+ All Categories
Home > Documents > Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Date post: 05-Jul-2015
Category:
Upload: olga-lungu
View: 255 times
Download: 9 times
Share this document with a friend
42
Conferenţiar universitar - Dr. Ana Musteaţă
Transcript
Page 1: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Conferenţiar universitar - Dr. Ana Musteaţă

Page 2: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

1. Actualitatea 2. Malformaţii congenitale – cauza lor:

– gametopatii– blastopatii– embriopatii– fetopatii

3. Perioadele critice succesive:– perioada proembrionară – de gametogeneză (procesele de formare a celulelor

sexuale);– perioada de embriogeneză (până la 8 săptămâni):

a) blastogeneza (de la fecundare până la implantare în cavitatea uterului) – primele 3 săptămâni;

b) organogeneza – de la implantare până la 8 săptămâni;– perioada de fetogeneză (de la 8 săptămâni până la naştere).

4. Factorii nocivi: A. Factorii endogeni : 1. Modificările structurilor eriditare (mutaţii) 2. Patologiile somatice materne 3. Supramaturarea celulelor sexuale 4. Vârsta părinţilor B. Factorii exogeni: 1. Factorii fizici 2. Factorii chimici 3. Factorii biologici (infecţioşi). C. Factorii necunoscuţi5. Comitetele de Bioetică6. Vaccinările în sarcină.

Page 3: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Patología embrionului şi fătului este determinată frecvent de influenţa nefavorabilă a factorilor

nocivi. În diferite perioade de dezvoltare embrionul şi fătul posedă o sensibilitate diversă

la acţiunea lor. Ştiinţa despre perioadele critice a fost începută în

anul 1921 de K.Stoccard şi prelungită de mulţi savanţi.

Perioadele critice se consideră acele etape în evoluţia produsului de concepţie, în care

datorită sensibilităţii înalte faţă de factorii endo- şi exogeni, se manifestă diverse anomalii

morfofuncţionale.

Page 4: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Perioada gametogenezei - care include procesele de formare a celulelor sexuale. Durata ei - de la primordii până la maturizarea ovulelor şi spermatozoizilor. Mutaţiile genelor celulelor sexuale pot deveni cauza bolilor genetice. Mutaţiile sunt mai frecvente în procesul spermatogenezei, ca urmare a protecţiei reduse a spermatozoizilor în comparaţie cu ovulele. Celulele sexuale feminine după luna VIII de dezvoltare intrauterină încetează divizarea şi rămân în această stare până la maturizarea sexuală. ovulul după cum reese maximal protejat, deoarece se găseşte în stroma adâncă a ţesutului conjunctiv în stare funcţională inactivă. Spermatozoizii sunt însă protejaţi de factorii nocivi într-o măsură mai mică, deoarece procesul spermatogenezei, după maturizarea sexuală are loc încontinuu. În scopul evitării gametopatiilor e necesar de a atrage atenţia viitorilor părinţi la necesitatea protejării de la acţiunea factorilor stresogeni, mutageni circa 80 zile la bărbaţi şi 30 la femei, până la concepţia copilului.

Evoluţia sarcinii începe cu fecundarea ovulului şi se prelungeşte 266-294 zile.

Page 5: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Deosebim III perioade de baza:

I perioada – blastogeneza

II perioada – organogeneza

III perioada – fetogeneza

Page 6: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

• I perioadă – blastogeneza (de la fecundare până la implantarea în cavitatea uterului – primele 2-3 săptămâni). Se caracterizează prin segmentarea rapidă a ovulului fecundat: zigota, morula, blastula şi transformarea într-un embrion mic (blastocit)ce se scufundă în mucoasa uterului dând începutul sistemului sangvin.

• II perioadă – organogeneza (de la implantare până la 8 săptămâni) în timpul căreia se produce nu numai segmentarea celulelor embrionale, dar migrarea şi diferencierea în diverse organe specifice. Aceasta este cea mai vulnerabilă perioadă în dezvoltarea intrauterină, deoarece diverşi factori nocivi (endogeni şi exogeni) sunt disponibili de a deregla morfogeneza fiziologică, ceea ce duce la diferite malformaţii congenitale.

