PARTEA TEORETICA1.1 INTRODUCERECancerul glandei mamare este ce-a mai frecvent malignitate la femei, mai ales in tarile europene, fiind cea mai frecventa cauza de deces prin cancer la femei.Ameliorarea controlului cancerului glandei mamare se poate obtine printr-undiagnosticprecocein stadiile clinice curabile cu procentmaxim de vindecare.Diagnosticul activ de depistare a cancerului glandei mamare este deosebit de important. Diagnosticul precoce al cancerului de san poate fi obtinut prin trei procedee: educatia sanitara si informatia populatiei feminine,autopalpare si screning-ul mamografic.Informatia sanitara a populatiei feminine determina femeia sa se prezinte la medic mai repede daca observa un semn clinic la nivelul sanilor. Modificarea comportamentului populatiei poate contribui la diminuarea dimensiunii tumorii mamare in momentul diagnosticului.Incidenta cancerului mamar privita global este in crestere. Ea variaza pe glob intre 10 si 70-90/ 100.000.In Romania se cifreazain jur de 20/100.000.Daca ne referim la varsta la care apare cancerul mamar, frecventa maxima se inregistreaza in premenopauza. Se considera ca o femeie din zece va suferi la un moment dat,pe parcursul vietii, de cancermamar.Ingrijireapacientelorcucancer mamareste importanta,dar mai importantaeste profilaxiacancerului,care constain educareapacientelorde a se prezentacat maidevremela medic,pentru caboalasa fie descoperitain fazeincipiente.Perceperea maladieicao experientafatalaconducedeseorila adoptareaunei atitudinipassivesiresemnatedeaceearolul echipeideingrijireestedeafurnizadatecatmai exactedespreboalacanceroasacatsi despreprognostic,careestecu atatmaibuncucatprezentareala medicse facelaprimelesemende suspiciune .Raspundereafatade viatasisanatateapacienteiesteimporatanta,de aceeaconstiintaprofesionalaocupaunlocprimordial.Legatde constiintaasistenteimedicale, in cazul incarenusemaipoatefacenimic,trebuiesa existesaexisteconvingereacas-afacuttotul pentrusalvareapacientei.Unuldinefectelepozitivedinviataunei asistentemedicaleestesa- tisfactiade a vedeaschimbarile aparutela paciente,case simtbine,castareadenelinisteadisparutfacandlocuneidorintedeviatasiauneibunedispozitii.O bunastarede sanatateesteundreptimprescriptibilal omului.Inspirittraditionalviataomuluinuare pret.1.2 MODULDELUCRUUTILIZATScopul acestei lucrari este de a scoate in evidenta particularitatile de ingrijire postoperatorie si modalitatile de reinsertiesocio-profesionalea pacientelor.In activitatea sectiei de chirurgie oncologica asistenta medicala trebuie sa se implice in activitatea sa in educatia pacientelor in ceea ce priveste boala, tratamentul efectuat, reconstructiaulterioara a sanului prin implant de silicon si psihoterapie acordata acestor paciente.Am intocmitaceastalucrarecu intentiade ainfatisacunostiintelefundamentalesinotiuniledebazalegatedecancerul de san ,factoriicareintervinin declansareaboliisimodalitatile de depistare precocealbolii.Lucrareade fataafostintocmitastrudiindo vastabibliografiepentru parteateoretica,iar inpartea practicaam facutun studiupe60 de pacientecucancermamarurmarindevolutiapostoperatorieapacientelor cu mastectomie in diferite stadii ale bolii infunctie de numarul de zilede spitalizare, operatia in prim timp sau secundarvarstamediuldeprovenienta ,necesitateaadministrarii de Neupogen,necesitateaadministrarii de antibiotice, complicatii ale plagii( dehiscenta,necroza)1.3 ISTORIE NATURALAEvaluarea unei probleme atit de complexe de sanatate publica,cum este cancerul sanului, nu poate avea decit un caracter multidimensional. Estecunoscut faptul ca un fenomen, indeosebi unul patologic, atrage atentia atit prin frecventa cat si prin gravitate.Primele referiri la cancerul mamar apar in papirusul denumit,,Chirurgical a lui EdwinSmith scris intre anii 2500-3000i.e.n., iar primul moment terapeutic este atribuit lui Gallen care recomanda excizia tumorii incipiente.Un moment important in evolutia tratamentului este reprezentant de introducerea mastectomiei radicale, de catre W.S.Halsted in 1882 si Willy Meyer in 1894.Notiunea de cancer mamar operabil trebuie abordata si prin prisma clasificarii T.N.M.In mod clasic, cancerul mamar operabil ca prim gest terapeutic apartine stadiilor I si II. Acest lucru trebuie intelesca o posibilitatesi nu ca indicatieabsoluta.Tot in functie de stadiu , cancerul mamar poate fi operabil curativ sau paleativ. Incidentade curabilitatii exista mai ales in stadiile I si II, pe candcea de paliatiemai ales in stadiile IIIsi IV.Din punct de vedere strict al tehnicii chirurgicale ,orice cancer mamar este operabil, cu exceptia celorcare au tumoara invadantain peretele toracic si /sau metastaze ganglionare invadante in structurile vasculonervoase ale axilei.Evaluarea cat mai precisa a patologiei geografice a canceruluisanului obligala precizarea a doi parametrii de ordin epidemiologic:morbiditatea si mortalitatea.Morbiditatea ,se refera la numarul cazurilor de boala la o populatie data si are doua laturi: incidenta si prevalenta . Morbiditatea prin cancer de san cunoaste variatii geografice largi fiind mult mai mare in tarile industrializate comparativ cu tarile defavorizate economic.Incidentacuprindenumarul cazurilor noi de boala inregistrate pentru prima data, intr-un interval de timp determinat raportat la 100.000 de locuitori.Mortalitatea , aspect ,,terminus al morbiditatii, se refera la numarulde decese, dintr-un an, prin cancer al sanului raportat la 100.000 femei de toate varsteledin teritoriul studiat.Mortalitatea princancer al glandei mamare este de asemenea crescuta, cancerulglandei mamare fiind cea mai frecventa cauza de deces prin cancer la femei. Mortalitatea prin cancer mamar cunoasteo crestere continua in ciuda progreselor facute in diagnosticul si tratamentulcancerului mamar.Intara noastra cancerul de san este prima cauza de mortalitate prin cancer la femei fiind de 20,31 la 1000.000 femei fata de colul uterin de 13,33 la 100.000 femei.Tendintele mortalitatii sunt extrem de variate in functiede tara la care ne referim. In majoritatea statelor slab dezvoltate mortalitatea creste in paralel cu incidenta cancerului mamar. In S.U.A. mortalitatea este stabilain ultimele decenii,in ciuda cresterii constante a incidentei. Cauza ar putea fi aparitia unor formemai putin agresivede cancer mamar, dar mai probabileste vorba de descoperireabolii in faze mai timpurii si de o cresterea eficacitatii terapeutice.Un factor de gravitateal bolii este dat de procentul crescut de cazuri in jurul varstei de 50-55 de ani, atingand femei in plinaactivitate familiala, sociala si profesionala.1.4 ANATOMIA SANULUISanul este o glanda de origine ectodermala si este strans legat de functiile organelor genitale. Dezvoltarea ei incepe in a cincea saptamana de viata intrauterina din creasta mamara si ia sfarsit in a 42-a saptamana.Dupa nastere urmeaza o perioada de involutie care se mentine pana la pubertate, cand sub influentasecretiei hormonale ovariene sanul incepe o noua perioada de dezvoltare. Estrogenii stimuleaza cresterea epiteliuluiductal din carese dezvolta viitorii lobuli mamari. Odata cu aparitia ciclurilor ovulatorii incepe secretia de progesteron care alaturi deestrogeni determina aspectul final al ductelor,lobulilor si alveolelor.Tot in acest timp are loc si evolutia stromei si a tesutului adipos periglandular.La sfirsitul pubertatii dezvoltarea anatomica este completa.Glanda mamara este continuta intr-o capsula fibroasa, inconjurata de un tesut celulo-adipos si acoperita la exterior detegument. In santul submamar, tegumentul este partial aderent la fascia muschiului pectoral prin fibre conjunctive laxe, iar in portiunea centralaa sanului glanda are legaturi mai stranse cu areola si mamelonul decat cu restultegumentului. In plus, la mamelon se concentreaza cele 15-20 de canalegalactofore principale, care se deschid spre extremitatea libera a acestuia.Parenchimul glandular sau glanda mamara se compune dintr-un numar variabil( l0-20,mai rar pana la 25) glande elementare sau lobi. La randul lor, lobii sunt subdivizati prin septe fine conjunctive in lobuli.lFiecare lob e constituit dintr-o singura glanda tubulo-acinoasa foarte bogat arbotizata. Intreg sistemul canicular al unui lob e tributar unui canal colectorprincipal, ductul lactifer sau canalul galactifer. Ductul lactifer se continua in substanta lobului, divizandu-se intr-o forma arborescenta, in ramuri din ce in ce mai fine, rezultand mai intai ductele interlobulare (deservesc mai multor lobi):,si apoi ultimele ramificatii, ductele intralobulare.Pentru localizarea mai precisa a tumorii, sanul a fost impartit in cinci cadrane sau diviziuni anatomice astfel: linia verticala mediomamelonara impreuna cu orizontala ce trece de asemenea prin mamelon, determina patru cadrane: supero-intern, infero-intern, supero-extern si infero-extern. O linie circulara la I cm de marginea areolei delimiteaza cadranul central. Tumorile caredepasesc unul din cadranele mentionate si pentru care nu se poate stabili in mod exact punctul de plecare, vor fi atribuite cadranului in care este situata ceamaimare parte a tumorii.VASCULARIZATIESangele venos este drenat de catre reteaua venoasa superficiala si reteaua venoasa profunda.Reteaua venoasa superficiala este situata subcutanat si formeaza in jurul areolei cercul anastomotic Haller, se varsa in venele superficiale ale