Encefalitele acute infecioase metode de abordare i tratamentAutori: Sef de Lucrari dr. Gh. Jugulete, Conf. dr. Monica Luminos, dr. Anca Draganescu dr. Magda Vasile, dr. Virgil Ionescu

Institutul National de Boli Infectioase Prof. dr. Matei Bals

Definitie

Inflamaie acut nesupurat a encefalului, produs de virusuri neurotrope cu actiune:

directa asupra celulei nervoase declanarea de reacii antigen-anticorp tulburri difuze de intensitate variabil afunciilor cerebrale

Encefalomielita acuta diseminata-forma severa Proces mediat imun postinfectios: Edem Inflamatie perivasculara Demielinizare Debuteaza la aprox 1 - 4 saptamani dupa: Afectiune virala Postvaccinal Incidenta de 0.4-0.8/100.000 de oameni

ADEM

Etiologie

Boli infectioase:

Alte cauze :

Virusuri Bacterii - meningoencefalite Fungi: Criptococcus spp., Histoplasma spp. Protozoare: Plasmodium, Toxoplasma Metazoare: Echinococcus, Plasmodium, Trichinella Postvaccinal: gripa, rujeola, rubeola, rabic Boli autoimune Procese paraneoplazice Boli de colagen

Etiologie

Virusuri:

Rickettsia Mycoplasma Chlamydia

Herpesvirusuri: HS12, VVZ, VEB, CMV Enterovirusuri: ECHO, Coxsackie, Polio Rubeolic, rujeolic, urlian, rabic Gripale, paragripale West-Nile, HIV Arbovirusurile

Clasificare

Dupa modul de producere:

Dupa mecanismul de producere:

Primare (primitive) Secundare (in cursul procesului infectios) Actiune directa a agentului patogen Prin mecanism mediat imun

Clasificare

Dupa sediul leziunilor:

Polioencefalita leziuni ale substantei cenusii Leucoencefalita afectarea substantei albe Panencefalita leziuni difuze Encefalomielita Meningoencefalita Meningoencefalomielita

Tablou clinic

Febra Cefalee Varsaturi Alterarea starii generale Somnolenta/Agitatie Letargie/Coma Afectare neurologicastatus convulsivant Crize focale Paraze, paralizii Ataxie

Hemograma

Diagnostic pozitiv

Probe EEG

Leucocitoza/leucopenie cu limfomonocitoza Neutrofilie (bacteriene) VSH, Proteina C reactiva, Fibrinemie, PCT-Qinflamatorii pozitive:

cerebral traseu lent CT/RMN cerebral- leziuni ale parenchimului cerebral

Diagnostic pozitiv PL:

Serologii

IgM ser/LCR PCR ser/LCR

Pleiocitoza- limfocitoza Glicorahie normala Proteinorahie crescuta

LCR clar, limpede, hipertensiv

Diagnostic diferential

Tulburari metabolice si HE:

Afectari neurologice:

Coma diabetica : hipo/hiperglicemica Convulsii hipo/hipernatremice Uremie Hepatica Epilepsie Scleroza multipla Accidente vasculare cerebrale Troboflebite cerebrale

Diagnostic diferentialPEES Encefalopatia din bolile maligne: Leucemii Limfoame Sd. Reye- encefalopatie + afectare hepatica Boli psihice: Depresia Psihoza Isteria

Tratament

Internare sectie de TI IOT+VM:

Etiologic: Aciclovir i.v. 60 mg/kgc/zi Depletive: Manitol, Furosemid Patogenic: Corticoterapie Simptomatic: Reechilibrare HE si AB Imunoglobline umane

Sustinere si monitorizare functii vitale

Anticonvulsivant: fenitoin, fenobarbital, valproat Antitermice, antivomitive

Encefalita acut cu virus herpex simplex

Prezentare de caz

Prezentare de cazR.S., vrsta de 1 an, sex masculin Fr antecedente heredo-colaterale i patologice semnificative Motivele internrii:

Febr Vrsturi Somnolen, alterarea strii generale Convulsii tonici-clonice de hemicorp drept Hemipareza dreapt

LaboratorNL=16.800 /mmc, NS=87.7 % Hb=9.7 g/dl Fibrinemie=494 mg/dl, PDF negative Serologie IgM VHS12 pozitiv PL Reacia Pandy negativ

Bichimie: LDH=876 u/L, CK=234 u/L Restul investigatiilor in limite normale

4 elemente/mmc Chimie normal Culturi negative Anti VHS 12 IgM pozitiv

Paraclinic

Rg. cardio-pulmonar:

ORL - normal Consult neurologic:

mediastin superior lrgit, hiluri accentuate focare bronhopneumonice paracardiac bilateral Somnolent Crize focale drepte subiacente status convulsivant Hemipareza dreapta Deficit cognitiv

