Boala Parkinson

SINDROM PARKINSONIAN

Hipokinezie/akinezie saracirea comportamentului motor si dificultati in initierea miscarilorBradikinezie ncetinirea n execuia micrilorRigiditate, respectiv hipertonie plasticTremor de repaus Tulburri posturale

Sindrom parkinsonian Boala Parkinson primara Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic)Paralizia supranucleara progresivaAtrofia multisistemicasindromul Shy-Dragerdegenerescenta strio-nigricaatrofia olivo-ponto-cerebeloasaBoala difuza cu corp LewyDegenerescenta corticobazalaDementa frontotemporala cu parkinsonismParkinsonism secundar (consecinta a unei leziuni cerebrale dobandite)ToxicMPTP ( metil-4-fenil-tetrahidropirinina)mangan monoxid de carbonIndus medicamentosNeurolepticeMetoclopramid, proclorperazinaRezerpina ValproatBlocanti ai canalelor de calciuVascularlacune multiple in ganglionii bazaliboala BinswangerHidrocefalieTraumatisme cranio-cerebraleTumoriBoala WilsonBoli infectioaseparkinsonismul postencefaliticboala Creutzfeldt-Jakobinfectia HIV/SIDA

Boala Parkinson Conform criteriilor de diagnostic curente, pacientii pot fi ncadrati ca suferind de BP dac prezint bradikinezie i cel puin unul dintre simptomele- rigiditate, tremor, instabilitate postural- fr ca acestea s poat fi explicate de o alt cauzPacienii nu trebuie s prezinte alte semne sau simptome considerate ca atipice pentru BP ca: demen, semne cerebeloase sau piramidale, anomalii oculomotoriiPacienii cu boala Parkinson in stadii avansate ale bolii, pot prezenta disfuncii cognitive, depresie, tulburri de somn, disfuncii autonome i altele

Istoric Boala a fost descrisa de James Parkinson in 1817, pe 6 cazuri paralizia agitansElemente care sugereaza BP apar si in surse mai vechi: papirusuri egiptene, tratate de medicina ayurvedica, biblie, scrierile lui Galien1912 Frederic Lewy descrie corpii Lewy 1919 Konstantin Tretiakoff arata ca substanta neagra este structura cea mai afectata, dar aceasta teorie este acceptata abia in 1938 dupa publicarea studiilor lui Rolf Hasslerra 1950 Arvid Carlson arata rolul DOPA, incepe tratamentul cu L-DOPA1997 se evidentiaza elementul esential al corpilor lewy: alfasinnucleina

James Parkinson 1817

Generalitati este a doua boala neurologica ca frecventa handicap neurologic semnificativ (motor si non-motor)reducerea calitatii vietiicosturi importante de medicatie si ingrijire atat pentru familie cat si pentru societatereduce speranta de viata

Epidemiologie Prevalena bolii este de 150/100 000 locVarsta de debut a bolii este intre 40 si 70 ani, cu un varf in decada a 6-a de varstaLa peste 65 ani prevalena ajunge la 2%. Are predominan masculinSe estimeaza ca in intreaga lume exista mai mult de 4 milioane de persoane afectate de aceasta boalain Romania, numarul estimat, in absenta unui registru national complet de date, este de aproximativ 70 000

Etiologie BP este o afeciune neurodegenerativ cronica, evolutiv, comun a adultului caracterizat din punct de vedere neuropatologic prin degenerarea progresiv a unor populaii neuronale specifice de la nivelul sistemului nervos central, n principal a neuronilor dopaminergici ce conin neuromelanina de la nivelul substanei negre pars compacta .Mecanismele etiopatogenetice posibil implicate n disfuncia neuronal i n final n moartea acestora au la baz: stresul oxidativdisfuncia mitocondrialdisfuncii ale sistemului ubiquitin-proteaza date mai recente susin i rolul inflamaiei

Etiologie Interaciunea complex dintre:factorii de mediu: In mai mult de 90% din cazuri, BP este considerat ca o afeciune sporadic, n absena unei modificri genetice aparent cauzatoare susceptibilitatea genetic pe fondul procesului natural de mbtranire a creierului:10% din cazuri boala este fr discuie transmis genetic In pofida interesului marcat al cercetrilor recente spre acest domeniu, etiologia BP rmne nc incomplet elucidat.

Etiologie Proces degenerativ neuronal difuz al sistemului nervos central in care primele leziuni apar in trunchiul cerebral inferior si care progresand determina la un moment dat o degenerescenta si a celulelor dopaminergice din substanta neagra mezencefalica (pars compacta), suficient de mare pentru a dezorganiza sistemul de control al activitatii motorii de la nivelul ganglionilor bazalipacienii devin simptomatici cand ~60% din neuronii dopaminergici din substanta neagr s-au pierdut iar coninutul striatal de dopamin este redus cu ~ 80%.Sunt afectate Calea directa nigro-striata Calea indirecta de la nivelul circuitelor nigro-cortico-strio-palidaleRezulta dezinhibitia nucleului subtalamic Luys avand drept consecinta o exacerbare a fenomenelor inhibitorii in circuitul palido-talamo-cortical.

Stadiile Braak ale BP

Aspecte clinice Clinic simptomele comune clasice care realizeaza in plan semiologic un sindrom extrapiramidal hiperton hipokinetic:RigiditateTremorBradikinezieHipokinezie Tulburari posturale Simptomatologia apare progresiv, de obicei unilateral, se generalizeaza, dar ramane asimetrica Intrucat pierderea neuronala cuprinde si alte sisteme decat cel dopaminergic, pacientii dezvolta consecutiv deficite cognitive, vegetative, afective.

