1 Boala Boala Parkinson Parkinson ? Boala Boala degenerativa degenerativa a a sistemului sistemului nervos nervos central central ? Prima Prima descriere descriere convingatoare convingatoare îi îi apartine lui James Parkinson apartine lui James Parkinson (1817) (1817) ? Tremor Tremor ? Scaderea fortei musculare Scaderea fortei musculare ? Tendinta la anteflexia trunchiului Tendinta la anteflexia trunchiului ? Mers cu tendinta spre trecerea de Mers cu tendinta spre trecerea de la un ritm lent la alergare la un ritm lent la alergare ? Fara afectare cognitiva Fara afectare cognitiva ? 1841 1841 – paralysis agitans paralysis agitans (Marshall (Marshall Hall) Hall)
Transcript
1
BoalaBoala ParkinsonParkinson
?? BoalaBoala degenerativadegenerativa a a sistemuluisistemuluinervosnervos centralcentral
?? Prima Prima descrieredescriere convingatoareconvingatoare îi îi apartine lui James Parkinson apartine lui James Parkinson (1817)(1817)?? TremorTremor?? Scaderea fortei musculareScaderea fortei musculare?? Tendinta la anteflexia trunchiuluiTendinta la anteflexia trunchiului?? Mers cu tendinta spre trecerea de Mers cu tendinta spre trecerea de
la un ritm lent la alergarela un ritm lent la alergare?? Fara afectare cognitivaFara afectare cognitiva
?? Boala Parkinson idiopatica este prezentaBoala Parkinson idiopatica este prezenta la la toatetoatepopulatiilepopulatiile ((grupurigrupuri etniceetnice, , raserase, , claseclase socioeconomicesocioeconomice))?? IncidentaIncidenta la la afroamericaniafroamericani esteeste ¼ ¼ fatafata de de populatiapopulatia albaalba?? AsiaticiAsiatici –– 1/31/3--1/2 1/2 fatafata de de albialbi
?? IncidentaIncidenta in in juruljurul a 1% din a 1% din populatiapopulatia pestepeste 65 65 aniani (1(1-- 1,5 1,5 milioanemilioane de de persoanepersoane afectateafectate in USA)in USA)
3
?? Debut Debut intreintre 40 40 sisi 70 70 aniani ((incidentaincidenta maxima in maxima in decadadecada a a saseasasea))
?? IncidentaIncidenta cevaceva maimai mare la mare la barbatibarbati?? RiscRisc pentrupentru rudelerudele de de gradulgradul I de I de aproximativaproximativ 5%5%?? ComponentaComponenta geneticagenetica posibilaposibila
?? ModificariModificari subclinicesubclinice la 75% la 75% dintredintre gemeniigemenii monozigotimonozigotiasimtomaticiasimtomatici
?? CazuriCazuri cu cu distributiedistributie familialafamiliala –– au au fostfost identificateidentificate formeforme cu cu cauzalitatecauzalitate geneticagenetica certacerta (sub 25% din (sub 25% din totalultotalul cazurilorcazurilor))
4
?? CazuriCazuri familialefamiliale –– in general debut in general debut maimai precoceprecoce ((decadadecada a a patrapatra), ), sisiin in uneleunele situatiisituatii evolutieevolutie maimai scurtascurta (sub 10 (sub 10 aniani))
?? MutatiiMutatii ale ale ?? sinucleineisinucleinei ((proteinaproteina care intra in care intra in compozitiacompozitia corpilorcorpilorLewyLewy) () (crscrs 4q)4q)
?? MutatiiMutatii ale ale exonilorexonilor geneigenei park2park2 ((crscrs 6 q) 6 q) –– celcel maimai frecventfrecvent mutatiimutatiipunctiformepunctiforme sausau deletiideletii ale ale exonuluiexonului 7, 7, dardar pot pot apareapare in in oricareoricaredintredintre ceicei 12 12 exoniexoni?? AproximativAproximativ 50% 50% dintredintre cazurilecazurile cu cu transmiteretransmitere geneticagenetica sisi debut debut
timpuriutimpuriu?? Se Se estimeazaestimeaza ca ca dintredintre cazurilecazurile cu debut cu debut tarziutarziu maimai putinputin de 2 % de 2 % suntsunt
datoratedatorate mutatiilormutatiilor geneigenei parkinparkin, , iariar dintredintre celecele cu debut cu debut precoceprecoce 18% 18% (Kahn (Kahn sisi colabcolab))
?? MutatiiMutatii ale ale genelorgenelor park 5, 6, 7, 8, NR4A2park 5, 6, 7, 8, NR4A2
5
?? CorpiiCorpii LewyLewy (CL)(CL) suntsunt consideraticonsideratitrasaturatrasatura histopatologicahistopatologica definitoriedefinitorie a a BP; BP; ?? au au fostfost initial initial descrisidescrisi in in neuroniineuronii colinergicicolinergici
