4curs Studenti Cancere Colon

8/7/2019 4curs Studenti Cancere Colon

1/112

4/28/2011 1

Tumorile benigne si

maligne ale colonului

Polipii si polipozele rectocolonice

Cancerul de colon


2/112

4/28/2011 2

Polipii si polipozele rectocolonice

Reprezinta cele mai frecvente

tumori benigne colo-rectale

Sunt leziuni cu valentaprecanceroasa certa


3/112

4/28/2011 3

Clasificarea leziunilor polipoide

A.tumori benigne epiteliale

(adenoamele sau polipii adevarati)

B.hamartoamehamartoame

C.C. tumori benigne nonepitelialetumori benigne nonepiteliale

D.D. formatiuni polipoidaleformatiuni polipoidalenetumoralenetumorale


4/112

4/28/2011 4

ADENOAMELE(1)

a).Adenomul tubular proliferare de tip benign

a epiteliului glandular

b). Tumora viloasa proliferare de tip benign a

epiteliului de invelis

c).Tumora adeno-viloasa proliferare de tipbenign a ambelor tipuri de epiteliu


5/112

4/28/2011 5

ADENOAMELE(2)

In raport cu rolul etiologic al ereditatii pot fi:

Fara caracter familial:

- polip unic

- polipi multipli

- polipoza difuza sau segmentara

Cu caracter familial:

- polipoza adenomatoasa familiala- sindromul Gardner

- sindromul Turcot

- sindromul Oldfield


6/112

4/28/2011 6

HAMARTOAMELE Proliferare anarhica si concomitenta, dar de intensitate

inegala a tuturori structurilor peretelui colic (epiteliale,musculare, vasculare, nervoase)

In raport cu rolul etiologic al ereditatii pot fi:

I.Fara caracter familial:

- hamartom unic- hamartoame multiple

- hamartomatoza difuza (polipoza

juvenila difuza)

II.Cu caracter familial

- hamartomatoza difuza familiala

- sindromul Peutz-Jeghers

- sindromul Cronkhite-Canada

- sindromul Cowden


7/112

4/28/2011 7

TUMORIBENIGNENONEPITELIALE

Proliferari de tip benign ale unuia dintre tipurile

celulare din structura peretelui colonic exclusiv

celulele epiteliale:

- lipom

- leiomiom

- fibrom- neurinom

- neurofibrom


8/112

4/28/2011 8

FORMATIUNIBENIGNENETUMORALE

Leziuni cu caracter macroscopic polipoid faracaracter proliferaiv

- polip mucos

- polip hiperplastic

- pseudopolipi inflamatori

- pneumatoza chistica intestinala


9/112

4/28/2011 9

POLIPUL SOLITAR

Se poate prezenta sub forma:

Polipului adenotubular

Polipului vilos

Polipului tubulo-vilos


10/112

4/28/2011 10

Polipul adenotubular (1)

Este forma cea mai frecventa

Este o tumora bine conturata, de forma sferica

regulata sau polilobata

Are diametru variabil (intre 1 mm si citiva cm

Poate fi:

- pediculat (mobil datorita unui pedicul culungime variabila mm-cm)

- sesil (fixat cu baza la mucoasa colica)


11/112

4/28/2011 11

Polipul adenotubular (2)

Malignizarea precoce fixeaza axul conjunctivo-

vascular la muscularis mucosae sau/si la

celelalte straturi parietale impiedicinddezvoltarea pediculului.

Un pedicul lung sugereaza, in general,

benignitatea

Polipul sesil implica suspiciunea de malignitate

Examenul histopatologic ramine decisiv


12/112

4/28/2011 12

Polip adenomatos pediculat


13/112

4/28/2011 13

o p pe cu a


14/112

4/28/2011 14

Polip adenomatos sesil


15/112

4/28/2011 15

Polipul vilos (1)

Apare ca o masa protruziva cu diametru variabil

(1-10 cm sau mai mult)

Are adesea forma multilobata

Suprafata neregulata

Consistenta moale, catifelata

Structural, este format dintr-un conglomerat devilozitati


16/112

4/28/2011 16

Polipul vilos (2)

In mod obisnuit este sesil (rareori pediculat)

Baza de implantare are dimensiuni variabile

Uneori acopera circumferential mucoasa colo-

rectala pe mai multi cm (polip in covor)

Delimitarea macroscopica a bazei de implantare

este imprecisa, explicind rata crescuta arecidivei dupa excizia locala


17/112

4/28/2011 17

Polipul vilos (3)

Comparativ cu polipul adenotubular, polipul vilos se

caracterizeaza prin:

Este, in general, unic

Are dimensiuni mai mari ca polipul adenotuular

Apare la virste mai inaintate

Incidenta malignizarii este mai mare Carcinomul dezvoltat este adesea nediferentiat si

cu potential metastazant mai ridicat


18/112

4/28/2011 18

Polip vilos


19/112

4/28/2011 19

Polipii colonici multipli

Au de obicei structura histopatologica de tip adeno-

tubular

Polipii tubulo-vilosi si mai ales cei vilosi sunt mai rar

multipli

Nr. este variabil, dar 100 caracterizeaza polipoza rectocolonica difuza

Intre leziuni exista arii intinse de mucoasa colo-rectala

de aspect normal


20/112

4/28/2011 20

Polipi multipli


21/112

4/28/2011 21

Polipoza rectocolonica difuza

Polipi de aspect si marime variabila (pediculatimari pina la sesili mici imposibil de distinsmacroscopic de pliurile mucoasei)

Histopatologic polipi adenomatosi

Numarul polipilor este imens (pina la citeva mii)

