucoasa veziculei) i mai concentrat n pigmeni biliari (n timpul acumulrii ei n vezicul o parte din ap se reabsoarbe prin pereii acesteia). Mecanismul scurgerii bilei n duoden Eliminarea bilei din vezicula biliar se face pe cale umoral i pe cale reflex.a) Pe cale umoral excreia bilei n duoden e condus de colecistokinin,

hormon care se formeaz la contactul mucoasei duodenale cu coninutul acid al acesteia i unele principii alimentare. Trecnd n snge, colecistokinina ajunge la cile biliare extrahepatice i produce evacuarea bilei n duoden.b) Pe cale reflex prin ptrunderea hranei n duoden sunt excitai receptorii

Centripei din mucoase; excitaia ajunge la sistemul nervos central i de acolo, pe calea nervilor vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare i la sfincterul Oddi, determinnd relaxarea lor. Totodat are loc contracia veziculei i bila de rezerv (bila vezicular) este eliminat n intestin. Cnd vezicula s-a golit, sfincterul ei se nchide, dar rmne deschis sfincterul Oddi,

17

astfel nct bila venit direct de la ficat (bila hepatic) trece n intestin, atta timp ct dureaz digestia. Dup ncetarea digestiei, sfincterul Oddi se nchide i se deschide sfincterul vezicii biliare, astfel nct acum bila hepatic ia calea veziculei biliare, unde se acumuleaz. Contracia sfincterelor se datoreaz nervilor Splahnici (simpatici) care au aciune contrar vagului. Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu dup ingerarea de lapte bila se elimin timp de 5-7 ore, iar dup pine 8-9 ore. Funciile bilei sunt importante i se refer la fenomenele de digestie i metabolism: 1. Bila contribuie la neutralizarea reaciei acide a amestecului alimentar sosit din stomac n intestin. 2. Intervine decisiv n digestia grsimilor, favoriznd emulsionarea lor. Stimuleaz fermenii specifici (lipazele); ajut la absorbia acizilor grai i a unor substane solubile n grsimi (vitaminele). 3. Contribuie la ntreinerea peristaltismului intestinal. 4. Contribuie la meninerea echilibrului dintre diferii ioni n cursul digestiei.5. Contribuie la eliminarea unor produi de excreie (pigmeni biliari,

medicamente, metale).6. Acioneaz ca agent bacteriostatic, inhibnd creterea unor germeni

patogeni.

18

CAPITOLUL 2 COLECISTITA ACUT

2.1. Definiie Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare, caracterizat anatomopatologic prin inflamaia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, nsoit de febr i modificri locale. 2.2. Etiopatogenie factori favorizani Modificrile morfologice i clinice ce caracterizeaz colecistita acut sunt determinate n esen de obstrucia infundibulo-cistic. Aceasta are mai multe cauze: litiaza vezicular i cistic; torsiunea, angulaia i cudarea canalului cistic; malformaia canalului cistic; prezena anomaliilor vasculare; fibroza secundar inflamaiei canalului cistic; compresiunea cisticului prin aderen; periduodenita; inflamaia i edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic; blocarea prin parazii (ascarizi); compresia de ctre ganglionii limfatici hipertrofici;

19

infiltraia neoplazic; colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus. Obstrucia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent n patogeneza bolii. n peste 95% din cazuri este provocat de un calcul biliar inclavat n gtul colecistitului sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (jonciunea dintre canalul cistic i gtul veziculei) duce la stagnarea bilei n vezicula biliar, consecina fiind concentrarea bilei i creterea presiunii intraveziculare. Acestea comprim vasele ce hrnesc pereii veziculei, determinnd n final inflamaia acut a acestora. Resorbia apei i a srurilor biliare de mucoasa veziculei determin creterea concentraiei pigmenilor biliari, carbonatului de calciu i colesterolului. Acest amestec de substane concentrate provoac inflamaia chimic i creterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumuleaz n interiorul veziculei, determinnd i el creterea presiunii intraveziculare, element patogenic esenial n colecistita acut. Coninutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conine n prima faz bacterii. Creterea progresiv a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine i limfatice care hrnesc vezicula. Aceast comprimare este maxim la locul obstruciei. La bolnavii vrstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea n zona de irigaie a arterei cistice este mai accentuat, favoriznd inflamaia acut, necroza ischemic i perforaia veziculei biliare. Colecistitele acute infecioase primitive sunt foarte rare i se ntlnesc n special la copii. De cele mai multe ori infecia este secundar. Ea se grefeaz uor datorit rezistenei sczute a pereilor ischemiai, aflai sub presiunea coninutului vezicular.

20

Dintre germenii care invadeaz secundar vezicula biliar, cei mai frecveni provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi. Infecia se produce fie pe calea circulaiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatic. Alteori germenii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infecia este provocat de germeni anaerobi se produce cangren vezicular (colecistit emfizematoas). 2.3. Anatomie patologic Principalele leziuni n colecistite acute sunt:

Congestia i edemul pereilor veziculei; Colecistul este mrit, sub tensiune, cenuiu-roiatic, verzui sau albastru-verzui, cu vasele seroasei congestionate; Seroasa este acoperit de exudat inflamator; aderene n structurile nvecinate;

Pereii veziculei tumefiai. La secionare elibereaz o bil subire, albicioas sau muco-purulent, glbuie, tulbure sau hemoragic; Pereii de culoare rou nchis, presrai pe seciune cu focare hemoragice i purulente (n fazele avansate ale bolii);

Pe mucoas ulceraii mari, cu margini zdrenuite, acoperite cu placarde purulente; Denudarea muscularei, prin dispariia mucoasei pe teritorii largi (n formele avansate ale bolii); Microabcese la nivelul i infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare i eozinofile (acolo unde nu mai exist mucoas);

n colecistita gangrenoas: vezicula presrat cu pete cenuii sau cu aspect marmorat. La deschidere se evacueaz un lichid cafeniu-negricios,

21

cu miros fecaloid; Perforaia veziculei cnd procesul inflamator este foarte avansat.

2.4. Simptome Durerea abdominal este declanat de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grsimi, tocturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice: mazre, fasole, varz. Relaia cronologic cu masa este de mare valoare n diagnostic, deoarece masa declaneaz colica n peste 93% din cazuri, n timp ce stresul psihofizic numai n 3%. Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare i subxifoidian. De multe ori ncepe n epigastru, unde poate fi discret, dar se continu cu violen spre dreapta. Iradierea este neuniform. n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal n dreapta, urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd n zona lateral. Tot att de caracteristic este i iradierea n umrul drept. Rar se propag descendent spre flancul i fosa iliac dreapt, situaie extrem de periculoas, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se ntlnete iradiere precordic. Uneori bolnavul raporteaz durerea doar n zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dac boala se asociaz cu pancreatita, durerea va iradia n bar sau n regiunea lombar superioar predominant stnga. Dac procesul inflamator determin perforaia veziculei, intensitatea durerii scade n hipocondrul drept (prin dispariia distensiei veziculare), n schimb durerea se generalizeaz n tot abdomenul (peritonita biliar). Intensitatea durerii este inegal de la cea frust la cea foarte violent. Uneori este att de intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi i progresiv. Durata este variabil, pe msur ce procesul inflamator avanseaz, durerea devine sever i persistent. n