aiai substanteisubstantei nenumitenenumite?? ulterior in ulterior in neuroniineuronii dopaminergicidopaminergici aiai pars pars compactacompacta aiai
SNSN, in , in asociereasociere cu cu pierderepierdere neuronalaneuronala sisi gliozaglioza?? In In altealte populatiipopulatii neuronaleneuronale care care degenereazadegenereaza
selectivselectiv in BP in BP sisi pot pot fifi gasitegasite atatatat in in cortexulcortexul cerebral cerebral cat cat sisi in in nucleiinucleii trunchiuluitrunchiului cerebralcerebral
?? aa SSinucleinainucleina, Ub, Ubiquitinaiquitina,,sisi proteineleproteineleneurofibrilareneurofibrilare suntsunt componentelecomponentele majoremajore ale CLale CL
Corpi Lewy sineurite Lewy in BP
6
PatologiaPatologia boliibolii ParkinsonParkinson
?? DeficitulDeficitul neurochimicneurochimic primarprimar in in boalaboala Parkinson Parkinson esteeste pierdereapierderea proiectiilorproiectiilor dopaminergicedopaminergice ale ale striatuluistriatului. . ?? SiSi altealte populatiipopulatii de de neuronineuroni pigmentatipigmentati sisi nepigmentatinepigmentati (care (care
contincontin sausau nunu neuromelaninaneuromelanina) ) din din trunchitrunchi sisi pedunculipedunculidegenereazadegenereaza sisi acumuleazaacumuleaza corpicorpi LevyLevy (CL)(CL)
?? AparApar deficitedeficite ale ale altoraltor neurotransmitatorineurotransmitatori, , dardar de de amploareamploaremaimai mica (mica (norepinefrinanorepinefrina, , serotoninaserotonina sisi acetilcolinaacetilcolina suntsuntscazutescazute in mod in mod variabilvariabil in in datoritadatorita pierderilorpierderilor neuronaleneuronale in in nucleiinucleii rafeuluirafeului, locus , locus coeruleuscoeruleus, , nucleulnucleul bazalbazal al al luilui MeynertMeynert))
?? DateleDatele recenterecente sustinsustin ideeaideea ca ca maimai multemulte bolibolineurodegenerative (BP, neurodegenerative (BP, boalaboala Alzheimer) se Alzheimer) se suprapunsuprapun partialpartial
7
PierdereaPierderea neuronilorneuronilor pigmentatipigmentati din din SubstantiaSubstantia NigraNigra
Normal Boala Parkinson
8
?? Activitate striatActivitate striata a simetricsimetrica a (martor (martor ssaannaatos)tos)
?? Pacient cu BP, cu reducere asimetricPacient cu BP, cu reducere asimetrica a a a activitactivitaatii striatetii striate
?? Pacientii pot sau nu sa urmeze terapii Pacientii pot sau nu sa urmeze terapii dopaminergicedopaminergice
Reprinted from Parkinson Study Group. Neurology. 2000;55:1540-1547.
PierdereaPierderea neuronilorneuronilorpigmentatipigmentati din din substantasubstanta neagraneagra
9
10
TablouTablou clinicclinic
?? Debut Debut frecventfrecvent unilateral, de unilateral, de celecele maimai multemulte oriori cu cu remarcatremarcat tarziutarziu de de bolnavbolnav sausau de de anturajulanturajul acestuiaacestuia
SimptomeSimptome initialeinitiale la la pacientiipacientii cu cu BoalaBoala Parkinson (Parkinson (HoehnHoehn and and YahrYahr))
11
TablouTablou clinicclinic
?? HipokinezieHipokinezie / / bradikineziebradikinezie?? Tremor de Tremor de repausrepaus?? InstabilitateInstabilitate posturalaposturala?? RigiditateRigiditate
12
TablouTablou clinicclinic
?? TremorulTremorul?? Mai Mai multemulte tipuritipuri de tremorde tremor?? caracteristiccaracteristic::
?? Debut Debut celcel maimai frecventfrecvent unilateral unilateral ?? frecventafrecventa de 4/sec, de 4/sec, ?? caractercaracter de “de “numaratnumarat banibani” ” sausau de “de “facutfacut pilulepilule””?? Tremor de Tremor de repausrepaus –– relaxarearelaxarea completacompleta reduce reduce sausau opresteopreste
tremorultremorul, , iariar miscarilemiscarile voluntarevoluntare ilil oprescopresc pepe momentmoment?? EMG EMG –– activitateactivitate alternativaalternativa in in grupurilegrupurile agonisteagoniste sisi antagonisteantagoniste?? FluctuatiiFluctuatii ale ale intensitatiiintensitatii –– esteeste agravatagravat de de emotiiemotii sausau mersmers