Hipertonia (rigiditatea)Este vorba de o hipertonie plastic, rigiditate, datorat contraciei concomitente a muchilor agoniti i antagonitiEste mai accentuat la nivel axial i la nivelul centurilor La testarea tonusului muscular se evideniaz aspectul de roat dinat. Aspectul pacienilor este de rigiditate generalizatLa pacienii tineri pot s apar distonii focalizate.

Tremorul de repausEste un tremor care apare sau se agraveaz n repausApare la nivelul membrelor superioare, mai rar i la membrele inferioare, respect capulAre o frecven de 4-7 cicli/sec. cel mai adesea este asimetric sau unilateralSe atenueaz pan la dispariie n timpul micrilor voluntareDispare n timpul somnuluiSe accentueaz la emotii sau chiar la stress uor cum ar fi calculul aritmeticLa membrul superior sunt caracteristice micarile ritmice de pronaie-supinaie i micarea denumrat banii rolling a policelui n raport cu celelalte degete.Desi este unul din simptomele definitorii, tremorul poate lipsi!!!

Bradikinezia o scadere a vitezei de realizare a miscarilor, lentoarea cu care se execut micrile diferentierea clinica a hipokineziei de bradikinezie este uneori dificil de realizat, ele reprezentand caracteristici ale actului motor care se intrepatrund in mare masurain practica clinica se foloseste adesea doar termenul de bradikinezie, cu sens mai larg (care include de fapt si caractersticile hipokineziei v. scala UPDRS).

Sindromul hipo-akineticDificultate in initierea actelor motorii, mai evidenta atunci cand este necesara trecerea de la un anumit tip de miscare la altul (care adesea nu se poate face decat dupa o perioada de blocaj motor) Determina un aspect global de saracire a complexitatii comportamentului motor cu:scderea spontaneitii micrilorreducerea numrului de micri automate i voluntareForma extrema a hipokineziei este akinezia, stare n care pacientul nu poate iniia nici o micare pentru un interval variabil de timp

Hipokinezie: la nivelul feeiSe reduce ritmul clipituluiMimica este diminuat, se terge expresivitatea feei (facies amimic, fijat)Vorbirea este din ce n ce mai inexpresiv, monoton, greu inteligibil. Apare adeseori blocaj asupra unei silabe palilalie.Deglutiia este tot mai dificil, n stadiile avansate pacienii nu mai pot nghii nici saliva care se scurge din cavitatea bucalIn fazele mai avansate ale bolii - ntredeschiderea cvasipermanent a gurii i curgerea inestetic a salivei

Hipokinezia: la nivelul membrelor superioareScrisul este din ce n ce mai mic ( micrografie)Nu-i pot face igiena ( brbieritul este cel mai dificil)Se pierde balansul membrelor n mers (micare sinergic fiziologic)Nu mai pot efectua micri rapide alternante: disdiadocokinezie

Hipokinezia: la nivelul membrelor inferioareSenzaia de picioare greleMersul este monoton, cu pai micin stadiile mai avansate iniierea mersului este dificil, pacienii fac pe loc civa pai nainte de a porni de pe loc ( tlpile par lipite de podea- freezing)ntoarcerea n mers se face cu dificultate, cu pai intermediari

Tulburri posturalePacienii au tendina de tripl flexie: flexia capului pe trunchiaplecarea trunchiului n faflexia genunchilorAtitudinea realizeaz o tendin de cdere n fa.

Simptome non motorii Akatisie. Reprezint nevoia imperioas de a se mica. Sindromul picioarelor nelinitite. n timpul nopii pacienii au senzaii neplcute de amoreal, arsur la nivelul plantelor, simt nevoia imperioas de a mica picioarele. Simptomatologia se amelioreaz dac se ridic i se plimb.Simptome vegetative. Apare diminuarea secreiei sudoripare, tendina la hipotensiune ortostatic, sialoree, creterea secreiei sebacee la nivelul feei.Tulburri de somn. Somnul este ntrerupt, neodihnitor. Apare insomnie nocturn, somnolen diurn. Simptome psihice. Pacienii au tendine depresive, tulburri de memorie, scderea global a funciilor intelectualeDureri: dureri de spate, in membre, articulare, cefalee

Criteriile de diagnostic pentru boala Parkinson (United Kingdom Parkinson's Disease Society brain bank diagnostic criteria )Pasul 1: Diagnosticarea parkinsonismului: Bradikinezie i cel puin unul dintre simptomele urmtoare: rigiditate muscular tremor postural cu frecven de 46 Hz instabilitate postural ce nu este cauzat de o disfuncie primar vizual, vestibular, cerebeloas sau proprioceptiv

Criteriile de diagnostic pentru boala Parkinson (United Kingdom Parkinson's Disease Society brain bank diagnostic criteria )Pasul 2: identificarea unor trsaturi ce exclud BP istoric de accidente vasculare cerebrale repetate cu dezvoltarea treptat a parkinsonismuluiistoric de traumatisme cerebrale repetateistoric de encefalit definitterapie neuroleptic la debutul simptomelor>1 rud afectatperioad susinut de remisietulburri strict unilaterale la 3 ani de la debutparalizia supranuclear a priviriisemne cerebeloase afectare vegetativa precoce, severdemen sever precoce cu tulburri de memorie, limbaj i praxiesemnul Babinski prezena la CT cerebral a unei tumori cerebrale sau a unei hidrocefalii rspuns negativ la doze mari de levodopa (dac malabsorbia a fost exclus)expunerea la MPTP

