carte : Tumori solide la copii

Ion MereuVictor Cernat

Ion Vozian

Tumorile la copii.Managementul clinical cancerelor ereditare

Chiinu - 2012

Universitatea de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuInstitutul Oncologic din Moldova

CZU: 616-006-053.2M 59

Autorii:Ion Mereu doctor habilitat n tiine medicale, profesor

universitar, Catedra Hematologie i Oncologie a USMFN. Testemianu, ef Laborator Oncologie General, IMSP IO

Victor Cernat doctor habilitat n tiine medicale, profesoruniversitar, Director IMSP IO

Ion Vozian medic oncolog-chirurg

Recenzenii:Nicodim Belev doctor habilitat n tiine medicale,

confereniar cercettorLarisa Rusu doctor n tiine medicale, medic oncopediatru,

IMSP IO

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii

Mereu, Ion.Tumorile la copii. Managementul clinic al cancerelor ereditare

/ Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Vozian ; Univ. de Stat deMedicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Inst. Oncologic dinRep. Moldova. Ch. : S. n., 2012 (Tipogr. Print-Caro). 72 p.

Bibliogr.: p. 71-72 (53 tit.). 100 ex. ISBN 978-9975-56-073-3.

616-006-053.2

ISBN 978-9975-56-073-3. Ion MEREUTA, Victor CERNAT, Ion VOZIAN

CUPRINSPREFA ........................................................................................................ 5CUVNT NAINTE A AUTORILOR ........................................................... 9

CAPITOLUL I.FRECVENA ABERAIILOR CROMOZOMIALE N NEOPLAZII ....... 121.1. Clasificarea aberaiilor cromozomiale din neoplazii ................................. 131.2. Clonalitate i recuren ............................................................................. 141.3. Instabilitatea cromozomial ..................................................................... 151.4. Aspecte moleculare ale geneticii bolii neoplazice .................................... 20

CAPITOLUL II.PATOLOGIA N ONCOLOGIA PEDIATRIC .......................................... 212.1. Perspective istorice .................................................................................. 21

CAPITOLUL III.MORBIDITATEA I MORTALITATEA PRIN BOLI MALIGNE

LA COPII ................................................................................................. 233.1. Incidena bolilor maligne .......................................................................... 23CAPITOLUL IV.ASPECTE GENETICE ASUPRA TUMORILOR LA COPII ...................... 274.1. Consideraii genetice asupra tumorii Wilms ............................................. 274.2. Contribuii i cercetri clinico-genetice n tumora Wilms la copil ............ 32CAPITOLUL V.LIMFOAMELE MALIGNE ......................................................................... 335.1. Limfomul giganto-folicular ....................................................................... 335.2. Limfosarcoame ......................................................................................... 345.3. Reticulosarcoame ..................................................................................... 365.4. Boala Hodgkin ......................................................................................... 395.5. Limfoame de origine extraganglionar ...................................................... 425.6. Limfomul Burkitt ..................................................................................... 42

CAPITOLUL VI.TUMORI MALIGNE ................................................................................... 456.1. Vezica urinar ........................................................................................... 456.2. Sistemul nervos ........................................................................................ 466.3. Glioamele cerebrale .................................................................................. 466.4. Meningioamele ......................................................................................... 476.5. Glandele endocrine ................................................................................... 496.6. Tumori oculare. Retinoblastomul. ........................................................... 496.7. Pielea ........................................................................................................ 506.8. Alte tumori ............................................................................................... 51

4Ion Mereu, Victor Cernat, Ion VozianCAPITOLUL VII.LEUCEMIILE ................................................................................................ 537.1. Leucemia limfocitar cronic .................................................................... 537.2. Leucemiile acute ....................................................................................... 547.3. Cariotipul n leucemiile acute ................................................................... 54

CAPITOLUL VIII.PROBLEME DE EVALUARE CLINIC I DE DIAGNOSTIC

DIFERENIAL LA COPIII SUSPECTAI DE CANCER ..................... 578.1. Semne l simptome la copilul cu cancer ................................................... 578.2. Stabilirea diagnosticului ........................................................................... 588.3. Diagnostic diferenial ............................................................................... 598.4. Durerea osoasa ......................................................................................... 638.5. Tumori abdominale .................................................................................. 648.6. Induraii mediastinale ............................................................................... 668.7. Pancitopenia ............................................................................................ 68

NCHEIERE ................................................................................................... 69

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................ 71

5Tumorile la copii. Managementul clinic al cancerelor ereditare

PREFA

Informaiile obinute prin metodele convenionale dediagnostic histologic al bolii neoplazice sunt adesea incomplete.Interpretarea trsturilor fenotipice este inerent subiectiv, iarerorile de eantionare genereaz riscuri adiionale de formulare aunor rezultate fals negative. Tehnicile imunohistochimice permitevaluri mai detaliate ale fenotipului, dar i acestea au un caracterstrict descriptiv i sunt, la rndul lor, susceptibile de erorile caredecurg din alegerea neadecvat a probelor.

Pe lng dezavantajul major al lipsei de sensibilitate, metodelehistologice, prin nsi natura lor, au o capacitate foarte limitatde a contribui cu elemente semnificative la predicia comporta-mentului clinic al tumorilor.

Dezvoltarea, ca o alternativ la histologie, a unor metodologiicapabile s furnizeze date mai precise, mai obiective i maiinformative reprezint una dintre cerinele cele mai stringente aleoncologiei. Astfel de metode exista. Ele aparin geneticii. Uneledintre ele au devenit operaionale i figureaz n inventarultehnicilor de uz curent al laboratoarelor clinice; altele, nc ncurs de calibrare i standardizare, sunt utilizate n prezent numain scopuri de cercetare. Momentul omologrii lor ca tehnici derutin se anun, ns, a fi unul foarte apropiat.

Premisele teoretice ale dezvoltrii acestor metodologii suntreprezentate de dou dintre trsturile definitorii ale bolii

6Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Voziancanceroase: cancerul este o boal genetic; evoluia procesuluimalign se realizeaz multistadial.

Natura genetic a cancerului rezult din faptul c leziunilerspunztoare de apariia i dezvoltarea tumorilor i au sediul lanivelul moleculelor informaionale ADN; ele sunt reprezentatede alterri permanente i transmisibile n succesiunea generaiilorcelulare ale unor secvene nucleotidice specifice. Astfel de alterrisunt denumite mutaii.

Caracterul muftistadial al evoluiei cancerului decurge dinfaptul c realizarea plenar a fenotipului malign comportacumularea succesiv de mutaii care, dotnd secvenial celulelecu diferitele atribute ale malignitii, sfresc prin a le conferipotenialul invaziv i metastazant.

Mutaiile prezente n celulele canceroase pot fi identificate icaracterizate prin tehnici ale geneticii. Rezult, aadar, c: spredeosebire de toate celelalte metode de diagnostic al cancerului,limitate la a surprinde, exclusiv, trsturile fenotipice ale celulelori esuturilor tumorale, - metodele geneticii, adresndu-senemijlocit genotipului, sunt singurele n msur s obiectivezealterrile primare, direct rspunztoare de iniierea si progresiuneaprocesului malign.

Informnd asupra acestor alterri, metodele geneticii permitatt abordarea raional a etiopatogeniei cancerului, ct i:optimizarea diagnosticului, evaluare corect a prognosticului,stabilirea celor mai precise criterii de clasificare i stadializare i,deosebit de important, diagnosticul predispoziiei ereditare ladezvoltarea acestei boli.

Numrul genelor ale cror modificri mutaionale suntimplicate n etiopatogenia cancerului este de ordinul sutelor.Deoarece nu sunt ntlnite practic niciodat n celulele normale,mutaiile oricreia dintre aceste gene au, virtual, valoarea de


biomarkeri ai bolii canceroase. Unele mutaii sunt detectabile ncdin stadiile cele mai timpurii, marcnd chiar momentul transformriineoplazice. Semnificaia lor este, nendoielnic, una etiologic, iarevidenierea lor face posibil diagnosticul precoce. Altele aparmai trziu, asociindu-se cauzal cu progresiunea bolii. Se impunens precizarea c ordinea producerii mutaiilor nu este aceeaila fiecare din cele 150-200 de morfotipuri tumorale, descrise laom; mai mult dect att, paternul combinaiilor de alterri genicepoate s difere ntre tumorile aparinnd aceluiai tip morfoclinic.Altfel spus, specificitatea asocierilor ntre modificrile genice, pede o parte, i stadiul sau chiar tipul tumorii, pe de alt parte, nueste absolut, fapt care pentru moment se opune elaborriiunui sistem riguros de grading genetic. Totui, mutaiile anumitorgene sunt puternic corelate cu creterea agresivitii tumorii i cudobndirea capacitii invazive i metastazante. Detectarea loreste important pentru estimarea duratei de supravieuire i pentrustabilirea strategiilor terapeutice.

Unul dintre mecanismele generatoare de alterri ale structuriii funciei genelor implicate n tumorigenez l constituie formareaaberaiilor cromozomiale. Acest mecanism opereaz n majoritateaneoplaziilor i poate interveni att n iniierea, ct i n progresiuneatumorilor. Tumorile avansate exhib aproape invariabil un spectrularg de anomalii cromozomiale complexe, numerice i structurale.Detectarea n celulele tumorale a unor astfel de anomalii nu lasnici un dubiu asupra caracterului malign al proliferrii. n stadiiletimpurii, anomaliile cromozomiale, dac exist, sunt de regulsolitare i, de cele mai multe ori, se asociaz specific cu un anumittip histologic. n plus, unele aberaii solitare par a fi strns corelatecu rata progresiunii tumorilor, si cu rspunsul la tratament. Elereprezint, astfel, nu numai markeri ai malignitii, ci i parametriindependeni de diagnostic i prognostic.

8Ion Mereu, Victor Cernat, Ion VozianPrivite ca echivaleni citologici ai alterrilor moleculare pe

care le produc, anomaliile cariotipice pot ndeplini funcia demarkeri ai localizrii genelor cu rol n determinismul malignizrii.Utilizarea markerilor citogenetici n scopul identificrii acestorgene s-a dovedit deosebit de productiv: multe dintre oncogenelei antioncogenele cunoscute n prezent au fost caracterizate prindonarea regiunilor cromozomiale participante la rearanjrilegenomice din tumori.

Interpretarea corect a semnificaiei modificrilor care seconstituie n biomarkeri citogenetici i moleculari ai bolii neoplaziceeste condiionat de cunoaterea evenimentelor etiopatogenicepe care aceste modificri le exprim la nivelul celulelor tumorale.

n aceast ordine de idei medicii de familie, medicii generaliti,pediatri specialiti i oncologii trebuie s cunoasc cancereleereditare. Mai mult dect att, cunoaterea lor, sperm, va ridicavigilena lor oncologic i desigur depistarea precoce a acestormaladii.

Sper c monografia prof. univ. Ion Mereu, prof. univ. VictorCernat i medicului oncolog-chirurg Ion Vozian i va realiza scopulbinedeterminat.

Gheorhe brn,prof. univ., Acad. al A RM


CUVNT NAINTE A AUTORILOR

Datele obinute prin analiza profilurilor cariotipice ale celorpeste 15.000 de neoplasme supuse, pn n prezent, investigaiilorcitogenetice au demonstrat ca:

(1) Tumorile maligne se caracterizeaz, n marea lormajoritate, prin existena de anomalii cromozomiale care nu suntniciodat prezente n esuturile normale ale organismului purttoral tumorii;

(2) ntr-o tumor, toate celulele neoplazice sunt, obinuit,purttoare ale unei aceleiai modificri citogenetice, creia ntimp i se pot aduga i alte modificri, mai complexe i maiample;

(3) Anomaliile sunt cu att mai extinse cu ct tumora se aflntr-un stadiu evolutiv mai avansat;

(4) Aberaiile cromozomiale pot fi diferite chiar n tumoriaparinnd aceluiai tip histologic, dar ele sunt ntotdeaunarezultatul unor rearanjri genomice cert nentmplatoare.

