Terapia sindroamelor coronariene acute

prespital şi departament de urgenţă

Algoritm MONA• Oxigenul (4l/min)• Aspirina (160-325 mg)• Nitroglicerina s-l/spray• Morfina (daca NTG nu are eficienţă)

*terapia fibrinolitică prespital

1su p rad en ive la rea S T sau

B R S n ou

2su b d en ive la rea S T sau

in vers iu n i d in am ice a le T :su sp ic iu n e m are d e is ch em ie

3E K G n ed iag n os tic

sau n orm a l

E va lu area E K G in it ia l (1 2 d eriva tii)C las ifica p ac ien tii ca ap artin an d u n u ia d in ce le 3 s in d roam e (< 1 0 m in )

•>90% dezvoltă IMA cu undă Q sau markeri pozitivi pentru IMA

•cei cu modificări hiperacute ale T şi diagnostic cert de IMA au răspuns bun la tratament

•cei cu subdenivelări ST în V1-2 şi au IMA posterior au evoluţie mai bună

Pacienţi cu risc crescut:

•simptome persistente

•ischemie recurentă

•disfuncţie VS

•modificări difuze EKG

•IMA, PCI, CABG în antecedente

Grup heterogen ce necesită evaluare rapidă:

•EKG seriate

•monitorizarea ST

•markeri cardiaci serici

Evaluarea ulterioară a riscului este utilă:

•scintigrame de perfuzie

•ecocardiografie de stress

1

• reperfuzia• aspirina• heparina (în cazul fibrinoliticelor

fibrin specifice)-blocantele• nitraţii

FibrinoliticeContraindicaţii:• Hemoragie internă activă (<21z)• afectare SNC în ultimele 3 luni (AVC, neoplazie,

anevrism, trauatism recent, chirurgie)• Chirurgie generală/traumatism major la < 14 z• disecţie de aorta• HTA severă necontrolată• diateză hemoragică• resuscitare prelungită• puncţie lombară la <7z• puncţie arterială în zone necompresibile

FibrinoliticeNB!: linie venoasă dedicată• rtPA:

– 2 tipuri de administrare: rapidă (15mg bolus, apoi 50 mg în 30 min., apoi 35 mg într-o oră) sau uzuală (60 mg în prima oră, apoi 20mg/h încă 2 ore)

– urmat de heparină minimum 48h

• SK:– 1,5 x 106 U piv în 1h (*30 min)– se administrează înainte 100 mg HSHC– imunogenă

• APSAC: 30U bolus în 2-5 min; imunogen

• Reteplase: 10 U bolus în 2 min, apoi încă 10 U după 30 min

• tenecteplase: bolus de 30-50mg

Heparina şi alte anticoagulante

• nefracţionată: bolus apoi ghidată de aPTT (1,5-2 x N)

• LMWH: mai ales în AI/IMA nonQ• derivate de hirudină: desirudina/

leprudina

-blocante

• indicaţii– toţi pacienţii cu IMA/AI în absenţa

complicaţiilor– tratament adjuvant la fibrinolitice– pentru rărirea AV/conversie la RS în

aritmii SV– la cei cu HTA şi/sau tahicardie

(Forrester IB)

• Metoprolol:– iv: 5 mg bolus lent, repetat la

intervale de 5 min. până la 15 mg– po: 50 mg x 2 pt. 24 h, apoi 100 mg x

2 zilnic

• Esmolol

-blocante

Nitraţii• indicaţii: toţi cei cu durere ischemică dar care au Tas>90 mm

Hg şi fără alte c-ind.

• c-ind.:– Tas<90 mm Hg– Bradicardie/tahicardie severă– IMA VD (doar cu extremă precauţie)– administrare de Viagra în ultimele 24 ore

• durata:– continuu 24-48h post IMA (dacă IMA ant., ICC, ischemie

persistentă/recurentă, HTA)– >48 h dacă are angină recurentă sau congestie pulmonară

persistentă

• NTG:– iv: 12,5-25g bolus apoi 10-20 g/min– sl: 1 tb repetat la 5 min.– spray: 2 puff

2

• terapie antitrombinică (heparine)• antiagregante

– aspirina– inhibitorii glicoproteinei IIbIIIa

-blocantele• nitraţi

Inhibitori ai glicoproteinei IIbIIIa

• Abciximab:– indicaţii: AI, IMA nonQ (ce au planificată PCI în

următorele 24 ore)– bolus 0,25 mg/kg iv, apoi 0,125 g/kg/min– se utilizează cocncomitent cu heparina