Intre leziuni practic nu se distinge mucoasa

macroscopic normala Zonele de mucoasa aparent normala

macroscopic prezinta microscopic hiperplazieglandulara cu vie activitate mitotica


22/112

4/28/2011 22

Polipoza rectocolonicadifuza (2)

Afecteaza in general intestinul gros in intregime

Poate avea caracter segmentar, pe rect si sigmoid

(restul colonului aparent indemn la un moment dat)

In acest caz este posibila dezvoltarea bolii si pe restulcadrului colic

Rectul este primul afectat, boala progresind spre cec (in

polipozele colonice segmentare, rectul prezinta totusi

polipi mici

Similar, in polipozele segmentare pe recto-colonul sting,

adesea se pot evidentia polipi mici si pe colonul drept

In polipoza adenomatoasa familiala interesarea rectului

este obligatorie pentru certificarea caracterului ereditar


23/112

4/28/2011 23

Polipoza rectocolica difuza


24/112

4/28/2011 24

o poza uza Nu exista mucoasa normala intre leziuni


25/112

4/28/2011 25

Simptomatologie (1)

Clinica polipilor este nespecifica

Depinde de forma anatomo-patologica si de

localizare

Polipii


26/112

4/28/2011 26

Simptomatologie (2)

Hemoragia oculta, pacientul fiind investigat

pentru anemia secundara

Polipii mari pot determina fenomenesubocluzive intermitente sau ocluzive (prin

obstructie luminala sau invaginatie mai ales

la copii)

Ocazional polipul poate prolaba transanal sau

se pot elimina fragmentetumorale prin scaun


27/112

4/28/2011 27

Simptomatologie (3)

Comparativ cu polipul adenomatos, polipul vilos:

Are simptomatologie mai sugestiva

Este localizat aproape exclusiv pe rect sau sigmoid

Devine simptomatic mai precoce

Este mai facil diagnosticabil prin tact rectal sau rectosigmoidoscopie

Rectoragiile sunt mai frecvente (tumora este mai fragila si are riscmai mare de malignizare

Rectoragiile se pot asocia cu diareea apoasa si eliminarile demucozitati clare prin anus

Pierderile apoase si gleroase in cantitati mari sunt caracteristice

Pierderile mari pot conduce la astenie, adinamie, confuzie, ileus,tulburari cardiace prin deshidratare, hipopotasemie marcata sihiponatremie


28/112

4/28/2011 28

Simptomatologie (4)

Polipii hamartomatosi au simptomatologie asemanatoare polipiloradenomatosi

Polipii multipli imprumuta simptomatologia polipilior adenomatosisolitari si rar a polipilor vilosi (domina singerarea, diareea fiind rara)

In polipoza rectocolonica difuza, desi leziunile apar mai devreme,primele simptome apar in general la o virsta medie de 20 de ani (rarinainte de 10 ani si exceptional intirzie dupa 40 de ani)

Debuteaza cu scaune diareice cu mucozitati

Progresiv, diareea mucoasa se asociaza cu rectoragiile

Evolutiv, lent sau precipitat, apare pierderea ponderala pina la casexie

Malignizarea determina agravarea simptomatologiei

In polipoza difuza unele simptome pot fi determinate de prezentaadenoamelor digestive extracolice (stomac, duoden, intestin subtire)

Tabloul clinic al polipozelor familiale poate asocia elemente specificeunui anumit sindrom polipozic


29/112

4/28/2011 29

Explorari paraclinice (1)

Demersul diagnostic urmareste urmatoarele

obiective:

Diagnosticul de polip Numarul leziunilor

Forma histopatologica

Diagnosticul de benignitate sau malignitate Diagnosticul de boala familiala


30/112

4/28/2011 30


Testele de hemocult:

Deceleaza prezenta singelui in materiile fecale utile, dar nespecifice

Hemotragiiile digestive oculte denota prezentaunei leziuni hemoragice la nivelul tubuluidigestiv, dar nu neaparat a unui polip colorectal

Au valoare in urmarirea postoperatorie

permitind decelarea precoce a recidivei Pot fi utile ca metoda de screening la

persoanele cu risc


31/112

4/28/2011 31


Explorarile endoscopice:

Cele mai utilizate sunt anoscopia, rectosigmoidoscopia sicolonoscopia

Sunt mult mai fidele in depistarea leziunilor

Permit diagnosticarea exacta a numarului, localizarii sinaturii leziunilor(prin biopsie endoscopica)

Limitele examinari sunt reprezentate de imposibilitatea

examinarii intregului cadru colic datorita:- unor situatii anatomice locale (cuduriaccentuate pe cadrul colic)

- pregatirea mecanica insuficienta a colonului

- necomplianta pacientului


32/112

4/28/2011 32


Examenul radiologic:

Cea mai utila este irigografia, in special cu dublu contrast

Este mai eficienta pentru depistarea polipilor colonicidecit a celor rectali (micile tumori ampulare sunt inecate

de bariu) In general, irigografic se pot decela polipii cu diametru de

peste 1 cm

Se pot omite totusi leziuni cu diametru mai mare

Nu este competitiva pentru stabilirea naturii lezionale

adesea tumorile cu caractere radiologice benigne sedovedesc maligne

Polipii cu malignizare veche apar irigografic ca un cancerveritabil (lacuna cu semiton si pinten malign, nisa inlacuna etc)


33/112

4/28/2011 33

Relatia polip-cancer

Acest determinism este sustinut cu argumente clinicopatologice siepidemiologice:

Concomitenta polipilor cu adenocarcinomul

Incidenta crescuta a cancerelor sincrone la bolnavii cu polipi

Incidenta crescuta acancerului metacron si a recidivelor la pacientiioperati pentru leziuni concomitente polipi-cancer

