+ All Categories
Home > Documents > Parte Anatomie

Parte Anatomie

Date post: 20-Dec-2015
Category:
Upload: ionela-tiron
View: 264 times
Download: 13 times
Share this document with a friend
Description:
anatomie sistem reproducator feminin
46
Transcript
Page 1: Parte Anatomie
Page 2: Parte Anatomie
Page 3: Parte Anatomie

PREZENTARE GENERALĂ A SISTEMULUI REPRODUCĂTOR

FEMININ

Sistemul reproducător feminin este alcătuit din :

- organele genitale externe

- organele genitale interne (unii autori considera şi sânii ca făcând parte din sistemul reproducător).

Însă dezvoltarea şi funcţionarea sistemului reproducător sunt influenţate şi de alte părţi ale

corpului. Acestea sunt :

- hipotalamusul (o structură cerebrală);

- glanda pituitară (situată imediat inferior de hipotalamus)

- glandele suprarenale (localizate la polii superiori ai rinichilor).

I.1 ORGANELE GENITALE EXTERNE

Organele genitale externe sunt reprezentate de pubis, labiile mari, labiile mici, glandele

Bartholin şi clitoris. Zona în care sunt localizate aceste organe este numită vulvă.

Imaginea 1. Organele genitale externe feminine

Page 4: Parte Anatomie

Vulvă

Are forma unei fante, alungită antero-posterior. Lateral este mărginită de labiile mari şi

mici. Are o alcătuire complexă, vulva fiind organul genital extern al aparatului genital feminin,

cutaneomucoasă, cu prezenţa tuturor anexelor pielii (foliculi piloşi, glande sebacee, glande

sudoripare).

Labiile mari sunt două pliuri cutanate simetrice. Fetele laterale sunt acoperite de păr şi

glande sebacee. Au 7-10 cm lungime şi 2-3 cm lăţime. În partea anterioară, labiile mari se unesc

în zona simfizei pubiene formând comisura anterioară. Aceasta este situată pe un relief median,

acoperit cu păr, numit muntele pubelui (muntele lui Venus).

I.2 ORGANELE GENITALE INTERNE

Organele genitale interne formează tractul genital. Acesta este alcătuit din :

· Vagin (face parte din canalul nașterii), la nivelul căruia este depozitată sperma și care

este traversat de făt la naștere;

· Uter, la nivelul căruia embrionul se dezvoltă și se transformă în făt;

· Trompele uterine (oviductele), unde sperma fertilizează ovulul;

· Ovarele, care produc și eliberează ovule.

Page 5: Parte Anatomie

Imaginea 2. Organele genitale feminine interne

I.2.1 VAGINUL

Vaginul este un organ muscular îngust, elastic, cu lungimea de aproximativ 10-12 centimetri la

vârsta adultă. Unește organele externe cu uterul. Vaginul este principalul organ sexual feminin implicat în

actul sexual, la nivelul acestuia fiind introdus penisul. Este o cale de trecere pentru spermatozoizi, pentur

sângele menstrual și pentru făt.

De obicei interiorul vaginului este un spațiu virtual, spațiul din interior crescând în cazul

distensiei extrinseci - de exemplu, în timpul examinării sau actului sexual. În treimea inferioară a

vaginului se află structuri musculare elastice care controleză diametrul orificiului vaginal. Acești mușchi

se contractă ritmic în timpul actului sexual și tonusul lor poate fi crescut cu ajutorul exercițiilor Kegel.

Interiorul vaginului este tapetat de o mucoasă menținută umedă de către fluidele emise de celulele

mucoase și de secrețiile glandelor colului uterin (porțiunea inferioară a uterului). Aceste fluide sunt

eliminate la exterior sub formă de scurgeri vaginale (un fenomen normal). La vârsta reproducerii,

mucoasa vaginală prezintă pliuri numeroase. Înainte de pubertate și după menopauză ( dacă femeia nu ia

estrogeni), mucoasa este netedă.

I.2.2 UTERUL

Uterul este un organ cavitar musculos, nepereche, situat între vagin şi trompele uterine.

El se afla în partea mediană a cavităţii pelvine , între rect şi vezica urinară. Este fixat prin

intermediul ligamentelor late, ligamentelor uterosacrate şi chinga muşchilor ridicători anali, dar

totuşi este mobil în toate direcţiile.

Uterul are formă de pară sau trunchi de con, turtit antero-posterior, avan baza în sus şi

vârful în jos. În partea miijlocie uterul prezintă o îngustare (istmul) care îl împarte în dua zone :

corpul uterin situat superior şi colul uterin situat inferior.

