Post on 20-Dec-2015
description
transcript
PREZENTARE GENERALĂ A SISTEMULUI REPRODUCĂTOR
FEMININ
Sistemul reproducător feminin este alcătuit din :
- organele genitale externe
- organele genitale interne (unii autori considera şi sânii ca făcând parte din sistemul reproducător).
Însă dezvoltarea şi funcţionarea sistemului reproducător sunt influenţate şi de alte părţi ale
corpului. Acestea sunt :
- hipotalamusul (o structură cerebrală);
- glanda pituitară (situată imediat inferior de hipotalamus)
- glandele suprarenale (localizate la polii superiori ai rinichilor).
I.1 ORGANELE GENITALE EXTERNE
Organele genitale externe sunt reprezentate de pubis, labiile mari, labiile mici, glandele
Bartholin şi clitoris. Zona în care sunt localizate aceste organe este numită vulvă.
Imaginea 1. Organele genitale externe feminine
Vulvă
Are forma unei fante, alungită antero-posterior. Lateral este mărginită de labiile mari şi
mici. Are o alcătuire complexă, vulva fiind organul genital extern al aparatului genital feminin,
cutaneomucoasă, cu prezenţa tuturor anexelor pielii (foliculi piloşi, glande sebacee, glande
sudoripare).
Labiile mari sunt două pliuri cutanate simetrice. Fetele laterale sunt acoperite de păr şi
glande sebacee. Au 7-10 cm lungime şi 2-3 cm lăţime. În partea anterioară, labiile mari se unesc
în zona simfizei pubiene formând comisura anterioară. Aceasta este situată pe un relief median,
acoperit cu păr, numit muntele pubelui (muntele lui Venus).
I.2 ORGANELE GENITALE INTERNE
Organele genitale interne formează tractul genital. Acesta este alcătuit din :
· Vagin (face parte din canalul nașterii), la nivelul căruia este depozitată sperma și care
este traversat de făt la naștere;
· Uter, la nivelul căruia embrionul se dezvoltă și se transformă în făt;
· Trompele uterine (oviductele), unde sperma fertilizează ovulul;
· Ovarele, care produc și eliberează ovule.
Imaginea 2. Organele genitale feminine interne
I.2.1 VAGINUL
Vaginul este un organ muscular îngust, elastic, cu lungimea de aproximativ 10-12 centimetri la
vârsta adultă. Unește organele externe cu uterul. Vaginul este principalul organ sexual feminin implicat în
actul sexual, la nivelul acestuia fiind introdus penisul. Este o cale de trecere pentru spermatozoizi, pentur
sângele menstrual și pentru făt.
De obicei interiorul vaginului este un spațiu virtual, spațiul din interior crescând în cazul
distensiei extrinseci - de exemplu, în timpul examinării sau actului sexual. În treimea inferioară a
vaginului se află structuri musculare elastice care controleză diametrul orificiului vaginal. Acești mușchi
se contractă ritmic în timpul actului sexual și tonusul lor poate fi crescut cu ajutorul exercițiilor Kegel.
Interiorul vaginului este tapetat de o mucoasă menținută umedă de către fluidele emise de celulele
mucoase și de secrețiile glandelor colului uterin (porțiunea inferioară a uterului). Aceste fluide sunt
eliminate la exterior sub formă de scurgeri vaginale (un fenomen normal). La vârsta reproducerii,
mucoasa vaginală prezintă pliuri numeroase. Înainte de pubertate și după menopauză ( dacă femeia nu ia
estrogeni), mucoasa este netedă.
I.2.2 UTERUL
Uterul este un organ cavitar musculos, nepereche, situat între vagin şi trompele uterine.
El se afla în partea mediană a cavităţii pelvine , între rect şi vezica urinară. Este fixat prin
intermediul ligamentelor late, ligamentelor uterosacrate şi chinga muşchilor ridicători anali, dar
totuşi este mobil în toate direcţiile.
Uterul are formă de pară sau trunchi de con, turtit antero-posterior, avan baza în sus şi
vârful în jos. În partea miijlocie uterul prezintă o îngustare (istmul) care îl împarte în dua zone :
corpul uterin situat superior şi colul uterin situat inferior.
Corpul uterin are formă triunghiulară şi prezintă o zonă superioară (baza) numită fund
uterin. Fata anterioară (vezicala) este uşor bombata. Fata posterioară (rectala) este mult mai
bombata decât faţa anterioară. Fata anterioară are raport cu fata posterioara a vezicii urinare prin
intermediul fundului de sac vezico-uterin.
Marginile laterale (dreapta şi stânga) dau inserţie ligamentelor largi şi vin în raport cu
arterele uterine. Ligamentele late unesc marginile laterale ale corpului uterin de pereţii laterali ai
cavităţii pelviene.
Fundul este acoperit de peritoneu şi are raport cu colonul simoid şi ansele intestinului
subţire.
Colul uterin este împărţit de inserţia vaginei în două zone: supravaginală şi
intravaginală.
Porţiunea supravaginală are raport anterior cu vezica urinară posterior cu ampula rectală
prin intermediul fundului de sac retrouterin, lateral cu arterele uterine şi ureterul. Porţiunea
intravaginala proemina în interiorul vaginei. Corpul uterin mai prezintă şi două unghiuri tubare
sau coarne uterine ce se continuă cu tubele uterine.
Pereţii uterului delimitează cavitatea uterină care comunică cu trompele prin orificiile
uterine ale trompelor, iar cu vaginul prin intermediul orificiului extern al uterului. Porţiunea din
cavitatea uterină cuprinsă la nivelul colului uterin se numeşte canal cervical. La nivel istmului se
afla orificul intern al uterului.
Uterul este alcătuit din trei tunici:
- mucoasă (endometru)
- musculară (miometru)
- seroasă (perimentru)
· Tunica seroasă -perimetru- este alcătuită din peritoneul visceral ce acoperă uterul.
· Tunica musculară -miometrul- este formată din fibre musculare netede dispuse în trei
straturi : intern (fibre radiare spiralate); mijlociu (fibre musculare cu dispoziţie
plexiforma, ce conţine în ochiurile sale vasele provenite din artera uterină); extern (fibre
musculare logitudinale, oblice, circulare).
