Recuperarea sechelelor post-AVC la hemiplegici

Facultatea de Educatie Fizica si Sport Specializarea: Kinetoterapie Profesor: Lector univ. dr. Elena Ra Student: Chimingic Carmen

n societatea noastr AVC este o problem major de sntate, fiind responsabil pentru o serie din invaliditile fizice i mentale ale populaiei vrstnice. Statisticile europene relev o rat a incidenei anuale de 300 la 100.000 de locuitori pentru, populaia cu vrsta cuprins ntre 35-64 de ani. Aceast rat crete exponenial cu vrsta atingnd cifra de 3.000 la 100.000 locuitori pentru populaia de peste 85 ani. n medie, aproximativ o ptrime din pacienii cu AVC mor n prima lun, iar jumtate din ei n primele ase luni. Cei care supravieuiesc unui AVC, prezint un risc crescut pentru un nou AVC i aproximativ 15% dintre ei necesit o ngrijire susinut de lung durat, care n majoritatea cazurilor depete un an de zile. SCURT ISTORIC AL BOLII Starea clinica pe care o definim ca accident vascular cerebral(AVC)este cunoscuta din cele mai vechi timpuri.In scrierile grecilor anticiapoplexia,termenul vechi pentru AVC,era considerata ca o conditie cauzata de un dezechilibru al umorilor vitale:sange,flegma,bila neagra si bila galbena. Hipocrate (460-377 .e.n.) a fcut prima descriere complex a simptomatologiei, observnd c apoplexia afecteaz n general persoanele mai n vrst.Cauza acestei boli a fost considerat de Aretaeus din Capadocia ca fiind congestia vaselor i sngelui, iar de Galen din Pergamus (129-199) ca ntreruperea activitii spiritelor vitale ale creierului. Secolele care au urmat au lasat o umbra in istoricul AVC.Abia in perioada renasterii,desenele lui Leonardo da Vinci(1452-1519) si ale lui Andreas Vasalius(1514-1564) au reinviat interesul pentru bolile vasculare cerebrale.In secolul XII,descrierile si ilustratiile anatomice ale creierului si vascularizatiei sale facute de Thomas Willis(1621-1675) si cercetarile lui Johan Wepfer(162O-1695)au constituit pasi hotaratori.Astfel J.Wepfer remarca ca orice eveniment capabil sa impiedice influxul sangelui in arterele cerebrale,sau reintoarcerea sa in venele jugulare poate produceapoplexia.El este si primul care considera ca ateroscleroza arterelor carotidiene sau vertebraler cauzeaza AVC. Ulterior lucrarile lui John Cheyne(1819) si Richard Bright(1836) contureaza conceptul vaselor bolnave care prin influentarea circulatiei sangelui la nivelul creierului pot produce apoplexia(Quest Do.,199O). Studiile clinice ulterioare, datele anatomopatologice i n special dezvoltarea tehnicii neuroimagistice moderne ca: tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara,tomografie cu emisie de pozitroni, spectroscopia n rezonan magnetic, au permis evidenierea fiziopatologiei AVC, oferind premisele nelegerii procesului biologic normal i patologic n scopul acordrii unei terapii ct mai eficiente.

Cauze:Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange care blocheaz circulaia sangvin a creierului. Cheagul de sange se poate dezvolta intr-o artera ingustat care irig

creierul sau poate ajunge n arterele din circulaia cerebral dup ce a migrat de la nivelul inimii sau din orice alta regiune a organismului. Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi: - rigidizarea pereilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata de tensiunea arteriala crescuta, de diabetul zaharat si de nivelul crescut al colesterolului sangvin - fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate) - anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o valv cardiac reparat, o boala cardiac valvular precum prolapsul de valv mitral sau stenoza (ingustarea) orificiului valvular - infecia valvelor cardiace (endocardita) - un foramen ovale patent, care este un defect cardiac congenital - tulburari de coagulabilitate a sangelui - inflamaie a vaselor sangvine (vasculita) - infarctul miocardic. Desi mai rar, tensiunea arteriala scazut (hipotensiunea) de asemenea poate s cauzeze un accident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arteriala scazutaduce la scaderea circulaiei sangvine la nivelul creierului; ea poate fi determinata de o ngustare sau o afectare a arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masiv de sange sau de o infectie severa. Unele interventii chirurgicale (precum endarterectomia) sau alte procedee (cum ar fi angioplastia) folosite pentru tratamentul arterelor carotide ngustate, pot duce la formarea unui cheag sangvin la locul unde s-a intervenit, cauzand ulterior un accident vascular cerebral. Factori de risc Factorii de risc pentru un accident vascular cerebral pot fi modificati sau nu. Anumite afectiuni pot creste riscul de AVC. n cazul n care aceste afeciuni pot fi inute sub control, riscul de AVC poate scadea. Factorii de risc care pot fi controlai sunt: - tensiunea arteriala crescuta (hipertensiunea) este al doilea factor de risc ca importanta dupa varst - diabetul zaharat. Aproximativ un sfert din persoanele cu diabet decedeaz prin AVC. Prezena diabetului creste de 2 ori riscul de accident vascular cerebral din cauza afectarii circulatiei care apare n aceast boal. - nivelul crescut de colesterol din sange poate duce la afectiuni ale arterelor coronare i la infarct miocardic, care la randul lor determina lezarea musculaturii inimii (miocardului), iar aceasta la randul ei poate determina cresterea riscului de AVC - afeciuni ale arterelor coronare, care pot determina apariia unui infarct miocardic si a unui accident vascular cerebral - alte afeciuni cardiace, precum fibrilaia atrial, endocardita, afectiuni ale valvelor cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie - fumatul, inclusiv fumatul pasiv - lipsa activitaii fizice - obezitatea

- folosirea unor medicamente, cum sunt anticonceptionalele orale - n special la femeile care fumeaz sau care au avut pn n prezent tulburari de coagulare - i anticoagulantele sau corticosteroizii. Se pare ca la femeile aflate n menopauz, terapia de nlocuire are un risc mic de accident vascular cerebral - consumul crescut de alcool. Persoanele care consum excesiv alcool, n special cele care au intoxicatii acute cu alcool (beii) au un risc mare de AVC. Beia alcoolic se defineste prin consumul a mai mult de 5 pahare de alcool ntr-o perioad scurt de timp - folosirea de cocain sau de alte droguri ilegale. Factorii de risc care nu pot fi modificai sunt: - varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varsta. Riscul se dubleaza cu fiecare decada dupa 55 ani. Cel putin 66 de procente din toate persoanele cu AVC au vrsta de 65 de ani sau mai mult. - rasa. Americanii negri i hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte rase. n comparaie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile ct i barbaii, au un risc de 2 -3 ori mai mare de a face un AVC ischemic i de a deceda din aceast cauz - sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbai decat la femei pn la vrsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele, mai multe femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC - istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare dac un parinte, un frate sau o sor a avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor - prezena n trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic tranzitor. Simptome Prezena de simptome ale accidentului vascular cerebral impune un consult medical de urgen. Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al: - starii de amoreal, slabiciune sau paralizie a feei, braului sau piciorului, de obicei pe o parte a corpului - tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclar, nceosat, cu pete, vedere dubla sau pierderea vederii - confuzie, tulburari de vorbire sau de nelegere a cuvintelor celorlali - tulburari de mers, ameeala, pierderea echilibrului sau a coordonarii - dureri de cap severe - simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difera de cele ale celui hemoragic. Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a hemoragiei i de extinderea regiunii afectate - simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de obicei n jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier n care este cheagul. De exemplu, un AVC n partea dreapta a creierului da simptome n partea stanga a corpului. - simptomele unui AVC pot progresa n curs de cateva minute, ore sau zile, adesea n mod treptat. De exemplu, slabiciunea uoar poate evolua spre o incapacitate de a