Corpul uterin are formă triunghiulară şi prezintă o zonă superioară (baza) numită fund

uterin. Fata anterioară (vezicala) este uşor bombata. Fata posterioară (rectala) este mult mai

Page 6: Parte Anatomie

bombata decât faţa anterioară. Fata anterioară are raport cu fata posterioara a vezicii urinare prin

intermediul fundului de sac vezico-uterin.

Marginile laterale (dreapta şi stânga) dau inserţie ligamentelor largi şi vin în raport cu

arterele uterine. Ligamentele late unesc marginile laterale ale corpului uterin de pereţii laterali ai

cavităţii pelviene.

Fundul este acoperit de peritoneu şi are raport cu colonul simoid şi ansele intestinului

subţire.

Colul uterin este împărţit de inserţia vaginei în două zone: supravaginală şi

intravaginală.

Porţiunea supravaginală are raport anterior cu vezica urinară posterior cu ampula rectală

prin intermediul fundului de sac retrouterin, lateral cu arterele uterine şi ureterul. Porţiunea

intravaginala proemina în interiorul vaginei. Corpul uterin mai prezintă şi două unghiuri tubare

sau coarne uterine ce se continuă cu tubele uterine.

Pereţii uterului delimitează cavitatea uterină care comunică cu trompele prin orificiile

uterine ale trompelor, iar cu vaginul prin intermediul orificiului extern al uterului. Porţiunea din

cavitatea uterină cuprinsă la nivelul colului uterin se numeşte canal cervical. La nivel istmului se

afla orificul intern al uterului.

Uterul este alcătuit din trei tunici:

- mucoasă (endometru)

- musculară (miometru)

- seroasă (perimentru)

· Tunica seroasă -perimetru- este alcătuită din peritoneul visceral ce acoperă uterul.

· Tunica musculară -miometrul- este formată din fibre musculare netede dispuse în trei

straturi : intern (fibre radiare spiralate); mijlociu (fibre musculare cu dispoziţie

plexiforma, ce conţine în ochiurile sale vasele provenite din artera uterină); extern (fibre

musculare logitudinale, oblice, circulare).

Page 7: Parte Anatomie

· Tunica mucoasă -endometru- căptuşeşte cavitatea uterină. Are structura diferită în funcţie

de vârstă şi fazele ciclului menstrual. Este formată din epiteliu şi corion.

Epiteliul este cilindric ciliat unistratificat aşezat pe membrana bazală. La nivelul părţii

intravaginale a colului, epiteliul este pavimentos pluristratificat.

Corionul este format în ţesut conjunctiv. La nivelul mucoasei se găsesc multe glande

tubuloase, ce pătrund până la miometru.

În timpul sângerării menstruale, cea mai mare parte a mucoasei este eliminată. Refacerea

endometrului se face plecând de la nivelul epiteliului fundului glandelor uterine, care nu se

elimină.

Vascularizaţia arterială este asigurată de arterele uterine ce provin din arterele iliace

interne.

Venele se varsa în vena iliacă internă. Limfaticele se deschid în ganglionii lombari, iliaci

şi inhinali. Nervii provin din plexul hipogastric (nervi simpatici) şi din nervul pelvic

(parasimpatic).

I.2.3 TROMPELE UTERINE

Trompele uterine sunt acoperite la interior de mici proiecții filiforme numite cili. Cilii și

musculatura parietală a trompei uterine propulsează ovulul în aval prin tubă până la nivelul

uterului. În trompa uterină ovulul poate fi fertilizat.

De obicei, ovarele au culoare perlată, sunt alungite și ceva mai mici decât un ou de găină.

Sunt ataște de uter prin ligament. Pe lângă faptul că produc hormoni sexuali feminini (estrogen şi

progesteron) și hormonii sexuali masculini, ovarele au rol în maturarea și eliberarea ovulelor.

Ovulele aflate în dezvoltare (ovocitele) sunt incluse în cavități pline cu lichid (foliculi) situate în

peretele ovarian. Fiecare folicul conține un ovocit.

Page 8: Parte Anatomie

I.2.4 OVARUL

Ovarul este un organ nepereche care are rol de glandă cu secreţie mixtă : exocrină

(produce ovule) şi endocrină (produce horoni, foliculină sau estrogenul şi luteină sau

progesteronul).

Imaginea 3. Ovarul

Cele două ovare sunt aşezate în micul bazin, în fosele ovarine situate de o parte şi de alta

a uterului şi rectului, sub originea vaselor iliace externe şi interne.

Ovarul are formă de ovoid, turtit, cu diametrul mare de 3-5 cm, greutate de 6-8 g.

