Recuperarea Posttraumatica in Fractura de Gamba

8/18/2019 Recuperarea Posttraumatica in Fractura de Gamba

1/58

~ 5 ~

CAPITOLUL I: ASPECTE GENERALE DE ANATOMIE ŞIBIOMECANIC Ă

1.1. Noţiuni generale despre aparatul locomotor

Aparatul locomotor cuprinde în constituţia sa sistemele care participă la susţinereacorpului uman. Totodată îi asigura posibilitatea de mişcare sau locomoţie.

El este alcătuit din oase şi articulaţiile lor, care alcătuiesc sistemul osteo-articular şi din muşchi, ca elemente active ale mişcării.

Scheletul corpului uman reprezintă expresia adaptării la condiţiile staţiunii şi

locomoţiei bipede.Ca urmare se diferenţiază;

- scheletul axial – format din coloana vertebrală cu rol în susţinere şi mişcare ;- scheletul membrelor superioare – care se leagă de scheletul axial prin centura

scapulară; - scheletul membrelor inferioare – care se leagă de scheletul axial prin centura pelviană.

1.2. Scheletul gambei

Gamba este segmental care leagă coapsa de picior. Se întinde de la articulaţiafemurotibiala la articulaţia gleznei. Ea reprezintă a doua pârghie importanta a membruluiinferior, prima fiind coapsă.

Scheletul gambeiScheletul gambei este alcătuit din două oase lungi, aşezate paralel:

Tibia, Peroneul sau Fibulă.

TibiaSituată pe partea anterioară a gambei, este osul cel mai voluminos al acestui segment şi princare se transmit de la femur la picior tensiunile de presiune în poziţiile ortostatica.

În plan frontal, tibia se comportă ca o coloană uşor încărcată excentric, ale cărei capetesunt fixe, urmărea fiind apariţia unei curburi cu concavitate în treimea medie, dirijată medial.

În plan sagital, tibia se comportă ca o coloană încărcată central, cu capul superior fix şicel inferior liber, ca urmare fiind apariţia unei curburi unice cu concavitate posterioară pe toatălungimea osului.

Ca orice os lung prezintă o extremitatea superioară, un corp şi o extremitate inferioară.


2/58

~ 6 ~

Extremitatea superioară. Este aproximativ de forma patrulatera, alungită transversal şi foarte voluminoasa. Prin

faţa ei superioară participa la formarea articulaţiei femuro-tibiala. Sub fata superioară segăsesc două mari tuberozităţi care se mai numesc condili:

a. condilul interior; b. condilul exterior.

Pe tuberozitatea internă se însera semimembranosul şi capătul distal al ligamentuluilateral intern al articulaţiei femurotibiale. Pe tuberozitatea externă, la partea ei postero-externa, se găseşte faţetă articulara pentru articulaţia cu capul peroneului.

Pe linia mediană, înaintea celor două tuberozităţi şi la partea lor inferioară, se afla oaltă tuberozitate mai mică, tuberozitatea anterioară a tibiei, pe care se însera tendonul rotulian. Între tuberozitatea anterioară şi faţetă articulara pentru peroneu se găseşte a patra proeminentaosoasă, mult mai mică însă, denumită tuberculul Gerdy, pe care se însera tibialul anterior şitensorul fasciei lată.

Corpul tibie.

Este prismatic triunghiular şi prezintă trei faţete (externă, internă şi posterioară) şi treimargini (anterioară, internă şi externă).

Pe fata internă se însera proximal laba de gaşcă, rezultată din unirea aponevrozelorterminale ale semitendinosului, croitorului şi vastul intern.

Pe fata externă, în cele două treimisuperioare, se însera tibialul anterior, iar pe treimeainferioară aluneca tendoanele extensorilor degetelor.

Fata posterioara prezintă o creastă care porneşte din dreptul condilului extern până în jos şi median, numindu-se linia oblica a tibiei şi serveşte pentru inserţia muschiilor solear şitibial posterior.

Marginea anterioară sau creasta tibială se întinde de la tuberozitatea anterioară aextremităţi superioare până la marginea anterioară a maleolei interne. Este superficial şi proeminenta sub tegumentul anterior al gambei.

Marginea internă da inserţia aponevrozelor gambiere şi câtorva fascicole ale flexoruluicomun al degetelor

Marginea externă pleacă proximal de sub faţetă articulara pentru capul peroneului, dainserţie în tot lungul ei membrane interosoase tibio- peroniere şi se termină distal deasuprafaţetei articulare a extremităţi inferioare a tibiei.

Extremitatea inferioară: Este mai puţin voluminoasă decât cea superioară. Prezintă o fată articulara pentru

trohleea astragalului.La partea internă, extremitatea se prelungeşte sub forma unei apofize, numită maleola

internă care se articulează tot cu astragalul, iar pe fata externă a acestei extremităţi se afla ofaţetă articulara pentru fibulă.

Peroneul (sau fibulă):Este un os lung,subţire, situate postero-extern faţă de tibie. Prezintă un corp şi două

extremităţi care se articulează cu tibia. Aşa cum este plasată, fibula joacă un rol important în statică şi biomecanica gambei,reprezentând elemental care întăreşte stabilitatea întregului sistem.


3/58

~ 7 ~

Extremitatea superioară său capul peroneului: Prezintă pe partea internă o suprafaţă articulara plana pentru articulaţia cu tuberozitatea

externă a tibiei, iar postero-extern o proeminentă piramidală, apofiza stiloidă, pe care se înseratendonul bicepsului femoral şi ligamentul lateral extern al articulaţiei femura-tibiale.

Corpul peroneului:Este tot prismatic triunghiular şi prezintă, ca şi corpul tibiei, trei fete (internă, externă

şi posterioară) şi trei margini (anterioară, internă şi externă). Fata internă prezintă o creastă longitudinală, lungă, creasta interosoasă, pe care se

însera membrana interosoasă tibioperoniera. Înaintea acestei creşte se însera extensorulcomun al degetelor, peronierul anterior şi extensorul propriu al halucelui. Înapoia acesteicreşte se însera tibialul posterior.

Fata externă da inserţie în cele două treimi superioară peronierilor, iar în treimeainferioară prezintă un sunt pentru alunecarea tendoanelor acestora, şanţul peronierilor.

Fata posterioara da inserţie proximala solearului, iar în porţiunea mijlocie flexorului propriu al halucelui.

Extremitatea inferioară a peroneului:Continuă în jos cu maleola peronieră. Faţa internă a maleolei peroniere este articulară

şi intră în contact cu tibia şi faţa externă a astragalului. Pe vârful ei se înseră ligamentul peroneo-calcanean.

1.3. Articulaţia genunchiului şi gleznei

Cele două oase ale gambei se articulează între ele atât prin extremităţile lor proximale

cât şi prin extremităţile distale realizând două articulaţii tibio- peroniere, superioară şiinferioară. În plus sunt unite între ele pe toată lungimea corpului osos printr -o membraneinterosoasa tibio-peroniera.Gamba mai cuprinde şi două articulaţii adiacente:

- articulaţia genunchiului; - articulaţiagleznei.

1.3.1. Articulaţia genunchiului.

Genunchiul reprezintă segmentul mobil al aparatului locomotor, care leagă coapsa degamba, fiind cea mai mare articulaţie a corpuluiu uman. Scheletul genunchiului este reprezentat de:

- extremitatea inferioară a femurului,- extremitatea superioară a tibiei şi fibulei - şi de osul propriu al acestei regiuni, rotulă.

Extremitatea inferioară a femurului prelungeşte corpul de partea lui distala, mărindu-şi progresiv dimensiunile atât în sens tr ansversal, cât şi în sens anteroposterior, ajugand să aibă oformă neregulată.

Extremitatea superioară a tibiei şi peroneului sunt descrise la scheletul gambei.


4/58

~ 8 ~

Rotulă (sau patella), este un os scurt, situat la fata anterioară a genunchiului. Văzutădin faţă, rotula are o formă aproximativ triunghiulară, baza fiind aşezată proximal, iar vârfuldistal. Văzută din profil are forma unei lentil concave-convexe. Fata anterioară convexa arotulei vine în contact cu fascia genunchiului şi tegumentul, iar fata posterioara, concava, estearticulara.

Articulaţiile1. Articulaţia femuropatelotibiala – este o trohleartroza inperfecta, care rezultă din:

a) extremitatea inferioară a femurului, alcătuită din cei doi condili care suntseparaţi de o scobitură intercondiliana şi de o trohlee,

b) extremitatea superioară a tibiei, formată din două cavităţi glenoide (dintre carecea externă este mai mare), separate între ele de doi tuberculi unul extern iarunul intern,

c) fata posterioara a patelei, divizată în două fete laterale de o creastă teşită şi esteacoperită de un strat de cartilaj hialin de 3- 4 mm grosime.

2. Articulaţia tibioperoniera superioară Este dată de fata posterioara a tuberozităţi externe a extremităţi superioare a tibiei şi

fata internă a capului peroneului. Ambele suprefete sunt plane şi acoperite de un cartilaj hialinde 1 – 2 mm.

Capul peroneului foarte redus ca dimensiune la om, a devenit o piesă scheleticăsecundară, care nu participa la alcătuirea articulaţiei genunchiului decât prin inserţia pe care ooferă capătului distal al ligamentului lateral extern şi muşchiul biceps femural.

Meniscurile

Deoarece între suprafeţele osoase articulare ale femurului şi tibiei nu exista ocongruenţă perfectă, s-a dezvoltat între ele, pe fiecare cavitate glenoidă, câte un menisc. M eniscul extern , cu o formă circulară care acoperă 2/3 din suprafaţa articulara a

condilului tibial lateral. Inserţia lui se realizează prin cele două extremităţi numite coarne, dedimensiuni egale, care se fixează la nivelul eminentei intercondiliene.

M eniscul intern , cu forma în litera C cu bază mai mare decât al celui lateral, cu olungime de 35 mm, şi acest menisc prezintă douăcoarne, asimetrice, cornul posterior fiindmult mai mare decât cel anterior. El se prinde la nivelul ariei intercondiliene, imediat înaintealigamentului incrutisat anterior şi înaintea ligamentului incrutisat posterior.1

Acestea sunt formaţiuni alcătuite din ţesut conjunctiv abundent fără vase de sânge saunervi.

În mişcările de rotaţie externă a gambei, sau în mişcările bruşte ale genunchiuluimeniscul poate fi fisurat sau rupt producând blocaj articular, dureri şi hidroartroza. La nivelul genunchiului se descriu numeroase burse seroare, multe dintre ele comunicând cucavitatea articulara.

Elemente de legătură Segmentele osoase care intra în constituţia articulaţiei sunt menţinute între ele de o

capsulă articulara, întărită de şase ligamente: 1 Baciuc Clement – „Aparatul Locomotor”, Editura Medicală, 1981


5/58

~ 9 ~

- Ligamentul anterior;- Ligamentul posterior(ligamentul Winslow);- Ligamentul lateral intern;- Ligamentul lateral extern;- Doua ligamente încrucişate.