regiunii vecine, indeosebi catre baza gatului si in final in venele jugulare.Reteaua venoasa profunda colecteazasangele de la glanda si peretele toracic, varsandu-se medial in vena mamara interna. Elementele neoplazice pot sa ajunga in teritoriul cav pe trei cai venoase, si anume:a) pe calea venelor perforante trec in mamara interna, de aici in trunchiul brahicefalic si apoi in cava superioara.b) pe calea venei axilare si in continuare a venei subclaviculare si a trunchiului brahio-cefalic, iar de aici in cava superioara.c) pe calea venelor intercostale, care se anastomozeaza, cu venele vertebrale, ajung in venele azygos si de aici in cava superioara.In continuare, eventualele celule neoplazice trec din sistemul cav in inima dreapta si ajung in primul filtru: filtrul pulmonar. Acest filtru poate fi scurtcircuitat pe calea venelor vertebrale si a plexului venos Batson, care fiind lipsit de valvule permite celulelor maligne sa emigreze impotriva curentului si sa nideze in oasele bazinului, coloana vertebralaetc.Limfaticele glandei mamare ajung la urmatoarele grupe regionale de Iimfoganglioniaxilari (principali), subclaviculari si toracici interni.Pentru drenajul limfatic s-au descris doua cai principale si mai multe accesorii.Calea principala axilara dreneaza limfa din intregul san prin intermediul a doua trunchiuri colectoare: unul lateral care aduna limfa din jumatatea superioara a sanului si unul medial, care aduna limfa din jumatatea inferioara.Ambele colectoare se indreapta catre ganglionii axilari.Calea principala mamara interna dreneaza partial limfa din cadraneleinterne si centrala al sanului.Caile accesorii:calea accesorie transpectoralacalea accesorie retropectoralacalea accesorie presternalacalea retrosternala sau substernalaCalea descrisa de Gerota, formata din trunchiuri limfatice care pleaca din portiunea inferointema a sanului, insotind vasele epigastrice superioare si perforand fascia si muschiul drept abdominal, pentru a se varsa in ganglionii cardiei si cei situati in ligamentul falciform, explicand insamantarile ganglionare intraabdominale pe aceasta cale.1.5 EPIDEMIOLOGIECancerul de san este o problema majora. de sanatate publica ce priveste intreg mapamondul. In cea mai mare parle a Europei, in America de Nord, Australia si Noua Zeelanda., cancerul mamar este cel mai frecvent cancer la femei si de asemenea reprezinta cea mai frecventa cauza de deces la femeile cu varsta cuprinsa intre 35 si 54 de ani. Incidenta cancerului mamar este in crestere in intreaga lume din cauze incomplet elucidate. S-a raportat o crestere de 3% pe an a frecventei cancerului mamar. Aceasta s-ar datora pe de-o partecresterii programelor de screening si a detectarii in stadii incipiente, iar pe dealta parte imbatranirii populatiei. Rata mortalitatii a ramas iin general neschimbata in ultimii 50 de ani in pofida imbunatatirii tratamentului si adepistarii in stadii incipiente.In 1996, numai in SUA au fost aproape185000 cazuri de cancere de san extins, cu 46000 de decese. In Romania cancerul mamar ocupa locul al Il-lea ca rnortalitate , dupa bolile cardiovasculare si inaintea celor ale aparatului respirator si a accidentelor, dar ocupa locul I in ceea ce priveste mortalitatea prin tumori maligne la femei. Potrivit unor estimari, pana in anul 2010 vor fi diagnosticate anual, in toata lumea, circa un million de noi cazuri de cancer de san.Incidenta cancerului mamar legata de varsta cunoaste un maximum la grupele de femei care premerg menopauza si in postmenopauza., fenomen legat de perturbarea echibrului hormonal. Apare foarte rar sub 20 de ani, dar peste aceasta varsta incidenta creste progresiv odata cu varsta, atingand o valoare maxima intre 45-50 de ani, si la o a doua grupa de varsta intre 55-60 de ani.1.6 ETIOLOGIESIFACTORIDERISCSexuleste cel mai important factor de risc pentru aparitia cancerului mamar. Propotia cancerelor mamare aparute la femei, fata de barbati este de 100:1, deoarece acestea au mai multe celule mamare ce sunt expuse constant efectului promotor de crestere a hormonilor feminini. Pentru aceasta, restulfactorilor de risc vor fi discutati in legatura cu cancerul mamar aparut la femei.Varsta. Riscul de a dezvolta un cancer de san creste paralel cu varsta pacientei. In Romania, cancerul mamar are un maxim de frecventa in grupele de varsta 45-49 de ani (premenopauza) si un al doilea varf intre 60 si 65 de ani(postmenopauza).Factori hormonali.Cancerul de san este o boala hormono-dependenta.Femeile cu ovare nefunctionale, care nu au primit niciodata tratament estrogenic de substitutie, nu fac cancer de san. Mai multe dovezi indica faptul ca hormonii joaca un rol cheie in promovarea bolii.Menarha precoce (inainte de 12 ani) si menopauza tardiva dupa 55 de ani cresc riscul de aparitie al cancerului mamar. Fiecare an de intarziere in aparitia primului ciclu, precum si intarzierea in aparitia ciclurilor regulate duce la ocrestere cu pana la20 % a riscului unui cancer mamar.Numarul mare de sarcini duse la termen si alaptarea la san indelungatconstituie factori de protec{ie in aparitia cancerului mamar. Nuliparitatea, primiparitatea tardiva ( dupa varsta de 30 de ani), precum si avortul spontan sauprovocat inaintea unei sarcini la termen cresc riscul de cancer mamar.Aportul extern de estrogeni cu progesteron folosit in contraceptie si tratareasimptomelor de menopauza a dus la cresterea riscului de cancer mamar. De asemenea alte tulburari endocrine asociate tratamentului contraceptiv de tipul hiper sau hipotiroidia cresc relativ riscul de cancer mamar.Stari precanceroase ale sanuluicum ar fi hiperplazia tipica si atipica, metaplazia, displazia, distrofia (boala fibro-chistica) si cancerul lobular in situ sunt leziuni care pot evolua catre un cancer invaziv. De asemenea, tumorile benigne ale glandei mamare (fibroadenomul, adenomul juvenil), papilomatoza juvenila, chistele care au proliferari intra sau perichistice, tumora Phyllodes pot evolua in timp catre un cancer mamar. Existenta unei hiperplazii epiteliale intraductale atipice evolueaza spre cancer mamar in procent de 45 %, in timp cemastoza fibrochistica in procent de 3% la paciente sub 20 de ani, 7 %la paciente sub 35 de ani si in procent de 30% la cele cu varsta peste 45 de ani.Factori de mediu:iradrierea regiunii toracice mai ales inainte de 30 de ani (bronhoscopiilor repetate sau tratament pentru Boala Hodgkin), traumatismemamare (mai ales cele mici si repetate), expunerea sanilor la radiatii ultraviolete par a influenta semnificativ aparitia cancerului mamar. Deasemenea, o dieta alimenatara bogata in proteine, grasimi si dulciuri fine , prin aparitia obezitalii, creste riscul de cancer mamar. Dieta bogata in grasimireduce progesteronul plasmatic intr-o faza de inceput, pentru ca ulterior depresia progesteronului sa se asocieze cu cresterea ponderala. Tesutul adipos in exces favonzeaza transformarea androgenilor suprarenali in estroma. Din Igrupafemeilor obeze, mai predispuse la boala sunt cele la menopauza,deoarece estrogenii rezultati din conversia in exces, actioneaza in sensproliferativpe un san a carui evolutie era spre hipotrofie si involutie.Stresul, indiferent de natura lui constituie un factor de risc atat pentru aparitia cancerlui mamar, cat si un factor de agravare a evolufiei acestuia.Alcoolul a fost inclus in ultima vreme in randul factorilor de risc.Factorigenetici si familialiIn aparilia cancerului mamar un rol important il joaca factorii de crestere cum ar fi: factorul mamar de crestere derivat (mammary derived growth factor l) MI)GF I care a fost identificat in cancerele mamare si care sugereaza modificarile autocrine sau paracrine care apar in celulele transformate.In celulele epiteliului mamar cu potential de transformare maligna se gasescreceptorii pentru MDGFI ca si pentru alti factori de crestere.Transmiterea ereditara a cancerului mamar este o problema foarte multdiscutata. Se admite astazi ca aceasta problema trebuie privita din mai multepuncte de vedere: mostenirea directa a defectelor ge netice specifice cum ar fi de exemplurnutatii ale genei BRCA 1 care se produc la nivelul cromozomului 17 (pe bratulIung, pozitria 21). Aceasta situatie este rara fiind intalnita in 10-12 % din totalitatea cancerelor ale sanului. Sindromul de agregare familiara ce presupune o predispozitiegeneticadependentade mediul inconjurator. Antecendente familiare.1.7 ANATOMIE PATOLOGICA-CLASIFICARECancerul mamar cuprinde doua entitati separate, cu prognostic si tratament diferit: cancer mamar in situ (neinvaziv) si cancer mamar invaziv.Este foarte probabil ca cele douia categorii sa constituie etape diferite ale unui proces unic care urmeaza filierea: leziune precanceroasa, cancer mamar in situ si cancermamar invaziv..Carcinoame neinvazive(in situ) sunt definite ca o proliferare de celule epiteliale neoplazice localizate la nivelul ductelor mamare, respectiv lobilor, fara o dovada demonstrabila a invaziei prin membrana bazala.Se clasifica in carcinom ductal in situ (DCIS) si carcinom lobular in situ (LCIS).Carcinoamele invazivesunt tumori heterogene histologic ce si-au origineain ductele terminale ale glandei mamare.Majoritatea sunt adenocarcinoame, cel mai frecvent intalnindu-se cinci forme histologice.Carcinomul ductal invaziveste tipul histologic cel mai frecvent intalnit (75 %). La palpare este o tumora