Culoarea este roşie la femeia adultă şi albicioasă după menopauză.

Page 9: Parte Anatomie

Până la pubertate suprafaţa ovarului este netedă. În perioada de fertilitate, suprafaţa

ovarului prezintă nişte proeminente date de prezenţa unor vezicule cu lichid denumite foliculi. La

femeia în vârstă suprafaţa este acoperită de cicatrice care rezultă din involuţia corpilor galbeni.

Ovarului i se descriu două fete, două margini şi două extremităţi.

Fata medială vine în raport cu fimbriile trompei uterine.

Fata laterală vine în raport cu fosa ovariană (peretele lateral al micului bazin), de care este

legată prin ligamentul suspensor al ovarului, în care se afla vasele acestuia.

Extremitatea tubara (superioară) este legată de uter prin ligamentul utero-ovarian.

I.3. FUNCŢIA DE REPRODUCERE LA FEMEIE

Funcţia reproductivă la femeie cuprinde : ciclul ovarian şi endometrial lunar; reglarea

funcţiei sexuale.

· Ciclul ovarian lunar

În timpul dezvoltării embrionare, ovarele conţin peste 7 milioane de foliculi primordiali,

care conţin câte un ovocit primordial înconjurat de un strat de celule granuloase. Majoritatea

foliculilor suferă un proces de atrezie (involuţie) înainte sau după naştere. La pubertate ajung cca

200-400 mii de foliculi primordiali, din care vor ajunge la maturitate cca 400 în decursul întregii

perioade fertile a femeii, rezultând gameţii femeli (ovulele).

La femeia ajunsă la pubertate (în jurul vârstei de 12-14 ani), dezvoltarea şi eliminarea

gameţilor maturi (ovule), are loc periodic (ciclic). În timpul fiecărui ciclu este antrenat un număr

redus de folicului din care, de regulă, ajunge la maturitate numai unul. Restul foliculilor rămân

blocaţi într-o fază imatură.

Page 10: Parte Anatomie

Imaginea 4. Dezvoltarea foliculului ovarian

A - foliculul primordial; B – folicul primar; C – folicul preantral; D – folicul cu antru mic; E şi F

– foliculi cu antru mai mare; G – folicul matur

· Ciclu endometrial

Simultan cu ciclu ovarian au loc modificări ciclice şi la nivelul endometrului uterin, care

prezintă trei faze.

1. Faza proliferativă. După perioada menstruală endometrul proliferează şi devine mult

mai gros. În momentul ovulaţiei grosimea endometrului ajunge la 2-3 mm. Aceste

modificări morfologice se produc sub acţiunea estrogenilor foliculilor în devoltare.

2. Faza secretorie. Este produsă de secreţia simultană de estrogeni şi progesteron de către

corpul galben. Durata ei este constantă, de 14 zile, modificarea duratei ciclului menstrual

fiind determinată de numărul zilelor cât durează faza proliferativă.

3. Menstruaţia. Durata menstruaţiei este de 3-5 zile. Cantitatea normală de sânge care se

elimină este de cca 30 ml. Lichidul menstrual (sânge şi lichid seros) nu coagulează,

datorită fibrinolizei eliberate de endometru. După cca 5 zile de la începutul menstruaţiei

hemoragia încetează prin reepitelizarea endometrului în acest timp.

Page 11: Parte Anatomie

· Reglarea ciclului ovarian

Creşterea şi maturarea foliculului sunt stimulate de FSH. Ovulaţia şi formarea corpului

galben sunt stimulate de LH. Secreţia gonadotropinelor se poate realiza numai în urma secreţiei

pulsatorii, şi nu conţine a GnRH. Frecvenţa descărcărilor pulsatorii este stimulată de estrogeni,

adrenalină şi norarenalină, iar scăderea frecvenţei este determinată de progesteron şi testosteron.

CAPITOLUL II

NOŢIUNI FUNDAMENTALE DESPRE FIBROMUL UTERIN

II.1. DEFINIŢIE

Fibromiomul uterin - este o tumoare benignă cu aceeaşi structură ca şi a miometrului

(muşchi neted, colagen şi vase). Transformarea completă în ţesut conjunctiv (fibrom) apare

tardiv în cursul evoluţiei.

Fibromioamele se observa mai ales la femeile între 35-55 ani ( 88,3%) şi frecvenţa lor

atinge în această perioadă de viaţă proporţia de 20 %.

II.2. ETIOPATOGENIE

Factorul determinant, factorul cauzal, nu este cunoscut încă, toate teoriile emise aduc

explicaţii, dar nu scot în relief adevărata cauză şi geneză fibromului uterin.