Capsula articularaAre forma unui manşon fibros, care se fixseaza de jur împrejur foarte aproape de limita

cartilajelorarticulare, lateral pe meniscuri şi înainte pe ligamentul anterior, ajugand la tibie.Este foarte rezistent, putând suporta tracţiuni mai mari de 300 kg.

Ligamentul anterior sau rotulianEste o formaţiune puternică, situată înaintea articulaţiei. Are formă de triunghi cu baza

pe vârful patelei şi vârful prins de tuberozitatea tibiei. Unii autori îl considera tendon terminalal cvadricepsului, patela fiind în acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei se poate vedeaşi palpa sub piele (mai uşor în semiflexiune). Fiind acţionată de un tendon puternic şiinextensibil, patela va aluneca pe condilii femurali, coborând în flexia genunchiului şiridicându-se în extensie

Ligamentul posterior WinslowEste alcătuit dintr -o porţiune mijlocie şi două laterale şi seîntinde pe fata posterioara a

articulaţiei. Se mai numeşte şi ligamentul lui Winslow şi asigură stabilitatea în posterior agenunchiului.

Ligamentul lateral internUşor turtit lateral, se prinde pe epicondilul medial al femurului şi pe fata mediala a

tibiei. Prin fata să profundă vine în raport cu meniscul articular.Ligamentele colaterale au rolul

de a asigura stabilitatea articulara în extensiunea genunchiului.Ligamentul lateral externSau colateral fibular. Se prinde pe epicondilul lateral al femurului şi pe capul fibulei; se

întinde în extensie şi se relaxează în flexie. Ligamentele încrucişate Sunt în număr de două şi se găsesc posterior în fosa intercondiliana. Deşi profund

situate, aceste ligamente sunt în realitate în afara articulaţiei, deoarece sunt în afara membraneisinoviale. După situaţia lor, dar mai ales după inserţia lor tibiala, au fost denumite unulanterior, altul posterior.

-

Ligamentul încrucişat anterior se însera pe aria intercondiliana anterioară a tibiei, partea posterioară a condilului intern al femurului.- Ligamentul încrucişat posterior se însera pe aria intercondiliana posterioara a tibiei,

zona intercondiliana anterioară a condilului exern al femurului. Rolul ligamentului încrucişat anterior: consta în blocarea mişcării de translaţie

anterioară a tibiei sub femur (sertar anterior). Prin fasciculul său posterolateral se opunehiperextensiei genunchiului.Rolul ligamentului încrucişat posterior: reprezintă axul faţă de care se realizează rotaţiaautomată a genunchiului, necesară blocajului articular la sfârşitul extensiei. Este principalaformaţiune care se opune mişcării de translaţie posterioară a tibieisub femur (sertar posterior).


6/58

~ 10 ~

Se tensionează în flexie, dar poate controla şi hiperextensia, dacă ligamentul încrucişatanterior se rupe.2

1.3.2. Mişcări ale articulaţiei genunchiului

Mişcările principale în această articulaţie sunt de: flexie şiextensie la care se adaugamişcări de rotaţie internă şi externă şi poate să apară şi o foarte redusă mişcare de înclinarelaterală.

Mişcarea de flexie - începe cu o rostogolire şi se termină cu o mişcare pe loc. Limita flexiei o reprezintă întâlnirea fetelor posterioare ale celor două segmente

(gamba şi coapsă). Principali flexori ai genunchiului sunt: - M. bicepsul femural;- M. smimembranos;

la care se mai adăugă:

-

M. smitendinos;- M. gemeni (din tricepsul sural);- M. popliteu;- M. plantar mic;- M. croitor.

Flexia gambei pe coapsa mai asocieaza şi un grad mic de rotaţie internă. Mişcarea de extensieÎncepe cu rotaţia extremităţi femurului şi se termină cu rostogolirea pe platoul tibial.

Extensia se asocieaza şi cu o rotaţie externă a gambei (datorită bicepsului femural). Extensiaeste limitată de ligamentul posterior Winslsow, ligamentele incrutisate anterior şi posterior,ligamentele colaterale şi muşchi ischio-gambieri. În extensia complete se obţine înzăvorâreaarticulaţiei şi nu mai este necesară forţa muscular.

Principali extensori ai gambei pe coapsa sunt:- M. cvadriceps cu cele patru fascicole: vastul lateral, medial, intermedial şi dreprul

femoral;- M. tensor al fasciei lată; La acţiune mai participa şi tendonul cvadricepsului împreună cu rotula care facparte din

aparatul complex al extensiei genunchiului.Extensori fiind muşchi antigravitaţionali, au o forţă de acţiune net mai mare decât a flexorilor.

Rotaţia internă şi externă Se datorează înălţimi diferite ale condililor femurali şi a ligamentelor incrutisate.

Amplitudinea mişcări de rotaţie active este de 15: -20: , iar rotaţia pasivă de 35: -40: şi serealizează în ax vertical care trece prin central spinelor tibiale.

Rotaţia externă este realizată de: - M. biceps femural;Iar cea internă de: - M. semimembranos;

2 Baciuc Clement – „Aparatul Locomotor”, Editura Medicală, 1981


7/58

~ 11 ~

- M. semitendinos;- M. popliteu;- M. drept intern;- M. croitor.Musculature rotatoare internă este mult mai bine reprezentată decât cea externă, deoarece

rotaţie internă este o mişcare obişnuită asociata flexiei, pe când cea externă este excepţional.Înclinarea laterală: Este limitată de ligamentele colaterale care sunt complet tensionate în extensie şi

relaxate în semiflexie.Deplasarea înainte înapoi:Deplasarea platoului tibial pe condili femurali este limitată de ligamentele încrucişate.

1.4. Articulaţiile gleznei şi piciorului.

Segmental terminal al membrului inferior prezintă un număr de 32 de articulaţii, care pot fi grupate în:

- Articulaţia gleznei; - Articulaţia astragalo-calcaneeana;- Articulaţia mediotarsiana; - Articulaţiile intertarsiene ale celor cinci oase ale tarsului anterior;- Articulaţiile metatarsofalangiene; - Articulaţiile interfalangiene.

Articulaţia gleznei – este o articulaţie trohleana. Suprafeţele articulare sunt reprezentate pe de o parte de pensa tibioperoniera şi pe de

altade fata superioară şi fetele articulare ale astragalului. Fetele articulare ale astragalului realizează un monsor cu un sunt central,(care nu este strictanteroposterior ci oblic înainte şi înafara cu 30: faţă de planul sagital), doua versante şi douămar gini. Rezultă că mişcările nu vor fi efectuate strict anteroposterior, ci uşor oblic în flexiadorsală, vârful piciorului ajugand şi în adducţie. Suprafaţa articulara inferioară a tibiei este patrulatera, concava descriind un arc de cerc deeproximativ 70̊. Mişcarea inante înapoi este limitată de o margine anterioară şi una

posterioară. Dataorita faptului că cea posterioara este mai coborâtă este numită în mod greşit “cea de a treia maleolă”. Suprafeţele articulare sunt ţinute în contact de o capsulă fibroasă, întărită lateral de două

ligamente:a) Ligamentul lateral intern, care prezintă două straturi:

- Stratul superficial cu o formă triunghiulară şi se numeşteligamentuldeltoidian.Prin vârful lui se însera pe maleola internă, iar prin baza lui pe osu prafaţă întinsă cuprizand: tuberculul fetei interne a astragalului, apofiza feteiinterne al calcaneului, fata interana a gâtului astragalului şi fata superioară ascafoidului.

- Stratul profund este alcătuit dintr -un ligament puternic, care se întinde de lavârful aleolei interne la fata internă a astragalului.


8/58

~ 12 ~

b) Ligamentul lateral extern, este alcătuit din trei fascicule independente: - Fasciculul anterior sau ligamentul peroneo-astragalian. El este supus tensiuni

atunci când facem flexia plantar a piciorului, fiind cel mai frecvent interesat deentorsele piciorului.

- Fasciclul mijlociu sau ligamentul peroneo-calcanean, supus tensiuni în poziţiaintermediară.

- Fascicolul posterior sau ligamentul peroneo-astragalian, supus tensiuni înmişcarea de fexie a piciorului.

Numele acestor ligamente indica situaţia şi locurile de inserţie.3

Articulaţia astragalo-calcaneanaFormată din două articulaţii separate una rezulta din punerea în contact a fetelor

antero-interne şi alta din contactul fetelor postero-externe ale su prafeţei inferioare aastragalului şi suprafaţa superioară a calcaneului. Între aceste două articulaţii astragalo-calcaneala se găseşte un tunel denumit sinus târşi.

Suprafeţele articulare sunt ţinute în contact de un puternic ligament interosos situate în sinus târşi, de un ligament extern şi unul posterior.

Articulaţia medio-tarsianaUneşte cele două oase ale tarsului posterior , astragalul şi calcaneul, cu primele oase

ale tarsului anterior, şi anume cu scafoidul şi cuboidul. Ea este formată din două articulaţiidistincte: una internă,astragalo-scafoidiana,şi una externă,calcaneo-cuboida

.Articulaţiile intertarsiene ale celor cinci oase ale tarsului anterior

Rezultă din articularea scafoidului cu cele trei oase cuneiforme numindu-se articulaţiascafocuniana, a celor trei oase cuneiforme între ele, articulaţiile intercuneene, şi a cuboiduluicu al treilea cuneiform, articulaţia cuboidocuneana.

Articulaţia metatarso-falingieneSunt articulaţii condiliene, realizate de capul rotunjit al matatarsienelor şi de bază

falangelor proximale, care prezintă fiecare câte o cavitate glenoidă mărita în jos şi spre înapoide un fibrocartilaj. Extremităţile oasoase sunt legate de o capsulă a câte două ligamentelaterale.

Articulaţiile interfalangiene Sunt articulaţii trohleene situate în linii mari, dispoziţia segmentelor ososase şi

structura articulaţiilor piciorului respecta dispoziţia şi structura mâinii. Deosebirea o facehalucele, care nu dispune de aceeaşi mobilitate şi nu poate să execute mişcări de opoziţie.

Aponevroza plantarEste o formaţiune fibroasă şi complexă, situate în plantă piciorului şi susţine întreaga

structură a acestuie. Este formată din:



9/58

~ 13 ~

- Aponevroza plantar superficială; - Aponevroza plantar profundă. Din acestea, aponevroza plantar superficial este cea mai importantă. Are o formă

triunghiulară cu vârful spre calcaneu şi baza spre degetele piciorului. Pe calcaneu se însera pecele două tuberozităţi (internă şi externă) ale feţei inferioare ale acestuia. Pe degete se însera pe fata dorsală a articulaţiilor metatarsofalangiene nivel la care intra în acţiune cu teacafibroasă a extensorilor degetelor. Aponevroza superficială este foarte rezistentă şi contribuie la susţinerea bolţi plantare în poziţie ortostatică.