Virsta medie de diagnosticare a polipilor, respectiv a cancerelorcolice, polipii fiind diagnosticati la o virsta in medie cu 7-10 mai micadecit cancerul; diferenta este considerata timpul necesar unui polip

pentru a se transforma in cancer Localizarea similara a polipilor si a cancerelor

Evolutia in timp a bolnavilor cu polipi neoperati (catre malignizare)


34/112

4/28/2011 34

Factori care cresc risculmalignizarii adenomului (1)

Frecventa crescuta a polipilor comparativ cu cea aneoplasmului implica asocierea unor conditii locale sigenerale care cresc susceptibilitatea de malignizare apolipilor colorectali

a).Factori favorizanti de ordin general: anomalii ale imunitatii celulare (diminuarea

potentialului limfocitelor de a raspunde la stimuluialogenici)

modificarea continutului fecal crestereaconcentratiilor fecale ale colesterolului si acizilor biliarimult peste nivelul inregistrat la populatia martor. Subactiunea bacteriilor anaerobe sunt transformate in produsicancerigeni


35/112


36/112

4/28/2011 36

Factori care cresc risculmalignizarii adenomului (3)

Dimensiunile polipilor leziunile mai mari au potential de malignizaremai mare (adenoamele


37/112


38/112

4/28/2011 38

Tratamentul polipului solitar (2)

POLIPECTOMIA:

Prezenta unui polip impune polipectomia

Aceasta se poate efectua endoscopic sau chirurgical (inraport de marimea, forma si localizarea polipului

Certifica natura leziunii

Polipii pediculati sau cu baza mica de implantare serezeca usor endoscopic

Este suficienta in cazul unei leziuni benigne sau cumalignizare in situ (depasirea muscularei mucoaseiimpune tratamentul de exereza similar tumorilorinvazive)

Polipii cu baza larga de implantare nu pot fi extirpatiendoscopic necesitind abordul chirurgical


39/112

4/28/2011 39

Tratamentul polipilor multipli (1)

Are 2 particularitati importante:

Diagnosticul cit mai corect al numarului de polipi

Surprinderea eventualei malignizari Irigografia are o valoare indoielnica

Colonoscopia este mult mai fidela, insa poate

omite unii polipi mici care ulterior pot degenera

Palparea intraoperatorie are valoare limitata


40/112

4/28/2011 40


Prezenta sau nu a malignitatii este decisiva, cuimpact asupra indicatiei si tehnicii terapeutice,

precum si a prognosticului Se impune biopsierea fiecarui polip in parte

Polipi cu aspect ce sugereaza malignitatea vor fimultiplu biopsiati

Cu cit numarul leziunilor depistate este mai marecreste riscul omiterii unor polipi mici, cu potentialevolutiv


41/112

4/28/2011 41


A. Prezenta de polipi putin numerori, pediculati si facil abordabili polipectomia endoscopica cu examen HP si modularea terapeuticacorespunzatoare este atitudinea optima.Urmarirea colonoscopica obligatorie

B. In cazul unor polipi multipli plasati pe intreaga arie colonica (ce nupot fi extirpati endoscopic in totalitate) colectomia totala estejustificata de riscul malignizarii actuale si la distanta prin omiterea unorpolipi mici cu potential evolutiv

C. prezenta malignizarii impune largirea exerezei la teritoriul limfaticcorespunzator(cu exceptia cancerelor in situ sau polipilor cu pedicullung nemalignizat


42/112

4/28/2011 42

Tratamentul polipozeidifuze rectocolonice (1)

Indicatia chirurgicala este absoluta

Polipii apar in jurul pubertatii, virsta medie a pacientilor

asimptomatici fiind de24

,5

ani, a celor simptomatici de35

,iar a malignizarii de 39 de ani.

Diagnosticata la virsta tinara trebuie urmarita colonoscopic

atent

Este bine sa se opereze in jurul virstei de 15-16 ani pentru

a nu interfera cu dezvoltarea psiho-somatica

Se va opera indiferent de virsta la primele semnale de

malignizare (displazie, polipi mari, sesili etc)


43/112

4/28/2011 43

Tratamentul polipozei

rectocolonice difuze (2)

Se utilizeaza 3 metode chirurgicale: Colectomia totala cu ileorectoanastomoza

Rectocolectomia totala cu ileostoma terminala

Rectocolectomia restaurativa


44/112

4/28/2011 44

Colectomia totala cuileorectoanastomoza(1)

Este indicata in polipoza colonica difuza cu rect indemnsau afectat de un numar mic de polipi nemalignizati,rezecabili endoscopic

Afectarea difuza a mucoasei rectale reprezinta

contraindicatia majora, interesarea rectala neoputind firezolvata endoscopic

Regresia polipilor rectali poate fi intilnita postoperator, maiales la tineri

Cauzele fenomenului sunt neclare (contactul cu continutulileal, diminuarea vascularizatiei bontului rectal, disparitiapostoperatorie a unui factor stimulator al polipogenezei

Regresia polipilor rectali este tranzitorie, recidiva tardiva aadenoamelor fiind regula (impune electrorezectiiendoscopice repetate)


45/112

4/28/2011 45

Colectomia totala cuileorectoanastomoza (2)

Principalul contraargument al acestei operatii este posibilitatea certade malignizare a polipilor restanti

Ea este variabila (5-60%) si creste in timp

Riscul malignizarii rectale poate fi redus prin:

- urmarire rectoscopica- electrorezectia prompta

- transformarea in proctocolectomie restaurativa la cei cudisplazie agravata sau recidive frecvente

Malignizarea polipozei la nivel colonic modifica tactica terapeuticaasfel:

- impune asocierea linfadenectomiei in teritoriul respectiv

- constituie contraindicatie relativa de conservare a rectuluideoarece creste riscul de malignizare al polipilor rectali


46/112

4/28/2011 46

Rectocolectomia totala

Este o metoda curativa (elimina riscul

malignizarii rectale

Are dezavantajul major al ileostomei terminale

In prezent are indicatii restrinse:

- malignizare rectala invaziva ce nu poate

fi rezolvata prin proctocolectomie restaurativa- incontinenta sfincteriana

)


47/112

4/28/2011 47

Piesa de rectocolectomie totala (polipoza adenomatoasa)


48/112

4/28/2011 48

Piesa de proctocolectomie totala (polipoza adenomatoasa)


49/112

4/28/2011 49

Rectocolectomiarestaurativa (1)

Se extirpa colonul in totalitate, rectul, exceptindcanalul anal si eventual 1-2 cm din ampularectala cu ridicarea mucoasei anorectale restanteincepind de la linia pectinee (rectocolectomietotala cu rezervor ileal si anastomoza ileoanala)

Continuitatea digestiva se restabileste prinintermediul unui rezervor ileal cu forma variabila(J, S, W) anastomozat la linia pectinee.

Se poate asocia o ileostoma de protectie ce sesuprima in timpul 2


50/112

4/28/2011 50

Rectocolectomia restaurativa (2)

Este o metoda curativa

Contraindicatii absolute:

- cancerul rectal jos situat, intr-un stadiu avansat

- incontinenta sfincteriana

Cancerul rectal superior operabil radical fara afectarea sfincterului nureprezinta o contraidicatie

In peste 90% din cazuri rezultatele functionale sunt bune

La restul este necesara ablatia rezervorului si transformarea interventieiin rectocolectomie totala cu ileostoma terminala datorita:

- incontinentei

- nr. mare de scaune

- inflamatiei rezervorului

TEHNICA PCTRPCTR


51/112

4/28/2011 51

TEHNICA PCTRPCTR(1)(1)

excizia intregului colon, rectul,cu exceptia canalului anal sieventual a 1-2 cm din pereteleampulei rectale

exciziamucoaseicanaluluianalsiampuleirectalerestante(1-2 cm) incepanddelaliniapectinee

TEHNICA PCTR


52/112

4/28/2011 52

TEHNICA PCTR(2)

Realizareaunui rezervorilealde formasicapacitatidiferite (J, S, W)

18 CM

10 CM


53/112

4/28/2011 53

TEHNICA PCTR (3)Continuitateadigestivaserestabilesteprinanastomoza

rezervoruluiileallanivelullinieipectinee

SUTURA MANUALA

FIRE SEPARATE


54/112

4/28/2011 54

Sindroame polipozicefamiliale (1)

POLIPOZEADENOMATOASE

Sd. Gardner asociaza polipozei rectocolonice difuze tumori

de tesut conjunctiv (tumori desmoide, fibroame, chisturi

dermoide, osteoame) si adenoame sau carcinoame de tubdigestiv superior

Sd. Turcot asociaza polipozei rectocolonice tumori ale

sistemului nervos: meduloblastom, gliom frontal

Sd. Oldfield asociaza polipozei rectocolonice polipozaintestinului subtire si adenoame suprarenaliene si

tiroidiene


55/112

4/28/2011 55

Sindroame polipozicefamiliale (2)

POLIPOZE HAMARTOMATOASE

Sd. Peutz-Jeghers se caracterizeaza prin polipoza carecuprinde intreg tubul digestiv cu exceptia esofaguluiasociata cu lentiginoza cutaneo-mucoasa periorificiala

Sd. Cronkhite-Canada asociaza polipozei rectocolonicepolipoza gastro-dodenala (nu si jejuno-ileala), leziuniectodermice(pigmentatie difuza, alopecie, atrofia si cadereaunghiilor si dezechilibre biologice severe prin diaree severa

semnul major al bolii

Sd. Cowden asociaza polipilor dezvoltati pe intregul tract

digestiv, leziuni cutanate hamartomatoase (lichenoide,verucoase sau papulare) pe extremitatea cefalica.Majoritatea asociaza adenoame tiroidiene si tumori de sin,ambele cu potential malign


56/112

4/28/2011 56

Cancerul de colon

Epidemiologie

Cancerul colorectal reprezinta 13% din toate cancerele(cea mai frecventa neoplazie a tractului GI

La femei a 2-a cauza de deces prin cancer(dupacancerul de sin)

La barbati a 3-a cauza de deces prin cancer(dupacancerul de plamin si de prostata)

Incidenta este = la ambele sexe Incidenta creste dupa 40 de ani, cu un virf la 75 de ani

In 6-8% din cazuri apare inainte de 40 de ani


57/112

4/28/2011 57

Factori de risc (1)

Factori alimentari:

Consumul crescut de carne, grasimi animale,

colesterol (creste concentratia acizilor biliari infecale)

Fibrele vegetale, calciul, seleniul sunt factoriprotectori (fibrele vegetale scad productia deamoniac, inhiba dehidroxilarea acizilor biliari,cresc productia de butirat, accelereaza tranzitul;Calciul saponifica acizii grasi; Seleniul esteantioxidant (glutationperoxidaza)


58/112

4/28/2011 58

Factori de risc (2)

polipii colonici*

Coexista cu cancerul in 60% din cazuri

Se asociaza cu incidenta crescuta a cancerelorsincrone (cancerele decelate in cursul aceleiasi

interventii sau la cel mult 2 ani de la aceasta) si

metacrone (aparute la peste 2 ani de la prima

operatie) Riscul cancerelor sincrone si metacrone creste cu

numarul polipilor fiind foarte mare in polipoze


59/112

4/28/2011 59

Factori de risc (3)

polipii colonici**Filiatia polip cancer este sugerata de urmatoarele

observatii:

24%dintre polipii neextirpati se malignizeaza indecurs de 20 de ani

evidentierea histologica de zone cu structura depolip in unele cancere

Evidentierea de arii de malignizare (A

DK) instructura unor polipi

Malignizarea in polipoza familiala


60/112

4/28/2011 60

Factori de risc (4)

rectocolita ulcero-hemoragica

Creste de 30 de ori riscul de cancer colorectal

Incidenta cancerului creste paralele cu durata bolii

(35% dupa 30 de ani de evolutie)

40-45% dintre tumori apar pe colonul proximal

10-20% dintre malignizari sunt sincrone multiple


61/112

4/28/2011 61

Factori de risc (4)

neoplasmul de colon in antecedente

Tripleaza riscul de aparitie al unui alta

cancer primar de colon

5-

8%dintre pacientii cu tumori colorectaleoperate dezvolta neoplazii metacrone


62/112

4/28/2011 62

Depistare precoce.

screeningAlgoritmul de screening propus de American Cancer

Society:

Sigmoidoscopie la intervale de3-

5ani pentru dupavirsta de 50 de ani

Tuseul rectal annual peste virsata de 40 de ani

Teste de hemocult annual peste virsata de 50 de ani

Pacientii cu BIC colonoscopie bianual cu biopsii

multiple (din10

in10

cm si din zonele suspecte Pacientii cu polipoza familiala colonoscopie bianual cu

polipectomie/biobsie din zonele suspecte

Polipii sporadici supraveghere colonoscopica anual (inprimii 2 ani de la descoperire, apoi la 2 ani daca nuevolueaza)


63/112

4/28/2011 63

Anatomie patologica (1)macroscopic

Forma ulcerata este mai frecventa pe colonul descendent

si sigmoid

Forma vegetanta (exofitica) mai frecventa pe colonul

drept.tumorile proemina in lumen, pot atinge dimensiunimari (palpabile). Sunt vascularizate, friabile. Produc

hemoragii mici si repetate, determinind anemie.

Forma stenozanta (schiroasa, in virola), infiltreaza

circumferential peretele colic; sunt de mici dimensiuni sispecifice colonului sting. Sunt frecvent ocluzive.

Radiologic apar ca imagine in cotor de mar)

Forme mixte infiltrativ-vegetant-ulcerate


64/112

4/28/2011 64

Anatomie patologica (2)microscopic

Adenocarcinomul >90% dintre malignitatile colonului Carcinomul mucinos (coloid)

Carcinomul cu celule in inel cu pecete

Carcinomul adeno-scuamos

Carcinomul nediferentiat

Carcinoidul rar intilnit, dar mai putin agresiv Leiomiosarcomul tumora maligna nonepiteliala, rar intilnita

Gradingul histologic caracterizeaza gradul de formare al structurilorglandulare, pleomorfismul celular si numarul mitozelor

Se noteaza cu G1, G2 si G3

G1

poseda cele mai exprimate structuri glandulare, iar numarul demitoze este cel ami redus

Cresterea graingului se asociaza cu sacderea diferentierii tumorale sicresterea malignitatii


65/112

4/28/2011 65

Localizare. Evolutie locala

Cel mai afectat este colonul sting (sigma si jonctiunea

recto-sigmoidiana)

Tumora invadeaza colonul din aproape in aproape ingrosime, longitudinal si circumferential

Odata depasita seroasa tumora poate invada structurile

adiacente (viscere si/sau peretele abdomianal)

Exista posibilitatea constituirii de fistule interne sauexterne


66/112

4/28/2011 66

Cai de diseminare

Limfatica: prin vasele limfatice eferente catre ggl. Tributari(epicolici,paracolici, intermediari si centrali)

Sangvina: venoasa portala cu producerea de metastazehepatice.depasirea filtrului hepatic conduce la metastaze pulmonaresi ulterior metastaze sistemice cu sedii variate (in special in organelebine vascularizate creier, oase)

Seroasa: interesarea tumorala a seroasei favorizeaza insamintareaperitoneului parietal si visceral carcinomatoza peritoneala simetastazele ovariene (tumori Krukenberg)

Intraluminala: celulele tumorale desprinse din tumora se pot cantonasi evolua in alt segment colic; mecanismul poate explica cancerelesincrone la cei fara polipi

Perinervoasa: invazia tumorala perineurala centripeta


67/112

4/28/2011 67

Stadializare

Clasificarea Dukes:

A. tumora limitata la peretele intestinal

B. tumora ce afecteaza sau traverseaza seroasa

C. Afectare limfonodulara prezenta

C1 metastaze in ggl pericolici, dar ggl centrali indemni

C2 ggl centrali cu metastaze

D prezenta metastazelor la distanta sau invazia altor organe

Clasificarile Astler-Coller si Australiana au imbunatatitclasificarea Dukes

Clasificarea TNM este cea mai bogata in informatii si ceamai utilizata in prezent

Clasificarea TNM


68/112

4/28/2011 68

Clasificarea TNMINVAZIA TUMORALA(T)

T0 fara tumora primara

T1 tumora invadeaza submucoasa

T2 tumora invadeaza muscularis propria

T3 tumora depaseste musculara si patrunde in subseroasasau structurile neperitonealizate periluminale

T4 tumora depaseste peritoneul visceral sau invadeaza directalte structuri

LIMFONODULIIREGIONALI(N): N x Ggl regionali nu pot fi evaluati

N0 fara metastaze in ggl regionali

N1 - 1-3 ggl pericolici/perirectali cu metastaze

N2 - 4 sau mai multi ggl pericolici/perirectali cu metastaze

N3 - metastaze in orice limfonodul de-alungul unui trinchi

vascularMETASTAZELA DISTANTA(M):