22

general durerea abdominal din colecistita acut nu cedeaz dect parial i temporar la analgezice i antispastice. Un alt simptom este greaa nsoit de vrsturi. Iniial se elimin alimentele consumate, stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul bilios, uneori n cantitatea mare. Eforturile mari de vom cu evacuri explozive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice. Aversiunea fa de alimente este total i intolerana gastric obinuit. Starea de disconfort abdominal se amplific prin senzaie de balonare epigastric sau difuz datorit parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimat i constipaia frecvent. Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaie, uneori frison i febr. Dac predomin infecia cilor biliare, pacientul prezint frison, nsoit sau nu de hipertermie. Frisonul domin n general tabloul clinic la bolnavul vrstnic. Intensitatea febrei reflect proporiile i extinderea inflamaiei la cile intra i extrahepatice. Dac leziunea e cantonat la colecist, febra se menine 4-6 zile n platou. O curb febril cu oscilaii ample reflect extinderea infeciei dincolo de colecist i leziuni distructive severe (gangren colecistic). Asociat cu icter i frisoane repetate se traduce prin apariia unei complicaii (angiocolita acut). Icterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la canalul coledoc, de prezena unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei la cile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens i nu este nsoit de prurit. Frecvena pulsului este paralel cu creterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile. 2.5. Examenul clinic

23

Examenul clinic obiectiv evideniaz o cretere a hipocondrului drept i a poriunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evideniat prin percuia anterioar i posterioar a grilajului costal drept. Cnd inflamaia determin gangrena pereilor i perforaia veziculei, apare contractura muscular, datorit iritaiei peritoneale (peritonita biliar). Cnd esuturile din jur prinse de inflamaie formeaz un bloc subhepatic, palparea evideniaz la 40% din cazuri o mas tumoral cu sensibilitate vie, consistent, elastic i cu limite terse. Ea se situeaz n regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar n abdomenul inferior la bolnavii stenici. Micrile respiratorii sunt scurte i sacadate, deoarece inspirul amplu i profund intesific durerea, prin efectul de cretere a presiunii intraveziculare n timpul coborrii diafragmei. Medicul cere bolnavului s inspire profund n timp ce el palpeaz uor cu mna hipocondrul drept. Dac vezicula este inflamat, bolnavul simte o durere accentuat, deci avem semnul lui Murphy prezent (+). 2.6. Examene complementare Examenele complementare contribuie alturi de examenul clinic la punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive i la confirmarea vindecrii. Ele cuprind:a. analize biologice;

b. analize radiologice; c. alte examene. a. Analize biologiceAnaliza Hemoleucograma complet: - Hematii Limite fiziologice 4-5 mil./mm3 Variaii n cadrul bolii i condiii de producere Leucocitoza crete pn la 15.000/mm3 n formele

24

- Leucocite - Trombocite - Polinucleare: Neutrofile Eozinofile bazofile - Mononucleare: limfocite monocite plasmocite -Hemoglobin: brbat femeie -Hematocrit: brbat femeie Viteza de sedimentare a hematiilor Enzimele serice: TGO transaminaza glutamooxalacetic TGP transaminaza glutamopiruvic Amilaze serice Amilaze urinare Bilirubina total: direct (conjugat) indirect (neconjugat) Teste funcionale hepatice: colesterol total colesterol esterificat lipide totale fibrinogen

4.000-10.000/mm3 25.000-400.000/mm3 65% 2-3% 0,5-1% 25-28% 6-7% --13,5-17,5 g% 12-16 g% 41-53% 36-46% 3-5 mm la 1 or 5-10 mm la 2 ore 4-13 U.I. 5-17 U.I. 230-2.700 U.I./1 5.000-8.000 U.I./1 0,8-1 mg% 0,025 mg% 70% din total 150-250 mg% 90-110 mg% 400-800 mg% 200-400 mg%

necomplicate ale bolii, cu neutrofilie. Leucocitoza crete peste 20.000/mm3 n formele complicate. La bolnavii vrstnici sau cu sistem imunitar deficitar valorile sunt normale i n formele severe ale bolii.

Poate crete n prezena infeciei. Cresc valorile n prezena icterului.

Hiperamilazemie i hiperamilazurie moderat, n cazul asocierii cu fenomene de pancreatit acut. Hiperbilirubinemie, cu predominena celei directe n inflamaia canalului coledoc sau n calculoza coledocian. Scad rar, atunci cnd procesul inflamator invadeaz patul vezicular i cnd parenchimul zonei este invadat de procese necrotice pericolecistice.

Tubajul duodenal n practic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat. Prin introducerea n duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator: bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu. bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis. bila C (hepatic), galben clar.

25

Probele A, B i C se recolteaz n eprubrete sterile care se vor examina din punct de vedere: Microscopic: se pot evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n numr mare (proces inflamator). Citologic: se evideniaz eventualii parazii (lamblii). Bacteriologic: din bila B se realizeaz bilicultur i antibiogram. Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea i pH-ul. La extragerea bilei pot aprea urmtoarele situaii patologice: 1. Lipsa bilei A arat existena unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatit toxic sau o intoxicaie cu ciuperci. 2. Bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existena unui cancer duodenal sau al capului de pancreas. 3. Dac bila A iese tulbure exist o angiocolit. 4. Lipsa bilei B reprezint existena unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical sau canalului cistic. 5. Evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a strii bolnavului, relev o hipotonie biliar. 6. Lipsa bilei C relev obstrucia canalului hepatic comun. 7. Apariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n hipocondrul drept, relev hipertonie biliar. b. Examene radiologice Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi radioopaci, vezicul de porelan, bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar (n cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoas n lumen i n peretele vezicular (n colecistita emfizematoas).

26

Colecistografia: este o radiografie cu substan de contrast: Razebil- tablete administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informaii asupra prezenei calculilor i asupra funciei colecistului. Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de contrast: Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (d aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) i funcional (arat puterea de concentrare, contractilitatea i evacuarea colecistului dup prnzul Boyden). Se face cu pruden, doar atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaie major n suspiciunea clinic de litiaz coledocian. Scintigrama hepato-biliar de eliminare: este o metod de explorare radioizotopic. Folosete ca trasor izotopul 99-Techneiu, asociat cu o substan care se elimin din hepatocit n cile biliare. c. Alte examene Ecografia: este foarte valoroas n stabilirea diagnosticului de litiaz biliar. Ea i ofer informaii despre colecist, starea hepatocoledocului modificrile De cu obicei peretele lui biliar, nu pancreatice arat un satelite. destins,

colecist mrit n volum, foarte ngroat, mai este edemaiat, adesea cu dublu contur. Coninutul noroiului n regiunea infundibulo-cistic. transonic, ci datorit puroiului sau apar imagini ecodense, fr umbr, plutind n coninut. Frecvent se evideniaz calculi inclavai

27

Tomografia computerizat: poate preciza grosimea pereilor veziculari, calculii (numr, dimensiune, aspect), densitatea coninutul biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia. Electrocardiograma: n caz de suferin coronarian preexistent, colecistita acut accentueaz fenomenul de ischemie coronar i agraveaz episoadele de angin la vechii anginoi, att clinic ct i electrocardiografic. 2.7. Diagnostic Diagnosticul pozitiv de colecistit acut se pune pe baza a trei factori: 1. anamnez;2. tabloul clinic;