· Tunica mucoasă -endometru- căptuşeşte cavitatea uterină. Are structura diferită în funcţie
de vârstă şi fazele ciclului menstrual. Este formată din epiteliu şi corion.
Epiteliul este cilindric ciliat unistratificat aşezat pe membrana bazală. La nivelul părţii
intravaginale a colului, epiteliul este pavimentos pluristratificat.
Corionul este format în ţesut conjunctiv. La nivelul mucoasei se găsesc multe glande
tubuloase, ce pătrund până la miometru.
În timpul sângerării menstruale, cea mai mare parte a mucoasei este eliminată. Refacerea
endometrului se face plecând de la nivelul epiteliului fundului glandelor uterine, care nu se
elimină.
Vascularizaţia arterială este asigurată de arterele uterine ce provin din arterele iliace
interne.
Venele se varsa în vena iliacă internă. Limfaticele se deschid în ganglionii lombari, iliaci
şi inhinali. Nervii provin din plexul hipogastric (nervi simpatici) şi din nervul pelvic
(parasimpatic).
I.2.3 TROMPELE UTERINE
Trompele uterine sunt acoperite la interior de mici proiecții filiforme numite cili. Cilii și
musculatura parietală a trompei uterine propulsează ovulul în aval prin tubă până la nivelul
uterului. În trompa uterină ovulul poate fi fertilizat.
De obicei, ovarele au culoare perlată, sunt alungite și ceva mai mici decât un ou de găină.
Sunt ataște de uter prin ligament. Pe lângă faptul că produc hormoni sexuali feminini (estrogen şi
progesteron) și hormonii sexuali masculini, ovarele au rol în maturarea și eliberarea ovulelor.
Ovulele aflate în dezvoltare (ovocitele) sunt incluse în cavități pline cu lichid (foliculi) situate în
peretele ovarian. Fiecare folicul conține un ovocit.
I.2.4 OVARUL
Ovarul este un organ nepereche care are rol de glandă cu secreţie mixtă : exocrină
(produce ovule) şi endocrină (produce horoni, foliculină sau estrogenul şi luteină sau
progesteronul).
Imaginea 3. Ovarul
Cele două ovare sunt aşezate în micul bazin, în fosele ovarine situate de o parte şi de alta
a uterului şi rectului, sub originea vaselor iliace externe şi interne.
Ovarul are formă de ovoid, turtit, cu diametrul mare de 3-5 cm, greutate de 6-8 g.
Culoarea este roşie la femeia adultă şi albicioasă după menopauză.
Până la pubertate suprafaţa ovarului este netedă. În perioada de fertilitate, suprafaţa
ovarului prezintă nişte proeminente date de prezenţa unor vezicule cu lichid denumite foliculi. La
femeia în vârstă suprafaţa este acoperită de cicatrice care rezultă din involuţia corpilor galbeni.
Ovarului i se descriu două fete, două margini şi două extremităţi.
Fata medială vine în raport cu fimbriile trompei uterine.
Fata laterală vine în raport cu fosa ovariană (peretele lateral al micului bazin), de care este
legată prin ligamentul suspensor al ovarului, în care se afla vasele acestuia.
Extremitatea tubara (superioară) este legată de uter prin ligamentul utero-ovarian.
I.3. FUNCŢIA DE REPRODUCERE LA FEMEIE
Funcţia reproductivă la femeie cuprinde : ciclul ovarian şi endometrial lunar; reglarea
funcţiei sexuale.
· Ciclul ovarian lunar
În timpul dezvoltării embrionare, ovarele conţin peste 7 milioane de foliculi primordiali,
care conţin câte un ovocit primordial înconjurat de un strat de celule granuloase. Majoritatea
foliculilor suferă un proces de atrezie (involuţie) înainte sau după naştere. La pubertate ajung cca
200-400 mii de foliculi primordiali, din care vor ajunge la maturitate cca 400 în decursul întregii
perioade fertile a femeii, rezultând gameţii femeli (ovulele).
La femeia ajunsă la pubertate (în jurul vârstei de 12-14 ani), dezvoltarea şi eliminarea
gameţilor maturi (ovule), are loc periodic (ciclic). În timpul fiecărui ciclu este antrenat un număr
redus de folicului din care, de regulă, ajunge la maturitate numai unul. Restul foliculilor rămân
blocaţi într-o fază imatură.
Imaginea 4. Dezvoltarea foliculului ovarian
A - foliculul primordial; B – folicul primar; C – folicul preantral; D – folicul cu antru mic; E şi F
– foliculi cu antru mai mare; G – folicul matur
· Ciclu endometrial
Simultan cu ciclu ovarian au loc modificări ciclice şi la nivelul endometrului uterin, care
prezintă trei faze.
1. Faza proliferativă. După perioada menstruală endometrul proliferează şi devine mult
mai gros. În momentul ovulaţiei grosimea endometrului ajunge la 2-3 mm. Aceste
modificări morfologice se produc sub acţiunea estrogenilor foliculilor în devoltare.
2. Faza secretorie. Este produsă de secreţia simultană de estrogeni şi progesteron de către
corpul galben. Durata ei este constantă, de 14 zile, modificarea duratei ciclului menstrual
fiind determinată de numărul zilelor cât durează faza proliferativă.
3. Menstruaţia. Durata menstruaţiei este de 3-5 zile. Cantitatea normală de sânge care se
elimină este de cca 30 ml. Lichidul menstrual (sânge şi lichid seros) nu coagulează,
datorită fibrinolizei eliberate de endometru. După cca 5 zile de la începutul menstruaţiei
hemoragia încetează prin reepitelizarea endometrului în acest timp.
· Reglarea ciclului ovarian
Creşterea şi maturarea foliculului sunt stimulate de FSH. Ovulaţia şi formarea corpului
galben sunt stimulate de LH. Secreţia gonadotropinelor se poate realiza numai în urma secreţiei
pulsatorii, şi nu conţine a GnRH. Frecvenţa descărcărilor pulsatorii este stimulată de estrogeni,
adrenalină şi norarenalină, iar scăderea frecvenţei este determinată de progesteron şi testosteron.