dura, cenusiu-albicioasa pe suprafata desectiune si cu grade diferite de fibroza.Aceste carcinoame metastazeaza in ganglionii axilari, iar metastazele la distanta se constata la nivel pulmonar, hepatic, cerebral si la nivelul oaselor.Prognosticul este destul de rezervat.Carcinomul lobular invaziveste intalnit in 5-10% dintre cancerele mamare.Aspectul microscopic este al unor celule mici dispuse intr-un singur strat, cu tendinta de crestere in jurul ductelor si lobulilor.Clinic, prezinta aspectul unei arii de ingrosare imprecis delimitate la nivelul sanului, iar multicentricitatea este mai des intalnita.Metastazeaza in ganglionii axilari,meninge si pe suprafetele seroase.Diagnosticul este identic cu cel al cancerelorductale invazive.Carcinomul tubularapare in 2 % din cancerele mamare.Diagnosticul de carcinom tubular poate fi pus histologic doar daca peste 75 % din tumora prezinta aspectul tubular.Metastazele in ganglionii axilari sunt rare, iar prognosticul este destul de favorabil.Carcinomul medularapare in 5-7% din cancerele mamare.Aspectul macroscopic este acela al unei tumori bine circumscrise.Microscopic se caracterizeaza prin: nuclei slab diferentiali, tendinta de crestere sinciftiala, margini bine delimitate, infiltratie intensa cu limfocite micisi celule plasmatice.Prognosticul este favorabil doar daca, se constata toate aceste caracteristici histologice.Carcinomul coloid sau muciparapare in 3 % din cancerele mamare.Este format din celule producatoare de mucus.Are o rata de crestere redusa, iartumorile au tendinta de a deveni voluminoase.Are cel mai bun prognostic dintre toate carcinoamele invazive.Schirul mamarapare mult mai frecvent la varste inaintate. Se caracterizeaza, printr-o evolutie lent progresiva si determina retractia tegumentelor perilezionale, ajungand pana la retractia globala a sanului.Cancerul mamar bilateralreprezinta1% din totalul cancerelor mamare.Poate fi comcomitent cand bilateralitatea se constata la mai putin de un an de la diagnosticul primului cancer sau succesiv.Boala Paget a sanului, ia nastere in ducte si apare in 1-4 % din cazurile de cancer mamar.Clinic, apar modificari eczematoide ale mamelonului, prurit, usturime, arsuri, secre{ie sau sangerare.In 2/3 din cazuri se asociaza cu o tumorai palpabila mamara subiacenta.Daca nu se asociaza. cu carcinomul in situ sau cu carcinomul invaziv, prognosticul este excelent.Cancerul mamar inflamator(mastita carcinomatoasa) este o forma rara de cancer (l%), a caror celule canceroase blocheaza vasele limfatice de la nivelul pielii sanului, rezultand edemul cutanat, roseata, cresterea temperaturii Iocale, margini vizibile erizipeloide si aspect de ,,coaja de portocala'. In multe cazuri apar ganglioni axilari si supraclaviculari palpabili si metastaze la diistanta, deci are un prognostic rezervat.Cancerul in curiasase manifesta prin ingrosarea si indurarea tegumentelor sanului care dau aspectul de ,,platosa' cu puncte rosii, violacee, tiseminate. Prin extensie prinde axila, regiunea controlaterala sisupraclaviculara,Cancerul mamar la barbateste mult mai rar decat la femei si reprezinta 1% din totalitatea cancerelor la barbat.1.8DEPISTARE SI DIAGNOSTICDeoarece cancerul mamar este o patologie larg raspandita, iar depistarea precoce a acesteia este extrem de importanta, fiecare femeie trebuie sa-si efectueze cu regularitate un control al sanilor pentru depistarea percoce a cancerului mamar.Autoexaminarea saniloreste un mijloc eficace de depistare timpurie a tumorilor daca este efectuata in combinare cu mamografia si cu examenele clinice de rutina. Timpul cel mai favorabil pentru autoexaminare este la 7-I0 zile dupa incheierea ultimului ciclu menstrual, cand sanii sunt mai putin tumefiati sau sensibili.Anamnezaeste directionata spre stabilirea riscului pacientei de a dezvolta un cancer mamar si spre depistarea simptomelor legate de afectiunea mamara. Aceasta trebuie sa cuprinda:varsta de aparitie a menarhei , existenta sau nu a ciclurilor regulate, daca s-a instalat sau nu menopauza, numarul sarcinilor duse la termen, varsta la care a fost prima nastere; numarul avorturilor, alaptarea la san si utilizarea contraceptivelor.Examenul clinicurmareste inspectia sanilor cu pacienta in pozitie ortostatica unde se observa modificarile mamelonare si asimetria evidenta.La nivelul tegumentului pot apare: roseata, edem, circulatie venoasa,pensare tegumentara, prezenta nodulior sateliti sau a uiceratiei. Palparea sanilor se face cu pacienta in ortostatism, urmata de palpare in clinostatism, cu bratul homolateral sub cap. Se palpeaza siganglionii supra si infraclaviculari pentru depistarea unei eventuale adenopatii.Semnele premonitoare ale cancerului mamar sunt:-formatiune dura, nedureroasa in glanda mamara.-formatiune proeminenta in zona axilara sau cresterea in volum a ganglionilor limfatici.- modificarea aspectului mamelonului (retractie, ulceratie)- cresterea anormala a volumului si modificarea formei unui san- scurgeri patologice mamelonareEXAMINARICLINICE SI PARACLINICE1. Mamografiaeste primul pas in evaluarea nodulului mamar, ofera date suplimentare de malignitate prin aspectele caracteristice: stelat sau spiculat. Mamografic se pot vizualiza si microcalcifieri, modificari mamelonare si chiar adenopatiile axilare.Prin mamografie se pot evidentia si unle leziuni nepalpabile, in acelasi san sau in sanul contralateral.2. Ecografia mamaraeste utllizata pentru diferenfierea leziunilor solide de cele chistice,tumorile chistice nu sunt bine vizualizate pe mamografie. Se poate utiliza si pentru efectuarea unei punctii ghidate, in special la leziunile profunde.3. Punctia aspirativa cu ac subtireeste recomandata dupa efectuarea mamografiei, pentru a nu altera evaluarea imagistica printr-un posibil hematom.Cu ajutorul puncfiei se poate face diferentierea intre o tumora solidasau chistica si se furnizeaza material pentru examen citologic.Chisturile mamare benigne contin lichid sero-citrin sau lactescent, iarcele maligne contin lichid hemoragic si raman palpabile si dupa aspirare, datorita unor vegetatii intrachistice, care se pot evidentia prin efectuarea unei chistografii.EXAMENUL CLINIC: al sanului prin inspectie si palpare ofera date care pot sugera aspectul malign sau benign al nodulului tumoral.ECOGRAFIA MAMARA:constituie o examinare importanta.in general diagnosticul cu ultrasunete a modificat spectaculos algoritmul diagnostic in oncologie.MAMOGRAFIA:este examinarea radiologica a sanului foarte importanta pentru diagnosticul unui nodul mamar palpabil. Depistarea activa prin screening mamografic este net superioara .Mamografia poate depista leziuni de cativa milimerti. Depistarea mamografica a cancerului mamar a dus la o scadere a mortalitattii.DIAGNOSTICUL CITOLOGIC: al cancerului mamar se face prin examinare la microscop a frotiurilor efectuate prin punctia cu un ac fin al nodulului mamar.Valoarea diagnostica a examenului citologic este de certitudine maxima cand este pozitiva.EXAMENUL HISTOPATOLOGIC:este etapa diagnostica de maxima certitudine,care se poate efectua din prelevari tumorale prin punctie-biopsie sau din piesa de rezectie in cazul interventtei chirurgicale.Examenul histopatologic al cancerului de san ofera date pentru stabilirea diagnosticului ,leziunii tumorale si ajuta la incadrarea prognostica.Metode de laborator ce sustin diagnosticul :- nivelul antigenelor CA-15.3 ,TAG 72,MCA;- nivelul catepsinelor D. In cancerele mamare agresive valoarea lor estemult mai crescuta.Diagnosticul de certitudinese pune prin urmatoarele metode:-excizie sectorala mamara. cu examen histopatologic (HP) la gheata, pentru cazurile cu indicatie initiala chirurgicala;tumora trebuie extirpata in totalitale impreuna cu o margine de tesut mamar peritumoral;-examen citologic din aspiratul obfinut prin punc{ie cu ac fin pentru toate cazurile la care chirurgia nu este prima secventa terapeutica; in aceasta situatie citologia arata numai malignitatea dar nu si tipul histopatologic. . in mastita carcinomatoasa se face punctie aspirativa in zona cea mai densa cu examen citologic; daca punctia este negativa se practica axilotomie cu biopsie ganglionara; daca nici astfel nu se obtine confirmarea diagnosticului se admite biopsia cutanata.