MENINGITELE ACUTEENCEFALITELE ACUTE

MENINGITELE ACUTE

DEFINITIE: Meningitele acute sunt afectiuni inflamatorii ale meningelor,produse de agenti etiologici diversi (virusuri,bacterii, paraziti si fungi),caracterizate printr-o simptomatologie clinica infectioasa generala dominata de semnele de hipertensiune intracraniana si de iritatie meningeana,cu evolutie imprevizibila.

ETIOLOGIE: Sunt incriminate microorganisme care, in anumite conditii,insamanteaza meningele si determina un proces de inflamatie locala,cu repercursiuni variabile asupra intregului organism. VIRUSURI: enterovirusuri (polio,coxsackie,echo)v.urlian,v.coriomeningitic,arbovirusuri,v.herpetic,v.citomegalic. BACTERII: orice bacterie poate determina o meningita,dar sunt mai frecvent incriminati: meningococul,pneumococul,H.influenzae,stafilococii,streptococ hemolitic de grup B(la n.n),bacterii G-.

ALTI FACTORI PATOGENI:chlamydii,mycoplasme,protozoare,fungi.Intervin in conditiile unor organisme tarate,pe un teren biologic compromis, cu mecanisme biologice deficitare. Meningitele apar pretutindeni in lume,cu diferente intre diversele zone geografice sau tari,,legate de : nivelul socio-economic,conditii climaterice,sezon,varsta pacientilor. Meningitele virale afecteaza mai ales copiii si apar sporadic sau in epidemii de vara-toamna.

Meningitele bacteriene apar mai ales sporadic, cu exceptia meningitei meningococice,care produce focare epidemice sau chiar epidemii. SURSA DE INFECTIE:Omul bolnav;Rezervorul animal pentru anumite etiologii: v.Armstrong,leptospire,chlamydii,listerii.CALEA DE TRANSMITERE:aerogena: virusuri,pneumococi,meningocociDigestiva :enterovirusuri;Cutanata : leptospire;Parenteral: HIV.

CLASIFICARE: CLASIFICARE ETIOLOGICA:Meningita acuta virala: urliana,gripala, varice-loasa,rujeolica .Meningita acuta bacteriana: cu H. influenzae, meningococica,pneumococica,streptococica,leptospirotica.Meningitele acute produse de alti agenti patogeni: chlamydii,protozoare,metazoare,fungi

CLASIFICAREA PATOGENICA: in functie de mecanismul de producere:Meningite acute primare;Meningite acute secundare intrainfectioase , aparute in cursul unor boli infectioase generale,cu manifestare primara extrameningeana (septicemie)postinfectioase: aparute catre sfarsitul unei boli infectioase cu alta localizare,cel mai adesea o viroza eruptivaiatrogene aparute dupa manevre diagnostice sau terapeutice invazive,efectuate la nivelul nevraxului.

DUPA ASPECTUL LCR:Meningite acute cu LCR clar (meningite aseptice) : meningite virale;meningita tuberculoasa;meningite bacteriene la debut sau decapitate prin tratament anterior cu antibiotice.meningite parazitare ( cu protozoare);meningite fungice.

Meningite acute cu LCR purulent: majoritatea meningitelor bacteriene;Meningite acute cu LCR hemoragic : etiologii bacteriene particulare meningita listeriana, unele meningite stafilococice.

MANIFESTARI CLINICE:Per de incubatie: 3-5 zile.Debut : brusc,dramatic, cu febra,+/- frisoane, stare de rau general,cefalee,varsaturi,coma.Per de stare: asociaza sdr.infectios-inflamator, meningean,+/- sdr.encefalitic, semne clinice de afectare a altor organe si sisteme.

