1

Probleme de Diagnostic în Trombofilie

Ioana Culea

Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională Bucureşti

2

Trombofilia

• Un set de anomalii genetice şi/sau condiţii dobândite care predispun la un risc crescut de boală tromboembolică (arterială sau venoasă)

• Recent :tendinţa de a dezvolta tromboza ca o consecinţă a unor factori predispozanţi care pot fi determinaţi genetic, dobândiţi sau mixti

3

Condiţii congenitale asociate cu tromboembolism venos

• Deficienţa de AT• Deficienţa de PC• Deficienţa de PS• Disfibrinogenemia• Factor V Leiden• Protrombina G20210A• Hiperhomocisteinemia atribuită deficienţei

congenitale de cistation β-sintetază, metionin sintetază, metilentetrahidrofolat reductază

4

Condiţii dobândite asociate cu tromboembolism venos

• Anticorpi antifosfolipidici

• Rezistenţa la PCA neatribuită mutaţiilor genice

• Concentraţie crescută de FVIII

• Hiperhomocisteinemia atribuită deficienţei de vitamine sau altor cauze nongenetice

5

Strategia de diagnostic

Markerii care identifică condiţiile asociate cu un risc crescut de tromboză:

• deficienţa de AT• deficienţa de PC• deficienţa de PS• disfibrinogenemia• sindromul anticorpilor anti-fosfolipidici• rezistenţa la PCA• hiperprotrombinemia• hiperhomocisteinemia• concentraţiiFVIII

6

Utilitatea diagnosticului de laborator

• Decizia asupra prevenţiei (re) trombozei (profilaxia secundară)

• Profilaxia primară pentru purtătorii asiptomatici ai defectului in situaţii de risc crescut

• Identificarea subiectilor cu defecte combinate PS+FV Leiden ;PC+FV Leiden →risc crescut de

tromboembolism ;AT+FVLeiden →risc crescut de tromboembolism mai

timpuriu Hiperhomocisteinemie moderată dobândită +FV Leiden

creşte considerabil riscul de tromboembolism• Nu influenţează managementul unor fenomene acute

7

Momentul testării de laborator

• Cel putin 6 luni după un episod trombotic acut

• Cel puţin 2 săptămâni după întreruperea tratamentului anticoagulant oral Anticoagulanţi orali administraţi pentru prevenţia tromboembolismului după un eveniment acut →PC, PS, rezistenţa la PCA

8

Teste pentru diagnosticul trombofiliei

• Teste pentru fenotip (plasmă)

• Teste pentru genotip în combinaţie cu sau în locul fenotipului

9

• Particularităţile testelor fenotipiceuşor de realizat chiar cu instrumente simplegreu de standardizatrezultate variabile• Particularităţile testelor geneticeRezultate clareDiscrepanţe între laboratoare şi metodeDefectul de bază (PC, PS, AT) poate fi atribuit

mai multor mutaţii diferiteAsocierea tromboembolismului cu fenotipul de

hiperhomocisteinemie moderată este stabilită dar nu asocierea cu genotipul

10

Testele de laborator pentru caracterizarea factorilor de risc

trombotic • AT→teste funcţionale:activitatea de

cofactor heparinic →detectează toate cazurile cu relevanţă clinică

• AT→antigen →nu sunt adecvate pentru screening deoarece nu pot fi detectate cazurile de deficienţă funcţională

11

PC→teste funcţionale activitate anticoagulantă faţă de FVa şi FVIIIa• Dezavantaje:• rezistenţa la PCa şi FVIII influenţează rezultatele

activitate amidolitică faţă de substrate sintetice mici • Dezavantaje:nu detectează defecte localizate la situsul

reactiv responsabil de inactivarea FVa şi FVIIIa(puţini pacienţi ramân nediagnosticaţi când se foloseşte această metodă

PC →antigen →caracterizarea suplimentară a defectelor evidenţiate cu testele funcţionale

12

PS →testele funcţionale se bazează pe activitatea de cofactor a PS pentru PCanu sunt foarte specifice

• Dezavantaje →sunt influenţate de rezistenta la PCA

→ nu sunt foarte specifice

PS →antigen =alternativă de screening a pacienţilor trombofilici; antigenul liber face o distincţie mai bună purtătorii şi non purtătorii deficienţei de PS(generalizarea trebuie făcută cu prudenţă)

13

Rezistenţa la PCA• Analiza fenotipică cu metode bazate pe TTPA sensibile la sindromul de rezistenţă la PCA