Din numeroasele teorii propuse, cele mai multe au fost abandonate: teoria congenitală,

erediatară a lui Conheim, teoria vasculară a lui Klebs-Pillot, teoria infecţioasă a lui Virchow etc.

Teoria hormonală pare a fi cea mai viabilă, fibromul dezvoltându-se practic totdeauna în

perioada de activitate genitală, Hegar, Seitz, Faure incriminând rolul foliculinei în geneza acestei

tumori.

În stadiul actual al cunoştinţelor noastre, patogenia fibromului uterin se rezuma la trei

ipoteze:

A. Originea celulelor generatoare ale tumorii

Page 12: Parte Anatomie

Fibromul uterin se dezvoltă, pornind de la celulele uterine propriu-zise, celulele de rezervă

tinere şi puţin diferenţiale, cu potenţial de măturare şi proliferare, pe seama cărora se produce în

cursul sarcinii hiperplazia miometrului (Seitz, Meyer). Destinaţia normală a acestor celule va fi

deviate sub influenţa unui stimul, transformându-se în fibrom.

B. Stimulul declanşator al proliferării :

Celulele de rezervă din miometru vor fi deviate de la ritmul lor normal sub influenţa

factorilor hormonali, esenţiali ai hiperestrogeniei.

Hiperestrogenia ar fi o condiţie necesară creşterii fibromului, în sprijinul aceste ipoteze

pledând mai mulţi factori:

- aceste tumori benigne se dezvolta practice totdeauna în perioada de activitate

genitală, involuând la menopauza;

- miomul creşte brusc în timpul sarcinii, pentru a regresa după aceasta;

- un tratament estrogenic, intempestiv, pe un teren fibromatos, determină

creşterea acestor tumori;

- miomectomia comportă 2-20% recidive, deci termenul rămâne neschimbat

(Caplier), ceea ce sugerează că femeile cu fibroame multiple sunt purtătoare

ale unei gene transmise ereditar (Audebert, 1995).

Dar hiperplazia glandulo-chistică a endometrului, dovada cea mai sigură a hiperestrogeniei,

nu coincide totdeauna cu fibromiomul.

Prezenţa receptorilor de estrogeni în ţesutul fibromatos, însă, poate fi o condiţie necesară, dar

insuficientă pentru o indicaţie a dependenţei hormonale a acestei afecţiuni (Mayly şi

colaboratorii). Dacă hiperestrogenia este o condiţie necesară creşterii fibromului, nu este şi o

condiţie suficientă pentru aparatia acestuia. Este cert - şi experienţa clinică a demonstrat-o – că

există un teren fibromatos : femei adesea obeze, hipertensive, purtătoare ale unei distrofii

mamare, şi la care asociaţia cu guşa este frecventă. Astfel spus, după N. N. Gheorghiu şi

colaboratorii, rolul hiperestrogeniei trebuie considerat numai în raport :

- Cu celelalte funcţii ale organismului, dovadă fiind asocierea cu hipertensiunea

arterială, hipercolesterolemia (Morucci), sindromul hepato-ovarian ( Huet-

Herchberg);

- Cu celelalte glande endocrine, echilibrul endocrin al organismului poate fi

perturbat ( disendocrinia), prin ruperea unei verigi în lanţ şi această perturbare

Page 13: Parte Anatomie

poate constitui un stimul tumorigen ( hipertiroidia şi hiperfuncţia gonadotropă

la femei cu fibrom uterin);

- Cu reactivitatea sistemului nervos, după S. Timonen şi E. Purola, tulburările

în echilibrul neurovegetativ cu predominant simpatic putând constitui un

stimul în geneza fibromului uterin. În aceeaşi ordine de idei, a rolului

hiperestrogeniei în geneza fibromului uterin, Bruno-Salvadori şi Umerto

Leone, efectuând dozări calitative ale estrogenilor şi anume cercetând raportul

estriol/estradiol, au constatat o perturbare a acestui raport la femeile cu fibrom

uterin.

Ei trag concluzia că diendocrinia ar consta într-o alternare a raportului calitativ dintre diverşi

estrogeni şi nu într-o modificare cantitativă globală ( N. N. Gheorghiu şi colaboratorii).

În concluzie, dintre toate teoriile şi ipotezele formulate, un singur lucru rămâne valabil :

“dezvoltarea fibromului uterin este influenţată de estrogeni”. Se admite astăzi, după Moricard, ca

estrogenii nu reprezintă factorul determinant, acceptandu-li-se numai atributul de factor necesar (

Theodoru şi Nadler).