mica bratul i piciorul de pe o parte a corpului. n cazul n care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange mare (ischemic), simptomele apar brusc, n decurs de cateva secunde. n cazul n care o artera care este ingustata deja de ateroscleroz este blocat, de obicei simptomele se dezvolt gradat, n curs de cateva minute sau ore, sau mai rar, n cateva zile. Dac n cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni, persoana respecti poate prezenta o modificare treptat a gandirii, comportamentului, echilibrului sau a micarii (demena multi-infarct). Nu sunt intotdeauna uor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite greit vrstei mai naintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afeciuni i care pot fi asemanatoare. Mecanism fiziopatologic In cazul unui accident vascular cerebral ischemic, se reduce aportul de sange bogat in oxigen in zona respectiva a creierului. In accidentul vascular cerebral hemoragic este o sangerare in creier. Dupa aproximativ 4 minute fara sange si oxigen, celulele creierului devin afectate si pot muri. Organismul incearca sa restabileasca aportul de sange si de oxigen la nivelul celulelor prin largirea altor vase de sange (artere) aflate in apropierea zonei afectate. Daca blocajul este intr-un vas sangvin mare, cum ar fi artera carotida, organismul ar putea fi incapabil sa furnizeze sange in regiunea afectata prin intermediul altor vase sangvine. Daca aportul sangvin nu este restabilit, de obicei apare o lezare permanenta a zonei respective. Atunci cand celulele creierului sunt lezate sau mor, acele parti ale corpului care sunt controlate de aceste celule nu mai pot functiona. Pierderea functionarii lor poate fi usoara sau severa, temporara sau permanenta. Aceasta depinde de localizarea si de extinderea regiunii afectate din creier si de cat de repede este restabilit aportul de sange in zona afectata. Daca apar simptomele unui AVC, este nevoie de un consult medical urgent. Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de viata. Administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar putea fi lezate permanent, diminuand amploarea dizabilitatii. Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate fizica datorata unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc dupa un AVC, jumatate din ei vor mai prezenta un deficit inca 6 luni dupa aceea. Vindecarea depinde de localizarea si de extinderea leziunii din creier cauzata de AVC si de capacitatea altor regiuni sanatoase din creier de a prelua functionarea regiunii afectate. In general, cu cat este mai mica lezarea tesuturilor cerebrale, cu atat este mai mica si dizabilitatea rezultata si cu atat este mai mare sansa unei vindecari cat mai complete. Cea mai mare sansa de recuperare a abilitatilor este in timpul primelor luni de dupa un accident vascular cerebral. Recuperarea anumitor abilitati, precum vorbirea, se face lent, daca se face. Aproximativ jumatate din toate persoanele care fac un

accident vascular cerebral vor avea o perioada indelungata de timp unele dificultati in vorbire, in intelegere si in luarea deciziilor. De asemenea ei pot avea tulburari ale comportamentului, care le afecteaza relatiile cu membrii familiei sau cu prietenii. Complicatiile pe termen lung ale unui accident vascular cerebral, cum ar fi depresia si pneumonia, se pot dezvolta imediat sau dupa o perioada de cateva luni pana la cativa ani dupa AVC. Unele complicatii pe termen lung pot fi prevenite cu tratament adecvat la domiciliu si prin monitorizare de catre un medic. Dintre persoanele care au pentru prima data un accident vascular cerebral sau un accidentul ischemic tranzitor (AIT), 14 procente vor avea un alt AVC sau un AIT in cursul urmatorului an. Conseciinte In plus fata de dizabilitatile fizice mai evidente care pot aparea dupa un AVC, mai pot aparea: - modificari in rapiditatea cu care sunt facute activitatile - modificari ale judecatii, ratiunii - modificari ale emotiilor - modificari ale perceptiilor (capacitatea de a aprecia distanta, marimea, pozitia, ritmul miscarilor, forma, si relatia dintre partile componente ale unui intreg) - tulburari de memorie - probleme datorate neglijarii partii afectate a corpului. De aceea se recomanda ca aceste probleme sa fie discutate cu un medic. Doctorul (de preferat un medic psihiatru) va oferi suportul necesar si poate oferi sugestii pentru ameliorarea acestor probleme. Consult de specialitate Este urgent un consult medical in cazul in care sunt prezente: - semne ale unui accident vascular cerebral care apar brusc - amorteli, slabiciune sau incapacitatea de a misca fata, bratul sau piciorul, de obicei intr-o jumatate a corpului - tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu pete, vedere dubla sau pierderea vederii - confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere - tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii - dureri de cap severe fara o cauza cunoscuta. Semnele unui accident ischemic tranzitor (AIT). Simptomele sunt asemanatoare celor din accidentul vascular cerebral, cu exceptia urmatoarelor: - pierderea vederii este de obicei descrisa ca o senzatie, ca o umbra, scaderea vederii unui ochi - tipic, simptomele accidentului ischemic tranzitor dispar dupa 10 pana la 20 de minute, dar ele pot persista pana la 24 ore. Deoarece nu se poate preciza daca simptomele se datoreaza unui AVC sau unui AIT, este nevoie de un tratament de urgenta in ambele situatii Se recomanda consultarea imediata a unui doctor in cazul in care: - au fost prezente de curand simptome ale unui AVC sau AIT, chiar daca simptomele au disparut

- persoana respectiva a avut in trecut un AVC sau un AIT si este in tratament cu aspirina sau alte medicamente pentru prevenirea formarii cheagurilor de sange si a aparut orice semn de sangerare - persoana respectiva a avut un AVC si are acum un episod de innecare in timpul inghitirii unor alimente - au aparut semne care se pot datora prezentei unui cheag in vasele de sange profunde, care pot fi inrosirea, incalzirea si durerea intr-o anumita zona a unui brat sau a unui picior. Se recomanda efectuarea unei programari pentru un consult in cazul in care: - persoana respectiva crede ca a avut un AIT in trecut si nu a vorbit pana acum cu un doctor despre acest eveniment - persoana respectiva a avut un AVC si are acum o zona dureroasa la presiune. Zonele dureroase la presiune, care de obicei se dezvolta de-a lungul coatelor, calcaielor, genunchilor, feselor, ale osului sacrat si pe spate de-a lungul coloanei vertebrale, sunt provocate de statul intr-o singura pozitie un timp indelungat. Primul semn al unei zone dureroase la presiune este inrosirea zonei, care nu dispare la frecare sau la masaj - persoana respectiva a avut un AVC si constata acum ca bratul sau piciorul afectat devine din ce in ce mai rigid (intepenit) si nu poate sa-l indrepte (spasticitate) - persoana respectiva a avut un AVC si prezinta acum semne ale unei infectii de tract urinar. Aceste semne pot fi febra, durere in timpul mictiunii (la urinare), prezenta de sange in urina si durere de spate (in flancuri). Medici specialisti recomandati Medicii care pot diagnostica si trata accidentul vascular cerebral sunt: - specialistii in medicina de urgenta - medicii de familie - medicii internisti (specialisti in medicina interna) - neurologii In cazul in care este nevoie de o interventie chirurgicala sau sunt prezente si alte probleme de sanatate, pot fi consultati si alti specialisti, precum: - neurochirurgul - cardiologul - chirurgul de chirurgie vasculara (specializat in chirurgia vaselor sangvine) - unele spitale au o echipa specializata in tratarea accidentelor vasculare cerebrale, formata din diferiti profesionisti, precum un fiziokinetoterapeut, un specialist in terapia ocupationala, un logoped, un doctor, o asistenta si un asistent social. Expectativa vigilenta Nu este recomandata o perioada de asteptare si de urmarire in cazul in care sunt prezente semne ale unui accident vascular cerebral. Este nevoie de ingrijiri medicale de urgenta pentru prevenirea sau tratarea oricarei complicatii care poate fi amenintatoare de viata. Tratamentul prompt poate preveni extinderea lezarii creierului, ameliorand dizabilitatile permanente care pot aparea in urma unui accident vascular cerebral.