Criteriile de diagnostic pentru boala Parkinson (United Kingdom Parkinson's Disease Society brain bank diagnostic criteria )Pasul 3: Trsturi ce susin diagnosticul de BP(sunt necesare 3 sau mai multe pentru dg. definit de BP)debut unilateral tremor postural prezentboal progresiv asimetrie a simptomelor, cu afectare mai pronuntat a prii pe care a debutatrspuns excelent (70100%) la levodopa coree sever indus de levodoparspuns favorabil la Levodopa de peste 5 anievoluie progresiv clinic de peste 10 ani

Diagnosticul diferential cu parkinsonismul atipicAtrofia multisistemica Boala difuza cu corpi LewyParalizia supranucleara progresiva (boala Steele-Richardson-Olszewsky)Degenerescenta cortico-bazala

Atrofia multisistemicasynucleinopatie care afecteaza mai multe sisteme: nigrostriat, cerebelul si sistemul vegetativare drept manifestari clinice tablourile clasice de degenerescenta strio-nigrica (manifestata prin parkinsonism neresponsiv sau putin responsiv la levodopa si deteriorare cognitiva)ataxie olivo-ponto-cerebeloasa non-familiala (parkinsonism si ataxie)sindrom Shy-Drager (parkinsonism si hipotensiune, impotenta)Aceste manifestari clinice pot sa apara izolat sau in asociere in oricare combinatieExamenul IRM poate pune in evidenta modificari caracteristice acestei afectiuni.

Boala difuza cu corpi LewyTabloul parkinsonian Tulburari psihice:tulburari cognitive cu evolutie spre dementa cu aparitie precoce (spre deosebire de boala Parkinson primara in care dementa poate sa apara dupa mai multi ani de evolutie clinica)tulburari comportamentalefrecvent halucinatii vizualetulburari semnificative de somn.

Paralizia supranucleara progresiva (boala Steele-Richardson-Olszewsky)Sindrom parkinsonian Tulburari de echilibru, caderi frecvente precoce, tendinta la retropulsiune, distonie axialaAnomalii oculomotorii : abolirea precoce a nistagmusului optokineticabolirea precoce a miscarilor conjugate reflexe - in particular verticale in jos, cu pastrarea mai indelungata a miscarilor conjugate voluntare

Degenerescenta cortico-bazalaSindrom parkinsonianManifestari de tip cortical: apraxie, tulburari senzitive corticaleMiscari involuntare secundare tulburarilor de perceptie corticala a schemei corporale.

Proba la levodopadetermina intotdeauna o ameliorare semnificativa a simptomalogiei in boala Parkinson primaraameliorari ale simptomalogiei, pot sa apara inconstant dar inselator si in unele forme de parkinsonism atipic (in particular in atrofia multisistemica).

Diagnostic Diagnosticul de boala Parkinson poate fi suspicionat de medicul de medicina primara, dar certificarea sa trebuie sa apartina medicului neurolog (specialist sau primar)Pentru aceasta nu este absolut necesara internarea pacientului, medicul neurolog din ambulatoriu avand competenta necesarainternarea intr-o sectie de neurologie se impune doar daca in serviciul ambulatoriu nu exista toate dotarile necesare pentru realizarea unui diagnostic diferential si pozitiv corect, sau daca exista alte probleme medicale (comorbiditate, raspuns terapeutic inadecvat, s.a.) care implica competenta neurologului de spital.

Evaluarea Odata stabilit diagnosticul de boala Parkinson este recomandabil sa se faca si o evaluare cantitativa a severitatii bolii, ceea ce va permite o supraveghere mai riguroasa atat a evolutiei, cat si a raspunsului terapeuticExista in prezent 2 tipuri principale de scale de evaluare: o categorie realizeaza o masurare cantitativa a modificarilor neurologice si a impactului acestora asupra calitatii vietii zilnice (scala UPDRS)o a doua categorie realizeaza o evaluare globala functionala a gradului de severitate a bolii ( scala Hoehn & Yahr modificata, s.a.).

Scala Hoehn i Yahr:

0 - pacienti fara semne 1 - pacienti cu semne unilaterale 1,5 - semne unilaterale i semne axiale2 - semne bilaterale fr afectarea echilibrului2,5 - semne uoare bilateral cu meninerea poziiei la mpingere3 - semne bilaterale, instabilitate postural, dar meninerea independenei4 - disabilitate sever, dar poate sta n picioare i poate umbla n camer fr ajutorul altei persoane5 - nu se poate mobiliza fr ajutor

Investigatii paracliniceimagistica convetionala (CT, IRM) nu exista modificari caracteristice bolii Parkinsontrebuie obligatoriu efectuate pentru stabilirea diagnosticului initial, pentru excluderea altor afectiuni care se includ in diagnosticul diferential; procese expansive intracraniene, leziuni vasculare, alte boli neurodegenerative, s.a. In ultimii ani, se folosesc din ce in ce mai multe metode radioizotopice specifice, dar nu in practica clinica de rutina ci in scop de cerectare: PET cu 18F-fluorodopa, SPECT cu beta-CIT

Diagnostic paraclinic BPPeste 30 sindroame neurologice diferite prezint trstri clinice commune cu BP. Diagnosticul cert de BP este obinut doar pe baza examinrii anatomopatologice postmortem i se bazeaz pe scderea coninutului nigrostriatal n neuroni dopaminergici identificarea incluziilor intraneuronale de tip corpi Lewy (agregate eozinofilice rotunde intracitoplasmatice de natur fibrilar ce sunt compuse din o varietate de protein inluznd alpha-synucleina, parkina, ubiquitina i neurofilamente)

