TULBURAREA DELIRANTA

TULBURAREA DELIRANTACIM-10DSM-IV

Generalitati

Paranoia (greaca)

delir paranoiac sistematizat

Simptome predominante: ideile delirante (sistematizate, nonbizare)Istoric

Kraepelin - paranoia: delir persistent, fara halucinatii si deteriorare

identifica si alte tulburari paranoide:

Parafrenia: + halucinatii, debut tardiv, evolutie similara - controversata!!! (intre SK si TD)

Epidemiologie; Etiologie

rara

nu cauta ajutor medical

varsta medie: 40 ani (18-90)

factorii biologici sugereaza implicarea sistemului limbic, ganglionilor bazali

Factori psihodinamici

Persoane hipersenzitive cu mecanisme de aparare specifice: formatiunea reactionala, proiectia, denegarea

Freud: se apara de tendintele homosexuale inconstiente prin denegare si proiectie il iubesc ---> nu il iubesc, il urasc --->nu eu il urasc, el ma uraste ---> sunt persecutat de el

Delirul erotoman: pacientii barbati il iubesc ---> o iubesc ---> ea ma iubeste pe mine

Delirul de grandoare: nu il iubesc pe el ---> ma iubesc pe mine

Delirul de gelozie: nu il iubesc pe el ---> ea, sotia, il iubeste

Aceste ipoteze nu constituie o explicatie suficienta

Cameron - situatii care favorizeaza dezvoltarea tulburarii delirante (gasesc explicatia in sistemul delirant):

se asteapta la un tratament sadic

neincredere ++, suspiciune ++

izolare sociala

situatii care accentueaza invidia, gelozia

situatii care scad auto-stima

situatii care favorizeaza ruminatiile asupra unor explicatii, motivatii

Neincrederea - posibil legata de un mediu familial constant ostil

Mecanisme de aparare:

formatiunea reactionala: impotriva agresiunii, a nevoii de dependenta, de afectiune

negarea: evitarea constientizarii realitatii dureroase

proiectia: se apara de propriile impulsuri agresive, inacceptabile

Hipersenzitivitatea, sentimentele de inferioritate + mecanisme de aparare ---> delir de grandoare

Diagnostic CIM-10

O idee/ un set de idei delirante altele decat cele considerate specifice SK (altele decat cele total imposibile); ex: persecutie, grandoare, hipocondriace, de gelozie sau erotice

Delirul - min. 3 luni

Nu exista halucinatii persistente (pot aparea tranzitoriu)

Dg dif: SK, tulb dispozitie (depresia), organice sau induse de substante

Specificatii pt subtipuri: persecutie, litigiu, auto-referinta, grandoare, hipocondriace (somatice), gelozie, erotomanie

Diagnostic DSM-IV

Delir non-bizar (posibil: idei de urmarire, otravire, infectare, a fi iubit, inselat, idei hipocondriace) - min 1 luna

Criteriile A pt SK (halucinatii, delir, dezorganizarea gandirii si a activitatii, simptome negative) nu au fost niciodata indeplinite; pot aparea halucinatii tactile, olfactive legate de delir

In afara de impactul delirului, functionarea nu este afectata

Subtipuri in DSM-IV

Erotomanie

Grandoare

Gelozie

Persecutie

Somatic (hipocondriac)

Mixt

Alte deliruri (TD nespecificata): sd. Capgras; sd. Fregoli; sd. Cotard (delir de negatie)

Clinica

Aspect: tinuta corecta / excentrici, suspiciosi, ostili

Pot parea normali cu exceptia sistemului delirant

! Clincianul nu trebuie sa pretinda ca accepta delirul

Perceptia: nu au halucinatii/iluzii persistente. DSM-IV - hal. tactile, olfactive concordante cu delirul. Rar: hal auditive

Atentie, memorie, orientare : in limite N

Dispozitie: concordanta cu delirul (grandoare + euforie; persecutie + suspiciune); uneori simptome depresive

Gandirea:

tulburari ale continutului gandirii: delir sistematizat, continut posibil (inselat, infectat, iubit)

discurs frecvent logic; uneori circumstantialitate

NB: trebuie verificata veridicitatea/falsitatea delirului

Judecata, constienta bolii: NU au constiinta bolii; de obicei adusi la spital de politie, familie, colegi

Controlul impulsului: clinicianul trebuie sa evaluaeze riscul de suicid, homicid, alte tipuri de agresivitate, determinata de delir

Tipul erotoman

convingerea deliranta ca este iubit de o persoana cunoscuta, celebra

erotomania, sd. Clerambault

delir in sector

in clinica: femei > barbati

medico-legal: barbati (ex: omoara sotul persoanei care sta in centrul delirului)

frecvent: izolati, siguri, viata sexuala saraca

clasic - faze: speranta, deceptie, ranchiuna

eforturi de a contacta persoana (telefon, scrisori, daruri, vizite, supraveghere, urmarire)

interpreteaza orice gest (respingere) ca o dovada de iubire

risc de acte heteroagresive !!!