CAPITOLUL II
NOŢIUNI FUNDAMENTALE DESPRE FIBROMUL UTERIN
II.1. DEFINIŢIE
Fibromiomul uterin - este o tumoare benignă cu aceeaşi structură ca şi a miometrului
(muşchi neted, colagen şi vase). Transformarea completă în ţesut conjunctiv (fibrom) apare
tardiv în cursul evoluţiei.
Fibromioamele se observa mai ales la femeile între 35-55 ani ( 88,3%) şi frecvenţa lor
atinge în această perioadă de viaţă proporţia de 20 %.
II.2. ETIOPATOGENIE
Factorul determinant, factorul cauzal, nu este cunoscut încă, toate teoriile emise aduc
explicaţii, dar nu scot în relief adevărata cauză şi geneză fibromului uterin.
Din numeroasele teorii propuse, cele mai multe au fost abandonate: teoria congenitală,
erediatară a lui Conheim, teoria vasculară a lui Klebs-Pillot, teoria infecţioasă a lui Virchow etc.
Teoria hormonală pare a fi cea mai viabilă, fibromul dezvoltându-se practic totdeauna în
perioada de activitate genitală, Hegar, Seitz, Faure incriminând rolul foliculinei în geneza acestei
tumori.
În stadiul actual al cunoştinţelor noastre, patogenia fibromului uterin se rezuma la trei
ipoteze:
A. Originea celulelor generatoare ale tumorii
Fibromul uterin se dezvoltă, pornind de la celulele uterine propriu-zise, celulele de rezervă
tinere şi puţin diferenţiale, cu potenţial de măturare şi proliferare, pe seama cărora se produce în
cursul sarcinii hiperplazia miometrului (Seitz, Meyer). Destinaţia normală a acestor celule va fi
deviate sub influenţa unui stimul, transformându-se în fibrom.
B. Stimulul declanşator al proliferării :
Celulele de rezervă din miometru vor fi deviate de la ritmul lor normal sub influenţa
factorilor hormonali, esenţiali ai hiperestrogeniei.
Hiperestrogenia ar fi o condiţie necesară creşterii fibromului, în sprijinul aceste ipoteze
pledând mai mulţi factori:
- aceste tumori benigne se dezvolta practice totdeauna în perioada de activitate
genitală, involuând la menopauza;
- miomul creşte brusc în timpul sarcinii, pentru a regresa după aceasta;
- un tratament estrogenic, intempestiv, pe un teren fibromatos, determină
creşterea acestor tumori;
- miomectomia comportă 2-20% recidive, deci termenul rămâne neschimbat
(Caplier), ceea ce sugerează că femeile cu fibroame multiple sunt purtătoare
ale unei gene transmise ereditar (Audebert, 1995).
Dar hiperplazia glandulo-chistică a endometrului, dovada cea mai sigură a hiperestrogeniei,
nu coincide totdeauna cu fibromiomul.
Prezenţa receptorilor de estrogeni în ţesutul fibromatos, însă, poate fi o condiţie necesară, dar
insuficientă pentru o indicaţie a dependenţei hormonale a acestei afecţiuni (Mayly şi
colaboratorii). Dacă hiperestrogenia este o condiţie necesară creşterii fibromului, nu este şi o
condiţie suficientă pentru aparatia acestuia. Este cert - şi experienţa clinică a demonstrat-o – că
există un teren fibromatos : femei adesea obeze, hipertensive, purtătoare ale unei distrofii
mamare, şi la care asociaţia cu guşa este frecventă. Astfel spus, după N. N. Gheorghiu şi
colaboratorii, rolul hiperestrogeniei trebuie considerat numai în raport :
- Cu celelalte funcţii ale organismului, dovadă fiind asocierea cu hipertensiunea
arterială, hipercolesterolemia (Morucci), sindromul hepato-ovarian ( Huet-
Herchberg);
- Cu celelalte glande endocrine, echilibrul endocrin al organismului poate fi
perturbat ( disendocrinia), prin ruperea unei verigi în lanţ şi această perturbare
poate constitui un stimul tumorigen ( hipertiroidia şi hiperfuncţia gonadotropă
la femei cu fibrom uterin);
- Cu reactivitatea sistemului nervos, după S. Timonen şi E. Purola, tulburările
în echilibrul neurovegetativ cu predominant simpatic putând constitui un
stimul în geneza fibromului uterin. În aceeaşi ordine de idei, a rolului
hiperestrogeniei în geneza fibromului uterin, Bruno-Salvadori şi Umerto
Leone, efectuând dozări calitative ale estrogenilor şi anume cercetând raportul
estriol/estradiol, au constatat o perturbare a acestui raport la femeile cu fibrom
uterin.
Ei trag concluzia că diendocrinia ar consta într-o alternare a raportului calitativ dintre diverşi
estrogeni şi nu într-o modificare cantitativă globală ( N. N. Gheorghiu şi colaboratorii).
În concluzie, dintre toate teoriile şi ipotezele formulate, un singur lucru rămâne valabil :
“dezvoltarea fibromului uterin este influenţată de estrogeni”. Se admite astăzi, după Moricard, ca
estrogenii nu reprezintă factorul determinant, acceptandu-li-se numai atributul de factor necesar (
Theodoru şi Nadler).
C. Procesul intim local de dezvoltare a fibromului
După Ferier şi Sardin, iniţial, are loc o mică sufuziune sangvină ( endotelita proliferativă),
datorită stării hiperemice, congestive, indusă de estrogeni, urmată de organizare fibroasă şi
reacţie fibromiomatoasă a ţesuturilor.
După Doucuing, procesul proliferativ hipertermic iniţial este urmat imediat de o reacţie
scleroasă, care tinde să înnăbuşe, să înlocuiască elementele musculare. De aici şi teoria
colagenozei în genenza fibromului Klemperer, grupând sub numele de colagenoze o serie de
afecţiuni de sistem, inflamatorii, cu alterarea fibrinoidă a ţesutului conjuctiv.