-Amprenta cu examen citologic pentru leziuni ulcerate mamelonare sau areolare in caz de suspiciune de boala Paget;-Examen citologic din scurgerile mamelonare (cu valoare diagnostica mai mica);-in situalia in care citologia este negativa, dar suspiciunea clinica de malignitate este ridicata si ar trebui efectuat initial un alt tratament decat cel chirurgical, exista doua alternative: axilotomie cu biopsie ganglionara,iar daca, rezultatul este neconcludent, ablatia tumorii cu examen HP la gheata.Diagnosticul diferetial al cancerului glandei mamare trebuie facut cuafectiunicare pot sa prezinte unul sau mai multe semne intalnite si in cancer:Afecliuni inflamatorii acute:abcesul mamar si mastita acuta.Afectiuni inflamatorii cronice. Tuberculoza mamara si sifilisul mamar sunt localizari foarte rare ale acestor boli, dar ele trebuie cunoscute datorita incidentei in crestere.Mastita cu plasmocite este o forma particulara care se traduce printr-o induratie lanivelul sanului fara febra sau rareori subfebrilitate.Diagnosticul de certitudine se pune numai prin examen histopatologic.Tumori mamare benigneFibroadenomul poate fi confundat cu un cancer, cand acesta este mic si lipsit de aderenta. Fibroadenomul are o consistenta ferma, elastica, este bine delimitat si mobil.Granulomul lipofagic este o tumora cu caractere clinice si mamografice foarte asemanatoare cu cancerul mamar. Diagnosticul de certitudine nu poate fi precizat decat prin examen histopatologic.Tumora Phyllodes este o forma particulara de fibroadenom caracterizatprin crestere rapida, bine delimitata si care comprima tegumentul subtiindu-llfara sa adere. In caz de sarcomatizare poate apare o aderenta si desi tumora este in general mare, adenopatia axilara este absenta;Mastopatiile benigne, chisturile mamare simple apar brusc, sunt dureroase, mobile, bine delimitate, renitente. Mastopatia nodulara poate mima o tumora maligna, dar nu este aderenta. la tegument. Histologic poate fi hiperplazie epiteliala asociata cu microdilatatii chistice si procese de metaplazie apocrina.Poate evolua catre un cancer.Chistul hidatic mamar este extrem de rar si diagnosticul se poate preciza rnamografic.1.9 STADIALIZAREA CANCERULUI MAMAR:Rolul stadializirii este de a include pacientele in grupe prognostice si terapeutice omogene si cat mai asemanatoare.Clasificarea TNMTumora primara (T):Tx- tumora primara nu poate fi evaluataTo- tumora primara nu poate fi evidentiataTis.- carcirom in situ: carcinom intraductal in situ, carcinom lobular in situ,Boala Paget limitata a mamelonului fara tumora palpabila (boala Paget asociatacu tumora palpabila se clasifica in functie de dimensiunile tumorii) T1- tumora cu diametrul maxim mai mic de 2 cm T1a- tumora mai mica sau egala cu 0,5 cmT1b- tumora cu diametrul maxim mai mare de 0,5 cm, dar mai mic decat 1cm T1c- tumora cu diametrul maxim mai mare de 1 cm, dar mai mult de 2 cmT2,- tumora cu diametrul maxim cuprins intre2 cm si 5 cmT3-tumora cu diametrul maxim mai mare de 5 cmT4- tumori ce indiferent de dimensiuni prezinta, extensie directa la peretele . toracic sau piele T4a- extensie la peretele toracic (peretele toracic include coastele,,, muschii intercostali, muschiul din anterior, nu sii muschiul pectotral) T4b- edem ( inclusiv coaja de portocala) sau ulceratia tegumentelorsanului sau noduli de permeatie limitati la acelasi san T4c-T4asi T4b T4d- carcinom inflamator (caracterizat prin induratie difuza a pielii de aspect erizipeloid, in mod obisnuit fara masa palpabila)Ganglionii limfatici regionali (N):Nx- ganglionii limfatici nu pot fi evaluatiNo- nu exista metastaze in ganglionii limfatici regionaliN1- prezenta metastazelor in ganglionii limfatici axilari ispilaterali, care isi pastreaza mobilitatea.N2- prezenta rnetastazelor in ganglionii limfatici axilari ipsilaterali fixati intre ei; sau la structurile adiacente (2a) sau mamari interni ipsilaterali fara afectare clinica a celor axilari (2b)N3- prezenta metastazelor in ganglionii infraclaviculari ispilaterali (3a), mamari interni ipsilaterali si axilari (3b), supraclaviculari ipsilaterali (3c)Metastaze la distante (M):Mx- metastazele nu pot fi evaluateMo- fara metastaze la distanti Ml- metastaze la distanliM1-metastaze ladistantaGradul de diferentiere histopatologic G:Gx- gradul de diferentiere nu poate fi stabilitG1- bine diferentiatG2- moderat diferentiatG3- slab diferentiatG4- nediferentiatGruparea pe stadii clinice:Stadiul 0TisNoMoStadiul IT1NoMoStadiul II AToN1MoT1NoMoT2NoMoStadiul II BT2N1MoT3NoMoStadiul IIIAToN2MoT1N2MoT2N2MoT3N2,N3MoStadiul III BT4orice NMoorice TN3MoStadiulIVorice Torice NM11.10 TRATAMENTUL PROFILACTICSingura metoda eficienta este reprezentata de ablatia completa (mastectomia )si bilaterala a sanilor la femeile care au un risc crescut pentru cancer mamar.Procedeul este insa un exces greu de acceptat. Cu toate acestea exista bolnave care solicita acest tip de interventie pentru a scapa de obsesia cancerului. O alta metoda, mult studiata si aplicata este profilaxia chimica a cancerului mamar. In acest sens s-a recurs la Tamoxifen, un antiestrogenic care blocheaza competitiv receptorii estrogenicinucleari. Aceastasubstanta si-a dovedit eficacitatea prin reducereacu 40% a incidentei bilateralizarii canceruluimamar.1.11 SIMPTOMATOLOGIAIngeneral boala se instaleaza insidios. Este dominata de nodulul mamar. Acesta este cel mai comunsemn de apel, urmand in ordinea frecventei scurgerea mamelonara si durerea. Cazul tipicdecancer mamar este reprezentatde o femeie in perimenopauza, eventual cu antecedente familiale de cancer mamar, supraponderalasau obez, avand o tumoara mamara de peste 2 cm diametru, ferma, dar nu foarte dura,imprecis delimitatai, semimobila sau uneori fixa.Simptomatologia generala: se mai pot inregistra paloarea tegumentelor si mucoaselor, hipovitaminoze, scadere ponderala. In cancerul mamar mai pot aparea hipercoagulabilitate cu tromboflebita migratorie, hipercalcemie, subfebrilitate, prezenta in axila homolaterala a unuia sau mai multi ganglioni, modificarea conturului sanului prin retractia mamelonuluisau a tegumentului (pielii), aspect de ,,coaja de portocala.1.12 TRATAMENTUL CHIRURGICALTratamentul cancerului mamar include terapia chirurgicala si radiologica(prin iradiere) numit control local; si chimioterapia si terapia hormonala careeste un control la distanta.Pentru pacientele din stadiul I gi II, tratamentul initial este chirurgical, iarpentru cele din stadiile III si IV, care sunt inoperabile, se recomanda fratamentcitostatic, radio-terapeutic sau hormonal.Tratamentul cancerului mamar microinvazivCancerul mamar invaziv este definit ca un DCIS cu invazie stromala microscopica limitata. care depaqseste membrana bazala in unul sau cateva ducte mamare dar care nu invadeaza mai mult de l0% din suprafata sectiunilor histologice examinate.Atitudinea terapeutica corecta in acest caz este sectorectomia urmata de iradiere mamara postoperatorie. Limfadenectomia axilara nu este o indicatie de rutina.Mastectomia sirnpla implica indepartareaiintregului san, dar faraI ganglionii limfatici axilari sau tesutul muscular subiacent sanului. Se aplica in scop profilactic in caz de carcinom in situ sau la pacientele cu recidiva locoregionala..Tratamentul cancerului mamar in stadii precoce (T1-T2, No-N1)1. Mastectomia radicala(operatia Halsted ) implica indepartarea extensiva a intregului san impreuna cu musculatura peretelui toracic subiacent a sanului, la care se adauga extirparea nodulilor ganglionari axilari. Efectele secundare sunt limitarea functiei motorii a membrului superior ipsilateral si edem limfatic extins.2. Mastectomia radicala modificata( tehnica Patey sau Madden) este procedura chirurgicala preferata datorita efectelor secundare mai reduse. In plus efectul cosmetic este mai bun.In aceasta interventie chirurgicala se indeparteaza intregul san si unii ganglioni limfatici din zona axilara, dar se pastreaza muschiul pectoral mare (Patey) sau ambii pectorali (Madden).3. Chirurgia consevatoare mamarapresupune o sectorectomie cu obtinerea de margini de rezectie histologic negativ si limfadenectomie axilara, urmata de inceperea radioterapiei externe la 2-3 saptamani dupa interventia chirurgicala sau la sfarsitul chimioterapiei adjuvante postoperatorii.La aceste paciente, limfadenectomia axilara se va practica printr-o incizie separata de cea a sectorectomiei, plasatiain axila si care nu se extinde anterior de marginea muschiului mare pectoral.Aceasta tehnica este asociata cu un numar mare de contraindicatii:- primul si al doilea trimestru de sarcina ;- doua sau mai multe tumori macroscopice in cadrane diferite ale sanului;- iradiere terapeutica anterioara pe regiunea mamara;- microcalcifieri mamografice difuze cu aspect malign sau nedeterminate;- boli de colagen;- discrepanta intre dimensiunile mari ale tumorii si volumul mic al sanului;- volumul mare al sanului sau tumora primara peste 4-5 cm;- tumora cu localizare retroareolara.4. Chirurgia tumorii primareeste un tip de tratament ce poate fi efectuat numai in cazul tumorilor mici de pina la 2-5 cm.Chiar si in aceste cazuri rezecandu-se 2 cm peritumoral intr-un procent insemnat raman focare neoplazice in glanda mamara.Pentru obtinerea unui rezultat estetic mai bun, incizia va fi radiara in cadranele inferioare si arciforma in cele superioare. Daca tumora este superficiala este indicata extirparea tegumentelor supraiacente printr-o incizie eliptica.5. Chirurgia ganglionilor axilari.Ganglionii axilari sunt frecvent sediulrnetastazelor cancerului mamar. Disectia axilara are dublu scop, curativ si diagnostic.O tehnica ce promite sa revolutioneze chirurgia ganglionilor axilari este identificarea si excizia ganglionului santinela.Ganglionul santinela este primul ganglion pe calea de drenaj limfatic spre axila, deci primul ganglion care poate fi invadat neoplazic. Este astfel posibila evaluarea axilei printr-un procedeu invaziv minim. Identificarea ganglionului santinela poate fi facuta folosind un colorant vital sau un izotop radioactiv.Aceasta tehnica permite ca atunci cand ganglionul santinela poate fi identificat si nu este invadat sa fie evitata o disectie axilara mai larga care ar fi inutila.Radioterapiaeste tratamentul cu radiatii de energie inalta, la nivelul peretelui toracic si a regiunilor de dranaj limfatic, folosita pentru a reduce sau distruge celulele canceroase.In prezent se foloseste aparatura cu energii inalte (acceleratoare liniare, cobaltroane). Iradierea se aplica fie