1

CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE

2

Noiuni de anatomie a glandei mamare Snul este alctuit din esut conjunctiv ( fibre elastice ) i esut adipos (grsime). n

interiorul acestor esuturi se afl un sistem ramificat de canale, numit canale galactofore. Extremitile lor nchise prezint nite umflturi care corespund prii glandulare. Toat aceast structur complex este acoperit de piele.

Din punct de vedere structural se descriu : parenchimul , stroma , esutul subcutanat i tegumentul . Parenchimul e divizat n 15 pn la 20 segmente sau lobi ce converg spre mamelon n aranjament radial si se deschid la nivelul lui. Lobii au form piramidal cu vrful la papil i baza la periferia glandei, fiind separai prin esut conjunctivo- adipos. Fiecare lob e constituit dintr-o gland tubulo-acinoas bogat arborizat, tributar unui canal colector principal numit duct lactifer ( canal galactofor ) . Inainte de a ajunge la baza papilei , ductul lactifer prezint o dilataie saccifor m numit sinusul lactifer . Ductul lactifer se continu n substana lobului realiznd o reea format din : duct interlobular , duct intralobular . Ductul intralobular se termin n fund de sac sau muguri celulari plini ( muguri de ateptare ) , care n sarcin devin acini sau alveole secretorii . Stroma conine esut conjunctivo-adipos , vase de snge , linfatice i ramuri nervoase .

La nivelul mamelonului se deschid, prin aproape douzeci de pori, canalele galactofore,

prin care se elimin laptele. Dac n cursul dezvoltrii organismului esutul conjunctiv predomin atunci snul va avea o consisten ferm. Dac va predomina esutul adipos snul va avea o consisten moale. ntre aceste dou posibiliti - ferm i moale - exist o mare varietate de forme.

Regiunea mamar este o regiune toracic superioar. Mamela (snul) este situat simetric, de o parte i de cealalt a regiunii centrale (sternale). n profunzime se ntinde pn la fascia pectoralului mare, partea inferioar. Astfel un torace bine dezvoltat poart snii mai sus dect unul astenic (tip scheletic). Snii, medical denumite mamele, sunt organe glandulare aezate n regiunea toracic anterioar. Sunt prezente la ambele sexe, dar cu rol i dezvoltare total diferit. La brbat sunt organe rudimentare, lipsite de activitate secretorie i cu o structur relativ simpl. La femeie, n sarcin i alptare, iau o dezvoltare mare datorit secreiei laptelui, element necesar noului nscut.

Mamelele sunt dependente hormonal fiind mici i fr diferene sexuale n copilrie, urmnd s se dezvolte progresiv la fete ncepnd cu vrsta pubertii, pentru ca s ating completa lor dezvoltare la femeia n decursul activitii sexuale. La menopauz are loc o atrofiere a lor datorit diminurii ativitii hormonale i a mbtrnirii esuturilor conjunctive submamare. Mamela e format din glanda mamar i mai multe tipuri de esuturi moi care o nconjoar.

Dimensiuni. Snii msoar la femeia adult, n perioada de activitate sexual, aproximativ 12 cm n sens transversal, 9-10 cm n sens vertical i peste 5 cm n plan antero-posterior. Aceste dimensiuni prezint diferene n funcie de vrst, ras, constituie, stare de nutriie, ritmul de via

3

i chiar de vicii (consum de alcool, tutun). De asemenea prezint mari variaiuni individuale: cresc mult n sarcin i alptare. La pubertate ajung destul de repede la dimensiunile lor definitorii avnd o dezvoltare paralel cu celelalte organe genitale.

Greutatea variaz n funcie de vrst i de starea fiziologic. La femeia adult nulipar (care nu alpteaz) are 200 gr, iar la femeia care alpteaz poate ajunge la 500 gr. Greutatea celor dou mamele nu e ntotdeauna egal; de obicei una dintre ele e mai grea cu o diferen evident de volum i greutate mai ales dup prima natere. Acest lucru poate fi influenat de predispoziia de a efectua sarcini ce presupun un oarecare efort fizic cu partea dreapt sau stng a corpului.

Forma este, n general, de hemisfer cu baza pe peretele toracic, iar n centrul feei convexe prezint o proeminen, numit mamelon (sfrc). De cele mai multe ori aceast form e mai accentuat n partea inferioar i cea central; n partea clavicular forma e relativ plan, fr o delimitare exact fa de celelalte regiuni. Mamelele prezint numeroase diferene de form de la o femeie la alta, unele fiind mai proeminente sau mai turtite (de form discoidal), aceste diferene fiind date de diferena de vrst, ras, constituie i n raport cu strile fiziologice ale femeii (menstruaie, sarcin, alptare), sau diferene date de diferite procese patologie.

Forma snului depinde i de dezvoltarea, de cantitatea grsimii perimamare, aceasta din urm putnd fi influenat de starea de nutriie a femeii.

Consistena mamelei e ferm, rezistent i elastic la femeile tinere, nulipare. Dup alptare consistena se modific devenind moale, elastic si cu timpul flasc. Snii sunt unul dintre elementele fundamentale ale plasticii feminine. Alctuirea snului

n componena snului intr trei elemente principale: la suprafa se gsete nveliul cutanat; sub el, nconjurat de o mas de esut conjunctivoadipos, se afl corpul mamelei. Dispunerea pe straturi a planurilor regiunii mamare este urmtoarea: nveliul cutanat, stratul adipos premamar, corpul mamelei, stratul celulo-adipos retromamar.

nvelisul cutanat este subire, neted, fin, mobil, cu dou zone distincte: zona periferic i zona central sau aria papilar, format din areola i mamelonul (papila mamar). Areola este de form circular i de culoare roz la virgine i nulipare, maronie la femeile care au nscut. Papila mamar este o proeminen conic sau cilindric, forma diferind n funcie de vrst i chiar de la o femeie la alta.

Stratul adipos premamar sau anterior este mai gros la periferia mamelei i se subiaz progresiv spre centrul ei, devenind o lam din ce n ce mai subire dedesubtul areolei urmnd s dispar complet la nivelul papilei.

Corpul mamelei se prezint ca o formaiune alb-glbuie de form discoidal, mai subire la periferie i mai groas spre centru. n ntregul su corpul mamelei este format din dou poriuni bine delimitate: o poriune periferic mai moale, vascularizat, de culoare uor roiatic format n

4

general de parenchim glandular; o poriune central mai dens, mai rezistent, fiind format mai cu seam din canalele excretoare ale glandei nconjurate de strom.

Stratul celulo-grsos retromamar este ntotdeauna mai subire i conine o cantitate variabil de grsime, n funcie de constituia femei. El se interpune ntre faa posterioar a corpului mamelei i fascia muchilor pectoral mare i dinat anterior.

Mamelele, organe ce depind de reglajul hormonal, sunt caracterizate de un accentuat dinamism morfologic i funcional. Ca n cazul caracterelor de morfologie extern i structura mamelei este strns legat vrsta i de starea fiziologic a femei.

5

Noiuni de fiziologie a glandei

mamare

Este dominat de influenele hormonale i n primul rnd de steroizii ovarieni. Estrogenii cresc vascularizaia stromei conjunctive i permeabilitatea capilar prin eliminarea probabil de progestaglandine, stimileaz dezvoltarea i diferenierea epiteliului canalelor galactofore, blocheaz aciunea lactogenic a prolactinei i probabil contractilitatea celulelor mioepiteliale provocat de ocitocin.

Dintre hormonii gonadotropi FSH-ul i LH-ul partip la fiziologia glandei mamar controlnd metabolismul local al steroizilor sexuali iar

prolactina are un rol modest sau nul in afara lactaiei . Datorit acestei hormonodependene, glanda mamar sufer modificri determinate de variaiile hormonale.

n timpul unui ciclu menstrual, n primele zile scderea nivelului estrogenilor face s regreseze edemul conjunctiv, iar scderea progesteronului cea a acinilor. O proliferare adipoas atenueaz variaiile de volum ale snului. Din ziua a 12-a a ciclului, proliferarea i edemul conjunctiv reapar o dat cu creterea produciei de estrogeni .

n schimb, n ciclurile anovulatorii, sau cu corp galben inadecvat, absena sau diminuarea progesteronului se traduce prin tumefierea premenstrual a snilor cu accentuarea reelei venoase i senzaia de tensiune dureroas. Persistena acestor cicluri genereaz modificri histologice induse de secreia estrogenic necontracarat progesteronic. n acest fel de pubertate snul este dens cu un esut conjunctiv exuberant, favorabil apariiei fibroadenomului, n schimb n preclimax, frecvena ciclurilor anovulatorii este favorabil creterii brute a patologiei mamare i n primul rnd a bolii fibrochistice.