?? RigiditateaRigiditatea?? In general In general apareapare in in stadiilestadiile maimai avansateavansate ale ale boliibolii?? PerceptibilaPerceptibila ca ca hipertoniehipertonie a a maselormaselor muscularemusculare atatatat la la palparepalpare sisi
inspectieinspectie, cat , cat sisi la la testareatestarea tonusuluitonusului ((rezistentarezistenta la la miscartilemiscartilepasivepasive), ), afecteazaafecteaza atatatat agonistiiagonistii cat cat sisi antagonistiiantagonistii
?? PoatePoate fifi amplificataamplificata sausau declansatadeclansata dacadaca se se cerecere pacientuluipacientului sasaefectuezeefectueze cu cu celalaltcelalalt membrumembru o o activitateactivitate care care necesitanecesitaconcentrareconcentrare
?? La La nivelulnivelul muschilormuschilor posturaliposturali predominapredomina hipertoniahipertonia flexorilorflexorilor((atitudineaatitudinea caracteristicacaracteristica))
TablouTablou clinicclinic?? BradikinezieBradikinezie –– lentoarelentoare in in initiereainitierea sisi executiaexecutia uneiunei miscarimiscari?? HipokineziaHipokinezia –– reducereareducerea frecventeifrecventei sisi amplitudiniiamplitudinii miscariimiscarii
?? ScadereaScaderea frecventeifrecventei clipituluiclipitului (se (se asociazaasociaza cu o cu o usoarausoara largirelargire a a fantelorfantelorpalpebralepalpebrale –– semnulsemnul StellwagStellwag), ), inghitituluiinghititului, , lentoarealentoarea miscarilormiscarilor de de masticatiemasticatie, , faciesulfaciesul imobilimobil,,
?? dificultatedificultate in in efectuareaefectuarea simultanasimultana a a douadoua miscarimiscari, , afectareaafectarea miscarilormiscariloralternantealternante (in (in timpultimpul miscariimiscarii acesteaacestea suntsunt progresivprogresiv maimai dificiledificile sisi in in final final devindevin imposibileimposibile sausau adoptaadopta frecventafrecventa tremoruluitremorului pacientuluipacientului))
?? LimitareaLimitarea capacitatiicapacitatii de de efectuareefectuare a a adaptariloradaptarilor posturaleposturale?? LipsaLipsa ““miscarilormiscarilor de de cooperarecooperare”, ”, absentaabsenta balansuluibalansului membruluimembrului superior superior
in in mersmers?? MicrografieMicrografie, , scrisscris tremurattremurat ((CharcotCharcot))?? DisartrieDisartrie hipokineticahipokinetica ((CaekebekeCaekebeke): voce cu ): voce cu intensitateintensitate scazutascazuta, ,
monotonamonotona, , grabitagrabita?? Kinesis Kinesis paradoxicaparadoxica –– in in conditiiconditii de de pericolpericol, stress , stress pacientulpacientul se se poatepoate
miscamisca uneoriuneori cu o cu o eficientaeficienta neasteptataneasteptata
15
?? TulburarileTulburarile de de mersmers?? mersmers ““taraittarait”, ”, atitudineatitudine in in anteflexieanteflexie, , pacientulpacientul pare pare sasa isiisi
““fugareascafugareasca” ” centrulcentrul de de greutategreutate cu cu pasipasi micimici sisi grabitigrabiti, , danddandimpresiaimpresia ca ca arar cadeacadea ((festinatiefestinatie))
?? ReactiileReactiile de de aparareaparare (de (de exempluexemplu pas in spate pas in spate atunciatunci candcandpacientuluipacientului i se i se aplicaaplica o o tractiunetractiune bruscabrusca posterior) posterior) sisi de de corectarecorectaresuntsunt diminuatediminuate
?? CaderileCaderile suntsunt destuldestul de de putinputin frecventefrecvente comparativcomparativ cu cu tulburariletulburarilede de mersmers
?? MersulMersul esteeste amelioratameliorat de de ghidareghidare ((pacientulpacientul esteeste sustinutsustinut de brat)de brat)?? ObstacoleleObstacolele ((pragprag, , usausa, , schimbareaschimbarea directieidirectiei) au ) au efectefect de de incetinireincetinire
a a pacientuluipacientului, , panapana la la oprireoprire completacompleta (freezing)(freezing)
TablouTablou clinicclinic
16
TablouTablou clinicclinic
?? DementaDementa –– 1010--15% 15% dintredintre pacientipacienti ((MayeuxMayeux))?? Mai Mai frecventfrecvent la la pacientiipacientii pestepeste 80 80 aniani (65%)(65%)?? UneoriUneori asociereasociere cu cu leziunileziuni ale ale substanteisubstantei albealbe