• III perioadă – fetogeneza (de la 8 săptămâni până la naştere) – la începutul căreia deacum s-a petrecut diferenciarea organelor principaleşi se caracterizează cu creşterea generală şi histogeneza diferitor organe, mai cu seamă a SNC.

Page 7: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata
Page 8: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Factorii nocivi:A. Factorii endogeni: 1. Modificările structurale eriditare (mutaţii)

2. Patologiile somatice materne

3. „Supramaturarea” celulelor sexuale

4. Vârsta părinţilor.

B. Factorii exogeni

1. Factorii fizicia) acţiunea radiaţiei

b) acţiunea mecanică

- bride amniotice

- presiunea majoră a uterului

(oligoamnios, miom uterin).

Page 9: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

2. Factorii chimici: a) remedii medicamentoase cu acţiune:

– embriotoxică– teratogenă– fetotoxică

b) substanţe chimice utilizate în producţie c) alcoolismul d) fumatul e) narcomania f) alimentaţia insuficientă

3. Factorii biologici (infecţioşi) a) căile de pătrundere la făt a agenţilor infecţioşi - transplacentară - ascendentă - înghiţirea lichidului amniotic infectat de către făt - prin învelişurile cutanate b) manifestările clinice ale diferitor infecţii: - rubeola - herpes - gripa - hepatita virală - citomegalovirus

Page 10: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

În dependenţă de obiectul acţiunii factorilor nocivi malformaţiile congenitale pot fi divizate în:

- gametopatii;

- blastopatii;

- embriopatii;

- fetopatii.

Page 11: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Gametopatiile – sunt afecţiuni ale celulelor sexuale, numite „gameţi”, însoţite de tulburări ale structurilor eriditare.

Blastopatiile – sunt afecţiuni ale produsului de concepţie la primele 2-3 săptămâni după fecundare (momentul încheierii diferenţierii foiţelor embrionare şi începutul circuitului sanguin utero-placentar).

Embriopatiile – apar în rezultatul acţiunii factorilor nocivi în perioada 3-8 săptămâni a sarcinii.

Fetopatiile - sunt afecţiuni ale fătului care cuprind perioada de la a 9-a săptămână până la sfârşitul sarcinii.

Page 12: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Prin mutaţii înţelegem procesul dereglării structurilor eriditare (gene, cromozomi)

iar, prin factori teratogeni – orice factor nociv, care

acţionând în perioada sarcinii duce la apariţia malformaţiilor congenitale, fără să provoace în acelaşi timp dereglări ale structurilor eriditare.

Consecinţele acţiunii factorilor teratogeni: avortul spontan; rezorbţia embrionului în uter; implantaţiile anormale; moartea fătului în uter; naşteri premature; numeroase malformaţii congenitale.

Page 13: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

1. Modificările structurilor eriditare (mutaţii). Mutaţii – sunt una din cauzele frecvente ale malformaţiilor

congenitale cu caracter eriditar. Mutaţiile genetice sunt legate de modificările structurii interne a unor gene. Ele pot apare în urma schimbării unor nucleotide în lanţul ADN cu alte (acid dezoxinucleonic). Mutaţiile induse pot fi obţinute prin acţiunea radiaţiei ionizante, a multor substanţe chimice şi virusuri.

Dintre factorii mutageni chimici o mare importanţă au: • utilizarea insecticidelor, erbicidelor şi fungicidelor

în gospodăria agricolă;• utilizarea în industria formalinei, benzolului,

arseniului etc.;• preparatele antitumorale (sarcolizina).2. „Supramaturarea” celulelor sexuale.3. Vârsta părinţilor – grupul de risc.

Page 14: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata
Page 15: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

4. Patologiile somatice materne. Acţiunea lor asupra fătului este foarte diversă. Sunt bine studiate bolile endocrine şi dereglările metabolice.