3. analiz de laborator i explorri funcionale. 2.8. Diagnostic diferenial ntotdeauna colecistita acut este suspectat n prezena unei colici biliare, de intensitate mare i constant, rezistent la terapia analgezic i antispastic, nsoit de febr i de aprare muscular, la un bolnav cu trecut biliar i eventual cu semne radiologice de litiaz biliar. Colecistita acut trebuie difereniat de: 1. Pancreatita acut; 2. Ulcerul gastro-duodenal perforat; 3. Litiaza vezicular; 4. Cancerul vezicular;5. Infarctul miocardic;

6. Colica reno-ureteral dreapt; 7. Apendicita acut cu sediu subhepatic.

28

Pancreatita acut se suspecteaz mai degrab la brbaii sub 50 ani, care prezint durere cu sediul n hipocondrul stng, semne fizice mai puin exprimate i o cretere marcat a enzimelor pancreatice n: snge, urin, lichid de ascit. Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare muscular mai intens i mai extins, nsoit de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoas subdiafragmatic). Matitatea hepatic dispare. Litiaza vezicular fr inflamaie creeaz confuzie prin prezena unei colici intense i persistente. Nu se nsoete ns de aprare muscular i semne acute de inflamaie. Rar, colecistita acut poate simula un infarct miocardic, al crui diagnostic se precizeaz prin electrocardiogram i sindromul biomural specific. 2.9. Evoluie, complicaii, prognostic Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt: Hidropsul vezicular (colecistita hidropic) prezint tabloul clinic general:

colic abdominal, grea, vrsturi, inapeten, cefalee, agitaie, uneori subfebrilitate. Leziunile sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie. Empiemul vezicular (colecistita acut flegmonoas) are tablou clinic mai

exprimat: durere sever, febr important cu frisoane, leucocitoz peste 14.000/mm3. Colecistita acut gangrenoas: bolnavul are o stare general profund

alterat: facies palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic i filiform, adesea aflat n discordan cu o temperatur moderat. Tensiunea arterial are tendina de prbuire. Bolnavul este acoperit de sudori reci, prezint tahipnee i oligurie. Leucocitoza depete 15.000-20.000/mm3. examenul local este n discordan cu starea general: se palpeaz un abdomen destins, sensibil difuz, fr aprare. Dac nu se intervine, n scurt timp survine colapsul. Aceast form este o urgen chirurgical.

29

Evoluia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator i de gravitatea infeciei. Complicaiile colecistitei acute sunt, n ordinea frecvenei: colecistopancreatita acut;

epiemul vascular;

coloperitoneu (perforaie) localizat sau generalizat; plastronul colecistic (peritonia plastic localizat); hemoragia peritoneal prin invadarea arterei cistice; supuraii pericolecistice (abcese n jurul colecistului); inclavarea calculului n duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar); fistule biliare. Letalitatea crete cu vrsta i n condiiile existenei unor boli sistematice. Factorii de risc care agreeaz prognosticul sunt: prezena unei formaiuni tumorale n hipocondrul drept, icterul, leucocitoz peste 15.000/mm3. n colecistita gangrenoas mortalitatea se apropie de 100% dac nu se intervine de urgen chirurgical. n perforaia vezicular prognosticul depinde i de intervalul de timp dintre debutul crizei i momentul interveniei chirurgicale: cu ct acesta este mai scurt cu att prognosticul este mai favorabil. 2.10. Tratament Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical i profilactic. Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea diagnosticului exact, ct i pentru urmrirea evoluiei bolii de baz i aplicarea tratamentului adecvat.

30

Tratamentul medical Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injecii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiol n criz. n formele hiperalergice sub strict supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dac durerea nu cedeaz nici la acest tratament i intervenia chirurgical nu se impune, se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai aplic pungi de ghea pe hipocondrul drept. Nu se administreaz morfin pentru c aceasta crete spasmul cilor biliare. Spasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosete: Papaverin 320 g (8 fiole) n 24 ore; Nitroglicerin 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent i Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent. Suprimarea secreiei gastrice este urmtorul obiectiv al tratamentului medical. Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declaneaz secreia pancreatic, fluxul biliar i kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie gastric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice privitor la fluxul i kinetica biliopancreatic. De asemenea, staza i distensia gastric produc vrsturi. Suprimarea secreiei i distensiei gastrice se realizeaz prin aspiraia gastric prin sonda nazofaringian plasat n regiunea antropiloric, prin suprimarea alimentaiei orale, inclusiv a hidratrii orale i prin administrarea unei medicaii anticolinergice care se adreseaz i ndeprtrii spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropin i scobutilul).

31

Un alt obiectiv al tratamentului este echilibrarea hidroelectrolitic i caloric. n formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel sau suntoare. n formele medii i grave aportul hidric, electrolitic, caloric i vitaminic se face n primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 5-10%, tamponate cu insulin: 1 U insulin ordinar pentru 2 g glucoz. Se mai adaug vitaminele B1, B6, C, cte 2 fiole/zi, precum i soluii de electrolit (Na+, K+, Ca2+) n raport cu rezultatul ionogramei serice. Hidrataia i alimentaia parenteral se nlocuiesc treptat cu forme orale numai n cazurile favorabile n care procesul inflamator se remite treptat. Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de importante. Cel puin n faza iniial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiv, infecia lipsete. Pe msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula biliar se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli i enterococ. Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i pentru tratamentul infeciei primitive i secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului i tratamentul antibiotic anterior. Cnd nu exist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina administrat i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimin prin bil, realiznd concentraii considerabile n cile biliare, este activ asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) i asupra bacililor gram (-), cu excepia piocianicului. n cazurile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte antibiotice, se indic urmtoarele asocieri: 1) Ampicilin i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol n perfuzie lent 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.

32

2) Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceeai doz ca mai sus). 3) Gentamicin (aceeai doz ca mai sus)+ Cefoxitin (cefalosporina din generaia a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore. La tratamentul medicamentos se mai adaug: antiseptice i eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin nsoite de clisme evacuatoare. antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin. sedative: Hidroxizin, Diazepam. Tratamentul dietetic n prima zi dup criza acut se administreaz regim hidro zaharat: ceai slab de mueel sau suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug pine prjit i sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduc alimente uor digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau perioare, unt, compot, peltea sau mere. Dup externare bolnavul va ine un regim de cruare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloz fin, fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de msline) 30-40 g/zi, pui, pete rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras i fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui, rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic. Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete). Tratamentul chirurgical Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat este chirurgical i se efectueaz n trei situaii: 1) operaia de urgen;

33

2) operaia precoce; 3) operaia ntrziat.1) Operaia de urgen se adreseaz pacienilor care prezint la internare o

complicaie (perforaie, colecisto-pancreatit) sau la care boala progreseaz rapid spre stare toxic.2) n majoritatea cazurilor se face o operaie precoce n primele 72 ore de la

internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilan elementar al strii bolnavului i pentru un tratament preoperatoriu antispastic, antibiotic i de reechilibrare hidroelectrolitic. Se evit intervenia dup mai mult de 10-12 zile, cnd leziunile inflamatorii pericolecistice tind s se organizeze i disecia devine dificil i primejdioas.3) Operaia ntrziat este rezervat pacientului cu simptome mai blnde. n

aceast situaie se corecteaz mai nti afeciunile asociate pentru micorarea riscului operator. Tot o operaie ntrziat se face pacientului cu simptome uoare i difuze, la care diagnosticul nu este clar de la nceput. n acest caz se intervine dup 6-8 sptmni de la criza acut iniial. Aceast abordare a bolii necesit dou spitalizri, o perioad mai lung de incapacitate fizic i nu scade semnificativ mortalitatea i morbiditatea fa de operaia precoce. n colecistita acut se fac urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale: Colecistectomia laparoscopic Realizat pentru prima oar n 1987, n Frana, colecistita laparoscopic se practic ncepnd din 1993 n Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucureti. Ea are la baz cteva principii:

34

Crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitii abdominale, prin insuflarea n cavitatea peritoneal a unui gaz neinflamabil (CO2), pn la o presiune de 12-15 mm Hg.