?? Actiune:Actiune:?? influentare buna: akinezia influentare buna: akinezia > > rigiditatearigiditatea > > tremorultremorul?? mai putin influentat: tulburari de mers, instabilitate pozitionamai putin influentat: tulburari de mers, instabilitate pozitionallaa, ,
disartrie, tulburdisartrie, tulburaari vegetativeri vegetative?? scscaaderea actiunii: frecvent dupa cca 3derea actiunii: frecvent dupa cca 3--5 ani si aparitia fluctuatiilor si 5 ani si aparitia fluctuatiilor si
diskineziilordiskineziilor?? FurnizeazaFurnizeaza neuronilorneuronilor restantirestanti in in substantasubstanta neagraneagra substratulsubstratul pentrupentru
sintezasinteza dopamineidopaminei?? GenericeGenerice si preparate:si preparate:
ComplicatiileComplicatiile pepe termentermen lung legate lung legate de de LevodopaLevodopa
•Diskinezii sau miscari involuntare anormaleFluctuatii în performanta motorie
23
Complicatii motorii ale tratamentuluiComplicatii motorii ale tratamentuluipe termen lung cu Lpe termen lung cu L--dopadopa
?? Fluctuatii ale raspunsului motor:Fluctuatii ale raspunsului motor:?? scurtarea duratei beneficiului indus de o dozscurtarea duratei beneficiului indus de o doza a de Lde L--dopa: dopa:
""wearingwearing--offoff""?? disparitia brusca, impredictibila, a efectului Ldisparitia brusca, impredictibila, a efectului L--dopa: dopa: ""onon--offoff""?? distonia distonia ""perioadeiperioadei--offoff"" si si distonia distonia ""matinalmatinala a precoceprecoce""
care se manifestcare se manifesta a prin contractii musculare dureroase ale prin contractii musculare dureroase ale gambelorgambelor
?? fenomenul fenomenul ""onon--întârziatîntârziat"" manifestat printrmanifestat printr--o latenta prelungita o latenta prelungita între administrarea dozei si aparitia perioadei între administrarea dozei si aparitia perioadei ""onon""
?? fenomenul de fenomenul de ""absenta a perioadei onabsenta a perioadei on"", manifestat prin lipsa , manifestat prin lipsa totaltotala a de rde raaspuns la doza de Lspuns la doza de L--dopadopa
?? fenomenul de fenomenul de ""freezingfreezing""
24
Complicatii motorii ale tratamentuluiComplicatii motorii ale tratamentuluipe termen lung cu Lpe termen lung cu L--dopadopa
?? Diskinezii (miscari coreice, atetozice, distonice, balice)Diskinezii (miscari coreice, atetozice, distonice, balice)?? diskinezia de diskinezia de ""vârf vârf de dozde dozaa"" (aspect de miscare coreica)(aspect de miscare coreica)?? diskinezia de diskinezia de ""sfârsit de dozasfârsit de doza"" (aspect distonic)(aspect distonic)?? diskinezia bifazicdiskinezia bifazica a (miscari coreice + miscari balice)(miscari coreice + miscari balice)
Aproape întotdeauna diskineziile sunt combinate cu fluctuatii Aproape întotdeauna diskineziile sunt combinate cu fluctuatii motorii "onmotorii "on--off" off"
?? Actiune: inhibarea oActiune: inhibarea o--metilarimetilariii LL--Dopa la 3Dopa la 3--oximetildopa la periferie oximetildopa la periferie (Tolcapon actioneaza periferic si central, Entacapon numai perif(Tolcapon actioneaza periferic si central, Entacapon numai periferic) eric)
?? CrescCresc duratadurata de de viataviata sisi duratadurata efectuluiefectului levodopalevodopa prinprin intarziereaintarziereametabolizariimetabolizarii
?? STALEVO STALEVO –– asociereasociere 1:4:8 de 1:4:8 de carbidopacarbidopa, , levodopalevodopa sisi entacaponeentacapone((comprimatecomprimate de 50, 100 de 50, 100 sisi 150 mg)150 mg)
?? RasagilinaRasagilina ((AzilectAzilect) 1 mg/) 1 mg/zizi?? AbsorptieAbsorptie rapidarapida; ; varfvarf de de concentratieconcentratie plasmatic 30 minute.plasmatic 30 minute.?? MonoterapieMonoterapie in in fazelefazele precoceprecoce sisi asociataasociata cu cu LevodopaLevodopa in in fazelefazele
avansateavansate ale ale boliibolii ((beneficiibeneficii asupraasupra fluctuatiilorfluctuatiilor motoriimotorii))?? ExistaExista date care date care sugereazasugereaza existentaexistenta unuiunui efectefect neuroprotectorneuroprotector