Amprenta plantarÎn mod normal, datorită existenţei bolţilor plantare, contactul dintre picior şi sol nu se

face pe toată suprafaţa plantară ci numai pe un anumit teritoriu (amprenta plantară), carevariază ca formă şi întindere de la individ la individ şi pentru fiecare individ de la o poziţie laalta.

Amprenta plantară se înregistrează cu ajutorul plantogramei, prin badijonarea plantelor cu cerneală sau tuş şi aşezarea plantelor pe o coală de hârtie.

1.4.1. Biomecanica gleznei şi piciorului

În articulaţia gleznei au loc mişcări de flexie şi extensie ale piciorului. Axa biomecanică în jurul căreia se execută aceste mişcări, deşi este transversală, face un unghi de80 cu linia bimaleolară, aşa încât, dacă piciorul se aşează în flexie dorsală, vârful lui se duce şiîn adducţie.

Piciorul are o astfel de structură, încât să poată suporta greutatea individului dar şi oaltă în plus. El are posibilităţi mari de mişcare, în totalitatea sa, piciorul se poate mişca în toatesensurile (flexie, extensie,abducţie, adducţie, rotaţia internă şi externă şi circumucţie).

Membrul inferior ca lanţ cinematicBazinul, şoldul, coapsă, genunchiul, gamba, glezna şi piciorul acţionează în cursul

diferitelor poziţii şi mişcări ca un lanţ cinematic deschis sau închis.Ca lanţ cinematic închis acţionează în următoarele poziţii şi mişcări:

- susţinerea corpului în poziţiile stând, pe genunchi şi şezând,

- propulsia corpului în sus, înainte sau înapoi (ridicarea pe vârfuri, bătaia lasărituri),

- amortizarea căderii pe sol (în căderea în picioare).Ca lanţ cinematic deschis, acţionează în:

- depărtarea şi apropierea picioarelor,- răsucirea în afară şi înăuntru ,- rotaţia dinapoi înainte şi dinainte înapoi,- lovirea, împingerea şi chiar apucarea (în cazuri speciale)4



10/58

~ 14 ~

1.5. Musculatura gambei

Gamba prezintă 12 muşchi dispuşi în trei loje: anterioară, externă şi posterioară.Muşchii lojei anterioarea) Gambierul anterior se inseră proximal pe tuberozitatea externă a tibiei, pe

tuberculul lui Gerdy, pe cele două treimi superioare ale feţei externe a tibiei şi pe parteasupero-internă a feţei anterioare a membranei interosoase. Corpul muscular se continuă ca untendon puternic, care trece prin faţa gleznei, pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului şi seinseră distal pe faţa internă a primului cuneiform şi a bazei primului metatarsian. Când ia punct fix pe tibie, flectează, adduce şi rotează înăuntru piciorul.

b) Extensorul comun al degetelor este muşchi aplatizat. Se inseră proximal petuberozitatea externă a tibiei, pe cele două treimi superioare ale feţei interne a peroneului şi pe partea externă a membranei interosoase. Tendonul lui trece pe sub ligamentul inelar al tarsuluişi se împarte în patru tendoane secundare, care se îndreaptă către ultimele patru degete. Cândia punct fix pe gambă, extensorul comun al degetelor este un extensor al ultimelor 4 degete pe picior şi flexor, abductor şi rotator extern al piciorului pe gambă.

c) Extensorul propriu al halucelui se află între primii doi muşchi şi se inseră proximal petreimea mijlocie a feţei interne a peroneului şi pe partea corespunzătoare amembranei interosoase. Tendonul distal trece şi el pe sub ligamentul inelar anterior al tarsuluişi se îndreaptă spre haluce, pe a cărui falangă se inseră distal. Când ia punct fix pe gambă,extensorul propriu al halucelui este extensor al halucelui pe picior şi flexor, adductor şi rotatorintern al piciorului pe gambă. Este sinergic cu gambierul anterior.

d) Peronierul anterior este cel mai extern muşchi al lojei anterioare, se inseră proximal pe jumătatea inferioară a feţei anterioare a peroneului, tendonul lui trece pe sub

ligamentul inelar anterior al tarsului şi se termină distal pe baza celui de al cincileametatarsian. Când ia punct fix pe gambă, peronierul anterior este flexor, abductor în afară al piciorului pe gambă. Este sinergic cu extensorul comun al degetelor, al cărui fascicol extern poate fi considerat.

Muşchii lojei externea) Lungul peronier lateral este muşchiul cel mai superficial. Se inseră proximal pe

faţa externă şi pe marginea anterioară şi externă a peroneului. Se continuă cu un tendon lung şi puternic, care coboară înapoia maleolei externe, o înconjoară, se îndreaptă spre mijloculmarginii externe a piciorului, trece pe faţa inferioară a scheletului piciorului pe care o străbateoblic înainte şi înăuntru şi se termină pe tuberculul extern al bazei primului metatarsian. Cândia punct fix pe peroneu, muşchiul este extensor, abductor şi rotator în afară al piciorului pegambă. Participă la susţinerea bolţii plantare.

b) Scurtul peronier lateral este situat sub lungul peronier lateral. Se inseră proximal pe cele două treimi inferioare ale feţei externe şi pe marginea anterioară şi marginea externă a peroneului. Tendonul lui coboară tot prin spatele maleolei externe, dublând tendonul lungului peronier, pe care-l însoţeşte până la marginea externă a piciorului, unde se termină însă pe baza celui de al cincilea metatarsian.

Muşchii lojei posterioare .a) Tricepsul sural , cel mai voluminos muşchi al gambei, este alcătuit din: cei doi

gemeni (intern şi extern) şi solearul:


11/58

~ 15 ~

- gemenul extern (gastrocnemianul extern) se inseră proximal pe faţa postero-externă a condilului femural extern.

- gemenul intern (gastrocnemianul intern) se inseră proximal pe faţa postero-internă a condilului femural intern.

- solearul este un muşchi lat şi gros, situat înaintea celor doi gemeni. Se inseră proximal atât pe tibie, cât şi pe peroneu.

Toate cele trei fascicule musculare converg către un tendon care le continuă direcţia,tendonul lui Achile. Acesta trece prin spatele articulaţiei tibio-astragaliene şi se inseră pe jumătatea inferioară a feţei posterioare a calcaneului. Prin intermediul tendonului lui Achile,tricepsul sural are o mare importanţă în acţiunile motorii ale gambei şi gleznei. Când ia punctfix pe inserţiile superioare, tricepsul sural este flexor plantar al piciorului pe gambă şi în modaccesoriu (prin cei doi gemeni), este flexor al gambei pe coapsă. Când ia punct fix pecalcaneu, în poziţie ortostatică, în mod accesoriu, ajută la menţinerea poziţiei de extensie agenunchiului.

a) Plantarul subţire este un muşchi filiform, aşezat la partea internă a tendonului luiAchile pe care-l dublează. Se inseră proximal pe condilul extern alfemurului, seîndreată oblic în jos şi înăuntru şi coborând pe lângă marginea internă a tendonului luiAchile, se inseră distal fie pe acest tendon, fie pe faţa posterioară a calcaneului. Acestmuşchi este flexor plantar al piciorului pe gambă, fiind siner gic cu tricepsul sural.

1.6. Biomecanica articulară a genuchiului şi gleznei

Mişcările gambei sunt tributare muşchilor care se însera pe oasele gambei, cât şiarticulaţiile adiacente – articulaţia genunchiului şi articulaţia gleznei. Articulaţia genunchiului înlesneşte două funcţii diferite şi chiar contrarii :

a) – prin flexia genunchiului, membrul inferior funcţionează ca o coloană franţa cu rolmultiplu în locomoţie şi în susţinerea elastică a greutăţii trunchiului ;

b) – prin stabilizar ea genunchiului în poziţia de extensie a membrului inferiorfuncţionează ca o coloană rigidă, necesară susţinerii greutăţii corporale în ortostatism şiîn mers.Extensia este poziţia externă a celor două segmente.

Ea se poate realiza numai printr-o flexie prealabilă şi este oprită la un unghi de 180: .Flexia este foarte amplă, unghiul dintre coapsa şi gamba putând fi redus în mod activ

la 50: , iar în mod pasiv, la 20: .Pe măsură ce flexia se accentuează, devin posibile şi mişcări secundare de rotaţie : rotaţiainternă, de cca 5: -10: şi rotaţia în afară de 30: -50: .

Datorită participării forţei gravitaţionale, volumul şi forţa celor două grupe musculare principale (flexorii şi extensorii) sunt inegale. Biomecanica mişcărilor gambei este strâns legată de biomecanica genunchiului şi a coapsei. Înmişcările de flexie şi extensie ale genunchiului, muşchiul cvadriceps are un rol esenţial.

Cvadricepsul este practic singurul extensor, forţa sa fiind de 3 ori mai mare decât aflexorilor la un loc şi de 180 de ori mai mare dăcât forţa extensoare a muşchiului tensor al

fasciei laterale.


12/58

~ 16 ~

Prin dispoziţia şi inserţia lor, muşchii gambei au rol important în realizarea mişcărilor deextensie şi flexie ale gleznei piciorului.

1.7. Anatomie patologică, generalităţi despre fractură

Definiţie Fractura este o întrerupere la nivelul osului, produsă în urma unui traumatism de o

oarecare violenta.Osul pe care se produce fractura poate fi sănătos sau patologic.

Etiopatogenie Fracturile se întâlnesc mai des la bărbaţi decât la femei şi copii; La vârstnici se produc după traumatisme mai puţin violente decât la adult din cauza

demineralizării osoase; Vârsta cea mai afectată este cuprinsă între 20-40 ani; La copii fr acturile sunt mai puţin frecvente decât la adult datorită elasticităţii mări a

oaselor, greutăţii mici a corpului şi masei musculare mai reduse.

1.7.1. Clasificarea Fracturilor

După modul de acţiune al agentului vulnerant, de intensitatea lui şi destareaosului, fracturile pot fi :

- Fracturi directe – se produc la locul de acţiune a forţei mecanice, reprezentată prin zdrobiri, compresiune, său şoc violent.

- Fracturi indirecte – fractura se produce în alt loc decât acolo unde acţioneazăagentul traumatic.

Mecanismul poate fi prin :

58%23%

10%

9%

Statistic ă de inciden ţă pe categorie de vârst ă şi gen

bărbaţi 20 -40 ani persoane în vârstă femeile copii


13/58

~ 17 ~

- compresiune – producând fracturi epifizo-metafizare de pilon tibial prin căderede la înălţime;

- flexie – fractura transversală în care osul se rupe la maximum de curbura ; - torsiune – fractura spiroida prin răsucirea membrului; - tracţiune – fractura prin contracţii musculare violente în caz de electrocutare; - fracturi combinate – prin îndoire şi compresiune, producând fractura parţială

transversală cu fragment triunghiular (în „aripa de fluture„), sau prinîndoire,răsucire şi compresiune, producând fractura oblica scurtă.