Introducerea n cavitatea abdominal a unor trocare cu O = 5-10 mm. Laparoscopul, la care este ataat o camer de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permind inspecia ntregului spaiu intraperitonial. Camera de luat vederi ataata de telescop mrete de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre cmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucreaz cu unul sau dou instrumente n timp ce ajutorul focalizeaz permanent cmpul operator. n timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliar este rezecat i apoi extras din abdomen, printr-o plag de trocar. Avantajele acestui tip de intervenie sunt: durere postoperatorie minim, spitalizare scurt, convalescen mult redus fa de colecistectomia clasica, reluarea alimentaiei complete i a activitii fizice integrale la scurt timp i cicatrice postoperatorii minuscule. Contraindicaiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiene respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic. Complicaia major este rar: lezarea cii biliare principale. Ea necesit o intervenie de refacere a continuitii scurgerii bilei n tubul digestiv. Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind n mare parte de experiena, manualitatea i spiritul de orientare al chirurgului. Colecistostomia Const n drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer i dac este posibil evacuarea calculilor. Dei nu asigur vindecare, poate constitui soluia de salvare a unui bolnav aflat n stare grav, care nu poate suporta o intervenie chirurgical. Ulterior dup depirea pericolului vital imediat i

35

ameliorarea strii bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecitectomia Este intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar i canalul cistic. Intervalul optim de efectuare este ntre ziua a patra i a aptea de la criza acut, cnd procesele plastice i aderenele periveziculare nu s-au organizat nc. Intervenia se face cu anestezie general. Calea de abordare poate s fie anterograd sau retrograd, prima fiind preferat pentru c expune mai puin la riscul lezrii cii biliare principale. ngrijirile postoperatorii sunt cele obinuite ntr-o intervenie pe abdomen. Antibioterapia continu cu formula iniial preoperatoriu (se prefer Ampicilina). Creterea mortalitii prin colecistita acut este consecina vrstei avansate, severitii litiazei biliare cu evoluie ndelungat i temporizrii nejustificate a formei sale acute. Avnd n vedere aceste elemente, ct i faptul c tratamentul nechirurgical nu d rezultate satisfctoare, orice litiaz biliar are n prezent indicaie operatorie. Tratamentul profilactic Urmrete prevenirea factorilor care favorizeaz apariia afeciunii: 1. Depistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de vecintate. 2. Tratarea dischineziei biliare i a diabetului zaharat. 3. Depistarea i tratarea chirurgical a litiazei biliare. 4. Combaterea obezitii. 5. Tratarea afeciunilor endocrine i a tulburrilor din climax. 6. Alimentaia echilibrat, preparat corespunztor, fr exces de grsime. 7. Combaterea tendinei de staz biliar cu: diet, ceaiuri, ape minerale.

36

CAPITOLUL 3 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT

Asistenta medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu devotament, posednd cunotine tehnice necesare i avnd un sim al responsabilitii foarte dezvoltat. Funciile ei se concretizeaz n acordarea acestor ngrijiri competente persoanelor a cror stare o necesit, innd cont de nevoile afective, spirituale i fizice i n observarea i comunicarea ctre ceilali membri ai echipei de ngrijire a condiiilor ce exercit un efect important asupra sntii pacientului. Rolurile asistentei medicale constau n: rol de ngrijire; promovarea igienei spitaliceti; organizarea i gestionarea ngrijirilor; pregtirea i perfecionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante i cadrele auxiliare;

educarea sanitar a pacienilor i persoanelor sntoase, avnd ca scop promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor, ajutorul vindecrii i recuperare. 3.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic Asistenta medical particip la examenul clinic al bolnavului cu colecistit

acut. Ea va realiza de la nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnavi. Va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i fermitate n ce const examenul i importana lui. l ajut s se dezbrace, cu mult

37

tact i finee, pentru a nu provoca micri inutile i dureroase. Ea are grij ca n timpul examinrii geamurile s fie nchise i s nu se circule prin camer. Pentru a ine seama de simul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan. naintea palprii va sftui bolnavul s urineze. Asistenta medical l va aduce n poziia adecvat examinrii: decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare ndoite din genunchi, cu musculatura abdominal relaxat. La cererea doctorului l va rsuci n decubit lateral drept i decubit lateral stng, aducnd n acelai timp mna la ceaf. Ea va sta n faa doctorului, de cealalt parte a patului i l va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace i s se aeze n poziia preferat (antalgic). 3.2. Conduita de urgen a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colic biliar Asistenta medical va aeza bolnavul n repaus la pat. Va recolta snge pentru examenele urgente: numrtoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogram sanguin, rezerva alcalin, amilazemie, glicemie i urin pentru urobilinogen i pigmeni biliari. Va pregti medicamente pentru calmarea durerii i instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fr indicaia doctorului, pentru a nu masca evoluia acut a bolii sau o perforaie. Asistenta medical va administra:

antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau fiol Fortral. Dac colica nu cedeaz va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;

38

antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverin 4 fiole/zi, Nitroglicerin sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute;

antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan i Plegomazin injectabil; antibiotice pentru combaterea infeciei: Ampicilin injectabil 2 g la 4 ore.

Pentru corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice (n funcie de rezultatele de laborator) asistenta medical va administra lichide per oral n formele uoare (ceai de mueel, suntoare) i n formele medii i grave va instala perfuzie cu glucoz 5% sau 10%, tamponat cu 1 U insulin ordinar la 2 g glucoz, n care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi i soluii de electrolii (K+, Na+, Cl-). Deoarece bolnavul aflat n criz acut de colecistit este foarte agitat, asistenta medical va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamaiei va aplica punga cu ghea la nivelul hipocondrului drept. 3.3. Rolul asistentei medicale n recoltarea produselor biologice Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au o mare importan n confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea: gravitii evoluiei, apariiei complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta medical care lucreaz la patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i manualitatea corespunztoare. Asistenta medical va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice recoltare se face n interesul lui i dndu-i informaii asupra modului de desfurare a tehnicii. Ea va avea o eviden precis a bolnavilor care urmeaz s fac recoltri i i va urmri ndeaproape s respecte condiiile necesare: s nu mnnce, s nu fumeze.

