Cancerul de colonCancerul de colon

- Frecventa in crestereFrecventa in crestere- In SUA mor 13%ooo locuitori prin neoplasm de colonIn SUA mor 13%ooo locuitori prin neoplasm de colon- Frecventa maxima 65-70 ani, 6-8%< 40 aniFrecventa maxima 65-70 ani, 6-8%< 40 ani

Elemente etiologiceElemente etiologice- Rudele unui neoplasm colonic au un risc de 2-3 ori mai mareRudele unui neoplasm colonic au un risc de 2-3 ori mai mare- Stari precanceroase – polipi adenomatosiStari precanceroase – polipi adenomatosi - boli inflamatorii de colon – RCUH- boli inflamatorii de colon – RCUH- In polipoza difuza familiala dupa 15-20 ani de evolutie apare In polipoza difuza familiala dupa 15-20 ani de evolutie apare

malignizareamalignizarea- Tumorile viloase se malignizeaza mai frecvent decat polipii Tumorile viloase se malignizeaza mai frecvent decat polipii

adenomatosiadenomatosi- Filiatia polip-cancer este frecventaFiliatia polip-cancer este frecventa- In rectocolita hemoragica avem cancer de 15 ori mai frecventIn rectocolita hemoragica avem cancer de 15 ori mai frecvent- In boala Crohn este posibila dar rara degenerescenta malignaIn boala Crohn este posibila dar rara degenerescenta maligna- Diverticuloza colica nu este stare precanceroasaDiverticuloza colica nu este stare precanceroasa- Alimentele – excesul de grasimi animaleAlimentele – excesul de grasimi animale - colesterolul -> au rol- colesterolul -> au rol - lipsa fibrelor celulozice- lipsa fibrelor celulozice- Exista hidrocarburi policiclice cancerigene- Exista hidrocarburi policiclice cancerigene

- Steroizii biliari pot fi degradati spre MP cancSteroizii biliari pot fi degradati spre MP canc- Fibrele cresc volumul materiilor, accelereaza tranzitul, Fibrele cresc volumul materiilor, accelereaza tranzitul,

scurteaza timpul de contact al factorilor cancerigeni cu scurteaza timpul de contact al factorilor cancerigeni cu mucoasa.mucoasa.

Anatomie patologicaAnatomie patologica- Cel mai frecvent cc colic pe cec si sigmoidCel mai frecvent cc colic pe cec si sigmoid- Foarte rar pe transversFoarte rar pe transvers- Exista cancere duble sau triple, sincrone sau metastaze ( 4%)Exista cancere duble sau triple, sincrone sau metastaze ( 4%)- Pe colonul drept peretele este deformat, uneori exista proces Pe colonul drept peretele este deformat, uneori exista proces

perineoplazic, tumora este ulcerata, infectata. Pe colonul stang perineoplazic, tumora este ulcerata, infectata. Pe colonul stang este stenozanta, schiroasa, in ..este stenozanta, schiroasa, in ..

- Cc ulcerovegetant – neregulata, mamelonata, ulcere, cratereCc ulcerovegetant – neregulata, mamelonata, ulcere, cratere- Cc schiros – reactie densa, retractiiCc schiros – reactie densa, retractii- Cc mucipar si coloid – gelatinos, moaleCc mucipar si coloid – gelatinos, moale- Adenocarcinom papilar – prin malignizarea tumorilor viloaseAdenocarcinom papilar – prin malignizarea tumorilor viloase- Formatiune moale, cu margini friabileFormatiune moale, cu margini friabile- Retractia este longitudinala pe dreapta si circulara pe stangaRetractia este longitudinala pe dreapta si circulara pe stanga

Histologie: - de obicei adenocarcinom 98% ( din epiteliul Histologie: - de obicei adenocarcinom 98% ( din epiteliul cilindric granular)cilindric granular)

- Foarte rar tumori carcinoideFoarte rar tumori carcinoide- Foarte rar carcinoame epidermoideFoarte rar carcinoame epidermoide- Adenocarcinoamele pot fi: epiteliale, glandular tipic, Adenocarcinoamele pot fi: epiteliale, glandular tipic,

glandular atipic, carcinom nediferentiatglandular atipic, carcinom nediferentiat- Cresc lent ( cam 2 ani)Cresc lent ( cam 2 ani)