Primele dou constatri sunt de natur s demonstreze rolulmutaiilor somatice n tumorigenez. n plus, faptul c toate celuleletumorale conin, cel puin n fazele iniiale, modificri cromozomialeidentice reprezint un argument puternic n sprijinul teoretic originiimonoclonale a cancerului. Observaiile care dovedesc c tumorileavansate sunt alctuite din celule prezentnd, alturi de modificarea

10

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Voziancitogenetic primar i alte anomalii cromozomiale sunt relevantepentru modul n care se realizeaz progresiunea biologic i clinica cancerului. Potrivit acestor observaii, din clona neoplaziciniial emerg continuu subpopulaii celulare cu alterri geneticeadiionale. Unele dintre aceste subpopulaii, dotate cu avantajselectiv, vor deveni prevalente n masa tumoral, determinndcreterea agresivitii i accelernd, astfel, evoluia bolii.Demonstrarea coexistenei n esutul tumoral a mai multorsubpopulaii citogenetic diferite ofer explicaia pertinent afenomenului heterogenitii biologice i clinice, care caracterizeazneoplasmele aflate n fazele terminale ale dezvoltrii. Caracterulnentmpltor al anomaliilor cariotipice din cancere este rezultatulparticiprii prefereniale la formarea rearanjrilor genomice aanumitor cromozomi sau chiar numai a unor regiuni ale acestora.Constatarea c alterrile citogenetice sunt nentmplatoare asugerat c, la nivelul regiunilor implicate n rearanjri, s-ar aflagene cu rol important n tumorigenez. Prezumia s-a doveditntemeiat, investigaiile moleculare demonstrnd c, n acesteregiuni, i au sediul diferite oncogene i anioncogene.

Sinteza de mai sus a fost operat n scopul evidenierii ctmai pregnante a contribuiei pe care citogenetica a avut-o icontinu s o aib la elucidarea aspectelor fundamentale alebiologiei cancerului. Caracterul aplicativ al citogeneticii va rezultadin prezentarea biomarkerior cromozomiali. nainte de aceastprezentare, se cer a fi descrise i comentate unele dintre noiunilede baz ale citogeneticii bolii neoplazice.

Abrevieri folosite n lucrare:ARN acid ribonucleicADN acid dezoxiribonucleicEB Epstein-BarrXP xeroderm pigmentosum

11

Tumorile la copii. Managementul clinic al cancerelor ereditare

SF situsurile fragileGST gene specifice tumoraleCT tomografia computerizatMRI imaginile rezonanei magneticeConsiderm oportun necesitatea apariiei unei lucrri n

aceast direcie, dat fiind importana cancerelor ereditare din toatepunctele de vedere.

Autorii, 2012

12

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Vozian

CAPITOLUL I.FRECVENA ABERAIILOR

CROMOZOMIALE N NEOPLAZII

Informaiile referitoare la aspectele citogenetice alecancerelor provin n proporie de 80% din investigareahemopatiilor maligne. Volumul redus al datelor privind tumorilesolide se explic att prin dificultile de ordin tehnic pe care lentmpin obinerea preparatelor cromozomiale (rata redus aproliferrii celulelor canceroase, calitatea necorespunztoare aimaginii celulelor n metafaz), ct i prin gradui nalt decomplexitate a anomaliilor, datorit creia stabilirea corect acariotipului este adesea imposibil.

ntre profilurile cariotipice ale hemopatiilor maligne i celeale tumorilor solide nu exist, ns, diferene fundamentale: aceleaicategorii de aberaii sunt prezente n ambele tipuri de proliferri,deosebirea constnd numai n frecvena cu care acestea pot fievideniate prin tehnicile curente, n timp ce examenul citogeneticevideniaz anomalii cromozomiale n 70-90% din leucemii ilimfoame, n tumorile solide, proporia rezultatelor pozitive estede numai 50%.

Se consider c, de fapt, proliferrile maligne se asociaz,invariabil, cu modificri cromozomiale; o parte dintre acesteascap observaiei citologice.

Una dintre cauze o constituie valorile mici ale indicelui mitoticn tumori consecin a dimensiunilor reduse ale populaieiproliferante i a duratei lungi a ciclului de diviziune. Indicele mitoticsczut exclude, de cele mai multe ori, posibilitatea examinriicitogenetice directe a tumorilor. Pentru obinerea metafazelor, serecurge la cultivarea esutului tumoral, dar selecia in vitro a

13


celulelor stromale normale poate conduce la rezultate fals negative.O alt cauz este aceea c unele alterri cromozomiale se

situeaz sub limita puterii de rezoluie a tehnicilor microscopice.Metodele uzuale de evideniere a diferenierii longitudinale acromozomilor induc, n complementul haploid uman, aproximativ330 de benzi. Fiecare band conine ntre 0,5 i 1x107 perechide nucleotide, adic ntre 50 i 100 de gene. Alterrile unorsegmente ADN cu o lungime inferioar unei benzi, dei extensiven termenii geneticii moleculare, sunt prea mici pentru a putea fivizualizate la microscopul optic i, ca atare, celula care le poartapare ca fiind citogenetic normal.

1.1. Clasificarea aberaiilor cromozomiale din neoplaziin celulele neoplazice, pot fi prezente anomalii cromozomiale

numerice i/sau structurale.Anomaliile numerice sunt rezultatul pierderii sau adiiei unor

cromozomi.Devierile n plus sau n minus de la numrul modal de

cromozomi (46 la om) Definesc aneuploidia i se datoreaz decele mai multe ori nondisjunciei mitotice. Fenomenul nondisjuncieiconduce la apariia unei celule monosomice (absena unuicromozom din una dintre cele 23 de perechi) i a unei celuletrisomice (prezena unui cromozom suplimentar n perechearespectiv). Nondisjuncia este frecvent n celulele canceroase,deoarece transformarea malign se asociaz cu disfuncionalitiale aparatului mitotic i cu perturbri ale procesului de clivare acentromerilor.

Prezena cromozomilor supranumerari hiperdiploidia este caracteristic unor forme de leucemii, iar numere modale maimici de 46 hipodiploidia se ntlnesc mai ales n meningioame.Nondisjuncia nu este singurul mecanism al aneuploidizrii: unii

14

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Voziancromozomi supranumerari, a cror origine nu poate fi ntotdeaunastabilit, denumii cromozomi markeri, rezult, probabil, prinendoreduplicri izolate. Termenul de heteroploidie definetedeviaiile numerice n celule cu grade nalte de ploidie (riptoidie,tetraploidie). Manifest ndeosebi ,n cursul evoluiei clonale,heteroploidia este rar observat n faza de debut a bolii canceroase.

Aberaiile structurale sunt consecina producerii unor rupturiale filamentelor cromozomiale, urmata de reunirea capetelor ruptenr-o ordine diferit de cea iniial. Exist posibilitatea ca reuniuneas nu aib loc, situaie n care fragmentele acentrice se pierd,rezultnd deleii terminale. Evenimentul primar n formarea oricreiaberaii structurale este, aadar, ruperea cromozomilor. Reunireailegitim a capetelor rupte conduce la apariia unor configuraiicromozomiale aberante, denumite rearanjri sau schimburi. Cndcele dou rupturi se afl pe acelai cromozom, reunirea aberantse soldeaz cu rearanjri numite intracromozomiale. Acestea suntfrecvent ntlnite n celulele canceroase i sunt reprezentate dedeleii interstiiale, inversiuni, cromozomi inelari. Rearanjrileintercromozomiale rezult prin interaciunea rupturilor aflate pecromozomi diferii. Cele mai frecvent observate n neoplazii sunttranslocaiile.

1.2. Clonalitate i recurenCaracterul clonal al unei aberaii cromozomiale poate fi

afirmat n cazul prezenei n eantionul analizat a cel puin doucelule cu aceeai aberaie structural sau cu aceeai trisomie, saua cel puin trei celule cu aceeai monosomie. n funcie desemnificaia lor etiopatogenic, anomaliile clonale din neoplaziise clasific n primare i secundare.

Anomaliile primare sunt reprezentate de alterri structuralesau numerice solitare, detectabile din cele mai timpurii faze ale

15


bolii neoplazice. Unele dintre acestea se asociaz specific cu unanumit tip de proliferare, avnd, aadar, caracter recurent. Esteunanim acceptat ca anomaliile primare au un rol esenial n iniiereaprocesului neoplazic.

Anomaliile secundare apar n cursul dezvoltrii tumorilor, cao consecin a instabilitii genomice care caracterizeaz celuleleneoplazice. Aceste anomalii genereaz variabilitatea genetic ifenotipic specific populaiilor celulare tumorale i creeazsubstratul pentru aciunea seleciei naturale. Prin definiie,anomaliile secundare nu pot fi solitare. Totui, n eventualitatea ncare modificarea primar este submicroscopic, aberaiasecundar poate fi eronat interpretat ca fiind una solitar i, caurmare, poate fi asociat, de asemenea eronat, unei formehistologice specifice. O astfel de anomalie are o probabilitateredus de repetare, dar nu este complet lipsit de semnificaiebiologic i clinic.

Celulele tumorilor aflate n stadii evolutive avansate secaracterizeaz prin tablouri cariotipice bizare, haotice, necoerentei nerepetabile. Aberaiile sunt multiple i foarte complexe; elereprezint zgomotul citogenetic i constituie att expresiainstabilitii genomice, ct i una dintre cauzele care contribuie iaaccentuarea acestui fenomen.

1.3. Instabilitatea cromozomialMeninerea integritii morfofuncionale a cromozomilor

reprezint una dintre condiiile obligatorii pentru desfurareanormal a activitilor celulare. Cromozomii sunt structuri fragile,susceptibile de a fi lezate de o multitudine de ageni exogeni fizici, chimici i biologici , precum i de unii produi aimetabolismelor celulare (radicali liberi, monoxid de azot). Ageniiclastogeni, acionnd asupra materialului cromatinian, provoac

16

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Vozianrupturi ale filamentelor cromozomiale, dar prin interveniaprompt a unor mecanisme reparatorii integritatea fizic acromozomilor este, de cele mai multe ori, restabilit rapid icomplet (restitutio ad integrum). Mecanismele de reparare seafl sub controlul unor sisteme genice complexe. Mutaia uneisingure gene aparinnd acestor sisteme poate compromite reuitaprocesului de reparare. Se instaleaz, n acest caz, starea deinstabilitate, cu acumularea consecutiv a unei mari cantiti deleziuni cromozomiale, dintre care unele potenial capabile s seimplice n etiopatogenia procesului malign.

Instabilitatea cromozomial poate s se instaleze i ca oconsecina a modificrilor mutaionale ale genelor ce guverneazactivitatea aparatului mitotic, a crui funcie este aceea de a asigurasegregarea riguros exact a cromatidelor surori n anafaz.Disfuncionalitile aparatului mitotic au drept urmare generareacontinu de celule cu anomalii ale numrului de cromozomi.

Mutaiile genelor implicate n meninerea stabilitiicromozomiale pot fi constituionale sau dobndite.