EEG -Traseu lent difuz, stnga mai mult stnga dect dreapta

RMN cerebral

Modificri de semnal, hipersemnal T2 periventriculare bilateral, mai accentuate pe partea dreapt (zone de demielinizare) Leziuni necroticohemoragice la nivelul lobului temporal drept, girusul hipocampic si parahipocampic (patognomonice)

RMN cerebral

DiagnosticMeningoencefalit acut herpetic Bronhopneumonie acut bilateral (probabil de aspiraie) Anemie hipocrom carenial i intrainfecioas Intrziere psiho-motorie Hidrocefalie intern

Tratament

Etiologic: Acyclovir 21 zile Antibiotic: Meronem Patogenic:

Solu-Medrol: 30 mg/kgc pulsterapie 3 zile Dexametazona 1 mg kgc/zi cu scaderea progresiv a dozelor Prednison pana la 6 saptamaniManitol 20 % Furosemid

Depletive cerebrale: Imunoglobuline umane (400mg/kgc) PEV; reechilibrare H-E, A-B

TratamentSNG - alimentatie Simptomatic:

Anticonvulsivant:

Antitermice AINS

Protectoare gastrice: nexium, ranitidina Neurotrofice:

Fenitoina apoi Timonil Fenobarbital Vitamine grupul B Cerebrolizine

EvolutieFavorabil lent Transfer clinica de recuperare Fizio-kinetoterapie Sechele neurologice:

EEG descrcri focale stngi, unde lente

Convulsii n tratament (politerapie) Intrziere psihomotorie Sindrom hyperkinetic Tulburri de memorie Deficit cognitiv important, discontact (autist)

Encefalo-mielita acut cu virus herpes simplex

Prezentare de caz

Prezentare de cazD.T., 2 ani, sex feminin Fr antecedente heredo-colaterale i patologice semnificative Motivele internrii:

Febr Modificarea strii generale, inapeten Astenie fizic, imposibilitatea de a merge Paraplegie Meteorism abdominal Glob vezical (cauza neurologic)

LaboratorNL=14.000/mmc, limfomonocitiza,Hb=12.1 g/dl Fibrinemie=471 mg/dl, PDF negative Serologie IgM VHS12 pozitiv Biochimie: LDH=775 U/L, CK=141 U/L Restul investigatiilor in limite normale PL LCR clar normotensiv

Reacia Pandy negativ 5 elemente/mmc Chimie normal Culturi negative Anti VHS 12 IgM pozitiv

Paraclinic

Rg. cardio-pulmonar: Consult neurologic:

mediastin superior lrgit, hiluri accentuate desen peribronhovascular intrit hiliobazal Nervi cranieni relatii normale Mobilitate: Absenta la nivelul membrelor inferioare Diminuata la nivelul membrelor superioare ROT absente MI, diminuate MS Lipsa sensibilitatii tactile, termice, dureroase MI Tuburari sfincteriene (glob vezical, constipatie)

EEG - normal

RMN coloana vertebrala

Modificri difuze de semnal, hipersemnal T2 moderat, la nivelul mduvei spinrii cervico-toracale corespunztor nivelului C4T5, ntinse pe o lungime de aproximativ 10 cm, cu expasionarea cordonului medular n aceaast regiune Nu se capteaz substana de contrast la nivelul modificrilor medulare descrise

RMN cerebral

Uoare modificri de semnal, hipersemnal FLAIR, periventricular bilareral parietal, necaptante, care ar putea corespunde unor mici demielinizri Fr alte modificri de semnal n substana cerebral supra- sau infratenctorial Fr modificri de poziie, form sau semnal la nivelul corpilor vertebrali

Diagnostic

Encefalo-mielit acut herpetic complicat cu:

Paraplegie i parez vezic urinar Pneumonie interstiial Anemie hipocrom carenial

TratamentEtiologic: Acyclovir Antibiotic: Ceftriaxona Patogenic:

Depletive cerebrale:

Solumedrol: 30 mg/kgc/zi 3 zile, apoi Dexametazona 1 mg kgc/zi cu scaderea progresiv a dozelor Prednison pana la 6 saptamani manitol 20 %, furosemid

Imunoglobuline umane

TratamentPEV reecchilibrare HE si AB Simptomatic:

Protectoare gastrice:

Antitermice AINS

Vitamine grupul B Driptane

epicogel, ranitidina nexium

EvolutieLent favorabila Recuperare, fizio-kinetoterapie Deficitul motor MS recuperat Parapareza spatica (MI stg. > MI dr.)

Encefalita acut cu virus Epstein Barr

Prezentare de caz

D.C , 8 ani, sex masculin fr antecedente heredo-colaterale i personale patologice deosebite Motivele internarii:

Prezentare de caz

Debutul simptomatologiei cu 5 zile anterior Internare Sp. Pediatrie Slatina - transfer

febr cefalee vrsturi "n jet" convulsii tonico-clonice generalizate tulburri de echilibru

LaboratorL=15.400 elem/mm3 cu NS=87,8% Biochimie: LDH = 723 u/l Restul investigatiilor - n limite normale Teste serologice: Anticorpi de tip IgM anti VEB: pozitiv celelalte teste serologice au fost negative.