C. Procesul intim local de dezvoltare a fibromului

După Ferier şi Sardin, iniţial, are loc o mică sufuziune sangvină ( endotelita proliferativă),

datorită stării hiperemice, congestive, indusă de estrogeni, urmată de organizare fibroasă şi

reacţie fibromiomatoasă a ţesuturilor.

După Doucuing, procesul proliferativ hipertermic iniţial este urmat imediat de o reacţie

scleroasă, care tinde să înnăbuşe, să înlocuiască elementele musculare. De aici şi teoria

colagenozei în genenza fibromului Klemperer, grupând sub numele de colagenoze o serie de

afecţiuni de sistem, inflamatorii, cu alterarea fibrinoidă a ţesutului conjuctiv.

Anatomie patologică

Macroscopic, fibromioamele uterine pot fi unice sau multiple, de talie variabilă, aspectul

fiind caracteristic, tumori rotunde sau polilobate, de coloraţie albă şi consistenţă fermă. La

periferia fibromului exista o condensare de ţesut conjunctiv formând o capsulă săracă în vase, iar

între capsulă şi tumora exista un spaţiu de clivaj care permite uşor enucleerea fibromului.

Page 14: Parte Anatomie

Varietăţile anatomice ale fibromului se împart în raport cu micul bazin, în raport cu diferite părţi

ale uterlui şi în raport cu diferitele straturi ale uterului:

A. În raport cu micul bazin după dezvoltare se descriu :

- Fibroame cu dezvoltare abdominală, mai exact abdomino-pelvină, rare astăzi;

- Fibroame cu dezvoltare pelvină cel mai frecvent.

B. În raport cu diferitele părţi ale uterului se întâlnesc :

- Fibroame de corp uterin, frecvente spre fundul uterului;

- Fibroame de istm, cu tendiţa de a se include în ligamentul larg deplasând în

jos şi în afară pediculului uterin şi ureterul;

- Fibroame de col, cu dezvoltare în porţiunea supravaginală a colului;

C. În raport cu diferitele straturi, tunici ale uterului :

- Fibrom subseros la suprafaţa uterului, care poate fi :

- pediculat

- pesil,cu bază largă de implantare

- Fibrom interstiţial, cu dezvoltare în plin miometru;

- Fibromul submucos care predomina sub endometru, fiind cel mai hemoragic şi cel mai

ameninţat de infecţie şi care poate fi :

- sesil ( cu baza de implantare largă);

- pediculat, care se poate exterioriza prin traversarea colului, ajungând la

orificiul extern al acestuia ( polip acusat în col) .

Page 15: Parte Anatomie

Imaginea 5. Diferitele localizări ale fibromului uterin

1. fibromul corpului subseros;

2. fibromul corpului submucoasei fără peduncul;

3. fibromul sorpului submucoasei pediculate (sua polip fibros) produs în col;

4. fibromul corpului interstiţial;

5. fibromul colului pediculat.

Microscopic, predominant ţesutului muscular sau a ţesutului conjunctiv dă consistenţă

tumorii, ca şi denumirea acesteia :

- Miom, de consistent diminuată, moale;

- Fibrom de consistenţă fermă.

Raportul dintre aceste două ţesuturi este de obicei aproape de egalitate, duritatea fiind în

acest caz moderată (fibromiom).

Pe secţiune se observă :

- fibre musculare netede, dispuse în vârtejuri;

- fibre conjunctive;

- vase sanguine;

- limfatice;

- filete nervoase.

Page 16: Parte Anatomie

II.3. DIAGNOSTIC

II.3.1 Diagnosticul pozitiv al fibromiomului uterin se bazează în esenţă pe datele clinice :

vârsta, menoragie, tumoare uterină perceptibilă la palparea ginecologică bimanuală.

Semne funcţionale

În ordinea importanţei , semnele funcţionale sunt în număr de trei :

· Hemoragia , de tipul menoragiei în ¾ din cazuri şi de tipul metroragiei, metroragia

izolată fiind însă rară, 10 % din cazuri. De obicei, menoragiile şi metroragiile sunt

asociate - menometroragii, putând da un aspect aproape continuu hemoragiilor;

· Leucoreea, rareori izolată, de obicei imediat după menstruaţie, sub forma unei serozităţi

fluide, banale. Uneori se întâlneşte şi hidroree intermitentă (1,8% din cazuri după

Ducuing) sau chiar o pioree în cazul instalării unei complicaţii septice;

· Durerea semnalează de obicei o complicaţie (compresiune, necrobioză) sau este dată de o

patologie asociată (endometrioză în special). Uneori sunt prezente şi tulburări vezicale

(polakiurie) şi rectale.