Mutaiile constituionale (motenite) se fac rspunztoare deproducerea unor boli generic numite sindroame de fragilitatecromozomial care au n comun: tabloul citogenetic dominatde prezena unor leziuni cromozomiale (rupturi, rearanjri), deregul nesistematizate, repararea defectuoas a leziunilor ADNi predispoziia la dezvoltarea neoplaziilor maligne. Aceste bolisunt: sindromul Bloom, ataxia-telangiectazia, anemia Fanconi,sindroamele Werner, Nijmegen, Chediak-Higashi, Rothmund-Thomson. Toate sunt condiionate monogenic i se transmitrecesiv autosomal.

O alt entitate nosologic - Xeroderma pigmentosum (XP) se caracterizeaz, de asemenea, prin defecte ale reparriiADN i predispoziie la cancere (cutanate), dar rata ruperii

17


cromozomiale spontane apare a fi normal. Instabilitateacromozomial poate fi ns relevat prin iradierea cu ultravioletea celulelor XP, cultivate in vitro: rspunsul citogenetic la iradiereal celulelor XP se dovedete a fi mult mai amplu dect cel aicelulelor normale.

Instabilitii cromozomiale constituionale i s-a atribuit valoarede marker al predispoziiei genetice la cancer. Instabilitatea latentpoate fi evideniata prin expunerea la ageni clastogeni a celulelorcultivate in vitro (limfocite periferice, fibroblati). Analizacomparativ a rspunsurilor citogenetice ale celulelor prelevatede la subiecii predispui i de la martori permite, cel puin nunele situaii, diagnosticul susceptibilitii. Astfel, n polipozaadenomatoas familial, afeciune cu transmitere autozomaldominat i cu risc total de malignizare, susceptibilitatea poate fidetectat naintea debutului clinic al bolii. Rezultate pozitive senoteaz i n alte boli monogenice, autozomal dominante, asociatecu predispoziie la cancer sindromul neoplaziilor endocrinemultiple tipul 2, sindromul nervilor displazici, porokeratoza Minelli.

Instabilitatea cromozomial dobndit caracterizeaztumorile aflate n stadii evolutive avansate i se datoreaz attmutaiilor care se produc la nivelul genelor de stabilitate, ct iscurtrii telomerelor.

Regiunile terminale ale cromozomilor telomerele suntalctuite din secvene ADN simple, repetate n tandem de800-3000 de ori, realiznd o lungime de 5-15 kb. Fiecarereplicare ADN din genomul celulelor somatice se soldeaz cupierderea a 50-200 perechi nucleotidice de la nivelul telomerelor,deoarece ADN polimeraza nu reuete s realizeze sintezaintegral a uneia dintre catenele dublului helix. Lungimeatelomerelor se reduce progresiv, pe msura naintrii n vrst(scurtarea telomerelor devine astfel un marker al senescenei),

18

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Vozianiar cnd este atins o anumit limit (aproximativ 1,5 kb), celulelei sisteaz definitiv proliferarea, dup care mor prin apoptoz.

Prin scurtarea telomerelor, capetele cromozomilor devininstabile, coezive, capabile s fuzioneze cu regiunile terminalesau interne ale altor cromozomi. Se formeaz, astfel, configuraiicariotipice aberante, incompatibile cu viaa celulei (cromozomidicentrici, inelari). n cancere, prezena acestor aberaii nuconduce obligatoriu la apoptoz ci, dimpotriv, se poate asociachiar cu o cretere a potenialului malign.

n succesiunea generaiilor de celule ale liniei germinale,lungimea telomerelor rmne nemodificat ca urmare a activitiiunei enzime telomeraza care, suplinete incapacitatea ADNpolimerazei de a efectua replicarea completa a capetelorcromozomiale.

n marea majoritate a celulelor somatice, expresia geneitelomerazei este suprimat nc din stadiile timpurii aleembriogenezei. Momentul are semnificaia nceperii uneinumrtori inverse: dup 50-80 de dublri, celulele devenitesenescente, ca urmare a scurtrii telomerelor, prsesc ireversibilciclul de diviziune i mor.

De o remarcabil importan sunt rezultatele unor cercetrirecente, care demonstreaz c, n 90% din cancerele avansate, i doar excepional n tumori benigne se produce oreactivare a telomerazei, fapt a crui consecin o reprezintdobndirea de ctre celulele maligne a capacitii de a proliferanelimitat (imortalizare). Descoperirea unui inhibitor al telomerazeisau al genei care o codifica ar putea oferi o soluie terapeuticideal: indicndu-li-se senescena, celulele tumorale ar fi forates se autoelimine prin apoptoz.

SITUSURILE FRAGILE (SF) I PREDISPOZIIA LACANCERE. SF transmisibile ereditar sunt zone cromozomiale

19


care apar citologic sub forma unor lacune necolorabile sau aunor discontinuiti ale filamentelor cromozomiale. Amplasareape cromozomi a SF este specifica si invariabil, iar transmitereala descendeni se face dup modul mendelian codominant. Existapeste 30 de SF transmisibile ereditar; frecvena acestora estens redus (doar 0,2-0,5% din indivizi sunt purttori ai unuiasau mai multor SF). Pe lng aceste SF rare, pe cromozomiexist i alte zone cu fragilitate crescut i care constituie intapreferenial a agenilor clastogeni mezotogici. Numrul acestorzone este mare (peste 100) i, ntruct frecvena lor n populaieeste nalt, sunt denumite SF comune.

Argumentele care susin aseriunea c SF genereazpredispoziie la dezvoltarea cancerelor sunt urmtoarele:(1) localizarea pe cromozomi a unora dintre punctele de rupereimplicate n formarea rearanjrilor nentmpltoare din cancerecoincide cu sediul unor SF; (2) la nivelul unor SF sau n imediatalor vecintate, se afl protooncogene sau antioncogene; (3) labolnavii cu forme ereditare de cancere, precum i la rudeleacestora, frecvena exprimrii unor SF rare este mai mare dectn populaia general. Favoriznd producerea rearanjrilorcromozomiale, SF pot contribui att la iniierea, ct i laprogresiunea tumorilor, mpreun cu instabilitatea genomic, SFasigur emergena nencetat de noi clone cu diferite variantecariotipice. Asupra acestora va aciona selecia natural,reinndu-le pe cele mai apte s se confrunte cu ostilitatea mediuluiintern i s depeasc constrngerile impuse de mecanismelede supresie a creterii tumorale.

20

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Vozian1.4. Aspecte moleculare ale geneticii bolii neoplazice

NATURA GENETIC A CANCERULUI. Cancerul esteboala genetic cu cel mai complex mecanism patogenic.Rspunztoare de dezvoltarea cancerului sunt alertrilepermanente i transmisibile n succesiunea generaiilor (mutaii)ale unor secvene nucleotidice (gene) din structura moleculelorinformaionale ADN.

Faptul c tumorigeneza este consecina unor alterri geneticeeste cunoscut de mult vreme i a fost sugerat de date morfologice,clinice i experimentale, care au artat c: (a) n celulele maligne,sunt prezente anomalii numerice i structurale, nentmpltoare,ale cromozomilor; (b) unele forme de cancere se transmit ereditar,iar unele sindroame ereditare se asociaz cu risc nalt de apariiea cancerului; (c) celulele normale pot fi transformate malign, caurmare a expunerii la ageni care lezeaz ADN; (d) numeroasetipuri de virui pot induce tumori, interfernd cu aparatul genetical celulei gazd; (e) unele mutaii genice sunt iniiatoare aleprocesului neoplazic.

Realizarea plenar a fenotipului malign este condiionat deacumularea, ntr-o aceeai celul, a mai multor mutaii ale unorgene diferite. Acestea, acionnd concertat, conduc la dereglridin ce n ce mai profunde ale programelor celulare fundamentalede proliferare i difereniere.

Cancerul este o boala a celulelor proliferante. Este, deci,firesc ca genele ale cror mutaii se dovedesc a fi implicate ntumorigenez s fac parte din sistemele care, n populaiilecelulare normale, asigur meninerea echilibrului dinamic dintremultiplicare i specializarea funcional. Att protooncogenele,ct i antioncogenele sunt componente eseniale ale acestorsisteme.

21


CAPITOLUL II.PATOLOGIA N ONCOLOGIA

PEDIATRIC

2.1. Perspective istoricenaintea apariiei terapiei combinate, diagnosticele precise

ale cancerelor la copil nu erau n general, nici revelante, nicisolicitate. Tumora Wilms era tumora Wilms; nu erau cunoscutesubtipuri prognostice, n special, deoarece, efectiv, toi copiii cuaceasta boal mureau. Cu apariia chimioterapiei i iradierii, ns,toate s-au schimbat. Primul grup de studiu naional al tumoriiWilms a prezentat anumite tipuri histopatologice nefavorabile;bolnavii cu boal localizat (stadiul I) a cror tumori prezintcaracterele anaplaziei au avut o supravieuire mai scurt (cca5%), dect cei ale cror tumori aveau o nfiare histologicconvenional (supravieuire mai bine de 90%). Astfel, n primulmoment, analiza histopatologic era direct legat de prognosticuln cadrul unui tip de tumor. Trebuie accentuat c semnificaiaprognosticului devine evident numai cu terapia efectiv; aceletipuri de tumori care prezentau rezisten la tratament erau toateconsperate cu prognostic ru, iar deosebirile histopatologicermneau nerelevante.

Cum regimuri de tratament eficace s-au dezvoltat pentru ovarietate de alte tumori ale copiilor, au reieit deosebiri deprognostic similare. Rabdomiosarcomul embrional pare a fi maipuin agresiv i mai docil la tratament dect rabdomiosarcomulalveolar, de exemplu. Osteosarcomul telangiectazic pare mai letaldect formele convenionale. Limfomul limfoblastic pare mairezistent la tratament dect limfomul Burkitt. Chiar neuroblastomul,pentru care poate fi oferit puin terapie eficace dincolo de

22

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Vozianoperaie, pare a fi divizibil, cel puin, n grupe prognostice maibune i mai rele, bazate pe caractere ca indexul mitoz/cariochinez, prezena de focare ale celulelor neuroblasticeprimitive i model trabecular i fibrilar fa de cel difuz.

Dincolo de recunoaterea subtipurilor de tumori pediatriceconvenionale, mai mult sau mai puin agresive, dezvoltarearspndit a protocoalelor eficace de tratament, stabilite duptipurile tumorale specifice au necesitat un diagnostic precis chiari a celei mai primitive forme de cancer al copiilor, aa-numiteletumori ale celulelor albastre rotunde. Rspunsul fiecrei tumorieste n general mai bun cnd bolnavul este tratat potrivitprotocolului specific, dezvoltat pentru acea tumor; pot fiateptate rezultate dezastruoase n multe cazuri cnd diagnosticuleronat duce la terapie nepotrivit. Este necesar s se ia nconsiderare rspunsul difereniat la tratament al sarcomului Ewing,neuroblastomului metastatic, limfomului primar al oaselor, pentrua aprecia diferenierea unuia de altul.

23


CAPITOLUL III.MORBIDITATEA I MORTALITATEA PRIN

BOLI MALIGNE LA COPII

Mortalitatea prin boli maligne la sugar i copil constituie, ncpentru oncopediatri, o mare provocare. Dei se manifest otendin mbucurtoare de scdere a ei, mortalitatea prin bolimaligne la copil ocup un loc important dup cea prin accidente,prematuritate i malformaii. Pentru o mai bun nelegere aproblemei este strict necesar cunoaterea incidenei bolilormaligne, prognosticului lor sub tratamentul complex aplicat,precum i particularitile bolii la vrsta sugarului.