Anatomie patologică
Macroscopic, fibromioamele uterine pot fi unice sau multiple, de talie variabilă, aspectul
fiind caracteristic, tumori rotunde sau polilobate, de coloraţie albă şi consistenţă fermă. La
periferia fibromului exista o condensare de ţesut conjunctiv formând o capsulă săracă în vase, iar
între capsulă şi tumora exista un spaţiu de clivaj care permite uşor enucleerea fibromului.
Varietăţile anatomice ale fibromului se împart în raport cu micul bazin, în raport cu diferite părţi
ale uterlui şi în raport cu diferitele straturi ale uterului:
A. În raport cu micul bazin după dezvoltare se descriu :
- Fibroame cu dezvoltare abdominală, mai exact abdomino-pelvină, rare astăzi;
- Fibroame cu dezvoltare pelvină cel mai frecvent.
B. În raport cu diferitele părţi ale uterului se întâlnesc :
- Fibroame de corp uterin, frecvente spre fundul uterului;
- Fibroame de istm, cu tendiţa de a se include în ligamentul larg deplasând în
jos şi în afară pediculului uterin şi ureterul;
- Fibroame de col, cu dezvoltare în porţiunea supravaginală a colului;
C. În raport cu diferitele straturi, tunici ale uterului :
- Fibrom subseros la suprafaţa uterului, care poate fi :
- pediculat
- pesil,cu bază largă de implantare
- Fibrom interstiţial, cu dezvoltare în plin miometru;
- Fibromul submucos care predomina sub endometru, fiind cel mai hemoragic şi cel mai
ameninţat de infecţie şi care poate fi :
- sesil ( cu baza de implantare largă);
- pediculat, care se poate exterioriza prin traversarea colului, ajungând la
orificiul extern al acestuia ( polip acusat în col) .
Imaginea 5. Diferitele localizări ale fibromului uterin
1. fibromul corpului subseros;
2. fibromul corpului submucoasei fără peduncul;
3. fibromul sorpului submucoasei pediculate (sua polip fibros) produs în col;
4. fibromul corpului interstiţial;
5. fibromul colului pediculat.
Microscopic, predominant ţesutului muscular sau a ţesutului conjunctiv dă consistenţă
tumorii, ca şi denumirea acesteia :
- Miom, de consistent diminuată, moale;
- Fibrom de consistenţă fermă.
Raportul dintre aceste două ţesuturi este de obicei aproape de egalitate, duritatea fiind în
acest caz moderată (fibromiom).
Pe secţiune se observă :
- fibre musculare netede, dispuse în vârtejuri;
- fibre conjunctive;
- vase sanguine;
- limfatice;
- filete nervoase.
II.3. DIAGNOSTIC
II.3.1 Diagnosticul pozitiv al fibromiomului uterin se bazează în esenţă pe datele clinice :
vârsta, menoragie, tumoare uterină perceptibilă la palparea ginecologică bimanuală.
Semne funcţionale
În ordinea importanţei , semnele funcţionale sunt în număr de trei :
· Hemoragia , de tipul menoragiei în ¾ din cazuri şi de tipul metroragiei, metroragia
izolată fiind însă rară, 10 % din cazuri. De obicei, menoragiile şi metroragiile sunt
asociate - menometroragii, putând da un aspect aproape continuu hemoragiilor;
· Leucoreea, rareori izolată, de obicei imediat după menstruaţie, sub forma unei serozităţi
fluide, banale. Uneori se întâlneşte şi hidroree intermitentă (1,8% din cazuri după
Ducuing) sau chiar o pioree în cazul instalării unei complicaţii septice;
· Durerea semnalează de obicei o complicaţie (compresiune, necrobioză) sau este dată de o
patologie asociată (endometrioză în special). Uneori sunt prezente şi tulburări vezicale
(polakiurie) şi rectale.
Imaginea 6. Forme anatomo-clinice ale fibromului uterin
1. Fibrom abdomino-pelvian; 2. Creasta iliacă; 3. Fibrom pelvian; 4. Marginea posterioară a
simfizei pubiene
Semne obiective
La inspecţie, la femeile slabe, se poate observa o bombare a regiunii suprapubiene.
La palpare, se constată o talie de masă variabilă, situată median sau lateral, de formă
rotundă sau ovoidă, uneori perfect regulate, alteori neregulată şi de consistenţă fermă.
Examenul cu valvele poate evidenţia un fibrom intravaginal de polip sau col acuşat prin
col. Completat cu colposcopia permite şi efectuarea unui frotiu cervico-vaginal de depistare, care
trebuie sa fie sistematic.
Tactul vaginal, combinat cu palparea abdominală, evidenţiază fie o masă unică, cu
suprafaţă neregulată, de consistenţă fermă, fie formaţiuni rotunde, indolore, de consistenţă dură,
făcând corp comun cu uterul, fără şunt de separare între acestea şi uter (semn major).
Examene complementare
Examenele complementare sunt utile pentru confirmarea diagnosticului în cazuri mai
dificile, pentru precizarea importanţei leziunilor, pentru diagnosticul unei eventuale patologii
asociate şi pentru atitudinea terapeutică.
1.Frotiurile cervico-vaginale de depistare şi colposcopia
În scopul verificării integrităţii colului, vor fi efectuate sistematic.
2. Explorări endocavitare permit obţinerea unei noţiuni topografice exacte şi uneori
diagnostic, fiind contraindicate în prezenţa unei sarcini în evoluţie, a unei infecţii locale
sau a unei hemoragii (Caplier).
a. Histerometria : mărirea cavităţii uterine (o histerometrie peste 8,5 cm) pledează
în favoarea originii fibromatoase, unei mase pelviene sau abdominale;
b. Histerosalpingografia – primul clişeu, fără preparare, poate arăta uneori, unul
sau mai multe fibroame calcificate.
Histerosalpingografia (HSG) propriu-zisă este inutilă în cazurile în care un uter pofibromatos
tipic, de volum apreciabil, impune sancţiune chirurgicală. În rest, imaginile radiologice în
fibromul uterin arată:
- alungirea şi neregularitatea cavităţii uterine;
- imagini lacunare în plină cavitate uterine într-un fibrom submucos sau situaţia
variabilă a unui polip în raport cu cavitatea;
- imagini rotunde, cu margini nete, deformând imaginea normal, într-un miom
interstiţial sau o imagine cu contur policiclic;
- semne indirecte (alungirea trompelor) într-un fibrom seros; un aspect tigrat
într-o degenerare calcară (Legros).