Imaginea 6. Forme anatomo-clinice ale fibromului uterin

Page 17: Parte Anatomie

1. Fibrom abdomino-pelvian; 2. Creasta iliacă; 3. Fibrom pelvian; 4. Marginea posterioară a

simfizei pubiene

Semne obiective

La inspecţie, la femeile slabe, se poate observa o bombare a regiunii suprapubiene.

La palpare, se constată o talie de masă variabilă, situată median sau lateral, de formă

rotundă sau ovoidă, uneori perfect regulate, alteori neregulată şi de consistenţă fermă.

Examenul cu valvele poate evidenţia un fibrom intravaginal de polip sau col acuşat prin

col. Completat cu colposcopia permite şi efectuarea unui frotiu cervico-vaginal de depistare, care

trebuie sa fie sistematic.

Tactul vaginal, combinat cu palparea abdominală, evidenţiază fie o masă unică, cu

suprafaţă neregulată, de consistenţă fermă, fie formaţiuni rotunde, indolore, de consistenţă dură,

făcând corp comun cu uterul, fără şunt de separare între acestea şi uter (semn major).

Examene complementare

Examenele complementare sunt utile pentru confirmarea diagnosticului în cazuri mai

dificile, pentru precizarea importanţei leziunilor, pentru diagnosticul unei eventuale patologii

asociate şi pentru atitudinea terapeutică.

1.Frotiurile cervico-vaginale de depistare şi colposcopia

În scopul verificării integrităţii colului, vor fi efectuate sistematic.

2. Explorări endocavitare permit obţinerea unei noţiuni topografice exacte şi uneori

diagnostic, fiind contraindicate în prezenţa unei sarcini în evoluţie, a unei infecţii locale

sau a unei hemoragii (Caplier).

a. Histerometria : mărirea cavităţii uterine (o histerometrie peste 8,5 cm) pledează

în favoarea originii fibromatoase, unei mase pelviene sau abdominale;

b. Histerosalpingografia – primul clişeu, fără preparare, poate arăta uneori, unul

sau mai multe fibroame calcificate.

Histerosalpingografia (HSG) propriu-zisă este inutilă în cazurile în care un uter pofibromatos

tipic, de volum apreciabil, impune sancţiune chirurgicală. În rest, imaginile radiologice în

fibromul uterin arată:

Page 18: Parte Anatomie

- alungirea şi neregularitatea cavităţii uterine;

- imagini lacunare în plină cavitate uterine într-un fibrom submucos sau situaţia

variabilă a unui polip în raport cu cavitatea;

- imagini rotunde, cu margini nete, deformând imaginea normal, într-un miom

interstiţial sau o imagine cu contur policiclic;

- semne indirecte (alungirea trompelor) într-un fibrom seros; un aspect tigrat

într-o degenerare calcară (Legros).

3. Ecografia . Ecografic, fibromul uterin se prezintă ca o formaţiune cu ecouri, cu pereţii

groşi şi denşi, cu limitele anterioare uşor de indentificat şi limitele posterioare dificil de

vizualizat.

Ecografia permite:

- diagnosticul şi măsurarea fibromului;

- supravegherea creşterii sau o eventuală complicaţie (necrobioza septică, în

care apar zone interne lichidiene cu contur net);

- diagnosticul unei eventuale sarcini.

4. Testele biologice sau imunologice de sarcina pot fi utile pentru diagnosticul diferenţial al

unei eventuale sarcini.

5. Metode endoscopice

Celioscopia, care permite evidenţierea unui eventual fibrom subseros; evidenţierea situaţiei

anexelor; diagnosticul unei endometrioze asociate.

Histeroscopia care confirmă diagnosticul fibroamelor submucoase, precizează numărul şi

caracterul lor, localizarea şi diamentrul.

Page 19: Parte Anatomie

Imaginea 7. Imagini histeroscopice

6. Chiuretajul biopsic cu examenul histopatologic al mucoasei evidenţiază o hiperplazie

glandulo-chistică, dovada unei impregnări estrogenice şi nu a fibromului uterin. Este util

însă pentru diagnosticul diferenţial cu un adenocarcinom de endometru.

7. Dozări hormonale (de estrogeni) şi examenul citovaginal hormonal, ca şi în cazul

examnului histopatologic al mucoasei obţinute prin chiuretajul biopsic nu sunt utile

pentru diagnosticul de fibrom uterin, traducând doar o hiperestrogenie (Sârbu P.)

8. Urografia intravenoasă este indispensabilă în tumorile incluse în ligamentul larg, pentru

aprecierea stării rinichiului subiacent şi pentru a cunoaşte, înainte de actul operator,

traiectul uterului pelvin (Baudet şi Seguy).