3.1. Incidena bolilor maligneIncidena bolilor maligne la copil n Europa Central nu a

crescut n ultimele decenii. Aceasta se constat n toate regiunilecu excepia celor nvecinate reactoarelor nucleare, care auprezentat accidente, ca de exemplu Cernobl, unde se semnaleazo cretere semnificativ a tumorilor tiroidiene i limfoamelor non-Hodgkiniene.

n Europa de vest i n SUA incidena bolilor maligne pnla vrsta de 15 ani este de 12-14 bolnavi la 100.000 de copii pean. Aceasta corespunde unei rate de noi boli maligne de 1.800de copii n Germania i de 150-180 de copii n Austria (Kaatschet. al. 1994, Pizzo u. Poplack 1989, Gutjahr 1993). Dac se iaun consideraie i adolescenii pn la 18 ani ca aparinndpediatriei, n Austria apar anual circa 200 de noi cazuri de bolimaligne pe an.

Incidena mic se atest n China 10,4 pentru biei i8,9 pentru fete. n Cuba incidena prin tumori maligne la copii

24

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Vozianajunge 10,9 pentru biei i 8,1 pentru fete, pentru populaiade pn la 15 ani.

n Moscova Cancer-Registrul pentru copii funcioneaz dinanul 1977. dup datele Cancer-Registrului incidena prin cancerla copii era n parametrii 12,016,7, ns datele literaturiiatestau 6,88,0.

n structura morbiditii hemoblatozele alctuiau 47,8%,tumorile SNC 19,9%, rinichiului 8,0%, tumorile esuturilormoi i oaselor 7,2%, ochiului 3,5% etc.

n anul 1992 indicele mortalitii la biei a alctuit 13,4, lafete 9,2. n anul 1980 a fost fondat i Cancer-Registrul pentrucopii n Sanct-Peterburg. Indicele mortalitii era atestat la 13,922,9 pentru biei i 12,315,5 pentru fetie.

Asistena oncologic specializat la copii n ex-URSS a fostorganizat n anul 1960 (Moscova, Sanct-Petersburg). n acestesecii specializate la nivel unional, se acord asisten medicaloncologic specializat la copii din toate republicile sovieticeinclusiv i RM.

n Republica Moldova incidena tumorilor maligne la copiieste 8,7 la 100.000 populaie prematur (incidena tumorilorbenigne i maligne este 23,4 la 100.000 populaie) (autorii L.Rusu, E. Drugu).

n structura morbiditii prin tumori maligne la copii n Rusiahemoblastozele ocup 48,46%, tumorile solide 51,46%. nRepublica Moldova respectiv hemoblastozele 34,1%,tumorile solide 65,9%.

n Moldova n structura cauzelor mortalitii prin tumorimaligne la populaia prematur locul I l ocup tumorile organelorhemopoetice i sistemului limfoid (53,5%), apoi tumorile creieruluii oaselor (14,0%), neuroblastome (7,48,0%) (autorii I.Mereu, E. Tcacenco, 2000).

25


Secia de oncopediatrie n cadrul IOM a fost constituit prinordinul Ministerului Sntii din XII 1989, iar n februarie 1991s-a deschis secia de hematologie pentru copii.

n policlinica oncologic a IOM cu cabinetul consultativoncopediatric activeaz medicul oncopediatru-hematolog (nsecia de hematologie de copii sunt n funcie 40 paturi,colaboreaz 5 medici eful seciei, colaborator tiinific i 3medici hematologi).

Secia de oncopediatrie activeaz cu 40 paturi, colaboreaz5 medici eful seciei, 3 medici chirurgi, i un medic pediatru.

Organizarea serviciului oncopediatric a creat condiii pentruprecizarea indicilor morbiditii i dinamicii ei.

Nici spectrul bolilor maligne nu s-a modificat n ultimeledecenii, n raportul anual al registrului german de boli maligne lacopii (Kaatsch et. al. 1994, Mainz) se evideniaz c leucemiilereprezint 34,3% din cazuri, fiind urmate de tumorile de SNC(16,5%), limfoame (11,4%), tumorile sistemului nervos simpatic(neuroblastoame - 7,6%), tumori de esuturi moi (mai alesrabdomiosarcoame - 6,6%), nefroblastoame (6,4%), tumoriosoase (5,1%), tumori de celule germinale (3,9%), neopiaziireticuloendoteliale (3,4%) i alte boli maligne (4,3%). Interesanteste de semnalat faptul c incidena bolilor maligne la copil are ospecificitate semnificativa legat de vrst i sex. Bieii sembolnvesc n toate categoriile de boli maligne mai des dectfetele (n medie 56,7% fa de 43,3%). Cea mai mare rat denoi cazuri se ntlnete la sugar i scade constant n primii 5 anipn la un nivel ulterior relativ constant (Kaatsch et. al., 1994).La aceasta se adaug fptui c aproape jumtate din toate bolilemaligne de la copil se diagnosticheaz naintea sfritului celuide-al 5-lea an de viat. Aceasta corespunde unei incidene de22 de cazuri noi la 100.000 de copii pe an la sugar, fa de 18,5

26

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Vozianla vrsta 1-4 ani, 9,9 la vrsta de 5-9 ani i 9,5 la grupa de vrsta10-14 ani (Gutjahr, 1993).

REZUMAT l PERSPECTIVEDiagnosticul de cancer i-a pierdut n ultimele decenii din

frica ce o inspira, datorita posibilitilor terapeutice moderne.Majoritatea copiilor bolnavi de cancer sunt astzi vindecabili.Totui conceptele terapeutice intensive, frecvent multimodaledetermin o morbiditate nalt ce poate conduce la deces. Deaceea o condiie esenial a activitii noastre o constituiecunoaterea temeinic a posibilelor reacii adverse precum i aconsecinelor lor, determinate de tratamentul instituit. Numai ncazul cunoaterii efectelor secundare asociat unui anumit conceptterapeutic se poate practica o prevenie efectiv.

Aceasta presupune de la nceput a avea resursele disponibilepentru o profilaxie eficienta. Terapia de susinere (cu produsedin snge, antibiotice, medicamente antimicotice, antibacterienei antivirale. imunoglobuline, eventual decontaminare oral,susinere psihosocial) constituie n oncologia pediatric ocomponent esenial a terapiei (i profilaxiei), fiind asociat cuposibilitile spaiale adecvate i cu pstrarea strict a standardelorigienice. O rat de succes acceptabil este de ateptat numaiatunci, cnd se reuete ca personalul de ngrijire i prinii, caresunt implicai din ce n ce mai mult n ngrijirea copilului s fieinstruii rapid i corespunztor. Dac aceste condiii se introduci menin cu consecven, se va reui n curnd s se alctuiasco echip structurat armonios (n domeniul oncologic), care poatesusine bolnavul i aparintorii pe ci multiple. Acest lucru estecerut de ansele de supravieuire si calitatea vieii pacientului id echipei ce ngrijete copilul puterea necesar i motivarea dea merge nainte pe acest drum att de dificil dar i plin desatisfacie.

27


CAPITOLUL IVASPECTE GENETICE

ASUPRA TUMORILOR LA COPII

n ultimii ani, au fost descoperite peste 10 gene specifice, cepot fi ncadrate n categoria GST i care pot fi implicate n etiologiaunui mare numr de cancere epiteliale i limfohematopoetice carepot apare fie ereditar, fie sporadic.

Mai jos, se vor prezenta unele gene care, fiind alterate,structural i funcional, fie prin defecte motenite( mutaii sau deleiin celulele germinale) fie prin aciunea agenilor oncogeni exogeni,sunt responsabile la predispoziia i iniierea procesului decancerogenez, ce poate apare ntr-un tip celular specific dinorice esut sau organ. Deoarece, n cele mai dese cazuri, s-aobservat c predispoziia la cancer are la baz o alterare geneticla nivelul genelor supresoare (anti-oncogene), care prin celulegerminale pot fi transmise la urmai.

4.1. Consideraii genetice asupra tumorii WilmsTumora Wilms, numit i nefroblastom i are originea n esutul

renal ce se dezvolt din blastemul metanefrogen.La natere, blastemul este disprut n cea mai mare parte.

La muli pacieni ns cu tumor Wilms, el poate fi gsit. Existenaacestui blastem proliferativ poate fi apreciat ca un posibil substratpentru o dezvoltare ulterioar a tumorii.

Beckwith (1978) aprecia tumora Wilms ca neoplasm renalembrionar n care sunt prezente celule de tip blastic, stromal iepitelial. Dup Machin (1980), elementele blastice saunefroblastomatoza ar constitui precursorii tumorii Wilms.

28

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion VozianPochedly (1981) apreciaz c dezvoltarea oncogenezei ar

avea loc prin hamartoame care ar da natere unor tumoriblastemice i care, prin ngrmdire i unire ar forma o tumorWilms ce ar conine, n proporii variate, cele trei tipuri celulare.n 1985, acelai Beckwith arat c tumora Wilms se dezvoltdin elemente blastice, n timp ce nefroamele mezoblasice sedezvolt din celule de tip stromal, iar celulele renalecarcinomatoase ar rezulta din celulele epiteliale.

Tumora Wilms este, n numeroase cazuri, gsit mpreuncu alte malformaii congenitale, element semnalat de foarte muliautori i confirmat prin studii recente i semnificative. Nakissa icolaboratorii (1985, Japonia) arat c anomaliile congenitale aparn 58% din cazurile cu tumor Wilms, iar un studiu olandez araportat 38,1% anomalii ale tractului genito-urinar la un numrde 133 pacieni cu tumor Wilms, fcndu-se o comparaie ntreincidena fiecrei malformaii detectate la grupuri de pacieni ipopulaia normal. O parte a acestor anomalii pare a fi legat nmod specific de nefroblastom. Alt explicaie: s-a sugerat faptulc aceste defecte prezint aceleai afeciuni embriologice (Smeetsi colaboratorii, 1989). Aceast ipotez este sprijinit de faptulc, n tumora Wilms, s-a observat o inciden mult crescut aunor malformaii ca aniridia, hemihipertrofia i o serie demalformaii renale genito-urinare. Sunt prezentate astfel statisticiale lui Lemerle (1976), Pendergrass (1976), Pastore (1989), cuo inciden de 0,97% pentru aniridie, 2,40% pentru hemihipertrofiei 4,70% pentru anomaliile genito-urinare.

Exist cazuri de tumori Wilms care au aprut la gemenimonozigoi (Maurer i colaboratorii, 1979); uneori tumora Wilmsa fost gsit numai la unul dintre copii, acesta neavnd nici unadin malformaiile prezentate. n alte cazuri, aniridia mpreun curetardarea psihomotorie au aprut la ambii copii dar tumora Wilms

29


a fost gsit numai la unul dintre ei. Aceste observaii au fostcorelate cu modelul celor dou mutaii propus de Knudson iStrong (1972), presupunndu-se c gemenii au amndoi o genpredispozant pentru tumora Wilms. Al doilea evenimentmutaional necesar pentru dezvoltarea tumorii a aprut doar launul dintre ei. Observaia c anumite malformaii sunt asociate cutumora Wilms indic faptul c exist forme ereditare i sporadiceale tumorii.

Creterea ratei supravieuitorilor va crete i nivelulposibilitii observaiilor n ceea ce privete modelele genetice demotenire a tumorii Wilms i a malformaiilor asociate. Brodeur(1984) arat c, n aniridia sporadic, 33% din pacieni vordezvolta tumora Wilms i, dintre acestea, doar 5% sunt bilaterale.Combinaia ntre o frecven nalt a bilateralitii i apariia tumoriiWilms la o vrst mai fraged la pacienii cu o aniridie sporadic,dezvolt ipoteza c aniridia i tumora Wilms sunt legate printr-omutaie genetic transmisibila (Mesrobian, 1988). Asociereaaniridie - tumora Wilms a devenit un sindrom clinic bine cunoscutcu un numr de peste 50 de pacieni raportai pn n 1978,cnd o mic deleie interstiial abenzii 11 p13 a fost demonstratca fiind cauza genetic a malformaiilor (Riccardi 1978). Faptulc nu toi copiii cu deleie a perechii 11 p13 dezvolt o tumorWilms, demonstreaz c mai sunt necesare i alte mutaii geneticeadiionale pentru ajungerea la un fenotip malign (Mannens 1988)sau c exist diferene infinitezimale n mrimea deleiei (Slater1986). n general, etiologia dezvoltrii tumorii Wilms rmne ncneclar.