• Eptifibatide– indicaţii: AI/IMA non Q (±PCI)– 180 g/kg bolus, apoi 2 g/kg/min

• Tirofiban:– indicaţii: AI, IMA nonQ (±PCI)

3

• aspirina• alte tratamente (adecvate

situaţiei)• cei cu markeri serici pozitivi,

modificări EKG, alterări ale testelor funcţionale se vor trata la fel ca cei cu risc înalt

Durere toracică sugestivă pt. ischemie

Evaluare rapidă:

•urmăreşte semne vitale (TA)

•măsoară SaO2

•asigură cale venoasă

•EKG (12 derivaţii)

•anamneză şi examen obiectiv ţintite, rapide; concentreazăte asupra criteriilor de eligibilitate în vederea tratamentului trombolitic

•enzime

•evaluare iniţială a electroliţilor şi a coagulării

•la nevoie Rx toracic (cu aparat portabil, în <30 min)

Tratamentul general imediat (MONA):

•oxigen 4l/min

•aspirina 160-325 mg

•nitroglicerină

(s-l/spray)

•morfina iv (dacă durerea nu cedează la NTG)

Evaluarea EKG iniţial

•subdenivelarea ST sau modificări dinamice ale undei T: suspiciune înaltă de ischemie

•risc înalt de AI/IMA nonQ

•supradenivelarea ST sau BRS nou instalat: suspiciune mare de leziune

•IMA cu supradenivelare ST

•EKG nediagnostic: absenta modificărilor ST-T

•AI cu risc intermediar/mic

Începe terapia adjuvantă (în funcţie de indicaţii; nu întârzia reperfuzia):

-blocant iv

•NTG iv

•heparină iv

•IEC (după 6h sau când pacientul e stabil)

timpul de la debutul simptomelor

•Alege o strategie de reperfuzie bazată pe resursele existente:

•coronarografie

•angioplastie

•asigurare cu echipă de chirurgie cardiotoracică

<12 ore

Fibrinoliză: timpul uşă- administrare <30 min.

Angioplastie per primam: timpul uşă-umflarea balonului <90±30 minute

>12 oreevaluează starea clinică

Începe terapia adjuvantă:

•heparină (UFH/LMWH)

•aspirină

•inhibitorii IIbIIIa

•NTG iv

-blocante

Evaluează starea clinicăIMA>12 ore

Pacienţi cu risc crescut:

•simptome persistente

•ischemie recurentă

•disfuncţie VS

•modificări difuze EKG

•IMA, PCI, CABG în antecedente

Stabil

Coronarografie Revascularizaţie?

Nu

UTIC:

•continuă/începe trat.

•EKG şi enzime în dinamică

•imagistică

DaPCI/CABG

criterii de AI sau troponina ,,+’’

Da

Nu

Evaluează starea clinică

Internează în cardiologie şi monitorizează:

•enzime

•EKG

±Imagistică

Dovezi de ischemie/infarctDa

UTIC:

•continuă/începe trat.

•EKG şi enzime în dinamică

•imagisticăNu

externare-urmărire

Complicaţiile IMA• majore:

– tulburări de ritm şi de conducere– disfuncţia de pompă– ischemia miocardică persistentă periinfarct– tromboembolismul– complicaţii mecanice:

• rupturi cardiace (siv, perete liber, pilieri)• anevrismul ventricular

• minore:– pericardita periinfarct (serofibrinoasă)

IMA:corelaţii între localizarea EKG, artera coronară

implicată, teritoriul afectat şi complicaţii

Derivaţii Artera implicată Aria lezată Complicaţii

V1-2 LCA: LAD-ramuri septales.i.v., fasc. His±ramurile sale

BAV infranodal, blocuri de ramură

V3-4LCA: LAD-ramuri diagonale

Perete anterior VSdisfuncţie VS, ICC, blocuri de ramură, BAV III, ESV

V5-6 + DI şi aVL

LCA: ramura circumflexă

lateral înalt VSdisfuncţie VS, uneori BAV

DII, III, aVFRCA: ramura descendentă posterioară

perete inferior şi/sau posterior VS

hTA, sensibilitate la NTG şi morfină

V4R (II, III, aVF) RCA: ramuri proximaleVD, perete inferior şi/sau posterior VS

hTA, BAV supra- şi intranodale, F.A/Fl.A, ESA, reacţii adverse la medicamente

subdenivelare marcată V1V4

LCA-circumflexa sau RCA-descendenta posterioară

Perete posterior VS Disfuncţie VS

Evaluarea riscului în faza acută a IMA

Clasificarea funcţională Killip

Clasa funcţională Semne clinice Mortalitate acută

I(IMA necomplicat)

fără IVS 5-7%

II(IC uşoară/moderată)

dispneestază pulmonară

galop protodiastolic10-15%

III(ICC severă)