Sdr. infectios-inflamator: febra,frison,stare de rau general.Sdr.meningean: cu cefalee,varsaturi, fotofobie, rahialgii,hiperestezie cutanata, bombarea fontanelei la sugar; pozitia in cocos de pusca ,semne meningiene redoare de ceafa,Kernig I si II.Sdr encefalitic: afectarea constientei pana la coma,dezorientare temporo-spatiala,agitatie psiho-motorie; tulburari sfincteriene,plegii sau pareze, sdr.convulsiv.

4. Afectarea altor organe si sisteme: Eruptii cutanate : maculo-papuloase,rozate, discrete in meningitele virale; petesiala in cea meningococica.Herpes comisural constant in memingita meningococicaArtralgii sau artrite diverse.

PARACLINIC: Hemoleucograma : leucocitoza in meningitele bacteriene;Reactanti de faza acuta pozitivi in meningitele bacteriene;Examne LCR: este cel care va stabili diagnosticul intr-o meningita acuta. LCR se preleveaza prin punctie lombara,precedata obligatoriu de un examen neurologic complet si de un examen oftalologic.

Se apreciaza urmatoarele aspecte ale LCR: Aspectul in momentul prelevarii: - normal clar ca apa de stanca, curge in picaturi izolate;Patologic: hipertensiv,curge in jet continuu;Clar in meningitele aseptice;Opalescent sau purulent in mening. bact.;zeama de varza in mening. meningococica;Hemoragic in anumite etiologii bacteriene,in hemoragii subarahnoidiene,in incidente de punctie.

reactia Pandy apreciaza proteinorahia: normal este negativa;Celularitatea : normal- cateva celule/mm3; In meningita virala cateva zeci/mm3In meningita tuberculoasa sute/mm3In meningite bacteriene mii sau zeci de mii/mm3.Identificarea celulelor: In meningite virale si TBC predomina limfociteleIn meningitele bacteriene polimorfonucleare.Examen biochimic al LCR: albuminorahia, glicorahia,ioni,acizi,pH.

Izolarea si identificarea agentului patogen;Examinarea imunologica a LCR: pt.identificarea antigenelor bacteriene. Investigatii imagistice: - rg. de craniuEEG;CT;-RMN.

TRATAMENT TRATAMENT PROFILACTIC:Masuri de prevenire a raspandirii agentilor patogeniMasuri de protectie a populatiei respective prin imunoprofilaxie activa: vaccin antipneumococic, antimeningococic,antiH.influenzae,antiurlian.

TRATAMENT CURATIV:Tratament igieno-dietetic: izolarea bolnavului si repaus strict la pat pe toata durata bolii;dieta adaptata tolerantei digestive.Tratament etiologic: este cel mai important in cazurile in care se cunoaste sau se suspicioneaza agentul cauzal.In meningitele bacteriene antibioterapie tintita:Important:Sensibilitatea la antibiotice a germenului izolat;Gradul de patrudere in LCR;Calea de administrare:intravenos,intrarahidian.Durata tratamentului: 10-14 zile.

TRATAMENTUL PATOGENIC:Antiinflamatorii nesteroidiene sau steroidiene: Dexametazona 0,05-0,01 mg/kg/doza; HHC 5 mg/kg/zi- Manitol 20% 1,5-4 g/kg/zi;diuretice; +/-Reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica;Resuscitare cardio-respiratorie.TRATAMENT SIMPTOMATIC:- sedare, antitermice,antialgice.

EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTIC. Meningitele acute virale - evolutie si prognostic favorabile,cu vindecare completa in majoritatea cazurilor. Meningite acute bacteriene mortalitate in 10-30% din cazuri. Prognosticul depinde de :- Varsta bolnavului nefavorabil la n.n. si sugar mic.Germenul implicat nefavorabil pt.germ.G -.Rezistenta organismului.Precocitatea diagnosticului si a instituirii terapiei adecvate.