In cazul in care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange, este critica asigurarea ingrijirilor medicale din partea unui doctor in camera de garda, intr-un spital. Daca se face consultul medical in primile 3 ore, pacientul poate primi uneori o medicatie (activator tisular al plasminogenului sau t-PA) care dizolva cheagul, dar acest medicament trebuie administrat in primele 3 ore de la aparitia simptomelor. Acest medicament nu poate fi administrat in siguranta la toti oamenii. Investigatii Timpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigura o recuperare mai buna. Prima prioritate va fi sa se determine daca accidentul vascular cerebral este ischemic sau hemoragic. Aceasta distinctie este critica deoarece medicamentele administrate pentru un AVC ischemic (cauzat de un cheag de sange) poate fi amenintatoare de viata daca accidentul vascular cerebral este hemoragic (cauzat de o sangerare). Doctorul va trebui de asemenea sa ia in considerare si alte afectiuni care pot da simptome asemanatoare unui AVC si sa vada daca exista complicatii. Primul si cel mai important test care trebuie efectuat dupa un accident vascular cerebral este tomografia computerizata (TC) cerebrala, care reprezinta o succesiune de radiografii ale creierului; aceasta poate identifica existenta unei sangerari. Acest test va pune diagnosticul de AVC ischemic sau de AVC hemoragic. De asemenea se poate face RMN (rezonanata magnetica nucleara) cu scopul determinarii extinderii leziunii cerebrale; el poate ajuta la prezicerea recuperarii. Alte teste care pot fi recomandate initial intr-un accident vascular cerebral ischemic includ: - electrocardiograma (ECG, EKG) pentru a cauta afectiuni cardiace, precum aritmiile si fibrilatia atriala - teste sanguine, cum ar fi hemoleucograma completa (HLG), glicemia (glucoza din sange), electrolitii, testele pentru evaluarea functiei ficatului si rinichilor si timpul de protrombina (un test care masoara cat timp este nevoie pentru ca sangele sa se coaguleze). Aceste teste il ajuta pe doctor sa aleaga conduita terapeutica si sa caute alte afectiuni care pot cauza simptome asemenatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral. - in cazul in care doctorul suspecteaza, sau alte teste sugereaza existenta unei ingustari a unei artere carotide, se poate recomanda efectuarea unei ecografii Doppler pentru evaluarea fluxului sanguin din artera. Poate fi necesara de asemenea o angiograma cu rezonanta magnetica (MRA), o angiograma cu tomografie computerizata CT sau o angiograma carotidiana. - in cazul in care se suspecteaza ca accidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocat de o afectiune cardiaca, se poate efectua o ecocardiograma sau o monitorizare electrocardiografica Holter sau un test telemetric. - este de asemenea recomandata evaluarea factorilor de risc pentru afectiunile cardiace cu scopul prevenirii dizabilitatilor sau decesului datorate unei probleme cardiace, care ar putea aparea in viitor.

Tratament - generalitati Tratamentul prompt al accidentului vascular cerebral si al problemelor medicale asociate cu acesta, cum ar fi tensiunea arteriala crescuta si presiunea intracraniana crescuta, poate minimaliza lezarea creierului si poate imbunatati sansele de supravietuire. Inceperea unui program de reabilitare cat mai curand posibil dupa un AVC creste sansele de recuperare a unora din abilitatile care au fost pierdute. Reabilitarea agresiva precoce poate permite recuperarea partiala a functionarii normale. Reabilitarea se va centra pe abilitatile fizice care au fost pierdute, bazandu-se pe starea generala de sanatate de dinainte de accidentul vascular cerebral si pe capacitatea pacientului de a indeplini sarcinile. Reabilitarea incepe cu planificarea activitatii cotidiene, precum mesele, dusurile si imbracarea. Modificarea stilului de viata poate fi de asemenea o parte importanta a tratamentului de intretinere, avand ca scop reducerea riscului de aparitie a unui nou accident vascular cerebral. Este importanta efectuarea de exercitii fizice atat cat este posibil, respectarea unei diete echilibrate, renuntarea la fumat. Se poate recomanda o dieta speciala care sa ajute la scaderea tensiunii arteriale sau la scaderea colesterolului. Aceste diete recomanda consumarea alimentelor cu continut scazut in grasimi (mai ales grasimi saturate) si contin mai multe cereale, fructe, legume si produse lactate sarace in grasimi. Reabilitarea dupa un accident vascular cerebral este o parte de importanta critica pentru o vindecare reusita. Jumatate din persoanele care au avut un AVC pierd o parte din independenta lor, iar 20 de procente devin complet dependenti de altii care sa-i ingrijeasca. Reabilitarea precoce, inceputa cat mai curand posibil dupa un accident vascular cerebral, ajuta la diminuarea dependentei de ceilalti. Recuperarea pierderii functiilor are loc cel mai rapid in primele 3 luni de dupa un AVC. Tratamente noi Montarea de stenturi in artera carotida poate fi utilizata uneori pentru a se deschide arterele ingustate in incercarea de a preveni un accident vascular cerebral. Denumita si angioplastia percutanata transluminala cerebrala, aceasta procedura este asemanatoare cu cea folosita pentru deschiderea arterelor ingustate care furnizeaza sange inimii (angioplastia cardiaca). In timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie vasculara insera un tub de metal numit stent in interiorul arterei carotide cu scopul cresterii fluxului sanguin in zonele blocate de placa de aterom. Studiile arata ca montarea de stenturi pe artera carotida este la fel de eficienta ca si endarterectomia carotidiana in prevenirea accidentului vascular cerebral, a infarctului miocardic si a altor complicatii la persoanele cu risc crescut de AVC. In prezent se fac studii pentru a se clarifica in ce situatii se indica montarea de stenturi in artera carotida. Se fac de asemenea alte studii referitoare la noi metode de tratament pentru accidentul vascular cerebral. Profilaxie Pentru unele persoane, prevenirea accidentului vascular cerebral poate incepe