3. Ecografia . Ecografic, fibromul uterin se prezintă ca o formaţiune cu ecouri, cu pereţii
groşi şi denşi, cu limitele anterioare uşor de indentificat şi limitele posterioare dificil de
vizualizat.
Ecografia permite:
- diagnosticul şi măsurarea fibromului;
- supravegherea creşterii sau o eventuală complicaţie (necrobioza septică, în
care apar zone interne lichidiene cu contur net);
- diagnosticul unei eventuale sarcini.
4. Testele biologice sau imunologice de sarcina pot fi utile pentru diagnosticul diferenţial al
unei eventuale sarcini.
5. Metode endoscopice
Celioscopia, care permite evidenţierea unui eventual fibrom subseros; evidenţierea situaţiei
anexelor; diagnosticul unei endometrioze asociate.
Histeroscopia care confirmă diagnosticul fibroamelor submucoase, precizează numărul şi
caracterul lor, localizarea şi diamentrul.
Imaginea 7. Imagini histeroscopice
6. Chiuretajul biopsic cu examenul histopatologic al mucoasei evidenţiază o hiperplazie
glandulo-chistică, dovada unei impregnări estrogenice şi nu a fibromului uterin. Este util
însă pentru diagnosticul diferenţial cu un adenocarcinom de endometru.
7. Dozări hormonale (de estrogeni) şi examenul citovaginal hormonal, ca şi în cazul
examnului histopatologic al mucoasei obţinute prin chiuretajul biopsic nu sunt utile
pentru diagnosticul de fibrom uterin, traducând doar o hiperestrogenie (Sârbu P.)
8. Urografia intravenoasă este indispensabilă în tumorile incluse în ligamentul larg, pentru
aprecierea stării rinichiului subiacent şi pentru a cunoaşte, înainte de actul operator,
traiectul uterului pelvin (Baudet şi Seguy).
III.3.2 Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial va elimina :
- Tumorile anexiale (chist de ovar, fibrom de ovar) : formaţiuni mobile care nu
fac corp comun cu uterul;
- Sarcină ectopică în care uterul este uşor mărit de volum, se palpează o
formaţiune latero-uterina, bolnavă prezentând dureri lombo-abdominale,
“hemoragie cu intermitenţa”;
- Sarcina anormală - uterul are o consistenţă diminuată, moale, reacţiile
biologice şi imunologice de sarcina sunt pozitive, ecografia putând evidenţia
prezenţa unui sac gestational;
- Avortul- este eliminat cu uşurinţă în faţa unui tablou clinic cu dureri lombo-
abdominale, metroragii şi modificări de col;
- Endometrioza circumscrisă - pe faţa externă a uterului, formaţiune mică,
rotundă, de consistenţa păstoasă, fiind dureroasă pre- şi în timpul menstruaţiei;
- Adenocarcinomul de corp uterin : vârsta (în menopauza), scurgeri rozate şi
fetide şi, în ultima instant, biopsia tranşează diagnosticul, ca şi în sarcomul
uterin.
Forme clinice
Dintre variantele forme clinice ale fibromului uterin, trebuie reţinute:
- Fibromul abdominal voluminos, relatic rar astăzi, cu evoluţie de obicei silenţioasă. Este
descoperit de către bolnavă însăşi, intrigată de creşterea progresivă în volum a abdomenului şi
perceperea unei formaţiuni care depăşeşte ombilicul - diagnosticul diferenţial trebuind făcut cu o
sarcină sau cu un chist de ovar;
Imaginea 8. Fibrom voluminos - Imaginea 9. Fibrom uterin voluminos -
- aspect preoperator - aspect intraoperator
-Fibroamele pelviene care pot avea o dezvoltare anterioară, antrenând tulburări vezicale
(cistalgii, polakiurie), dezvoltarea posterioară (inclavat în Douglas) şi antrenând tulburări rectale
( tenesme, constipaţie) sau o dezvoltare laterală (inclus în ligamentul larg) determinând veritabile
nevralgii , compresiuni venoase şi ale uterului , ajungând chiar până la o hidronefroză renală;
-Fibroamele submucoase, care pot fi sesile, determinând hemoragii abundente şi pediculate, ce
se pot exteriorize la orificul extern al colului (polip acusat prin col);
-Fibroamele subseroase, pediculate, care din cauza marii lor mobilităţi, simulează tumorile
ovariene;
-Fibromul interstiţial (difuz), cel mai frecvent, în care uterul este dur, cu suprafaţa
neregulată,fibromatoză difuză, putând determina hemoragii frecvente;
Imaginea 10. Fibrom interstiţial
-Fibromul porţiunii vaginale a colului, se dezvolta rar pe o bază a acestuia, de obicei fiind
sesilă ;
-Fibroame care ţin de simptomatologie:
- fibroame latente;
- fibroame cu evoluţie rapidă;
- fibroame ramolite, pseudochistice etc.;
- formele asociate vor fi minuţios cercetate;
- fibromul şi guşa, asociere de mult semnalata, întâlnită în 22,8 % din cazuri, un veritabil
sindrom hormonal gusa-fibrom. Clinic, se întâlnesc toate tipurile de guşa observate: guşa simplă,
guşa cu hipotiroidie, guşa cu hipertiroidie, boala Basedow adevărată.
- Asocierea fibrom-cancer de col va fi cercetată sistematic prin examenul cu valvele,
colposcopie, frotiuri cervico-vaginale de depistare şi chiar biopsie cervical în cazuri în dubiu.
- Asocierea fibrom-cancer de endometru este o asociere totdeauna posibilă, chiuretajul biopsic
tranşând diagnosticul şi fixând strategia terapeutică.
- Asocierea fibrom prolaps-genital, de obicei fiind vorba de un miom corporeal, asociat cu o
retroversie, cu alungirea colului şi leziunii perieneale (Caplier).
- Asocierea cu o leziune anexiala este frecventa ( anexitele acute sau subacute, tumori ovariene).