Despre asocierea aniridiei cu heinihipertrofia i tumora Wilms,nc din 1964 Miller arat c fracia care cauzeaz o mutaiemotenit este mic, iar Breslow (1982) preciza c aniridia itumora Wilms constituie o asociere de tip sporadic i nu de tip

30

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Vozianereditar. Traumeni punea n discuie evidena citogenetic anlturrii braului scurt al cromozomului 11. Riccardi i Eversartau c nimeni nu a evideiat o asociere permanent ntre tumori un antigen HLA. Se pare c acei copii cu tumor Wilms ianiridie prezint o inciden crescut a formelor bilaterale dactumora se dezvolt la o vrst ct mai mic. n ceea ce privetecopiii cu tumor Wilms asociat cu hemihipertrofie, nu ar existao inciden crescut a bilateralitii n legtur cu vrsta apariieitumorii.

Pendergrass presupunea c i alte malformaii asociate potduce la o cretere a apariiei tumorii Wilms la copil. Referitor lamodul de apariie al unei tumori Wilms, Matsunaga (1981)considera c exist dou posibiliti, i anume una ereditar iuna non-ereditar. Fa de Knudson, n legtur cu teoria sa iconsiderentele c pot apare tumori n dou trepte, Bolande(1983) amintete i de existena n organism a unui sistem derezisten vis-a-vis de tumora Wilms. Cercetrile lui Kocs, ca icele ale lui Maurer i colaboratorii, ale lui Riccardi care s-auocupat de rolul factori lor genetici n etiologia tumorii Wilms, s-au concentrat asupra cariotipurilor copiilor cu aceast tumor.Kocs ajunge la concluzia c majoritatea acestor copii ar aveanumai cariotipuri hiploide sau hiperploide. Legat de aspectul ctumora Wilms poate apare fie printr-o linie ereditar, fie pe unaneereditar sporadic, prima fiind legat de o mutaie germinallegat de o mutaie somatic, iar cea de a doua ca rezultat almutaiilor somatice succesive, n literatura de specialitate se spunec formele ereditare (familiale) ar reprezenta cel puin 1/3 dintotalul cazurilor acestei tumori i c ele ar fi caracteristice uneiperioade mai precoce de via n care se pune diagnosticul intr-o frecven mai mare a formelor bilaterale ale tumorii. Auexistat preri ca ale lui Durand-Reynolds care au sugerat aciunea

31


unui virus nefritogen n apariia tumorii, consideraii care necesitn continuare studii amnunite.

Unele modificri particulare din genomul uman sunt corelatecu dezvoltarea unor tipuri de cancere la copii. Cercetrile dinultimii ani s-au concentrat n special asupra elucidrii evenimentelorgenetice din retinoblastom, neuroblastom i tumora Wilms (D.A.Haber i D.E. Housman 1991, J. Henry i colab. 1993, I.S.Bogan i D.C. Page 1994).

Genetica molecular a demonstrat c tumorile maligne suntcondiionate de gene specifice, definite oncogene (gr. oncos =tumor) care au fost gsite n genomul uman i al altor specii. Oparte dintre oncogene (V-ONC) au fost izolate de la retrovirusuri,sugernd capacitatea acestora de a induce tumori. Componentelecelulare din genomul uman (C-ONC) ale oncogenelor virale suntdefinite protooncogene (gr. protos = precursor + oncos =tumor).

Produii acestor gene sunt sintetizai n cantiti reduse icontroleaz etape eseniale ale metabolismului celular i alediviziunii celulare. Acetia constau din factori de cretere, proteinereceptoare, protein-kinaze, proteine implicate n transferulinformaiilor din mediul extracelular n mediul intracelular i factoride transcripie.

A doua clas de gene canceroase sunt definite genesupresoare (engl. TSG = tumor suypressor gene), sauantioncogene datorit efectului lor antioncogenic n prezena uneialele normale.

Genele supresoare codific proteine cu rol esenial ncreterea i proliferarea celular, n reglarea ciclului celular ifactori transcripionali. Aceste gene sunt implicate n mai multetipuri de tumori: retinoblastom, tumora Wilms, osteosarcom,neuroblastom, carcinom colo-rectal, neoplazii endocrine etc.

32

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Vozian4.2. Contribuii i cercetri clinico-genetice

n tumora Wilms la copilDin cele 104 cazuri de tumor Wilms existente n cadrul

studiului multicentric la Institutul Oncologic din Moldova, noi amntlnit urmtoarele malformaii asociate:

- hemihipertrofie corporeal - l caz,- aniridie - l caz,- glaucom congenital - l caz,- ptoz palpebral - 2 cazuri,- malformaii reno-ureterale - 6 cazuri,constnd n:- rinichi n potcoav - 5 cazuri,- rinichi dublu - 2 cazuri,- bazinet dublu - l caz,- ureter dublu - l caz.- Alte malformaii ntlnite au fost - 8 cazuri:- criptorhidie - 2 cazuri,- ectopie testicular - 3 cazuri,- hipospadias - 3 cazuri.Total = 16 cazuriMenionm faptul c, ntr-un caz, am ntlnit asocierea de

rinichi n potcoav cu hidrocefalia, consecin a unei cranio-stenoze, iar, ntr-un alt caz, o asociere ntre hipospadias cu unrinichi stng dublu.

Glaucomul congenital se asociaz frecvent i cu altemalformaii ca: buza de iepure sau gura de lup, surdomutitate,ihtioza, polidactilia, hidrocefalia, arahno-dactilia etc.

Asocierea glaucomului congenital cu malformaiile renale estemai puin frecvent, cunoscnd faptul c aniridia este cea care seasociaz mai frecvent, dintre afeciunile oftalmologice, cu tumoraWilms.

33


CAPITOLUL V.LIMFOAMELE MALIGNE

Dei primele studii referitoare la constituia cromozomial alimfoamelor maligne au aprut cu 13 ani n urm, numrul cazurilorexaminate este nc redus, din cauza unor dificulti tehniceconsiderabile, ncadrarea histopatoiogic a cazurilor este deasemenea dificil. Publicaiile recente asupra limfoamelor maligneutilizeaz clasificarea lui Rappaport. Majoritatea lucrrilor maivechi se bazeaz ns pe alte clasificri i intruct detaliilehistopatologice snt adesea insuficiente pentru a permitereclasificarea cazurilor, vom ncadra datele existente nurmtoarele categorii: limfoame giganto-foliculare (boala Brill-Symmers); limfosarcoame; reticulosarcoame; boala Hodgkin;limfoame de origine extraganglionar (micoza fungoid, sindromulSezary); limfomul african (tumoarea Burkitt).

5.1. Limfomul giganto-folicularSpiers i Baikie au studiat 6 cazuri. n primul caz au fost

evideniate dou linii celulare, una cu 47 de cromozomi(supranumerarul fiind un acrocentric mic) i una cu 48 decromozomi i doi supranumerari (un acrocentric mic i uncromozom din grupa C). Majoritatea celulelor din cel de al doileacaz aveau 47 de cromozomi; supranumerarul era un acrocentriccare a fost interpretat ca un cromozom nr. 1718 cu braelescurte deletate. Aproape toate mitozele cazului 3 erau tetraploide,fr sa se evidenieze cromozomi anormali, n cazul 4 au fostobservate dou linii celulare: una minor cu 46 de cromozomi iuna major cu 48 de cromozomi, supranumerarii aparinnd grupeiC. Cazul 5 a fost caracterizat printr-o distribuie larg a numrului

34

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Voziande cromozomi. n cazul al 6-lea s-a putut numra o singur mitozcu 91 de cromozomi; cariotipul nu era ns cel a unei celuletetraploide adevrate.

ntr-un caz de limfom giganto-folicular, Miles a observat omitoz cu 48 de cromozomi.

5.2. LimfosarcoameleTjio i colab. au observat existena unor celule pseudodiploide

n mduva osoas i ganglionii unui pacient cu limfosarcom: lipseacte un cromozom din grupele C i D, care erau nlocuii cu doimarkeri (un acrocentric lung i un metacentric de taliacromozomilor A3).

Spiers i Baikie au studiat 5 czuri. n primul caz, majoritateacelulelor au fost diploide; 15% din celule au prezentat un fragmentcentric adiional, n czul 2 s-a evideniat un submetacentric lungi un metacentnc de talia cromozomilor din grupa C, alturi deprezena unor modificri numerice, n cazul 3, o mare parte acelulelor au fost hipodiploide, cu pierderi mai ales n grupele F iG. Cazul 4 a prezentat variaii numerice ntre hipodiploidie ihiperdiploidie, iar n cazul al 5-lea, metafazele au fost diploidesau hipodipfoide, fr anomalii semnificative.

Berger i Parmentier au examinat dou cazuri. n pnmui caz,remanierile cromozomiale interesau un cromozom din grupa D (Dq+i Dq-). n al doilea caz s-a evideniat o clon anormal cu 47 decromozomi; supranumerarul a fost interpretat ca un E16, dar s-amenionat i posibilitatea ca el sa fie un cromozom C anormal.

Adam i colab. au constatat un numr modal de 48,supranumerarii fiind ncadrai n grupa C; unul din cromozomiigrupei G era deletat, fiind asemntor cu un cromozom Ph1.

Examinnd o linie celular derivat in vitro dintr-unlimfosarcom, Suarez i colab. observ o poliploidie nalt. Doi

35


markeri rein atenia: un acrocentric lung i un cromozom nr. 10cu constricii secundare terminale pe braele lungi.

Un numr mai mare de cazuri 11 au fost publicate deCoutinho i colab. Dou cazuri au fost alctuite din celule normalesau hipodiploide, ultimele reprezentnd probabil artefacte tehnice.n celelalte cazuri au fost evideniate clone maligne (peridiploidesau pseudodiploide), pe lng un numr variabil de celule cucariotip normal. Dei fiecare tumoare prezenta o linie celularspecifica, au fost observate cteva anomalii comune mai multorcazuri: monosomia cromozomului nr. 1 (3 cazuri), trisomiacromozomului nr. 3 (4 cazuri), cromozomi suplimentari n grupaE (6 cazuri). Morfologia cromozomilor markeri a fost variabil,dar cromozomii acrocentrici lungi au fost observai ceva maifrecvent dect cromozomii submetacentrici i subtelocentrici lungi.

Numrul cercetrilor care au utilizat tehnici de bandare acromozomilor este nc redus. Fleischmann i colab. au publicatun caz care prezenta urmtoarele particulariti referitoare laproporia cromozomilor normali: creterea numeric acromozomilor nr. 3 i nr. 7; scderea numeric a cromozomilornr. 4, 6, 9, 17, 18, 19 i deleia unui cromozom nr. 1. Origineaunor cromozomi markeri nu o putut fi stabilit.

