TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC

• Def.:tulburare caracterizata prin simptome mai mult sau mai putin specifice survenite dupa ce persoana a fost expusa unei traume cu anumite particularitati

-conditie clinica heterogenasimptome de retraire (reexperimentare ) a traumeisimptome de evitare si paralizare a responsivitatii generalecresterea vigilitatii (hiperactivare)

CRITERII DSM IV - IA. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic in care au fost

prezente ambele caracteristici de mai jos:1. Persoana a trait, a asistat la ori s-a confruntat cu un eveniment sau cu

evenimente care au implicat moarte sau lezare grava, ca atare sau ca amenintare, sau au implicat o amenintare a integritatii fizice proprii sau a alotra;

2. Raspunsul persoanei a implicat frica, neajutorare sau oroare, intense.B. Evenimentul traumatic este retrait persistent intr-unul sau mai multe

din modurile urmatoare:1. Rememorari dureroase recurente si intrusive ale evenimentului incluzand

imagini, ganduri sau perceptii;2. Vise tulburatoare, recurente ale evenimentului;3. Actiuni sau sentimente ca si cum evenimentul traumatic s-ar repeta (se

include senzatia de a retrai experienta respectiva, iluzii, halucinatii si episoade disociative;

4. Suferinta psihologica intensa la expunerea la elemente evocatoare interne sau externe care simbolizeaza sau se aseamana cu vreun aspect al evenimentului traumatic.

CRITERII DSM IV - IIC. Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma si tocire

(paralizare) a responsivitatii generale, indicate de cel putin trei din urmatoarele:

1. Eforturi de a evita ganduri, sentimente sau conversatii asociate cu trauma;2. Eforturi de a evita activitati, locuri sau persoane asociate cu trauma;3. Incapacitatea de a-si reaminti un aspect important al traumei;4. Diminuarea marcata a interesului si participarii la activitati semnificative;5. Sentiment de detasare sau instrainare de ceilalti;6. Senzatia de predestinare restrictiva a viitorului.

D. Simptome persistente de hiperexcitabilitate (absente inaintea traumei) indicate prin cel putin doua din urmatoarele:

1. Dificultati de instalare si mentinere a somnului;2. Iritabilitate;3. Dificultati de concentrare;4. Hipervigilenta;5. Reflex de tresarire exagerat.

Evenimentul traumatic

• -cuprinde situatii foarte diferite

-evenimente care nu pot fi clasificate ca traumatice ci doar stresante,pot induce PTSD(pierdera unei persoane dragi,

boala incurabila)

-sensul specific atasat evenimentuluiexplica reactiile diferite

-stresul traumatic cronic (prizonierat,abuzuri fizice ) sunt traite diferit de stresul acut, determinand forme severe de PTSD

-este impredictibil

Simtomele de retraire• cele mai specifice simptome• visele si cosmarurile cele mai tipice• imagini si scene cu aparenta de real• fenomene involuntare• de scurta durata,dar se repeta frecvent• pot fi precipitate de stimuli specifici

Comportamentul de evitare• Evitarea situatiilor,locurilor,

conversatiilor,activitatilor,persoanelor care amintesc trauma

• Evitarea poate fi limitata sau generalizata( incluzand activitatea mentala)

• Scopul :evitarea oricarei memorii traumatizante si a retrairii acesteia

Manifestarile de hiperactivare• Legate de asteptarea constanta de a pericolului si de

hipervigilenta• Comportamentul hipervigilent pare uneori paranoid• Hiperactivarea se manifesta prin:insomnie, dificultati de

concentrare,iritabilitate si reflex de tresarire exagerat• Insomnia: consecinta a incapacitatii de a se relaxa• Iritabilitatea, furia si comportamentul impulsiv pot fi

directionate catre orcine, pot fi provocate sau aparent fara motiv

Alte simptome• Modificari in responsivitatea emotionala si sentimentele

de vinovatie-sentimentul de pierdere a tuturor emotiilor-uneori responsivitatea emotionala redusa la frica si furie-se aseamana cu experienta depresiva “totul este fara sens”