- Fibromul şi sarcina, coexistenta acestora putând antrena tulburări de gravitate inegală : în
cursul primelor luni de sarcină, avortul spontan reprezintă riscul major. El este în general
precoce, hemoragia este abundentă, retenţia placentară este frecventă.
- În ultimele luni de sarcina- fibromul evoluează ca pusee pasagere şi hipertrofie dureroasă,
existând şi riscul necrobiozei aseptice şi a accidentelor de compresiune.
II.4. EVOLUŢIA este în general favorabilă şi cazurile particulare sau complicate
adevărate raritaţi.
Fibromioamele submucoase se pot elimina în afară, iar cele subseroase pediculate se
eliberează uneori în abdomen, după torsiunea pediculului. După menopauza tumorile
fibromatoase se atrofiază în majoritate.
Calcificarea se observă uneori la fibromioamele subseroase după 50 ani. Tumoarea are la
palpare o consistenţă extreme de dură, forma apare neregulată şi opacă radiologic. Se citează în
literatură 7 cazuri de fistule utero-vezicale datorită unor mioame uterine calcificate.
Imaginea 11. Fibrom cu necrobioză aseptică
II.5. COMPLICAŢIILE FIBROMULUI UTERIN
Netratat fibromul uterin are o evoluţie foarte variată. Astfel, unele fibroame au o evoluţie
silenţioasă, fiind perfect tolerate de bolnave, iar la menopauza se pot atrofia până aproape de
dispariţie.
Dar, în unele cazuri, pot surveni complicaţii locale legate fie de alterarea mucoasei
endometriale, provocând hemoragii, fie creşterea volumului, condiţionând complicaţii mecanice,
sau de tulburări de vascularizaţie, explicând unele transformări edematoase sau necrobiotice. La
fel, fibromul poate determina unele complicaţii generale.
II.5.1. Complicaţii locale
· Complicaţii hemoragice
Prin repetarea şi abundentă lor, hemoragiile pot antrena o anemie hipocromă, uneori severă.
Se întâlnesc în special fibroamele submucoase şi în patogenia lor se intrică modificări ale
endometrului legate şi de tulburări hormonale ale terenului fibromatos (hiperplazii mucoase) şi
alterările mucoasei mecanice ale endometrului, de către miom, prin compresiune cu congestive şi
ischemice.
· Complicaţii mecanice se datorează fibroamelor induse în ligamentul larg şi celor
inclavate în Douglas, determinând :
1.Fenomene de compresiune :
- fenomene de compresie uretrală, putând compromite rinichiul respectiv, urografia intravenoasă
precizând traiectul pelvin al ureterului;
- fenomene de compresiune vezicală sau rectală frecvente;
- fenomene de compresiune a venelor iliace, antrenând riscul bolii tromboembolice;
- fenomene de compresiune nervoasă, antrenând veritabile nevralgii sciatice.
2.Fenomene de torsiune care poate fi acută, cu simptomatologia unui abdomen acut,
necesitând intervenţie chirugicală de urgenţă, ca într-un fibrom pediculat sau sesil, manifestată
prin crize dureroase intermitente.
În unele cazuri, torsiunea antrenează ruptura unei vene mai superficiale, cu hemoragie
intraperitoneală, putând evoca o ruptură de sarcină ectopică, iar alteori se produce torsiunea
axială a uterului ( Baudet şi Seguy).
II.5.2. Complicaţii generale
Explicate, deoarece rolul hiperestrogeniei în geneza fibromului uterin trebuie considerat
doar în raport cu celelalte funcţii ale organismului :
- Complicaţii la nivelul aparatului cardiovascular : algii precordiale, tahicardie,
hipertensiune arterială ( relaţia fibrom-hipertensiune arterială);
- Complicaţii la nivelul aparatului respirator (dispneea în fibroame voluminoase);
- Complicaţii la nivelul aparatului digestive (dispepsii, constipaţie etc. ).
II.6. PROGNOSTIC
Fiind o neoplazie benignă, prognosticul actual al fibromiomului uterin este favorabil.
Complicaţiile pe care le-am descris, deşi posibile, sunt rare. Totuşi, ele există şi lipsa de
diagnostic pune viaţa pacientei în pericol.
În fond, prognosticul depinde de situaţia şi de volumul tumorii, iar riscul evolutiv este
mai mare decât cel operator.
II.7. TRATAMENT
II.7.1. Tratament profilactic
Tratamentul profilactic include un complex de măsuri, de la măsuri organizatorice, până
la măsuri de igiena şi chiar măsuri medicamentoase.
· Măsurile organizatorice constau în supravegherea întregii dezvoltări a funcţiei genitale a
femeii în corelaţie cu funcţiile celorlalte aparate şi sisteme, începând de la pubertate, prin
legătura cu reţeaua de pediatrie, cabinetelor de ginecologie infantile revenindu-le un rol
important.
Controlul periodic şi dispensarizarea au, de asemenea, o mare importanţă prin depistarea
tumorilor în fazele incipiente, latente, în scopul prevenirii dezvoltării şi complicaţiilor acestora şi
prin prevenirea recidivelor postoperatorii, prin urmărirea regulate a cazurilor şi combaterea
cauzelor favorizante.
Măsurile de igienă vizează prescrierea unor reguli elementare ca repausul în menstruaţie,
regim igieno-dietetic, evitarea vieţii sedentare etc.
· Măsurile medicamentoase au ca obiectiv combaterea disfuncţiilor neuro-endocrine, a
infecţiilor genitale, ca şi cauzelor de congestie pelviană.
În sfârşit, dacă teoria hormonală ar explica suficient geneza acestor tumori benigne, combaterea
activă a stărilor de hiperfoliculinemie cu hormoni antiestrogenici poate fi considerată ca un
tratament profilactic. Dar, aşa cum arată Varangot, sub acest aspect clinic nu a confirmat pe
deplin valoarea profilactică a acestor hormoni în tratamentul fibromului uterin.
II.7.2. Tratament curativ
Tratamentul medicamentos
Etiologia fibromului fiind insuficient cunoscută, în prezent nu există un tratament
etiologic.
· Tratamentul medical al fibromului este, din acest considerent, doar simptomatic
adresându-se în primul rând metroragiilor, leucoreei şi durerilor, cu alte cuvinte
tulburărilor funcţionale ale acestora.