39

La recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi i ace de unic folosin, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat n cantitate suficient. La fiecare eprubet asistenta medical va face un bon care va conine: numele bolnavului, numrul salonului i patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerut i data recoltrii. Toate produsele le va transporta ct mai rapid i cu mare grij la laborator.Recoltrile efectuate de asistenta medical Hemoleucogram complet VSH Enzimele serice TGO i TGP Amilaze serice Bilirubinemie Colesterol + lipide totale Fibrinogen Amilaze urinare Pigmeni biliari, urobilinogen Tubaj duodenal Produsul i modul de recoltare snge, puncie venoas: 2 ml n sticlu EDTA snge, puncie venoas fr staz: 1,6 ml pe 0,4 ml citrat de sodiu snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu snge, puncie venoas: 2 ml snge simplu snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu snge, puncie venoas: 4,5 ml snge pe 0,5 ml citrat de sodiu 50-100 ml urina de diminea probe bil A, B, C

3.4. Rolul asistentei medicale n pregtirea explorrilor funcionale Asistenta medical va pregti psihic bolnavul explicndu-i c aceste examene nu-i fac ru i sunt importante pentru confirmarea diagnosticului i instituirea unui tratament corespunztor. Asistenta medical i va explica n ce const fiecare examen i c va trebui s stea linitit n timpul desfurrii lor. l va nsoi la sala unde au loc, l va ajuta s se dezbrace i s se ntind comod pe masa de examinare. La sfrit l va ajuta s se mbrace i-l va nsoi napoi la salon. Pentru realizarea colectografiei, asistenta medical va pregti bolnavul administrndu-i cu dou-trei zile nainte crbune medicinal 2-3 tablete/zi i i va efectua dou clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 i respectiv 3 ore nainte de

40

examen (la indicaia doctorului). Asistenta medical va testa tolerana pacientului la Razebil i dac nu sunt probleme l va pune s nghit tabletele cu puin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta i va servi la ora 12 prnzul Boyden (5 g ciocolat cu dou glbenuuri de ou frecate cu zahr). l va nsoi la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 3060-90 minute. Pentru realizarea colangiografiei asistenta i va face pacientului dou clisme evacuatoare cu 12 i respectiv 3 ore nainte. Va testa tolerana pacientului la Pobilan, urmrind cu atenie apariia unor efecte secundare i avnd pregtite la ndemn: glucoz, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal i aparat de oxigen. Dac pacientul tolereaz substana asistenta o va administra n perfuzie lent, supravegnd permanent starea pacientului. l va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta i va servi prnzul Boyden dup care pacientul va face ultimul film. Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregti psihic pacientul cu deosebit atenie, obinnd colaborarea lui n timpul tehnicii. De asemenea l va pregti i fizic, recomandndu-i s nu mnnce cu 12 ore nainte, iar n dimineaa examenului s scoat proteza dentar(unde este cazul) i s ocupe poziia eznd pe marginea patului. Asistenta va pregti i materialele necesare: sonda Einhorn, dou seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tvi renal, muama i travers, o pern cilindric, soluie de sulfat de Mg 33%, Novocain 2% i 20 ml Bicarbonat de sodiu. Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegnd permanent comportamentul fizic i psihic al pacientului: la apariia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt. Dac examenul nu reuete n maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. Dup tehnic asistenta va ndemna bolnavul sa-i clteasc gura cu

41

ap, l va conduce napoi la salon i i va recomanda s stea restul zilei n repaus la pat. Asistenta medical i va reorganiza locul de munc, ducnd probele de bil la laborator i pregtind instrumentele folosite pentru sterilizare. 3.5. Rolul asistentei medicale n realizarea unui protocol educativ pacientului cu colecistit acut n timpul spitalizrii i la externare asistenta va explica faptul c pentru prevenirea apariiei complicaiilor i a recderilor el trebuie s dein o sum de cunotine care i vor permite s se ngrijeasc singur i s-i rezolve astfel problema de sntate. Iniial asistenta va evalua cunotinele pe care le are pacientul n momentul respectiv, discutnd cu acesta. Apoi va evalua motivaia pe care o are bolnavul i va gsi un moment propice pentru realizarea unui plan de educaie. Asistenta medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pn la ieirea din spital, acesta le va atinge n ntregime. Pentru aceasta asistenta medical va utiliza discuia cu pacientul i familia, pliante, reviste i demonstraia practic. Pacientul cu colecistit acut va cunoate: evoluia, tratamentul i complicaiile bolii; regimul dietetic n cursul spitalizrii; regimul dietetic de cruare dup externare cu durata de 6 luni 1 an i necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an; respectarea unui program de odihn de 8 ore/noapte; evitarea efortului fizic prelungit; renunarea la fumat i la alcool; revenirea la control de dou ori/an i ori de cte ori starea lui o necesit:

42

Asistenta medical va comunica i pacienilor ce nu sufer de colecistit acut modalitile i conduita de prevenire a acestei afeciuni. 3.6. Rolul asistentei medicale n administrarea medicamentelor Asistenta medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoate medicamentele pe care le administreaz dup inscripie, culoare, form; fiolele rmase goale de la injecii le va pstra pn la desfurarea efectelor lor. nainte de administrare, asistenta medical va verifica calitatea fiecrui medicament, aspectul, termenul de valabilitate i integritatea ambalajului. Asistenta va respecta cu strictee calea de administrare, dozajul prescris i va evita incompatibilitatea ntre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua n prezena ei. l va informa pe bolnav asupra efectului i reaciilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat. La administrarea parenteral asistenta va lucra n condiii de strict asepsie, folosind materiale i instrumente de unic folosin sau sterilizate. Asistenta va tia i va aspira n sering toate fiolele n faa bolnavului. Ea va semnala orice intoleran i reacii adverse medicului. 3.7. Rolul asistentei medicale n pregtirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie Asistenta medical va pregti psihic pacientul, explicndu-i cu cuvinte simple tot ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i la sala de preanestezie, unde va fi dus dup operaie, cnd va putea mnca, primi vizite, prsi patul. Asistenta va liniti bolnavul, asigurndu-l c anestezia i operaia sunt benigne i i va da exemplu de bolnavi operai cu evoluie favorabil. i va comunica lui i

43

familiei data i ora exact a operaiei i l va asigura pe pacient de prezena ei permanent lng el. Asistenta medical va pregti bolnavul prin: a) Pregtirea general Asistenta medical va nota n foaia de observaie bilanul clinic i paraclinic al bolnavului. Bilanul clinic va conine: antecedente familiale, patologice i chirurgicale, vrsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afeciunile prezente, valoarea tensiunii arteriale i a pulsului. Bilanul paraclinic reprezint explorarea tuturor aparatelor.Explorare/Analiz Sistemul de coagulare: Timp de sngerare Timp de coagulare Timp Quick (de protrombin) Timp Howell Elemente figurate ale sngelui: Leucocite Hematii Trombocite Hematocrit VSH Grup i Rh sanguin Aparat respirator: Radiografie pulmonar Aparat renal: Uree Creatinin Acid uric Glicemie Sumar urin Mod de realizare Puncie pe faa anterioar a lobului urechii Puncie venoas 3 ml snge simplu Puncie venoas 4,5 ml snge pe 0,5 ml oxalat Na 2-4 6-12 12-16 60-120 Valori normale

Puncie venoas 2 ml snge n sticlu EDTA

4.000-10.000/mm3 4-5 mil./mm3 250.000-400.000/mm 36-46% 3-5 mm la 1 or 5-10 mm la 2 ore

Puncie venoas fr staz 1,6 ml snge pe 0,4 ml citrat de Na Puncie venoas 2 ml snge simplu sau pe fluorur de Na

Puncie venoas 4,5 ml snge pe 0,5 ml fluorur de Na 50-100 ml urina de diminea

20-40 mg% 0,6-1,3 mg% 3-7 mg%

44

Aparatul cardiovascular: EKG Funcie hepatic: TGO TGP Timol Sulfat Zn Electroforeza proteinelor

Puncie venoas 5 ml snge simplu Puncie venoas 2 ml snge simplu Puncie venoas 3 ml snge simplu

4-13 U.I. 5-17 U.I. 1,5 U. MacLagan 10-40 U.Vernes Albumine 60% Globuline: 1= 3-4% 2=9-11% =12-14% =15-18% 200-400 mg% 150-250 mg% 400-800 mg%