şi la mutaţia FV LeidenTTPA +diluţie in plasmă deficitară FV Leiden

aproape 100% sensibilă şi specifică pentru FV Leiden

• Analiza genotipică :evidenţiază mutaţia FV Leiden dar nu acoperă toate cazurile de rezistenţă la PCA

• Recomandare:analiză fenotipică +/- FVconfirmarea rezultatelor pozitiveşi la limită cu

analize ADN

14

Hiperprotrombinemia asociată mutaţiei G20210A

• Analiză ADN

• Analiză plasmatică (numai) nu poate fi folosită pentru screening-ul pacienţilor trombofilicinu poate face o distincţie clară între purtătorii şi non purtătorii mutaţiei

15

Disfibrinogenemie

• Screening cu teste funcţionale:Timpul de trombină şi Timpul de reptilază

• Analiza rezultatelor pozitive cu teste paralele pentru fibrinogenul funcţional şi imunoreactiv

16

Sindromul anticorpilor anti-fosfolipdici

• Diagnostic dificil:

• Teste nespecifice , nestandardizate

• Anticorpi heterogeni

• Comitetul Ştiinţific şi de Standardizare al SITH a emis criterii de consens pentru diagnosticul de laborator:screening cu teste dependente de fosfolipide pentru detectarea LA şi teste ELISA în fază solidă pentru detectarea anticorpilor aCL

17

Sindromul anticorpilor anti-fosfolipdici

Se consideră LA dacă simultan avem următoarele situaţii

• a)unul sau mai multe teste bazate pe fosfolipide sunt prelungite

• b)prelungirea nu este corectata de un amestec plasmă normală +plasmă pacient

• c)prelungirea este corectată prin creşterea concentraţiei de fosfolipide

18

• Teste dependente de fosfolipide :TTPA, KCT, TVVRd şi TP diluat cele mai frecvent folositepentru detectarea LA

• Sensibiltate variabilă• Recomandări :KCT sau modificări ale acestuia

şi TVVRd pentru LA • EliSA pentru aCL (IgG şi IGM)• Rezultatele pozitive trebuie confirmate în timp

pentru a se asigura că această condiţie nu este trecătoare

• Nu au fost emise recomandări pentru utilizarea anti-β2glicoproteina I şi anti -protrombină ELISA în investigarea pacienţilor trombofilici

19

Hiperhomocisteinemia• HPLC• Metode imonoenzimatice şi de fluorescenţă

polarizatăFactorul VIII: antigen activitate : *metoda bazată pe TTPA +Plasmă deficitară *metodă cromogenică• Costul acestei investigaţii este foarte crescut

20

Strategii pentru optimizarea raportului cost/eficienţă

• Testarea individuală a fiecărui component pentru care există dovezi de asociere cu un risc crescut de tromboembolism

*cost ridicat

*timp alocat

• Folosirea de teste globale

*calea anticoagulantă a PC

*potenţialul trombinic endogen

21

Test global pentru calea anticoagulantă a PC

• Eficienţă acceptată pentru deficienţa de PC şi rezistenţa la PCA

• Eficientă neacceptată pentru deficienţa de PS

• Sensibile la defecte hemostatice neidentificate încă care împiedică calea anticoagulantă a PC

22

• Test global pentru potenţialul trombinic endogen

Principiu: generarea trombinei in vitro după activarea plasmei defibrinate fie cu activatori intrinseci (cefalina) fi cu activatori extrinseci (factorul tisular)

23

Concluzii• Screeningul de laborator trebuie să includă toti

markerii asociaţi cu un risc crescut de tromboză• Elaborarea la nivel naţional a unor criterii

consens pentru diagnosticul pacienţilor cu trombofilie

• Selectarea cu atenţie a pacienţilor• Alegerea momentului pentru diagnosticul de

laborator influenţează calitatea probei de investigat

• Existenţa laboratoarelor specializate in diagnosticul trombofiliei:personal cu experienţă, control intern riguros, rezultate bune în controlul extern al calităţii

24

Concluzii

• Raportare corectă a rezultatelor; intervale de referinţă stabilite sau verificate de laborator

• Urmărirea în timp (reinvestigare) a cazurilor cu rezultate aproape de limita de decizie

• Colaborare clinician –laborator clinic• Eforturi pentru optimizarea cost/eficienţă prin

folosirea pentru screening a unor teste globale sensibile

• Stabilirea unei baze de date la nivel naţional