Delirul de grandoare

megalomania

exemple:

are un talent deosebit dar nerecunoscut;

inventie pe care incearca sa o popularizeze

relatie cu o persoana sus-pusa

continut religios ---> secte

Delirul de gelozie

paranoia conjugala, sd. Othello - cand se refera la sot/sotie

frecvent: barbati

debutul poate fi brusc; tulburarea se poate remite daca se despart

!!!risc de heteroagresivitate, abuzuri, limitarea autonomiei

asociat cu alcoolomania (von Krafft-Ebing)

aduna dovezi pt sustinerea delirului: fac investigatii, urmaresc

dg diferential: gelozia obisnuita, gelozia patologica

Delirul de persecutie

cel mai frecvent tip

una/mai multe teme (inrudite): conspiratie, inselaciune, urmarire, spionaj, otravire, hartuire, impiedicat in urmarirea anumitor teluri

probleme marunte pot fi exacerbate (dovezi) ---> centrul unei teme delirante

uneori se incearca reparatie legala: paranoia qverulenta - numeroase procese

risc de agresivitate verbala sau fizica

paranoiacul nu mai are capacitatea de a se indoi

construieste prin interpretari un scenariu delirant cu tematica persecutorie

temele delirante - mediu profesional, vecinii

dupa o faza de elaborare (luni, ani) in care acumuleaza material pt interpretari viitoare ---> revelatia, certitudine absoluta; de aici delirul se dezvolta in retea

cu varsta poate aparea o resemnare paranoicul nu se vindeca, el dezarmeaza

Delirul de tip somatic

psihoza monosimptomtica hipocondriaca

dg dif cu hipocondria: gradul de convingere a pacientului

exemple:

infectie, infestarea cu insecte pe/in piele; dismorfofobie; mirosuri emanate de corp (piele, gura, vagin); anumite parti ale corpului nu mai functioneaza

risc de suicid

uneori antecendente: abuz de substante, TCC

Diagnostic diferential

Schizofrenie:

delir (+/- bizar)

halucinatii

dezorganizarea gandirii

dezorganizarea activitatii

simptome negative

afectarea ++ a functionarii

Tulburare deliranta:

delir non-bizar

fara halucinatii sau rar

fara tulb formale de gandire

fara

fara

functionare relativ buna cu exceptia ariei delirului

Diagnostic diferential

Tulburari de dispozitie: depresie/ manie cu elemente psihotice

Tulb SK-af

Tulb organice

Tulb induse de substante

Tulburare paranoida de personalitate (frecvent premorbida - 50%; orgoliu, autostima crescuta, neicredere, judecati false; psihorigiditate; inadaptabilitate sociala)

Evolutie si prognostic

uneori - factori precipitanti: emigrare recenta, conflicte sociale, izolare sociala

frecvent: debut brusc (aparent, al delirului)

sub media de inteligenta, personalitate premorbida hipersenzitiva, dominanta

simptomatologia se poate estompa in saptamani, luni, ani, dar se poate declansa din nou, eventual datorita unui factor precipitant

risc depresiv si suicidar: reactii depresive relativ frecvente, facilitate de o relativa constientizare

NB: simptomatologia depresiva la un delirant cronic: Urgenta

inchistarea delirului: in cazul evolutiei favorabile convingerile delirante sunt izolate, fara a fi criticate

Factori prognostic bun

integrare buna ocupationala, sociala

sex feminin

debut sub 30 ani

debut brusc

durata scurta

prezenta factorilor precipitanti

cei cu delir de persecutie, somatic, erotic ar avea un prognostic mai bun decat cei cu delir de grandoare si de gelozie

Tratament

Atitudine: evaluarea necesitatii spitalizarii

Spitalizare pentru:

evaluare completa medicala, neurologica

evaluare a riscului auto si heteroagresiv

Clinicianul incearca sa-l convinga, daca nu: comisie

Principii terapeutice

initial :stabilirea unei aliante cu pacientul

dr trebuie sa ramana constient de riscul de a fi inglobat in sistemul delirant la pacientului

abordarea terapeutica pe termen lung depinde de:

evolutia TD sub tratament

contextul familial si socio-profesional

periculozitate

riscul de dezinsertie al pacientului

Farmacoterapie

tratamentul: NL

de obicei refuza ttm, il integreaza in sistemul delirant

dr. trebuie sa incerce sa explice pacientului necesitatea ttm, rolul legii (comisie), rolul sau de clinician in fata legii

