LEUCEMIILE Definiie: hemopatii maligne caracterizate prin hiperplazia esuturilor leucopoetice (mieloid i limfoid) i metaplazia acestora n organele cu potenial hematopoetic, cu sau far trecere n sngele periferic de celule tinere imature. Frecvena: 7/100 000 loc.

Leucemiile acute

Clasificare Leucemii ac. leucemia mieloblastica ac. leucemia limfoblastica ac. leucemia monocitara ac. eritroleucemia leucemia megacarioblastica ac. leucemia ac.cu celule nediferentiate

Leucemia mieloid acut Definiie: neoplazie hematopoetic care implic dezvoltarea liniei celulare mieloide. Este o proliferare clonal a precursorilor mieloizi cu reducerea capacitii de difereniere n celule mature. Rezultat: acumularea de forme leucemice n mduv, snge periferic i alte esuturi cu o reducere marcat de hematii, trombocite i neutrofile. Epidemiologie: cea mai frecvent leucemie la aduli: 35%ooo, B/F- 5:3, vrst de dg.60-65 ani.

Manifestri clinice Astenie Infecii variate Manifestri hemoragice: tract gastro intestinal, intrapulmonare, intracraniene (M3), sngerri + coagulopatii (M5) Dureri osoase mai ales n extremitile inferiore Febra Manifestri cutanate: paloare, peteii, echimoze, leziuni infiltrative. Manifestri oculare: FO-hemoragii i exudate, conjunctiv pal. Orofaringe i dini: hipertrofie gingival, candidoze, leziuni herpetice.

Manifestri clinice, continuare Organomegalia: este mai rar se prezint cu: adenopatii, hepatosplenomegalie. Manifestri articulare: 4% poliartrite migratorii simetrice, dureri osoase sau articulare. Guta, pseudoguta, artrita infecioas, infiltraia direct cu celule leucemice, sunt rare. Sarcomul mieloid: localizri extramedulare cutanate, gingivale, ganglioni, intestine, mediastin, epidural, uter, ovar. Diagnostic diferenial cu tumorile cu celule mici albastre.

Leucemia monocitar acut -Consecinta proliferarii celulelor S.R.E. din organele hematopoetice cu creterea nr. de monocite 5060% i rari normoblati. Eritroleucemia -Debut de anemie refractar, sau de pancitopenie. -Hiperplazie medular ,stadial, (eritroblastic, eritromieloblastic) -Prezena de eritroblati 50% i mieloblati 30% Leucemia megacariocitar acut Caractere: prezena n mduv a numeroi megacarioblati atipici.

Leucemia cu celule nedifereniate (stem) Diagnostic pozitiv: stare septicemic, sindrom hemoragic i anemic, vrst tnr, celule blastice n periferie i maduv, hiatus leucemic.

Clasificarea imunofenotipic cromozomial i molecular Clasificarea imunofenotipic: Fenotipul celulelor LMA: studiat prin citometria de flux multiparametric dup marcarea cu Ac. monoclonali mpotriva Ag. de suprafa a celulelor. Clasificarea cromozomial: 2 anomalii genetice: FAB t(15;17) (q22 ;q23) cu M3 inv.(16) (p13q22) cu M4 Eo Clasificarea molecular: studii moleculare au pus n eviden gene care ar putea juca rol cauzal in leucemogenez. Se folosesc la dg.i detectarea bolii reziduale dup tratament.

ClasificareClasificarea FAB (French American British), clasificare morfologic i citochimic-la peroxidaz). FAB M0-leucemie mieloid acut minim difereniat. FAB M1-leucemie mieloid acut fr maturare. FAB M2-leucemie acut (celulele pot prezenta o translocare-8;21. FAB M3-leucemie promielocitic cu variantele hipergranulare i microgranulare cu translocare 15;17.

Clasificare -continuare FAB M4-leucemie acut mielocitic incluznd varianta cu eozinofile. FAB M5-leucemie acut mieloblastic cu variantele slab difereniate sau difereniate. FAB M6-eritroleucemia acut FAB M7-leucemia acut megacarioblastic, form rar evoluiaz din megacariblastul primitiv. Mielofibroza acut: tablou sanguin leuco eritroblastic fr splenomegalie-anomalii a cromozomului 3. Leucemia acut megacarioblastic se poate asocia cu trisomia 21 sindromul Down.

Diagnostic Snge periferic: Anemie sever, normocitar, normocrom, reticulocite sczute. Leucocite -15 000/mm3, n 25-40% 1 000 000/mm3 n 30%.

Diagnostic diferential Agranulocitoza Anemia, trombocitopenia, leucopenia Panmilopatia din acutizarea unei leucemii cr. Ex. Frotiului sanguin i maduv traneaz diagn.

Evaluare pretratament Istorie de afeciuni hematologice: sindrom mielodisplazic, afeciuni mieloproliferative, tratate cu chimioterapice, radioterapie. Istorie de afeciuni cardiace: insuficiena congestiv, datorit cantitilor mari de fluide droguri cardiotoxice. Prezena de alloanticorpi la politrasfuzai sau la gravide. Alergie la diferite droguri. Istorie de infecii cu herpes simplex. Menstruaia va trebui oprit medicamentos, graviditatea va trebui avut n vedere datorit efectului teratogen al medicaiei.