;”viitorul nu exista”-sentimentul de vinovatie poate fi legat de trauma originala

sau de schimbarea personalitatii

Simptomele disociative• Parte a raspunsului la trauma (mecanism de defensa)• Mecanismele disociative separa memoriile traumatice de

sentimentele asociate• Uneori cand relateaza trauma , pacientii par extrem de detasati (“la

belle indifferance”)• Mecanism ineficient• Fenomenele disociative pot include depersonalizarea si

derealizarea

DSM III, 1980Sindroame posttraumatice: inima iritabila (Da Costa, 1871), socul de obuz, fizionevrozat (Kardiner, 1941), nevroza traumatica.

PREVALENTA: 1,2-6%

FACTORI DE RISC:• Caracteristicile individuale

– Nevroticismul– Variabilele cognitive– Alexitimia– Varsta– Sexul

• Tulburarile de personalitate• Patologia preexistenta• Intensitatea traumei

EVOLUTIA:

– Dezvoltare imediata dupa trauma, sau tardiva (dupa cel putin 6 luni)

– Acuta sau cronica(3 luni)– 10% din cazuri se cronicizeaza– Tendinta naturala la diminuarea simptomelor

in primii ani – Curs ,de obicei fluctuant

Factori de prognostic negativ• Factori demografici -Femei

- Copii si batrani

• Tipul traumei :trauma de razboi, atacul fizic sau sexual• Simptomele PTSD :aparitia precoce,durata lunga, simptome

numeroase, simptomele de “paralizie” afectiva si hiperactivare• Comorbiditate• Factori pre-trauma :trame in copilarie,tulb anxioase sau

depresive

• Factori sociali si interpersonali

COMORBIDITATE

– Depresia majora (1/2 cazuri)– Distimia (1/3 cazuri) – Abuzul de alcool( ½ barbati; 1/3 femei)– Tulburarea de panica– Fobia– Tulburarea anxioasa generalizata– Tulburarea de somatizare

-DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

– Alte tulburari anxioase( tulburarea acuta de stres, tulburarea de panica)

– Tulburarea depresiva– Tulburarea borderline– Tulburarile disociative– Tulburarile de adaptare – Reactiile psihotice– Simularea

Etiologie

• Modele biologice-hipersensibilitatea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale la

stressecretia de cortizol anormal de scazuta ca raspuns la stresfeed-back-ul negativ crescut al secretiei de cortizol

-scaderea volumului hipocampal-activarea excesiva a structurilor limbice si paralimbice

Etiologie

• Modele psihologiceModelul comportamental :frica in PTSD este consecinta a conditionarii

clasice,caun raspuns invatat la o serie de stimul neutri asociati cu evenimentul traumatizant

Modelul Horowitz de alternanta a reprocesarii si evitarii

Modelul cognitiv:esecul procesarii adecvate a memoriilor legate de trauma,care apar intruziv si repetat, acompaniate de emotii negative

Tratament

• Scopuri Ameliorarea rapida a simptomelorIdentificarea si tratamentul conditiilor comorbideIntarirea mecanismelor de copingImbunatatirea functionariiPrevenirea complicatiilor

Tratament • Tratamentul farmacologic

rolul farmacoterapiei e neclarfolosirea rapida dupa trauma pentru prevenirea dezvoltarii PTSDse utilizeaza toate clasele de antidepresiverolul anxioliticelor benzodiazepinice limitatrata de renuntare la tratament este mare

Tratament • Tratamentul psihologic

natura relatiei psihologice este importanta, indiferent de tipul psihoterapiei

empaticacceptarea pacientului si intelegerea experieintei traumaticenu va judeca pacientulatitudine pozitiva fata de viitor