dupa ce au avut un accident ischemic tranzitor (AIT) - care este un semnal de alarma ca un AVC ar putea sa apara in curand. Consultarea cu promptitudine a unui doctor ar putea ajuta la prevenirea unui accident vascular cerebral. Este imperios necesara solicitarea unui ajutor medical de urgenta in cazul in care apar simptome de AIT, care sunt asemanatoare celor ale unui accident vascular cerebral si care cuprind probleme de vedere, de vorbire, de comportament si a procesului de gandire. Un AIT poate provoca o pierdere de cunostinta, convulsii, ameteala (vertij), o slabiciune sau amorteala intr-o parte a corpului. Simptomele unui AIT, totusi, sunt temporare si de obicei dispar dupa 10 pana la 20 de minute, desi uneori ele pot persista pana la 24 ore. Multe AVC-uri pot fi prevenite prin controlul factorilor de risc si prin tratarea altor conditii medicale care pot duce la aparitia unui accident vascular cerebral. Daca la pacientul respectiv s-a spus ca are o rigidizare/ingrosare a arterelor (ateroscleroza), poate fi nevoie sa ia o aspirina pe zi si/sau medicamente care sa scada colesterolul. Administrarea unei tablete de aspirina zilnic poate reduce riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral la o persoana care a mai avut deja un AVC ischemic. Daca se aude un sunet ca un fosnet la auscultarea fluxului sanguin din vasele sanguine mari de la nivelul gatului (arterele carotide), se recomanda continuarea examinarii, de obicei cu efectuarea unei ecografii carotidiene. Poate fi folositoare administrarea de aspirina sau o interventie chirurgicala pentru redeschiderea arterei carotide blocate. La unele persoane cu un risc crescut de accident vascular cerebral poate fi necesara inserarea unui stent (un tub de metal) in interiorul arterei carotide cu scopul cresterii fluxului de sange in zonele blocate de placa de aterom. Acest lucru il face un chirurg de chrurgie vasculara. Alte metode de control a factorilor de risc includ: - controale medicale regulate. Tinerea sub control a tensiunii arteriale crescute. Acest lucru este important mai ales la persoanele care au diabet zaharat - viata mai activa. Noile studii, ample, arata ca activitatea fizica scade semnificativ riscul de accident vascular cerebral, in parte datorita reducerii a doi dintre cei mai mari factori de risc pentru AVC: tensiunea arteriala crescuta si afectiunile cardiace. Cu cat o persoana e mai activa din punct de vedere fizic, cu atat se reduce mai mult riscul de AVC. Persoanele cu activitate moderata au un risc cu 20 de procente mai mic decat cele inactive. Persoanele cu activitate crescuta au un risc cu 34 de procente mai mic. Exercitiile fizice pot ajuta de asemenea la cresterea nivelului de HDL colesterol (colesterolului protector) din organism, care duce si ea la randul ei la scaderea riscului de AVC. - controlul nivelului crescut de colesterol, a afectiunilor cardiace (in special fibrilatia atriala), a diabetului si a afectiunilor care afecteaza vasele de sange, cum ar fi boala arterelor coronare - fara fumat/renuntarea la fumat. Consumul zilnic de tigari creste riscul de AVC de doua ori si jumatate - administrarea de medicamente pentru scaderea colesterolului, numite statine, la

persoanele cu niveluri mari de colesterol sau la cele care au avut un infarct miocardic, un AIT sau un accident vascular cerebral. Alte modalitati de reducere a riscului de AVC includ: - administrarea de aspirina daca a existat un infarct miocardic - administrarea de anticoagulante la indicatia doctorului, daca persoana are fibrilatie atriala sau a avut un infarct miocardic cu alte complicatii - mentinerea unei greutati optime. Supraponderalii au un risc mare de dezvoltare a tensiunii arteriale crescute, a unor probleme cardiace si a diabetului, care sunt factori de risc pentru AIT si AVC - consumarea unei diete sanatoase, echilibrate, care are un continut scazut in colesterol, in grasimi saturate si sare. Alimentele bogate in grasimi saturate si in colesterol pot inrautati ingrosarea si rigidizarea arterelor. Cresterea consumului de fructe si de vegetale duce la marirea aportului de potasiu si de vitamine din grupul B, C, E si riboflavina. Adaugarea de cereale cat mai putin prelucrate scade riscul de AVC ischemic. Consumul de peste cel putin o data pe luna de asemenea reduce riscul de AVC - limitarea consumului de alcool. Consumul de alcool scazut pana la moderat (la un pahar pe sapatamana) poate scadea riscul de AVC ischemic. Consumul excesiv (mai mult de 2 pahare pe zi) creste acest risc. - evitarea consumului de cocaina si de alte droguri ilegale. Cocaina poate creste tensiunea arteriala si poate creste ritmul batailor inimii si astfel creste riscul de accident vascular cerebral - evitarea administrarii de pilule anticonceptionale daca exista si alti factori de risc. Daca persoana respectiva fumeaza sau are un nivel crescut de colesterol sau a avut in trecut episoade de formare de cheguri de sange, administrarea de pilule anticonceptionale creste riscul de aparitie a unui AVC - evitarea terapiei de substitutie hormonala. La femeile care sunt la menopauza, s-a demonstrat ca aceasta terapie creste usor riscul de AVC. Sfaturi Sfaturi pentru o recuperare buna Pacientul trebuie sa se implice cat de mult poate in ingrijirea sa. Desi el poate simti nevoia sa il lase pe ingrijitorul sau sa preia conducerea, cu cat pacientul participa mai mult in procesul de reabilitare cu atat este mai bine. Este recomandat ca el sa ceara ajutor atunci cand trebuie sa faca fata oricarei dizabilitati pe care o are si sa incerce sa-i faca pe ceilalti sa inteleaga care sunt limitele, neputintele sale. Trebuie sa recunoasca, sa accepte faptul ca are o depresie atunci cand aceasta exista si sa incerce sa gaseasca o rezolvare a ei. Depresia este frecventa dupa un accident vascular cerebral si poate fi tratata. Participarea la un program de reabilitare dupa accidentul vascular cerebral , cat mai curand posibil. O combinatie de terapie fizica, logopedie si terapie ocupationala poate fi utila pentru a-l ajuta pe pacient sa faca fata activitatilor cotidiene de baza, cum ar fi spalarea, imbracarea si alimentarea. O echipa formata dintr-un doctor, anumiti specialisti intr-o varietate de terapii si asistente il pot ajuta sa depaseasca dizabilitatile, sa invete noi metode pentru a putea duce la indeplinire sarcinile si sa