Teste biologice i investigaii care ar putea s prentmpine eventuale complicaii la tratament Uree, creatinin, electrolii, acid uric, glicemie, Aminotransferaze, FA, Bb, LDH, Ca, P. Coagularea: APTT, Fg, derivai de fibrin, HL, Tr, Rx. pleuropulmonar ECG, Fr. de ejecie cardiac. Puncie lombar (pacient simptomatic) Tipizare HLA la pacient sau frate siamez Serologie herpes simplex sau cytomegalovirus Anticorpi anti HLA (limfocitotoxic) Consult dentar

Tratamentul leucemiei acute mieloblastice inta: refacerea mduvei la o funcie normal, pn la remisie total. Vrste de >55 ani prognostic prost: performan slab la tratament inciden crescut de rezisten la tratament. procent sczut a unei citogenetici favorabile. morbiditate i mortalitate crescut la tratament. afeciuni rezistente la tratament rat sczut de remisiuni, remisiuni de scurt durat, supravieuire scurt postratament

Chimioterapia de inducie Terapie combinat: Citarabina: antimetabolit n sinteza ADN Se adm. n PEV continu de 100-200 mg/m2 /zi timp de 7 zile. Antraciclina: produce o rupere AND Se adm. Daunorubicina 45mg/m2/zi in zilele1,2,3, de tratament cu Citarabina sau Idarubicina 12-13 mg/m2/zi 7 zile . Rezultate: remisiune complect-4sptmni. Ziua a 14 a, leucemie persistent: tratament nc 5 respectiv 2 zile, sau doze mari de Citarabina 3gr/m2 n interval de 1 ora repetat la 12 ore, pn la 12 doze, Idarubicina 12mg/m2/zi timp de 3 zile

Aprecierea rezultatelor Remisiune complect n 65-75%. 2/3 remisiune n primul ciclu de tratament. 1/3 necesit al 2 lea ciclu. 50% neresponsibili: au o form de leucemie rezistent. 50% neresponsabili: complicaii fatale aplazie medular. Doze mari de Citarabina sunt mai eficace Toxicitatea dozelor mari poate fi prentmpinat cu adm. de factor de stimulare uman. Monitorizarea toxicitaii cerebeloase.

Tratament suportiv Administrarea factorilor de cretere: rol n scderea ratei infeciior dup terapie, sensibilizarea celulelor blastice la terapie. G-CSF, factorul de stimulare a coloniilor granulocitare(GMCSF)post tratament Transfuziile: MER pentru meninerea Hb>8,5gr% Mas trombocitar (tr.7 zile. Antibioticele i antifungicele se vor administra pn la afebrilitate i normalizarea neutropeniei.

Tratamentul leucemiei acute FAB M3 Administrare de ATRA (acid all transretinoic) amelioreaza rezultatele. Complicaii: sindromul retinoic-febr, dureri toracice, dispnee, infiltrare pulmonar, hipoxemie progresiv. Tratament de consolidare cu chimioterapie standard. La cura clasic cu neresposiblitate, nu se va administra a 2 a cur, deoarece remisia dureaz mai mult.

Tratamentul post remisiune Scop eradicarea celulelor leucemice reziduale, prevenirea recderii, prelungirea supravieuirii. 4 cicluri de tratament post remisiune: Citarabina 3g/m2 la fiecare 12 ore, n zilele 1-3-5 ,doze intermediare de 400 mg/m2 adm n PEV continu 5 zile+doze standard de 100 mg/m2 n PEV continu alte 5 zile. Transplantul de maduva osoas: 10 mm a ganglionului). Excepie de la regul: gg.epitrohleari >5 mm. gg.inghinali>15 mm. gg.cervicali>20 mm. Caractere: nu sunt duri, sunt fermi, roiatici, neregulai, nu rspund la antibioterapie. Afectarea testicular: mrire unilateral, nedureros dg. dif. la biopsie unde trebuie s se diferenieze de simpla limfocitoz.

Simptomatologie -urmare Tumori mediastinale: diagnostic diferenial cu limfomul la adolescent, limfoblatii maligni n mduv pun dg. Poate fi f.mare implicnd traheia, epanamente pleurale, obstrucia venei cave superioare cu sdr. de ven cav superioar: disfagie, dispnee, edem al gtului, feei, membrelor superioare. Examenul sngelui periferic: anemie trombocitopenie, limfoblati n 50% cazuri leucocite 50.000. Examenul mduvei osoase: > 25% limfoblati

Diagnostic diferenial Artrita juvenil Osteomielita Infecia cu v.Epstein Barr Infecia cu Pertusis Parapertusis

Afeciuni maligne

Clasificare Morfologic: L1 limfoblati mici cu citoplasm puin, cromatin condensat micelar,nucleoli nedifereniai(85-89%din pacieni) L2 limfoblati mari cu cantitate moderat de citoplasm, cromatin disparat i nucleoli multipli. L3 limfoblati cu citoplasm bazofil cu vacuole. Imunofenotipic: Precursori de cel.B 70-80% cei mai frecveni:CD10+,CD19+CD20+de cel. T 15-17% Precursori de cel. T pentru CD2,3,4,5,7,8 Citogenetic Hiperdiploidii 59-84, hipodiploidii 45

TratamentTerapia de inducie: Vincristin timp de 3-4 sptmni, corticoterapie zilnic, asparaginase chiar pegilat. Atraciclina (doxorubicina, daunorubicina) poate fi ad. la cazurile grave. Insuccesul induciei: febra, >5 limfoblati n aspiratul medular.

Efecte adverse ale terapiei de inducie Sindromul de liz tumoral: hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia, hiperkaliemia, insuficiena renal acut. Tromboze: tromboza sinusului dural intracranian cu hemoragie, tromboz venoas profund, embolie pulmonar. Sngerri: trombocitopenie