Interventiile psihologice precocedebriefingul psihologic

primele zile dupa experienta furnizeaza suport si reasigurare

Tratament • Terapie cognitiv –comportamentala

Psihoeducatieexpunererestrucrurare cognitivatehnici de management al anxietatii

Terapie de grupTerapie psihodinamicaTratamente combinate

TULBURAREA ACUTA DE STRES

CRITERII DSM IV - IA. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatizant in

care ambele criterii au fost prezente:1. Persoana a trait, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment

sau evenimente care implica moartea sau amenintarea cu moartea sau amenintarea cu lezarea integritatii fizice personale sau a celorlalti;

2. Raspunsul persoanei implica frica intensa, neajutorare sau oroare.B. Fie in timpul desfasurarii evenimentului, fie dupa,

persoana are trei (sau mai multe) din urmatoarele simptome disociative:

1. Un sentiment subiectiv de paralizie, detasare sau absenta a raspunsului emotional;

2. Reducerea perceptiei (constientizarii) mediului inconjurator (senzatie de uluire, perplexitate);

3. Derealizare;4. Depersonalizare;5. Amnezie disociativa.

CRITERII DSM IV - IIC. Evenimentul traumatizant este in mod persistent retrait in

cel putin unul din urmatoarele moduri: imagini sau ganduri recurente, vise, flashbacks sau senzatii de retraire a evenimentului sau neliniste la expunerea la evenimente care amintesc trauma;

D. Comportament de evitare marcat;E. Simptome marcate de anxietate;F. Tulburarea cauzeaza perturbare marcata in functionarea

sociala, ocupationala sau alte arii importante de functionare;

G. Durata: minim 2 zile – maxim 4 saptamani;H. Nedeterminata de efectele fiziologice directe ale unei

conditii medicale sau nu este mai bine explicata de tulburarea psihotica scurta sau de exacerbarea unei tulburari de Axa I sau II.

Factor predictiv pentru dezvoltarea PTSD.

TULBURAREA ANXIOASA GENERALIZATA

CRITERII DSM IV - IA. Anxietate excesiva si ingrijorare in majoritatea zilelor,

pentru cel putin 6 luni, in legatura cu un numar de evenimente sau activitati (ca munca sau performanta scolara);

B. Persoana considera ca este dificil sa-si controleze anxietatea;

C. Anxietatea sau ingrijorarea sunt asociate cu 3 (sau mai multe) din urmatoarele 6 simptome (cu cel putin cateva simptome prezente aproape zilnic in ultimele 6 luni):

1. Neliniste sau senzatia ca este “la limita”;2. Fatigabilitate rapida;3. Dificultati in concentrare;4. Iritabilitate;5. Tensiune musculara;6. Tulburari de somn.

CRITERII DSM IV - II

D. Anxietatea sau ingrijorarea nu sunt limitate la trasaturi ale altor tulburari de pe Axa I;

E. Anxietatea, ingrijorarea sau simptomele fizice cauzeaza neplaceri clinice semnificative sau perturbari in activitatea sociala, ocupationala sau alte arii importante de functionare;

F. Tulburarea nu este datorata efectelor fiziologice directe ale unei substante sau unei conditii medicale generale.

Klein, 1964DSM III (1980)Comorbiditate ~90% categorie diagnostica independenta sau stare

prodromala reziduala; tulburare de Axa IIDSM IV si ICD 10: categorie diagnostica primara.

EPIDEMIOLOGIE:– Prevalenta 4-6%; femeile mai afectate– Prevalenta > la batrani; in populatia urbana.

CURS SI PROGNOSTIC:– Debut precoce 20-30 ani– Durata de evolutie medie ~ 20-30 ani– Curs cronic cu ameliorari si exacerbari.

COMORBIDITATE:– Fobia sociala (16-59%)– Fobia simpla (21-55%)– Tulburarea de panica (3-27%)– Depresia majora (8-39%).