Pentru ca lactaia s fie posibil este necesar creterea secreiei de prolactin n condiiile impregnrii estro-progesteronice de sarcin i scderea brusc a acestora dup natere cu deblocarea local a aciunii prolactinei. Prin urmare, secreia steroizilor sexuali este la fel de important pentru controlul lactaiei, ca i cea a prolactinei al crei nivel nu este direct proporional cu secreia lactat, nici n condiii fiziologice i nici n circumstane patologice. Vascularizaia Arterial

Glanda mamar este bogat vascularizat. Vascularizaia arterial a snului este reprezentat de : - artera mamar intern, ram din artera subclavicular (rspunde de vascularizaia segmentului medial i superior al glandei). - artera mamar extern (artera toracal lateral) ram din artera axilar pentru segmentul lateral al glandei; - arterele intercostale prin ramurile perforante (pentru segmentul profund al glandei) Vascularizaia arterial a tegumentului (fr areol) e realizat de ramuri ale arterei axilare. Venoas

Circulaia venoas este mprit n dou reele : - superficial prin formarea unui cerc anastomotic periareolar , de unde sngele ajunge n venele superficiale de la baza gtului; - profund tributar venei mamare interne ( pentru segmentul medial ) i venei mamare externe ( pentru teritoriul lateral ).

6

Drenajul limfatic

Anatomia topografic a limfonodulilor axilari a fost studiat ca fiind principala cale de diseminare regional a celulelor maligne n cancerul mamar primar.

Limfaticele formeaz o reea superficial i una profund, comunicnd prin numeroase anastomoze . Din vasele limfatice periacinoase, periductale i perilobulare se constituie plexul subareolor Sappey. De la acest nivel limfa e drenat spre ganglionii regionali (axilari , subclaviculari i supraclaviculari) prin dou ci principale i mai multe ci accesorii. Calea principal axilar dreneaz limfa din ntreaga gland. Limfonodulii mamari interni sunt asezai de-a lungul vaselor mamare interne; colectez limfa din profunzimea glandei mai ales din cadranul medial. Cile accesorii sunt cinci la numr : - calea subclavicular ( transpectoral ) dreneaz n ganglionii subclaviculari direct sau prin intermediul ganglionilor Rotter; - calea retropectoral e tributar grupului de ganglioni subclaviculari; - calea presternal realizeaz comunicarea cu glanda mamar i axila controlateral; - calea retrosternal realizeaz anastomoze cu limfaticele media stinale i diafragmatice i unete cele dou lanuri mamare interne; - calea accesorie Gerota dreneaz limfa din cadranul infero intern al glandei spre ganglionii cardiei i cei situai n ganglionul falciform.

Ganglionii axilari ( 10-30 ) sunt mprii n cinci grupe : mamari externi, ai venei axilare, scapulari, centrali i subclaviculari. Exist o vast reea limfatic tributar ganglionilor limfatici colectori situai n axil n fosa supraclavicular i de-a lungul arterei mamare interne. Unele limfatice merg chiar de partea opus explicnd adenopatiile ncruciate. Pentru uurina aprecierilor clinice i histopatologice cu valoare prognostic oncologic, grupele ganglionare sunt mprite n patru staii : Staia I : n afara marginii externe a micului pectoral; Staia II : napoia micului pectoral; Staia III : marginea intern a micului pectoral; Staia IV : ganglionii Rotter Inervaia

Glanda mamar este inervat de nervi rahidieni : ramura supraclavicular a plexului cervical i 2, 3, 4, 5 i 6 nervii intercostali II-VI. n afara de aceti nervi somatici, mai vin la mamel i fibre simpatice pe traiectul arterelor cu destinaie spre corpusculii senzoriali din piele, fibre musculare netede ale areolei i mamelonului, ct i spre vase i glande .

7

CAPITOLUL II PREZENTAREA GENERAL A BOLI

8

Cancerul de sn

Definiie: Cancerul la sn este o tumor ce se localizeaz la nivelul glandei mamare. Cauze:

Cauza exact este nc necunoscut. n schimb, factorii care pot mari riscul pentru ca o femeie sa fie diagnosticat cu cancer mamar sunt:

- vrsta naintat; - menstruaie precoce; - femeile care nu au copii sau cele care au primul copil la o vrst naintat (peste 35 de

ani); - consumul buturilor alcoolice; - obezitatea sau prezena esutului adipos la nivelul glandei mamare; - traumatismele minore i repetate la nivelul snului; - menopauza la vrst naintat; - expunerea prelungit i repetat la soare; - prezena cancerului de sn la mam sau la sor.

Clasificare:

- carcinomul ductal care se dezvolt la nivelul ductelor; - carcinomul lobulor, cel mai frecvent ce afecteaz ambi snii; - carcinomul mamar inflamator, mai rar ntlnit.

Simptomatologie:

- mas tumoral (umfltur) n axil, sn sau n apropierea acestuia. Dac este nedureroas, dur, cu margini neregulate, aderent la esuturile din jur, exist o mare probabilitate s fie carcinoas; - modificarea mrimei sau formei snului; - modificarea pielii de pe sn (cut sau pat); - scurgeri de secreie sau snge la nivelul mamelonului (apar la strngerea acestuia); - modificarea mamelonului (retracia sau inversia) - cruste la nivelul mamelonului; - modificri de culoare (textura pielii de pe sn este de culoare mai nchis n jurul

mamelonului;

9

Diagnostic: 1. diagnosticul pozitiv: - se pune n urma anamnezei (anamneza trebuie s urmreasc date cu privire la factorii de risc, data primului simptom, data primului examen medical, data precizrii diagnosticului, data lurii n tratament) i a examenului clinic: - inspecia necesit o bun lumin, cu bolnava n ortostatism sau n poziie seznd, mai nti cu braele pe solduri i apoi cu ele ridicate deasupra capului sau aduse la ceaf. - palparea este cea mai impotant n examenul clinic, se face cu delicatee cu palma ntins i degetele reunite, explornd snul n ntregime de la stern pana la marginea marelui dorsal i de la clavicul la sanul submamar. 2. diagnosticul paraclinic: - mamografia, ocupa primul loc ca importana i este un examen indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic. - ecografia ultrasonic permite diferenierea maselor lichide de cele solide, msurarea certa a dimensiunilor tumorii i poate da date exacte despre caracterul ei. Asocierea ecografiei cu Doppler poate constitui chiar o metod de depistare a cancerului mamar. - biopsia este o metod de examinare prin care se preleveaz celule sau fragmente de tesut de la nivelul tumori pentru a fiexaminate la microscop, cu scopul de a depista modificrile datorate cancerului. - examen citologic din scurgerile mamelonare (cu valoare diagnostic mai mic); 3. Diagnosticul diferenial al cancerului glandei mamare trebuie fcut cu afeciuni care pot s prezinte unul sau mai multe semne ntalnite i n cancer: - afeciuni inflamatorii acute: abcesul mamar i mastita acut. Ele se caracterizeaz prin durere local, febr i leucocitaz, elemente care nu se ntalnesc n formele de mastit carcinomatoas. Totusi atragem atenia ca n aceste situaii mai bine s se practice puncie aspirativ cu examen citologic nainte de a se face incizia deoarece se pot ntlni cancere mamare dezvoltate ntr-un chist infectat; - afeciuni inflamatorii cronice. Tuberculoza mamar i sifilisul mamar sunt localizri foarte rare ale acestor boli, dar ele trebuie cunoscute datorit incidentei n cretere. Mastita cu plasmocite este o forma particular care se traduce printr-o induraie la nilul snului fr febr sau rareori subfebrilitate. Diagnosticul de certitudine se pune numai prin examen histopatologic.