preoperator, doza medie fiind de 45-50 Gy pe volumul tinta (glanda mamara sau peretele toracic, ganglionii mamari interni, ganglionii axilari, ganglionii supra si subclaviculari). In cancerul sanului se mai poate utlliza curioterapia interstitiala care foloseste fire de lr192radioactiv, plasate in patul tumoral sau suplimentarea dozei cu un fascicul deelectroni. Radioterapia este o componenta esentiala a tratamentului conservator al cancerului mamar. Controlul local eficient al bolii nu poate fi obtinut decat asociind iradierea chirurgiei limitate (care conserva sanul).Chimioterapiase refera la utilizarea medicamentelor pentru distrugerea celulelor maligne. Administrate intravenos sau pe cale orala, aceste medicamente intra in fluxul sanguin si ajung in toate partile organismului. Deobicei, pacientelor supuse chimioterapiei li se administreaza mai multe tipuri de medicamente impotriva cancerului. Deoarece chimioterapia cauzeaza frecvent efecte secundare cum ar fi greata si varsaturile, tratamentele sunt programate astfel incat fiecare perioada sa fie urmata de o perioada de refacere.Chimioterapia poate fi :- adjuvanta (dupa interventia chirurgicala si sau radioterapie);-neoadjuvanta (in tumorile avansate sau in tumori mici, dar agresive);- paliativa.Medicamentele cele mai eficiente sunt Doxorubicina si analogii saiCiclofosfamida, Methotrexatul, Cisplatinul. La acestea se adauga taxani, Navelbina, Etoposidul gi ldarubicina.HormonoterapiaIn cancerul mamar manipularea hormonala tine seama de statusul hormonal, de receptorii pentru estrogeni si progesteron. in premenopauza, prentru tumorile hormonodependente se realizeaza inhibitie ovariana chirurgicala sau radiologica. Se mai poate incerca o castrare medicala cu agonisti de Zoladex care este insa tranzitorie. Se mai folosesc antiestrogeni care blocheaza, receptorii hormonali. Este un produs bine tolerat si se recomanda ardministrarea lui pe o durata de cel putin 2 ani. Antiaromatazele blocheazasinteza estrogenilor si corticoizilor de substitutie cu prednison. Progestativele de sinteza sunt utilizate in tratamentul metastazelor osoase.Tratamentul cancerului mamar avansat loco-regionalCancerul mamar avansat loco-regional cuprinde tumori cu o gama largade componente biologice. Acest termen include tumorile voluminoase si sau care au invazie masiva a ganglionilor regionali, fara dovada bolii metastatice la distranta, in momentul stabilirii diagnosticului initial. Aceste paciente sunt incadrate in stadiul III de boala. Aproximativ 10-20 % dtntre paciente au stadiul III de boala si aproximativ 25-30 % dintre cancerele mamare in stadiul lll de boala sunt inoperabile in momentul diagnsticului initial.Datorita stadiul avansat, boala este descoperita de catre paciente, iar restul sunt diagnosticate cu ocazia unor controale medicale de rutina. De obicei nu se constata o tumora mamara evident, ci mai degraba o infiltratie difuza a tesutului mamar. Aceste paciente au un san asimetric, imobil cu o consistenta diferita de cea a sanului contralateral. Foarte multe paciente in acest stadiu prezinta adenopatii palpabile clinic in regiunea axilara sau supraclaviculara, peste 4 ganglioni invadafi, iar metastazele la distanta, in momentul prezentariila 20 % dintre paciente. Suspiciunea de cancer mamar este confirmata prin utilizarea biopsiei aspirative cu ac subtire sau punctia biopsiei cu ac gros in tumora primara sau adenopatiile palpabile.Mastectomia radicala a fost utilizata initial ca si tratament chirurgical de electie in cancerele mamare avansate loco-regional, dar esecul a dus la utilizarea radioterapiei ca singura modalitate terapeutica, dar si aceasta a fost un esec.Ulterior s-a incercat combinarea chirurgiei cu radioterapia la cancerele avansate, dar rezullatele generale au fost nesatisfacatoare. Eficacitatea scazuta a acestei combinatii a confirmat faptul ca neoplasmele mamare in stadiul III sunt boli sistemice.Astazi se foloseste chimioterapia de induc{ie (neoadjuvanta) initiata inaintea administrarii oricarui tratament local (chirurgie si sau radioterapie) apoi urmeaza o perioada de chimioterapie adjuvanta. Aceasta permite reducerea volumului tumorii inainte de secventa chirurgicala, posibilitatea de a trata boala sistemica potentiala fara intarziere si evidentierea raspunsului tumoral la tratamentul aplicat.Chimioterapia de inductie consta intr-un regim bazat pe Doxorubicina, administrat in 4-6 cicluri, urmat de chirurgie. Dupa secventa chirurgicala, chimioterapia adjuvanta va preceda radioterapia pentru a se evita intreruperea tratamentului bolii sistemice, deoarece metastaze-le la distanta sunt cea mai frecventa forma de esec terapeutic.Ingrijirea pacientei se focalizeaza pe pregatirea psihologica si educare preoperatorie. Problemele primare le constituie cele legate de anxietate si lipsa de cunostinte.Asistenta medicala trebuie sa depuna eforturi nu numai pentru pacienta ci si pentru anturajul acesteia , deoarece apartinatorii pot avea acelasi stres si confuzie. Pacientatrebuie instiintata de tipul operatiei. De asemenea trebuie oferite informatii sumare pe intelesul pacientei in legatura cu perioada postoperatorie, precum si prezentadrenajului , locul inciziei , perioada de spitalizare , restrictii ale motilitatii si necesitatea unor tratamente adjuvante. In plus sunt necesare informatii de baza pre si postoperatoriivalabile pentru orice pacient supus unei operatii. Este importantsa se obisnuiasca cuviitoarea imagine de sine , inca inainte de operatie, pentru a preveni socul psihologic legat de alterari grave ale propriei imagini survenite postoperator, asa cum se intamplain cazul mutilarii printr-o amputatie de san.1.13 METODA DE NURSING PENTRU PACIENTII CU CANCER DE SANEVALUAREAnameza include o evaluare a reactiilor pacientilor la diagnostic sicapacitatea de a face fata situatiei.Intrebari potrivite:1.Cum raspunde pacientul la dignostic?2.Ce mod de a face fata trebuie sa gaseasca sa fie mai util?3.Ce suport emotional sau psihologic are si-l foloseste?4.Are un partener, membru de familie sau prieten care este disponibil sa o asiste la alegerea tratamentului?5.Care este cel mai important domeniu de informatii dre care ea are nevoie?Daca pacienta a simtit tulburare sau neliniste?DIAGNOSTICDiagnostic de nursing preoperatorSe bazeaza pe anamneza sau alte opinii informative, diagnosticul de nursing se bazeaza pe urmatoarele obiective:1.Deficit de cunostinte despre cancerul de san si tratamentul ales;2.Anxietate legata de diagnosticul de cancer;3.Frica legata de tratamentul specific, schimbarea imaginii de sine ori o posibila moarte;4.Riscul pentru ineficacitatea de a face fata(individual sau familiar) legat de diagnosticul de cancer de san si asociat cu tratamentul ales;5.Decizia de a se opune lagata de tratamentul alesDiagnostic de nursing postoperatorSe bazeaza pe anamneza sau alte opinii informative, diagnosticul de nursing se bazeaza pe urmatoarele obiective:1.Durere acuta legata de actul chirurgical;2.Plaga (deteriorarea integritatii pielii) datorata actului chirurgical;3.Riscul pentru infectie legat de plaga chirurgicala si prezenta tubului de dren;4.Alterarea imaginii de sine legata de pierderea sau alterarea sanului dupa interventia chirurgicala;5.Risc pentru scaderea adaptarii legata de diagnosticul de cancer, tratament chirurgical, frica de moarte;6.Deficit de autoingrijire legata de imobilitatea partiala a membrului superior din partea operata;7.Tulburari de perceptie senzoriala legata de senzatia in bratul afectat, sau peretele toracic;iRisc pentru disfunctie sexuala legata de pierderea unei parti a corpului, schimbarea propriei imagini si frica pentru raspunsul partenerului;8.Deficit de cunostinte:exercitii cu bratul pentru redobandirea mobilitatii membrului superior afectat;9.Deficit de cunostinte: ingrijirea mainii si bratului dupa limfadenectomie axilara.Potentiale complicatii:Bazata pe culegerea de informatii, complicatiile potentiale pot fi:1.Limfedemul2.Hematomul3.InfectiaPLANIFICARE OBIECTIVEObiectivul major pentru pacient este cresterea cunostintelor despre boala si tratament, reducerea pre si postoperatorie a fricii, anxietatii si stresului emotional, imbunatatirea aptitudinii de a lua decizii, managementul durerii, mentinerea integritatii pielii, imbunatatirea conceptului de sine, imbunatatirea functiei sexuale si lipsa complicatiilor.1.14 INTERVENTIILE DE NURSING PREOPERATORIIExplicarea cancerului de san si tratamenul alesPacientaconfruntata cu diagnosticul de cancer de san reactioneaza cu frica ,spaima si anxietate.Avand in vedere in mod curent reactia emotionala la diagnostic, pacientul are nevoie de timp pentru a asimila semnifucatia diagnosticului si alte informatii care o vor ajuta sa evalueze tratamentul ales.Rolul asistentei in ingrijirea pacientelor cu diagnosticul de cancer de san consta in o buna informare despre tratamentul actual si competenta de a discuta despre acesta cu pacienta.Asistenta trebuie sa fie constienta despre informatiile pe care sa le dea pacinteiInformatii despre actul chirurgical, despre localizarea si diametrul tumorii, tratamentul postoperator necesitand radioterapie si chimioterapie sunt date personale pe care pacientul are nevoie sa-si formeze decizia.Asistenta discuta cu pacienta medicatia, durata tratamentului, gestionarea efectelor secundare ,posibile reactii dupa