Embriopatia diabetică şi fetopatia diabetică. Diverse dereglări hormonale şi tulburări ale metabolismului la femeile însărcinate duc deseori la avorturi spontane sau dereglări ale diferenţierii morfologice şi funcţionale ale organelor embrionului, care determină o mortalitate ridicată antenatală şi infantilă. O importanţă deosebită în practica clinică are acţiunea embrionului în cazul diabetului zaharat insulino-dependent şi fenilketonuriei.Embriopatia diabetică – se manifestă printr-un complex de malformaţii congenitale dintre care 37% revin malformaţiilor sistemelor osos şi muscular, 24% - malformaţiilor cordului şi vaselor sanguine, iar 14% - malformaţiilor SNC.Fetopatia diabetică – se manifestă prin macrosomie, condiţionată în principal de depunerea grăsimilor în ţesutul celulelor subcutanate, hiperplazia regiunii endocrine a pancreasului, distrofia obezică a ficatului, microangiopatii a rinichilor, retinei ochilor şi a pielii. Ulterior aceşti copii frecvent au retard mintal fizic. Embriopatia fenil alaninică – se dezvoltă la embrionii femeilor, care suferă de fenilketonurie. Afectarea embrionului are loc în cazul conţinutului de fenilalanină în sângele mamei mai mare de 30mg/l (la concentraţia fenilalaninei în sângele mamei mai mare de 200 mg/l este afectat creierul embrionului şi rezultă retardarea psihică). Trebuie de menţionat că femeile cu FCN tratate în copilărie de asemenea reprezintă un pericol pentru urmaşi.

Page 16: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

a) Acţiunea radiaţiilor. Radiaţia ionizantă nu induce un complex specific de malformaţii, însă cel mai frecvent se înregistrează malformaţii ale sistemului nervos (microcefalie, hidrocefalie), ochilor (cataracta). Se constată, că problema radiaţiei asupra organismului gravidei şi fătului rămâne una din cele mai actuale şi complicate în biologie şi medicină.

b) Acţiuni mecanice: Aderenţele amniotice (bride amniotice)

Presiunea mare a uterului asupra embrionului (oligoamnios, miom uterin).

Page 17: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata
Page 18: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata
Page 19: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Trebuie de luat în consideraţie capacitatea lor depătrundere în bariera placentară. Toate preparatelechimice într-o concentraţie înaltă în sângele mamei potpătrunde în embrion.

Remediile, primite de gravide pot provoca 3 acţiuniasupra viitorului copil: embriotoxică, teratogenă,fetotoxică.

Acţiunea embriotoxică – ca regulă duce la moarteablastocitului.

Acţiunea teratogenă – se manifestă la săptămâna a 4-a a sarcinii până la a 8-a şi provoacă anomalii dedezvoltare a organelor interne şi sistemelor.

După gradul pericolului apariţiei efectului teratogenremediile se împart în 3 grupuri:

Page 20: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

În grupa I – sunt remediile cu un pericol foarte mare pentru fătul în dezvoltare şi de aceea sunt absolut contraindicate gravidelor:

talidomida;

remediile antitumorale (metotrexat);

androgenii;

contraceptivele per orale (utilizarea acestora se recomandă stopată cu 6 luni înainte de sarcina programată).

În grupul II – sunt remediile, mai puţin periculoase pentru făt. Necesitatea administrării lor este dictată de maladiile cronice a gravidelor (epilepsia, diabet zaharat, tuberculoza).

Page 21: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata
Page 22: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

În grupul III – sunt preparatele care provoacă anomalii de dezvoltare în condiţii favorabile acestora, şi anume:

în I trimestru al sarcinii

vârsta prea tânără 17 ani sau după 35 ani

dozele sporite ale preparatului.

Aceste remedii sunt: salicilatele

antibioticele din grupul levomicitinei şi tetraciclinelor

remediile antituberculoză

hinina

insulina

ftorotanul

antagoniştii vitaminei „K”

neurolepticii

preparatele diuretice.

