Boala Parkinson

Boala ParkinsonBoala degenerativa a sistemului nervos centralPrima descriere convingatoare i aparine lui James Parkinson (1817)TremorScaderea fortei musculareTendinta la anteflexia trunchiuluiMers cu tendinta spre trecerea de la un ritm lent la alergareFara afectare cognitiva1841 paralysis agitans (Marshall Hall)

Boala ParkinsonBoala Parkinson idiopatica este prezenta la toate populatiile (grupuri etnice, rase, clase socioeconomice)Incidenta la afroamericani este fata de populatia albaAsiatici 1/3-1/2 fata de albiIncidenta in jurul a 1% din populatia peste 65 ani (1- 1,5 milioane de persoane afectate in USA)Boala ParkinsonDebut intre 40 si 70 ani (incidenta maxima in decada a sasea)Incidenta ceva mai mare la barbatiRisc pentru rudele de gradul I de aproximativ 5%Componenta genetica posibila Modificari subclinice la 75% dintre gemenii monozigoti asimtomaticiCazuri cu distributie familiala au fost identificate forme cu cauzalitate genetica certa (sub 25% din totalul cazurilor)

Boala ParkinsonCazuri familiale in general debut mai precoce (decada a patra), si in unele situatii evolutie mai scurta (sub 10 ani)Mutatii ale sinucleinei (proteina care intra in compozitia corpilor Lewy) (crs 4q)Mutatii ale exonilor genei park2 (crs 6 q) cel mai frecvent mutatii punctiforme sau deletii ale exonului 7, dar pot apare in oricare dintre cei 12 exoniAproximativ 50% dintre cazurile cu transmitere genetica si debut timpuriuSe estimeaza ca dintre cazurile cu debut tarziu mai putin de 2 % sunt datorate mutatiilor genei parkin, iar dintre cele cu debut precoce 18% (Kahn si colab)Mutatii ale genelor park 5, 6, 7, 8, NR4A2

Boala ParkinsonCorpii Lewy (CL) sunt considerati trasatura histopatologica definitorie a BP initial descrisi in neuronii colinergici ai substantei nenumiteulterior in neuronii dopaminergici ai pars compacta ai SN, in asociere cu pierdere neuronala si gliozaIn alte populatii neuronale care degenereaza selectiv in BP si pot fi gasite atat in cortexul cerebral cat si in nucleii trunchiului cerebral Sinucleina, Ubiquitina,si proteinele neurofibrilare sunt componentele majore ale CL

Corpi Lewy si neurite Lewy in BPPatologia bolii ParkinsonDeficitul neurochimic primar in boala Parkinson este pierderea proiectiilor dopaminergice ale striatului. Si alte populatii de neuroni pigmentati si nepigmentati (care contin sau nu neuromelanina) din trunchi si pedunculi degenereaza si acumuleaza corpi Levy (CL)Apar deficite ale altor neurotransmitatori, dar de amploare mai mica (norepinefrina, serotonina si acetilcolina sunt scazute in mod variabil in datorita pierderilor neuronale in nucleii rafeului, locus coeruleus, nucleul bazal al lui Meynert) Datele recente sustin ideea ca mai multe boli neurodegenerative (BP, boala Alzheimer) se suprapun partialPierderea neuronilor pigmentai din Substantia Nigra

NormalBoal Parkinson Activitate striat simetric (martor sntos)

Pacient cu BP, cu reducere asimetric a activitii striatePacienii pot sau nu s urmeze terapii dopaminergice

Reprinted from Parkinson Study Group. Neurology. 2000;55:1540-1547.

Pierderea neuronilor pigmentai din substanta neagra8Here are two SPECT images. The first represents a healthy control subject with symmetrical striatal activity.1The second image shows a subject with Parkinsons disease with asymmetric reduction in striatal activity.1It is critically important to remember that the actual measurement of dopamine transporter density is quantitative.2 The visual images depicted on the slide are interesting to view, but they are simply a visual representation of the changes in the intensity of radioactive labeling. The amount of change in intensity of radioactive labeling can be quantified, and it is this quantification that represents the actual data. This quantification is the critical piece of information in the study and it is what measures the rate of dopamine cell loss.