?? utilizareautilizarea timpurietimpurie a a rasagilineirasagilinei poatepoate intarziaintarzia progresiaprogresia simptomelorsimptomelor?? PacientiiPacientii tratatitratati timpuriutimpuriu cu cu rasagilinarasagilina beneficiazabeneficiaza de un de un declindeclin
functional functional maimai redusredus decatdecat ceicei la care la care tratamentultratamentul esteeste intarziatintarziat cu 6 cu 6 luniluni
27
AgonistiAgonisti aiai dopaminei dopaminei
?? Actiune: influentare dActiune: influentare directairecta a receptorilor D1 si D2, a receptorilor D1 si D2, independent independent de de dopaminadopamina?? timpi de înjumatatire diferititimpi de înjumatatire diferiti
?? GenericeGenerice si preparate:si preparate:?? BromocriptinBromocriptina, a, CabCaberergolingolin;; LisuridLisurid;; PergolidPergolid; ; aa--
?? EficientiEficienti sisi ca ca monoterapiemonoterapie --amâamânnaa necesitateanecesitatea introduceriiintroduceriilevodopalevodopa cu 12cu 12--36 36 luniluni
?? NuNu suntsunt afectatiafectati de de aportulaportulproteicproteic alimentaralimentar
29
AntagonistiAntagonisti NMDANMDA
?? BBlocant de miclocant de mica a afinitate al canalului receptorului NMDA; afinitate al canalului receptorului NMDA; creste eliberarea de dopamina, blocheza recaptarea creste eliberarea de dopamina, blocheza recaptarea dopaminei si are efecte colinergice dopaminei si are efecte colinergice
?? AmantadinAmantadinaa: PK: PK--Merz tablMerz tabl. f. filmatilmata a ((enterosolubilenterosolubilaa) ) 100mg100mg?? EfecteEfecte modestemodeste asupraasupra tremoruluitremorului, , hipokinezieihipokineziei sisi simptomelorsimptomelor
tulburariletulburarile cognitive, cognitive, agraveazaagraveaza tulburariletulburarile din din glaucomglaucom
30
AnticolinergiceAnticolinergice
?? Actiune: blocarea receptorilor muscarinici centrali si Actiune: blocarea receptorilor muscarinici centrali si periferici,periferici,?? actiune clinica în B. Parkinson mai ales asupra tremorului si a actiune clinica în B. Parkinson mai ales asupra tremorului si a
rigiditrigiditaatii tii ?? EfecteEfecte secundaresecundare cognitive, cognitive, halucinatiihalucinatii, , obstructieobstructie prostaticaprostatica?? EfectulEfectul esteeste cumulativcumulativ sisi apareapare dupadupa catevacateva zilezile de de administrareadministrare. .
DozaDoza se se crestecreste panapana la la echilibulechilibul celcel maimai bun bun intreintre eficientaeficienta sisiefecteefecte secundaresecundare
Stimularea cerebralStimularea cerebrala a profundprofunda a în boala în boala ParkinsonParkinson
?? În boala Parkinson, tremorul de repaus pare a fi cauzat de o În boala Parkinson, tremorul de repaus pare a fi cauzat de o grupare neuronalgrupare neuronala a localizatlocalizata a în talamus si ganglionii bazali care în talamus si ganglionii bazali care se descarcse descarca a sincron (Llina`s and Jahnsen, 1982; Pare et al, sincron (Llina`s and Jahnsen, 1982; Pare et al, 1990; Lenz et al, 1994).1990; Lenz et al, 1994).
?? În conditii fiziologice, acesti neuroni se descarca haotic (NiniÎn conditii fiziologice, acesti neuroni se descarca haotic (Nini et et al, 1995).al, 1995).?? Actioneaza ca un pacemaker si activeaza cortexul premotor, aria Actioneaza ca un pacemaker si activeaza cortexul premotor, aria
motorie suplimentarmotorie suplimentara a si cortexul motor (Alberts et al, 1969; si cortexul motor (Alberts et al, 1969; Lamarre et al, 1971; Bergman et al, 1994; Nini et al,1995; Lamarre et al, 1971; Bergman et al, 1994; Nini et al,1995; Volkmann et al, 1996),Volkmann et al, 1996),
?? Stimularea talamicStimularea talamicaa/subtalami/subtalamicca a cu frecvente mari (pulsuri cu frecvente mari (pulsuri periodice cu frecvente înalte periodice cu frecvente înalte ––�]�VXSULP a�DFHDVWa�DFWLYLW�]�VXSULP a�DFHDVWa�DFWLYLW ate ate de pace maker, si în consecinta tremorul periferic (Benabid et de pace maker, si în consecinta tremorul periferic (Benabid et al, al, 1991;Blond et 1991;Blond et al, 199al, 1992). 2).