COMPLICATII COMPLICATII PRECOCE: Complicatii infectioase: soc toxico-septic, pne-umonii,endocardite,pericardite,artrite septice. complicatii mecanice:Cloazonari cu blocajul cailor de scurgere a LCR si cu instalare ulterioara a hidrocefaliei sau piocefaliei.Empieme subdurale in mening.acute cu H. influenzae.Leziuni de nervi cranieni hipoacuzie,surditateSechele neurologice sau psihice

COMPLICATII TARDIVE:Cefalee persistenta;Sdr.de hipertensiune intracraniana;Tulburari psihice persistente.

ENCEFALITELE ACUTE DEFINITIE: sunt afectiuni inflamatorii ale creierului, produse de multi agenti patogeni (virusuri,bacterii,paraziti,fungi),caracterizate clinic prin sdr. infectios la care se asociaza semne de suferinta neuro-psihica,cu evolutie uneori autolimitata, dar in general imprevizibila. Encefalitele evolueaza rar de sine statator. In majoritatea cazurilor se asociaza semne de afectare a leptomeningelui (meningoencefalite), ale maduvei spinarii (mielite),ale radacinilor nervilor spinali (radiculite),sau ale nervilor periferici (nevrite).

ETILOGIE: VIRUSURI:Cu transmitere exclusiv prin contact interuman: adenovirus, v.herpes simplex,v.varicelo-zosterian,v.E.Barr, citomegalvirus,enterovirus, rubeolic,rujeolic,urlian,gripal,paragripal,sincitial respirator,hepatitic A si B,rotavirus.Transmise prin vectori: arbovirusuri (peste 100) cel mai frecvent incriminatiTransmise prin mamifere: rabic coriomeningitic.

BACTERII :H.influenzaeMeningococPneumococM.tuberculosisSpirocheteT.pallidum,leptospire,borrelia,brucella,actinomyces,nocardia. ALTE CAUZE: chlamydii,rickettsii, mycoplas-me, protozoare,helminti,fungi.

Majoritatea encefalitelor apar in sezonul de vara-toamna. Cele induse de arbovirusuri apar in epidemii, in functie de zonele unde actioneaza vectorii respectivi ( tantari,capuse) sau in functie de prevalenta rezervorului animal de virusuri (pasari,cai,magari). Sunt afectate atat zonele urbane cat si rurale. Cazuri sporadice pot apare in orice perioada a anului. In aceste cazuri se iau in discutie factori favorizanti :zona geografica,climatul,apa, alimentele,solul.

CLASIFICARE: d.p.d.v. patogenic: encefalite acute primare afectarea creierului apare ca manifestare initiala si singulara a infectiei respective. Pot fi : virale,bacteriene, parazitare,fungice. encefalite acute secundare:Intrainfectioase afectarea creierului se produce in cadrul unei boli infectioase acute generale, cu afectare primara extra-nervoasa;Post-infectioase afectarea creierului se produce in covalescenta unor boli infectioase;Post-vaccinale apar dupa imunizari active cu germeni vii (BCG,antigripal,antipertussis)sau dupa seroterapie (antitetanica, antirabica).

encefalite cronice ( boala encefalopatica) produse de agenti virali insuficient caracterizati si clasificati (virusuri defective,virioni,prioni). Sunt incluse: leucoencefalopatia progresiva multifocala, panencefalita sclerozanta subacuta, encefalopatia din SIDA, boala Creutzfeldt-Jakob.

CLINIC : Incubatia: 7-14 zile.Debutul: de obicei brusc, cu afectarea starii generale,febra,cefalee,stare de curbatura la copilul mare. La sugar: tipete neexplicate,colici abdominale,varsaturi.Per. de stare: se instaleaza sdr. encefalitic propriu-zis cu:- Afectare difuza: tulb.de comportament,modificari ale personalitatii,convulsii generalizate, pierderea sau diminuarea starii de constienta;- afect.focala: convulsii partiale,hemipareze, afectarea nerv.cranieni,ataxie,pierderea controlului sfincterian.