Puncie venoas: 9 ml snge + 1 ml citrat de Na Puncie venoas: 5 ml snge simplu Bil A, B, C. Puncie venoas

Alte constante: Ionogram sanguin

Na+=135-150mEq/1 K+=3,5-5 mEq/1 Ca+2=5-5,5 mEq/1 Cl-=95-110 mEq/1

pH-ul sanguin

rezerva alcalin

Puncie venoas fr garou: snge pe heparin n condiii 7,3-7,4 de strict anaerobioz sau n seringi perfect etane aduse pe ulei de parafin. Puncie venoas: 10 ml snge pe 50 mg oxalat de K 57-75 vol. CO2%

b) Pregtirea local Cu o zi naintea interveniei, asistenta medical va obliga bolnavul s stea n repaus la pat, s consume un regim uor digerabil, bogat n lichide. Seara asistenta medical i va efectua o clism evacuatoare dup care el va face un du. Asistenta va rade regiunea abdominal, dac este proas i o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicaia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). n ziua operaiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului s fie corect: foaia de observaie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul s nu bea, s nu mnnce, s nu fumeze. l va pune s urineze sau l va sonda vezical (la indicaia medicului). Va rebadijona regiunea ras cu antiseptic colorat, dup care l va ajuta s se mbrace cu o cma i osete n picioare. Va

45

verifica dac bolnavul i-a scos protezele i bijuteriile(unde este cazul ). i va verifica pulsul, tensiunea arterial, temperatura i-l va instala confortabil pe brancard, cu perna sub cap i acoperit cu ptur. Asistenta medical verific a doua oar dac are plicul cu toate documentele i va nsoi bolnavul la sala de preanestezie. 3.8. Rolul asistentei medicale n supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat Dup terminarea operaiei, asistenta se va interesa cum a decurs intervenia. Va supraveghea trezirea bolnavului dup anestezie i funciile vitale: msoar la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterial, de asemenea respiraia (ritm i amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor i a tegumentelor, diureza i le noteaz n foaia de observaie. Permanent va observa aspectul i comportamentul bolnavului. Asistenta va supraveghea sonda nasogastric. La sosirea bolnavului de la sal, ea va brana sonda la sursa de aspiraie continu i la borcanul gradat. Va verifica buna funcionare a sursei de aspiraie, dac sonda este bine fixat i aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspir cu o sering lichid din cavitate: dac este nfundat asistenta va introduce ser fiziologic pe sond dup care aspir). Ea va nota n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic i psihic al bolnavului. Asistenta va supraveghea sonda vezical a bolnavului: s fie bine fixat cu leucoplast pe coaps i tubul s nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea l va goli la 6-8 ore, notnd n foaia de observaie cantitatea i aspectul urinii, anunnd doctorului orice semne ale unei eventuale infecii (hematurie, urin tulbure, temperatur).

46

Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genital extern, respectnd condiiile de asepsie. La indicaia doctorului asistenta va scoate ct mai precoce sonda pentru a preveni infecia urinar. Asistenta medical va supraveghea tubul de dren i plaga operatorie. Va verifica tubul s nu fie cudat i s fie permeabil, notnd n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului scurs. Dup 3 zile asistenta medical va lua tubul i-l va retrage civa cm/zi pn n ziua 6 cnd l va scoate complet la indicaia medicului. Asistenta medical va observa zilnic plaga, semnalnd doctorului orice semn de complicaie i va efectua pansamentul steril al plgii i al orificiului din jurul tubului. Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor i va recolta snge, menajndule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice i n funcie de starea bolnavului ionograma sanguin. Asistenta medical va prepara toate substanele medicamentoase ce intr n cadrul tratamentului, execut injeciile i monteaz perfuziile. Va urmri ca perfuzia s nu se opreasc, s aib un debit n jur de 30-40 picturi/minut, va observa starea bolnavului n timpul perfuziei, apariia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt n funcie de situaie. Asistenta va calcula bilanul hidric al bolnavului.

47

CAPITOLUL 4 DEMERSUL NGRIJIRILOR

CAZUL 1 Demersul ngrijirilor pentru pacienta P. M. CULEGEREA DATELOR A. Date relativ stabile: I. Informaii generale: Nume: P. Prenume: M. Vrsta: 42 ani Stare civil: cstorit Naionalitate:romana Ocupaia: inginer agronom Domiciliul: Dragasani,Jud.Valcea II. Caracteristici individuale: Limba vorbit: romana Religia: ortodoxa Gusturi personale i obiceiuri: nu fumeaz, nu consum alcool, nu consum cafea. Condiii de locuit: bune III. Elemente biografice legate de sntate: Boli anterioare: - spondiloz dorsal incipient Intervenii chirurgicale: - nu a mai avut Accidente: - nu a avut

48

IV. Elemente fizice i reacionale: Grup sangvin: 0 I, Rh-pozitiv Alergii: nu prezint alergie la nici un medicament. B. Date variabile: 1. Legate de starea fizic: - temperatura = 37,4 C - tensiunea arterial = 120/80inm Hg - puls = 75b/min. - respiraia = 19/min. - apetitul: pacienta este inapeten - diureza = normal - greutate = 65kg - culoarea ochilor: caprui - culoarea prului: saten 2. Legate de condiii psiho-sociale: -disconfort; -anxietate; -stare de contient: pacienta este orientat temporo-spaial. Prezentarea pacientei: P. M. n vrst de 42 de ani nscut la data de 6iulie 1969, cu domiciliul n oraul Dragasani, jud. Valcea, este membra unei familii cu o poziie social bun. Locuiete mpreun cu familia: soul (care este profesor) i cei doi copii. i place mult s cltoreasc n special la sora sa, care locuiete n Craiova, i s mearg la mare.

49

Motivele internrii actuale: Pacienta este cunoscut cu litiaz biliar de aproximativ 4 ani. Ea ne relateaz c simptomatologia a debutat brusc, n urm cu 2 zile, cu durere n hipocondrul drept cu iradiere n spate, greuri i vrsturi, gust amar, balonri. Din aceast cauz se prezint la serviciul de urgen al Spitalului Judeean Valcea i este internat pe secia Chirurgie General n salonul 14, pentru investigaii i tratament de specialitate. Dup examinarea fcut de medicul chirurg, pacienta prezint o stare general alterat cu: subfebrilitate (37,5 C ), cefalee, dispnee, dureri abdominale, senzaie de grea, sensibilitate dureroas n hipocondrul drept i epigastru,

balonare. n urma investigaiilor clinice i paraclinice s-a pus diagnosticul de colecistit acut litiazic, pacienta acceptnd efectuarea interveniei chirurgicale. Anamneza asistentei medicale Din cele relatate de pacient reiese c sunt alterate urmtoarele nevoi fundamentale: 1. de a respira 2. de a se alimenta 3. de a se mica i a avea o bun postur4. de a se odihni

5. de a evita pericolele

50

6. de a se mbrca i a se dezbrca 7. de a-i pstra tegumentele curate 8. de a-i menine temperatura corpului n limite normale.

