7/31/2019 Cc SAN Stagiu

1/55

CARCINOM MAMAR

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

2/55

Vrsta de apariie: 60 de ani

109 0/0000 incidenta, mortalitate 38.90/0000

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

3/55

ETIOLOGIE : FACTORI DE RISC (Risc Relativ)CLASICI

Menarha precoce < 12 aniMenopauza tardiva > 55 ani

NuliparitateaPrima sarcina > 30 de ani (2-5X)

Tratament substitutiv al menopauzeiObezitate (doar la femei in menopauza)

Sani densi

VARSTA : rata de crestere a incidentei este 1/6 fata de premenopauza

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

4/55

ETIOLOGIE : FACTORI DE RISC (Risc Relativ)ANTECEDENTE DE CC MAMAR

BRCA 1 , 2LEZIUNI PRENEOPLAZICE

CONSULT GENETIC:

3 cazuride grad1 in acceasi bransaparentala

1-2 cazuri asociate cuCancer de san bilateralizat

Cancer de san la barbatCancer ovarianVarsta de debut < 30 de ani

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

5/55

Sporadic: 95% Familial: 5%

BRCA1 gene mutations: 45%

BRCA2 gene mutations: 35%

Unidentified mutations: 20%

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

6/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

7/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

8/55

T 2X 200 zile= 20 ani = 1 cm tu

100 zile= 10 ani= 1 cm20 zile= 2 ani= 1 cm

Metastazele au T 2X mai mic ca si tu primara

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

9/55

ADENOPATIE: fact predictiviStadiul T

< 1cm risc 2% la 5 ani deresuta axilara

1-2cm 10%> 2 cm 18%

Pt N mamar intern : invazia N axilar0 ggl axilari 10 67%

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

10/55

Risc neglijabil la resuta pt femeie:oMenopauzata

oTu < 5 mmoSBR I

o

Fara emboli limfovascularioRH +

Pt N negativ talia T care influenteaza riscul de resuta locala:T < 1 cm < 10% risc resuta locala la 10 aniT< 2 cm 20% risc resuta locala la 20 ani

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

11/55

Fact predictivi pt resuta locala

Varsta tanara (35-40 ani)

status premenopauza

oCCISoR1, emboli vasculari peritumorali,

oG3

T > 2 cm 14% au focare invazive la > 2 cm

de tu primara

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

12/55

Fact predictivi pt resuta locala

Pt N negativ talia T care influenteaza riscul de resuta locala:T < 1 cm < 10% risc resuta locala la 10 ani

T< 2 cm 20% risc resuta locala la 20 ani

Pt N pozitiv riscul de resuta locala:

N numar, grad histologic Invazia vasculara Stadiul T

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

13/55

Fact predictivi pt metastazare

a. Varsta tanara (35-40 ani)

b. Stadiul T c. N , N + > 4, 50-75% din N+ vor

dezvolta metastaze, > 80% din cele cu >

10 N+ d. R1 ???, emboli vasculari

peritumorali, G3

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

14/55

Metastazele cutanate, parti moi, os : sunt

determinate de tumorile bine /mediudiferentiate,SBR I/II, RE+

GRAVITATE:

Metastazele cerebrale, hepatice, pulmonare :SBR III, RE- si RPG-

Numar mare, situri multiple IP alterat LDH crescut ILB scurt

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

15/55

ANAMNEZA

1.Varsta, MInternarii

2.Status menopauzal; UM; nr sarcini

3.Factori de risc: ciclu, hormoni, obezitate,

4.AHC : cazuri de cancer: San

Altele : ovar, digestiv, pulmonar, prostata

5.APP - tratament anterior in adjuvant

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

16/55

o OSOS:

Semne hiperCaDureri osoase localizate pot

avea semnificatie de fractura saucompresie medulara (asociat semneneurologice)

o HEPATICE:

Alterarea starii generaleIcter, sangerariAscitaGreturi, varsaturi

o PULMONARE:TuseDispneePleurezieLimfangita carcinomatoasaSdr VCSup

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

17/55

EXAMEN CLINIC:

1. Alopecie, mucita

2. Adenopatii, piele (noduli sateliti)

3. Cicatrice operatorie / tumora pe loc

4. San contralateral

5. Torace / plaman / pleurezie / cord

6. Coloana vertebrala7. Abdomen / ficat / puncte anexiale

8. Obezitate, H, G, IMC

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

18/55

DIAGNOSTIC

1. Rezultat BIOPSIE:

Tip HP

SBR

T Numar ggl excizati, N +

Componenta de CIS

Margini de rezectie

Invazie L, V, N RH: E Pg

Status HER2neu: IHC, FISH

Ki67

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

19/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

20/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

21/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

22/55

DIAGNOSTIC

2. Rezultat SANGE:

CA 15-3

LDH HLG

TGO, TGP, Bb tot, TQ

FA, GGT

Ca seric

Creatinina, uree

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

23/55

DIAGNOSTIC

3. Rezultat IMAGISTICA:

Rx toracic / CT torace

Ecografie abdominala Scintigrafie osoasa

CT cerebral

PETscan

IRM coloana, san contralateral

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

24/55

4. DIAGNOSTIC:

Carcinom ductal invaziv mamar stgstd T2N1M0 L-V-N- SBR III RH neg

HER2neu poz FISH std II B operat incurs de chimioterapie/ radioterapie /hormonoterapie adjuvanta. Metastaticin .in curs de chimio/hormono/rt/