?? A fost aprobatA fost aprobata a de FDA în 2002de FDA în 2002?? Costuri: 25Costuri: 25--30000 £30000 £
32
Stimularea cerebralStimularea cerebrala a profundprofunda a în boala în boala ParkinsonParkinson
?? Stimularea Stimularea talamictalamicaa are efect favorabil mai ales are efect favorabil mai ales asupra asupra tremorulutremorului; pare a fi utili; pare a fi utila a mai ales la mai ales la pacientii cu tremor esentialpacientii cu tremor esential
?? Stimularea Stimularea palidalpalidalaa are afect asupra are afect asupra diskineziilordiskineziilor, , amelioreazamelioreaza a rigiditatearigiditatea, creste perioadele “on”; , creste perioadele “on”; are effect minim sau poate înrautati bradikineziaare effect minim sau poate înrautati bradikinezia
?? Stimularea Stimularea subtalamicsubtalamicaa are efect are efect asupra asupra tremorului, rigidittremorului, rigiditaatii, tii, bradikinezieibradikineziei..?? Ar putea ameliora stabilitatea, mersul, stAr putea ameliora stabilitatea, mersul, staarile rile
de “freezing”de “freezing”?? NecesitNecesita a intensitintensitaati de stimulare mai mici ti de stimulare mai mici
(dura(duratta a mai lungmai lunga a de utilizare)de utilizare)
33
Optiuni terapeutice în functie de vârstaOptiuni terapeutice în functie de vârsta
?? pacient sub 60 de ani.pacient sub 60 de ani.?? la tipulla tipul aakkineticinetic--rigid sau de echivarigid sau de echivallenta,enta, AmantadinAmantadin,, SelegilinSelegilin,,
agonistagonist dopaminergic dopaminergic ca ca monoterapiemonoterapie sau în combinatie sau în combinatie ?? la tipul cu dominareala tipul cu dominarea tremoruluitremorului,, anitcolinergiceanitcolinergice?? în cazul unui control insuficient alîn cazul unui control insuficient al simptomelorsimptomelor terapie terapie
combinatorie timpurie cu Lcombinatorie timpurie cu L--DOPA plus DOPA plus agonist dopaminergicagonist dopaminergic?? administrare initiala de Ladministrare initiala de L--DOPA ca preparat retard este DOPA ca preparat retard este
controversatcontroversataa, respectiv complicatiile pe termen lung dar evident , respectiv complicatiile pe termen lung dar evident nu este nici o deosebire de preparatul standardnu este nici o deosebire de preparatul standard
34
Optiuni terapeutice în functie de vârstaOptiuni terapeutice în functie de vârsta
?? pacient peste 60 de ani:pacient peste 60 de ani:?? mai degrabmai degraba a terapie cu Lterapie cu L--DOPA în doze mici (pâna la 400 DOPA în doze mici (pâna la 400
mg/zi), apoi combinatie cu mg/zi), apoi combinatie cu agonist dopaminergicagonist dopaminergic si/sausi/sau SelegilinSelegilin; ; se vor evitase vor evita anticolinergiceleanticolinergicele
?? cât ? cât ? :: în principiu cât de putin posibil, dar atât cât este necesar în principiu cât de putin posibil, dar atât cât este necesar pentru un bun control alpentru un bun control al simptomelorsimptomelor
35
Parkinson's Plus SyndromesParkinson's Plus Syndromes
?? ParaliziaParalizia progresivaprogresiva supranuclearasupranucleara?? Debut in Debut in decadadecada a a saseasasea?? TulburariTulburari de de echilibruechilibru, , caderecadere, , tulburaritulburari de de mersmers, , tulburaritulburari oculomotoriioculomotorii
sisi vizualevizuale, , tulburaritulburari de de vorbirevorbire, , disfagiedisfagie, , modificarimodificari discrete de discrete de personalittatepersonalittate
?? OftalmoplegieOftalmoplegie supranuclearasupranucleara, , paralizieparalizie pseudobulbarapseudobulbara, , distoniedistonie axialaaxiala, , rigiditaterigiditate, , lentoarelentoare in in miscarimiscari, , hipomimiehipomimie
?? LipsaLipsa tremoruluitremorului, , posturapostura maimai frecventfrecvent in in extensieextensie?? tratamenttratament: :
?? LevodopaLevodopa -- BeneficiuBeneficiu limitatlimitat sisi temporartemporar?? ZolpidemZolpidem –– agonist agonist GABAergicGABAergic al al receptorilorreceptorilor benzodiazepinicibenzodiazepinici –– ameliorareaameliorarea
rigiditatiirigiditatii sisi akinezieiakineziei?? BenztropineBenztropine, , trihexiphenidiltrihexiphenidil, , toxinatoxina botulinicabotulinica –– usoareusoare ameliorariameliorari ale ale
distoniilordistoniilor?? TratamentulTratamentul tulburarilortulburarilor de de somnsomn, ,
36
Parkinson's Plus SyndromesParkinson's Plus Syndromes?? AtrofiaAtrofia multisistemicamultisistemica
?? BoalaBoala neurodegenerativaneurodegenerativa sporadicasporadica cu cu afectareafectare motoriemotorie centralacentrala, , corticocortico cerebeloasacerebeloasa, , pontoponto medularamedulara sisi a a componenteicomponentei autonomeautonomepreganglionarepreganglionare a a sistemuluisistemului nervosnervos vegetativvegetativ