10

Tratament:

Tratamentul chirurgical Majoritatea pacienilor cu cancer de sn au nevoie de intervenie chirurgical pentru ndeprtarea esutului malign de la nivelul snului. De asemenea, n timpul interveniei chirurgicale se pot extirpa i o parte sau toi ganglionii axilari de partea snului afectat pentru a fi investigai la microscop n vederea depistrii celulelor maligne de la acest nivel. Tratamentul chirurgical conservator al snului reprezint o intervenie chirurgical prin care este ndeprtat esutul malign de la nivelul snului ns fr a ndeprta snul n totalitate, incluznd urmtoarele tehnici: - lumpectomie: reprezint intervenia chirurgical prin care se ndeprteaz tumora (o poriune de esut) mpreun cu o zon mic de esut normal din jurul ei - mastectomia parial: reprezint intervenia chirurgical prin care se ndeprteaz o poriune din sn mpreun cu o zon mic de esut normal din jurul ei. Aceast procedur se mai numete i mastectomie segmentar. Se delimiteaz prin linii punctate la nivelul snului aria tumorii care urmeaz a fi ndeprtat i unele grupe de ganglioni limfatici care vor fi ndeprtai. De asemenea, la pacienii tratai prin terapie chirurgical conservatoare se ndeprteaz i unii ganglioni axilari pentru biopsie. Aceast metod este numit disecia nodulului limfatic. Aceast procedur se poate realiza n timpul interveniei chirurgicale conservatoare sau dup aceasta. Disecia nodulului limfatic se realizeaz prin intermediul unei incizii separate. Mastectomia total Reprezint metoda chirurgical prin care se ndeprteaz ntreaga glanda mamara care conine tumora canceroas. Aceast metod se mai numete i mastectomie simpl. Unii dintre ganglionii limfatici axilari sunt ndeprtai pentru biopsie n timpul interveniei chirurgicale sau dup ndeprtarea ganglionilor axilari se realizeaz prin intermediul unei incizii separate. Se delimiteaz prin linii punctate aria ntregului sn care va fi ndeprtat. De asemenea, unii ganglioni limfatici pot fi ndeprtai. Mastectomia radical modificat Este o intervenie chirurgical prin care se ndeprteaz ntreaga gland mamar care conine tumora canceroas, o mare parte dintre ganglionii limfatici axilari, esutul ce cptuete muchii toracelui i uneori se extirp i o parte din peretele muscular al toracelui - mastectomia radical modificat: se delimiteaz prin linii punctate aria ntregului sn i ganglionii limfatici care vor fi ndeprtai. De asemenea, o parte din peretele muscular al toracelui poate fi ndeprtat - mastectomia radical: este o metoda chirurgical prin care se ndeprteaz ntreaga gland mamara care conine tumor canceroas, peretele muscular al toracelui de sub sn i toi ganglionii limfatici axilari. Uneori, aceast procedur este numita mastectomia radical Halsted. Cu toate c, n urma interveniei chirurgicale este ndeprtat ntreaga tumor pe care medicul o observa n timpul interveniei, pacientul va avea nevoie de radioterapie, chimioterapie sau terapie hormonal dup intervenia chirurgical cu scopul de a distruge celulele canceroase care au rmas. Terapia administrat dup intervenia chirurgical cu scopul de a crete ansa vindecrii este numit terapie adjuvant. n cazul pacientelor cu mastectomie se ia in discuie reconstrucia snului (intervenia chirugical de reconstituire a formei snului dup mastectomie). Reconstituirea snului poate fi facut n acelai timp cu mastectomia sau ulterior. Aceasta poate fi facut prin implant de esut propriu sau folosind implante pline cu soluii saline sau cu gel de silicon. Unele organizaii medicale recomand folosirea implantelor cu gel de silicon doar n studiile clinice.

11

Radioterapia Radioterapia este o opiune terapeutic pentru cancer prin care se utilizeaz radiaii X de intensitate crescut sau alte tipuri de radiaii pentru distrugerea celulelor canceroase. Exist dou tipuri de radioterapie. Radioterapia extern utilizeaz un aparat din afara organismului pentru a genera raze X care sa fie direcionate ctre zona unde este localizat tumora. Radioterapia intern utilizeaz substane radioactive ncapsulate n ace, capsule, srme sau catetere care sunt plasate n interiorul sau n apropierea cancerului. Tipul de radioterapie folosit depinde de stadiul i tipul cancerului ce trebuie tratat. Chimioterapia Chimioterapia utilizeaz medicamente care opresc creterea celulelor canceroase, att prin distrugerea acestora ct i prin oprirea divizrii (nmulirii). Chimioterapia sistemic se administreaz pe cale oral sau prin injectare n vena sau n muschi, medicamentele ajung astfel n circulatia sangvin i distrug celulele canceroase din ntreg organismul. Cnd chimioterapia este plasat direct n mduva spinrii, ntr-un organ, n interiorul abdomenului, medicamentele acioneaz n special pe celulele canceroase din acea zon (chimioterapie regional). Modul de administrare i tipul chimioterapiei folosite, depinde de stadiul i tipul tumorii care trebuie tratat. Cele mai uzuale asocieri sunt: ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF); ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF); epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau docetaxel (Taxoter ); doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF. Terapia hormonal Terapia hormonal este un tratament anticanceros care ndeprteaz hormonii sau blocheaz aciunea acestora, oprind astfel creterea celulelor canceroase. Hormonii sunt substanele produse n organism de ctre glandele endocrine i eliberai direct n circulaia sangvin. Prezena unor hormoni poate determina creterea anumitor tipuri de tumori. n cazul n care investigaiile arat prezena celulelor canceroase n locurile unde anumii hormoni se ataseaz de celule pentru producerea efectului (la nivelul receptorului hormonal), medicamentele, tratamentul chirurgical sau radioterapia sunt utilizate pentru a reduce producia de hormoni sau pentru a bloca aciunea lor local. Terapia hormonal cu tamoxifen se recomand adesea pacienilor cu cancer de sn n stadiile incipiente i celor cu metastaze (cancerul s-a rspndit i n alte pri ale organismului). Terapia hormonal cu tamoxifen sau cu estrogeni acioneaz pe toate celulele organismului i poate creste riscul de a dezvolta cancer endometrial. La pacientele care primesc terapie cu tamoxifen se recomand examinarea anual a pelvisului pentru a depista precoce semnele de cancer. Orice metroragie (sngerare n afara ciclului menstrual) trebuie adus la cunotina medicului curant ct mai curnd posibil.

Terapia adjuvanta cu anticorpi monoclonali

Terapia cu anticorpi monoclonali este un tratament antineoplazic care utilizeaz anticorpi sintetizai n laborator dintr-un singur tip de celul a sistemului imunitar. Acesti anticorpi pot identifica unele substane de la nivelul celulelor maligne sau substane normale care ajuta celulele maligne s se dezvolte. Anticorpii se ataeaz de aceste substane i omoar celulele maligne, mpiedic dezvoltarea lor sau metastazarea. Anticorpii monoclonali sunt administrai pacientului prin perfuzie. Anticorpii monoclonali pot fi utilizai singuri sau pentru a transporta medicamente, toxine sau substane radioactive direct la nivelul celulelor maligne. Acesti anticorpi se mai utilizeaz de asemenea i n combinaie cu chimioterapia ca tratament adjuvant. Trastuzumabum (Herceptin) este un anticorp monoclonal care inhiba proliferarea celulelor tumorale ce exprim n exces proteina HER2 prin blocarea dezvoltrii celulelor tumorale indus de proteina HER2. Aproximativ 25% din pacientele cu cancer de sn pot fi tratate cu trastuzumabum asociat cu chimioterapia.