References:Parkinson Study Group. A multicenter assessment of dopamine transporter imaging with DOPASCAN/SPECT in parkinsonism. Neurology. 2000; 55:1540-1547.Seibyl JP, Scanley E, Krystal JH, et al. Neuroimaging methodologies. In: Charney DS, Nestler EJ, Bunney BS, eds. Neurobiology of Mental Illness. New York, NY: Oxford University Press; 1999:170-189.

Tablou clinicDebut frecvent unilateral, de cele mai multe ori cu remarcat tarziu de bolnav sau de anturajul acestuiaSimptome initiale la pacientii cu Boala Parkinson (Hoehn and Yahr)Tremor70%Anomalii de mers11%Rigiditate10%Lentoare10%Dureri musculare8%Pierderea dexteritatii7%Modificarea scrisului5%Depresie, nervozitate, alte tulburari psihice4%Tulburari de vorbire3%Tablou clinicHipokinezie / bradikinezieTremor de repausInstabilitate posturalaRigiditate Tablou clinicTremorulMai multe tipuri de tremorAspect caracteristic:Debut cel mai frecvent unilateral frecventa de 4/sec, caracter de numarat bani sau de facut piluleTremor de repaus relaxarea completa reduce sau opreste tremorul, iar miscarile voluntare il opresc pe momentEMG activitate alternativa in grupurile agoniste si antagoniste Fluctuatii ale intensitatii este agravat de emotii sau mersFrecventa constantaSemnul Negro (al rotii dintate)

Tablou clinicRigiditateaIn general apare in stadiile mai avansate ale boliiPerceptibila ca hipertonie a maselor musculare atat la palpare si inspectie, cat si la testarea tonusului (rezistenta la miscartile pasive), afecteaza atat agonistii cat si antagonistiiPoate fi amplificata sau declansata daca se cere pacientului sa efectueze cu celalalt membru o activitate care necesita concentrareLa nivelul muschilor posturali predomina hipertonia flexorilor (atitudinea caracteristica)Dureri musculare (musculatura dorsala, cervicala, solduri)

Tablou clinicBradikinezie = lentoare in initierea si executia unei miscariHipokinezie = reducerea frecventei si amplitudinii miscariiScaderea frecventei clipitului (se asociaza cu o usoara largire a fantelor palpebrale semnul Stellwag), inghititului, lentoarea miscarilor de masticatie, faciesul imobil,dificultate in efectuarea simultana a doua miscari, afectarea miscarilor alternante (in timpul miscarii acestea sunt progresiv mai dificile si in final devin imposibile sau adopta frecventa tremorului pacientului)Limitarea capacitatii de efectuare a adaptarilor posturaleLipsa miscarilor de cooperare, absenta balansului membrului superior in mersMicrografie, scris tremurat (Charcot)Disartrie hipokinetica (Caekebeke): voce cu intensitate scazuta, monotona, grabitaKinesis paradoxica in conditii de pericol, stress pacientul se poate misca uneori cu o eficienta neasteptata

Tablou clinicTulburarile de mersmers tarait, atitudine in anteflexie, pacientul pare sa isi fugareasca centrul de greutate cu pasi mici si grabiti, dand impresia ca ar cadea (festinatie)Reactiile de aparare (de exemplu pas in spate atunci cand pacientului i se aplica o tractiune brusca posterior) si de corectare sunt diminuateCaderile sunt destul de putin frecvente comparativ cu tulburarile de mersMersul este ameliorat de ghidare (pacientul este sustinut de brat)Obstacolele (prag, usa, schimbarea directiei) au efect de incetinire a pacientului, pana la oprire completa (freezing)Tablou clinicDementa 10-15% dintre pacienti (Mayeux)Mai frecvent la pacientii peste 80 ani (65%)Uneori asociere cu leziuni ale substantei albeHipersalivatie (posibil datorata scaderii frecventei inghititului), seboree si transpiratie excesiva Alte miscari involuntare (distonii)

Modificari compensatorii ale sinapsei dopaminergice in BPPresinaptic:Hiperactivitatea neuronilor dopaminergici restanti (cresterea turnoverului dopaminei)PostsinapticCresterea sensibilitatii receptorilor pentru dopamina100%80%60%40%20%0%Compensat (fara simptome)Capacitate adaptativaDecom-pensareSimptomatologie usoaraSimptomatologie importantaSimptomatologia devine clinic aparenta in momentul in care s-a pierdut peste 80% din dopamina