După focarul de fractură Totalitatea leziunilor care interesează osul, muşchii, pielea, vasele şi nervii constituie

focarul de fractură. 1. Fracturi incomplete – sunt fracturile care nu interesează osul decât parţial cum ar

fi deformarea în grosime a osului.a) Fractura prin înfundare:

- survine când o parte din corticala a osului este împinsă sub nivelul osului din jur;

- cel mai des se produce la craniu;- se vindecă repede, complicaţiile depind de localizare

b) Fisură;c) Fractura în lemn verde :

- survine mai ales la copii;- osul se fracturează pe partea opusă locului de acţiune a forţei.

2.Fracturi complete – sunt fracturile care interesează întrega circumferinţa a osului. Se descriu mai multe tipuri de fracturi complete :

a) Fracturi simple saubifragmentare:- transversale;- oblice;- spiroide.

b) Fracturi plurifragmentare:- în „aripa de fluture”; - bifocale sau trifocale;- complexe.

După traiectul de fractură Fracturi simple şi se împart în :

- transversale;- oblice;- spiroide

Fracturile transversale:- au traiect neregulat, mai mult sau mai puţin perpendicular pe axa diafizei, de

obicei sunt stabile;- sunt fracturi stabile,contractura între fragmente este mică; - dacă este bine redusă poate permite încărcarea mai precoce.

Fracturile oblice:- au traiectul înclinat faţă de orizont şi sunt oblice scurte (aproape de cele

transversale) şi oblice lungi


14/58

~ 18 ~

Fracturi spiroide:- se produc pr in mecanism de torsiune, au traiect helicoidal în spirală şi fracturile

în V cu bizou superior şi inferior; - în fragmentele spiroide ale oaselor gambei, axa spirei unui os este totdeauna

situată în prelungirea spirei celuilalt deoarece fractura de peroneu este de altnivel faţă de fractură tibiei, supramaleolar.

Fracturi plurifragmentare:- sunt fracturile în care există mai mult de două fragmente; - după aspectul traiectului se descriu trei tipuri de fracturi :

o „aripa de fluture”; o bifocale sau trifocale;o complexe.

Fracturile în „aripa de fluture” : Sunt fracturile cu trei fragmente în care există un sector de contact direct între

fragmentele principale, de la început, sau după reducere. Fracturile bi- sau trifocale :Sunt acelea în care se izolează un fragment intermediar între cele două traiecte, în

general oblice sau transversale şi se mai numesc „dublu etajate” , „trietajate” sau„plurietajate”.

3.Fracturi complexeSunt acelea în care nu există contact direct între fragmentele principale, chiar după

reducere, interesând întreaga circumferinţă a diafizei pe o înălţime variabilă. După stabilirea focarului de fractură

- Fracturi stabile;

- Fracturi instabile. Fracturile stabileSunt fracturi care odată reduse şi imobilizate în aparat gipsat sauortopedic, nu se mai

deplasează, acestea sunt : - fisurile;- fracturile în lemn verde;- fracturile angrenale.

F racturil e instabil eSunt fracturile care prezintă risc de deplasare secundară după reducerea şi imobilizarea

gipsată şi necesită o manevră care să le stabilizeze,acestea sunt:- oblice;- transversal;- multifragmentare.

După starea învelişului cutanat: - fracturi închise – învelişul cutanat integru;- fracturi deschise – cu plaga tegumentară.


15/58

~ 19 ~

1.8. Diagnosticul fracturi

1.8.1. Examenul fizic

La pacienţii cu starea de conştientă păstrată diagnosticul este de obicei evident,semnele de probabilitate şi de certitudine ale fracturii dezangrenate de tibie fiind uşor deevidenţiat. La pacienţii inconştienţi principalele semne ale fracturii rămân cele de certitudine(palparea discontinuităţii osoase, palparea cracmentelor în focar, netransmiterea mişcării,mobilitate anormală etc.) şi acest diagnostic nu trebuie omis la pacienţii politraumatizaţi. Deasemenea trebuie precizat dacă există o maladie care să predispună la fractura de gamba, şidacă există antecedente care să ridice suspiciuni fracturii pe os pathologic în condiţiile unuitraumatism minor. O patologie neurologică asociată ridică probleme asupra folosirii unuiaparat gipsat sau asupra eficienţei programului de recuperare.

Examenul clinic trebuie să elimine suspiciunea unui sindrom de compartiment. Încadrul traumatismelor prin zdrobire cu necroza muscular masivă trebuie monitorizată cuatenţie funcţia renală.5

1.8.2. Imagistic ă

Pentru diagnosticul radiologic al fracturilor diafizare de tibie sunt suficiente incidenteleantero- posterioare şi laterală, ideal ar fi ca ele să include articulaţia gleznei şi genunchiului pentru excluderea fracturilor cu extensie articulara. CT, RMN, angiografia sau examenul

scitigrafic pot fi utile pentru diagnosticul unei fracturi cu traiect puţin vizibil pe radiografiileclasice (fracturile de stres sau fracturi cu complicaţii vasculare). După Rockwood şi Green există un număr de parametrii radiologici carear trebui

analizaţi: 1. Localizarea şi geometria fracturii 2. Traiectele de fractură care se extind proximal şi distal către articulaţii 3. Prezenta liniilor de fractură secundare care se pot deplasa coplicand tratamentul

chirurgical4. Prezenta cominuţiei, care indică o fractură de înaltă energie 5. Distant pe care au parcurs-o fragmentele de la localizarea lor iniţială. Fracturile cu

deplasare mare sugerează că au fost lezate inserţiile muscular şi că fragmentele suntavasculare

6. Defectele osoase semnifica deficitul de stoc osos7. Calitatea osului. Dacă există osteopenie, metastaze, sau o fractură precedent 8. Osteoartrita sau prezenţa unei artropastii de genunchi 9. Acumularea de gaz în ţesuturi. Aceasta poate semnifică faptul că fractura este deschisă

sau că există gangrena gazoasă, fasceifa necrozata, sau alte infecţii cu anaerobi.

5 Antonescu Dinu – „Tratat de Chirurgie, Ortopedie -Traumatologie”, Bucureşti, Editura Academia Română, 2009


16/58

~ 20 ~

Pentru simplitatea şi preţul de cost rezonabil, examenul radiologic în două incidente rămâne încontinuare principal metoda paraclinică folosită pentru investigarea fracturilor diafizare degamba.

1.9. Metode de tratament

1.9.1. Tratament ortopedic

Tratament conservatorTratamentul nechirurgical sau conservator a fost primul tratament utilizat în tratarea

fracturilor diafizare de tibie, sub forma aparatului gipsat lung femuro-podal iar mai recent caaparat gipsat cu sprijin patellar permiţând mobilizarea genunchiului. Mai modern, se folosesc

aparatele gipsate sau orteze funcţionale, care permit atât mobilizarea genunchiului cât şi agleznei.6

Imobilizarea în aparat gipsat femuro-podalPărintele imobilizării în aparat gipsat lung după reducerea fracturii este Bohler din

Viena. El a folosit aparate gipsate bine mulate, despicate ulterior în faza postacută şi apoi înaparat gipsat circular pentru primele şase săptămâni. Bohler utilize aparatul gipsat dupăreducerea sub anestezie a focarului de fractură sau după o reducere prin tracţiune continuatranscalcaneeana de scurtă durată.

Tratament cu aparat gipsat cu sprijin patelar

Idea folosirii unui aparat gipsat care să inlocuieasca manşonul femural cu un sistem desprijin pe condilii tibiali şi ligamentul patellar îi aparţine lui Sarmiento care a iprumutat-o larândul lui de la protezele pentru amputaţii de gamba. Sarmiento a introdus tratamentul cu oastfel de cizmă gipsată, sugerând că aparatul gipsat femuropodal trebuie aplicat doar în primafază, până la detumefierea gambei. În urma folosiri acestei metode, consolidarea osoasă a avutca urmare un procentaj ridicat de calusuri vicioase şi redoare a gleznei.

Fixarea internă combinată cu imobilizarea sublimentara în aparat gipsat Acest tip de tratament reprezintă o metodă tranziţie între tratamentul ortopedic şi cel

chirurgical, justificat prin efortul de a micşora numărul de pseudartroze sau calusuri vicioasecaracteristice tratamentului conservator. Fixarea a fracture cu cercuri de sârmă sau şuruburi detracţiune perpendiculară pe focar urmate de imobilizarea în aparat gipsat, este tipul principalde metoda utilizată. În aceeaşi categorie pot fi încadrate fracturile tratate prin tracţiunetransscheletica bipolar urmate de înglobarea pinilor în aparat gipsat, această metodă f iind maifrcvent utilizată la copii.

O altă tehnică care este folosită consta în utilizarea şuruburilor intrafragmentare pentru astabiliza fractura oblica sau spirală şi apoi se suplimentează fixarea cu ajutorul uni aparatgipsat.7

6 Antonescu Dinu – „Tratat de Chirurgie, Ortopedie -Traumatologie”, Bucureşti, Editura Academia Română, 2009 7 Antonescu Dinu – „Tratat de Chirurgie, Ortopedie -Traumatologie”, Bucureşti, Editura Academia Română, 2009


17/58

~ 21 ~

1.9.2. Tratamentul chirurgical

Când prin mijloacele ortopedice nu se pot obţine reducerea şi imobilizarea corectă aunei fracturi, se recurge la tratamentul chirurgical,care constă în deschiderea focarului de

fractură, eliberarea fragmentelor, care pot fi prinse cu pensele de os, şi reducerea sub controlulvederii a deplasărilor. Odată reduse, fragmentele pot fi fixate cu ajutorul implantelormecanice.

Reducerea odată obţinută, este urmată de obicei de osteosinteza cu ajutorul unor piesemetalice, pentru care cele mai folosite sunt:

Şuruburile Plăcile înşurubate Tijele Cuiele placă

Acestea fiind confecţionate din material inoxidabile, special, care să fie inerte şi să nu producă nicio reactive din partea organismului. Cele trei tehnici chirurgicale folosite în fractura de gamba sunt reprezentate de:

Osteosinteza cu placa Osteosinteza centromedulara Fixarea externă

Actual osteosinteza centromedulara este metoda cea mai folosită în tratamentulchirurgical, atunci când se foloseşte tija centromedulara zăvorâta. Fixarea externă se face cufixator monoplane sau biplan, utilizând pini ce străbat jumătate din circumferinţa gambei. Înultimul timp a fost popularizat fixatorul de tip Ilizarov, care foloseşte cercuri şi broşe dediametru redus tensionate pentru stabilizarea focarului de fractură, permiţând corecţii postoperatorii.