III.3.2 Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferenţial va elimina :

- Tumorile anexiale (chist de ovar, fibrom de ovar) : formaţiuni mobile care nu

fac corp comun cu uterul;

Page 20: Parte Anatomie

- Sarcină ectopică în care uterul este uşor mărit de volum, se palpează o

formaţiune latero-uterina, bolnavă prezentând dureri lombo-abdominale,

“hemoragie cu intermitenţa”;

- Sarcina anormală - uterul are o consistenţă diminuată, moale, reacţiile

biologice şi imunologice de sarcina sunt pozitive, ecografia putând evidenţia

prezenţa unui sac gestational;

- Avortul- este eliminat cu uşurinţă în faţa unui tablou clinic cu dureri lombo-

abdominale, metroragii şi modificări de col;

- Endometrioza circumscrisă - pe faţa externă a uterului, formaţiune mică,

rotundă, de consistenţa păstoasă, fiind dureroasă pre- şi în timpul menstruaţiei;

- Adenocarcinomul de corp uterin : vârsta (în menopauza), scurgeri rozate şi

fetide şi, în ultima instant, biopsia tranşează diagnosticul, ca şi în sarcomul

uterin.

Forme clinice

Dintre variantele forme clinice ale fibromului uterin, trebuie reţinute:

- Fibromul abdominal voluminos, relatic rar astăzi, cu evoluţie de obicei silenţioasă. Este

descoperit de către bolnavă însăşi, intrigată de creşterea progresivă în volum a abdomenului şi

perceperea unei formaţiuni care depăşeşte ombilicul - diagnosticul diferenţial trebuind făcut cu o

sarcină sau cu un chist de ovar;

Imaginea 8. Fibrom voluminos - Imaginea 9. Fibrom uterin voluminos -

- aspect preoperator - aspect intraoperator

-Fibroamele pelviene care pot avea o dezvoltare anterioară, antrenând tulburări vezicale

(cistalgii, polakiurie), dezvoltarea posterioară (inclavat în Douglas) şi antrenând tulburări rectale

Page 21: Parte Anatomie

( tenesme, constipaţie) sau o dezvoltare laterală (inclus în ligamentul larg) determinând veritabile

nevralgii , compresiuni venoase şi ale uterului , ajungând chiar până la o hidronefroză renală;

-Fibroamele submucoase, care pot fi sesile, determinând hemoragii abundente şi pediculate, ce

se pot exteriorize la orificul extern al colului (polip acusat prin col);

-Fibroamele subseroase, pediculate, care din cauza marii lor mobilităţi, simulează tumorile

ovariene;

-Fibromul interstiţial (difuz), cel mai frecvent, în care uterul este dur, cu suprafaţa

neregulată,fibromatoză difuză, putând determina hemoragii frecvente;

Imaginea 10. Fibrom interstiţial

-Fibromul porţiunii vaginale a colului, se dezvolta rar pe o bază a acestuia, de obicei fiind

sesilă ;

-Fibroame care ţin de simptomatologie:

- fibroame latente;

- fibroame cu evoluţie rapidă;

- fibroame ramolite, pseudochistice etc.;

- formele asociate vor fi minuţios cercetate;

- fibromul şi guşa, asociere de mult semnalata, întâlnită în 22,8 % din cazuri, un veritabil

sindrom hormonal gusa-fibrom. Clinic, se întâlnesc toate tipurile de guşa observate: guşa simplă,

guşa cu hipotiroidie, guşa cu hipertiroidie, boala Basedow adevărată.

- Asocierea fibrom-cancer de col va fi cercetată sistematic prin examenul cu valvele,

colposcopie, frotiuri cervico-vaginale de depistare şi chiar biopsie cervical în cazuri în dubiu.

Page 22: Parte Anatomie

- Asocierea fibrom-cancer de endometru este o asociere totdeauna posibilă, chiuretajul biopsic

tranşând diagnosticul şi fixând strategia terapeutică.

- Asocierea fibrom prolaps-genital, de obicei fiind vorba de un miom corporeal, asociat cu o

retroversie, cu alungirea colului şi leziunii perieneale (Caplier).

- Asocierea cu o leziune anexiala este frecventa ( anexitele acute sau subacute, tumori ovariene).

- Fibromul şi sarcina, coexistenta acestora putând antrena tulburări de gravitate inegală : în

cursul primelor luni de sarcină, avortul spontan reprezintă riscul major. El este în general

precoce, hemoragia este abundentă, retenţia placentară este frecventă.