· Hormonoterapia, la care se recurge în mod obişnuit în fibromul uterin, se produce
involuţia procesului proliferativ, cel mai mulţi îl stopează şi opreşte hemoragiile.
Existenţa unor simptome, evocând un important dezechilibru hormonal (sindrom
premenstrual pronunţat) poate justifica, de asemenea, tratamentul medicamentos.
Prin aceasta, indicaţiile tratamentului medicamentos, indicaţiile hormonoterapiei în fibromul
uterin sunt :
- fibroamele mici ( sub 6 cm diametru) necomplicate, a căror principală manifestare este
hemoragia;
- diagnosticul sigur;
- prevenirea recidivelor postoperatorii (când s-a practicat o chirurgie conservatoare ) .
Respectând aceste indicaţii, fibroamele mici pot beneficia de tratament medicamentos sub
supraveghere atentă, însă hemoragiile se opresc şi se combat în acelaşi timp şi dezechilibrele
hormonale.
Cele mai multe dintre fibroame, în apropierea menopauzei, se pot atrofia până aproape de
dispariţie.
Creşterea fibromului şi apariţia complicaţiilor impun însă sancţiunea chirurgicală,
tratamentul chirurgical fiind , de altfel, conduită terapeutică de elecţie în fibromul uterin.
· Tratamentul hormonal se bazează pe folosire progestativelor între a 16-a-a 25-a zi a
ciclului menstrual; produsele utilizate trebuind să îndeplinească următoarele deziderate:
- o activitate progestativa puternică;
- o bună activitate antiestrogenica;
- absenţa efectelor androgenice.
Modalitatea tratamentului genital
· În metroragiile de importanţă moderată :
Dacă femeia nu are probleme contraceptive, un tratament de 1-2 comprimate de progestative
( medroxiprogesteron, derivate de 17-OH progesterone) între a 15-a-a 25-a zi a ciclului, timp de
3-6 luni, este suficient, derivaţii de nortestosteron (linestrenol) fiind administraţi în acelaşi mod.
Dacă femeia sângerează la mijlocul ciclului menstrual şi dacă menstruaţia revine înainte de
20 de zile, tratamentul va fi prescris în a 10-a-a 25-a zi a ciclului.
Dacă femeia doreşte o contracepţie, tratamentul va fi prescris între a 5-a până a 21-a zi a
ciclului menstrual.
Supravegherea tratamentului se face prin examen clinic la 3 luni, urmărind efectul
terapeutic şi eventual mărire de volum a fibromului prin tact vaginal.
Tratamentul se va opri :
- dacă femeia este în premenopauză, menstruaţia oprindu-se sub tratament la 4-6 luni după
dispariţia menstruaţiei;
- dacă femeia are încă menstruaţie, tratamentul va fi urmat, dacă este bine suportat, 2-3 ani, până
la menoapauza.
Apariţia sângerărilor sau creşterea în volum a uterului recomanda intervenţia chirurgicală
( Lansac şi Lecompte).
· În hemoragiile importante, până la luarea unei decizii chirurgicale :
Tratamentul progestativ singur este insuficient : este indicat în aceste cazuri administrarea de
estrogeni în doze mari, pentru eventualul efect periferic, de întreţinere a proliferării
endometrului, cu blocarea descuamărilor, urmată de administrarea de progesteron ( Rebedea
Traian) .
În hemoragiile importante, se va recurge la adinistrarea de agregante plachetare şi la nevoie,
la transfuzii de sânge.
În cazul tratamentului medical, se poate recurge şi la medicaţie cu acţiune uterotonă şi
vasculo-sangvină : ergomet, calciu, vitamina K etc.
Amintim şi tratamentul balneoclimateric, recomandând cure cu ape cloruro-sodice şi
sulfuroase, care calmează stările congestive.
Menţionăm, în sfârşit, valoarea deosebită a tratamentului adjuvant, care constă în combaterea
insuficientei hepatice, hipercolesterolemiei, a stărilor de hipo- sau hipertiroidie etc ( N. N.
Gheorghiu şi colaboratorii).
II.7.3 Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical constituie tratamentul de elecţie în fibromul uterin, fiind
singurul capabil, până în prezent, să înlăture tumora şi complicaţiile ei, să conserve integral sau
parţial funcţia genitală a femeii, cu un prognostic vital şi funcţional îndepărtat cât mai bun
( Rebedea Traian).
Tratamentul chirugical al fibromului uterin ţine seama de o serie de factori : vârsta,
dimensiunea fibromului, tabloul clinic, evoluţia şi eventualele complicaţii ale acestuia. Prin
prisma acestor factori,indicaţiile tratamentului chirurgical, după P. Sârbu, sunt :
- Fibroamele care nu au beneficiat de tratament medicamentos;
- Fibroamele voluminoase;
- Fibroamele care determină stări de urgenţă ( hemoragii masive, torsiune, necrobioza );
- Fibroame complicate (dureroase, cu tulburări uterine, tulburări venoase, avorturi repetate)
;
- Fibroame asociate cu alte stări patologice ( endometrioza, chist de ovar, cancer de corp
uterin), cu atât mai mult cu cât chiar incertitudinea diagnosticului poate fi o indicaţie cu
condiţia de a exclude o sarcină.
Tehnica adoptată, tipul intervenţiei , depinde de vârsta bolnavei. Astfel: la femeile tinere
între 35-45 de ani, se va recurge la intervenţii chirurgicale conservatoare, care au avantajul că
păstrează funcţia menstruală şi chiar de gestaţie a uterului, respectă endometrul- organ de
recepţie hormonală şi nu modifică statica organelor pelviene.
- între 45-40 de ani, în caz de intervenţie chirugicală, se va proceda la histerectomie totală,
uneori cu anexectomie bilaterală, conservarea gonadelor nefiind foarte importantă, mai ales dacă
intraoperator se constată o patogenie asociată.
- peste 50 de ani, abstinenţă, eventual tratamentul simptomatic, constituie regula, iar la apariţia
unei complicaţii se recomandă histerectomie totală, cu anexetomie bilaterală.