"intareasca" acele parti ale corpului care au fost afectate de accidentul vascular cerebral. Sfaturi pentru a face fata efectelor unui accident vascular cerebral Modalitati de a se imbraca. Imbracarea poate fi realizata cu mai multa usurinta in cazul in care se folosesc "stocking/sock spreaders": inele sau panglici/sireturi atasate de cheitele de la fermoar si carlige de incheiat nasturi. Asistenta sau fiziokinetoterapeutul pot face recomandari in aceasta privinta. Modalitati de a face fata problemelor de vedere. Dupa un accident vascular cerebral, unele persoane pot avea dificultari cu vederea la un ochi. De exemplu, persoanele care au paralizie pe partea dreapta pot avea dificultati sa vada cu ochiul drept. Modalitati de a face fata problemelor de alimentare. Este posibil ca pacientul sa nu simta gustul mancarii intr-o parte a cavitatii bucale sau in ambele parti. Acest lucru creste riscul de a se ineca. Este posibil sa fie necesare alte teste sau o evaluare logopedica. Modalitati de a face fata problemelor intestinale sau ale vezicii urinare. Aproximativ jumatate din persoanele care au avut un AVC sufera de o pierdere a controlului vezicii urinare (incontinenta urinara) in prima saptamana de dupa accidentul vascular cerebral, scazand la 35% la o luna si la 14% la 6 luni. Totusi, aceasta problema este de obicei temporara si ea poate avea multiple cauze, inclusiv infectia, constipatia si efectele medicatiei. Sfaturi pentru membrii familiei si pentru ingrijitori Adaptarea familiei la noua situatie este foarte importanta pentru vindecarea pacientului. Un suport puternic din partea familiei poate ajuta substantial in acest sens. Acordarea de ajutor in legatura cu problemele de limbaj folosind anumite trucuri simple. Aceste probleme pot afecta o parte sau toate aspectele legate de folosirea limbajului, precum ar fi vorbirea, citirea, scrierea si intelegerea cuvintelor vorbite. Poate fi utila vorbirea lenta si directa, in putine cuvinte si ascultarea cu atentie. Suportul pentru reabilitare implica participarea in programul de recuperare a pacientuluicat de des pot membrii familiei. Este bine ca acestia sa ofere cat de multa sustinere si incurajare se poate. Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic descrise si clasificate pe criterii lezionale topografice inca din 1927 diagnosticul lor este astazi adus aproape la perfectiune datorita mijloacelor moderne de investigatie neinvaziva, permitand in consecinta si adoptarea celor mai adecvate atitudini terapeutice. Recuperarea neuromotorie este, indiscutabil, de apartenenta pluridiscilinara. Alaturi de medicina fizica isi aduc contributia neurologia, ortopedia, chirurgia plastica si recuperatorie, psihologia, logopedia, asistenta sociala, precum si alte specialitati la nevoie. Hemiplegia ridica aspecte cu totul particulare datorita implicatiilor pe care le antreneaza dupa sine specializarea hemisferica in care tulburarile de vorbire ce sunt atribuite hemisferei dominante le sunt opuse tulburarile vizio-spatiale ce apartin

hemisferei opuse. Sub aspect neuromotor, bilantul este todeauna mai bun daca suferinta cerebrala nu intereseaza hemisfera dominanta Dupa parerea unor autori (Rusk , Block si Lowman) recuperarea nu inseamna altceva decat sa antrenezi bolnavul sa traiasca cea mai buna viata pe care el o poate trai, nu la limitele "disabilitatilor" sale, ci la maximul abilitatilor sale restante. Sub aspect conceptua, trebuie plecat de la ideea ca recuperarea handicapatului motor se sprijina in special pe miscare. In conceptia recuperarii neuromotorii, miscarea nu trebuie considerata a fi o simpla manifestare biomecanica, ci suma unor fenomene psihoneuromotorii. Recuperarea medica indiferent de profilul careia-i apartine, reprezinta o noua lume a medicinei, in care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta si pricerere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperari. Perioade favorabile i momente decisive ale recuperrii bolnavului cu AVC ischemic Etapele recuperarii: Consecine ale AVC, imageria funcional n AVC Recuperarea n faza acut Recuperarea n faza post acut Neuroplasticitatea Recuperarea n faza cronic precoce Ridicarea n ortostatism Ortostatismul Mersul Micrile membrului superior Recuperarea vorbirii Necesitatea reabilitrii n AVC Dintre supravieuitori, o mare parte sunt dependeni de sprijinul social Calitatea vieii dup AVC este strns legat de deficitele restante Necesitatea asocierii cu prevenia secundar. Se scurteaz perioada de imobilizare. Recuperarea stimuleaz procesele de reorganizare (care exprim plasticitatea cerebral) cu scop final recuperarea/substituia funcional Evoluia dup AVC Recuperarea spontan poate varia semnificativ, chiar i la pacieni cu leziuni asemntoare. Dimensiunile leziunilor, starea de sntate anterioar i ali factori pot da unele informaii privind evoluia. Variabilitatea evolutiv ar putea fi influenat de: Evoluia local diferit edem perilezional, etc eficacitatea sistemului de colaterale Reprezentri ale aceleiai funcii n diferite arii corticale Prezena i numrul cilor neuronale alternative Deficite i mecanisme adaptative Dup leziuni ale SNC, principalele deficite sunt: Deficitul motor

Pierderea abilitii tulburri de tonus (spasticitatea) Mecanismele adaptative apar att datorit leziunilor neuronale ct i implicrii sistemului musculo-scheletal Deficitul motor Scderea numrului de motoneuroni activai, a ratei de descrcare, i afectarea sincronizrii unitilor motorii duc la dezorganizarea activitii motorii la nivel periferic Dobndirea cu ntrziere a forei contractile asociat micrilor Fora dezvoltat poate varia n funcie de poziia articulaiilor i starea de precontracie muscular. Pierderea abilitii Abilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua o activitate precis, rapid, raional i ndemnatic (Bernstein); Pare s implice pierderea coordonrii activitii contractile necesare pentru realizarea scopului i adaptarea la mediu, datorat incapacitii de a regla fin coordonarea dintre grupele musculare. Deficit n transferul rapid i susinut al informaiei ntre cortex i structurile periferice Spasticitatea Tulburare motorie caracterizat printr-o exagerare proporional cu viteza a reflexelor tonice de scurtare (cu exagerarea reflexelor osteotendinoase) (Lance, 1980) este inconstant la pacienii cu AVC ar putea fi un rspuns adaptativ. pare s nu aib relaie cu disabilitatea funcional n AVC are uneori efect favorabil Modificri reactive i adaptative Modificri fiziologice, mecanice i funcionale ale esuturilor moi Lipsa de utilizare poate duce la modificri ale masei musculare: Pierderea de uniti motorii funcionale Modificri ale tipului de fibre musculare Modificri fiziologice ale fibrelor musculare i a metabolismului muscular, Creterea redorii musculare Modificri ale articulaiilor Proliferarea esutului adipos n spaiul articular Atrofia cartilajului Slbirea punctelor de inserie a ligamentelor Osteoporoz Modificri de aliniere a articulaiilor Stimularea cortical transcranian Stimularea electric transcranian Excitaie direct a axonilor cortico-spinali Stimulare magnetic transcranian

Genereaz un flux de curent orientat n principal orizontal, neuronii corticospinali fiind excitai transsinaptic prin intermediul interneuronilor Excitarea zonelor motorii provoac o contracie periferic (evident i pe EMG potenial evocat motor) Poate fi utilizat pentru evaluarea unei intensiti prag a stimulrii, latenei apariiei PEM, timpului de conducere central, sau pentru cartografierea scoarei. Urmrirea acestor parametri n dinamic poate oferi informaii asupra proceselor corticale excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii Reabilitarea n faza acut (perioad special) Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) i starea de sntate anterioar AVC pot fi considerate ca fiind primul moment critic al recuperrii Reabilitarea n faza acut n perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este sczut i reprezentrile corticale sunt reduse (alarm cortical) Sistemul nervos este puin receptiv la re-nvare. Lipsa PEM la stimularea magnetic transcranian se coreleaz cu o evoluie puin favorabil. n primele zile dup AVC trebuie rezolvate n primul rnd problemele de suport vital (TA, glicemie, electrolii, oxigen care apar din decubitul prelungit. n faza precoce pot fi utilizate n principal proceduri pasive, n funcie de starea pacientului. Pe msur ce pacientul recapt controlul asupra corpului su, vor fi introduse proceduri mai complexe i vor fi tentate acte mai dificile Reabilitarea n faza acut Proceduri pasive de poziionare, de meninere a gradului de micare (atenie la articulaia umrului), elongaii Previn contracturile prilor moi Prevenirea i tratarea disfagiei, a tulburrilor sfincteriene (de multe ori reluarea precoce a ambulaiei ajut la rezolvarea tulburrilor micionale) Poziionarea, asistarea pacientului la micrile de ntoarcere, de aezare la marginea patului Poziionarea ct mai precoce n ezut, cu sprijin iniial Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia Reduce hipotensiunea postural Faza postacut Pacientul recapt un oarecare control asupra propriului corp. Investigaiile funcionale pun n eviden activarea legat de acte motorii a unor zone ntinse i largi ale scoarei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate ipsi- i controlateral fa de leziune. Se refer la perioada de la 3-4 sptmni dup infarct, i pn la reapariia micrilor voluntare i tonusului membrelor paralizate n funcie de evoluia iniial, sunt necesare: Proceduri i manevre pasive care s evite complicaiile decubitului sau