Tratamentul cu tija centromedulara zăvorâta Osteosinteza cu tija centromedulara zăvorâta derivă din metodă de fixare endomedularaimaginata de Kuntscher. Utilizarea tijelor centromedulare zăvor âte a oferit posibilitatea defixare a tuturor fracturilor diafizare de tibie, indifferent de localizarea lor.

Osteosinteza cu tije centromedulare flexibileÎn chirurgia pediatrică se foloseşte osteosinteza cu tije elastic în arc secant aplicând principiileosteosintezei elastice stabile. La adult s-au folosit mai mult timp tije Ender cu rezultate

favorabile în fracturile stabile de tibie.8

1.10. Complicaţiile osteosintezei centromedulare

O serie de complicaţii ale osteosintezei centromedulare derivă din complicaţiile tehnicede realizare ale acesteia.

8 Antonescu Dinu – „Tratat de Chirurgie, Ortopedie- Traumatologie”, Bucureşti, Editura Academia Română, 2009


18/58

~ 22 ~

Ruperea implantuluiRuperea tijei şi a şuruburilor depind de mărimea tijei şi de tipul de metal din care este

construită. Tijele rupte sunt asociate cu pseudartroze, şi de aceea este recomandabil să setrateze orice suspiciune de pseudartroze cu schimbarea tijei.

Necroza termică Această complicaţie este rară dar severă. Alezarea intermitenta fără exercitarea unei

presiuni mari ar trebui să nu producă leziuni osoase termice, iar necroza termică esteaccidentul alezări cu instrumente neascuţite prin aplicarea unei forţe de înaintare mari.

Necroza osoasă se manifesta prin vezicule cutanate apărute precoce după actulchirurgical, apoi urmează moartea ţesuturilor moi şi a osului cu osteomielita secundară.9

Complicaţii osoase Osteosinteza centromedulara poate determina propagarea preoperatorie a traiectelor de

fractură. Aceasta este rar o problemă terapeutică atunci când se folosesc tije zăvorâte. Alte complicaţii ţin de biologia pacientului în egală măsură cu dificultăţi tehnice ale

osteosintezei. Durerea de genunchi

Durerea este situată la nivelul polului proximal al tijei şi este asociată cu activităţi curente.Aceste dureri se remit însă odată cu extragerea implantului. Cauza durerii este necunoscută.

Complicaţiile neurologice şi vasculare Cea mai de temut complicaţie a osteosintezei tibiale este lezarea cu burghiul a arterei

poplitee la nivelul trifurcaţiei arteriale. Evitarea acestei complicaţii se face prin respectareatehnicii chirurgicale.

1.11. Principii de tratament în recuperarea fracturii de gamba

Evoluţia lor şi apariţia complicaţiilor sau sechelelor depinde de: - Tipul de fractură, (liniara, cominutiva, închisă, deschisă, complicate prin

afectarea neuro vasculară). - Patologiile associate şi vârsta pacientului.

În cazul pacientului adult, ierarhia metodelor terapeutice este:- Tratament orthopedic (imobilizare în atela, aparat gipsat, bandaj, benzi elastic);- Tratament ortopedico-chirurgical (osteosinteza de stabilizare al focarului);

- Program de recuperare funcţional. Până la consolidarea osoasă şi refacerea focarului de fractură , se poate institui un program fiziokinetic de tipul:

- Masaj de drenaj veno-limfatic şi masaj clasic, - Contracţii statice şi dinamice pentru întreţinerea musculaturii (evitând zona

focarului de fractură), - Combaterea atitudinilor vicioase prin posture,- Întreţinerea mobilititii articulare prin mobilizare active, sau active asistata.

Perioada de refacere a focarului de fractură este de:

-

3 luni, pentru femur, tibie sau calcaneu,9 Antonescu Dinu – „Tratat de Chirurgie, Ortopedie -Traumatologie”, Bucureşti, Editura Academia Română, 2009


19/58

~ 23 ~

- 45-60 de zile, pentru alte oase. Obiectivele recuperării

La sportivii traumatizaţi sunt numeroase şi se aplică unele concomitent, altele succesiv,în funcţie de situaţia clinico-funcţională a sportivului şi de evoluţia acestuia.Aceste obiective, aplicate în majoritatea cazurilor de traumatisme sportive sunt:

- controlul procesului inflamator şi al durerii; - refacerea mobilităţii articulare şi a flexibilităţii ţesuturilor moi periarticulare; - creşterea forţei şi rezistenţei musculare; - dezvoltarea tipurilor metabolico-biochimice specifice legate de sportul practicat;- refacerea capacităţi de efort;

Ţinând cont de aceste date, se începe recuperarea staţiunii bipodale şi monopodalealternante, iniţial între barele paralele, apoi cu cârje branhiale şi cârje canadiene. În acestmoment forţa muscular trebuie să aibă valoarea 3. Se continua recuperarea mersului pe terenaccidentat şi scara, asociind program de antrenament la efort.10

10 Adriana Sarah Nica – „Compediu de Medicină şi recuperare”, Editura Universitară Carol Davila, 1998.


20/58

~ 24 ~

CAPITOLUL II: MOTIVAŢIE, IPOTEZ Ă, SCOP, METODE DECERCETARE

2.1. Motivaţia alegerii temei

Am ales această temă pentru lucrarea de licenţă deoarece pe 7 iulie 2012 am suferit ofractură tibie şi peroneu gamba dreaptă în 1/3 medie cu deplasare, prin traumatism directsurvenit în urma unui placaj din timpul unui meci de rugby din Divizia Naţională de Seniori.Ulterior s-a intervenit chirurgical pentru introducere material osteo-sinteza. În perioadaimediat următoare (perioada subacuta), involuntar am folosit metode şi tehnici kinetologice pentru ameliorarea algiilor.

Voi încerca să prezint acestcaz punându-mă atât în situaţia de pacient , cât şi văzut dinochii unui viitor kinetoterapeut.

2.2. Ipotez ă

Presupunem că o bună corelare dintre măsurile ortopedico- chirurgicale şi celerecuperatorii creează suportul necesar scurtării timpului deintegrare în activitatea de

performanţă şi dacă programul kinetoterapeutic, judicios alcătuit, ţine seama de particularităţile sportului, gravitatea traumatismului, potate asigura o recuperare integralăa sportivul ui .

2.3. Scopul cercetări

Lucrarea de faț ă are ca scop identificarea celor mai eficiente mijloaceș i metode princare pot fi recuperate funcţiile pierdute în urma traumatismului şi de a restaura o stare optimă

de sănătate şi funcţionalitate la potenţial maxim. Un concept de bază în recuperarea sportiviloreste reprezentat de adaptarea specifică la solicitările impuse de sportul practicat şi de particularităţile sportivului traumatizat.

Examinarea clinico-funcţională trebuie să se efectueze atent şi precoce la orice pacient, pentru a surprindetoate modificările patologice existente. Întreaga asistenţă medicală a patologiilor aparatului locomotor are ca scop final independenţa fizică, recuperarea propriocepţiei, reintegrarea socială sau în cazul nostru sportivă, respectând principiul

indolorităţii.


21/58

~ 25 ~

2.4. Metodele de cercetare utilizate

În cadrul cercetării am folositmetoda studierii literaturii de specialitate , metodastudiului de caz şi elemente dinmetoda istorică.

Metoda literaturii de specialitate are ca etape de cercetare următoarele criteria: Căutarea şi selectarea surselor de documentare;

- scrise, video, on-line, publicate sau de uz intern, oficiale sau particulare;- acestea trebuie identificate şi obţinut dreptul de acces la ele.

Utilizarea surselor de documentare:- lecturare (rapidă, în diagonal, active, explorative); - realizarea fiselor de lectura unde se notează cu precizie şi rugozitate

informaţiile preluate;

- utilizarea propriu-zisă în text. Studiul de caz reprezintă o analiză amănunţită a unei persoane sau a unui grup, în mod

special ca model al unui fenomen medical, pishologic sau social.Din punct de vedere managerial, studiul de caz este o analiză detaliată şi intensivă a

unei entităţi sau a unei structuri componentă a unei entităţi economice, realizată în vedereadeterminării factorilor care stau la baza succesului sau a insuccesului său. Un studiu de cazdemonstrează, modul în care problema a fost identificată, care dintre soluţii a fost aleasă şi

evidenţiază rezultatul final, pentru un domeniu anume. Scopul acestei metode îl reprezintă determinarea particularităţilor unice a subiectului

precum şi facilitarea înţelegerii unor anumite aspecte. Ca şi particularitate a acestei metode de cercetare am f olosit studiul de caz explorativ,

care constă în studiul cu un singur subiect, respectiv cazul meu. Metoda istorică se ocupă cu cercetarea şi interpretarea apariţiei, dezvoltării şi

dispariţiei unui fenomen în strânsă legătură cu situaţia care l-a determinat.

Rezultatele obţinute în acesta lucrare vor fi mai bine şi mai uşor de interpretat dacă secunoaşte trecutul subiectului, nivelul de pregătire, eventualele situaţii patologice.

2.5. Teste şi măsurători efectuate

Pentru testarea articulaţiilor adiacente gambei sau utilizat metode dinbilanţularticular şi bilanţul muscular .

Bilanţul articulara) Genunchiul - cuprinde trei articulaţii: Femuro-tibială, femuro-rotuliană care

participă la mişcările genunchiului şi articulaţia tibio- peronieră superioară ce participăla


22/58

~ 26 ~

mişcările gleznei. În articulaţia genunchiului se realizează mişcări de flexie- extensie, dar şi ouşoară rotaţie internă şi externă. Mişcările de lateralitate şi de „sertar” sunt foarte reduse, daracestea nu se pot măsura.

FlexiaEste mişcarea gambei în plan sagital în jurul axului transversal. Gradul de mobilitate

(0° -140°) cu şoldul extins, (0° - 140°) cu şoldul flectat, iar pasiv poate ajunge la 160° Poziţia de testare- şezând cu genunchiul în afara mesei de testare sau dindecubit

ventral cu vârful goniometrului în articulaţia genunchiului, cu braţul fix aşezat pe partealaterală mediană a coapsei şi braţul mobil pe gamba spre maleola externă.

Extensia Propriu-zis nu există. Numai în cazul patologic de genul recurvatum avem o extensie a

genunchiului. Ca şi la articulaţia cotului, şi la genunchise se măsoară deficitul de extensie. Rotaţia internă (0° - 30°)

Este misacrea ce apare în timpul flexiei după 70° şi este o mişcare spre interior a labei piciorului în ax vertical ce trece prin tibie.

Poziţia de testare:- şezând cu genunchiul în afara marginei banchetei la ununghi de90°;decubitventral cu genunchiul flectat la 90°. Goniometrul se aşează paralel cu faţa plantară a piciorului, cu vârful în dreptul calcaneului, braţul fix pe linia mediană a labei piciorului cetrece prin metatarsul III. Braţul mobil urmăreşte mişcarea spre interiora labei piciorului.