Tratamentul bolii Parkinson Boala neurodegenerativa ce nu poate fi vindecata! Nu exista tratament etiologic.Tratament patogenic si simptomatic, scopul terapiei fiind de :ameliorare semnificativa a invaliditatii motorii si a calitatii vietii zilnice intarziere a complicatiilor motoriiFiecare pacient prezint un set unic de simptome i un rspuns terapeutic particular, trebuie s se in cont de:vrst, profesie, angrenarea social, starea emoional, severitatea simptomelor, gradul de disabilitate funcional trebuie s controleze adecvat simptomele i semnele efecte secundare minime

Posibilitati terapeutice dopaminergice forme de terapie care cresc transmiterea dopaminergica prin:cresterea concentratiei dopaminei sinaptice (levodopa)utilizarea de agonisti dopaminergici (ergolinici sau nonergolinici, avand selectivitate diferita pentru subtipurile de receptori de dopamina)cresterea eliberarii de dopamina in fanta sinapticablocarea receptarii de dopaminainhibitia degradarii dopamineinondopaminergice prin anticolinergice si medicamente care modifica activitatea sinaptica a altor neurotransmitatori (serotonina, glutamat, noradrenalina, GABA)neuroprotectoare interventii chirurgicaleablative (cu tendinta de a fi din ce in ce mai putin utilizate).stimulare cerebrala profunda (din ce in ce mai mult folosita, cu rezultate promitatoare).de transplant celular (doar in studii de cercetare experimentala si clinica)

Inhibitorii de MAO-B

inhiba metabolismul dopaminei n creierAu efecte: antiparkinsonian minim - trebuie considerati ca prim tratament n BP neuroprotector

Inhibitorii selectivi de MAO-B Selegilina efecte simptomatice antiparkinsoniene demonstrate, dar inferioare levodopei si agonistilor dopaminergiciEfectele sale neuroprotectoare, presupuse teoretic, nu au fost validate in studiile clinice pe termen lung10 mg / zi ( 2x5mg) Metabolitii selegilinei pot induce insomnie motiv pentru care, de obicei, medicamentul nu este indicat a fii administrat seara. reactii adverse severe in cazul asocierii cu inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei Rasagilina(Azilect) - un inhibitor de MAO-B de generatie mai noua: in doza de 1 mg pe zi cu efect dual: de modificare a bolii, respectiv de incetinire a evolutiei bolii ameliorare simptomatica semnificativa.

Agonitii dopaminergici Clas de substane cu aciune similar pe receptorii DOPA, dar cu efecte adverse motorii mai miciPermit amnarea cu luni/ani, a introducerii levodopaLa pacientii in stadiile Hoehn si Yahr 1-2 au efecte motorii similare cu L-DOPARecomandati la pacienti sub 65-70 ani, cu simptomatologie clinica usoaraPe parcursul evoluiei bolii, asocierea agonitilor dopaminergici cu preparatele de levodopa amelioreaz funcia motorie i permite reducerea dozelor de levodopa.

Avantajele agonistilor dopaminergiciefecte antiparkinsoniene certe n stadiile precoce ale bolii efectul antiparkinsonian este comparabil cu L-dopa pacienii pot fi meninui pe monoterapie civa ani.pot ntrzia introducerea L-dopa pot fi utilizai ca terapie combinat pentru a diminua cantitatea de L-dopa necesar la un moment dat reduc riscul dezvoltrii complicaiilor motorii secundare tratamentului cu L-dopamuli dintre agonisti au o durat de aciune mult mai lung (i clinic mai relevant) dect rspunsul de scurt durat al terapiei cu L-dopa nu genereaz metabolii oxidativi, au potenial efect neuroprotector

Agonisti dopaminergici

Agoniti dopaminergicit1/2 (h) Doza de iniiere (mg)Doza medie (mg/zi)Bromcriptina62-3 x 1,2510-40Pramipexole (Mirapexin)7-93x 0,18 2-4,5Ropinirole ( Requip)63x 0,125 3-24(de regula >16mg/zi, dupa 1 an de tratament)Cabergolina 653x 0,25 0,5-5

Efecte adverse ale agonistilor dopaminergicigreavrsturihipotensiune ortostaticvise vii, active, colorate,Tulburari de controlul al impulsurilor (jocuri de nororc, hipersexualitate, cumparaturi)psihoz (cu halucinaii i iluzii)tendinta la adormire brusca in timpul zilei

Terapia cu levodopa Cea mai mare parte a pacientilor au la administrarea de levodopa o ameliorare iniial stabil a simptomatologiei Cel mai eficace medicament simptomatic pentru BP(mai ales pentru akinezie)Crete calitatea vieiiamelioreaz disabilitatea, prelungind perioada de efectuare a activitilor zilnice Asociere cu inhibitori de DOPA decarboxilaz: carbidopa (Nakom) i beserazid (Madopar)inhibitori de catecolortometil transferaz (COMT)= entacapone : ca substan izolat (Comtan) n asociere cu L-DOPA i C-DOPA (Stalevo)Forme cu eliberare controlata: Madopar HBS, Sinemet Pe parcurs este necesara cresterea totala a dozei si cresterea fecventei dozelor

Dezavantajele L-DOPAdurata efectului scade, dup fiecare administrare, pn la timpul de njumtire plasmatic, de 1-2 ore=> creterea numrului de administrri cotidiene, => creterea dozei zilnice de L-dopa, => apariia de complicaii motorii ( diskinezii, fluctuatii motorii) dup cinci ani de tratament la 75 din pacieni probleme neuropsihiatrice: confuzie, psihoze, sedare nu trateaz toate aspectele BP - instabilitatea postural, disfunciile autonome i demena nu oprete progresia bolii