Trecerea la manevre active care s pregteasc urmtoarele etape de recuperare Recuperarea n faza post-acut Obiective posibile: Evaluarea strii psihocognitive a pacientului Controlul tulburrilor sfincteriene, de deglutiie de o manier satisfctoare Realizarea i meninerea poziiei aezat Meninerea echilibrului n timpul efecturii gesturilor normale cu membrele sntoase i bolnave (prehensiunea, alimentaia), realizarea unor acte motorii cotidiene (poziionarea pe pat, particip la mbrcat, transferul pe scaunul cu rotile) Meninerea structurilor periferice n condiii optime (poziionarea corect a articulaiilor, creterea forei musculare) Reluarea poziiei aezat Pacientul ncearc s flecteze oldurile i s mite partea superioar a corpului anterior, sprijinindu-se de o mas pe care alunec minile Recuperarea n faza post-acut Proceduri active Odat cu normalizarea tonusului muchilor posturali, pacientul poate menine poziia aezat iniial ridicarea n ezut, apoi transferul pe scaunul cu rotile sau pe alt suport. Exerciii pentru echilibru cu ct mai trziu se iniiaz exerciiile pentru echilibru, cu att mai mari sunt ansele ca pacientul s devin anxios i reticent n a se mobiliza i a lupta cu gravitaia Fizioterapia precoce i proactiv previne obinuina cu deficitele perceptual-cognitive, ca i persistena nvat a deficitului motor Antrenarea forei musculare poate ncepe ct mai precoce: Exerciii de contracie excentric dac fora nu este suficient pentru contracia concentric Exerciii cu biofeedback Practic mental Stimulare electric, eventual cu declanare EMG Unele studii au demonstrat c SE contribuie la recuperare, modificnd excitabilitatea neuronilor motori specifici Exerciii pentru echilibru n poziia aezat Micri ale capului i trunchiului ntoarcerea capului i corpului spre stnga/dreapta Privirea spre tavan i revenirea la orizontal Micri de ntindere pentru a ajunge la un obiect situat la distan mai mare dect lungimea braului nainte (flexia oldurilor), n lateral, napoi, revenirea la poziia de mijloc n funcie de gradul deficitului motor, pacienii pot exersa sprijinindu-se

de suprafaa unei mese Luarea unor obiecte de pe sol Creterea ndemnrii Se poate face prin creterea distanei de acoperit, modificarea vitezei, reducerea sprijinului la coapse, creterea dimensiunilor i greutii obiectului pentru a implica ambele membre superioare, adugarea unui factor temporal limitator exterior (prinderea unei mingi) Ridicarea unui obiect de pe sol Prin poziionarea posterioar a piciorului afectat acesta devine parte a bazei de sprijin, i crete ncrcarea i particip la actul motor Apucarea unui obiect Apucarea unui obiect situat pe podea lateral Aplecndu-se pe partea membrului inferior afectat, pacientul transfer spre acesta o ncrcare mai mare, pregtind astfel ridicarea n ortostaiune Faza cronic - precoce Majoritatea progreselor se datoreaz unor modificri cerebrale funcionale care au la baz plasticitatea neuronal. Plasticitatea include adaptrile structurii cerebrale aprute n timp ca rspus la modificarea mediului, i avnd ca i consecin modificri funcionale (Kolb, 1995) Johansson, 2000: pentru capacitatea funcional nu conteaz doar ci neuroni rmn ci i modul n care acetia funcioneaz i conexiunile pe care le vor crea Plasticitatea cerebral Sistemul nervos este continuu remodelat n condiii normale i dup leziuni prin acumularea de experien i nvare ca rspuns la activitile efectuate i comportament. Activitile repetate duc la creterea reprezentrilor unor structuri (ex. degetul la orbi care citesc Braille) iar restrngerea activitii (amputaie, imobilizare) la alterarea reprezentrilor corticale i subcorticale. n cazul unor leziuni, pot apare: Reorganizarea regiunilor afectate i a altor regiuni din emisferul bolnav, Modificri localizate n emisferul sntos Plasticitatea cerebral Factori care contribuie la reorganizarea cerebral: recrutarea de ci diferite anatomic dar similare funcional (de ex. ci corticospinale non-piramidale) Crearea unor ci noi : sinaptogeneza, arborizarea dendritic, nmugurirea neuronilor restani. ntrirea unor ci sinaptice preexistente dar mute funcional (mai ales la periferia leziunii). Potenarea sinaptic. Proliferare astrocitic Mecanisme implicate: Modificri ale excitabilitii membranare Dispariia inhibiiei Creterea transmiterii sinaptice (posibil datorit potenrii de lung durat)

Dispariia inhibiiei GABAergice perilezionale (posibil prin diminuarea activitii receptorilor GABAA) Creterea activitii glutamatergice; Faza cronic - precoce Se ntinde de la 3-4 sptmni pn la 6 luni, maxim 1 an dup AVC. Panta evoluiei favorabile este maxim n aceast perioad Cuprinde cele mai multe momente decisive ale recuperrii: Reluarea ortostaiunii Reluarea mersului Recuperarea micrilor fine ale membrului superior Rezolvarea tulburrilor de comunicare Moment decisiv Ridicarea n ortostaiune i aezarea Primul moment critic al acestei etape. Un numr mare de studii arat utilitatea recuperrii acestor acte motorii n primele 3-4 luni dup AVC Sunt acte motorii de mare importan n desfurarea activitilor zilnice. Necesit un consum mare de energie. Asigur tranziia spre realizarea mersului. Realizarea lor scade semnificativ dependena pacientului se poate deplasa independent ntr-un scaun cu rotile cu propulsie asigurat de o singur mn poate efectua transferurile necesare pentru igien, alimentare, nevoi curente Ridicarea n ortostaiune i aezarea Asigur posibilitatea antrenrii unor elemente care sunt indispensabile pentru mers: Echilibrul n ortostatism, transferul i susinerea greutii pe membrul afectat, creterea afluxului informaional senzitiv, cu rol important n recuperare. Asigur meninerea i creterea formei structurilor musculo- scheletice, readaptarea la distribuia diferit a masei corporale n ortostatism Dificultile aprute la pacienii cu AVC sunt datorate unor modificri ale biomecanicii: Timp mai lung necesar pentru a se aeza/ridica Amplitudine inegal a forelor verticale de reacie la sol (mult mai mici pentru membrul paretic) Ridicarea manevre facilitatoare Plasarea piciorului de la nceput n flexie dorsal la 75 scade necesarul de efort Reglarea nlimii scaunului n funcie de fora extensorilor membrului inferior Flexia activ a oldurilor trebuie iniiat cu trunchiul vertical pentru a optimiza impulsul orizontal al masei corporale Nu se face pauz ntre faza de preextensie i cea de extensie Este util creterea vitezei de execuie Trebuie prevenite retraciile tisulare