bifosfonati Grupa prognostica

Alopecie secundara, anemie secundara, obezitate,HTA, colecistopatie

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

25/55

6. PROGNOSTIC NEGATIV GENERAL:

Metastazele cerebrale, hepatice,pulmonare : SBR III, RE- si RPG-

Numar mare, situri multiple

IP alterat

LDH crescut ILB scurt

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

26/55

OSOS:Semne hiperCaDureri osoase localizate pot aveasemnificatie de fractura sau compresiemedulara (asociat semne neurologice)

HEPATICE:Alterarea starii generale

Icter, sangerariAscita

Greturi, varsaturi

PULMONARE:Tuse

DispneePleurezie

Limfangita carcinomatoasa

Sdr VCSup

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

27/55

7. PROGNOSTIC NEGATIV RESUTALOCALA

N axilar

N mamar intern T

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

28/55

SCREENING

Femeile cu risc genetic :

De la 25 examen clinic la 6 luni

De la 30 de ani mamografie / anuala

BIRADS 3 ==== BIOPSIE

De la 40 de ani ooforectomie bilaterala

pt BRCA 1 (dupa obtinerea sarcinilordorite)

45-50 BRCA 2

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

29/55

SCREENING

VARSTA DE DEBUT ASCREENINGULUI : 50 ani (SUA 40 ani)(scade mortalitatea cu 30%)

PERIODICITATE 1/AN PE VIATA

Pentru categoriile de varsta intre 40-49de ani scaderea mortalitatii cu 30%

apare in 8 ani, comparativ cu > 50 deani in 4 ani BRCA 2

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

30/55

SCREENING

IRM?

Doar pentru :

San iradiat (nu mai repede de 6 luni)

San chimiotratat

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

31/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

32/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

33/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

34/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

35/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

36/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

37/55

FACTORI DE PROGNOSTIC:

GENERALI :

Varsta N, T, G

RH HER2neu

LOCALI :

Varsta N, T, G R1 / multifocalitate Emboli vasculari

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

38/55

TRATAMENT CHIRURGIE

Nu este stabilita marginea de siguranta cidoar cerinta de a avea margini de rezectienegative.

2 cm vs 1 cm , rata de recidiva locala este

dubla la 1 cm 18,7% vs 7.2%. Patologic minim 3 mm pt componenta in

situ extensiva

< 1 mm implica reexcizia mai ales daca:

Contingent intracanalar Microcalcificari extensiva Varsta tanara Lobular vs ductal

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

39/55

CHIRURGIE

CONSERVATIVA

Indicatii:

T1-T2 N0-N1

Tu < 5 cm

< 2 leziuni apropiate

CCIS < 25% (risc de recidiva locala)

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

40/55

CHIRURGIE

CONSERVATIVA

Cind : cele ale RTE, LES, sclerodermie,

margini de excizie pozitive, < 35 ani cuBRCA +

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

41/55

CHIRURGIE

MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA MRM = Halsted RFS,

OS= Chirurgia conservativa + RTE = MRM NUMAR DE GGL MINIM EXCIZATI

6-7 (10 ) GGL SANTINELA Indicat doar pt tu < 2 (3) cm Cind : Ggl palpabil (66% risc de pozitivitate) Ttt neoadjuvant

Tu multicentrica Chirugie a sanului plastica / excizie tu prealabila

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

42/55

CHIMIOTERAPIE

NEOADJUVANTA

T4INFLAMATOR

TU>2 CM, G malign,RH

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

43/55

HORMONOTERAPIE

Cu ce, cat timp, efecte adverse, adaptaredoze

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

44/55

HORMONOTERAPIE

HORMONOTERAPIA

Indicata daca avem RE+, durata 5 ani, 20mg/zi, cu supraveghere ginecologica bianuala

/ anuala (paraclinic nenecesar in lipsa

simptomelor). Hormonoterapia neoadjuvanta se

administreaza la tumori lent crescatoare si NUESTE UN STANDARD.

Pentru femeile < 50 de ani /nonmenopauzate, in lipsa blocajului hormonal,HT se administreaza doar in asociere cu CT

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

45/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

46/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

47/55

7/31/2019 Cc SAN Stagiu

48/55

RADIOTERAPIA

RADIOTERA