Efecte adverse ale L-DOPASunt doz-dependente i reversibileCele mai frecvente sunt manifestrile gastrointestinale: grea, vrsturi i anorexieGreata poate fi evitat prin administrarea de domperidone, un antagonist de receptor dopaminergic periferic ( care nu trece bariera hematoencefalica, fiind lipsit astfel de efecte centrale ), n doze de 10- 20 mg, cu 30 de minute naitea levodopa.Hipotensiune ortostaticReacii adverse cardiovasculare mai puin frecvente ca: palpitaii, tahicardieEfecte hematologice, de regul moderate: leucopenie, granulocitopenie, trombocitopenie, anemie hemolitic, scderea hemoglobinei i hematocritului

Efecte adverse L-DOPACreteri tranzitorii ale transaminazelor, fosfatazei alcaline, ureei i creatinineiInteracioneaz semnificativ cu aminoacizii alimentari eficacitatea sa poate scdeadac rspunsul terapeutic al pacientului se deterioreaz n mod regulat dup mese, pacientul trebuie sftuit s reduc ingestia de proteine la mesele din timpul zilei, concentrndu-le la masa de searadministrarea levodopei, e indicat s se fac cu o or nainte sau dup massuplimentarea cantitatii de piridoxina ( vitamina B6 ) in alimentatie reduce eficacitatea levodopei.Levodopa necesit o urmrire atent la pacienii cu: hiperfuncie tiroidian, glaucom cu unghi ngust netratat, disritmii post-infarct de miocard, istoric de ulcer gastric, osteomalacie, psihoz, astm bronic sau emfizem pulmonar, boli severe cardiovasculare, pulmonare, renale, hepatice sau endocrine;

Fluctuatii motoriiFluctuatiile motoriifenomenul wearing offfenomenul on offfenomenul delayed onfenomenul no-on ( esec de doza )DiskineziiDiskinezii de varf de dozaDistonia tardiva Diskinezii difazice

Fluctuatii motorii la administrarea de L-DOPA

Agenii anticolinergiciExercit efect mai ales asupra tremoruluiDin acest motiv pot fi utilizai la pacienii tineri cu BP (n general sub 60 de ani), la care aspectul clinic este dominat de tremor i la care funciile cognitive sunt intacte. Medicamentele anticolinergice influeneaz mai puin rigiditatea, akinezia, tulburrile de mers, sau modificrile reflexelor posturaleEfectele adverse cele mai importante sunt: tulburrile de memorie, confuzia, halucinaiile, sedarea, disforiaEfectele adverse periferice ale anticolinergicilor sunt: uscciunea gurii, tulburri de vedere, constipaie, greuri, retenie urinar, tulburri de deglutiie, tahicardie, urticarie i rash-uri alergice, reacii de fotosensibilitate, cauznd arsuri i roea la expuneri la soare minime

Agenti anticolinergici Agent anticolinergic Doza de ntreinere Trihexyphenidyl hydrochloride 4-8mg./zi (Romparkin, Artane, Trihexane)

Biperiden hydrochloride 4-6 mg. /zi (Akineton)

Diphenhydramine hydrochloride 100-150mg./zi (Benadryl)

AmantadinaEste eficace n special n ceea ce privete reducerea rigiditii i bradikineziei fiind utilizat n tratamentul pacienilor cu boala Parkinson la debut, pentru a amna tratamentul cu levodopa i n ideea unei posibilitti de a furniza efecte neuroprotectoareIn plus este demonstrat astazi ca amantadina este un medicament foarte util in preventia si tratamentul diskineziilor induse de levodopa. Mecanismele de actiune ale amantadinei, multa vreme incomplet cunoscute, constau in cresterea eliberarii de dopamina din terminatiile presinaptice, efecte anticolinergice si efect de antagonizare a receptorilor pentru glutamat de tip NMDA. Tratamentul se iniiaz cu doze de 100 mg zilnic timp de o sptmn, urmat de creterea dozei. Doza medie la adult este de 100 mg de 2 ori pe zintreruperea tratamentului cu amantadin se face treptat, pentru a evita agravarea simptomelor parkinsoniene.

Efecte adverse amantadina Cele mai frecvente efecte adverse sunt: grea, anorexie, nervozitate, fatigabilitate, depresie, iritabilitate, insomnie, psihoze, anxietate, confuzie, tulburri de memorie, halucinaii. Confuzia, halucinaiile, insomnia i comarurile pot determina ntreruperea tratamentului cu amantadin. Ele apar mai frecvent la pacienii vrstnici dar pot apare la orice vrst. Efectele adverse periferice includ livedo reticularis i edeme la nivelul gleznei. Ele sunt rar suficient de severe pentru a determina ntreruperea tratamentului.Precauie la pacienii vrstnici i la cei cu istoric de insuficien cardiac congestiv, afeciuni renale, boli hepatice, tulburri psihice, dermatit eczematoid recurent, crize epileptice.

Concluzii terapeutice Strategiile terapeutice in boala Parkinson sunt diferite, functie de stadiul evolutiv al bolii si relatia temporala cu momentul stabilirii pentru prima data a diagnosticului de boala Parkinson.Tratamentul bolii Parkinson (boal degenerativ, evolutiv sub tratamentul actual cunoscut i accesibil) este prin definiie un tip de terapie bazat pe asocieri multiple de medicamente n stadiile mai avansate de evoluie, care necesit de la o etap la alta reevaluare i indivizualizare.

Urmarirea la domiciliuevaluarea eficacitii tratamentuluiadaptarea tratamentuluievaluarea toleranei tratamentuluievaluarea evoluiei boliievaluarea cunotinelor pacientului despre boal, a capacitilor acestora de adaptareidentificarea unor comorbiditi

Tratamente necesare o dat cu progresia simptomelorStadii precoceStadii avansate(Primii 1-5 ani) Chiar mai mult timp la aproximativ 25% dintre pacieni.