Cai de extindere:Cai de extindere:a)a) Extensie directa ( merge inca 10 cm de la zona vizibila in Extensie directa ( merge inca 10 cm de la zona vizibila in

submucoasa). Trece de seroasa spre organele vecinesubmucoasa). Trece de seroasa spre organele vecineb)b) Diseminare limfatica – gg epicolici, paracolici… regionali Diseminare limfatica – gg epicolici, paracolici… regionali

controlaterali. Poate sari multe statii. Pentru unghiul controlaterali. Poate sari multe statii. Pentru unghiul splenic se ajunge si la gg pancreaticosplenici.splenic se ajunge si la gg pancreaticosplenici.

c)c) Diseminare hematogena 15-34% ajung in organe: ficat, Diseminare hematogena 15-34% ajung in organe: ficat, vertebre, plamanivertebre, plamani

d)d) Diseminare perinervoasaDiseminare perinervoasae)e) Diseminare intralumenalaDiseminare intralumenalaf)f) Metastaze peritonealeMetastaze peritoneale

- In fundul de sac Douglas -> semnul BlumerIn fundul de sac Douglas -> semnul Blumer- In epiploon -> epiploita neoplazicaIn epiploon -> epiploita neoplazica- In ovare -> tumori KrukenbergIn ovare -> tumori Krukenberg- Carcinomatoza peritoneala – epiploita neoplazica- ascitaCarcinomatoza peritoneala – epiploita neoplazica- ascita

Clasificare. Stadializare DUKESClasificare. Stadializare DUKESI.I. Stadiul fara adenopatiiStadiul fara adenopatiiA – leziuni la mucoasaA – leziuni la mucoasaB1- leziuni pana la musculara mucoaseiB1- leziuni pana la musculara mucoaseiB2 – leziuni dincolo de musculara mucoaseiB2 – leziuni dincolo de musculara mucoasei

II. Stadiul cu adenopatii neoplaziceII. Stadiul cu adenopatii neoplaziceC1 – leziuni ce cuprinde st B1, B2 fara a depasi seroasaC1 – leziuni ce cuprinde st B1, B2 fara a depasi seroasaC2 – leziune care a strabatut toate straturile peretelui colicC2 – leziune care a strabatut toate straturile peretelui colic

III. Stadiul cu metastaze hepatice III. Stadiul cu metastaze hepatice

Tabloul clinicTabloul clinic- Manifestari generaleManifestari generale- Tulburari functionale pentru colonTulburari functionale pentru colon- Semne particulareSemne particularea)a) Manifestari generale ( de impregnare neoplazica) : astenie, Manifestari generale ( de impregnare neoplazica) : astenie,

inapetenta, paloare, subfebrilitateinapetenta, paloare, subfebrilitateb)b) Tulburari functionale:Tulburari functionale:- Tulburari de tranzit – doua etape, initial constipatie, debaclu Tulburari de tranzit – doua etape, initial constipatie, debaclu

diareic, alternanta diaree-constipatie. Se ajunge la ocluzie diareic, alternanta diaree-constipatie. Se ajunge la ocluzie intestinala. Tumorile de cec pot da ocluzie prin interesarea intestinala. Tumorile de cec pot da ocluzie prin interesarea intestinului subtireintestinului subtire

- Durerile – apar colicativ. Tumorile de colon stang destind Durerile – apar colicativ. Tumorile de colon stang destind cecul -> dureri in fosa iliaca dreapta : semnul Bouveret.cecul -> dureri in fosa iliaca dreapta : semnul Bouveret.

- Sangerari -> anemie ( mai des pt colonul drept)Sangerari -> anemie ( mai des pt colonul drept)

Examen fizicExamen fizic- Tumora palpabila – cec, colon drept, transvers, sigmoidTumora palpabila – cec, colon drept, transvers, sigmoid- Semnul Bouveret – distensia ceculuiSemnul Bouveret – distensia cecului- Casexie, ascita, carcinomatozaCasexie, ascita, carcinomatoza- Metastaze palpabileMetastaze palpabile

Cancerul de colon dreptCancerul de colon drept- Calibru larg -> tumori voluminoaseCalibru larg -> tumori voluminoase- Domina anemia Domina anemia - Rareori tulburari de tranzitRareori tulburari de tranzit- Dureri necaracteristiceDureri necaracteristice- Cancerul de valvula ileocecala va accelera tranzitulCancerul de valvula ileocecala va accelera tranzitul