Laborator

PL - LCR, clar, normotensiv Pandy(+), 13 elemente/mm3; Biochimie LCR: normala Serologie IgM - VEB -slab pozitiv Latex aglutinare pentru antigene bacteriene - negativ Culturi LCR: negative

Paraclinic

Consult neurologic:

EEG: traseu lent difuz Radiografia cardio-pulmonar:

Somnolent cu crize de agitatie psiho-motorie Hipotonie generalizate Strabism convergent Pareza faciala dreapta discreta

hiluri accentuate, desen pulmonar ntarit hiliobazal bilateral, cord n limite normale;

Radiografie de sinusuri:

voalare a sinusurilor maxilare i frontale bilateral

EEG traseu lent

RMN cerebralModificri de semnal la nivelul nucleilor bazali bilateral i la nivelul regiunii talamice bilaterale. Fr imagini de abcese cerebrale sau fr mase tumorale

RMN cerebral

Diagnostic

Encefalita acuta cu VEB Sinuzita supurata maxilo-frontala bilateral Criza tonic simptomatic

TratamentAcyclovir - pn la infirmarea infeciei acute cu HSV 1,2 (Ig M negativ) Antibiotic: Meronem - Sinuzit supurat maxilo-frontal bilateral Patogenic: Dexametazon Depletive (Manitol 20% i Furosemid) Simptomatice (antitermice, antiemetice) PEV reechilibrare HE si AB Protectoare gastrice Imunoglobuline umane

EvolutieFavorabil, cu normalizarea probelor biologice i seroconversia anticorpilor anti-VEB IgM n IgG Neurologic la externare examen clinic normal, EEG mult ameliorat. La 30 de zile de la externare: examenul neurologic, traseu EEG normal, probe biologice n limite normale. La 90 de zile de la externare copilul este total recuperat din punct de vedere clinic, biologic i paraclinic RMN - normal

Evolutie

La 2 ani de la episodul prezentat:

Crize focale in afebrilitate Epilepsie benigna la debut Evolutie favorabila EEG - focar

tratament anticonvulsivant Carbamazepina

EEG epilepsie benigna

Encefalita acut cu virus gripal A H1N1

Prezentare de caz

Prezentare de caz Copil,

4 ani, sex feminin Fara APP semnificative Internare: 19.04.2011-20.07.2011 Transfer de la Spitalul Pediatrie Craiova cu diagnosticul:

Meningoencefalita acuta Status convulsivant Pneumonie acuta

IOT+VM

RT-PCR GRIPA AH1N1 POZITIV Rinor ee Tuse Febra Covulsi i

Status convulsivant Febra Tuse Convulsi i Coma SG IOT + 10 VM Anizocorie ROT absente Detub Hipotonie Stop Respirato ata r17.04. 11 19.04. 11

Testare SARI01.04. 11 04.04. 11 12.04. 11 16.04. 11

RMN RT-PCR Gripa AH1N1Meronem Linezolid Aciclovir Tamiflu Dexametazo na

Internare Spital Pediatrie CraiovaMedocef Fenobarbit al Simptomat

Externa re

Reinternar e Spital Craiova

CT normal FO normal PL Meronem normala Linezolid

Transfer INBI

Fenitoin Fenobarbi

RMN - cerebralPlaje de hipersemnal subcorticale fara distibutie sistematizata pe fondul carora se observa zone cu restrictie de difuzie Ventriculomegalie supratentoriala fara edem de resorbtie transependimara, suprafetele ventriculare fiind neregulate; Ventriculul IV colabat Colectii cel mai probabil cu continut sangvinolent extradurale craniene si spinale, discontinue

RMN - cerebral

Angio - RMNAbsenta fluxului sanguine decelabil RMN la nivelul arterelor si venelor intracraniene Schita de revascularizare prin anastomoze prin ramuri din:

artera faciala artera oftalmica

Angio - RMN cerebral

EEG

IOT + VM Meronem + Linezolid + Voriconazol Tamiflu 10 zile Aciclovir - infimare infectie acuta cu VHS12 Patogenic: Solumedrol apoi Dexametazona Depletive: Manitol, Furosemid PEV RHE si AB, simptomatice Alimentatie parenterala totala - Kabiven SNG alimentatie

Tratament

Evolutie

Trenanta, nefavorabila Persistenta midriazei fixe Miscari dezordonate ale membrelor Diabet insipid de tip central Desmopresina Tulburari de coagulare: PPC Tulburari hematologice: ME, MT EEG linie izoelectrica RMN absenta circulatiei cerebrale Traheostoma ORL Grigore Alexandrescu Deces MSOF, epuizare biologica

ConcluziiEncefalite acute virale afectiuni severe Mortalitate ridicata (20-40%) Complicatii si evolutie severa Sechele neurologice:

Convulsii epilepsie Retard psiho-motor Parapareza spastica