?? ApareApare in in decadeledecadele 44--6 de 6 de viataviata?? CuprindeCuprinde maimai multemulte entitatientitati care pot care pot apareapare separatseparat sausau
?? SindromSindrom parkinsonianparkinsonian, , lipsestelipseste tremorultremorul, , tulburaritulburari de de echilibruechilibru, , tulburaritulburari de de vorbirevorbire, , tendintatendinta la la caderecadere
?? TratamentTratament simptomaticsimptomatic (o mica (o mica parteparte dintredintre pacientipacienti prezintaprezinta un un raspunsraspuns bun bun sisi sustinutsustinut la la levodopalevodopa), de ), de intretinereintretinere
?? DurataDurata mediemedie de de supravietuiresupravietuire 9,5 9,5 aniani
BoalaBoala HuntingtonHuntington?? BoalaBoala degenerativadegenerativa, , ereditaraereditara a SNCa SNC?? AsociereaAsocierea de de miscarimiscari involuntareinvoluntare de tip de tip
coreiccoreic cu cu deterioraredeteriorare a a functiilorfunctiilor psihicepsihice?? DescrisaDescrisa de George Huntington (1850de George Huntington (1850--
1916) 1916) ?? TransmitereTransmitere autozomalautozomal dominantadominanta cu cu
penetratiepenetratie completacompleta?? GenaGena localizatalocalizata pepe bratulbratul scurtscurt al al
cromozomuluicromozomului 4 (4p16.3 )4 (4p16.3 )--> > repetarirepetari ale ale uneiunei secventesecvente trinucleotidicetrinucleotidice (CAG)(CAG)?? normal: 11normal: 11--31 31 repetarirepetari?? BoalaBoala Huntington: Huntington: pestepeste 38 38 repetarirepetari?? GeneratiileGeneratiile urmatoareurmatoare vorvor aveaavea un un numarnumar
maimai mare de mare de repetarirepetari?? Cu cat Cu cat numarulnumarul de de repetarirepetari e e maimai mare, cu mare, cu
?? TulburariTulburari ale ale metabolismuluimetabolismului energetic neuronalenergetic neuronal?? AcumulareaAcumularea de de oxidantioxidanti?? TulburariTulburari ale ale neurotransmiteriineurotransmiterii (GABA, (GABA, substantasubstanta
?? debut la 30debut la 30--40 40 aniani, , insidiosinsidios?? MiscariMiscari brustebruste, , scurtescurte, , exploziveexplozive, , dispardispar in in somnsomn, , suntsunt accentuate de accentuate de
emotiiemotii?? MersMers cu aspect cu aspect caracteristiccaracteristic
?? MiscariMiscari atetoziceatetozice, , distoniidistonii, , afectareaafectarea miscarilormiscarilor globilorglobilor ocularioculari?? Parkinsonism (Parkinsonism (hipokineziehipokinezie sisi rigiditaterigiditate) ) –– foartefoarte evident in evident in
?? TulburariTulburari cognitivecognitive?? TulburariTulburari de de memoriememorie progresiveprogresive, , privindprivind atatatat memoriamemoria recentarecenta cat cat sisi pepe
ceacea indepartataindepartata?? afectareaafectarea capacitatiicapacitatii de de concentrareconcentrare, , planificareplanificare, , efectuareaefectuarea activitatiloractivitatilor
care care implicaimplica succesiunisuccesiuni de de activitatiactivitati?? ““incetinireaincetinirea” ” proceselorproceselor de de gandiregandire?? Se Se pastreeazapastreeaza in general in general capacitateacapacitatea de de exprimareexprimare sisi intelegereintelegere a a
limbajuluilimbajului; pot ; pot apareapare deficitedeficite lingvisticelingvistice subtilesubtile?? SimptomatologieSimptomatologie psihiatricapsihiatrica
?? MultifactorialMultifactorial –– boalaboala in sine in sine dardar sisi stress/stress/anxietateanxietate legate de legate de evolutiaevolutiaparticularaparticulara
?? depresiadepresia –– pestepeste 50% 50% -- tulburaritulburari de de somnsomn, , apetitapetit, , scaderescadere in in greutategreutate?? ModificareaModificarea personalitatiipersonalitatii –– precoceprecoce in in cursulcursul boliibolii; ; lipsalipsa de de initiativainitiativa sisi
interesinteres, , nervozitatenervozitate. . EsteEste urmataurmata de de modificarimodificari comportamentalecomportamentale ––impulsivitateimpulsivitate, , violentaviolenta; “; “tulburaretulburare explozivaexploziva intermitentaintermitenta””
?? DezinhibareDezinhibare?? SchizofreniaSchizofrenia ((incidentaincidenta de 5de 5--10 10 oriori maimai mare mare decatdecat in in populatiapopulatia
generalagenerala) ) –– halucinatiihalucinatii, , tulburaritulburari paranoideparanoide?? AlcoolismAlcoolism tulburaritulburari ale ale comportamentuluicomportamentului sexual, sexual, suicidsuicid
?? Diagnostic prenatal Diagnostic prenatal –– nunu esteesteposibilaposibila identificareaidentificarea geneigenei, se , se calculeazacalculeaza risculriscul in in functiefunctie de de prezentaprezenta unorunor gene gene asociateasociate, , prinprinanalizaanaliza informatiilorinformatiilor geneticegenetice de la de la parintiparinti sisi bunicibunici
Tetrabenazina, haloperidol, flufenazinaMedicatie pentru tratamentul parkinsonismului si distoniilor.