Cancerul de colon stangCancerul de colon stang- Tumori stenozanteTumori stenozante- Constipatie, debaclu diareicConstipatie, debaclu diareic- Scaune creionate in tumori joaseScaune creionate in tumori joase- Se ajunge la ocluzie in finalSe ajunge la ocluzie in final

Explorari paracliniceExplorari paraclinice- Explorari obisnuite : anemie, L crescute, VSH crescut, Explorari obisnuite : anemie, L crescute, VSH crescut,

proteinemie scazutaproteinemie scazuta- AST, ALT, Ca, FA crescute in meta hepaticeAST, ALT, Ca, FA crescute in meta hepatice- ACE pozitiv in 70% cazuri – nespecificACE pozitiv in 70% cazuri – nespecific- Reaparitia ACE postoperator – semn de recidivaReaparitia ACE postoperator – semn de recidiva - sub 4 sapt = oper buna- sub 4 sapt = oper buna - persistenta = oper incompleta- persistenta = oper incompleta - reapar = recidiva- reapar = recidiva- Determinarea de sangerari oculte in materiile fecaleDeterminarea de sangerari oculte in materiile fecale- Citologia colonicaCitologia colonica- Ex radiologic = irigografia. Se face pe segmente, progresiv:Ex radiologic = irigografia. Se face pe segmente, progresiv:- Lacune - pe perete rigidLacune - pe perete rigid - contur neregulat- contur neregulat - neomogena- neomogena- Stezone – pantalon de golf Stezone – pantalon de golf - Stop – defileu excentric neregulatStop – defileu excentric neregulat

- Endoscopia 95% ( dg+) – buna in leziuni precanceroaseEndoscopia 95% ( dg+) – buna in leziuni precanceroase- Scintigrama osoasa Scintigrama osoasa - Echografie preoperator, intraoperatorEchografie preoperator, intraoperator- UrografieUrografie- CistoscopieCistoscopie- CTCT- Radiografie toraco-pulmonaraRadiografie toraco-pulmonara- Laparoscopie diagnosticaLaparoscopie diagnostica- Colonoscopie virtualaColonoscopie virtuala

Teste screening – American Cancer Teste screening – American Cancer SocietySociety

1.1. Colonoscopie la 3-5 ani > 50 aniColonoscopie la 3-5 ani > 50 ani2.2. TR annual > 40 aniTR annual > 40 ani3.3. Test hemoragii oculte annual > 50 aniTest hemoragii oculte annual > 50 ani- Pacienti cu boala inflamatorie de colon -> colonoscopie la 6 luni Pacienti cu boala inflamatorie de colon -> colonoscopie la 6 luni

cu biopsiecu biopsie- Polipoza familiala -> colonoscopie la 6 luniPolipoza familiala -> colonoscopie la 6 luni- Polipi sporadici -> colonoscopie annual in primii 2 ani apoi la 2 Polipi sporadici -> colonoscopie annual in primii 2 ani apoi la 2

aniani

Dg (+)Dg (+) – anamneza – anamneza - examen fizic- examen fizic - irigografie- irigografie - colonoscopie cu biopsie- colonoscopie cu biopsie - colonoscopie virtuala- colonoscopie virtuala - Rx abominala simpla- Rx abominala simpla

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential- Tumora palpabila – tumori benigne, boala inflamatorie, Tumora palpabila – tumori benigne, boala inflamatorie,

diverticulita, infectii ( TBC, fungi,…), plastron apdiverticulita, infectii ( TBC, fungi,…), plastron ap- Stenoze – Crohn, ischemie, iradiereStenoze – Crohn, ischemie, iradiere- Rectoragii – diverticuloza, RCUH, Crohn, colita infectioasa, Rectoragii – diverticuloza, RCUH, Crohn, colita infectioasa,

colita ischemica, ulcer solitar de rect, hemoroizi, polipicolita ischemica, ulcer solitar de rect, hemoroizi, polipi- Durerea abdominala – ischemie, diverticulita, sindr de colon Durerea abdominala – ischemie, diverticulita, sindr de colon

iritabil, boala inflamatorie de coloniritabil, boala inflamatorie de colon- Tulb de tranzit – boala inflamatorie de colon, diaree, Tulb de tranzit – boala inflamatorie de colon, diaree,