Stimularea eliberarii dopaminei (amantadina)Cresterea cantitatii de precursor (levodopa)Actiune direct pe receptori (agonisti)Scaderea metabolizarii dopaminei existente (inhibitori de MAO B si COMT)Tratamentul bolii ParkinsonMedicamente antiparkinsoniene

Agoniti ai dopaminei Preparate L-DopaAntagoniti NMDA Inhibitori de MAO-B Inhibitori de COMTAnticolinergiceD1D2PRESINAPTICPOSTSINAPTICMetabolismul LevodopaPerete intestinalLevodopaLevodopaCOMTInhibata de Entacapone, TolcaponeDopaminaInhibata de Carbidopa,Benzerazidadecarboxilaza3 orto metil dopaMAO-BInhibitori de MAO-B (Selegilina)Metaboliti deaminatiBHELevodopaDopaminadecarboxilazaCOMTInhibata de Tolcapone3 orto metil dopaMAO-BInhibitori de MAO BMetaboliti deaminatiMAO-BMetaboliti deaminati3 metoxitiraminaMAO-BAcid homovanilicCOMTPreparate L-DopaAciune:influenare bun: akinezia > rigiditatea > tremorulmai puin influenat: tulburri de mers, instabilitate poziional, disartrie, tulburri vegetativescderea aciunii: frecvent dup cca 3-5 ani i apariia fluctuaiilor i diskineziilorFurnizeaza neuronilor restanti in substanta neagra substratul pentru sinteza dopamineiGenerice i preparate:L-Dopa i Benserazid: Madopar 125/250 tabl., 62,5/125 cps., Madopar LT tabl. (125mg), Madopar 125 Depot-Kapseln;L-Dopa i Carbidopa: NacomR 100/250 tabl., Nacom retard 100/200 tabl.; Isicom 100/250 tabl., StriatonR 200 tabl.

Complicaiile pe termen lung legate de Levodopa

Diskinezii sau micri involuntare anormaleFluctuaii n performana motorie

Complicaii motorii ale tratamentuluipe termen lung cu L-dopaFluctuaii ale rspunsului motor:scurtarea duratei beneficiului indus de o doz de L-dopa: "wearing-off"dispariia brusc, impredictibil, a efectului L-dopa: "on-off"distonia "perioadei-off" i distonia "matinal precoce" care se manifest prin contracii musculare dureroase ale gambelorfenomenul "on-ntrziat" manifestat printr-o laten prelungit ntre administrarea dozei i apariia perioadei "on"fenomenul de "absen a perioadei on", manifestat prin lipsa total de rspuns la doza de L-dopafenomenul de "freezing"Complicaii motorii ale tratamentuluipe termen lung cu L-dopaDiskinezii (micri coreice, atetozice, distonice, balice)diskinezia de "vrf de doz" (aspect de micare coreic)diskinezia de "sfrit de doz" (aspect distonic)diskinezia bifazic (micri coreice + micri balice)Aproape ntotdeauna diskineziile sunt combinate cu fluctuaii motorii "on-off" Inhibitori de catecol-o-metiltransferaz (COMT)Aciune: inhibarea o-metilrii L-Dopa la 3-oximetildopa la periferie (Tolcapon acioneaz periferic i central, Entacapon numai periferic) Cresc durata de viata si durata efectului levodopa prin intarzierea metabolizariiPreparate:Entacapon (Comtess) tabl. 200mg;Tolcapon (Tasmar) tabl. 100/200mg; Toxicitate hepatica

STALEVO asociere 1:4:8 de carbidopa, levodopa si entacapone (comprimate de 50, 100 si 150 mg)Inhibitori de monoaminooxidaza-B (MAO-B)Aciune: prelungirea duratei de viata a dopaminei,

Selegilina: Deprenyl , Selegos - tabl. 5mg; efect amfetaminic stimulantRasagilina (Azilect) 1 mg/ziAbsorptie rapida; varf de concentratie plasmatic 30 minute.Monoterapie in fazele precoce si asociata cu Levodopa in fazele avansate ale bolii (beneficii asupra fluctuatiilor motorii)Exista date care sugereaza existenta unui efect neuroprotector utilizarea timpurie a rasagilinei poate intarzia progresia simptomelorPacientii tratati timpuriu cu rasagilina beneficiaza de un declin functional mai redus decat cei la care tratamentul este intarziat cu 6 luni

Agoniti ai dopaminei

Aciune: influenare directa a receptorilor D1 i D2, independent de dopaminatimpi de njumtire diferiiGenerice i preparate:Bromocriptina, Cabergolin; Lisurid; Pergolid; -dihidroergocriptin:Ropinirol: Requip tabl. 0,25/0,5/1/2/5mg;Pramipexol: Mirapexin tabl. 0,125/0,25/1mg.