Miscarileinvoluntare
Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (paroxetina, fluoxetina, sertralina).
Tratamentul depresiei amelioreaza si tulburarile de tip lipsa de interes, tulburarile de somn, tulburarile de relationare sociala, prin aceasta avand un posibil efect de ameliorare a memoriei si capacitatii de concentrare
?? AportAport alimentaralimentar normal de Cu normal de Cu –– 2,52,5--5 mg (5 mg (absorbtieabsorbtie intestinalaintestinala--> > albuminealbumine sericeserice --> > ficatficat --> > cuproporoteinecuproporoteine
?? CeruloplasminaCeruloplasmina –– alfa2 alfa2 globulinaglobulina, , fixeazafixeaza 8 8 atomiatomi de Cude Cu?? Normal 35Normal 35--40 mg%40 mg%?? DiminuareaDiminuarea sausau absentaabsenta secretieisecretiei ceruloplasmineiceruloplasminei –– Cu Cu esteeste stocatstocat
in in ficatficat sisi in in altealte organeorgane ((creiercreier, , rinichirinichi, , ochiochi))
?? EfectEfect toxic al Cu toxic al Cu –– citolizacitoliza hepatica, hepatica, tubulopatietubulopatie renalarenala, , suferintasuferinta neuronalaneuronala
?? TremuraturiTremuraturi de de repausrepaus –– se se accentueazaaccentueaza la la mentinereamentinerea uneiunei atitudiniatitudini(postural), (postural), paraziteazaparaziteaza sisi miscarilemiscarile voluntarevoluntare ((caractercaracter voluntarvoluntar))?? TremuraturaTremuratura de de fixatiefixatie (postural) (postural) –– semnulsemnul spadasinuluispadasinului, flapping tremor, flapping tremor
?? DiskineziiDiskinezii faciobucofaringienefaciobucofaringiene?? MiscariMiscari stereotipestereotipe ((maimai ales ale ales ale limbiilimbii))?? MiscariMiscari coreoatetozicecoreoatetozice?? MiocloniiMioclonii de de actiuneactiune
?? AlteAlte simptomesimptome?? TulburariTulburari piramidalepiramidale?? CrizeCrize de de epilepsieepilepsie focalefocale sausau generalizategeneralizate
–– posibilposibil in in contextulcontextul tratamentuluitratamentului cu cu penicilaminapenicilamina
?? TulburariTulburari psihicepsihice –– tulburaritulburari de de comportamentcomportament, , scadereascaderea randamentuluirandamentuluiintelectualintelectual, , panapana la la deterioraredeteriorare mentalamentalagravagrava
?? BoalaBoala Wilson Wilson –– debut 10debut 10--20 20 aniani?? EvolutieEvolutie in in puseepusee sprespre decesdeces in 1in 1--4 4 aniani?? Clinic Clinic predominapredomina fenomenelefenomenele distonicedistonice?? FrecventFrecvent tulburaritulburari hepaticehepatice sisi psihicepsihice?? Forma Forma abdominalaabdominala –– predominapredomina afectareaafectarea
?? PrevenireaPrevenirea acumulariiacumularii de de cuprucupru?? DiminuareaDiminuarea aportuluiaportului de Cu (de Cu (regimregim farafara varzavarza, ,
sfeclasfecla, , ciuperciciuperci, , ficatficat, , nucinuci , , alunealune, , struguristruguri stropitistropiticu cu sulfatsulfat de de cuprucupru))
?? ImpiedicareaImpiedicarea absorbtieiabsorbtiei?? SulfuraSulfura de de potasiupotasiu?? RasiniRasini schimbatoareschimbatoare de de ioniioni
?? IndepartareaIndepartarea Cu din Cu din depozitedepozite?? AgentiAgenti chelatorichelatori