tratament, scopul tratamentului.Metode pentru a compensa schimbarea fizica datorata mastectomiei* ex. proteze, reconstructie mamara) sunt de asemenea discutate si planificate.Cantitatea si coordonarea informatiilor prevazute sunt bazate pe raspunsurile pacientei, abilitatea si pregatirea pentru viata.1.15 . INGRIJIRILEPOSTOPERATORIIPacientul se intoarce in salon dupa ce functiile vitale revin la normal si nuprezintacomplicatii. La revenirea bolnavei ingrijirea este directionataspre mentinereastabilitatii fiziologice si a confortului. Datele legate de functiile vitale sunt notate infoaia de temperatura. Urmarirea pansamentului si a tuburilor de drenaj da informatii inlegatura cu o eventuala sangerare postoperatorie. Dupa mastectomia radicala modificatase pun de obicei doua tuburi de dren, fixatedeclin, fiindu-le atasate o punga colectoare. Astfel se exercita o suctiune blinda, prin carese evacueaza lichidul limfohematic, fapt care favorizeaza vindecarea. Odata cu aprecierea functiilor vitale , se controleaza cantitatea si aspectullichidului drenat.Supravegherea tuburilor si anexeloreste importanta pentru a evita tractiunile asupra acestora, tractiuni care sunt dureroase si pot duce la suprimarea lor accidentala.Masurile deconfort imediat postoperator constau in a ajuta pacienta sa-si gaseasca o pozitie comoda prin decubit dorsal sau lateral (pe partea neoperata) cu bratul(de pe partea operata) sprijinit pe o perna.Alte masuri importante pentru asigurarea confortului sunt reprezentate de masajulplanuluidorsal si medicatia antialgica si barbiturica. DupaM.R.M. timpul de spitalizare este scurt si de obicei nu este complicata.Mobilizareasi alimentatia normala se reiau a doua zi dupa operatie.Intimp ce pacienta estein pozitie ortostatica , bratul de pe partea afectata poate sa aiba nevoie de sprijin (la inceput) dar treptat poate fi lasat sa atarne pe linga corp in timp ce pacienta se plimba.Trebuie evitata pozitia cu spatele incovoiat, cu bratul flectat pentruca exista risculcontracturi in jurul cotului. Astfel de exercitii sunt: stringerea in pumn a unui obiect usor(o minge, prosop rulat) si flexia sau extensia cotului. Progresia spre exercitii maisolicitante depind de planificareaunei eventuale reconstructii mamare si de indicatiilechirurgului. Se va masura in continuare cantitatea lichidului drenat. In perioada despitalizareeste necesara supravegherea plagii pentru eventualele semne deinflamatie sau infectie.Tuburile sunt indepartate de catre medic , de obicei la 3-4 zile postoperatordeoarece cantitatea de lichid este minimala.Pacientei trebuie sa i se explice faptul caacestetuburi sunt chiar sub piele , indepartarea lor putand fi neplacuta dar nu dureroasa.Pacienta v-a fii externata indata ce se misca liber, cu usurinta, se alimenteazabine si i sa indepartat drenajul, fara sa existe semne de inflamatie sau infectie a plagii.i s-a indepartat drenajul, fara sa existe semne de inflamatie sau infectie a plagii.Pacienta care a suferit operatia de mastectomie , poate fi lasata acasa, daca nu arealte debilitati fizice. De obicei ea este capabila sa actioneze singura fara dificultate, farasprijin.1.16 EDUCATIA PACIENTEI SI FAMILIEIPlanul de educare a pacientei dupa operatie cuprinde:1 - masuri de corectare a imaginii de sine in sus pozitiv.2 - sfaturi pentru ameliorarea relatiilor interpersonale.3 - exercitii pentru recastigarea intregii game de miscare.4 - masuri de prevenire a infectiei plagii.5 - masuri de a evita ranirea, infectia si inflamatia de mai tarziu a bratului afectat.Pacientele care au urmat rezectia chirurgicala a tumorii au nevoie de informatie in legatura cu ingrijirea plagii.La externare toate pacientele sunt instruite sa noteze si sa raportezeaparitia oricarui simptom sau orice modificarea vechilor simptome cum sunt: durerea , modificari ale functiilor motorii sau senzoriale , greata, varsatura, diareea, constipatia , febra sau frisoanele.Deoarece nutritia este o preocupare majora pentru pacientele cu cancer, ele sunt informate asupra importantei unei alimentatii echilibrate.La externare asistenta medicala se foloseste de ocazie pentru a explica cum trebuie ingrijita cicatricea. Pentru a preveni iritatia , bolnava poate purta in continuare un pansament usor. Nu este recomandata folosirea lotiunilor si unguentelor la acest nivel , iar utilizarea deodorantelor la nivelul axilei de partea afectata trebuie amanata pana la vindecarea completa a plagii. Cu toate ca edemul si roseata cicatricii reprezinta un fenomen normal in primele saptamani postoperator, fenomenele celsiene pericicatriceale arata o infectie si trebuie anuntat chirurgul. Inainte de externare asistenta medicala trebuie sa ceara unui membru al familiei sa aduca bolnavei, spre proba ,un sutien care sa nu fie strimt, sa nu aiba intarituri si in care sa fie plasata o proteza de bumbac sau fibre poliesterice , proteza este furnizata de spital sau de firme specializate. Aceasta proteza este purtata in general pana cand plaga se vindeca complet si medicul aproba aplicarea unei proteze mai sofisticate, de obicei la peste 6-8 saptamani de la externare.Odata ajunsa acasa , pacienta este incurajata sa poarte haine de strada (nu pijamale)pentru a avea astfel o imagine de sine pozitiva. Exercitiile fizice incepute la spital trebuie continuate si la domiciliu.Poate fi consultat si kinetoterapeutul pentru a face un program de exercitii de intarire si marire a amplorii miscarilor membrului superior de partea operata.Trebuie subliniat faptul ca abductia si intinderea membrului superior trebuie facute pana la nivelul la care apare durerea. Niciodata nu trebuie fortata miscarea dincolo de punctul de aparitiadureri. Daca se are in vedere o operatie de reconstructie , chirurgul trebuie sa indice care miscari trebuie limitate si contraindicatiile in perspectiva viitoarei operatii.Pacientei trebuie sai se dea informatiile necesare pentru a evita infectiile si edemul secundar la nivelul membrului superior de pe partea afectata.Pacienta trebuie sa evite masurarea tensiunii arteriale, recoltarile de sange si tratamentele injectabile la nivelul membrului superior pe partea mastectomiei.Trebuie sa fie o practica obisnuita purtarea unor manusi la gradinarit si tratarea adecvata a taieturilor si zgaraieturilor la nivelul membrului de partea afectata. Daca apare un edem fara legatura cu o anumita trauma , trebuie aplicat un drenaj postural si trebuie acordat o atentie speciala masurilor mai sus mentionate.1.17. COUNSELLINGActual se considdera ca in oncologie, ca de altfel si in alte specialitati medicale, informarea adecvata a pacientului constituie un aspect esential, susceptibil de a avea repercursiuni in multiple planuri. In domeniul oncologic studiile au aratat ca majoritatea pacientilor asteapta o informare completa , dar exista si posibilitatea ca aceasta dorinta sa fie ambigua sau chiar absenta. Ca un principiu fundamental, adevarul trebuie respectat intodeauna, dar modalitatile si etapizarea comunicarii lui necesita o adaptare la profilul psihologic al pacientului.Informarea adecvata influenteaza semnicativ consimtamantul pentru efectuarea unor proceduri diagnostice si terapeutice.In raport cu principalele abordari terapeutice ale cancerului mamar, procesul deinformare , implica unele particularitati ,dupa cum urmeaza : mamectomia , RT, CT.MAMECTOMIA- s-a subliniat faptul ca in plan cognitiv , idea amputarii de san , cu precadere la pacientele mai tinere, poate avea un impact psihologic deosebit si impune totodata si o reconsiderare a imaginicorporale feminine.De asemenea ,in faza preoperatorie pacientele pot dezvolta o anxietate de anticipare , a carui nivel apare a fi intr-o relatie lineara cu calitatea recuperarii post-operatorii.Principala modalitate de asistenta psihologica este reprezentata de informarea adecvata , respectiv descrierea principalelor etepe operatorii, a salii de operatie si a aparaturii, durata aproximativa a operatiei .Se apreciazaca informarea adecvata genereaza un sentiment de control personal asupra situatiei.Este mai mult decit necesar pentru cele mai multe asistente sa participe la psihoterapia acordata acestor paciente precum si in sfatuirea lor. Aceasta poate fi o munca individuala sau de grup (in echipa). Este esential ca munca practicata sa se imbine in mod armonios cu informarea si psihoterapia.In fiecare intilnire cu pacienta si membrii familiei exista opurtinitatea de a acorda si suport psihosocial acestora , ceea ce implica existenta unor relatii strinse intre asistenta si pacient , stima de sine ,controlul durerii precum si empatia.Deasemenea asistenta medicala trebuie sa se implice in educatia pacientuluiin ceea ce priveste boala ,tratamentul, tehnici de controlare a durerii, liniste sufleteasca, printr-o prezenta continua.Asistenta trebuie sa fie tot timpul la curent cu cele mai noi tehnici care apar in ingrijirea acestor paciente. Asistentav-a lucra si v-a colabora cu toti membri echipei de ingrijire inclusiv cu pacienti pentru o cat mai buna ingrijire pshica.Suportul psihologic incepe intr-o relatie strinsa care trebuie sa se stabileasca intre asistenta - pacient si familiebazata pe adevar.Asistentele trebuie sa se apropie de pacient si de familie, de problemele lor intr-un mod cat mai natural. Eletrebuie sa se comporte ca un observator fin, sa inteleaga reactiile pacientei emotiile, simtamintele precum si relatiile care exista intre acesta sifamilie (partener).Astfel se pot obtine informatii care le ajuta sa descopere si sa amelioreze problemele pacientului si ale familiei.Instruirea acestor asistente are urmatoarele obiective:1) Sa inteleaga relatiile psihologice ale pacientului.2) Sa inteleaga dinamica familiei .3) Sa adapteze interventiile psihoterapeutice individual sau la nivel de grup.4) Sa adopte o atitudine optimista in relatiile cu pacientul.5) Sa continue psihoterapia atat timp cat pacientul are nevoie impreuna cu celelalte obligatii profesionale.Trebuie acceptate urmatoarele recomandari pentru a veni in intimpinareanevoilor individuale:- sa-l asiste pe pacient in intelegerea si acceptarea propriului eu, a planurilor si scopurilor, din cauza evolutiei ultrioare.