Trebuie crescute fora, activarea i coordonarea membrelor inferioare Ridicarea Se ncepe cu partea superioar a trunchiului vertical i picioarele plasate puin posterior. Pacientul nclin anterior partea superioar a corpului (din olduri) i se ridic. Pacientul este aezat pe o suprafa ferm Fr mnere Picioarele lipite de sol Fr flectarea prii superioare a corpului n timpul aciunii, i cu meninerea privirii la int nlimea scaunului trebuie aleas pentru a ncuraja sprijinul pe membrul paretic i a descuraja ncrcarea adaptativ a celui sntos Ridicare n ortostaiune Ridicarea antrenarea componentelor eseniale pentru efectuarea micrii. Plasarea posterioar a piciorului Pacientul st cu picioarele lipite de planeu i le mic nainte i napoi. Aciunea poate fi uurat prin folosirea unei patine cu rotile sau a altor dispozitive care s reduc frecarea Stimularea electric pentru dorsiflexia piciorului poate ajuta efectuarea micrii Micarea anterioar i posterioar a corpului din old Pacientul privete nainte i alunec cu membrele superioare pe suprafaa unei mese situat anterior, meninnd capul i trunchiul ridicate i drepte Creterea forei Repetarea micrilor de ridicare/aezare de ct mai multe ori. Atunci cnd exerciiul este efectuat cu uurin, poate fi micorat nlimea scaunului Creterea ndemnrii Ridicare cu un pahar cu ap, asocierea de micri laterale (ridicat, pas, aezat pe alt scaun), oprirea n timpul micrii, diferite tipuri de scaun Ridicarea n ortostaiune Ortostaiunea Nu este o poziie static ci un proces complex de meninere a echilibrului Exerciiile recuperatorii pentru echilibru pot fi ncepute precoce dup AVC Permite lrgirea razei de vizibilitate, a razei de aciune a membrelor Ortostaiunea Simetria Micrile capului Tendina de cdere pe spate la privirea n sus poate fi corectat prin antepulsia oldurilor nainte de micarea capului Pentru micrile dup un obiect (situat n oricare direcie) Deplasarea masei corporale se efectueaz la nivelul oldurilor i gleznelor, nu doar la nivelul trunchiului Suportul greutii mai mult pe membrul inferior afectat este prima etap n realizarea suportului unilateral Exerciii pentru echilibru n ortostatism

Suportul unilateral al greutii Ridicarea i meninerea ortostaiunii semnific i existena forei necesare pentru propulsie n momentul relurii mersului. Pas nainte cu membrul sntos, i plasarea piciorului pe o treapt Exerciii de prehensiune (reaching) cu fiecare dintre picioare aezat pe treapt Deplasarea lateral Sprijin pe un perete, mas, etc Ridicarea obiectelor de pe podea Mersul Mersul independent este indispensabil pentru majoritatea acivitilor zilnice Mersul n comunitate necesit adaptarea Viteze diferite (de exemplu pentru trecerea strzii la semafor, ui automate) Ocolirea obstacolelor Efectuarea curbelor Aproximativ 60-70% dintre pacienii cu AVC reiau mersul. Dup unele raportri, doar 7% dintre pacienii cu AVC reuesc s mearg 500 m cu viteza corespunztoare necesitilor comunitare (1-1,5 m/s) (Hill i colab, 1997) Este o aciune complex, care necesit micarea simultan i coordonat a ntregului corp. Evitarea cderii implic identificarea, anticiparea i reacia rapid la orice factor care ar putea amenina stabilitatea. Controlul reactiv este o resurs de ultim linie pentru recptarea stabilitii (pas nainte, etc) i se bazeaz pe rspunsuri reflexe. Mersul obiectivele recuperrii Prevenirea modificrilor adaptative ale esuturilor moi ale membrelor inferioare Obinerea activitii musculare voluntare a grupelor care controleaz membrul inferior Creterea forei i coordonrii musculare Creterea vitezei i rezistenei la mers Maximizarea ndemnrii creterea flexibilitii i adaptabilitii la condiiile de mediu Ameliorarea statusului cardiovascular Mersul puncte importante n reabilitare Suportul masei corporale pe membrele inferioare Propulsia masei corporale Echilibrarea masei corporale n momentul deplasrii peste unul sau ambele membre inferioare Controlul poziiei halucelui i genunchiului n momentul desprinderii de pe sol i respectiv al contactului Optimizarea ritmului i coordonrii Reabilitarea mersului Mersul pe covor rulant i cu susinere n hamuri a fost tentat la o lun de la AVC

(Malouin i colab, 1992), studiile artnd rezultate ncurajatoare. Ameliorri ale unor parametri n cazul recuperrii mersului la peste 19 luni de la AVC (Mercier i colab, 1999 Mersul elemente ale recuperrii Elongaia prilor moi exerciii pentru Muchii gambei (solear, gastrocnemius) Rectus femoris Ameliorarea contraciei musculare voluntare Stimulare electric Dinamometrie izokinetic Exercii simple active Deplasarea lateral Numrul i gradul deplasrilor articulare este mult mai mic comparativ cu mersul nainte Mersul napoi Util pentru extensorii oldului n special ischiogambieri Creterea forei Se asociaz cu creterea vitezei Fora cvadricepsului este critic pentru stabilitatea n mers Exerciii cu susinerea greutii proprii Suportul unipodal Pas nainte i napoi cu membrul sntos Mecanism asemntor cu iniierea mersului Urcarea/coborrea unei trepte Anterior Lateral Ridicarea pe vrfuri/coborrea clcielor Sprijin doar pe vrful picioarelor pe marginea unui prag Exerciii fr ncrcare Dinamometru izokinetic Exerciii cu benzi elastice Exercitii unipodale Membrul inferior afectat poate fi folosit pentru sprijin, sau exerciiul poate fi fcut pentru creterea coordonrii i forei Urcarea i coborrea unei trepte Exerciii pentru mers ncrcarea membrului paretic Pas nainte cu membrul sntos, pentru a realiza suportul pe cel paretic. n prima imagine nu a ajuns suficient de departe (extensia oldului i dorsiflexia plantar insuficiente) Ridicarea i coborrea pe vrfuri Antreneaz muchii gambei la lungimea pe care o au atunci cnd trebuie s dea impulsul de deplasare la sfrirul fazei de sprijin. Pacientul se ine de o mas. Dup un timp exerciiul poate fi practicat i unipodal Ocolirea obstacolelor