Page 23: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Acţiunea fetotoxică – se manifestă în orice perioadă a gravidităţii şi este rezultatul exprimării acţiunii medicamentului asupra fătului.

Exemplu: Administrarea indometacinei gravidei aduce la închiderea ductului arterial la făt până la naştere.

Adrenomimeticii dereglează metabolismul glucizilor la făt.

Antibioticele aminoglicozide acţionează ototoxice.

Administrarea unor remedii gravidelor provoacă patologie perinatală dar şi moartea intrauterină a fătului şi nou-născutului.

Efectele fetotoxice şi embriotoxice pot fi legate de dozele sporite de medicamente, ce trec barierul

placentar. Trebuie de menţionat de efectul mutant (aberaţiile

cromosomiale) a remediilor, care se exprimă prin apariţia dereglărilor celulelor gonade la persoanele

ambilor geni.

Page 24: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

b) Substanţe chimice utilizate în viaţa de zi cu zi.

c) Cel mai mare interes îl manifestă cercetătorii faţă de alcool. S-a stabilit, că la femeile care consumă cronic băuturi alcoolice, copii se nasc prematur în 35% din cazuri, în 19% - retard fizic, în 3% cazuri – malformaţii evidente.

d) Problema legată de acţiunea fumatului, nicotinei, drogurilor asupra organismului fătului şi a nou-născutului au o mare importanţă nu numai din punct de vedere medical dar şi social.Organismul fumătorului este supus acţiunii fumului de tutun, care are o componenţă chimică complexă. În fum au fost găsiţi peste 150 de compuşi toxici, cancerogeni şi alte substanţe chimice.

Page 25: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata
Page 26: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

În prezent s-a stabilit, că placenta are o permeabilitate bună pentru nicotină. Cea mai periculoasă este acţiunea nicotinei în perioada de preimplantare în timpul placentării şi organogenezei embrionului.

S-a stabilit: riscul apariţiei avorturilor spontane la femeile fumătoare este de 1,7 ori mai mare;

frecvenţa naşterilor premature este cu 34,4% mai ridicată;

hipoxia cronică (sindromul „tutun” al fătului), pneumonii, bronşite –15,1%;

tulburări neurologice şi psihice la 7-11 ani;

anomalii de dezvoltare (a cordului, creierului, gura de iepure).

Page 27: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

e) Alimentaţia insuficientă şi incorectă cu deficit de Zn, Iod, Cu şi Mg – deasemenea este cauza diferitor embrio- şi fetopatii.

f) Narcomania – unul dintre cele mai grave vicii ale omenirii. Toate drogurile trec bariera feto-placentară. Au acţiune embriotoxică, provoacă aberaţii cromosomiale. Drogurile folosite de gravidă duc la sindromul de absenţă fetală după naştere. Clinica fiind: hiperexcitare, strigăt asurzitor, hipoxie, hiperreflexie, uneori convulsii, vome, diaree, hipertermie.

Page 28: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Frecvenţa pierderii feţilor şi nou-născuţilor în urma infecţiilor, variază între 17-36% în raport cu indicele general al mortalităţii perinatale. Însă, la o cercetare bacteriologică şi patomorfologică amănunţită a embrionilor morţi şi a placentei, precum şi a nou-născuţilor de până la 1 săptămână s-a putut stabili, că multe dintre aşa numite cauze ale mortalităţii perinatale – hipoxia fătului, traume la naştere – sunt în realitate manifestări ale infecţiilor intrauterine.

La tabel este reprezentată frecvenţa infectării gravidelor şi riscul transmiterii infecţiei la copil, din care reesă, că proporţia specifică a diferitor infecţii în apariţia patologiilor intrauterine ale embrionului este diferită, în acelaşi timp frecvenţa bolilor infecţioase ale mamei nu este direct proporţională cu frecvenţa afectării embrionului. (De exemplu: gripa se întâlneşte frecvent – dar fătul intrauterin este afectat relativ rar; rubeola – dimpotrivă se întâlneşte rar, iar dereglările dezvoltării fătului constituie 70% din cazuri).