Agoniti ai dopamineiEficieni si ca monoterapie - amn necesitatea introducerii levodopa cu 12-36 luniBeneficiu simptomatic mai mic dect levodopa Amn/Reduc complicaiile motorii Pot amna progresia bolii Au un efect de cruare a levodopa

Se iniiaz cu doze mici i se crete ncet Se titreaz pn la eficien terapeutic pramipexole 1.5-4.5 mg/ziropinirole 3-24 mg/ziEfecte secundare acute : greaa , ameeala, somnolena, confuziaNu sunt afectai de aportul proteic alimentar

28Dopamine agonists have been demonstrated to be effective as monotherapy in early Parkinsons disease in clinical research trials. These medications need to be started at low doses and increased gradually. Again, the dose should be titrated to efficacy. The therapeutic range for bromocriptine is 7.5-30 milligrams per day; for pergolide 1.5-6 milligrams per day; pramipexole 1.5-4.5 milligrams per day; and for ropinirole 3-24 milligrams per day.Agoniti ai dopaminei Forme cu eliberare prelungita (24 ore) cu efect suplimentar de diminuare a efectelor adverse :Requip ModutabMirapexin Retard

ApomorfinaInjectabil, efect rapid si foarte bunPompa cu apomorfina

Antagoniti NMDABlocant de mic afinitate al canalului receptorului NMDA; crete eliberarea de dopamin, blochez recaptarea dopaminei i are efecte colinergice Amantadin: PK-Merz tabl. filmat (enterosolubil) 100mgEfecte modeste asupra tremorului, hipokineziei si simptomelor posturalePoate cauza edeme, agrava insuficienta cardiaca, exagereaza tulburarile cognitive, agraveaza tulburarile din glaucom

AnticolinergiceAciune: blocarea receptorilor muscarinici centrali i periferici,aciune clinic n B. Parkinson mai ales asupra tremorului i a rigiditii Efecte secundare cognitive, halucinatii, obstructie prostaticaEfectul este cumulativ si apare dupa cateva zile de administrare. Doza se creste pana la echilibul cel mai bun intre eficienta si efecte secundareGenerice i preparate:Benzatropin: Cogentinol tabl. 2mg;Biperiden: Akineton tabl. 2mg, Trihexiphenidil: Artane tabl. 2/5mg, Artane retard

Stimularea cerebral profund n boala Parkinsonn boala Parkinson, tremorul de repaus pare a fi cauzat de o grupare neuronal localizat n talamus i ganglionii bazali care se descarc sincron (Llina`s and Jahnsen, 1982; Pare et al, 1990; Lenz et al, 1994).n condiii fiziologice, aceti neuroni se descarc haotic (Nini et al, 1995).Acioneaz ca un pacemaker i activeaz cortexul premotor, aria motorie suplimentar i cortexul motor (Alberts et al, 1969; Lamarre et al, 1971; Bergman et al, 1994; Nini et al,1995; Volkmann et al, 1996),Stimularea talamic/subtalamic cu frecvene mari (pulsuri periodice cu frecvene nalte 4100 Hz) suprim aceast activitate de pace maker, i n consecin tremorul periferic (Benabid et al, 1991;Blond et al, 1992). A fost aprobat de FDA n 2002Costuri: 25-30000 Stimularea cerebral profund n boala ParkinsonStimularea talamic are efect favorabil mai ales asupra tremorului; pare a fi util mai ales la pacienii cu tremor esenialStimularea palidal are afect asupra diskineziilor, amelioreaz rigiditatea, crete perioadele on; are effect minim sau poate nruti bradikineziaStimularea subtalamic are efect asupra tremorului, rigiditii, bradikineziei.Ar putea ameliora stabilitatea, mersul, strile de freezingNecesit intensiti de stimulare mai mici (durat mai lung de utilizare)