Rotaţia externă (0° - 40°) se evidenţiază în mişcarea de extensie agenunchiului.

Poziţia de testare şi tehnica măsurării este aceeaşi ca în rotaţia internă, dar mişcarea vafi în sens opus. Rotaţiile interne şi externe vor creşte în amplitudine cu 5° -10° în cadrul

mobilizărilor pasive.Lateralitatea

Se poate realiza numai când genunchiul este relaxat şi în uşoară flexie, dar cuamplitudine foarte mică şi nu se măsoară.

Mişcările de “sertar” Sunt patologice şi constau în mişcări dealunecare anteroposterior ale tibiei faţă de

condilii femurali. Ele se datoresc inactivităţii ligamentelor încrucişate. Testarea se face pasivşi cu genunchiul flectat la 90°.

b) Glezna - este articulaţia formată din pensa tibioperoniera şi astragal. Aceasta

articulaţie are un singur grad de mobilitate în plan anteroposterior şi anume de flexie-extensie. Poziţia anatomică de evaluare a mişcării este cu laba piciorului la un unghi de 90: fata de partea dorsală a gambei.

Flexia – f lexia dorsal sau dorsif lexiaEste mişcarea piciorului spre fata dorsal a gambei. Când se produce şi flexia

genunchiului valoarea mişcării creşte cu până la 30: .Poziţia de testare – din şezând la marginea banchetei cu genunchiul flactat.

Goniometrul se aşează cu braţul fix pe linia laterală a gambei de-a lungul peroneului, braţulmobil se aşează de-a lungul metatarsului V.

Extensia (0-45

⁰

) –

“

f lexia plantar ”

– mişcarea piciorului spre partea plantar. Poziţia de testare şi tehnica măsurări este aceeaşi ca la flexia dorsală.


23/58

~ 27 ~

c) Piciorul - este unul dintre cele mai complexe structurate segmente ale corpului.El cuprinde 32 de articulaţii intre oasele tarseiene, metatarsiene şi falange.

Ca mişcări elementare sunt:flexie-extensie , abductie-adductie şi supinatie-pronatie. Flexia-extensia calcaneului – sunt mişcări de mica amplitudine şi nu pot fi

executate separate de celelalte mişcări.

Adductia (0-40°) – mişcare spre interior al vârfului piciorului.Poziţia de tastare- este cu genunchiul extins şi piciorul în unghi de 90° fata de gamba.

Goniometrul se fixează pe talpa cu vârful în dreptul calcaneului, braţul fix de-a lungulmetatarsului III, iar braţul mobil urmăreşte mişcarea.

Abducţia (0-20°) – mişcarea spre exterior a vârfului piciorului. Testarea esteasemănătoare ca în adducţie. Aceste mişcări elementare descrise se combină,realizând mişcări complexe.

Supinaţia (0-40°) – mişcarea plantei piciorului spre interior. Pronaţie (0-25°) – mişcarea plantei piciorului spre exterior. Nu se măsoară cu

goniometrie ci evaluează a proximativ. Inversia (0-80°) – mişcare complexă de adductive, supinaţie şi o uşoară

extensie (flexie plantar).Poziţia de testare – şezând la marginea banchetei cu genunchiul flectata la 90° pentru a

bloca articulaţia şoldului. Eversia (0-70°) – mişcare complexă de pronaţie, abducţie şi uşoara flexie

dorsal. La aceste mişcări se va avea în vedere că să nu execute flexia-extensia piciorului, flexia-extensia genunchiului.

Bilanţul muscular Alături de bilanţul articular, cel muscular face parte din principala „semiologie” a

specialităţii de medicină fizică şi recuperare medicală. Bilanţul muscular (testing muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examen manual

pentru evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare. De reţinut că oriceevaluare a stării muşchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu maiintră în cadrul acestui bilanţ clinic muscular.

Utilizat iniţial în cazurile neurologice (în special la bolnavii cu poliomielită), în prezenttesting-ul muscular face parte din examenarea curentă şi a pacienţilor posttraumatici şireumatici, ca şi a unor bolnavi care au suferit intervenţii ortopedochirurgicale. Nu poate fiutilizat însă la bolnavii neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticităţi

importante.11

Scopul acestui bilanţ este multiplu: ajută la elaborarea atât a diagnosticului complet funcţional, cât şi la precizarea

nivelului lezional (măduvă, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice stă la baza alcătuirii programului de recuperare şistabileşte, secvenţial,

rezultatele obţinute prin aplicarea acestuiprogram; deteremină tipul unor intevenţii chirurgicale de transpoziţiitendomusculare; controlează deseori prognosticul funcţional al pacientului.

11 Tudor Sbenghe – „Kinetologie profilactică,terapeutică şi de recuperare”, Bucureşti, Editura Medicală, 1987.


24/58

~ 28 ~

Pentru executarea unui bilanţ muscular corect, sunt necesare câteva condiţii: 1) un testator bine antrenat în aceste manevre şi perfect cunoscător al anatomiei

funcţionale a sistemului muscular; 2) o colaborare totală din partea pacientului, căci bilanţul muscular, spre deosebire

de cel articular, este prin definiţie un proces activ; 3) va fi precedat întotdeauna de bilanţul articular, căci starea

articulaţiei(redoare,durere) poate influenţa precizia bilanţului muscular; 4) să nu obosească bolnavul- eventual se face în şedinţe succesive; 5) să fie executat în condiţii de confort: cameră caldă, linişte, pe o masă specialăde

testare, prin poziţionări corecte ale pacientului, etc; 6) retestările să fie făcute de acelaşi testator, ceea ce reduce mult din gradul de

subiectivism pe care-1 implică orice bilanţ muscular (din partea pacientului, din partea testatorului);

7) înregistrarea rezultatului testing-ului muscular să fie exprimată într -un systemde cotare internaţional, adoptat într -o ţara sau alta (la noi în ţară sistemul estecotatde la 5 la 0).

Problema găsirii unui sistem coerent de notaţie a forţei musculare a fost rezolvată îndecursul acestui secol în diferite feluri de diverşi medici- cercetători sau kinetoterapeuţi.Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dacă exprimarea cotărilor diferă de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotări stă ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopediela Harvard, care, în 1912, introduce primul „testul gravitaţiei”, care a reprezentat în fond bazatesting-ului muscular, pecare mai apoi, tot el, 1-a completat cu „testul rezistenţei”.

În ţara noastră s-a generalizat ultima metodă de cotare, din 1940, a Fundaţiei Naţionale pentru Paralizie Infantilă, metodă revizuită în 1946.

La acest gen de cotare se obişnuieşte, în serviciile noastre de fizioterapie şirecuperaremedicală, pentru o mai fină departajare a forţei musculare, să se adauge la cifra graduluiacestei forţe semnalele (+) sau (-). Astfel, forţa 3+ este evident mai mare decât forţa 3, dar maimică decât-4, care, la rândul ei, este mai mică decât forţa 4. Adăugarea notaţiilor cu (+) şi (-)a fost de fapt introdusă, în 1961, de către cercetătorii americani Smith, Iddings, Spencer, şiHarrington pentru o mai bună diferenţiere în scopul cercetării.

Bilanţul muscular, deşi are o mare valoare clinică, rămâne un examen care poate prestala interpretări greşite, datorită mai multor cauze:

1) substituţiilor musculare, când mişcarea este realizată nu de muşchiul principaltestat, ci de cei secundari, aşa cum se întâmplă în special în distrofiilemuscularevalorivariabile a forţei după sex şi vârstă, ca şi în funcţie deantrenament(unilateral)sau starea de oboseală; în aceste situaţii apreciereagradelor de forţă 4 şi 5 poatecrea confuzii;

2) testării forţei pe porţiuni diferite ale amplitudinii complete de mişcare articulară-există valori de forţă diferite ale muşchiului în funcţie de lungimea lui;trebuierespectată deci la retestări zona arcului de mişcare testat;

3) incapacităţii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru atestaforţa muşchilor mobiiizatori(spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dacăomoplatulnu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor

scapulei);


25/58

~ 29 ~

4) musculaturii poliarticulare, care, trecând peste mai multe articulaţii, poatemascamişcarea proprie a unei articulaţiile exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoperăflexia propriu-zisă a pumnului.

Cotarea bilanţului muscularDupă cum am precizat, la noi în ţară se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea

forţei musculare. Forţa 5 (normală): muşchiul poate executa mişcarea pe toată amplitudinea contra unei

forţe exterioare (rezistenţă opusă de testator), egală cu valoarea forţei normale. Această„normalitate” este apreciată prin comparaţie cu segmentul opus,sănătos, sau, dacă şi acestaeste afectat, pe baza experienţei testatorului, care va ţine seama de vârstă, sex, masămusculară, gradul de antrenare fizică a pacientului,etc. De obicei testatorul nu opune rezistenţă pe toată amplitudinea de mişcare, ci la punctul cursei maxime, unde îi va comanda pacientului:„Ţine!”, încercând să-iremobilizeze segmentul spre poziţia de zero anatomic. Forţa aplicată detestator trebuie să fie progresivă, pentru că pacientul să aibă timp să-şi contracteze lamaximum musculatura. Apariţia unei dureri face inutilă testarea

Forţa 4(bună): reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa antigravitaţional,complet segmentul (fără altă contrarezistenţă). Pe acest concept al luptei muşchiului contragravitaţiei se clădeşte de fapt întreg sistemul de apreciere a forţei musculare, deoarece se bazează pe relaţia dintre forţade presiune a gravitatei şi greutatea segmentului respectiv, întrevaloarea acestei forţe şi cea a forţei 5 există o diferenţă mult mai mare decât între valoarea eişi cea a forţei 1, deşi, şi într -un caz, şiîntr-altul există o diferenţă de forţă. în acelaşi timpexistă o mare variaţie între raporturile forţă 3 forţă 5 pentru diferiţi muşchi, lată câtevaexemple de astfel de raporturi: pentru cvadricepşi, 8/10(10%); pentru abductorii coapsei,

12/50(24%).Valoarea forţei 3 reprezintă un adevărat prag funcţional muscular, care ar indicaminimă capacitate funcţională pentru o muncă minimă ce ar cere mobilizarea, în toatedirecţiile a segmentelor. Aceasta este reală pentru membrele superioare dar nu şi pentru celeinferioare, care suportă şi greutatea corpului, în special pentru mers, abductorii coapsei,flexorii genunchiului şi cei plantari şi dorsali ai piciorului au nevoie de o forţă superioarăforţei 3.