Psihoterapie

esential: stabilirea unei relatii terapeutice, de incredere cu pacientul; cadrul !!

terapie individuala: orientata pe insight, cognitiva, comportamentala

initial terapeutul nu contrazice si nu accepta delirul

de luat in considerare faptul ca experienta interna a pacientului este cea a victimei unei lumi care il persecuta

+/- terapie familiala

TULBURAREA DELIRANTA INDUSACIM-10

TULBURAREA PSIHOTICA IMPARTASITADSM-IV

Sinonimii

folie a deux

tulburare paranoida indusa

= tulburare deliranta rara, impartasita de 2/mai multe persoane cu legaturi emotionale stranse

Epidemiologie, Etiologie

peste 95% din cazuri: 2 membrii ai unei familii (2 surori, sot/sotie, mama/copil)

frecvent mediu socio-economic defavorizat

femei > barbati

persoanele traiesc intr-o relatie f stransa, aceleasi experiente de viata, nevoi, adesea relatie emotionala puternica (uneori ambivalenta ++)

ipoteza primara = psihosociala

faptul ca peste 95% apartin aceleasi familii ---> factor genetic

persoana dominanta:

SK, alta tulb psihotica din spectrul SK

mai in varsta, mai inteligenta, mai bine educata

personalitate mai puternica

persoana indusa

25%: afectare fizica - surditate, boli cerebro-vasculare, ceea ce creste gradul de dependenta

personalitate mai slaba

predispusa la o tulburare psihica

tulburare de personalitate (dependenta; sugestibilitate)

depresie, suspiciozitate

izolare sociala

Diagnostic

CIM-10

individul dezvolta sistemul delirant al altei persoane cu SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT

persoanele au o legatura f stransa + relativ izolati

persoana nu a prezentat delirul inaintea contactului cu inductorul si nu a avut: SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT in trecut

DSM-IV

dezvoltarea unui delir in contextul unei relatii stranse cu alta persoana, care are deja un delir stabilit

delirul este similar cu cel al persoanei inductoare

dg dif: tulb psihotice, organice, induse de substante

Clinica

simptomul cheie: acceptarea neconditionata a delirului altei persoane

delirul - in limite posibile (non-bizar)

continut: persecutie, hipocondriac

coexista tulb personalitate

Risc: ideatie suicidara, pacturi homicidare

Diagnostic diferential

tulburari psihotice din spectrul SK (SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT)

tulburarea factice

simularea

tulburari organice, induse de substante

limitele intre tulb psihotica indusa si delirul indus unui grup mare sunt neclare

Evolutie si prognostic

cauzele sugereaza ca separarea rezulta in disparitia delirului la persoana indusa - valabil pt 10-40%

frecvent persoana indusa necesita ttm NL, la fel ca persoana dominanta

fiind de obicei din aceeasi familie se vor reuni la iesirea din spital

Tratament

separarea persoanei induse de cea dominanta

persoana indusa are nevoie de sustinere

se poate recurge la o perioada de observatie de 1-2 sapt.; daca nu se remite ---> NL

abordarea psihoterapeutica a persoanelor implicate, inclusiv membrii ne-deliranti ai familiei

PT, suport social - in vederea prevenirii recurentei

TULBURARI PSIHOTICE

CIM-10

(F20-F29) SK, Tulburarea SK-tipala si deliranta

F20: SK SK paranoida

SK hebefrenica

SK catatonica

SK nediferentiata

DSM-IV

SK si alte tulburari psihotice SK SK paranoida

SK dezorganizata

SK catatonica

SK nediferentiata

Depresia post-SK

SK reziduala

SK simpla

[Tulb depres postpsihotica a SK -Tulb depres NOS]

SK reziduala

[Tulb deteriorativa simpla; SK simpla - propusa]

CIM-10

F21 Tulburarea SK-tipala

F22 Tulburari delirante persistente

F23 Tulburari psihotice acute tranzitorii

F24 Tulburarea deliranta indusa

F25 Tulburari SK-afectiveDSM-IV

[Tulb personalitate SK-tipala]

Tulburarea deliranta

Tulburarea psihotica scurta

Tulburarea schizofreniforma (sau la SK !! in CIM-10)

Tulburarea deliranta impartasita

Tulburarea SK-afectiva

VULNERABILITATEAIN PSIHOZE

etiopatogenia psihozelor (SK) opereaza cu modele de vulnerabilitate

concept integrativ: explicarea variabilitatii datelor experimentale si clinice

abordare bio-psiho-scociala: aparitia SK - determinata de interactiunea complexa dintre diferiti factori - deci de modele multifactoriale (deschid noi perspective propunand ipoteze explicative atat pentru etiopatogenia bolii cat si variabilitatii clinice si evolutive)

Conceptul de vulnerablitate

interactiunile complexe dintre factorii de susceptibilitate individuala si factorii de risc care tin de mediu

interactiunile - la originea unui risc crescut si eventual a manifestarilor clinice.