Ar putea fi utile ajustri suplimentare ale medicaiei administrate oral. Se vor avea n vedere terapii mai avansate.Sunt indicate opiuni terapeutice avansate.

Se poate utiliza administrare mai frecvent de L-dopa, inhibitori MAO-B, inhibitori COMT, agoniti ai dopaminei i L-dopa la nevoie.Medicaiile orale sunt suficienteReducerea rspunsului la medicaie

(wearing-off)Debutul diskineziilorSimptomele devin extrem de imprevizibile

Terapii pentru stadiile avansate ale BPAdministrarea de gel Duodopa cu pompa de administrare continua pe gastro-jejunostomaStimularea intracerebrala profundaPompa de apomorfina

Administrarea continua de L-DOPAPompa de administrare continuaGastro-jejunostomaSe realizeaza:Evitarea variatiilor care tin de fiziologia gastrica:IntarzieriGolirea abrupta a continutului gastric Administrarea continua a unei cantitati suficiente sa amelioreze starea pacientului dar care sa nu determine efecte secundare

Levodopa/Carbidopa gel intestinal - infuzie duodenalFormula lichid de levodopa/carbidopa n suspensie gel ambalat n casete coninnd 100 ml medicament.Pomp portabil care ofer administrarea continu controlabil a medicamentului.

Port de acces percutan. Tubul duodenal introdus n intestin prin stomac folosind o gastrostomie endoscopic percutan (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) sau o gastrojejunostomie ghidat radiologic sub anestezie local.

Infuzia continu de apomorfin Administrarea continu de apomorfin asigur controlul eficient al simptomatologiei n boala Parkinson n cazul pacienilor cu perioade off imprevizibile / necontrolate.Poate fi administrat i ca injecie intermitent subcutanat, ca terapie de salvare pentru perioadele off imprevizibile.Are actiune rapida, dar de scurta durata

Surs: Pahwa et. all, Treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review) NEUROLOGY 2006;66:983995.Intervenie chirurgical care implic implantarea neurostimulatorului, care trimite impulsuri electrice la nivelul unor componente cerebrale specifice.S-a demonstrat c STN-DBS amelioreaz funcia motorie i reduce intervalul off i diskinezia.DBS la nivelul globului palid intern (GP) i a nucleului ventral intermediar (VIM) nu a demonstrat rezultate similare.STN- DBS (stimularea nucleului subtalamic al lui Luys)

Surs: Pahwa et. all, Treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review) NEUROLOGY 2006;66:983995.

Componentele stimulrii cerebrale profunde (SCP/DBS)Conductorul (electrodul)- capt poziionat n regiunea cerebral int.Extensia- cu traseu subcutanat pentru a conecta electrodul de neurostimulator.Neurostimulatorul (pacemaker) - implantat periclavicular, n torace sau abdomen.

Alte posibilitati chirurgicale Stereotaxie pe nuclei talamiciAre afect doar asupra tremoruluiTransplant de suprarenala fetalaTransplant de celule stem

Personalitati cu boala Parkinson Papa Ioan Paul IIMuhammad Ali (b. 1942) (suffers from pugilistic Parkinson's syndrome), American boxer [1] Steve Alten (b. 1959), American author [2] Roger Caron (b. 1938), Canadian bank robber [3] Basil D'Oliveira (b. 1931), South African born English cricketer[4] Lane Evans (b. 1951), Member of the US House of Representatives (D - IL)[5] Michael J. Fox (b. 1961), Canadian actor[6] Booth Gardner (b. 1936), Washington state governor[7] Billy Graham (b. 1918), American evangelist[8] Brian Grant (b. 1972), American basketball player[9] Shay Healy (b. 1942), Irish songwriter and broadcaster[10] Josefa Iloilo (b. 1920), President of Fiji since 2000[11] Erland Josephson (b. 1923), Swedish actor and author[12] Michael Kinsley (b. 1951), American journalist and commentator[13] Margo MacDonald MSP (b. 1943), Scottish politician[14] Joseph M. McDade (b. 1931), former Congressman from NE Pennsylvania [3] Antanas Mockus (b. 1952), Colombian politician[15] Knowlton Nash (b. 1927), Canadian television journalist and author[16] Janet Reno (b. 1938), Attorney General of the United States (19932001)[17] Jeremy Thorpe (b. 1929), British politician and leader of the Liberal Party (19671976)[18] Freddie Roach (b. 1960), Former boxer and a notable Boxing Trainer[19]

Michael J. Fox (Michael Andrew Fox)nascut in 09.06.1961 Actor, autor, comic, producator, activist canadiano-americanA fost diagnosticat cu BP in 1991Este in tratament cu Sinemet, a avut o talamotomie in 19981998- apar in fata Sentului americam fara medicatie2000- The Michael J. Fox Foundation for Parkinson's Research 2006- campanie de sustinere a lui Claire Mc Caskill in cercetarea tratamentului cu celule stem in BP2009, a aparut in The Oprah Winfrey Show A primit titlul onorific de doctor in medicina al Karolinska Institut pentru contributia lui in cerecetarea BP

Asociaiile pacienilor contribuie la o mai bun nelegere a bolii, la o mai bun informare a pacienilor i familiilor acestora. Realizeaz posibilitatea ameliorrii vieii sociale, a relaionrii pacienilor, a meninerii mai ndelungate a independenei i a unei mai bune stri psihice. De asemenea, aceste asociaii vegheaz asupra respectrii drepturilor pacienilor.