EPAC 20-50%

IV(şoc cardiogen)

hTA, hipoperfuzie periferică şi a

organelor vitale60-80%

0

1

2

3

4

5

0 10 20 30 40

Presiune capilara pulmonara (mm Hg)

Ind

ex

ca

rdia

c (l

/m2/

min

)

18

2,2

I B: Hiperdinamică

I A: compensat II : congestie pulmonară

III: hipoperfuzie sistemică izolată

IV: şoc cardiogen

Evaluarea riscului în faza acută a IMA

Clasificarea Forrester

Semne clinice: şoc, hipoperfuzie, ICC, EPA

Care este diagnosticul cel mai probabil?

EPA hipovolemia disfuncţie de pompă aritmie

Administrare de:

•fluide

•transfuzii

•intervenţii specifice

Consideră vasopresoare

Primul EPA:•furosemid iv 0,5-1 mg/kg•morfină iv 2-4 mg•oxigen/intubaţie în funcţie de situaţie

TA?

bradicardie tahicardie

TAs

TA defineşte a doua linie de acţiune

TAs<70 mm Hg

semne/simptome de şoc

TAs >70 dar <100 mm Hg

semne/simptome de şoc

TAs >70 dar <100 mm Hg

fără semne/ simptome de şoc

TAs >100 mm Hg

Norepinefrină

0,5 to 30 g/min

dopamina

5-15 g/kg/min iv

dobutamină

2-20 g/kg/min iv

NTG 10-20 g/min iv

alternativă

nitroprusiat 0,1-5 g/kg iv

al doilea EPA

NTG/NTP dacă TA>100 mm Hg

Dopamina dacă TA este între 70-100 mm Hg

Dobutamina dacă TA>100 mm HgAlte consideraţii diagnostice şi terapeutice•cateter în artera pulmonară•balon de contrapulsaţie aortic•angiografie pt. IMA/ischemie•alte explorări diagnostice

• Tratamentul chirurgical– de elecţie în disecţia acută

proximală/complicată prin compromiterea unui organ, ruptură sau iminenţă de ruptură

– c-ind.: >veche de 1 lună sau tipul III fără compromitere de organ

Disecţia de aortă

Disecţia de aortă• Tratamentul medical

– Obiective:• oprirea progresie hematomului• combaterea durerii

– Fiziopatologic:• scăderea TA (120-130 mm Hg)• scăderea contractilităţii VS

– se asociază inotrop negativ cu vasodilatator• nitroprusiat 1-10 g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent, apoi

1 mg/5 min a.î. AV=60-80/min• trimetaphan• labetalol• enalapril (in cazuri cu HTA refractară) 1-2 mg/4-6h• Blocanţi de calciu: Nicardipina

Tratamentul TEP• Trombolitice

– în TEP masive– SK (250.000 U în 30 min. apoi 100.000 U/h) sau

UK (4400U/kg in 10 minute apoi 4400/kg/h) sau tPA

• Heparina– TEP moderate/mici– bolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/h

• Anticoagulante orale• Măsuri adjuvante:

– oxigen– ventilaţie asistată– dobutamina (dacă există şoc cardiogen)– AINS (dacă persistă dureri pleuretice)

• Tratamentul chirurgical– embolectomia pulmonară– indicaţie: iminenţă de şoc cardiogen– mortalitate mare

• Profilaxia– secundară: intreruperea venei cave inferioare

(clip ADAMS/filtre)– primară: combaterea factorilor de risc ai TVP

Tratamentul TEP

• Etiologic:– AINS– antibiotic– oprirea anticoagulantelor– terapie anticanceroasă– tuberculostatice– corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea

progresivă a dozelor)

• Patogenic:– în formele cu TC: pericardiocenteza

Tratamentul pericarditei acute

Tratamentul pneumotoraxului• Decomprimarea plămânului:

– necesară în pneumotoraxul sufocant– evacuarea aerului

• exuflaţie (aspiraţie)• puncţie pleurală de urgenţă

• Oxigenoterapie:– în formele cu insuficienţă respiratorie

• Reexpansionarea plămânului:– de regulă spontan dacă fistula pleurală s-a închis– oxigenul în cantitate mare creşte viteza

reabsorbţiei– drenaj

• Medicaţie simptomatică

Tratamentul pneumoniei/pleureziilor

• etiologic• patogenic

Tratamentul nevralgiei• antiinflamatoare• analgetice