12

Evoluie: Stadiul I - tumora mamar este mai mic sau egal cu 2 cm, fr pierderea ganglionilor axilari i fr diseminare la distan. Stadiu II - tumora poate fi mai mare - 5 cm. Ganglionii pot fi palpabili, mobili sau fixi i de asemenea fr a se rspndi n corp. Stadiul III - tumorile depsesc 5 cm . Uneori se observa o rana la nivelul pielii, o ulceraie. Tumora s-a rspndit la nivelul ganglionilor limfatici axiali care sunt fixate fr diseminare la distan. Stadiul IV - s-a rspandit la alte organe din corp i pot fi prezente metastaze osoase, pulmonare, hepatice sau la nivelul creierului. Complicaii: Caderea parului Poate afecta bolnava emotional. Nu toate medicamentele chimioterapeutice determina caderea parului, iar la unele femei se produce doar o subtiere a firului de par, vizibila doar de ele insasi. Trebuie discutat cu medicul daca acest efect advers poate aparea. Limfedemul Reprezinta umflarea membrului superior de pe aceeasi parte cu sanul afectat si este determinat de interventia chirurgicala sau radioterapie. Nu apare in 100% din cazuri. Riscul de limfedem poate fi scazut prin punerea in repaus si protejarea membrului superior de pe partea afectata. Trebuie anuntat medicul specialist imediat ce apar roseata sau edem. Tulburari de somn Poate fi de ajutor modificarea stilului de viata, cu o ora regulata de mers la culcare, exercitii fizice usoare in timpul zilei, evitarea somnului de dupa masa.

13

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA

PACIENTULUI

14

Pregtirea pacientului pentru investigai

Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea i examinarea clinic a

bolnavului. Participarea acesteia este o datorie sau o obligaie profesional. Ajutnd medicul i bolnavul, asistenta creeaz un climat favorabil pentru relaia medic pacient - asistent.

Pentru aceasta, asistenta trebuie s in cont de urmtoarele sarcini: - s pregteasc fizic i psihic pacientul; - s pregteasc materialele i instrumentele necesare examinrii; - s asigure condiiile de desfurare a examinrii; - s pregteasc documentele medicale (fia de consultaii, foaia de observaie clinic, rezultatele examinrii); - asigur iluminaia necesar examinrii unor caviti naturale a organismului; - ferete pacientul de traumatisme, cureni de aer; - asigur linitea necesar desfurrii examenului; - pregtete produse biologice ale pacientului, pentru a le arata medicului la vizit.

Examinrile de laborator efectuate produselor biologice i patologice le trece n fisele de observaie. Completeaz simptomatologiile bolilor cu elemente obiective, exprimnd modificrile aprute n morfologia, fiziologia i biochimia organismului. Aceste elemente confirm sau infirm diagnosticul clinic, reflect evoluia bolii i eficacitatea tratamentului, confirm vindecarea sau semnaleaz apariia unor complicaii.

Utilitatea i obiectivitatea examinrilor de laborator depind de modul de recoltare al produselor care se analizeaz i de modul cum se efectueaz examenul de laborator.

Recoltarea produselor este efectuat de asistenta medical care trebuie s respecte urmtoarele norme generale:

- orarul recoltrilor; - efectueaz pregtirea fizic i psihic a pacientului; - pregtirea instrumentarului i a materialelor necesare pentru recoltare; - tehnica de recoltare propiu-zis; - completarea buletinului de trimitere la laborator i etichetarea produselor recoltate; - pstrarea i transportul n condiii optime a produselor recoltate. Efectuarea pregtirii psihice a bolnavului const n instruirea acestuia privind

comportamentul sau n timpul recoltrii, colaborarea sa pentru reuita tehnicii. Pacientul este pregtit fizic printr-un regim alimentar, repaus la pat, asezndu-l ntr-o anumit poziie n funcie de recoltarea ce se va efectua.

15

Pregtirea pacientei pentru mamografie

Mamografia este o radiografie a snului, care permite vizualizarea glandei mamare i a eventualelor leziuni. Este n momentul de fa cea mai bun metod de depistare a cancerului chiar i n lipsa simptomelor palpabile, precum i o bun metod de diagnostic n cazul depistrii unei formaiuni n urma autoexaminrii. Femeile care vor face o mamografie nu vor folosi deodorante cu o zi naintea efecturii ei, deoarece acestea pot interfera cu razele X, aprnd pe film ca spoturi de calciu sau microcalcifieri. Perioada cea mai potrivit pentru a face o mamografie, nainte de menopauz, este dup a 10-a zi de la nceputul ciclului menstrual, perioad n care snii sunt supli, mai puin congestionai i pot fi examinai mai uor

De obicei se fac 2 expuneri pentru fiecare sn, din unghiuri diferite. Doza de radiaii la care sunt supui snii nu poate fi considerat un factor determinant pentru cancerul de sn, iar beneficiul mamografiei depete cu mult riscul minim al examinrii. n cazul cancerului de sn, pe mamografie se poate observa o opacitate dens, cu contur neregulat, n mijlocul creia pot exista depozite caracteristice de calciu.

Mamografia este recomandat femeilor peste 40 de ani, ns sunt cazuri n care doctorul poate indica aceast examinare mai devreme, pe baza unor factori de risc ai femeii. Mamografia prezint att avantaje ct i dezavantaje. Avantaje: - evideniaz modificri mici la nivelul snului (cu dimensiuni de 5 mm) care nu pot fi depistate prin palpare. - depisteaz 95% din cazurile de cancer de sn n stadiu precoce. - permite instituirea unui tratament precoce i eficace al cancerului. Dezavantaje: - nu este o metod de depistare 100% sigur, prin urmare exist cazuri n care rezultatele suspecte se dovedesc a nu fi cancer n urma unei biopsii. - unele tumori nu pot fi detectate cu ajutorul mamografiei. - pacienta resimte un anumit disconfort sau durere n timpul examinrii Pregtirea pacientei pentru ecografie

Ecografia este o metod de diagnosticare ce utilizeaz ultrasunetele i este complementar mamografiei. Permite att diferenierea dintre o mas solid i un chist, ct i vizualizarea leziunilor atunci cnd snii sunt deni. Este o metod nedureroas i este recomandat femeilor sub 35 de ani, ai cror sni sunt prea deni pentru a furniza o imagine clar n urma mamografiei.

16

Biopsia

Este o intervenie necesar pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului de cancer. Presupune prelevarea unei probe de esut i examinarea acesteia la microscop. Sunt mai multe tipuri de biopsii: - aspirarea cu ajutorul unui ac subire, care permite diferenierea ntre celulele maligne i cele benigne ale unei excrescene mamare. - de nodul, sub anestezie local, care permite extracia unei probe mici de esut. - chirurgical sau de excizie, care se realizeaz sub anestezie general i presupune ndeprtarea ntregului nodul i/sau a ganglionilor axilari esutul ndeprtat n timpul biopsiei este examinat n laborator pentru a vedea dac cancerul este sau nu invaziv. Biopsia este utilizat pentru a stabili tipul cancerului depistat. De asemenea, proba biopsic stabilete gradul tumoral, ajutnd la stabilirea prognosticului bolii.

Pregtirea pacientului pentru Tomografia Computerizat T.C

Nu sunt necesare pregtiri deosebite cu cteva excepii - la sosirea pacientului i se va nmna un formular prin care i va exprima acordul cu privire

la efectuarea investigaiei i ia la cunotin att beneficiile ct i riscurile acesteia. - pacientul este rugat s prezinte toate documentele medicale pe care le posed;

- i se va explica pacientului cum va decurge examinarea i se informeaz asupra necesitii acesteia;

- va fi rugat sa ndeprteze orice element metalic aflat in zona examinrii (bijuterie, curea, chei, etc.);

- pacientul va fi ajutat s se aeze pe masa de examinare, care se va deplasa n interiorul tomografului;

- roag pacientul s rmn nemicat i s respecte comenzile pe care le va primi prin interfon;

- la sfritul investigaiei pacientul este ajutat s se mbrace i poate pleca acas, n cazul administrrii substanei de contrast sftuim pacientul s consume multe lichide pentru eliminarea rapid a substanei de contrast;

- rezultatul i se va comunica n 1- 2 zile medicului curant sau pacientului.

17

PALPAREA SNULUI

1. Pentru o examinare eficient a snului, gndii-v c acesta ar arta ca un cadran de ceas. Pornii de la ora 12, din zona situat imediat sub clavicul i prin apsare uoar (pentru a simi esutul de sub piele) mergei n jos, n form circular. Nu uitai s examinai i zona axilar.