51

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR Nevoia 1 1. A respira Diagnostic de ngrijire 2 -dispnee; -respiraie, grea, dificil Manifestri de dependen 3 -respiraie profund superficial -senzaie de sufocare; -accelerarea ritmului respirator -inapeten; -vrsturi alimentare bilioase -efort pentru a voma -limitarea micrilor din cauza durerilor; -slbiciune -dificultate de a dormi -fric; preocupri n ce privete intervenia chirurgical -dificultate de a se mbrca i dezbrca -dificultate n a-i acorda ngrijirile de igien -buze uscate; -piele roie i cald. Surse de dificultate 4 -durere -scderea capacitii, de expansiune pulmonar -senzaie de vom -dureri intense n hipocondrul drept -dificultate de a se mica -slbiciune; -durere; -disconfort; -durere -intervenia chirurgical anunat; -durere; -slbiciune; imobilitate; -durere; -vrsturi -oboseal; -proces infecios (colecistit).

-alimentaie insuficient; -refuz de a se alimenta i hidrata 3. Ase mica -imobilitate; i a aveau -postur bun postur inadecvat 4.A dormi i -insomnie a se odihni 5.Aevita -anxietate; pericolele -fric; 6.Ase mbrca i dezbrca 7. A-i pstra tegumente le curate 8.De a-i menine temperatura corpului n limite normale 9. A elimina 10. A comunica 11. A aciona dup -dificultate n a se mbrca i dezbrca -dificultate n a-i acorda ngrijirile de igien -subfebrilitate

2. A se alimenta

- nevoie satisfcut - nevoie satisfcut - nevoie satisfcut

52

credinele i valorile sale 12. A se - nevoie satisfcut realiza 13. A se - nevoie satisfcut recrea 14. A nva - lips de cunotine - cereri de informaii

- s-i exprime acceptul de a primi informaiile necesare

53

Diagnostic de ngrijire: Stare general alterat din cauza durerilor din hipocondrul drept, greuri, vrsturi, febr, deshidratare, inapeten, insomnie,anxietate, imobilitate. Diagnostic medical: Colecisti acut litiazic Stabilirea prioritilor:

calmarea durerilor; combaterea subfebrilitii; combaterea greurilor i vrsturilor; echilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic sedarea pacientului pentru a putea dormi; combaterea anxietii; informarea pacientei n tratamentul medical i regimul alimentar.

54

PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR - data de 15 mai 2011 Intervenii Evaluare Autonome Delegate 1 .Durere n - calmarea - pung cu ghea pe -Algocalmin f -durerea hipocondrul durerii n locul dureros - o ajut Ii/zi im cedeaz dup drept urmtoarele s ia o poziie -Papaverin aproximativ 20 ore. antalgic -stau de -Scobutil fi/zi im min. de la vorb cu pacienta i administrarea i spun c aceste calmantelor dureri vor disprea progresiv dup operaie -administrez antialgice la indicaia medicului. 2.Subfebrilit - pacienta s -aplic comprese reci -Paracetamol 3x1 - temperatura ate (37,5 C) prezinte o pe frunte tb/zi scade de la temperatur -aerisesc ncperea 37,5 C la 37 in limite -asigur mbrcminte C normale. lejer -administrez medicaia indicat de medic 3. Greuri, -combaterea -sugerez pacientei s -Metoclopramid - dup 30 min. vrsturi greurilor i respire adnc pe nas f I/zi im. de la postalimenta vrsturilor n pentru a diminua administrarea re urmtoarele senzaia de grea medicaiei ore -ajut pacienta n vrsturile timpul vrsturilor diminua -administrez medicaia prescris de medic. 4.Deshidrata -pacienta s -dup ncetarea -Glucoza 5% -dup 2 zile re, fie echilibrat vrsturilor 1000 ml semnele de tegumente hidrorehidratez pacienta -Ser fiziologic deshidratare se uscate electrolitic i cu cantiti mici de 1000 ml amelioreaz. acido-bazic. lichide (ceai, sup) -hidratez pacienta parenteral la indicaia medicului. 5. Insomnie -pacienta s -o ajut s ia o poziie -Diazepan fl/zi -pacienta se Problema Obiective

55

aib un somn confortabil im -seara linitit i -aerisesc salonul odihnitor nainte de culcare -administrez sedative la indicaia medicului. 6. Anxietate, -linitirea -i explic scopul fric fa de pacientei interveniei; -ncerc intervenia s o linitesc chirurgical vorbindu-i de intervenia chirurgical de ansa reuitei acesteia, dnd exemplu o alt bolnav cu evoluie favorabil. 7. Nu -informarea -i explic s elimine cunoate pacientei din alimentaie regimul grsimile, prjelile, alimentar condimentele. corespunzto r msurii de prevenire i tratament

odihnete mai bine i se trezete mai odihnit -pacienta se linitete dup informaiile primite i are ncredere n reuita interveniei chirurgicale. -pacienta promite c va respecta regimul alimentar care i s-a recomandat

56

Intervenii specifice preoperatorii: Examinri de laborator Examen hematologic: -Ht=40% -leucocite=7500/mm -VSH=27 -TS=2min. -TC=5min -glicemie=90mg% Analize biochimice:

Tymol = 4 Creatinin = 0,86 Uree = 35 Amilazemie = 220 Proteine totale = 85,7

Ionograma: - Na=140 - K>3,8 - Ca-3,22 - Bilirubin total=5,0 Analiza urinii:

sediment urinar = 4-5 leucocite urobilinogen = crescut albumin = negativ pigmeni biliari = negativ E.K.G.= NORMAL R.X.toracic=ITN Ecografie abdominal: vezica biliar crescut n volum,cu perei ngroai, -cile biliare intra i

extrahepatice de calibru normal, -splin = 0, -rinichi = 0, -pancreas = 0.

57

Pregtirea fizic a pacientei:

n seara premergtoare operaiei, pacientei i se face o clism

evacuatoare; nu are voie s mnnce, s bea. se face o baie general se mbrac pijama curat se administreaz o tablet de Fenobarbital. n dat de 16 mai 2011, cu 30min nainte de intrarea n sala de operaie i se administreaz o fiol de Atropin im i Mialgin. Pregtirea psihic a pacientei: Stau de vorb cu pacienta i o linitesc vorbindu-i despre intervenia chirurgical i de reuita acesteia, dndu-i exemplu o pacient cu aceeai afeciune, care a fost operat i a avut o evoluie foarte bun. i vorbesc despre competena i devotamentul cadrelor medicale. ngrijiri imediate postoperatorii n data de 16 mai 2011 se efectueaz intervenia chirurgical: colecistectomia. Pacienta este dus pe secia de Chirurgie la ora 12, este aezat n pat n decubit dorsal. Supraveghez funciile vitale: T.A. = 110/80mm Hg; Puls = 60b/min.; Temperatura = 37,3 C Supraveghez perfuzia, linitesc pacienta, calmez durerea la indicaia medicului.Dup cteva ore pacienta are greuri i vrsturi din cauza anesteziei; i umezesc buzele cu un tampon mbibat n ceai amar. Stabilirea prioritilor postoperatorii: calmarea durerii, echilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic, combaterea greurilor i a vrsturilor, asigurarea igienei corporale,

58

asigurarea alimentaiei corespunztoare postoperatorii, prevenirea suprainfeciei i a complicaiilor, linitirea pacientei, pacienta s se poat deplasa singur, combaterea anxietii.