Opiuni terapeutice n funcie de vrstpacient sub 60 de ani.la tipul akinetic-rigid sau de echivalen, Amantadin, Selegilin, agonist dopaminergic ca monoterapie sau n combinaie la tipul cu dominarea tremorului, anitcolinergicen cazul unui control insuficient al simptomelor terapie combinatorie timpurie cu L-DOPA plus agonist dopaminergicadministrare iniial de L-DOPA ca preparat retard este controversat, respectiv complicaiile pe termen lung dar evident nu este nici o deosebire de preparatul standardOpiuni terapeutice n funcie de vrstpacient peste 60 de ani:mai degrab terapie cu L-DOPA n doze mici (pn la 400 mg/zi), apoi combinaie cu agonist dopaminergic i/sau Selegilin; se vor evita anticolinergicelect ? : n principiu ct de puin posibil, dar att ct este necesar pentru un bun control al simptomelorParkinson's Plus SyndromesParalizia progresiva supranuclearaDebut in decada a saseaTulburari de echilibru, cadere, tulburari de mers, tulburari oculomotorii si vizuale, tulburari de vorbire, disfagie, modificari discrete de personalittateOftalmoplegie supranucleara, paralizie pseudobulbara, distonie axiala, rigiditate, lentoare in miscari, hipomimieLipsa tremorului, postura mai frecvent in extensietratament: Levodopa - Beneficiu limitat si temporarZolpidem agonist GABAergic al receptorilor benzodiazepinici ameliorarea rigiditatii si akinezieiBenztropine, trihexiphenidil, toxina botulinica usoare ameliorari ale distoniilorTratamentul tulburarilor de somn, Parkinson's Plus SyndromesAtrofia multisistemicaBoala neurodegenerativa sporadica cu afectare motorie centrala, cortico cerebeloasa, ponto medulara si a componentei autonome preganglionare a sistemului nervos vegetativApare in decadele 4-6 de viata Cuprinde mai multe entitati care pot apare separat sau suprapuse partial:Degenerescenta striato nigrala Sindrom parkinsonian, lipseste tremorul, tulburari de echilibru, tulburari de vorbire, tendinta la cadereAtrofie olivo ponto cerebeloasaSindrom Shy Dragerhipotensiune ortostatica, impotenta, tulburari ale transpiratiei, gura uscata, mioza, retentie urinara, paralizia corzilor vocaleTratament simptomatic (o mica parte dintre pacienti prezinta un raspuns bun si sustinut la levodopa), de intretinereDurata medie de supravietuire 9,5 aniCOREEA CRONICA HUNTINGTONBoala HuntingtonBoala degenerativa, ereditara a SNCAsocierea de miscari involuntare de tip coreic cu deteriorare a functiilor psihice Descrisa de George Huntington (1850-1916) Transmitere autozomal dominanta cu penetratie completaGena localizata pe bratul scurt al cromozomului 4 (4p16.3 )-> repetari ale unei secvente trinucleotidice (CAG)normal: 11-31 repetariBoala Huntington: peste 38 repetariGeneratiile urmatoare vor avea un numar mai mare de repetariCu cat numarul de repetari e mai mare, cu atat boala debuteaza mai precoce

Boala HuntingtonTulburari ale metabolismului energetic neuronalAcumularea de oxidantiTulburari ale neurotransmiterii (GABA, substanta P, acetilcolina)

Atrofie corticala difuza, predominant corticalaAtrofia nucleului caudat si putamenului, hidrocefalie interna

Boala Huntington - tablou clinic

Miscari involuntareSindromul coreic debut la 30-40 ani, insidios Miscari bruste, scurte, explozive, dispar in somn, sunt accentuate de emotiiMers cu aspect caracteristicMiscari atetozice, distonii, afectarea miscarilor globilor oculariParkinsonism (hipokinezie si rigiditate) foarte evident in formele juvenile

Boala Huntington - tablou clinic

Tulburari cognitiveTulburari de memorie progresive, privind atat memoria recenta cat si pe cea indepartataafectarea capacitatii de concentrare, planificare, efectuarea activitatilor care implica succesiuni de activitati