2. n poziia culcat pe spate, cu un bra aezat sub cap folosii-v mna opus pentru a examina n mod circular esutul din partea intern a snului. Analizai n mod similar i partea extern. Palpai i cellalt sn. Pentru a uura palparea, folosii o crem de mini. ntoarcei-v ntr-o parte cu ncheietura minii pe frunte. Punei un prosop sub umeri pentru suport. Examinai partea exterioar a snului i axila prin palpri circulare. Examinai ambii sni

3. n momentul efecturii unei bi sau du, ncercai s v controlai fiecare sn, innd mna din partea examinat pe cap. Cu mna opus i cu degetele spunite facei un examen amnunit al snului i al axilei. Punei apoi o mn n axil i rotii ncet umrul, n timp ce cu vrful degetelor pipii uor; fii atent la fiecare umfltur sau transformare simit. Schimbai braul i examinai apoi i cealalt axil.

Controlai apoi de-o parte i de alta a gtului cu vrful degetelor pentru a simi orice umfltur mic. Examinai zona deasupra i n lungul claviculei. Dac simii o schimbare, va trebui s examinai zona o dat la 10 zile i dac umfltura persist consultai un medic oncolog. Presai uor mamelonul ntre degetul mare i index i dac observai o scurgere de lichid limpede sau sangvinolent, v recomandm s consultai un medic de specialitate.

Palparea se poate efectua n dou moduri: n decubil dorsal sau n ortostatism, n faa

oglinzi. Se folosesc pentru palpare buricele celor 3 degete mijlocii (nu vrfurile degetelor) ale minii opuse snului.

18

Tehnici de autoexaminare a snilor

La du Ridic braul stng; cu degetele minii drepte, palpeaz uor snul stng, centimetru cu centimetru, pentru a depista un eventual nodul sau orice modificare n esutul mamar.

Repet manevra, cu mna stng pe snul drept.

n fata oglinzii Cu braele n old, apoi cu ele ridicate deasupra capului, privete cu mare atenie snii, pentru a observa dac exist modificri de mrime, form, contur sau textura pielii fiecrui sn.

Culcat Pune sub umrul drept un prosop sau o pernu i ine braul drept sub cap. Palpeaz snul drept cu mna stng.

Cu degetele ntinse Apas uor, cu o micare circular (ca o spiral care se deplaseaz pe conturul snului); ncepe de pe circumferina i apropie- te de sfrc, descriind cercuri concentrice.

Repet aceeai micare la snul stng.

Cu braul rezemat Pe o suprafaa solid, execut aceeai micare circular pentru a examina zona axilelor - i aici este tot esut mamar

19

CAPITOUL IV

EDUCAIE PENTRU SNTATE

20

Prevenirea cancerului de sn

1. Evitai s deveni supraponderal. Obezitatea crete riscul de cancer mamar dup menopauz, perioada cnd incidena acestei afeciuni este maxim.

2. Hrnii-v sntos. Mncai ct mai multe fructe, legume i cereale integrale i consumai ct mai puine buturi carbogazoase, carbohidrai i grsimi. Renunai la carnea de porc i consumai n schimb piept de pui i pete pentru a v asigura necesarul de proteine zilnic.

3. Facei micare n fiecare zi. Studiile au artat c efortul fizic reduce riscul de cancer mamar cu 10-30%.

4. Consumai alcool cu moderaie sau deloc. Buturile alcoolice cresc riscul de cancer mamar.

5. Evitai "terapia de substituie hormonal". Terapia hormonal la menopauza crete riscul bolii. Dac totui trebuie s luai hormoni pentru a "mblnzi" simptomele menopauzei, evitai pe ct posibil medicamentele cu progesteron sau utilizai-le numai trei ani.

6. Dac luai medicamente care blocheaz estrogenul n corp i aveti peste 60 de ani, consultai medicul asupra posibilelor efecte adverse ale unora dintre aceste substane. 7. Nu fumai. Fumatul ndelungat este asociat cu risc crescut al cancerului mamar.

8. Hrnii-v la sn copilul ct mai mult timp posibil. Mamele care i hrnesc bebeluul la sn cel puin un an au un risc mult mai sczut de a dezvolta cancer mamar mai trziu.

9. Participai la sondaje i campanii care implic prevenia cancerului mamar.

10. Facei lunar o autoexaminare a snilor deoarece acesta este cea mai la rapid metod de a depista schimbri ale snilor.

21

CAPITOUL V

FIE TEHNICE

22

Reguli generale de administrare a medicamentelor:

1. Respectarea medicamentului prescris.

2. Identificarea medicamentelor de administrat asistenta trebuie s cunoasc forma de prezentare,

culoarea, mirosul.

3. Verificarea calitii lor (timp de valabilitate, ambalaj, nscrisuri, aspect, miros, culoare,

integritate).

4. Respectarea cilor de administrare a medicamentelor obligatorie! Soluiile uleioase se

administreaz strict intramuscular, soluiile hipertone se administreaz strict intravenos.

5. Respectarea orarului de administrare i a ritmului prescris de medic unele medicamente se

administreaz nainte de mas pansamentul gastric, altele se administreaz n timpul mesei

fermenii digestivi, altele dup mas antiemetizante.

6. Respectarea dozei de administrare.

7. Respectarea somnului bolnavului (excepie fac antibioticele etc.).

8. Evitarea incompatibilitilor. Prin asociere unele medicamente pot deveni toxice sau duntoare.

Nu se asociaz histamine cu antihistamine, sulfamide cu acidul paraaminobenzoic, medicamente cu

antidoturile lor. Unele incompatibiliti sunt cutate (procaina cu adrenalina, morfina cu atropina)

pentru a obine efectul terapeutic scontat.

9. Servirea bolnavului cu doz unic de medicament.

10. Respectarea succesiunii n administrarea medicamentelor:

tablete, capsule, soluii, picturi, injecii, ovule, supozitoare.

11. Lmurirea bolnavului asupra medicamentelor prescrise (asistenta trebuie s cunoasc indicaii,

contraindicaii, incompatibiliti, efecte secundare).

12. Anunarea imediat a greelilor de administrare a medicamentelor.

13. Administrarea imediat a medicamentului desfcut sau deschis.

14. Respectarea msurilor de asepsie pentru a preveni infeciile intraspitaliceti.

23

Administrarea medicamentelor pe suprafaa tegumentelor

Scop: pe suprafaa tegumentelor se aplic medicamente cu efect local.

Forma de perezentare a medicamentelor: -lichide -se administreaz prin badijonare, compres medicamentoas; -pudre, unguente, paste, mixturi, spunuri medicinale, creioane caustice, bi medicinale. Pregtirea administrrii. Materiale: -pentru protecia patului- muama i alez; -materiale sterile- pense porttampon, spatule, comprese, tampoane, mnusi de cauciuc; -materiale nesterile- pudriere cu capac perforat, tvi renal, prosop de baie. Pacientul:- psihic - se informeaz asupra efectelor medicamentelor; -fizic - se aeaz ntr-o poziie care s permint aplicarea medicamentelor. Aplicarea medicamentelor -asistenta alege instrumentele n funcie de forma de prezentare a medicamentelor; -compresa medicamentoas const n mbibarea unei soluii medicamentoase ntr-un strat textil mai gros, care apoi se aplic pe tegumentul bolnav. Are aciune sicativ, dezinfectant, antipruriginoas, antiinflamatoare (ex. sol. Burow,Rivanol); -pudrajul reprezint presrarea medicamentelor sub form de pudr pe piele cu ajutorul tampoanelor sau cutiilor cu capac perforat. Aciunea pudrelor poate fi de combatere a pruritului, de absorbie a grsimilor, de uscare i rcorire a pielii (ex. pudra de talc, talc mentolat, oxid de zinc); -unguentele i pastele se aplic cu ajutorul spatulelor, pe suprafaa tegumentelor, ntr-un strat subire (unguentele sunt preparate din substan medicamentoas nglobat n vaselin, lanolin; pastele conin grsimi i pudre); -mixturile se ntind cu ajutorul tampoanelor montate pe porttampon sau cu mna mbrcat n mnu, n funcie de suprafaa pielii. Dup aplicare pielea se las s se usuce.

24

Injecia intramuscular Definiie: - introducerea unei substane medicamentoase n muchii voluminoi lipsii de trunchiuri importante de vase si nervi prin intermediul unui ac a cror lezare pot provoca accidente. Scop: terapeutic Locul de electie: - regiunea superoextern a fesei ;

- faa extern a braului, n muchiul deltoid; - faa superoextern a coapsei, n treimea mijlocie.