Boala Wilson

Boala Wilson(degenerescena hepatolenticular)este o boal ereditar cu transmitere autozomal recesivcaracterizat printr-o tulburare biochimic n metabolismul cuprului: acesta se acumuleaz n cantiti nsemnate la nivelul ficatului i sistemului nervs central, ducnd la ciroz i neurodegenerare la nivelul corpului striatGena mutant este localizat pe cromozomul 13 i codific o protein transportatoare a cuprului la nivel hepatic(ATP7B), cu funcie de eliminare a cuprului n cile biliare.

Fiziopatologie Ca o consecin a pierderii capacitii hepatice de a fi excretat biliar, cuprul se acumuleaz la nivelul ficatului, creierului cordului, rinichiului i corneeiAceast acumulare la nivelul citoplasmei hepatocitelor duce la necroz celular i eliminarea cuprului n plasm, care fiind n exces, continu s se depoziteze n esuturile extrahepatice, inclusiv n ganglionii bazali, cortex, trunchi cerebral i cerebel, unde determin moarte neuronal progresivPe lng manifestrile neurologice, boala produce ciroz hepatic i nefropatie interstiial, cu insuficien renal la persoanele tinere, n finalOcular, cuprul se depune la nivelul cristalinului(aspect n floarea soarelui) i n membrana bazal a corneei (inelul Kayser-Fleischer). Inelul Kayser-Fleischer nu este patognomic, ns regula este c dac exist semne neurologice de boal, prezena inelului este obligatorieDebutul bolii hepatice se produce de obicei ntre 8 i 16 ani.

Tablou clinic Manifestrile clinice neurologice le preced pe cele generale n aproximativ jumtate din cazuri, mai ales cnd debutul este tardiv, n decadele a treia sau a patra de via.Simptomele neurologice apar rar nainte de vrsta de 12 ani:micri involuntare cu o component distonic important. La orice distonie focal sau segmentar cu debut la tnr de 10-15 ani trebuie fcut diagnostic diferenial cu boala Wilson.Tremorul este predominat intenional, de tip cerebelos,cu agravare la finalul micrii voluntare i reculdisartrie i disfagie. Diartria este foarte frecvent ca simptom,astfel nct toi pacienii tineri cu o tulburare de pronunie inexplicabil ar trebui evaluai pentru boala WilsonVorbitul variaz de la cel cu vitez mare, exploziv, la cel trgnat i uneori se nsoete de hipofonieHipertonia extrapiramidal este prezentat att la nivel axial, ct i cephalic i n segmentul proximal al membrelor. Aceast rigiditate invalideaz progresiv bolnaviiTulburrile psihice apar invariabil, uneori de la debut, alteori pe parcursul evoluiei.Apar o modificare progresiv a personalitii, depresie, iritabilitate, labilitate

Diagnostic Diagnosticul bolii este esenial s fie ct mai precoce, avnd n vedere c tratamentul este mai eficaceIn copilrie, primele manifestri sunt date de obicei de afeciunea hepatic, vrsta obinuit de prezentare fiind de 10-12 aniDimpotriv, cei la care boala debuteaz cu semne neurologice se prezint cu cel puin o decad mai trziu: orice sindrom neurologic cu miscari anormale care debuteaza sub 50 ani trebuie investigat in sensul unei DHL.

Investigatii paraclinice

Laborator: Nivelurile de ceruloplasmin seric sunt sczute la peste 90% dintre pacieniNivelul cuprului seric este sczut, iar cuprul urinar este crescutExamenul oftamologic deceleaz inel Kayser-Fleischer la toi pacienii, care prezint simptomatologie neurologic..Imageria cerebral la tomografia computerizat cerebral se poate pune uneori n eviden o discret hipodensitate sau atrofie la nivelul putamenului bilateral ori tergerea desenului caracteristic al ganglionilor bazaliExamenul IRM cerebral este mult mai sensibil, demonstrnd hiperintensiti n secvena T2 la nivelul ganglionilor bazali, cerebelului, talamusului i substanei albe, atrofie cortical i dilatarea sistemului ventricular cerebral

TratamentChelatori de cupruCel mai folosit preparat este D-penicilamina (Cuprenil,comprimate de 250 mg), care se titreaz progresiv pn la dozele eficace de 1g/ziAlte medicamente folosite sunt:tetramolibdatul de amoniu, care blocheaz absorbia cuprului din intestin i se leag de cuprul tisular, inactivndu-lacetatul de zinc care interfer de asemenea, cu absorbia intestinalSe recomand excluderea din alimentaie a alimentelor bogate n cupru (ciuperci, ficat, fructe de mare, ciocolat, nuci)Aportul de cupru nu trebuie s depeasc 1mg/ziCazurile de boal Wilson complicate cu ciroz hepatic au indicaie pentru transplant hepatic.

PrognosticulEste rezervat pentru cei care prezint insuficien hepatic fulminant: decedeaz n procent de 70% cei care ajung la o afectare hepatic sever nainte de a ncepe tratamentul, cu ciroz hepatic i varice esofagieneDac nu este tratat, boala Wilson este letal.Dup nceperea tratamentului, ameliorarea simptomatologiei ncepe dup 5-6 luni i continu pn la 2 ani, cnd situaia clinic devine staionarSe considera n general c simptomele,care nu s-au remis dup 2 ani de tratament nu se mai remit.

BOALA HUNTINGTON(coreea cronica)

Date generaleMiscarea coreica: micri involuntare continue, neregulate, brute, la ntmplare, care afecteaz de obicei partea distala a membrelor i par s treac de la o parte a corpului la altaEtiologie: variat, Cauze: genetice, metabolice, toxice, imunologice, traumatice,vasculare, infecioase.Frecvente: boala Huntington i coreea acut Sydenham

1872, la varsta de 22 de ani George Huntington a descris prima oara boala in lucrarea sa "On Chorea".