Forţa 2 (mediocră) : permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminareagravitaţiei. Testarea manuală a forţei 2 cere testatorului să ştie precis cum trebuie poziţionat pacientul şi segmentul respectiv pentru a pune în evidenţă forţa„mediocră”. în general seutilizează planuri de alunecare (plăci de plastic, melacart,lemn talcat, etc), pe care segmentulrespectiv alunecă uşor, mobilizat de forţa 2. în practica clinică există unele situaţi de graniţăîntre gradele de forţă 3 şi 2. Astfel, o mişcare contra gravitaţiei, dar incompletă faţă deamplitudinea maximă, va fi notată cu-3 (dacă totuşi depăşeşte jumătatea acestei amplitudinimaxime) sau cu 2+ (dacănu atinge jumătatea acestei amplitudini maxime). De asemenea, dacămişcarea nu este completă, eliminând gravitaţia, se va nota cu-2.

Forţa 1(schiţată): reprezintă sesizarea contracţiei muşchiului prin palparea lui sau atendonului sau observarea unei uşoare tremurături a acestuia. Oricum, forţa 1a unui muşchieste incapabilă să mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracţia

muşchilor superficiali, care pot fi palpaţi.


26/58

~ 30 ~

Forţa 0 (zero): muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie. Pentru muşchii profunzi nu se poate face diferenţierea între forţele 1 şi 0. Aplicarea testing-ului muscular peaceastă scară este posibilă doar pentru unii muşchi în special pentru muşchii principali aimembrelor şi trunchiului. De asemenea trebuie amintit că, executând un bilanţ pentru unanumit muşchi, obţinem de fapt rezultatul activităţii unui grup de muşchi, din care este testatcel principal.

Rezultatul bilanţului muscular se notează în fişe speciale, care cuprind toţi muşchii detestat pentru partea dreaptă şi cea stângă, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodată şi posibilitatea notării rezultatelor succesive ale retestărilor.12

Tehnica bi lanţului muscular manual În sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a forţei musculare s-a putut constata că 3

trepte se realizează antigravitaţional şi 3 cu eliminarea gravitaţiei, după cum urmează: - antigravitaţional (poziţia AG) 5; -normală (N)4;- bună (B) 3; -acceptabilă (A); -fără gravitaţie (poziţia FG) 2; -mediocră (M) 1; -schiţată (S); -zero (Z).Încât mişcarea de testat să fie antigravitaţională pentru forţele F5, F4, F3, şi să se

execute fără intervenţia gravitaţiei pentru forţele F2, F1, F0. Vor exista deci două poziţionări, pe care, pentru simplificare, le vom denumi poziţia FG (fără gravitaţie) şi poziţia AG

(antigravitaţie). Mişcarea segmentului de testat necesită o stabilizare a zonei proximale, pentru a permite mobilizareacompletă şi corectă a segmentelor distale.

Pentru diferenţierea forţei 5 de forţa 4 şi a ambelor de forţa 3 se aplică o rezistenţă pezona cea mai distală a segmentului (osului) care se mişcă şi pe care se inserează muşchiultestat. Rezistenţa realizată de mâna testatorului se direcţionează în sens invers direcţiei demişcare a segmentului şi se aplică după ce segmentul a parcurs liber toată amplitudinea demişcare. La acest nivel rezistenţa (presiunea realizată de mâna testatorului) încearcă să readucăsegmentul la poziţia anatomică, de repaus, de plecare. Această manevră este denumită „test derupere”sau „break -test”.

Teoretic, aplicarea rezistenţei la pornirea mişcării sau pe parcursul ei estegreşită,această manevră ieşind din tehnica standardizată a bilanţul

I. Testarea mişcării genunchiului 1. F lexia genunchiulu i

Muşchii principali: - Muşchiul biceps femoral, - Muşchiul semimembranos, - Muşchiul semitendinos.

12 Tudor Sbenghe – „Kinetologie profilactică,terapeutică şi de recuperare” , Bucureşti, Editura Medicală, 1987.


27/58

~ 31 ~

Muşchiul biceps femural: Origine:

- partea inferioară a tuberozităţii ischiatice (lungă porţiune); - linie aspră femurală (scurtă porţiune).

Inserţie:- tuberozitatea externă a tibiei; - faţa laterală exernă a capului peroneului; - faţa internă a părţii superioare a tibiei.

Muşchiul semimembranos: Origine:

- faţa superioară a tuberozităţii ischiatice.Inserţie:

- tuberozitatea internă a tibiei. Testatorul va fixa bazinul şi coapsă.

Muşchiul semitendinos: Origine:

- tuberozitatea ischiatică;

Inserţie:- tuberozitatea internă a tibiei.

Poziţia de testare: F.G. - decubit homolateral, membrul inferiorfiind susţinut de testator în uşoară Abducţie; F.A. -decubit ventral;F.O. - Poziţia decubit ventral, testatorul cu palmă aşezată posterior deasupragenunchiului, nu

va palpa nici o contracţie atunci când subiectul va simula o flexie agenunchiului; F.1. - aceeaşi ca la F.O, dar testatorul va palpa o uşoară contracţie; F.2. - F.G. - subiectul va efectua o flexie a genunchiului prin alunecare pe planulpatului,testatorul fixând coapsă; F.3. - F.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului, testatorul fixând coapsă; F.4. - A.G. -subiectul va efectua flexia genunchiului contra unei rezistenţe aplicate lacapătuldistal al gambei;F.5. - aceeaşi mişcare ca la F.4. dar contra unei rezistenţemai mari

2. Extensia genunchiului Muşchii principali:

> muşchiul cvadriceps crural, care este format din patru muşchi: >muşchiul drept anterior; >muşchiul crural; >muşchiul vast intern; >muşchiul vast extern.

Muşchiul drept anterior . Origine: -spina iliacă anterosuperioară. Inserţie:- prin tendonul cvadricipital pe tuberozitatea tibială.

Muşchiul crural: Origine: -linia intertrohanteriană a femurului (inferior) şi pe linia aspră.


28/58

~ 32 ~

Inserţie:- marginea internă a rotulei şi prin tendonul cvadricipitalpe tibie. Muşchiul vast inte rn:

Origine: -linia intertrohanteriană a femurului (inferior) şi pe linia aspră.Inserţie:- marginea internă a rotulei şi prin tendonul cvadricipital pe tibie.

Muşchiul vast extern:Origine; -linia intertrohanteriană(superior);Inferior şi superior al marelui trohanter,

- margine externă a liniei aspre. Inserţie:- marginea externă a rotulei şi a tendonului cvadrcipital.Testatorul va fixa bazinul şi coapsă.

Poziţia de testare: F. G. – decubit homolateral cu piciorul opus susţinut de tensor; A.G -decubit dorsal cu gamba atârnată în afara planului de sprijin; F.O. - poziţia decubit dorsal, cu genunchiul uşor flectat şi suţinut de testator, cu palma subgenunchi; subiectul va căuta să efectueze o extensie a gambei, dar testatorul nu va palpa nici ocontracţie la nivelul muşchiului şi tendonului cvadricepsului; F.l. - aceeaşi manevră ca la F.O., dar se va palpa o uşoară contracţie a muşchiului cvadriceps; F.2. - F.G. - subiectul va executa extensia cu gamba în flexie, va executa extensiagenunchiului prin alunecarea gambei pe planul patului;F.3: - A.G. - subiectul execută extensia completă a genunchiului; F.4. - A.G. -subiectul execută extensia contra unei rezistenţe mici aplicată la capătul distal algambei;F.5.-A.G. -aceeaşi mişcare dar contra unei rezistenţe mai mari.

II. Testarea mişcării gleznei şi piciorului1. Flexia dorsală a gleznei

Muşchii principali: – muşchiul gambier anterior, – muşchiul extensor comun al degetelor, – muşchiul extensor propriu al halucelui.

Muşchiul gambier anterior – tibialulOrigine:

– condilul extern şi cele 2/3 superioareantero-externe ale tibiei, – membrane interosoasa.

Inserţie: – fata infero-interna a cuneiformului I, – baza metatarsului

Muşchiul extensor comun al degetelor: Origine:

– cele 2/3 superioare interne ale peroneului, – tuberozitatea externă a tibiei.

Inserţie: – fata dorsală a falangelor 2 şi 3 ale degetelor II, III, IV, V.

Muşchiul extensor propriu al halucelui:


29/58

~ 33 ~

Origine: – 1/3 medie anterioară a peroneului.

Inserţie: – Baza ultimei falange a halucelui.

Testatorul va stabiliza gamba.

Poziţia de tastare: F.G – decubithomolateral, cu genunchiul uşor flectat, piciorul în poziţie neutral. A.G – şezând, cu gamba atârnată la margina banchetei. F.0 – F.G. – testatorul nu va palpa nicio contracţie pe tendonul gambierului anterior care segăseşte pe fata antero-interna a gleznei.F.1 – F.G. – testatorul va palpa o uşoară contracţie. F.2 – F.G. – subiectul, cu piciorul în uşoara flexie plantar, va execută o flexie dorsal prinalunecarea piciorului pe planul patului.F.3 – A.G – subiectul va execută o flexie dorsală complete. F.4 – decubit dorsal – subiectul executa flexia dorsal contra unei rezistente mici aplicate pefata fata dorsală a piciorului. F.5 – decubit dorsal – aceeaşi mişcare ca la F.4. dar contra unei rezistente mai mari.

2. Flexia plantar a glezneiMuşchiul triceps sural format din :

- gemenul intern,- gemenul extern,- solearul.

Muşchii accesorii: - muşchiul gambierul posterior, - muşchiul peronier lateral, - muşchiul lung flexor al degetelor, - muşchiul lung flexor propriu al halucelui, - muşchiul scurt plantar.

Muşchiul gemenulintern:Origine: -suprafaţa posterioară şi superioară a condilului intern al femurului. Inserţie:- prin tendonul Achilian pe astragal.

Muşchiul solear: Origine:

- pe suprafaţa posterioară a capului peronier - 1/3 posterosuperioara a peroneului- pe linia oblica şi marginea internă a tibiei

Inserţie:- prin tendonul Achilian, pe astragal.

Poziţia de testare: F.G. – decubit homolateral cu genunchiul uşor flectat. A.G. – decubit ventral, gamba în flexie la 90° sprijinită de testator. F.0. – F.G. – testatorul nu palpează nici o contracţie la nivelul tendonului Achilian şi nici pefibrele musculare ale gemenilor.


30/58

~ 34 ~

F.1. – F.G. – aceeaşi manevră, dar testatorul va palpa o uşoară contracţie. F.2 – F.G. – subiectul executa flexia plantar prin alunecarea piciorului pe planul patului.F.3 – A.G. – subiectul va executa flexia palantara completă. F.4. – A.G. – subiectul va executat flexia plantar contra unei rezistente mici.F.5. – din stând va executa ridicarea pe vârfuri.

3. Inversia Muşchii principali:

- muşchiul gambierului posterior, Muşchii accesori:

- muşchiul lungul flexor comun al halucelui, - muşchiul gemenul intern.

Muşchiul gambierul posterior: Origine:

- cele 2/3 supero-interna ale peroneului- fata postero-externa a tibiei- membarana interosoasa

Inserţie: - scafoid,cuneiform, cuboid şi metatarsienele II-III-IV.