Intervenţiile chirurgicale, multiple, se pot efectua fie pe cale vaginală, ca în cazul
polipilor fibroşi sau acuşaţi prin col, fie cel mai frecvent pe cale abdominală.
Abordarea abdominală se face prin laparotomie mediană subombilicală sau prin
laparotomie transversală suprapubiană Pfannenstiel sau Pfannenstiel-Aburet.
Metodele chirurgicale pot fi :
· Paliative;
· Conservatoare;
· Radicale.
A. Metodele paliative sunt indicate în sângerările mari, rezolvând temporar problema
hemoragiei (chiuretaj uterin, tamponamentul vaginal, columnizare). Dintre acestea,
chiuretajul uterin are avantajul de a fi în acelaşi timp şi hemostatic şi biopsic, eliminând o
suspiciune de adenocarcinom de corp uterin.
B. Metodele conservatoare :
1 . Miomectomia .
Miomectomia reprezintă tipul de intervenţie chirurgicală conservatoare din chirurgia
ginecologică, uterul rămânând intact, păstrându-şi toate funcţiile (Sârbu). Intervenţia se poate
efectua şi prin chirurgie endoscopică, ce reduce mult timpul de spitalizare.
Operaţia constă din enucleerea nodulilor fibromatoşi prin decapsulare, după incizia unui
fibrom pedilant subseros.
Este tipul de intervenţie indicat în special la femeile tinere, contraindicaţiile
miomectomiei derivând numai din leziunile patologice asociate (ale colului, anexelor). Riscul
recidivelor nu este însă de neglijat. Mioamele submucoase se operează preferenţial pe cale
histeroscopică, iar celiochirurgia este indicată pentru tratamentul mioamelor subseroase sau
interstiţiale.
2. Miometrectomia .
Miometrectomia sagitala Aburel este de asemenea un procedeu de chirurgie funcţională,
fiind indicate la femeile tinere în cazurile de fibromatoză uterină difuză, în care miomectomia nu
poate fi realizată.
Contraindicaţiile sunt legate de vârstă ( nu se practică peste 40-42 de ani), de prezenţa
unei eventuale sarcini, de o infecţie utero-anexială, de leziunile suspecte de malignizare de la
nivelul colului, endometrului şi a anexelor.
Intervenţia consta în extirparea nodulilor şi a unei părţi din musculature, croindu-se o
felie sagitală anterioară, seriometrială, începând de pe faţa anterioară a istmului până la fundul
uterin şi de aici spre faţa posterioară a istmului.
Prin această intervenţie se reuşeşte conservarea unei părţi importante din miometru şi a
endometrului, rezultate fiind foarte bune, aparatul genital rămânând intact sub raport anatomic şi
funcţional ( Sârbu).Operaţia fiind foarte sângerândă, necesită obligatoriu drenajul fundului de sac
Douglas, cu un tub subţire care se va lăsa pe loc 24-28 de ore.
3.Histerectomiile parţiale .
Histerectomiile parţiale fac parte dintre procedeele chirurgicale conservatoare. Ele
conservă parţial uterul, vascularizaţia şi funcţionalitatea genitală (hormonală, menstruală,
sexuală, static pelvină), dar nu conservă şi funcţia gestativă, existând procedee chirurgicale
numeroase.
După nivelul la care se practică, histerectomia poate fi :
- fundică ;
- supraistmică ;
- subtotală .
4.Histerectomia subtotală
În histerectomia subtotală, corpul uterin se extirpă în întregime. În cele mai multe cazuri,
anexele fiind sănătoase, se păstrează deoarece mucoasa trompelor influenţează pozitiv activitatea
funcţionala a ovarelor, printr-un mecanism de sinergie funcţională asemanantor cu cel dintre
endometru şi ovar. Dacă o dată cu corpul uterin se extirpa şi anexele, operaţia este într-adevăr
mutilantă (Sârbu).
Intervenţia nu se va practica la femeile tinere, în plină activitate sexuală. Conservând
colul şi parametrele, nu se va efectua nici la femeile mai în vârstă, cu risc crescut de cancerizare
ulterioară (cancer pe bont restant), fiind preferată, cu excepţia unor contraindicaţii generale
histerectomia totală. Atât histerectomia subtotală, cât şi cea totală se pot efectua şi prin
celiochirurgie, riscurile acesteia nefiind însă de neglijat : complicaţii imediate, redutabile
(peritonita chimică) sau tardive (aderente pelvine).
C.Intervenţiile radicale
Histerectomia totală constă în extirparea în totalitate a uterului- atat a corpului uterin,
cât şi a colului, cu sau fără conservarea anexelor, în funcţie de vârsta femeii ( de obicei peste 45
de ani) şi patologia anexială asociată.
Dată fiind incidenţa crescută a patologiei cervicale, cât şi riscul degenerescentei
neoplazice, indicaţiile s-au extins şi sub vârsta de 45 de ani, o serie de şcoli preferând
histerectomia totală, datorită gradului mare de securitate prognostică, oricărei alte intervenţii pe
uterele fibromatoase la femeia trecută de 40 de ani.
Histerectomia totală se poate practica atât pe cale abdominală, cât şi pe cale vaginală. În
fibromul uterin este de preferat însă calea abdominală, care prezintă avantajul că poate controla
atât natură, cât şi întinderea leziunii (Rebedea).
Complicaţii postoperatoare. În afară de complicaţiile cardiace sau renale care pot apare după
oricare operaţie abdominală ginecologică, s-ar părea că, după intervenţiile pentru fibromioame
uterine, sunt mai frecvente flebitele membrelor inferioare (care apar după 8-15 zile de la
operaţie) sau cele pelviene cu evoluţie torpidă (tahicardie, febră) şi care se pot manifestă printr-o
embolie. Complicaţiile venoase ar fi datorate unei accelerări a coagulării sângelui, unei infecţii
genitale sau unor flebite intrafibromiomatoase care se extind la vasele bazinului şi ale membrelor
inferioare. Emboliile provin întotdeauna dintr-o flebită pelviană latentă.
Mortalitatea actuală în chirurgia fibromiomului uterin este sub 1 %. Cauzele principale a
acesteia sunt : tromboflebita, hemoragia secundară şi infecţia peritoneală.