- cadrul superoextern fesier rezult din ntretierea unei linii orizontale, care trece prin marginea superioar a marelui trohanter, pn deasupra anului interfesier, cu alta vertical perpendicular pe mijlocul celei orizontale. - cand pacientul este culcat, se caut ca repere punctele Smirnov i Barthhelmy (punctul Smirnov este situat la un lat de deget deasupra i napoia marelui trohanter; punctul Barthelmy este situat la unirea treimii externe cu cele dou treimi interne a unei linii care unete splina iliac antero-superioar cu extremitatea anului interfesier). - cnd pacientul este n poziie eznd, injecia se poate face n toat regiunea fesier, deasupra liniei de sprijin. Pregatirea : materiale : sering i ace sterile cu diametru de 7/10, 8/10, 9/10 mm, lungimea de 40 70 cu bizoul lung; tampon mbibat cu soluie dezinfectant; substana de administrat. pacient: - psihic: se informeaz pacientul asupra necesitii tehnicii; - fizic: se recomand pacientului s relaxeze musculatura, se ajut s se aeze comod n poziie decubit ventral, decubit lateral, ortostatism sau eznd (pacienii dispneici); se dezbrac regiunea. Executarea:

- asistenta i spal minile i mbrac mnuile; - dezinfecteaz locul injeciei; - se ntinde pielea ntre indexul i policele minii stngii i se nteap

perpendicular cu rapiditate i siguran, cu acul montat la sering; - se verific poziia acului prin aspirare; - se injecteaz lent soluia; - se retrage brusc acul cu seringa i se dezinfecteaz locul. - se maseaz uor locul injeciei pentru a activa circulaia, favorizand

reabsorbia. ngrijirea ulterioar a pacientului: - se aseaz n poziie comod, rmnnd n repaos fizic 5 10 minute. Reorganizarea locului de munc. Accidente i incidente:

- durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale; - paralizia prin lezarea nervului sciatic; - hematom prin lezarea unui vas; - ruperea acului; - supuraie aseptic; - embolie, prin injectarea accidental ntr-un vas a soluiilor uleioase.

25

Perfuzia intravenoas

Definiie: introducerea pe cale parenteral, pictur cu pictur, a soluiei medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitic, hidroionic si volemic a organismului. Scop: - hidratarea i mineralizarea organismului; - administrarea medicamentelor la care se urmrete efect prelungit; - depurativ, dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici; - completarea proteinelor sau a altor componente sanguine; - alimentarea pe cale parenteral. Pregatirea materialelor - de protecie: - pern elastic pentru sprijinirea braului, muama, alez;

- pentru dezinfecia tegumentului tip I ; - instrumentar i materiale sterile: - ac i sering pentru aspirarea soluiilor

medicamentoase, branul, perfuzor cu prestub, mnui chirurgicale, tampoane.

- alte materiale: - garou sau band Esmarch, fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvia renal.

pacient: - pregtirea psihic: - se informeaz asupra necesitii tehnicii; - pregtirea fizic: - pentru puncia de la venele braului, antebraului; - se aeaz ntr-o poziie confortabil att pacientul , ct i persoana care execut puncia (decubit dorsal); - se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s nu mpiedice circulaia de ntoarcere la nivelul braului; - se aeaz braul pe perni i musama, n abductie si extensie maxim;

Execuie : - asistenta i spal minile i mbrac mnuile; - pregteste soluia de perfuzat, adapteaz perfuzorul la punga cu soluia de perfuzat; - elimin aerul din perfuzor mpreun cu prima coloan de soluie; - repereaz vena; - se aplic garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra locului punciei, strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera; - se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind astfel turgescente; - dezinfecteaz locul punciei i introduce branula; - scoate garoul, verific dac acul este n ven; - fixeaz branula cu leucoplast; - ataeaz pefuzorul la branul i regleaz viteza de curgere a soluiei medicamentoase; - se supravegheaz pacientul . Reoganizarea locului de munc

26

1.Pregtirea general preoperatorie. Pregtirea general preoperatorie, const n examenul clinic i paraclinic, pregtirea

psihic, ngrijiri igienice, urmrirea functional, vitala i vegetativ, precum i observarea schimbrii n starea bolnavului i regimul dietetic preoperator.

A. Examenul clinic

Acesta este efectuat de ctre medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar i pune n evidenta starea fiziologic a bolnavului dnd totodat posibilitatea depistrii unor deficiene ale organismului i ale unor boli nsotitoare. El este completat de examinri paraclinice.

B. Pregtirea psihic

Bolnavul este informat despre necesitatea interveniei chirurgicale, riscul, eventualele mutilri i i se cere consimmntul.

Se fixeaz data aproximativ a interveniei. Bolnavul este nconjurat cu solicitudine i atenie. Se suprim tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de nelinite. Bolnavului i se creaz a stare de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plcut. I se asigur legatura cu aparintorii.

C. ngrijiri igienice

Dac starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi ndrumat, ajutat s faca baie sau du, urmat de igiena cavitii bucale, ngrijirea prului, tierea unghiilor.

Asanarea focarului de infecie Urmrirea funciilor vitale

msurarea i notarea temperaturii; msurarea i notarea pulsului; observarea i notarea respiratiei (la indicatia medicului); msurarea i notarea T.A.; observarea diurezei; observarea scaunului.

2.Pregatirea din preziua operatiei A. Pregatirea generala

asigurarea repaosului fizic, psihic i intelectual; la prescripia medicului, seara, se administreaz un calmant; asigurarea alimentaiei necesare normale, alimente uor digerabile; evacuarea intestinului, clism (dac nu sunt contra indicaii); asigurarea igienei corporale. Se va efectua baie sau dus pe regiuni la pat.

B. Pregtirea local

se cura pielea pe regiuni. Pielea proas se rade cu grij, evitndu-se s se produc mici tieturi (poarta de intrare pentru infecie, dureroas la efectuarea dezinfeciei);

se degreseaz pielea cu comprese sterile mbibate cu eter se dezinfecteaz pielea cu un antiseptic (alcool, tinctur de iod); se acoper cmpul operator la indicaia medicului.

27

Pregatirea din dimineata interventiei:

se ntrerupe alimentaia. Bolnavul nu mananc cel putin 12 ore naintea interveniei chirurgicale;

mbracarea se face cu cama de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru barbai) i osete n picioare.

protezele dentare mobile vor fi scoase, nvelite ntr-o bucat de tifon i puse n noptiera bolnavului;

bijuteriile vor fi predate familiei sau administraiei spitalului; ndepartarea lacului de pe unghii ca i a rujului de pe buze (prezenta lor face dificil

depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoz la nivelul extremitilor); golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o miciune voluntar sau se efectueaz sondaj

vezical; se va administra hipnotic opiaceu (morfina, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se

administreaz un vagolitic (atropin). Dozele i ora injectrii sunt indicate de medicul anestezist.

Glanda mamar - ngrijiri specifice post-operatorii Beneficiaz de ngrijiri specifice post-operatorii numai mastectomia i mastectomia radical pentru cancerul de sn, celelalte intervenii (biopsii, incizii de abcese) - nu! Dup mastectomia simpl sau radical bolnavul va fi transportat n secia de terapie intensiv i aezat n decubit dorsal. Alte msuri care trebuie luate n post-operator:

- administrarea de O2 pe sond nazal; - monitorizarea pulsului, T.A., respiraiei, temperaturii, diurezei; - perfuzarea cu lichide, electrolii i suport energetic conform pierderilor i asigurrii

volemiei; - calmarea durerii i sedarea bolnavului; - continuarea antibioticoterapiei; - administrarea de heparin cu molecula mic i antiagregante pentru prevenirea trombozei

venei axilare; - supravegherea drenajului (cantitate i aspect - snge, limf); - n caz de sngerare mare, reintervine n scop hemostatic. - Reluarea alimentaiei enterale trebuie facut dup 24 de ore. Alte msuri n terapia glandei mamare sunt: - mobilizarea activ i pasiv a membrului superior de partea interveniei, n special a

articulatiei scapulo-humerale; - controlul permeabilitatii tubului de dren i suprimarea acestuia cnd devine nepermeabil; - dup suprimarea tubului din axil se va efectua un pansament compresiv (un rulou introdus

n axila) pentru combaterea acumulrii de secreie limfatic. Dac plaga evolueaz favorabil firele se pot suprima dup 10-l2 zile.