Reeves a analizat 4 cazuri. Anomaliile comune tuturorcelulelor examinate n primul caz au constat n pierderea unuicromozom nr. 1, translocaia de material pe braul lung al unuicromozom nr. 3, deleia braului lung al unui cromozom nr. 9 itrisomia cromozomilor nr. 14 i 17. n cazul 2 a fost observatprezena unui cromozom suplimentar nr. 1, ale crui brae scurtei lungi erau deletate; unul din cromozomii nr. 14 prezenta o bandsuplimentar pe braul lung (14q+). n cazul 3 predomina opopulaie celular hipotetraploid. n plus fa de modificrilenumerice, au fost observate anomalii structurale, a cror origine

36

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Voziana fost parial stabilit. n cazul 4 au fost prezente doua subliniinrudite. Linia minor a fos caracterizat prin deleia terminal aunui cromozom nr. 1 i prezena a 4 markeri. n celulele celei dea doua sublinii s-au observat deleia terminal a unui cromozomnr. 9 i prezena a doi cromozomi markeri.

5.3. ReticulosarcoameSasaki i colab. au studiat doua cazuri. Primul caz prezenta

o constituie pseudodiploid, un cromozom din perechea A2 iunul din grupa C fiind nlocuii prin doi markeri submetacentricilungi. Al doilea caz a fost caracterizat prin prezena unui numrremarcabil de markeri: un submetacentric de mrimeacromozomilor C8-10, doi acrocentrici lungi, un metacentric dedimensiuni mai mari dect cromozomii grupei F i un metacentricceva mai mic dect cromozomii grupei C. O particularitateinteresant o constituie faptul ca anomaliile descrise au fost ntlnite,n primul caz, att n celulele din exsudatul ascitic, cit i n culturilede snge, iar n al doilea caz au fost prezente n mduva osoasa in culturile de snge periferic. Tjio i colab., care au observatmodificri cromozomiale identice n mduva osoas i n ganglioniilimfatici ai unui pacient, presupun c procesul neoplazic ar interesasimultan celulele din seria limfocitar i mieloid. Dup Sandbergi colab., celulele cu anomalii cromozomiale provenite din mduvaosoas a pacienilor ar reprezenta celule metastatice originaledin esutul tumoral ganglionar. O interpretare similar i se datoretelui Obara i colab., care au evideniat prezena a 4 linii celulare n3 esuturi hematopoietice diferite ale unui pacient cu reticulosarcom(o linie n ganglioni, una n sngele periferic i dou n mduvaosoas). Originea monaclonal a celor patru linii a fost recunoscutpe baza unor anomalii cromozamiale comune (trisomiacromozomilor E 16, E 17 i E 18, pierderea unui cromozom A1,

37


a doi cromozomi F i a 24 cromozomi C). Cei patrucromozomi markeri (doi submetacentrici lungi de tipuri diferite,un acrocentric lung i doi cromozomi inelari) au aprut ns ncombinaii caracteristice pentru fiecare linie. Autorii au sugeratc linia original a aprut n ganglionul limfatic. Descendenteleacestor celule au dat natere unei linii care s-a adaptat mediuluisanguin. Apariia unor mutaii consecutive ar fi permis constituirealiniilor medulare.

Spiers i Baikie prezint rezultatele unui studiu referitor la 5cazuri. n primul caz, aproape toate metafazeie erau hipotetraploide,cu un numr modal de 88. Se observ pierderi cromozomialesemnificative n grupa 1718 i n grupele D i G. n cazul 2,aproape toate mltozele erau peritetraploide. n cazul 3, toatemitozele au fost hipadiploide, fr interesarea constant a anumitorcromozomi. n cazul 4 au fost numrate trei celule, avnd 46, 51i 58 cromozomi; s-au observat mai multe mitoze poliploide cumicrocromozomi. Cazul 5 a prezentat un numr modal de 44; aufost observate, constant, constricii secundare accentuate alecromozomilor 1, 9, i 17.

Alte 5 cazuri au fost examinate de Miles. ntr-un caz au fostobservate numai celule diploide; prezena unor celule diploide amai fost notat n alte trei cazuri, alturi de celule anormale, ndou cazuri, cte un cromozom din perechea nr. 1 era nlocuit cuun marker submetacentric lung. Unul din cazuri prezenta constriciisecundare accentuate ale cromozomilor nr. 9; aceast anomaliefusese remarcat ntr-o publicaie anterioar a aceluiai autor.

ntr-un caz de reticulosarcom, Kajii i colab. constatnlocuirea unui cromozom nr. 3 cu un marker lung submetacentric,celulele avnd astfel un aspect pseudodiploid; mai puin constanta fost deleia braelor scurte ale unui cromozom nr. 1718, ocretere a dimensiunii braului lung al unui cromozom B i pierderea

38

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Voziancromozomului Y. n splina unui pacient cu reticuloendoteliozleucemic, Yam i Castoldi (61) observ un cromozom anormaln grupa A, cromozomi suplimentari n grupa C i monosomie G.

Ponti i colab. i Wisniewski i Korsak nu observ prezenaunor anomalii n mduva osoas i n culturile de snge perifericale unor pacieni cu reticulosarcom. Bauke i Schoffling constatun numr modal de 104106 i prezena a doi cromozomimarkeri n celulele medulare ale unui pacient cu reticuloz maligna.

n toate cazurile studiate de Coutinho i colab. a fostobservat prezena unor linii constituite din celule cu cariotipnormal, alturi de clone cu modificri cromozomiale. n cazul 1au fost evideniate dou clone anormale: una pseudodiploid (ncare doi cromozomi din grupa G erau nlocuii cu doi markeri) iuna hiperdiploid, cu 51 de cromozomi. Celulele cazului 2 auavut ca element comun prezena unui cromozom suplimentar ngrupa C, celelalte variaii fiind inconstante. n cazul 3, clonadominant prezenta un cromozom Y suplimentar.

Wisniewski i colab. au aplicat o tehnic de bandare Giemsan 4 cazuri. n primul caz a fost evideniat o clon hiperdiploidcu 47 de cromozomi, datorit prezenei unui cromozomsuplimentar C8. Clona anormal evideniat n cazul 2 prezenta4750 de cromozomi, cu cromozomi suplimentari in grupeleC, E i G i doi cromozomi markeri (un submetacentric mare iun cromozom inelar). n cazul 3 au fost observate numai celulenormale. n sfrit, n cazul 4 a fost observat o clonpseudodiploid cu doi cromozomi markeri metacentrici.

39


5.4. Boala HodgkinSpriggs i Boddington au observat hipotetraploidie (numr

modal: 83 de cromozomi) i un marker lung telocentric n celuleleobinute dintr-un ganglion limfatic. Baker i Atkin au studiat doucazuri: primul prezenta o linie diploid i una triploid (7075de cromozomi); n al doilea caz s-a evideniat o linie diploid iuna hiperdiploid cu 48-49 de cromozomi. Ricci i colab. auindividualizat dou linii celulare deosebite i au observat unizocromozom pentru braele lungi ale unui cromozom 1718.

Spiers i Baikie au examinat 6 cazuri, n dou dintre ele nus-au observat anomalii cromozomiale. n toate celelalte cazuriexista o proporie variabil (5776%) de celule normale. ndou cazuri s-a observat deleia braelor scurte ale cromozomilor1718. Procentul de celule aneuploide a fost variabil, dar ngeneral nu prea ridicat; dou cazuri au prezentat 12 i respectiv8% celule hiperdploide; n ai treilea caz, 11% din mitoze au fosthipertriploide, iar n al patrulea caz 6% din mitoze prezentau 51100 de cromozomi.

Miles i colab. au studiat 5 cazuri. ntr-un caz s-au obinutnumai celule normale, iar n alt caz numai celule heteroploide. ncelelalte trei cazuri au coexistat dou linii celulare, una diploid iuna peritriploid sau hipotetraploid. n patru din aceste cazuris-au observat constricii secundare accentuate ale cromozomilorC9. Frecvena crescut a constriciilor secundare pe cromozomulnr. 9, precum i exagerarea acestor constricii a fost notat i deLawler n culturile de snge periferic de la bolnavii cu boalaHodgkin.

Seif i Spriggs au studiat 7 cazuri. Un caz a prezentat numaicelule dipioide, iar n altul s-a numrat o singur celul care avea48 de cromozomi. n celelalte cazuri s-au individualizat dou liniicelulare, una normal, iar cealalt triploid hipotetraploid.

40

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion VozianDou cazuri au prezentat cromozomi markeri, iar ntr-un caz s-anotat deleia probabil a braelor scurte ale unui cromozom nr. 18.

Coutinho i colab. au examinat 14 cazuri. n 5 cazuri au fostobservate numai celule normale. Ceilali pacieni au prezentat,alturi de celulele normale, clone anormale ale cror celule aveaunumere de cromozomi situate n regiunea hipotriploid hipotetraploid i prezentau diferii cromozomi markeri(submetacentrici, subtelocentrici i acrocentrici lungi, dicentricii cromozomi inelari, cromozomi minute).

n unul din cazurile pe care le-am examinat am constatatprezena a trei linii celulare: o linie hipotriploid care prezenta doicromozomi markeri (un submetacentric si un acrocentric lung), olinie diploid i o linie pseudodiploid (46, XX, C, +D). Primaclas este reprezentata probabil de celulele Hodgkin, iar a douade celulele limfoide normale. Am sugerat c metafazelepseudodiploide (care prezint o constituie cromozomial sugerndo origine clonal) ar putea deriva dintr-o populaie de limfociteneoplazice. Este posibil ca i celule aparent diploide s fieneopiazice. n acest caz, celulele pseudodiploide sau hiperdiploidear putea reprezenta rezultatul unei evoluii cloniale, similareprocesului observat frecvent n leucemia granulocitar cronic.Unul din cazurile examinate recent de Wisniewski i colab., careprezenta 4 linii celulare (diploid, pseudodiploid, hiperdiploidi hipotetraploid), pare s confirme aceast ipotez.

n studiul lui Reeves au fost inclui 3 pacieni. n primul caz,majoritatea celulelor aveau 81 de cromozomi. Anomaliilestructurale comune mai multor celule au constat n prezena unuicromozom 14q+ i a doi metacentrici mici, reprezentndizocromozomi pentru braele lungi i respectiv scurte ale unuicromozom nr. 18; unul din cromozomii perechii nr. 6 prezenta odeleie a braului lung (6q). n cazul 2 a fost observat un

41


cromozom anormal, interpretat ca rezultatul unei translocaii ntrecromozomii 3 i 11. n cazul 3, majoritatea mitozelor aparineauunei populaii celulare anormale cu 6180 de cromozomi.

Dei datele referitoare la limfoamele maligne snt fragmentare,iar multe din rezultatele obinute cu ajutorul tehnicilor clasice decoloraie vor trebui reconsiderate, se pot face totui ctevageneralizri:

a) Exist o diferen net ntre distribuia numerelor decromozomi n boala Hodgkin i n celelalte limfoame maligne.Majoritatea cazurilor de boala Hodgkin prezint numere modaleperitriploide (5790 de cromozomi), n timp ce limfosarcoamelei majoritatea reticulosarcoamelor au de obicei numere modalehipodiploide-hiperdiploide (44-55 de cromozomi). Numai otreime din cazurile de reticulosarcoame incluse n statistica luiReeves au prezentat numere modale poliploide.

b) n limfo- i reticulosarcoame, dar mai ales in boalaHodgkin, a fost observat prezena unui numr semnificativ demetafaze diploide. Majoritatea lor ar putea aparine celulelorlimfoide sau plasmatice, reprezentnd o reacie imun. Este nsposibil ca o parte din ele s reprezinte limfocite neoplazice. Dinaceast populaie de limfocite neoplazice ar rezulta, printr-unproces de evoluie clonal, celulele pseudo- i peridiploide,precum i celulele penteraploide n cazul bolii Hodgkin.

c) Exist dovezi care sugereaz originea unifocal imonoclonal o tuturor leziunilor ganglionare, precum i a celordin teritoriul extraganglionar.

d) Cromozomii E17-18 snt adesea implicai nrearanjamente structurale sau snt pierdui din celule. Statisticalui Reeves menioneaz 14 cazuri n care unul din cromozomiinr. 17 sau 18 prezenta o deleie a braelor scurte sau lungi.Fleischmann i colab., care au analizat distribuia cromozomilor

42

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Vozianin grupe, constat c din 36 de tumori asupra crora sepublicaser suficiente detalii, cromozomii 1718 au fcutobiectul unor pierderi n 12 cazuri, un singur caz prezentndcromozomi suplimentari n aceast grup.

e) Un numr mare de cazuri au prezentat constriciiaccentuate ale cromozomilor C9 (24, 29, 31). Uneori ele seasociaz cu modificri sugestive pentru o origine viral .