- sa-l ajuti sa se concentreze asupra aspectelor calitative ale vietii.- sa-l educe cat mai mult posibil astfel incit sa simta ca are situatia sub control si-si poate mentine autonomia .- sa accentueze ceea ce pacientul poate face in opozitie cu ceea ce nu poate controla.- sa-i acorde pacientului informatii de supravietuire pe termen lung, sa-i explice caneoplasmul mamar nu este in mod necesar fatal.- sa-l incurajeze pe pacient sa-si impartaseasca experienta altor persoane in aceeasi situatie pentru a minimaliza izolarea, singuratatea, frica de extindere a bolii prin metastaze si problemele asociate.- sa-l ajuti sa faca fata efectelor multiple ale bolii si sa-i respecti opiniile.Pacientii devin tot mai putin receptivi si mai critici , adoptind o atitudine negativista sau de resemnare . Ca rezultat relatiile dintre asistenta si paciente se schimba ceea ce inseamna ca rolul asistentei v-a trebui sa se bazeze mai mult pe educarea si informarea pacientelor.Pentru a fi capabila sa cunoasca nivelul de cunostinte a pacientelor este foarte important pentru aceasta sa fie informata cu date exacte despre pacient.Asistenta trebuie sa-l ajute pe pacient sa participe la screning si sa discute consecintele unei atitudini negative din partea acesteia.Impactul asupra pacientelor care au in A.H.C. rude care au suferit de aceasta maladiesau care si-au pierdut membri apropiati ai familiei din cauza acestei boli, este mai puternic, deciacesti pacienti necesita o ingrijire mai atenta, de exemplu ooforectomia profilactica in cazul canceruli mamar are consecinte grave asupra psihicului pacientului , de aceea asistenta trebuie sa incurajeze pacienta si sa-i explice necesitatea efectuarii acestei tehnici.Ingrijirea pre si postoperatorie trebuie sa urmeze principii tehnici bine definite dar adaptate fiecarui pacient in parte.Complicatiile postoperatorii trebuie tratate imediat si agresiv si nu se v-a intrerupe sub nici o forma tratamentul . Acestea necesita efort , perseverenta si un NURSING metodic.Asistentele de chirurgie oncologica au un rol important in incurajarea pacientelor, explicandu le pacientelor ca perseverenta este nu numai necesara , este chiar vitala in timpul perioadei postoperatorii.Din cauza terapiei combinate efectele secundare variaza de la individ la individ , de aceea asistenta trebuie sa fie pregatita pentru aparitiaunor efecte cumulative cat si pentru a aplica interventiile de urgenta in timp util. De multe ori interventia chirurgicala duce la cresterea timpului de recuperare a pacientelor, de multe ori apar complicatii care necesita continuarea tratamentului chirurgical.Aceasta intoarcere poate afecta pacienata atat pe plan fizic cat si pe plan psihic.Teama si nesiguranta afecteaza starea pacientelor astfel incat se cred intr-o situatie care nu mai poate fi controlata.Prin implicarea pacientelor in planul de ingrijire acestea se vor simti mai autonomi si capabili sa coopereze.Pacienta trebuie informata ca la ora actuala exista metode care permit reconstituirea sanului chiar in timpul interventiei.Procesul informarii pacientelor are un rol major ,fiind modulat atat de tipul secventei clinice, dar si de marile metode terapeutice respectiv mamectomia, radioterapia,chimioterapia, care implica unele particularitati ale procesului de informare.1.19 REINSERTIA PSIHOSOCIALAAsistenta medicala trebuie sa ia la cunostinta grijile si temerile pacientelor si sa asigure bolnavele de posibilitatea unui raspuns bun la tratament (daca acest lucru este de asteptat).Ingrijorarile pacientelor in legatura cu propriul aspect fizic postoperator reprezinta un lucru obisnuitsi sunt adesea o amenintare a imaginii de sine ca femeie. Dupa o M.R.M. orice femeie poateavea beneficii de pe urma unor explicatii in legatura cu aspectul fizic rezultat postoperator care este mult mai putin terifiant decit cel imaginat de bolnava. Peretele toracic este destul de neted , are o incizie orizontala sterno-axilara.Cicatricea poate fi la inceput rosie si denivelata dar aceste caracteristici diminueaza in primele luni. Dupa aceste explicatii , asistenta medicala incurajeaza femeia sa-si priveasca cicatricea inainte de externare si se ofera sa o asiste cand o va face. Mare parte din imaginea de sine a unei persoane este reflectarea modului in care cei din jur percep persoana respectiva .De aceea reactia familiei si a partenerului la aspectul postoperator v-a fi cruciala pentru imaginea de sine a pacientei. Anturajul pacientei poate sa aiba nevoie de sprijinul asistentei. El poate avea indoieli in legatura cu posibilitatea de a accepta modificarile survenite la pacienta si poateavea nevoie de un confident obiectiv (mai putin implicat emotional) cu care sa discute despre aceste sentimente. Membrii anturajului pot avea nevoie de ajutor in comunicarea simtamintelor lor, negative sau pozitive , cu persoana iubita.Includerea anturajului in programele de instruire poate sa ajute recuperarea pacientei. Ingrijorarile de ordin sexual trebuiesc discutate inainte de externare. Pacienta poate sa se simta jenata de abordarea unui astfel de subiect , deci asistenta medicala trebuie sa fie sensibila la posibilele ingrijorari ale pacientei si sa fie ea prima care abordeaza subiectul. Pentrufemeile fertile problemele legate de o eventuala sarcina pot reprezenta o grija suplimentara.II. PARTEAPRACTICACONTRIBUTII PERSONALE ASUPRA STUDIULUI CANCERULUI MAMAR IN INSTITUTUL ONCOLOGIC I.CHIRICUTACLUJ NAPOCACAPITOLUL IICONTRIBUTII PERSONALE ASUPRA STUDIULUI CANCERULUI MAMAR IN INSTITUTUL ONCOLOGIC ION CHIRICUTA2.1 Ipoteza de lucruCancerul mamar este cel mai frecvent cancer intalnit la femei , cea mai frecventa cauza de deces la femeile cu varsta de 35-54 ani.Dincauza terapiei combinate efectele secundare variaza de la individ la individ, de aceea asistenta medicala trebuie sa fie pregatita pentru aparitia unor efecte cumulative cat si pentru a aplica interventiile de urgenta in timp util .De multe ori interventia chirurgicala duce la cresterea timpului de recuperare a pacientilor, de multe ori apar complicatii care necesita continuarea tratamentului chirurgical.Prin implicarea pacientelor in planul de nursing se obtine o cooperare mai buna si o evolutie favorabila in timpul perioadei postoperatorii.2.2 Scopul lucrariiAcest studiu a fost efectuatpe un lot de 60 de pacientii internati in Institutul Oncologic ION CHIRICUTA din Cluj Napoca in perioada ianuarie- mai 2006 pentru a urmarii evolutia postoperatorie a pacientelor cu mastectomie radicala.Scopul lucrarii este de a studia daca exista o diferenta semnificativa in evolutia postoperatorie a pacientelor la care s-a practicat mastectomie radicala in prim timp sau secundar.2.3 Material si metodaStudiul a fost efectuatpe un esantion de paciente cu varsta cuprinsa intre 18 si 84 ani diagnosticate cu cancer mamar,cu stadiul evolutiei bolii cuprins intre I A si III B,pentru care s-a intervenit chirurgical practicandu-se mastectomie radicala.Am conceput o Baza de date in programul Excel in care am introdus parametrii principali de identificare a cazurilor si o serie de criterii urmarite in evolutia postoparatoriea pacientelor cu mastectomie radicala.2.4 Metoda de lucruAm introdus in studiu paciente care s-au prezentat cu diagnosticul de cancer mamar in prim timp sau secundar dupa efectuarea chimioterapiei sau radioterapiei.Lotul studiat cuprinde 60 depaciente din care 30 de paciente s-au prezentat in vederea mastectomie radicale in prim timp ,iar 30 de paciente dupa efectuarea chimioterapiei sau radioterapiei preoperator.Criteriile urmarite in evolutia postoperatorieau fost: varsta; mediul de provenienta; stadiul bolii; operatia in prim timp sau secundar; numarul de zile de internare -s-au ales 2 intervale:intervalul 14-21 zile notata cucifra 0si intervalul 14-28 zile notata cu cifra 1 in tabelul efectuat; necesitatea administrarii de Neupogen pentru reducerea duratei neutropeniei si a incidentei neutropeniei febrile , la pacientii tratati cu citostatice.Adsministrarea de Neupogen este indicata pentru cresterea numarului de neutrofile si reducerea incidentei si duratei infectiilor posibile necesitatea administrariiantibioterapiei in stari febrile,infectii ale plagii ,dehiscenta plagii,necroza; complicatii ale plagii2.5 Rezultate si discutiiBaza de date cu parametrii principali de identificare a cazurilor.Nr.crt.Nume, prenumeVarstaMediu de provenientaStadiuOperatia( prim timp, secundar )Zile internare (datorita limforeei )Necesit. adm.de NeupogenNecesit. adm.de antibioticeComplicatii ale plagii(dehiscenta , necroza )