Page 29: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Manifestările clinice ale infecţiilor intrauterine au caracter nespecific şi depind de 2 factori:Termenul sarcinii când are loc infectarea Densitatea, virulenţa şi căile de acces a agentului infecţios.

Infectarea în I trimestru se manifestă cu

anomalii de dezvoltare a SNC, tractului gastrointestinal, sistemelor urogenitale, cardio-vasculare şi a scheletului.

Infectarea în trimestrele II şi III provoacă hepatosplenomegalie, hipotrofie, pneumonie, anemie, hepatită, meningocefalită, sepsis.

Page 30: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata
Page 31: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Căile de acces ale agenţilor infecţioşi sunt diverse:

Transplacentară – pe această cale pătrund de la mamă la făt viruşii, bacteriile, protozoarele. Calea transplacentară este posibilă numai la alterarea vilozităţilor corionului. Afectarea stratului epitelial al vilozităţilor, stromei vilozităţilor şi endoteliului capilarelor fetale fac posibile trecerea agenţilor patogeni în circuitul sanguin al fătului. Calea transplacentară de trecere a agenţilor este semnificativ favorizată la toxicozele tardive, în cazul patologiilor cardiovasculare la mamă, când creşte permeabilitatea barierei placentare. Viruşii pot pătrunde spre embrion şi prin placenta intactă. Ascendentă– are loc mai des în cazul scurgerii timpurii a lichidului amniotic şi la naşterile de lungă durată. Însă infecţia intraamnională se poate dezvolta şi în cazul pungii amniotice intacte ( o mare importanţă se acordă colpitelor şi cervicitelor).

Înghiţirea de către făt a lichidului amniotic infectat sau aspirarea lor prin căile respiratorii.

Rareori, infectarea intrauterină prin învelişurile cutanate ale fătului (piodermia).

Page 32: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Printre diverse embrio- şi fetopatii infecţioase unul din locurile de frunte îl ocupă infecţiile

virale. Placenta umană este practic permeabilă pentru toţi viruşii, dar nu întotdeauna aceasta duce la afectarea embrionului, deoarece este

dovedit, că caracterul malformaţiilor este determinat şi de termenul când a avut

locinfectarea, deoarece pentru fiecare organ embrional există o „perioadă critică”, când organul este cel mai sensibil la acţiunea

distructivă a virusului.

Page 33: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

moartea embrionului în fazele timpurii şi tardive de dezvoltare;

apariţia malformaţiilor dezvoltării, compatibile sau incompatibile cu viaţa;

dezvoltarea unei infecţii intrauterine, depistată ulterior la nou-născuţi;

apariţia toleranţei imunologice, adică a unei astfel de stări, când organismul infectat intrauterin cu un virus, pierde capacitatea de a sintetiza anticorpi la o infecţie repetată cu acelaşi virus;

la o creştere a frecvenţei apariţiei tumorilor maligne la copii, care au suferit o infecţie virală în perioada intrauterină.

Page 34: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Manifestările clinice ale diferitor infecţii virale intrauterine:

Rubeola – în 75% afectează organele văzului, în 50% - afectează cordul şi organele auditive (surzenie), în 30% -afectează SNC (microcefalie)însoţită de retard mintal. Îmbolnăvirea de rubeolă a femeilor cu 6-12 luni înainte de concepţie, poate duce la infectarea intrauterină a fătului.

Herpes – provoacă infecţie sistemică, generalizată cu proces necrotic în ţesuturile multor organe: ficat, suprarenale, creier, plămâni, tractul gastro-intestinal, cordul. În stadiile timpurii ale embriogenezei – moartea

fătului.

Gripa – cele mai frecvente consecinţe sunt: hipospadie, cataracta congenitală, gura de iepure, 60% - retard în dezvoltarea fizică şi mintală.

Page 35: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Adenoviruşii – sunt cauza combinării pneumoniei severe cu afectarea ochilor.