Simptomatologie psihiatricadepresia peste 50% - tulburari de somn, apetit, scadere in greutateModificarea personalitatii precoce in cursul bolii; lipsa de initiativa si interes, nervozitate. Este urmata de modificari comportamentale impulsivitate, violenta; tulburare exploziva intermitentaDezinhibareSchizofrenia (incidenta de 5-10 ori mai mare decat in populatia generala) halucinatii, tulburari paranoideAlcoolism tulburari ale comportamentului sexual, suicidBoala Huntington - paraclinicDiagnostic prenatal nu este posibila identificarea genei, se calculeaza riscul in functie de prezenta unor gene asociate, prin analiza informatiilor genetice de la parinti si buniciImagistica CT, IRMFDG-PET

Boala Huntington - tratamentNu exista tratament curativ / eficientTratament simptomaticSimptomTratmentObservatiiDepresieAntdepresive triciclice (amitriptilina, imipramina, desipramina, nortriptilina) Tratamentul depresiei amelioreaza si tulburarile de tip lipsa de interes, tulburarile de somn, tulburarile de relationare sociala, prin aceasta avand un posibil efect de ameliorare a memoriei si capacitatii de concentrareInhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (paroxetina, fluoxetina, sertralina).Miscarile involuntareTetrabenazina, haloperidol, flufenazina Medicatie pentru tratamentul parkinsonismului si distoniilor.Comportament antisocial, iritabilitate, psihozeClorpromazina, Sulpirid, Quetiapina, clozapina, risperidoneEfecte secundareBoala WilsonDegenerescenta hepato-lenticularaDegenerescenta hepato/lenticularaAutozomal recesiva cromozomul 13Perturbarea metabolismului cupruluiAport alimentar normal de Cu 2,5-5 mg (absorbtie intestinala -> albumine serice -> ficat -> cuproporoteineCeruloplasmina alfa2 globulina, fixeaza 8 atomi de CuNormal 35-40 mg%Diminuarea sau absenta secretiei ceruloplasminei Cu este stocat in ficat si in alte organe (creier, rinichi, ochi)Efect toxic al Cu citoliza hepatica, tubulopatie renala, suferinta neuronala

Degenerescenta hepato-lenticularaSindrom extrapiramidal complexSindrom diskinetic Tremuraturi de repaus se accentueaza la mentinerea unei atitudini (postural), paraziteaza si miscarile voluntare (caracter voluntar)Tremuratura de fixatie (postural) semnul spadasinului, flapping tremorDiskinezii faciobucofaringieneMiscari stereotipe (mai ales ale limbii)Miscari coreoatetoziceMioclonii de actiuneFenomene distoniceRigiditate extrapiramidalaSpasme tonice, relaxare bruscaAkinezieTulburari de vorbire

Degenerescenta hepato-lenticularaAlte simptomeTulburari piramidaleCrize de epilepsie focale sau generalizate posibil in contextul tratamentului cu penicilaminaTulburari psihice tulburari de comportament, scaderea randamentului intelectual, pana la deteriorare mentala gravaTulburari oculare inel Kayser FleicherPseudocataracta (in floarea soarelui)Tulburari hepatice

Degenerescenta hepato-lenticulara

Imagerie medicala CT, IRManomalii in putamen, caudat, punte, cerebel; atrofie cortico subcorticalaBiochimicCeruloplasmina < 15 mg%Cupruria > 200-500 micrograme/24 oreAminoacidurie g/24h (normal 300 mg/24h)Punctia biopsie hepaticaExamenul oftalmologic

Degenerescenta hepato-lenticularaBoala Wilson debut 10-20 aniEvolutie in pusee spre deces in 1-4 aniClinic predomina fenomenele distoniceFrecvent tulburari hepatice si psihiceForma abdominala predomina afectarea hepatica Pseudoscleroza Wesphall-Strumpell debut 20-40 aniEvolutie mai lentaClinic diskinezii (tremor cerebelo extrapiramidal)Tratament

Prevenirea acumularii de cupruDiminuarea aportului de Cu (regim fara varza, sfecla, ciuperci, ficat, nuci , alune, struguri stropiti cu sulfat de cupru)Impiedicarea absorbtiei Sulfura de potasiu Rasini schimbatoare de ioniIndepartarea Cu din depoziteAgenti chelatoriPenicilamina2, 3, dimercaptopropanol (DMP 2-5 mg/kg/zi cure de 5 zile)Dietilcarbamat (Dithiocarb 10-20 mg/kg/zi)Tratament antiepileptic