1RT53UII B01000

2PI47UII A10000

3LR62RII A01010

4SA37UI A00010

5MM55UII B11110

6ZC71RIII B01011

7TR51UII A11110

8LL48RII B11010

9IA50UII B11000

10MD42UI B10000

11ME83RII B01011

12LD66UII A01000

13PS39UII A11110

14DA59UIII A11010

15MG32RII A10110

16HC41RII A11000

17RE28UII B01000

18PS51UI B00000

19AK59UII B11011

20GV48UIII A01010

21UL60UIII A01010

22VZ69RII B01000

23OH42UII B11011

24BC59RIII A11010

25AK47UII A10000

26AC61UII A11010

27FP40UII A11110

28IN39RII A10000

29DA18UI B0010

30MG67UII A01000

31ST35RII A11000

32Rl41UII B00000

33NM49UII A11110

34MA75RII B01011

35MP84RII B11010

36IS57RII B10010

37MC49UI B00000

38AJ51RII B11110

39NB37UII A11000

40RP69UII A01000

41ES52RII A11011

42SU43UI B01000

43PL25UII A01110

44NS49UII A01000

45VA33RI B00010

46OL78UII B00011

47PA66RII B00000

48CD56RII B11000

49LI42UII B10000

50MF41RII A01011

51GA84RIII A01011

52AG65UII A01000

53BZ54UII B10000

54SA71]UI B01000

55FD54RII A00000

56MR23UI A00000

57HI42UIII A11110

58OM35RII A11110

59CT53RIII A11011

60HA41UI A00000

Statistica descriptiva pentru varsta in functie de prim timpTabel nr. 1 Calculul mediei, medianei si deviatiei standard pentru varsta pacientilorIn functie de prim timpNr. SubiectiMediaMedianaDeviatia std.

Prim timpNu30.0054.0053.5018.28

Da30.0048.6048.5010.58

Fig. 1 Distributia pacientilor in functie de varsta in functie de prim timpLa testare p=0.14 utilizand testul Mann-Whitney ULotul studiat este format din paciente cu varsta medie de 54 ani pentru grupul o din tabel si 48,6 ani pentru grupul 1 din tabel .Valoarea coeficientului p