5.5. Limfoame de origine extraganglionarMicoza fungoid este o varietate de limfom malign care

afecteaz cu precdere pielea. Individualitatea sa este discutabili muli autori o consider drept o manifestare secundar n cadrulunui limfosarcom sau al bolii Hodgkin. Publicaiile referitoare lamicoza fungoid semnaleaz prezena unor modificricromozomiale similare n mai multe esuturi ale acelorai pacieni.Pe baza acestor observaii, Erkman-Balis i Rappaport au sugeratc micoza fungoid ar constitui o proliferare neoplazic cutanat,care s-ar extinde n esuturile extracutanate pe cale limfatic ihematogen.

5.6. Limfomul BurkittTumoarea Burkitt este un limfom al copiilor, care survine cu

o frecven nalt n anumite zone ale Africii i ale Noii Guinee.Atenia acordat acestei afeciuni a fost stimulat de faptul caEpstein i colab. au evideniat prezena virusului Epstein-Barr(EB) ntr-o linie celular derivat in vtro dintr-un caz de limfomBurkitt.

Asocierea dintre limfomul Burkitt i virusul EB estedemonstrat de doua categorii de argumente:

a) Dovezi serologice. Pacienii cu limfom african au prezentatreacii serologice anti-virus EB la titruri nalte.

43


b) Experiene de hibridare a aciziior nucleici. Att hibridareaADN-ADN, ct i hibridarea ADN-ARN a relevat prezenaADN-ului virat EB n tumorile pacienilor.

Majoritatea cercetrilor referitoare la constituia citogenetica tumorilor Burkitt au fost efectuate pe linii celulare meninuteperioade variabile de timp in vitro. Recent, Ikeuchi i colab. austabilit in vitro o nou linie celular de limfom Burkitt, desemnatB46M, i au derivat din ea 10 sublinii clonate. Examenulcitogenetic al acestor sublinii a relevat cariotipuri diferite de celeale liniei parentale, dei linia parental prezenta o omogenitatecariologic remarcabil. Este posibil ca unele celule variante s fiexistat, cu o frecven joas, i n populaia parental unde nsnu au putut fi detectate, dar au proliferat selectiv in populaiileclonate. Nu poate fi exclus nsa nici eventualitatea ca ele s filuat natere in vitro, fie din cauza dezechilibrului inerent cauzat deconaiiile de cultur, fie datorit prezenei continue a virusului EB.Rabson i colab., care au izolat o linie aderent la suprafaa sticleidintr-o cultur n suspensie de limfom Burkitt, constat o cretereimportant a ploidiei. Aceste dale ridic posibilitatea ca unelerezultate s nu reflecte constituia real, existent in vivo, a tumorilor.

O excepie remarcabil o constituie cazul examinat deGripenperg i colab. Pacientul prezenta tumori faciale bilateralecu metastaze n ganglionii cervicali. Constituia citogenetic a celordou tumori era deosebit, iar celulele metastatice reproduceautabloul cnomozomial al tumorilor primare homolaterale. Esteposibil ca tumorile s fi avut o origine comun, difereneleobservate fiind rezultatul unui proces de evoluie care a avut locdup constituirea tumorii contralaterale. Nu se poate excludens nici posibilitatea ca una din tumori s fi fost rezultatul unei noiinducii, cu att mai mult cu ct tumorile i-au pstrat individualitateacariologic.

44

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion VozianApariia tehnicilor de bandare a demonstrat ns c multe

din rezultatele menionate vor trebui reevaluate. Astfel, Steel aartat c markeri aparent identici din punct de vedere morfologicerau rezultatul unor procese translocaionale diferite i conineaudeci un material genetic propriu. Utiliznd o tehnic de bandare,Manolov i Manolova au demonstrat, n 5 din 6 biopsii tumoralei n 7 din 9 linii celulare examinate, prezena unei benzisuplimentare pe unui din cromozomii nr. 14. Dac aceastdescoperire va fi confirmat, limfomul Burkitt ar constitui o nouafeciune n care se individualizeaz o modificare cromozomialspecific.

45


CAPITOLUL VI.TUMORI MALIGNE

6.1. Vezica urinarn cazul vezicii urinare a fost evideniat o corelaie interesant

ntre gradul de difereniere histologic a tumorilor i caracteristicilelor citogenetice. Carcinoamele bine difereniate ale vezicii, carenu prezint semne de invazie, au n general numere modaleperidiploide. n tumorile cu o difereniere moderat au fostobservate cifre modale peritetraploide i peridiploide. Exist orelaie ntre nivelul ploidiei i capacitatea invaziv: in tumorile cucifre modale peridiploide nu a fost observat invazia mucoasei,n timp ce tumorile care au invadat mucoasa ou prezentat cifremodale peritetraploide. Carcinoamele nedifereniate sint adeseahipotetraploide, dar prezint o dispersie mai mare a numerelorde cromozomi fa de valoarea modal dect carcinoamele binei moderat difereniate.

Prezena cromozomilor markeri a fost notat n mai multepublicaii, ns originea i semnificaia lor nu snt cunoscute.

ntr-o tumoare de un tip histologic special unrabdomiosarcom al vezicii urinare la o feti in vrst de 3 luni -Cox a observat un numr modal de 46 i o constituie diploid n9 din 12 cariotipuri examinate.

Rezultatele cercetrilor citogenetice au fost confirmate destudiile microspectrofotometrice, care au artat c progresiuneade la stadiul de tumoare papilifer bine difereniat la stadiul decarcinom invaziv nedifereniat este nsoit de o modificare aconinutului de ADN din nuclei de la valori modale diploide lavalori poliploide. Predominana celulelor diploide i tetraploidesemnific o evoluie clinic mai benign, n timp ce tumorile maimaligne prezint celule cu valori triploide i hexaploide ale ADN

46

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Voziannuclear. Supravieuirea medie dup intervenia chirurgical a fostde 33,6 luni la pacienii cu tumori diploide i tetraploide i denumai 18,1 luni la pacienii cu tumori triploide i hexaploide.

6.2. Sistemul nervosExist astzi date referitoare la constituia citogenetic a 250

de tumori ale sistemului nervos, dintre care aproape jumtatesnt meningioame. Studiul acestor tumori este important datoritunor particulariti citogenetice care ofer posibilitatea de ainvestiga tabloul cromozomia l n tumori cu aspecte histopatologicebenigne, evoluia modificrilor cromozomiale i rolul lor posibiln carcinogenez.

6.3. Glioamele cerebraleMark a analizat serii mari de glioame la copii i aduli. Date

asupra unor cazuri izolate au fost publicate i de ali autori.Rezultatele acestor cercetri au permis o apreciere destul decomplet a modificrilor cromozomiale din diferitele tipuri deglioame.

Majoritatea astrocitoamelor prezint numere modale diploidesau peridiploide. Analiza cariotipic a demonstrat ins n toatecazurile, deviaii ale repartizrii cromozomilor n grupele sistemuluiDenver, manifestate prin scderea proporiei cromozomilor dingrupele D i C i, mai puin frecvent, a cromozomilor A1.

Au fost observate diferite tipuri de cromozomi markeri,corpusculii cromatinieni dubli fiind cei mai caracteristici. Aspectulcorpusculilor cromatinieni dubli variaz de la o tumoare la alta ide la o celul la alta, n cadrul aceleiai tumori. De obicei auaspectul unor structuri alctuite din dou puncte alturate.Anomalia apare destul de frecvent n tumorile nervoase, dar afost semnalat n mod excepional i n alte tipuri de tumori.

47


n oligodendroglioamele bine difereniate au fost observateanomalii cromozomiale minime. n tumorile mai imature, deviaiilecromozomiale snt mai importante.

Unele ependimoame snt alctuite numai din celule anormale.Altele, prezint i o proporie variabil de celule diploide.

Mark a publicat detalii asupra constituiei citogenetice a 7neurinoame. Trei tumori au prezentat numere modale i cariotipuridiploide. Celelalte patru au fost formate din celule diploide sauhipodiploide. n trei cazuri au fost evideniai cromozomi markeri.Un neurosarcom a prezentat deviaii extinse (celule hipotetraploide,connnd 12-14 markeri).

6.4. Meningioamelen anul 1967, Zang i Singer au atras atenia asupra faptului

c n meningioame tumori cu un aspect histopatologic i uncomportament clinic benign - exist o anomalie cromozomialdestul de constant: lipsa unui cromozom din grupa G. Studiirecente, efectuate cu ajutorul tehnicilor de bandare, au demonstratafectarea selectiv a perechii G22.

Mark a discutat recent rezultatele cercetrilor efectuateasupra 105 meningioame (dintre care 50 provenite din laboratorulautorului), subliniind urmtoarele aspecte:

a) Numrul modal. Din cele 105 meningioame, 33% auprezentat numere modale diploide, iar 60% au fost hipodiploide.Restul tumorilor au fost hiperdiploide, o singur tumoare fiindhipotriploid. Tendina spre hipodiploidie reprezint trstura ceamai caracteristic a meningioamelor i ea demonstreaz c oscdere a numrului de cromozomi poate fi bine tolerat.

b) Analiza celulelor modale. Cele mai multe tumori au fostcaracterizate printr-o monosomie G (datorit pierderii unuicromozom nr. 22). Tumorile cu cariotip normal snt, de asemenea,

48

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Voziandestul de frecvent intlnite. Zankl i colab. au remarcat c uneletumori prezint o pierdere preferenial a cromozomilor sexuali.

c) Cromozomii markeri. Benedict i colab., care au observatprezena unor cromozomi markeri ntr-un meningiom care ulteriora recidivat, presupun c prezena unei aneuploidii accentuatei/sau a cromozomilor markeri ar indica malignitatea, chiar dactabloul histologic este benign. Ulterior, s-a demonstrat ns cfrecvena cazurilor de meningioame care prezint cromozomimarkeri este destul de ridicat (28,8%), n absena unor semneclinice sau histopalologice de malignitate.

Un interes deosebit l prezint evidenierea unui cromozomde tip Ph1", rezultat din deleia unui cromozom din grupa G.Mark i colab. presupun ca deleia unui cromozom nr. 22 arputea reprezenta modificarea iniial n toate meningioamele. nunele meningioame, cromozomul 22 anormal ar fi meninut caatare, n timp ce n altele, cromozomul marker este pierdut. Aufost observai i ali cromozomi markeri, inclusiv cromozomidicentrici i inelari.

n unele culturi de celule umane transformate de virusul simian40 (SV40) au fost observate modificri cromozomialeasemntoare cu cele din meningioame, constnd ndeosebi nlipsa unui cromozom acrocentric mic. Pornind de la acesteconstatri, Weiss i colab. au investigat prezena antigenelorinduse de virusul SV40 n 7 meningioame. n cele 3 meningioamen care au fost evideniate antigene virale, a fost observat lipsaunui cromozom G (nsoit n dou cazuri de lipsa altorcromozomi). Meningioamele n care nu au putut fi detectateantigene virale, au prezentat cariotipuri diploide. Pe baza acestorrezultate s-a sugerat existena unei corelaii ntre meningioame ivirusul SV40. Snt ins necesare studii suplimentare pentru a stabilidac virusul este un agent cauzator al meningioamelor umane.