Mx prezenta metastazelor la distanta nu se poate evalua

M0 fara metastaze la distanta

M1 cu metastaze la distanta


69/112

4/28/2011 69

Stadiile sistemului TNM

Stadiul 0 Tis N0 M0

Stadiul I T1 N0 M0

T2 N0 M0 Stadiul II T3 N0 M0

T4 N0 M0

Stadiul III orice T N1 M0

orice T N2, N3 M0

Stadiul IV orice T orice N M1


70/112


71/112

4/28/2011 71

DiagnosticII

Tulburarile de tranzit: constipatie, diaree sau alternanta lor.In perioadele de constipatie apar meteorismul si tumorilefantoma.

Accentuarea peristalticii (colici, borborigme) urmata dedebaclu diareic cu ameliorarea simptomelor s. Konig

Diaree poate apare si in tumorile de valva ileocecala sau infistula colo-enterica

Singerarea de obicei de mica amploare sau oculta(conduce la anemie); cind este abundenta se exterorizeazaca melena (tumori de colon drept) sau rectoragii (cancerede sigmoid)


72/112

4/28/2011 72

Forme anatomoclinice in raport cu localizarea (1)

CANCERUL DE COLON DREPT

Adesea de tip vegetant

Evolueaza mult timp asimptomatic

Se manifesta prin anemie si tumora palpabila

Sunt rare: durerea (prin inflamatie sau supuratie

peritumorala) si tulburarile de tranzit (invazia

valvei ileocecale) Obstructia completa este rara (tumori

mari+inflamatie)

Neoplasm de ceci d h i l t i d t


73/112

4/28/2011 73

ppiesa de hemicolectomie dreapta

Neoplasm sigmoidiani d h i l t i ti


74/112

4/28/2011 74

p gpiesa de hemicolectomie stinga

F li i i l li (2)


75/112

4/28/2011 75

Forme anatomoclinice in raport cu localizarea (2)

CANCERUL DE COLON STING:

Este de tip stenozant (schiros)

Are dimensiuni mici si perioada asimptomatica

scurta

Predomina tulburarile de tranzit (alternanta

constipatie-diaree, falsa diaree

Ocluzia intestinala si rectoragiile sunt frecvente

Tumora palpabila este rara

Semne comune ambelor localizari tumorale sunt

febra (abces peritumoral, metastaze hepatice) si

impregnarea neoplazica


76/112

4/28/2011 76

Investigatii paraclinice(1)

irigografia Se executa dupa evacuarea colonului

Examenul cu dublu contrast (prin insuflatie cu aer) ofera o

calitate superioara

Evidentiaza intreg cadrul colic (decelarea tumorilor sincrone)

si ofera date morfologice utile adaptarii tacicii chirurgicale

Tumorile vegetante apar ca imagini lacunare

Tumorile stenozante releva fie stop complet (nu se forteaza

depasirea obstacolului), fie obstacol incomplet

Obstructia incompleta apare ca imagine in cotor de mar sau

pantalon de golf cu dilatatie luminala in amonte


77/112

4/28/2011 77

Explorari paraclinice (2)colonoscopia

Ofera date complementare irigografiei

Are avantajul vizualizarii directe a leziunii

cu posibilitatea biopsierii tumorale

Este mai putin fidela in stabilirea exacta a

sediului tumoral


78/112

4/28/2011 78


Urografia si cistoscopia ofera date asupra

functiei renale si poate decela o eventuala

invaziei veziciala sau uretrala

Evidentierea preoperatorie a metastazelor

hepatice:ecografic (dimensiuni >1

cm) sau TC(dimensiuni >5 mm cu contrast iv); RMN are

eficacitate ridicata, dar nu se practica de rutina


79/112

E l i li i (5)


80/112

4/28/2011 80

Explorari paraclinice (5)LAPAROSCOPIA

Vizualizeaza tumora primara si eventualele

metastaze (hepatice, peritoneale) evitind

laparotomiile inutile

Permite prelevarea de biopsii Poate fi terapeutica (rezectii colice asistate

laparoscopic)

DATELE DELABORATOR

VSH crescut, anemie, leucocitoza (in supuratiile

peritumorale)


81/112

4/28/2011 81


TESTELE DE HEMOCULT

Au sensibilitate redusa

Testele + selecteaza pacientii pentru alteinvestigatii

Se folosesc ca test de screening in unele tari

MARKERII TUMORALI(ACE)

Este putin util in dg cancerului colorectal Este util in urmarirea postoperatorie (depistarea

precoce a recidivelor si metastazelor

Forme clinice


82/112

4/28/2011 82

Forme clinice

SUNT DEFIN

ITE DE S

IMPTO

MUL DO

MINA

NT: 1. forma asimptomatica (descoperita intraoperator cu

ocazia altei boli

2. forma anemica

3.forma cu tumora palpabila

4.Forma dispeptica

5.Forma febrila

6.Forma cu predominanta sd. De impregnare

neoplazica 7.Forma cu apendicita sau incarcerare herniara

(datorita distensiei)

8.Forma cu metastaze hepatice revelatoare


83/112

4/28/2011 83

Diagnosticul diferential

SEFACEIN FUNCTIE DEFORMA CLINICA:

Forma anemica impune excluderea altor tipuri de anemii,

precum si a altor cauze de anemie feripriva: hernia hiatala,

tumori de tract digestiv cu alta localizare, diverticuloza

colonica etc. Forma cu tumora palpabila trebuie diferentiata de alte tumori

abdominale (gastrice, renale, retroperitoneale,splenice,

genitale, adenopatii, plastroane etc)