59

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR - 16 mai 2011 ziua (0) Intervenii Autonome Delegate 1 .Durere la -calmarea -ncerc s-i nltur Algocalmin 1 nivelul durerii n durerea ajutnd-o s f im plgii urmtoarele ia o poziie ct mai ore comod, -administrez antialgice la indicaia medicului. 2. Greuri, -combaterea - ajut pacienta n Metoclopram vrsturi din greurilor i timpul vrsturilor, id, fi im cauza vrsturilor n -nv pacienta s anesteziei urmtoarele respire profund pe ore nas pentru a diminua senzaia de grea, -aez pacienta n pat n decubit dorsal cu capul ntr-o parte, -administrez pacientei antiemetice la indicaia medicului. 3.Deshidrata -pacienta s -dup ncetarea -Soluie de re, senzaie fie vrsturilor o Glucoza 5% de grea reechilibrat reechilibrez cu mici 1000 ml permanent hidroelectrolit cantiti de lichide -Ser ic i acido(ceai, supe); -o Fiziologic bazic hidratez parenteral la 1000 ml -combaterea indicaia medicului, setei n -i umezesc buzele cu urmtoarele un tifon mbibat n ore ceai amar. 4. Igien -i facilitez -i efectuez toaleta; defectuoas efectuarea -i schimb lenjeria de toaletei pat i de corp ori de cte ori este nevoie. Problema Obiective 5.Prezenta -plaga s aib -ndeprtez -toaleta plgii o evoluie pansamentul murdar, plgii postoperator favorabil -efectuez toaleta Evaluare -durerea cedeaz dup aproximativ 20 min. de la administrarea antialgicelor. -vrsturile diminua ,dar senzaia de grea mai persist.

-senzaia de sete dispare iar semnele de deshidratare ncep s se amelioreze

-dup efectuarea toaletei pacienta se simte mai bine -pansamentul este murdar mbibat cu

60

ii

6.Risc de complicaii

plgii aseptic, -schimb punga ataat la tubul de dren. -prevenirea -efectuez toaleta complicaiilor plgii aseptic ori de postoperatorii cte ori este nevoie,schimb pansamentul, -la indicaia medicului administrez antibiotice.

snge

Ampicilina 2x2 g/zi

-pacienta nu prezint complicaii.

61

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR - data de 18- 23mai 2011 Problema Obiective Intervenii Autonome Delegate -ncerc s-i nltur Algocalmin durerea ajutnd-o s fi im ia o poziie mai comod, -administrez antialgice la indicaia medicului. -ndeprtez -toaleta pansamentul plgii murdar; -fac toaleta plgii; -aplic un pansament curat; -n data de 27 mai i se scoate tubul de dren; -n data de 29 mai i se scot firele. -ajut pacienta sase deplaseze la toalet i prin salon ori de cte ori este nevoie. Evaluare -durerea cedeaz dup administrarea Algocalminului. -dup toaleta plgii i aplicarea pansamentului curat pacienta se simte mai bine i este mulumit.

1 .Durere la -calmarea nivelul plgii durerii n urmtoarele ore

2.Pansament murdar din cauza scurgerilor din tubul de dren i plag

-plaga s aib o evoluie favorabil

3.Dificultate -sa se a de ase deplaseze deplasa singur

4.Dificultate a de ase mbrca i dezbrca 5.Regimul alimentar postoperator iu

-o ajut s se -i aduc hainele i o mbrace i s ajut cu rbdare s se se dezbrace mbrace i s se dezbrace -s-i asigur -26 mai -regim -regim un regim hidro-zaharat;ceai pentru alimentar dulce, sup; -27 mai colecistit adecvat -ceai, sup strecurat +3 biscuii; -28 mai -ceai, sup strecurat, piure de cartofi+carne slab fiart, iaurt; -29 mai

-dup 3 zile de la operaie pacienta poate s se deplaseze singur, este mulumit -pacienta este bucuroas c i-a schimbat lenjeria -pacienta respect ntocmai regimul

62

-sup, piure de cartofi,carne slab fiart. 6. Insomnie -asigurarea -i asigur condiii unui somn optime pentru somn, linitit i -aerisesc ncperea odihnitor nainte de a se culca, -i dau sedative la indicaia medicului. 7.Posibilitate -prevenirea -msor T.AM20/80 a apariiei complicaiilor mmHg, -verificarea suprainfeciei pansamentului, i -msurarea pulsului, complicaiilor -efectuez toaleta postoperatorii plgii aseptic, -schimb pansamentul, -administrez antibiotice la indicaia medicului. 8. Pacienta -informarea -i spun c timp de 6 nu are pacientei luniva trebui s suficiente respecte regimul informaii alimentar ce va consta despre din eliminarea din regimul alimentaie a alimentar ce condimentelor, va trebui s-1 prjelilor i a urmeze grsimilor.

Fenobarbital -pacienta se fi im. odihnete mai bine.

Ampicilina 2x2 g/zi

-pacienta nu prezint suprainfecie

-pacienta promite c va respecta regimul alimentar.

63

EVALUARE FINAL La 10 zile de la internare n dimineaa zilei de 26.05 2011 la vizit se hotrte externarea pacientei P. M. care a fost internat pe secia de Chirurgie general din data de 16 mai 2011 pn n data de 26 mai 2011. La internare s-au depistat urmtoarele probleme: durere n hipocondrul drept; cefalee; subfebrilitate; grea; balonri; Dup 10 zile de la internare, pacienta se simte bine, nu prezint durere, febr, se poate odihni mai bine, nu mai prezint balonri sau cefalee. Plaga este curat , vindecat, se aplic un pansament curat i steril RECOMANDRI LA EXTERNARE: regim alimentar igienico-dietetic timp de 6 luni; evitarea efortului fizic; revenirea la control medical dup 3 sptmni.

64

CAZUL 2 Demersul ngrijirilor pentru pacienta C. E. CULEGEREA DATELOR A. Date relativ stabile:

I.

Informaii generale: Nume: C. Prenume: E. Vrsta: 56 ani Sex: feminin Naionalitate: romn Stare civil: cstorit Ocupaia: casnic Domiciliul: Calimanesti

II.

Caracteristici individuale: Limba vorbit: romn Religia: baptista Gusturi personale: - nu fumeaz, nu bea alcool, dar consum mult cafea Condiii de locuit: -bune.

III. (varicela).

Elemente biografice legate de sntate:

Boli anterioare: -pacienta a suferit de litiaz renal dar i de bolile copilriei Intervenii chirurgicale:- apendicit acut operat la vrsta de 20 de ani Accidente: - nu a avut.

65

IV. Elemente fizice i reacionate: Grup sangvin: 0 I; Rh+ Proteze: -nu are Alergii:- pacienta nu este alergic la nici un medicament sau aliment. B. Date variabile 1. Legate de starea fizic: - tensiunea arterial = 140/70mmHg - temperatura = 37,9 C - puls = 75b/min. - greutatea = 69kg - apetitul: - pacienta este inapetent - eliminarea: - diureze normal; constipaie. 2.. Legate de condiiile psiho-sociale: - disconfort din cauza durerii - anxietate - stare de contient;- pacienta este orientat temporo-spatial. Prezentarea pacientei: C. E. - n vrst de 56 de ani, nscut la data de 12 iulie 1946 cu domiciliul n Calimanesti, este o fire calm, sociabil, comunicativ; se acomodeaz uor la mediul spitalicesc. Este cstorit i are 7 copii Ii place foarte mult s mearg la ar unde are cas cu grdin. Pacienta vorbete foarte mult despre copiii ei, i iubete forte mult i este preocupat de tot ce i-ar putea afecta.

66

Motivele internrii actuale: Debutul bolii se instaleaz brusc n urm cu cteva zile, cnd bolnava a consumat o