Modelul lui Zubin si Springvulnerabilitate la stres

factori endogeni si/sau exogeni pot produce o stare de criza la orice individ. In functie de intensitatea factorilor de stres si pragul de toleranta individuala, criza este continuta prin hoemostazie sau antreneaza un episod psihotic

Vulnerabilitatea - descrisa intr-o relatie trasatura/stare cu episodul, de unde interesul de a diferentia markerii de stare (specifici episodului) si markerii de trasatura (specifici vulnerabilitatii)

Modelul permite identificarea vulnerabilitatii prin intermediul markerilor potentiali

Trei categorii principale de markeri:

1) markeri de vulnerabilitate (de trasatura) - identificati inaintea primului episod; independenti de evolutia clinica; origine familiala sau nu

Acestora li se opun markerii protectori (a caror prezenta la rudele sanatoase ale pacientilor joaca un rol protector fata de aparitia unui episod psihotic)

Declansarea unui episod psihotic decurge din interactiunea dintre gradul de vulnerabilitate individuala, stresori si variabile moderatoare sau protectoare

2) markeri de stare - in cursul episodului

3) markeri reziduali - in cursul episodului, persista in perioada de remisiune si pot fi rezultatul bolii sau al unor factori extrinseci, de exemplu iatrogeni

Doua componente majore ale vulnerabilitatii:

vulnerabilitatea innascuta (genetica) se reflecta in neurofiziologia organismului

vulnerabilitatea dobandita (externa): influenta traumatismelor, complicatiilor perinatale, experientelor familiale, complexificarii relatiilor la adolescenta, alte evenimente de viata

diateza genetica poate fi activata de anumiti factori stresanti

strategiile care permit unui individ sa faca fata dificultatilor, vor fi puse la incercare

capacitatea individuala de adaptare (coping) + suportul oferit de reteaua socio-familiala = factori moderatori opusi celor stresanti

esecul acestor mecanisme ---> perturbari ale hoemostaziei psihologice care scapa controlului individului

pragul de toleranta sau de vulnerabilitate al subiectului rezulta din echilibrul dintre eficacitatea agentilor moderatori si impactul stresului.

Sanatatea (sau boala) la un individ - dependenta de factori:

fizici

socioculturali

educationali

economici

specifici nisei ecologice pe care o ocupa

Modelul articuleaza diferitele ipoteze etiopatogenice, datele clinice si evidentiaza interactiunile dintre factorii biologici si de mediu, privilegiind aspectul dinamic si evolutiv al tulburarii, aspect neglijat de abordarile criteriologice

Tulburari cognitive (Atentia)

cei mai promitatori markeri candidati

pacientii cu SK (si cei cu risc crescut)- performante scazute la teste neurocognitive, care evalueaza componente ale proceselor prosexice

Doar cateva dintre acestea intrunesc suficiente criterii ale indicatorilor de vulnerabilitate:

Testul de performanta continua (Continuous Performance Test, care apare modificat indiferent de stadiul bolii alte tulburari cognitive ale pacientilor cu SK, considerate drept indicatori probabili de vulnerabilitate:

performantele scazute la teste sensibile la modificarea functiilor frontale, in special Wisconsin Card Sorting Test, sprijina ipoteza unei implicari a cortexului frontal in vulnerabilitatea la schizofrenie.

studiile de imagistica functionala realizate in timpul aplicarii testelor cognitive sustin existenta unei legaturi intre vulnerabilitatea la SK si perturbari in regiunile prefrontale

Perturbari eletrofiziologice

reunesc mai multe tipuri de markeri potentiali:

tulburarile miscarilor de urmarire oculara,

modificari ale potentialelor evocate cerebrale endogene

anomalii ale raspunsului electrodermalConcluzii

Vulnerabilitatea include trasaturi care se exprima prin modificari perceptibile, uneori masurabile si care exista inaintea debutului simptomelor psihozei

Doar o parte din subiectii la risc prezinta trasaturi de vulnerabilitate

Vulnerabilitatea este considerata ca o conditie necesara dar nu suficienta pentru dezvoltarea psihozei, care va apare la o minoritate de persoane vulnerabile