Forma dispeptica trebuie diferentiata de afectiuni din sferagastro-duodenala si hepato-bilio-pancreatica

Forma febrila leucemii, tumori retroperitoneale, tumori

hepatice, infectii urinare etc


84/112


85/112

4/28/2011 85

Complicatii ocluzive II

Ocluzia prin invazia valvei ileocecale implica distensia

singulara a intestinului subtire

Alte mecanisme ocluzive decit obstructia sunt

volvulusul si invaginatia antrenate de tumora

Prezenta ocluziei modifica tactica chirurgicala si

intuneca prognosticul

C li ii f i


86/112

4/28/2011 86

Complicatii perforative

A). Perforatia colica la nivelul tumorii (prin necroza parietala)poate coduce:

Fie la abces peritumoral (care se poate eclata

intraperitoneal ducind la peritonita in 2 timpi)

Fie direct la peritonita generalizata Abcesul peritumoral poate apare si inafara perforatiei

(prin adenita supurata)

B). Perforatia la distanta de tumora (diastatica):

Apare mai ales pe cec

Este consecinta distensiei exagerate cu ischemie

parietala secundare obstacolului din aval

Este foarte severa (asociaza ocluzia cu peritonita grava)


87/112

4/28/2011 87

Complicatii hemoragice

Hemoragia digestiva inferioara neoplazica nu

are amploare mare

Se opreste spontan

Se repeta capricios

Amplifica anemia deja existenta


88/112

4/28/2011 88

Complicatii septice

Locale:

- celulita retroperitoneala

- abcesele peritumorale La distanta:

- tromboze ale teritoriului portal

- abcese hepatice

- abcese pulmonare


89/112

4/28/2011 89

Alte complicatii

Compresia pe organele vecine: ureter, vezica,

vase iliaceetc

Complicatii generale: casexie, hipoproteinemie,diselectrolitemie (tumori ocluzive, viloase)

Complicatii evolutive: invazia structurilor

adiacente, constituirea de fistule externe sau

interne

Metastazarea la distanta: ggl., hepatica,

peritoneala, pulmonara, osoasa, etc

Tratamentul cancerului de colon


90/112

4/28/2011 90

Tratamentul cancerului de colon

Este multimodal (chirurgie, chimioterapie, radioterapie,imunoterapie

PREGATIREA PREOPERATORIE VIZEAZA:

Corectarea afectiunilor asociate (cardio-pulmonare,

renale, metabolice etc) Reechilibrarea (la pacientii denutriti, deshidratati)

Diminuarea septicitatii colice:

- mecanica (clisme, laxative osmotice)

- antibiotice (neomicina, metronidazol)

Profilaxia complicatiilor infectioase prin antibioterapie

flush

Profilaxia complicatiilor trombo-embolice (heparine)


91/112

4/28/2011 91

Principiile chirurgiei curative

Extirparea tumorii in limite de siguranta oncologica (20cm proximal si 10 cm distal) fiind cunoscuta capacitateade metastazare limfatica submucoasa microscopica

Ridicarea in bloc a teritoriului limfatic de drenaj (ggl.Epicolici, paracolici, intermediari si centrali ultimii doarpentru colonul sting)

Ligatura vaselor de calibru mare (cu scopul ridicariiteritoriului limfatic de drenaj) obliga la sacrificiu colic multmai intins decit necesitatile oncologice

Optiunile chirurgicale radicale (1)


92/112

4/28/2011 92

Optiunile chirurgicale radicale (1)

HEMICOLECTOMA DREAPTA In cancerulde colon drept rezeca ultimii 15-20 cm de ileoncu ceco-ascendentul si 1/3 dreapta atransversului

Presupune sectionarea ramurilor din arteramezenterica superioara aferente impreuna cuggl epicolici, paracolici si intermediari

Se restabileste continuitatea prin anastomoza

ileo-colica (preferabil T-L sau L-T) Pentru cancerul de flexura dreapta colectomia

se extinde la 1/3 medie a transversului cusectionarea pediculului colic mediu


93/112


94/112

4/28/2011 94

Optiuni chirurgicale radicale (2)

COLECTOMIA DE COLON TRANSVERS

Se practica in cazul cancerului de colontransvers

Se sectioneaza colica medie si se ridica

mezocolonul transvers

Anastomoza colo-colica T-T



95/112

4/28/2011 95


HEMICOLECTOMIA STINGA pentru cancerul de colonsting

Sectionarea la origine a arterei mezenterice inferioare

Ridicarea intregului colon de la unghiul splenic la rect in

bloc cu teritoriul limfatic aferent Este mai radicala ca hemicolectomia dreapta (extirpa

statia centrala)

In cancerul sigmoidian o alternativa o reprezinta

COLECTOMIA STINGAINTERMEDIARA care pe lingaligatura la origine a AMI ridica intestinul gros de

laflexura splenica la 1/3 superioara rectala


96/112

4/28/2011 96

COLON STNGhemicolectomiestng

adevratsaucolectomiestngradical


97/112

4/28/2011 97


COLECTOMIA SUBTOTALA

Ridicarea intregului cadru colic cu menajarea

sigmoidului

Se practica in cancerul de unghi sting ocluziv sauin cancerele multiple sincrone

COLECTOMIA TOTALA

Ridica in plus si sigmoidul

Este indicata in cancerul sigmoidian ocluziv sau

in cancerele sincrone cu o interesare sigmoidiana


98/112

4/28/2011 98

Colectomie total pentru neoplasm

ocluziv al colonului descendent


99/112

4/28/2011 99

Restabilirea continuitatii

Rezectiile colice sunt obisnuit urmate de

anastoza capetelor intestinale restante

Dupa pozitia capetelor anastomozele pot fi:

T-T, T-L, L-T si L-L

Se pot cofectiona prin sutura manuala sau

mecanica in1

sau2

straturi

Re ectiile paliati e


100/112

4/28/2011 100

Rezectiile paliative

Nu-si propun vindecarea cazului ci doar

indepartarea tumorii, sursa de complicatii

locale si metastaze

INDICATII:

In prezenta unor metastaze inabordabile

chirurgical

Cind virsta si tarele asociate nu permit ointerventie mai ampla

Ti i d ii l i


101/112

4/28/2011 101

Tipuri de rezectii paletive

Colectomia segmentara cu anastomoza T-T

Operatia Hartmann colectomia segmentara

este urmata de sutura si abandonarea

bontului distal si exteriorizarea in colostomie

a capatului proximal

Interventii paleative nonrezectionale


102/112

4/28/2011 102

Interventii paleative nonrezectionale

INDICATII:

Cind tumora este tehnic nerezecabila

Cind conditia pacientului nu permite nici macar

o rezectie paleativaTIPURI DEINTERVENTII:

Derivatiile interne, de suntare al obstacolului

tumoral (ileo-transverso-anastomoza,

transverso-sigmoido-anastomoza)

Derivatii externe: colostomii laterale in amonte

de tumora


103/112

4/28/2011 103

Tactica chirurgicala in ocluzie

IN TUMORILE DE COLON DREPT

Daca sunt nerezecabile se practica ileo-transverso-anastomoza

Daca sunt rezecabile se practica hemicolectomia dreapta; distensia

ileala favorizeaza anastomoza T-TIN TUMORILE DE COLON STING

Daca sunt nerezecabile se practica derivatii interne (ileo-sigmoido-anastomoza) sau externe (colostomia in amonte) pentru tumorilejoase

Pentru tumorile rezecabile se practica fie o operatie Hartmann urmata

de repunere in tranzit in timpul 2, fie o colostoma in amonte de tumoraurmata la 2-3 saptamini (timp necesar disparitiilor efectelor ocluziei)de operatia radicala cu anastomoza

Efectuarea anastomozei in timpul 2 ii ofera securitate mai mare

C d it i f ti


104/112

4/28/2011 104

Conduita in perforatie

Impune ridicarea leziunii si tratamentulperitonitei

Perforatia diastatica necesita atit rezolvareasolutiei de continuitate cit si a tumorii ocluzive,

cel mai bine printr-o colectomie subtotalaincluzind ambele leziuni

Peritonita pericliteaza anastomoza astfelcapetele se exteriorizeaza in stoma

Abdomenul se lasa deschis (contentie cuplasa) pentru lavaje peritoneale programate


105/112


106/112

4/28/2011 106

Conduita fata de metastazele hepatice

Daca sunt unice sau localizate la un teritoriu

restrins hepatic se ridica prin hepatectomie (in

acelasi timp sau intr-un timp chirurgical ulterior) Metastazele nerezecabile alcoolizare,

crioterapie, chimioterapie regionala

Asocierea la metastazele hepatice a

determinarilor secundare pulmonare sau osoase

doar chimioterapie sistemica


107/112

4/28/2011 107

Complicatii postoperatorii

Dezunirile de anastomoza care pot conduce

la sepsis peritoneal

Virsta si tarele asociate predispun la

complicatii generale: cardiovasculare,

pulmonare, urinare


108/112

4/28/2011 108

Tratamentul adjuvant

Radioterapia postoperatorie nu creste

supravietuirea dar scade rata recidivelor

Chimioterapia adjuvanta (5FU + ac.Folinic)

este utila

Imunoterapia valoare indoielnica


109/112

4/28/2011 109

Supravegherea postoperatorie I

Obiectiv: depistarea si sanctionarea precoce a recidivelor

sau a metastazelor,

Algoritm de urmarire (follow-up)

Colonoscopie sau irigografie la 3 luni in primul an apoi

annual timp de 4 ani de la rezectie

Examen fizic, hemograma, probe hepatice la 3 luni timp de 2

ani apoi la 4 luni timp de 2 ani apoi annual

Radiografie pulmonara la 6 luni timp de 3 ani apoi annual Dozarea ACE la 3 luni timp de 2 ani apoi la 4 luni timp de 2

ani apoi anual


110/112

4/28/2011 110

Supraveghere terapeutica II

Daca imagistica si colonoscopie sint negative si ACE este

crescut laparotomie de second look

60-90% dintre cei cu ACE crescut au recidiva

40% dintre ei vor supravietui la 5 ani de la ablatia recidivei

Depistarea precoce a recidivei asimptomatice duce la o

rata crescuta de rezecabilitate

Ficatul este cel mai frecvent sediu al recurentei urmat de

organele din cimpul operator, anastomoza si mezenterul

Rezecabilitatea se coreleaza cu nivelul ACE(


111/112

4/28/2011 111

Prognosticul

Depinde de:

Stadializare

Gradingul tumoral

Invazia vasculara

Prezenta infiltratului limfocitar peritumoral si a histiocitozei reactive

Existenta complicatiilor

Extensia limfatica se coreleaza cu prognosticul

Pacientii fara metastaze ganglionare prezinta rate mari desupravietuire la 5 ani (90% - T1,2; 80% - T3)

Prezenta metastazelor ggl. supravietuire la 5 ani -30%

Prognosticul cancerului colonic corect tratat este net superior altorcancere


112/112

Date post:	08-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	ayannapui
View:	239 times
Download:	0 times

4curs Studenti Cancere Colon

Documents