28

CAPITOLUL VI

STUDIU DE CAZ

29

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI

O.A. cu CANCER DE SN

1.CULEGEREA DATELOR

Date relativ stabile:

-Numele si prenumele:O.A.

-Vrsta: 60 ani

- Sex: feminin

- Stare civil: cstorit

- Domiciliu: Slobozia

- Ocupaie: pensionar (lucrat ca vnztoare)

- Naionalitate: romn

- Religie: ortodox

- Condiii de via: locuiete cu soul ntr-un apartament cu 2 camere; n condiii salubre.

Are 1 copil, cstorit, care o viziteaz regulat.

- Obiceiuri: i place s se uite la televizor,consum alcool periodic, fumtoare.

Elemente fizice :

- RH - negativ

- Grupa sanguin - O.I

Date antropometrice :

- greutate - 99 kg

- nlime - 1.71 m

Elemente biografice legate de sntate

-Antecedente heredocolaterale - fr importan

-Antecedente personale fiziologice - menarha 11 ani

- o natere la termen fr complicaii

- menopauz la 45 de ani

-Antecedente medicale personale : - avort spontan la 23 ani

30

Motivele internrii :

- funcii vitale: R= 15 r/min; P= 60 p/min; T.A= 150/70mmHg; T= 36C. - mas tumoral (umfltur) n axil, nedureroas, dur, cu margini neregulate, aderent la esuturile din jur; - modificarea pielii de pe sn; anxietate, insomnie.

Prob de snge Valori biologice de referin /U.M.

Rezultat / U.M.

V.S.H 4- 12 mm 10. mm. H.L.G arat: leucocitoz 4000- 10.0000/ l mm 15.000/ l mm P.C.R. 6,6- 8,6 g la 100ml 10 g la 100ml Fibrinogen 200 400 mg/ml 350 mg/ ml C.K 5- 30 U.I / l 15 U.I /l Hematocrit 36- 42 % 40%

Istoricul bolii :

n urm cu dou luni pacienta observat o umfltura la nivelul axilei,n apropierea snului ce s-a marit, nedureroas, dur, cu margini neregulate, aderent la esuturile din jur, de culoare mai nchis dect restul pielii, funcii vitale: R= 15 r/min; P= 60 p/min; T.A= 150/70mmHg; T=36C.

Diagnostic medical la internare : Suspect de cancer de sn

31

PLAN DE NGRIJIRE

INTERVENII DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

AUTONOME DELEGATE

EVALUARE

1. Anxitate cauzat de

aflarea diagnosticului

medical.

- pacienta s fie echilibrat

psihic,n decurs de 3

5 zile

- favorizeaz adaptarea pacientei

la nou mediu (spitalul) prin

crearea mediului ambiant;

- identific mpreun cu

pacienta cauza anxieti sau a

factorilor declanatori cu

ajutorul psihoterapiei;

- asistenta furnizeaz

explicaii clare i deschise asupra

ngrijirilor asupra ngrijirilor

programate; - creaz un climat

de nelegere empatic;

- asigur activiti distractive, la

alegerea pacientei; - prevede un timp,

zilnic pentru a permite pacientei

s-i exprime incertitudinile; - rspunde la

ntrebrile pacientei, crend o ncredere reciproc, oferind sentimentul

de siguran; - sugereaz pacientei s

utilizeze gnduri pozitive privind administratrea tratamentului.

Administrez medicaie la

indicaia medicului: - antidepresive - tranchilizante

- anxiolitice Xanax 2 tb /zi

- n urma interveniilor pacienta este echilibrat psihic n

timpul propus.

32

INTERVENII DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

AUTONOME DELEGATE

EVALUARE

2. Refuz de a se conforma cu administrarea tratamentelor

- pacienta s accepte

administratea tratamentului, n decurs de 8

ore.

- corecteaz opiniile greite ale

pacientei n privina tratamentului;

- identific, mpreun cu

pacienta, celelalte cauze de refuz al

administrrii tratamentului: frica, durerea, experiene

trecute sau ale aparintorilor,

lipsa de cunotine;

- explic persoanei c este normal s i

fie fric, s fie depresiv, s simt frustrare sau mnie

n aceste circumstane;

- explic pacientei

c mnia, frustrarea etc fac parte din

evoluia boli;

- asistenta d informaii clare

asupra importanei tratamentului;

- nu comunic

multe detalii care pentru persoana

anxioas ar putea fi duntoare;

_______

- n urma interveniilor

pacienta a acceptat i

constientizeaz importana

tratamentului, n decurs de 5

ore.

33

INTERVENII DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

AUTONOME DELEGATE

EVALUARE

3.Incapacitatea de a se dormi i odihni din

cauza spitalizrii manifestat

prin insomnie

Pacienta s beneficieze de un somn odihnitor, relaxant n decurs de 4

ore.

- am asigurat un mediu ambiant corespunztor;

- educ pacientul s practice tehnici de relaxare, s fac

exerciii respiratorii cteva minute nainte de

culcare;

- identific cauza insomnie i face tot

posibilul s o elimine;

- observ i noteaz calitatea, orarul

somnului, gradul de satisfacere a celorlalte

nevoi;

- observ dac perioadele de relaxare, de odihn sunt n rapor

cu necesitile organismului i munca

depus;

- am oferit pacientului un pahar cu lapte cldu, nainte de

culcare ;

- am educat pacientul s citeasc sau s asculte

muzic nainte de culcare ;

Am administrat la indicaia medicului

medicamente : sedative,

anxiolitice

Diazepam 1 tb seara,

Extraveral 1 tb

pacienta doarme

profund, calm n timpul propus;

34

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI N.E. cu CANCER DE SN

1.CULEGEREA DATELOR

Date relativ stabile:

-Numele si prenumele:N.E.

-Vrsta: 49 ani

- Sex: feminin

- Stare civil: cstorit

- Domiciliu: Cernavod

- Ocupaie: educatoare

- Naionalitate: romn

- Religie: ortodox

- Condiii de via: locuiete cu soul ntr-un apartament cu 2 camere; n condiii salubre, nu are copii.

- Obiceiuri: i place s se uite la televizor, s citeasc, fumtoare.

Elemente fizice :

- RH - negativ

- Grupa sanguin AB.IV

Date antropometrice :

- greutate - 79 kg

- nlime - 1.70 m

Elemente biografice legate de sntate

-Antecedente heredocolaterale - fr importan

-Antecedente personale fiziologice - menarha 12 ani

- menopauz la 45 de ani

-Antecedente medicale personale : - avort spontan la 20 ani

Motivele internrii :

- funcii vitale: R= 18 r/min; P= 70 p/min; T.A= 150/75mmHg; T= 36,7C.

35

- mas tumoral (umfltur) n axil, nedureroas, dur, cu margini neregulate, aderent la esuturile din jur; - modificarea mrimei i formei snului; - modificarea pielii de pe sn; - anxietate cu o uoar dezorintare.

Prob de snge Valori biologice de referin

/U.M. Rezultat / U.M.

V.S.H 4- 12 mm 8. mm. H.L.G arat: leucocitoz 4000- 10.0000/ l mm 16.000/ l mm P.C.R. 6,6- 8,6 g la 100ml 6,8 g la 100ml Fibrinogen 200 400 mg/ml 250 mg/ ml C.K 5- 30 U.I / l 25 U.I /l Hematocrit 36- 42 % 38%

Istoricul bolii :

n urm cu dou luni pacienta observat o umfltura la nivelul axilei,n apropierea snului ce s-a marit, nedureroas, dur, cu margini neregulate, aderent la esuturile din jur, de culoare mai nchis dect restul pielii, axietate, funcii vitale: R= 18 r/min; P= 70 p/min; T.A= 150/75mmHg; T=36,7C.

Diagnostic medical la internare :suspect de cancer de sn

36

INTERVENII DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

AUTONOME DELEGATE

EVALUARE

1. Perturbarea stimei de sine

datorit neadaptrii bolii sale.

Pacienta s i recapete

stima de sine, n decurs de

24 ore.