49


6.5. Glandele endocrineAdenoamele hipofizare snt tumori benigne, dar care pot

prezenta uneori un caracter invaziv local. n contradicie cuaspectul histopatologic benign, 5 din cele 7 tumori examinate deMark au prezentat anomalii cromozomiaie. Celulele modale aufost dispuse n regiunea diploid n 3 cazuri i n regiunea triploidn 2 cazuri. ntr-o tumoare a fost observat un cromozom rnarker.ntr-o cultur de carcinom metastatic tiroidian au fost obinutenumai metafaze diploide (derivate probabil din celulele reactiveale gazdei). Sokolow si colab. au examinat un carcinom i 5tumori benigne ale glandei tiroide. Celulele adenocarcinomuluiau prezentat 5558 de cromozomi. n adenoamele tiroidiene afast evideniat un numr modal de 46 de cromozomi; un procentvariabil de celule prezenta ns anomalii numerice.

6.6. Tumori oculare. Retinoblastomul.Singurele tumori oculare studiate din punct de vedere

citogenetic snt retinoblastoamele. Lele i colab. au remarcatdeleia braului lung al unui cromozom din grupa D; aceastanomalie a fost observat nu numai n esutul tumoral, ci i nculturile de esut conjunctiv i n celulele sanguine. Cazul analizatde Mark prezenta un numr modal de 47 de cromozomi, dintrecare 3 cromozomi markeri, i un numr variabil de corpusculicromatinieni dubli. Kobayashi i colab. au studiat 7 retinobiastoame;n 5 cazuri a fost remarcat o inciden mare a celulelor poliploide.Reid i colab. au examinat caracteristicile unei linii deretinoblastorn meninute in vitro timp de 36 de luni; studiulcitogenetic a relevat un numr modal hipertriploid i prezenaunor corpusculi cromatinieni dubii.

Un fenomen extrem de interesant l constituie frecvena marea retinoblastoamelor la bolnavii care prezint o deleie congenital

50

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Voziana braului lung al unui cromozom din grupa D. Cercetrile recenteale lui Wilson i colab. au stabilit c cromozomul implicat este unmembru al perechii 13, iar deleia este de tip interstiial. Alturide retinoblastom, pacienii prezint ntrziere mintal, defectescheletice (micrognaie, anomalii ale degetelor), boli cardiacecongenitale, asimetrie facial cu urechi jos implantate i anusimperforat, simptome care, n totalitate alctuiesc sindromul dedeleie 13q-. Retinoblastoamele au mai fost observate la pacienicu trisomie 21. Exist ns i cazuri de retinoblastoame aprutela indivizi fr anomalii cromozomiale. Czeizel i colab. auobservat o inciden nalt a aberaiilor cromozomiale (lacune irupturi de tip cromatidic i cromozomial, deleii) n limfociteleunor pacieni cu retinoblastom. Aceste date sugereaz existenaa dou tipuri de retinoblastoame: tumori aprute n cadrulsindromului de deleie 13q- si tumori aprute pe un teren deinstabilitate cromozomial, al crui rol predispozant pentru apariianeoplaziilor a fost discutat.

6.7. Pieleantr-un carcinom spinocelular, Makino i colab. au observat

existena aneuploidiei. La pacienii cu carcinoame bazocelularemultiple, Happle i colab. au observat, n esutul tumoral, aberaiicromozomiale nesistematizate (cromozomi markeri, fragmenteacentrice, rupturi izocromatice, cromozomi dicentrici). Uneori,au aprut anomalii asemntoare n culturile de fibroblaste derivatedin pielea sntoas din jurul tumorilor i n culturile de limfocite.ntr-o singur tumoare au fost observate mai multe celule avndanomalii identice, constituind o clon caracterizat prin prezenaunui cromozom adiional n grupa E i absena unui cromozom G.

Un numr mai mare de tumori au fost studiate cu metodemicrospectrofotometrice. Carcinoamele bazocelulare au un coninut

51


diploid de ADN sau prezint o distribuiei bimodal, cu celule diploidei tetraploide. Tumorile care ptrund adnc n corion tind s prezintens un coninut heterogen de ADN. Carcinoamele spinocelululareau linii celulare hiperdiploide, triploide sau peritetraploide.

n dermatozele precanceroase (keratoza senil, leucoplaziavegetant, boala Bowen, eritroplazia Queyrat) a fost observato distribuie larg a valorilor de ADN din celule, cuprins ntretetraptoidie i octoploidie.

Au fost publicate date asupra constituiei citogenetice a 40de melanoame maligne. Majoritatea observaiilor se refer lacelulele rnetastatice din ganglionii limfatici sau din exsudate.Numerele modale snt de obicei triploide, dar au fost observatevariaii largi, ntre hiperdiploidie i tetraploidie. Existenacromozomilor markeri a fost descrisa n mai multe publicaii. Cheni Shaw, utilznd tehnici de bandare, au reuit s stabileascoriginea cromozomilor markeri din celulele unor linii de melanommeninute in vitro. Numrul cazurilor este ns prea mic pentru aevidenia eventuale modificri structurale comune.

6.8. Alte tumorin 8 cazuri de tumori osoase giganto-celulare Ishii observ

numere modale normale, diploide; seria de 6 sarcoame osoaseprezenta aneuploidie.

ntr-un timom malign, Kristoffersson evideniaz un numrmodal de 46; unul din cromozomii grupei E lipsea, n timp ce ngrupa C a fast observat un cromozom supranumerar. ntr-un alttimom, probabil benign, au fost observate numai celule diploide.

Mezotelioamele snt aneuploide i prezint diferii cromozomimarkeri.

ntr-o serie de 7 sarcoame embrionare, Nezeloff i colab.au observat prezena aneuploidiei, cu cromozomi suplimentari n

52

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion Voziangrupele C, E i F. n 5 cazuri a aprut un cromozom marker lung,cu centromerul distal. ntr-un teratom sacro-coccigian benign, 6metafaze au fost diploide, o celul avea 47 de cromozomi(supranumerarul aparinnd grupei D), iar o alt celul avea 48de cromozomi, cu doi cromozomi suplimentari n grupa E.

O serie mai mare, cuprinznd 20 de tumori embrionare, afost studiat de Rousseau, dup o prealabil cultivare in vifro.Numai 7 cazuri au prezentat aneuploidie, celelalte cazuri fiinddiploide. Este ns posibil ca aceste rezultate s fi fost influenatede condiiile de cultur, care au putut determina selecionareaelementelor stromale normale.

ntr-un rabdomiosarcom embrionar metastatlc, numrulmodal a fost de 60; n toate metafazele a fost remarcat prezenaunor corpusculi cromatinieni dubli.

Un sarcom nedifereniat a prezentat un numr modal de 47de cromozomi i un cromozom marker lung. Un sarcomabdominal flbroblastic avea o linie su hipodiploid (4243de cromozomi).

White i Cox au examinat doua recidive succesive ale unuirabdomiosarcom, constatnd scderea numrului modal de la 70la 6768 de cromozomi i apariia unor cromozomi markerinoi.

53


CAPITOLUL VII.LEUCEMIILE

7.1. Leucemia limfocitar cronicExist destul de puine date referitoare la constituia citogenetic

a leucemiilor limfocitare cronice. Acest fapt se datorete raritiimitozelor obinute prin examenul direct al mduvei precum iindicelui mitotic sczut din culturile de snge periferic. n plus, laexamenul direct al mduvei se analizeaz mai ales celule din seriilemieloide, limfocitele din leucemia limfocitar cronic neavnd tendinade a intra n mitoz. Prelungirea duratei de cultivare a limfocitelor dinsngele periferic de la 3 zile la 6 zile crete indicele mitotic i permiteobinerea unui numr apreciabil de metafaze analizabile.

Majoritatea bolnavilor studiai nu au prezentat anomaliicromozomiale. Deleia braelor scurte ale unui cromozom nr. 21,anomalie denumit Christchurch sau Ch1", dup localitatea ncare s-a fcut descoperirea, pare s reprezinte un defectconstituional. Ea a fost observat i la membrii sntoi ai familiei,iar prezena sa nu se limita la limfocite, ci aprea i n fibroblati.

Studiind suma lungimilor cromozomilor G, Fitzgerald constatc ea este semnificativ mai mica la brbaii leucemici dect labrbaii sntoi; o diferen similar, dar nesemnificativ statistic,a fost ntlnit i la femei. Diferena de lungime este probabildeterminat de un grad mai mare de condensare i spiralizare atuturor sau a unora din cromozomii acrocentrici mici. Semnificaialeziunii nu este cunoscut, dar condensarea cromozomilor ar puteamodifica sau reprima aciunea unor gene.

Modificrile numerice ale cromozomilor, mai ales n sensulhiperdiploidiei, snt destul de comune. A fost descris i prezenaunor cromozomi markeri, dar ei par a fi lipsii de specificitate.

54

Ion Mereu, Victor Cernat, Ion VozianAplicarea tehnicilor de bandare ar putea releva date noi,

dar dificultile tehnice fac ca progresele n aceast direcie s fiedestul de lente.

7.2. Leucemiile acuteStudiul comparativ al mduvei i singelui periferic la bolnavii

cu leucemii acute a artat c n numeroase cazuri examenul directal mduvei poate releva prezena unor anomalii cromozomiale,n timp ce n culturile de snge periferic stimulate cu fitonemaglutinin(P.H.A.) se observ numai celule diploide. Aceasta sugereazc numai limfocitele normale din sngele periferic snt stimulate iintr n mitoz sub aciunea PHA. Chiar dac n limfociteleperiferice stimulate apar anomalii, ele snt de obicei nesistematizatei reprezint, probabil, consecina terapiei. Din acest motiv,examenul direct al mduvei osoase constituie metoda de elecien studiul hemopatiilor maligne.

7.3. Cariotipul n leucemiile acuteLa 5070% din pacienii cu leucemii acute nu se ntlnesc

modificri cromozomiale. Cifrele reale snt probabil ceva maimici, deoarece toate aceste statistici se bazeaz pe studiiefectuate cu ajutorul tehnicilor clasice de coloraie, iar aplicareatehnicilor de bandare a detectat n unele cazuri prezena unoranomalii care nu fuseser evideniate cu metodele convenionale.Semnificaia cazurilor de leucemie acut cu cariotip diploid nueste cunoscut. Dup Mitelman i Brandt, toate leucemiile acutear ncepe cu un cariotip diploid, care ar progresa apoi spreaneuploidie printr-un proces de evoluie clonal secvenial.Pacienii cu o predominan a metafazelor anormale s-ar gsi,astfel, ntr-un stadiu mai avansat al bolii dect pacienii careprezint celule diploide.

55


O problem de o importan deosebit este dac la pacieniicare prezint anomalii cromozomiale, aceste modificri au loc lantmplare sau intereseaz n mod preferenial anumii cromozomi.Cercetrile efectuate cu ajutorul tehnicilor clasice au dus larezultate contradictorii. Sandberg i colab. nu au observatmodificri cromozomiale prefereniale, n timp ce n alte statisticia fost semnalat interesarea mai frecvent a cromozomilor dingrupele C, G, D i E

Date post:	10-Nov-2015
Category:	Documents
Upload:	tatiana-pastusenco
View:	29 times
Download:	2 times

carte : Tumori solide la copii

Documents