PARACLINIC:Hemoleucograma normalaReactanti de faza acuta normali.Examen LCR : -celuraritate moderata sau absenta,proteinorahie si glicorahie usor crescute.Traseu EEG : semne de suferinta cerebrala difuza;Explorarea imagistica (CT,RMN)Teste etiologice virusologice,bacteriologice. Se va izola agentul aptogen din LCR,sange, din tesutul cerebral prin biopsie sau necroptic.

TRATAMNET:TRATAMENT PROFILACTIC:Programe nationale de imunizari;Combaterea vectorilor (tantari,capuse) cu insecticide.TRATAMENT CURATIV: Tratament igieno-dietetic: repaus la pat pe toata perioada de stare ; spitalizare obligato-riu,masuri de igiena personala si a patului, dieta adaptata la starea clinica.

Tratament etiologic: nu este disponibil si eficient decat intr-un nr,redus de agenti patogeni: acyclovir (zovirax),gancyclovir, antibiotice, antifungice si antiparazitare. Tratament patogenic: pt.reducerea edemului cerebral: corticosteroizi cu adm.parenterala (Dexametazona,HHC,) in asociere cu subst. hiperosmolare ( Manitol20%,glicerol); diuretice; reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica,resuscitare cardio-respiratorie. Tratament simptomatic: antitermice,anticonvulsivante.

EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTIC 1/3 din cazurile de encefalita acuta care au primit tratament adecvat,instituit in timp util,se vindeca integral. 1/3 din cazuri se vindeca incomplet, cu sechele neuro-psihice si motorii variate: incoordonare motorie,sdr.convulsiv,deficite senzoriale,tulb.de comportament,paralizii spastice,hidrocefalie, retard psihic,deteriorarea performantelor scolare,pierderea achizitiilor motorii. 1/3 mor in per.de stare a bolii.

PROGNOSTIC: depinde de :varsta pacientului (evol grava la nn, sugari mici)Agentul etiologic : encefalite produse de arbovirusuri au progn.sever,iar encefalitele herpetice sunt deosebit de grave. COMPLICATII la niv.altor organe si sisteme: cardio-vasculare,pulmonare,hepatice,oculare.

COMELE

DEFINITIE: Coma este o alterare de durata a starii de constienta si a altor functii de relatie (senzitivo-senzoriala,motorie) cu pastrarea pentru o anumita perioada de timp a functiilor vitale (respiratie,circulatie,termoreglare). ETIOLOGIE: Cauzele comelor copilului sunt foarte variate.2 mari categorii: - COME DE CAUZA CEREBRALA - COME DE CAUZA METABOLICA.

COME CEREBRALE: rezultat al afectarii cerebrale primare. de cauza infectioasa: - infectii acute ale SNC: meningite acute bacteriene,encefalite acute,abces cerebral. - infectii acute cu alta localizare. prin traumatisme si agenti fizici : comotii, contuzii cerebrale,insolatie,inghet,electrocutare, decompresie brusca. vasculare: hemor meningo-cerebrale,tromboze cerebrale,embolii cerebrale,vasculite imune. cauze neoplazice : tumori cerebrale,infiltratii leucemice

status epileptic post-critic; coma isterica.COME METABOLICE: prin decompensari viscerale uremica, hepatica,diabetica dezechilibre hidro-electrolitice si acido-bazice: hiponatremie,hipernatremie,hipopotasemie,hipocalcemie,hipoxie,hipercapnie,acidoza,alcaloza. endocrine: insufic.cortico-suprarenaliana, insufic.hipofizara,hipoglicemii,tireotoxicoza;In intoxic.cu : alcool,monoxid de carbon, insecticide,medicamente,ciuperci.