Dup ce se realizeaz mersul independent, pacientul trebuie s nvee s se adapteze la mediul nconjurtor (ritm, lungimea pasului) Mersul - accesorii Orteze Stimulare electric Sprijin extern (cadre, bastoane, etc) Recuperarea micrilor membrului superior Micrile fine i coordonate ale membrului superior sunt eseniale pentru activitile zilnice, dar mai ales pentru exercitarea profesiei. Cea mai mare parte dintre pacieni nu revin la nivelul de abilitate anterior AVC. Pacientul trebuie s renvee un numr mare de aciuni La hemiparetic sunt afectate att activitile bimanuale, ct i dinamica general a corpului Elemente necesare pentru folosirea minii: Deplasarea acesteia la locul aciuniii prehensiunea ulterioar Posibilitatea de a privi i de a fi atent la obiectul int i la mediul nconjurtor Posibilitatea de a efectua ajustrile posturale necesare pentru micrile membrului superior Posibilitatea de a folosi informaiile somato senzoriale Stimularea activitii musculare Exerciii simple - micri izolate repetitive, contracii izometrice ale unui deget sau pumnului Biofeedback electromiografic poate semnaliza contracia muchilor prea slabi pentru a produce micare Stimularea electric de preferat declanat de trigger EMG Practica mental (imaginar Page i claboratorii, 2001) Creterea forei membrului superior Antrenamentul cu feedback EMG este util chiar dac macroscopic nu exist micare Exerciii simple active Extensia pumnului are o importan critic pentru apucare, manipulare i eliberarea obiectelor Pacientul aezat cu braul pe o mas. Un obiect inut n palm i degete este ridicat i cobort dincolo de marginea mesei. Ridicarea paharului de pe mas prin micare radial a pumnului, antebraul fiind semi-rotat, i plasarea acestuia la stnga i la dreapta prin flexie sau extensie a pumnului. Btutul n mas cu toate degetele Exerciii pentru supinaie O linie lung inut n mn trebuie micat prin supinaia antebraului astfel inct s ating marginea mesei. ntiprirea urmelor articulaiilor degetelor n lut sau plastilin. Supinaia i formarea unui cu prin turnarea n palm (de ex semine) cu mna sntoas. Btutul la tob Controlul forei inerea unui pahar din plastic fr a-l deforma, mutarea i aezarea lui la destinaie Exerciii simple active

Activarea musculaturii umrului Pacient ntins. Terapeutul ridic i susine braul n flexie, pacientul execut diferite exerciii: Atingerea unei inte; pune palma pe cap (aciune excentric a tricepsului); duce mna peste cap pentru a atinge perna (aciune excentric a tricepsului, adductorilor i extensorilor umrului; cu mna pe frunte, ridic i aaz cotul pe pern Exerciii pentru creterea ndemnrii (abilitii) Recuperarea comunicrii Recuperarea tulburrilor de comunicare este esenial pentru o integrare eficient n societate. n ansamblul recuperrii, recepia i expresia par a fi mai importante comparativ cu grafia i lexia. Succesul recuperrii sindroamelor afazice depinde de tipul i extinderea leziunilor cerebrale, momentul nceperii i ritmicitatea recuperrii, indicii de performan iniiali, nivelul de pregtire, vrsta i gradul de motivare al bolnavului o recepie de peste 40% constituie un nceput favorabil recuperrii Odat cu avansarea n vrst crete specializarea emisferic - lateralizarea funcional - performanele afazicului i gradul su de recuperabilitate fiind mai sczute (tendina descresctoare ncepe la 40-45 ani Durerea in AVC Algoneurodistrofia Durerea talamica Alte dureri articulare Sindromul complex de durere regionala (Complex regional pain syndrome CRPS tip 1 Eveniment patologic initial traumatisme usoare, fracturi, leziuni ale tesuturilor moi, imobilizare, infarct miocardic, stroke Debut dupa aproximativ o luna de la eveniment Simptomatologia nu se limiteaza la teritoriul unui singur nerv periferic, este disproportionata fata de evenimentul initial Edem, modificari ale circulatiei cutanate, modificari ale activitatii sudomotorii, hiperalgezie, alodinie Durere cu caracter de arsura, continua, accentuata de miscare, stimulare, stress Frecvent se asociaza deficit motor 0 scaderea fortei, tremor, distonii Atrofia unghiilor, pielii, cresterii parului, pierderea mobilitatii articulare, retractii tendinoase Simptomatologie afectiva Blocada simpatica (ganglion stelat, plex brahial) TENS Management psihologic intreruperea cercului vicios al nefolosirii si fricii de durere imobilizarea si supraprotectia accentueaza demineralizarea, modificarile vasomotorii, edem, modificarile trofice Kinetoterapie progresie constanta de la exercitii care implica o forta mica pana

la suportarea activa a greutatii Desensibilizare gradata pentru stimuli senzitivi cu intensitate crescanda frecarea pielii, masaj, vibratii, tapping) Cresterea increderii si sprijin atunci cand progresele sunt foarte lente Terapie ocupationala cresterea gradata a fortei si flexibilitatii Program activ de crestere a efortului stimularea extremitatii fara mobilizare articulara (exercitii de contractie si destindere activa). Tehnica prin frecare (scrubbing) cresterea progresiva a greutatii extremitatii pacientului in timp ce acesta efectueaza un masaj circularThe next part to this program involves a carrying technique. The patient is instructed to carry a weight (bag) in the affected extremity throughout the day as tolerated. The patient should monitor his/her symptoms and keep a daily record to share with the therapist. Terapie recreationala Terapie vocationala Durerea de origine centrala Durere talamica Frecvent pacienti mai tineri decat media, cu deficit motor mai redus Debut imediat sau intarziat mai multe luni Miscare, atingere, frig, emotii accentuarea durerii Distragere, terapie ocupationala, fizioterapie, metode psihologice Antalgice, antidepresive Agnozii vizuale Hemiagnozie vizuala Inatentie vizuala unilaterala Asociere hemianopsie anozognozia hemianopsiei! Agnozia vizuala pentru intreg (simultanagnozie) recunoaste componentele Agnozie pentru culori Prosopagnozie Agnozii vizuospatiale Agnozia pentru harti si planuri Pierderea memoriei vizuale nu poate reprezenta vizual nici un obiect Cecitatea corticala Agnozii senzitive Astereognozia - obiect Ahilognozia greutate, textura Amorfognozia forma si relatiile spatiale Asimbolia tactila descrie caracterele lung, moale, rugos dar nu il integreaza ca intreg Tulburari somatognozice Asomatognizia Agnozia hemiplegiei Anozodiaforia hemiplegiei Autotopoagnozia imposibilitatea de a descrie partile propriului corp Tulburari neparoxistice ale schemei corporale dilatarea schemei corporale,

inaprecierea dimensiunilor corpului (trecerea printre scaune, conturul mainii) Agnozia digitala Asimbolia la durere apraxii Apraxii globale Apraxia ideomotorie Greseste mai putin in activitatea spontana, mai mult in imitarea unor gesturi fara sens Actiuni tranzitive sunt mai putin afectate decat cele intranzitive Apraxia ideatorie Apraxii constructive Apraxii specifice unei functii Apraxia de imbracare, apraxia mersului, apraxia muzicala Apraxii localizate Apraxia faciobucolinguala Concluzii Programele intensive de recuperare par s stimuleze mecanismele cerebrale de compensare/refacere, cu rezultate funcionale mai bune Momentele decisive ale recuperrii reprezint o succesiune de pai eseniali n revenirea spre funcionarea normal a organismului. Dac una dintre trepte nu este atins, atunci cele situate mai sus nu vor putea fi abordate. n cadrul programelor de recuperare pare util orientarea spre renvarea unor gesturi i acte motorii prezente n activitatea zilnic. Pentru ca un act motor s poat fi folosit de pacient, acesta trebuie s depeasc faza de execuie contient, devenind un automatism este necesar mult exerciiu Simpla reluare a mersului in conditii de spital nu e suficiente pentru integrarea in comunitate abilitile trebuie s fie mult mai mari pentru a putea rezolva problemele rdicate de factorii de mediu variabili.

Bibliografie : Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Tiberiu Vlad si Liviu Pendefunda ; Iasi 1992 Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Tudor Sbenghe ; Bucuresti 1987