Definitie

afeciune neurodegenerativ, cronic, progresiv

cea mai frecvent cauz de coree primar.

Aria leziunilor neuronale - striatum

Epidemiologie 5-10 cazuri/100.000 de locuitoriDe la debutul afeciunii, supravieuirea medie este de 15 ani.

EtiopatogenieBoal genetic, transmisa autosomal dominant cu penetran completGena responsabil se gsete la captul braului scurt al cromozomului 4. (4p16.3) Defectul genetic const n repetiia anormal a tripletului nucleotidic CAG, care codific glutaminaApare huntingtina

Boala Huntington: autozomal dominant. Probabilitatea de a moteni o gen afectat este de 50% independent de sex,

Tabou clinic Manifestrile clinice ale bolii sunt att psihiatrice ct i neurologiceDebut: ntre 35 i 45 de aniDebutul precoce - progresie mai rapid i tabloul clinic dominat de tulburare cognitivDebutul tardiv se exprim clinic predominant prin coree

Tablou clinic- faza initiala De obicei simptomele psihiatrice le preced pe cele neurologice.In faza intermediar a evoluiei are loc agravarea progresiv a tulburrii cognitive, pn la demenTulburare de comportament, cu: iritabilitate, impulsivitate, agresivitate,deficit de atenie, tulburare de concentrare, schimbarea structurii de personalitateIgiena devine deficitar, pacienilor le diminueaz iniiativa, au uneori un comportament sexual nepotrivit, sunt certrei, toate acestea ducnd la alterarea relaiilor socialeApar micri involuntare de tip coreic i atetozic, uneori nsoite de distonie i akinezieSe asociaz tulburarea de mers (mers de paia, mers dansant) i cderile frecvente, care uneori duc la traumatisme cranio-cerebrale cu urmri semnificative.

Tablou clinic - faza avansatpierderie n greutate pn la caexieafectarea grav a controlului motorCoreea este n general nlocuit progresiv de akinezieDecesul se produce prin hematoame intracraniene posttraumaticesuicid n episoade depresive majorecomplicaii ale statului la pat n cazul celor imobilizai n stadiile finale

Forma juvenil de boal (varianta Westphal)Debut nainte de 20 de aniForm grav i rapid progresivTablou clinic diferit:BradikinezieHipertonie Mioclonus Tremor intenionalCrize epileptice

Tratament Tratamentul etiologic nu exist n boala Huntington. Simptomatic se pot ncerca:valproatul de sodiu, la care o parte dintre pacieni rspundNeurolepticele: haloperidolul sau tiapridalul, cu risc de a produce diskinezie tardiv care s agraveze tabloul clinic motor.Astzi este posibil diagnosticul prenatal al afeciunii, nc din luna a doua de sarcin: const n analiza structurii genei IT15, cu determinarea numrului de triplete CAG.

Rspunsul simptomelor din boala Parkinson la tratamentStadii incipiente: Doar tratament medicamentosMedicaiile orale sunt suficiente pentru o perioad de 1-5 aniChiar mai mult timp de aproximativ 25% dintre pacieniReducerea rspunsului la medicaieAdministrare mai frecvent de L-dopa, inhibitori MAO-B, inhibitori COMT, agoniti ai dopaminei i L-dopa la nevoieStadii avansate: tratamente invaziveDebutul diskinezieiAr putea fi utile ajustri suplimentare ale medicaiei administrate oral. Se vor avea n vedere terapii mai avansateSimptomele devin extrem de imprevizibileSunt indicate opiuni terapeutice mai avansate

*

Levodopa/carbidopa poate fi administrat continuu n intestinul subire prin intermediul unei pompe i a unui tub intestinal. Problemele evacurii gastrice inconstante sunt evitate cnd levodopa este administrat dincolo de pilor, garantnd absorbia continu a levodopa. Concentraia plasmatic este stabil, astfel nct producia de dopamin de ctre neuronii nigrostriatali este uniform. Stimularea dopaminergic continu mimeaz transmiterea semnalelor din creierul sntos.

**Apomorfina poate fi administrat i ca injecii intermitente subcutanate ca terapie de salvare pentru perioadele off imprevizibileEste utilizat mai frecvent ca administrare continu subcutanat (cu pomp) n managementul bolii complexe.

*Stimularea cerebral profund (SCP/DBS) a dovedit eficacitate n tratamentul unora dintre semnele cardinale ale bolii Parkinson (BP) i ale complicaiilor motorii ale terapiei cu levodopa. SCP/DBS poate avea impact limitat, niciun impact sau poate determina agravarea simptomelor cum ar fi dificulti de echilibru, tulburri de vorbire i tulburri psihice.Se poate considera c stimularea cerebral profund a STN amelioreaz funcia motorie i reduce intervalul off, diskinezia i utilizarea de medicamente (nivel C). Exist dovezi insuficiente pentru a susine sau respinge eficacitatea SCP la nivelul GPi sau nucleului VIM al talamusului n ceea ce privete reducerea intervalului off, diskineziei i utilizrii de medicamente sau mbuntirea funciei motorii.

*Conductorul (electrodul)fir subire, izolat introdus printr-o mic incizie n craniu i implantat n creier. Captul electrodului este poziionat n regiunea cerebral int.Extensia fir izolat care are traseu subcutanat la nivelul capului, gtului i umrului, pentru a conecta electrodul de neurostimulator.Neurostimulatorul - ( pacemaker") este a treia component i este implantat de obicei subcutanat periclavicular. n unele cazuri poate fi implantat ntr-o regiune inferioar de la nivelul toraceului sau subcutanat n zona abdominal.