medicamente, colon iritabilmedicamente, colon iritabil

ComplicatiiComplicatii- AnemiaAnemia- R. sclerolipomatoza -> abcese, perit, supuratie peritumoralaR. sclerolipomatoza -> abcese, perit, supuratie peritumorala- Fistule colice – interne, externeFistule colice – interne, externe- SubocluzieSubocluzie- Ocluzie – obstructie, volvulus sigmoid, invaginatieOcluzie – obstructie, volvulus sigmoid, invaginatie- Perforatie – tumorala, diastaticaPerforatie – tumorala, diastatica- Compresia organelor vecine – dd in CCDCompresia organelor vecine – dd in CCD

TratamentTratament- ComplexComplex- LaparotomieLaparotomie- Chirurgical – laparoscopieChirurgical – laparoscopie- Radical -> hemicolectomie dr/stgRadical -> hemicolectomie dr/stg -> colectomie transvers-> colectomie transvers- Paleativ – derivatii – internePaleativ – derivatii – interne - externe ( colostomii)- externe ( colostomii)- URG - cecostomieURG - cecostomie - ileostomie- ileostomie - Hartman- Hartman - colostomie - colostomie - Interventii seriate in 2-3 timpi- Interventii seriate in 2-3 timpi

- Metastaze hepatice – exerezaMetastaze hepatice – exereza - tesut hepatic restant > 30%- tesut hepatic restant > 30% - chemoembolizare angiografica- chemoembolizare angiografica - termodistructie – electrocoagulare, radiofrecv,- termodistructie – electrocoagulare, radiofrecv, microundemicrounde - crioterapie- crioterapie - alcoolizare- alcoolizare- Meta – pulmonare -> unilatMeta – pulmonare -> unilat- Carcinomatoza peritonealaCarcinomatoza peritoneala- LugasbakerLugasbaker- Chimioterapie intraperitoneala hipertermica intra si postoperatorChimioterapie intraperitoneala hipertermica intra si postoperator

CitostaticCitostatic::- 5 fluorouracil + leucovorin -> suprav 20-25% > 5 ani5 fluorouracil + leucovorin -> suprav 20-25% > 5 ani- Meta -> irinotecanMeta -> irinotecan- Oxiplatin, UFT ( uracil + tegafur)Oxiplatin, UFT ( uracil + tegafur)- Meta -> avastin ( bevacizumab = anticorp monoclonal anti VEGF Meta -> avastin ( bevacizumab = anticorp monoclonal anti VEGF

– cu efect antiangiogenic).– cu efect antiangiogenic).

Terapia biologica:Terapia biologica:- Atc monoclonaliAtc monoclonali- Vacc antitumoraleVacc antitumorale- CitokineCitokine- Inhibitori de angiogenezaInhibitori de angiogeneza- Terapie genica ( corectia genica si imunomodulare)Terapie genica ( corectia genica si imunomodulare)

Supravietuire poSupravietuire po- Recidive 70% < 2 ani, 80% < 40 aniRecidive 70% < 2 ani, 80% < 40 ani- Colonoscopie sau irigo la 3 luni I an, anual 4 aniColonoscopie sau irigo la 3 luni I an, anual 4 ani- Ex fizic, ECHO, H-L, teste hepatice la 3luni -> 2 ani la 6 luni -Ex fizic, ECHO, H-L, teste hepatice la 3luni -> 2 ani la 6 luni -

> 2 ani apoi annual> 2 ani apoi annual- Rx toraco-pulmonara -> la 6 luni -> 3 ani apoi annualRx toraco-pulmonara -> la 6 luni -> 3 ani apoi annual- Dozarea ACE – la 3 luni – 2 ani, 4 luni – 2 ani -> annualDozarea ACE – la 3 luni – 2 ani, 4 luni – 2 ani -> annual- TEste (+) -> laparotomie second-loo 60-70% -> recidiveTEste (+) -> laparotomie second-loo 60-70% -> recidive -> 40% suprav la 5 ani dupa rezectie-> 40% suprav la 5 ani dupa rezectie

Prognostic: suprav la 5 aniPrognostic: suprav la 5 ani- St A – St A – 90%90%- St.B – 77%St.B – 77%- St.C – 47%St.C – 47%- St. D - < 5%St. D - < 5%