- asistenta ascult pacienta, iar dup va

limita expresia sentimentelor negative;

- identific mpreun cu pacienta situaiile i

evenimentele care sunt amenttoare pentru

pacient;

- exploreaz cu persoana mecanismele de adaptare pe care le folosete pentru a face

fa situaiilor: cerere de informaii, reflectare, confidene, repaus,

canalizarea energiilor n munca sa, menaj,

tratament;

- ntrete mecanismele sntoase de aprare;

- determin pacienta s participe la activiii recreative, educative,

care s-i permit recstigarea stimei de

sine;

- planific mpreun cu pacienta ngrijirile

cotidiene, astfel nct s-i redea progresiv

independena.

Am administrat la indicaia medicului

medicamente : anxiolitice

Xanax 2 tb /zi

pacienta i-a recptat stima

de sine, n timpul propus.

37

INTERVENII DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

AUTONOME DELEGATE

EVALUARE

2. Lipsa cunotinelor despre boal.

- pacienta s acumuleze

noi cunotine despre boala sa, n decurs

de 48 ore.

- asistenta exploreaz nivelul

de cunotine al bolnavului privind

boala, modul de manifestare, msurile de prevenire i

curative, modul de participare la investigaii i procesul de recuperare; - identific

manifestrile de dependen, sursele lor de dificultate,

interaciunile lor cu alte nevoi;

- stimuleaz dorina pacientului de

cunoatere; - motiveaz importana

acumulri de noi cunotine;

- contientizeaz bolnavul asupra

propiei responsabiliti

privind sntatea; - organizeaz

activitti educative, folosind expunerea,

conversai, demonstraia

respectnd metode pedagogice;

- verific dac bolnavul a nteles

corect mesajul transmis i dac i-a

nsuit noile cunotine.

_______

- n urma interveniilor pacienta are cunotine

despre boala sa, n decurs

de 24 ore.

38

INTERVENII DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

AUTONOME DELEGATE

EVALUARE

3.Dezinteres fa de inuta vestimentar.

- pacienta s

prezinte interes fa de

inuta vestimentar

pe care o adopt, n

decurs de 48 ore.

- asistenta educ pacienta privind

importana vestimentaiei n

identificarea personalitii;

- noteaz zilnic

interesul persoanei pentru a se mbrca

i dezbrca;

- supravegheaz cu atenie cu ce se

mbrac;

- explic legturile dintre inuta vestimentar,

imagine i stima de sine;

- ncurajeaz

pacienta i o felicit la adoptarea unei

inute corespunztoare;

_______

- n urma

interveniilor pacienta

prezint un interes

deosebit vestimentaiei,

n timpul propus.

39

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI M.I. cu CANCER DE SN

1.CULEGEREA DATELOR

Date relativ stabile:

-Numele si prenumele:M.I.

-Vrsta: 53 ani

- Sex: feminin

- Stare civil: cstorit

- Domiciliu: Constana

- Ocupaie: educatoare

- Naionalitate: romn

- Religie: ortodox

- Condiii de via: locuiete cu soul ntr-un apartament cu 2 camere; n condiii salubre, are 1 copil.

- Obiceiuri: i place s lucreze alturi de soul su n gospogrie, este fumtoare, ocazional consum alcool.

Elemente fizice :

- RH - pozitiv

- Grupa sanguin B.III

Date antropometrice :

- greutate - 63 kg

- nlime - 1.60 m

Elemente biografice legate de sntate

-Antecedente heredocolaterale - fr importan

-Antecedente personale fiziologice - menarha 15 ani

- menopauz la 50 de ani

-Antecedente medicale personale : - traumatism cranio- cerebral n urma unui accident de main;

Motivele internrii :

40

- funcii vitale: R= 18 r/min; P= 75 p/min; T.A= 160/70mmHg; T= 36,6C. - mas tumoral (umfltur) la nivelul mamelonului drept, dureroas, dur, cu margini neregulate, aderent la esuturile din jur; - modificarea mrimei i formei snului; - modificarea pielii de pe sn; - prezena unei secretii la nivelul mamelonului drept;

Prob de snge Valori biologice de referin

/U.M. Rezultat / U.M.

V.S.H 4- 12 mm 12. mm. H.L.G arat: leucocitoz 4000- 10.0000/ l mm 13.000/ l mm P.C.R. 6,6- 8,6 g la 100ml 7,5 g la 100ml Fibrinogen 200 400 mg/ml 400 mg/ ml C.K 5- 30 U.I / l 30 U.I /l Hematocrit 36- 42 % 36%

Istoricul bolii :

n urm cu dou luni pacienta observat o umfltura la nivelul axilei,n apropierea snului ce s-a marit, nedureroas, dur, cu margini neregulate, aderent la esuturile din jur, de culoare mai nchis dect restul pielii, funcii vitale: R= 20 r/min; P= 80 p/min; T.A= 140/80mmHg; T=36C.

Diagnostic medical la internare : suspect de cancer de sn

41

INTERVENII DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

AUTONOME DELEGATE

EVALUARE

1.Diconfort

datorit durerii de la nivelul snului drept

- pacienta s

prezinte o stare de bine, fr dureri, n

decurs de 4ore.

- asistenta ajut

pacienta s descrie corect durerea i s sesizeze momentele

de remisie sau exacerbare;

- asistenta arat

ntelegere fa de suferina pacientei;

- pentru stabilirea intensitii durerii, va ruga pacienta s foloseasc termeni

precum: uoar moderat, intens,

insuportabil;

- aeaz pacienta n poziie antalgic;

- distrage atenia

pacientei prin meloterapie, crti,

reviste, TV;

- promoveaz un concept pozitiv despre pacient;

- ncurajeaz

pacienta la orice progres obinut;

- implic pacienta

n efectuarea ngrijirilor sale;

- asigurarea

odihnei, orele suficiente de somn scade intensitatea

durerii.

Administrez la

indicaia medicului analgetice:

algocalmin 1f I.M Anxiolitice:

hidroxizin 1 tb seara.

- n urma

interveniilor pacienta

resimte starea de confort, n decurs de 3

ore.

42

INTERVENII DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

AUTONOME DELEGATE

EVALUARE

2.Diconfort

datorit scurgerii de

secretie de la nivelul

mamelonului drept

- pacienta s

prezinte o stare de

confort, n decurs de 6

zile.

- asistenta asigur

repaus la pat; - limiteaz efortul

fizic al pacientei (s nu ridice greuti, s nu fac micri

rapide, s nu se loveasc la nivelul

snilor);

- asistenta efectueaz toaleta

snului prin micri blnde;

- aplic pansament absorbant i l fixeaz n T;

- schimb

pansamentul des; - linitete pacienta

n legtur cu problema sa; - i explic

necesitatea unei toalete riguroase.

- asistenta

recolteaz secreie la indicaia

medicului pentru examen citologic,

histopatologic, bacteriologic;

- administreaza la indicaia medicului

medicaie anxiolitic,

chimioterapice utilizarea de radioterapie.

- n urma

interveniilor pacienta nu mai prezint

secreii la nivelul snului instalndu-se

stare de confort, n

timpul propus.

43

INTERVENII DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

AUTONOME DELEGATE

EVALUARE

3.Perturbarea imaginii de

sine, datorit Mastectomiei

totale

- pacienta s

prezinte o imagine de

sine pozitiv n decurs de 5

zile.

- asistenta

evalueaz gradul axietii care

nsoete pierderea snului;

- permite pacientei

s i exprime negarea la nceput, pentru a o avuta s

se adapteze;

- la ctva timp va limita negarea i o

va readuce la realitate;

- ajut pacienta s se pun n valoare aspectul ei: coafur nou, mbrcminte

care-i st bine i care poate ascunde

lipsa snului;

- determina progresiv pacienta

s si priveasc mastectomia i s

participe progresiv la ngrijirea sa;

- orienteaz

pacienta spre implant mamar.

- administrez medicaie la

indicaia medicului: - tranchilizante,

sedative. Xanax ; tb

- n urma

interveniilor pacienta

prezint o imagine

pozitiv de sine, n timpul

propus.

44

BIBLIOGRAFIE

Tehnici de ngrijire - Carol Mozes editura Medical Urgenele medico chirurgicale Lucreia Titirc editura Medical Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali Lucreia

Titirc editura Viaa medical romneasc Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri corespunztoare nevoilor

fundamentale Lucreia Titirc editura Viaa medical romneasc