Citomegalovirus – infecţie severă ce cauzează: hepatosplenomegalie, hidrocefalee, hepatită, dereglări psihomotorii. În cazul naşterii copilului cu CMV, următoarea sarcină este recomandată nu mai devreme decât peste 2 ani (termenul persistenţei virusului).

Hepatita virală B – frecvenţa patologiei în Moldova provoacă: hipotrofia intrauterină a fătului, hepatită congenitală, dereglări în starea neurologică, în 14% cazuri – apariţia malformaţiilor congenitale, dezvoltarea târzie a vorbirii.

Factorii necunoscuţi – după tabel, cu regret – se constată un procent

mare – viitorul studiilor!

Se estimează că circa 20% din malformaţii sunt ca rezultat

al factorilor eriditari şi 80% ca rezultat al acţiunii factorilor mediului ambiant.

Page 36: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata
Page 37: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Permise, dacă riscul de infecţie este mare:• vaccinul antitetanic• vaccinul antigripal• vaccinul antipoliomilită (inactiv, injectabil)• vaccinul antiholeric• vaccinul contra hepatitei B

De a evita vaccinele:• antirubeolic• antirabic (nu se discută indicaţia în caz de necesitate)• antirugeolic• antidifteric• antioreionului (parotită)• împotriva febrei tifoide• împotriva febrei galbene• contra tusei convulsive• vaccinul BCG• vaccinul antipoliomilită (activ per os).

Page 38: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Scopul Comitetului de Bioetică - protecţia drepturilor şi demnităţii umane: drepturile pacientului, protocolul cercetării ştiinţifice, acordul informativ, confidenţialitatea.

Comitetele de Bioetică sunt obligate să îndeplinească şi expertiza etico-legislativă a proiectelor ştiinţifice cu scopul de a asigura dreptul indiscutabil şi datoria medicului de a promova şi a dezvolta permanent ştiinţa medicală, dar fără lezarea drepturilor civile, a demnităţii personale, bunăstării fizice şi sociale a pacienţilor.

Comitetele de Bioetică luptă pentru o societate deschisă, pentru drepturi naturale şi legale. Savanţilor Bioetica propune concepţia omului ca suveran al cospului său, subiect al dragestei, compasiunii interumane şi medicale.

Page 39: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Datele teoretice contemporane facilitează înţelegerea acelor condiţii ce duc la o dezvoltare intrauterină normală a fătului şi care fenomene afectează acest proces. Toate expuse vizează unele principii de bază necesare medicului de familie şi obstetricianului-ginecolog în activitatea profesională. Femeea gravidă trebuie să conştientizeze responsabilitatea ei pentru sănătatea viitorului copil să înţeleagă clar că fătul în dezvoltare necesită grijă maternă nu mai puţin ca nou-născutul.

În curs de 40 săptămâni din câteva se dezvoltă un copil cu toate organele şi funcţiile umane. Momentul nominalizat deseori este subapreciat. Fiecare mamă ştie că copilul trebuie plimbat, hrănit şi culcat la timp. Cu toate acestea, aceeaşi femeie în timpul sarcinii nu întotdeauna duce un mod de viaţă sănătos, fără a-şi da seama că tulbură condiţiile de dezvoltare a fătului. Prin intermediul lucrului explicativ gravida şi membrii familiei trebuie să conştientizeze marea responsabilitate pentru copil.

Page 40: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata
Page 41: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Bibliografie:

Gh.Paladi, „Obstetrică”, 1993, ChişinăuIoan Munteanu „Tratat de obstetrică”, Bucureşti,

2000M.Ştemberg,E.Gladun, V.Friptu et al. „Obstetrica

practică”, Chişinău 2004T.Furdui, „Perioadele critice în dezvoltarea

intrauterină a copilului”, Chişinău, „Buletin de Perinatologie” 1998

Pavel Gusac, „Embriologie umană” (Lucrări practice pentru studenţii în medicină)

Page 42: Anomalii de Dezvoltare - A. Musteata

Recommended