Testatorul va fixa gamba.

Poziţia de testare: F.G. – dcubit dorsal cu piciorul în afara planului de sprijin, în poziţie neutră. A.G. – decubit homolateral cu gamba în uşoara flexie.

F.0.- F.G. – testatorul nu palpează nici o contracţie pe tendonul gambierului posterior intremaleola internă şi osul scafoid. F.1.-F.G. – aceeaşi manevră, dar testatorul palpează o uşoară contracţie. F.2. – F.G. subiectul executa mişcarea de inversie cu flexie plantar, cu amplitudine redusă. F.3. – A.G.-subiectul executa mişcarea de inversie. F.4. – decubit dorsal – testatorul fixează partea distal a gambei şi opune o uşoară rezistenţă pe partea lateral internă a piciorului atunci când subiectul efectuează mişcarea de inversie. F.5. – aceeaşi mişcare, dar rezistenţa aplicată este mai mare.

4. EversiaMuşchii principali:

- Muşchiul lung şiş curt peronier Muşchii accesorii:

- Muşchiul extensor comun al degetelor - Muşchiul peronier anterior

Muşchiul lung peronier: Origine:

- pe capul şi 1/3 superioară a peroneului. Inserţie:

- baza metatarsului I. Muşchiul scurt peronier:


31/58

~ 35 ~

Origine:- tuberozitatea externă a peroneului.

Inserţie:- tuberculul metatarsului V.

Poziţiile şi tehnicile testări sunt ca la inversie, dar în sens opus. Palparea muşchilor peronieri se face înapoia maleolei externe.

2.6. Analiza biomecanica a mersului

Caracteristicile mersului: în timpul mersului există un sprijin permanent al corpului, realizat prin

sprijinulunui picior (perioada de sprijin unilateral) sau prin sprijinul ambelor picioare(perioada de sprijin bilateral);

perioada sprijinului bilateral este de aproximativ cinci ori mai scurtă faț ă de

perioada de sprijin unilateral; perioadele de sprijin sunt mai lungi faț ă de cele fără de sprijin; în timpul sprijinului unilateral piciorul ce susț ine greutatea corpului este

piciorulde sprijin, iar celălalt se numeș te picior oscilant (pendulant); momentul verticalei caracterizează situaț ia în care piciorul pendulant se află în

dreptul piciorului de sprijinș i el împarte pasul în pas posteriorș i pas anterior.Unitatea funcț ională în mers este constituită de pasul dublu, alcătuit din doi paș i

simpli.Pasul dublu reprezintă totalitatea mișcărilor ce se efectuează între două srijinuri

successive ale aceluiaș i picior.Pasul simplu este distanț a dintre călcâiului piciorului de contact cu solul

ș i vârful piciorului de impulsie.

Prezintă următoarele caracteristici: lungimea pasului simplu este în relaț ie directă cu lungimea pasului inferior; lungimea pasului de partea stânga este mai mare de cea efectuată cu

membrulinferior drept; unghiul pasului este de aproximativ 15: fiind format de linia de mers cu axa

piciorului.

Fazele mersului:Pasul dublu prezintă 6 faze succesive care se pot grupa în două perioadă distinct de:

a. sprijin, care cuprinde amortizarea, momentul verticalei piciorului desprijin şi impulsia;

b. oscilaţia include faza pasului posterior, momentul verticalei picioruluioscilant şi pasul anterior

F aza 1 sau de amortizare începe atunci când piciorul anterior ia contact cu solul prin

intermediul călcâiului şi durează până la momentul verticalei piciorului de sprijin. F aza 2 sau momentul vericalei piciorului este caracterizată prin:


32/58

~ 36 ~

- durată foarte scurtă, - corpul se afla sprijinit pe un singur membru inferior,- corpul prezintă înălţime maximă, - central general de greutate are poziţia cea mai înaltă şi se deplasează uşor

lateral către piciorul de sprijin. F aza 3 sau de impulsie durează până la desprinderea de pe substrat a piciorului de

sprijin. Caracteristici:- mişcarea este realizată prin rularea plantei dinspre calcai spre vârf, - exista o scurtă perioadă de sprijin bilatelal când corpul se sprijină pe sol cu

călcâiul piciorului anterior şi cu vârful celui posterior, - durata acestei perioade creşte odată cu oboseala, - corpul prezintă înălţimea minimă, - central general de oboseală este cel mai scăzut

Prin impulsul dat de piciorul de sprijin, spre sfârşitul fazei, corpul este împins iainte şiîn sus, iar membrul de sprijin va devein picior oscilant.

F aza 4 sau faza pasului posterior al piciorului oscilant, durează de la desprindereavârfului piciorului de pe sol până în momentul trecerii sale la vertical. În această fază se produce o slabă oscilaţie în articulaţia coxofemurală concomitent cu cu flexia din articulaţiagenunchiului şi gleznei. Aceaste mişcări conduc la scurtatrea aparentă a lungimii membruluiinferior ceea ce face posibilă trecerea spre faza următoare a mersului

Faza 5 sau momentul verticalei piciorului oscilant se caracterizează prin trecerea piciorului oscilant, uşor în felexie, pe la vertical, interesând astfel celălalt membru inferior.

F aza 6 sau pasul anterior al piciorului oscilant, se execută prin oscilarea de la verticalspre înainte, membrul inferior pregătindu-se să ia contact cu solul prin călcâi, pentru a începe

un nou ciclu al pasului dublu.13

13 Paula Drosescu – „Biomecanica Aparatului Locomotor”, Iaşi, Editura Tehnopress, 2005.


33/58

~ 37 ~

CAPITOLUL III: ELEMENTELE CONSTITUTIVE ALE CERCETĂRII

3.1. Organizarea cercetării

Subiectul cercetării În această lucrare ştiinţifică am ales să prezint un studiu de caz, care constă în suferirea

unui traumatism la gamba, respectiv fractura tibie si peroneu, gamba dreapta in 2/3 medie, cudeplasare prin traumatism direct.

Accidentul a avut loc pe 7 iulie 2012 in timpul meciului de rugby dintre C.S.M.„Bucovina” Suceava si C.S.M. Bucuresti, (partida cu numarul 9 din cadrul Divizia Nationalade Seniori). Conditiile in care s-a produs traumatismul constau in alergarea ca purtator de balon spre terenul opus, iar un jucator din echipa adversa a executat un placaj si reusind sa-miimobilizeze membrul pelvin drept, timp in care un alt adversar a venit din lateral izbindu-se cu putere in picior, moment in care s-a produs fractura. A urmat o stare de panica insotite de

dureri cu intensitate ridicata.Locul desfăşurării cercetării şi materialele necesare

Procesul de recuperare a necesitat mai multe spaţii şi locaţii pentru stabilirea unui plan prin care să se facă posibilă revenirea cât mai rapidă în viaţa sportivă.

Într-o ordine cronologică, locurile de desfăşurare a recuperării sunt următoarele: Spitalul de urgente Sfantul „Ioan cel nou” Suceava , unde s-a intervenit

chirurgical.

Centrul de Recuperare Paşcani, care are o importanţă majoră în recuperarea posttraumatică;

Strandul Municipal Pascani,unde am facut individual exercitii de inot si undeam inceput pregatirea pentru reluarea mersului.

Sala de culturism al clubului C.S.M. Suceava, care a actionat pentru tonifiereamusculaturii.

Terenul de rugby din cadrul clubului C.S.M Suceava, unde a inceput recuperarea

capacitate de efort pierdute.Pe lângă aceste locaţii activitatea de recuperare necesită şi anumite materiale specifice.O clasificare a materialelor necesare ar fi următoarea:

Material de fixare si corectare:- Tija centromedulara Kuntcher;- Aparat gipsat femuro-podal;

Material de testare:

- Goniometrul;- Banda metrica;


34/58

~ 38 ~

Material specifice recuperarii posttraumatice:- Scară fixă; - Saltele;- Fizio ball;

- Bicicletă fixă (ergometrica); - Aparat multifuncţional cu posibilitatea realizării extensiei gambei

pe coapsă;- Aparat multifunctional cau posibilitatea realizarii flexiei gambei

pe coapsa;- Covor rulant;

Material necesare refacerii capacitatii de efort.- Bicicleta fixa;- Banda pentru alergat;- Jaloane;- Fluier;- Cronometru.

3.2. Durata şi etapele cercetării

Intervalul de timp în care s-a derulat evoluţia atât a traumatismului cât şi atratamentului este cuprins între 7 iulie 2012 si 17 martie 2013. Această perioadă ar fi fost cumult scurtată dacă staff ul tehnic din cadrul echipei ar fi decontat costurile acestui tratament derecuperare. Cercetarea evenimentelor din această perioadă s-a realizat pe mai multe etape:

1. Perioada acută şi postacută; 2. Perioada de repaos impus;

3. Recuperarea posttraumatică; 4. Recuperarea capacităţii de efort.

Rolul acestor etape ale cercetării este de a facilita înţelegerea scopurilor lucrăriiştiinţifice şi de a reda o imagine de ansamblu a ceea ce urmează a fi demonstrat, precum şievitarea eventualelor abateri de la principiile kinetoterapiei.


35/58

~ 39 ~

3.3. Planul terapeutic

Fişa TratamentNume : Hamciuc

Prenum e: Marius

Vârsta : 22 ani

Acti vitatea sporti ve: Rugby ,,CSM Bucovina Suceava”

Diagnostic: sechele algofuncţionale posttraumatice, fractura tibie şi peroneu, gamba dreaptă.

Istoric: traumatism forţe în timpul unui meci din campionat. Trimis de urgenţă laSPITALUL JUDEŢEAN ,,SF. ION CEL NOU” SUCEAVA, cu diagnosticul: ,, Fractura gamba ambe oase”.Operat ulterior şi introdus material osteosinteza, 1 tija kuntcher centromedulara.

Tr atament post-operator: După interventi chirurgicală a urmat o perioadă de 4 săptămâni de

imobilizare în aparat gipsat femuro- podal cu următoarele recomandări: - Evitarea sprijinului pe membrul pelvin operat, 8 săptămâni. - Toaleta şi pansamentul plăgii zilnic - Extr agerea firelor de sutură 12 – 14 zile de la operaţie - Tratament antibiotic cu Zinnat 500 2x1 tb/zi 5 zile- Tratament antiinflamator cu Celebrex 200, 1 tb/zi 7 zile- Tratament cu Alpha D3 25 mg 2x1 tb/zi 25 zile- Tratament cu Calciuc lactic 2x1 tb/zi 25 de zile- Tratament anticuaglant cu Fraxiparina 0,4 ml 1f/zi timp de 4 săptămâni de la operaţie

Evaluare funcţională iniţială: la 4 săptămâni de la interve

Date post:	06-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	hamciuc-marius
View:	368 times
Download:	10 times

Recuperarea Posttraumatica in Fractura de Gamba

Documents