Constienta este o stare neuropsihofiziologica a omului,prin care isi manifesta capacitatea de a reflecta adecvat realitatea obiectiva a mediului sau extern si intern. Prezenta constientei presupune integritatea morfofunctionala a SNC. Starea comatoasa se caracterizeaza prin absenta totala a reactiilor psihice la stimuli diversi. In functie de gradul afectarii starii de constienta, comele sunt grupate in 4 grade.

Come de gradul I (coma usoara,coma vigila, precoma):Bolnavii reactioneaza la stimuli verbali si durerosi,daca acestia sunt mai intensi si sustinuti;Tonusul muscular este normal,reflex de clipire redus,control sfincterian variabil; reflex fotomotor si de deglutite prezente.Nu tulburari vegetative;EEG incetinirea ritmului de fond; reactivitate pastrata.

2. Come de gradul II (coma medie,tipica):Constienta complet abolita. Stimulii verbali si durerosi genereaza numai reflexe neconditionate;Reflex de clipire absent;Reflex de deglutitie prezent;Functii vegetative vitale pastrate;EEG ritm lent.

3 Come gradul III (coma profunda) : Reactivitate la stimuli total abolita;Reflex fotomotor si de deglutitie absente;Reflexe osteotendinoase se produc cu dificultate;Tonus muscular diminuat; control al mictiunilor abolit;Tulburari ale ritmului respirator,cardiac si ale termoreglariiTraseu EEG modificat.

4. Come gradul IV ( COMA DEPASITA):Tonus muscular prabusit;Reflexe abolite;Pupile midriatice,areactive la lumina;Automatismul respirator este abolit;TA prabusita;Se mentine automatismul cardiac daca bolnavul este ventilat;Functia de termoreglare este abolita;EEG traseu plat.

CLINIC: se foloseste scorul Glasgow care opereaza cu 3 elemente: Raspunsul motor cel mai bun:Efectuat 6 puncteLimitat (localizat) 5 puncteRetractie 4 puncteFlexie anormala 3 puncteRaspuns extensor (decerebrare) 2 puncteNici un raspuns 1 punct.

raspuns verbal cel mai bun:Orientat 5 puncteConversatie confuza 4 puncteCuvinte inadecvate 3 puncteSunete fara inteles 2 puncteNici un raspuns 1 punct deschiderea ochilor :Spontana 4 puncteLa vorbit 3 puncteLa durere 2 puncteAbsenta 1 punct. Un scor sub 5 prognostic rezervat.

PARACLINIC: INVESTIGATII BIOCHIMICE:- Hemograma cu formula leucocitara, hemostaza, grup sangvin si Rh,glicemie,uree,creatinina, ionograma serica,Astrup,calcemie,amoniemie, proteinemie,electroforeza,transaminaze,fosfataza alcalina,bilirubinemie.- Urina : pH,albuminurie,sediment urinar, urobili-nogen,pigmenti biliari,corpi cetonici,glicozurie.- LCR: aspect,tensiune,culoare,celularitate,chimie

INVESTIGATII MICROBIOLOGICE: bacteriolo-gice,virusologice,serologice,parazitologice. EXAMEN TOXICOLOGIC: din produsele patologice recoltate de la bolnav. ALTE INVESTIGATII: examen oftalmologic (FO) , EEG, rg de craniu,de coloana vertebrala, CT,RMN, scintigrafie cerebrala,angiografie cerebrala,ECG.

TRATAMENT : Obiective in tratamentul unei stari comatoase:Mentinerea functiilor vitale: respiratorii, cardiovasculare;Mentinerea functiei cerebrale: asigurarea suportului energetic(glucoza),trat anticonvulsi-vant,trat. hipertensiunii intracraniene;Elimininarea si diminuarea efectului fact.etiologici.

EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTICEvolutia si prognosticul in stransa legatura cu:fact.etiologici care au declansat comaPrecocitatea initierii terapiei adecvate.Complicatii :Imediate : insufic.resp.,atelectazie pulm.de decubit,infectii pulmonare.Tardive : sechele neuro-psihice,sechele motorii.