- În ultimele luni de sarcina- fibromul evoluează ca pusee pasagere şi hipertrofie dureroasă,

existând şi riscul necrobiozei aseptice şi a accidentelor de compresiune.

II.4. EVOLUŢIA este în general favorabilă şi cazurile particulare sau complicate

adevărate raritaţi.

Fibromioamele submucoase se pot elimina în afară, iar cele subseroase pediculate se

eliberează uneori în abdomen, după torsiunea pediculului. După menopauza tumorile

fibromatoase se atrofiază în majoritate.

Calcificarea se observă uneori la fibromioamele subseroase după 50 ani. Tumoarea are la

palpare o consistenţă extreme de dură, forma apare neregulată şi opacă radiologic. Se citează în

literatură 7 cazuri de fistule utero-vezicale datorită unor mioame uterine calcificate.

Imaginea 11. Fibrom cu necrobioză aseptică

II.5. COMPLICAŢIILE FIBROMULUI UTERIN

Page 23: Parte Anatomie

Netratat fibromul uterin are o evoluţie foarte variată. Astfel, unele fibroame au o evoluţie

silenţioasă, fiind perfect tolerate de bolnave, iar la menopauza se pot atrofia până aproape de

dispariţie.

Dar, în unele cazuri, pot surveni complicaţii locale legate fie de alterarea mucoasei

endometriale, provocând hemoragii, fie creşterea volumului, condiţionând complicaţii mecanice,

sau de tulburări de vascularizaţie, explicând unele transformări edematoase sau necrobiotice. La

fel, fibromul poate determina unele complicaţii generale.

II.5.1. Complicaţii locale

· Complicaţii hemoragice

Prin repetarea şi abundentă lor, hemoragiile pot antrena o anemie hipocromă, uneori severă.

Se întâlnesc în special fibroamele submucoase şi în patogenia lor se intrică modificări ale

endometrului legate şi de tulburări hormonale ale terenului fibromatos (hiperplazii mucoase) şi

alterările mucoasei mecanice ale endometrului, de către miom, prin compresiune cu congestive şi

ischemice.

· Complicaţii mecanice se datorează fibroamelor induse în ligamentul larg şi celor

inclavate în Douglas, determinând :

1.Fenomene de compresiune :

- fenomene de compresie uretrală, putând compromite rinichiul respectiv, urografia intravenoasă

precizând traiectul pelvin al ureterului;

- fenomene de compresiune vezicală sau rectală frecvente;

- fenomene de compresiune a venelor iliace, antrenând riscul bolii tromboembolice;

- fenomene de compresiune nervoasă, antrenând veritabile nevralgii sciatice.

2.Fenomene de torsiune care poate fi acută, cu simptomatologia unui abdomen acut,

necesitând intervenţie chirugicală de urgenţă, ca într-un fibrom pediculat sau sesil, manifestată

prin crize dureroase intermitente.

Page 24: Parte Anatomie

În unele cazuri, torsiunea antrenează ruptura unei vene mai superficiale, cu hemoragie

intraperitoneală, putând evoca o ruptură de sarcină ectopică, iar alteori se produce torsiunea

axială a uterului ( Baudet şi Seguy).

II.5.2. Complicaţii generale

Explicate, deoarece rolul hiperestrogeniei în geneza fibromului uterin trebuie considerat

doar în raport cu celelalte funcţii ale organismului :

- Complicaţii la nivelul aparatului cardiovascular : algii precordiale, tahicardie,

hipertensiune arterială ( relaţia fibrom-hipertensiune arterială);

- Complicaţii la nivelul aparatului respirator (dispneea în fibroame voluminoase);

- Complicaţii la nivelul aparatului digestive (dispepsii, constipaţie etc. ).

II.6. PROGNOSTIC

Fiind o neoplazie benignă, prognosticul actual al fibromiomului uterin este favorabil.

Complicaţiile pe care le-am descris, deşi posibile, sunt rare. Totuşi, ele există şi lipsa de

diagnostic pune viaţa pacientei în pericol.

În fond, prognosticul depinde de situaţia şi de volumul tumorii, iar riscul evolutiv este

mai mare decât cel operator.

Page 25: Parte Anatomie

II.7. TRATAMENT

II.7.1. Tratament profilactic

Tratamentul profilactic include un complex de măsuri, de la măsuri organizatorice, până

la măsuri de igiena şi chiar măsuri medicamentoase.

· Măsurile organizatorice constau în supravegherea întregii dezvoltări a funcţiei genitale a

femeii în corelaţie cu funcţiile celorlalte aparate şi sisteme, începând de la pubertate, prin

legătura cu reţeaua de pediatrie, cabinetelor de ginecologie infantile revenindu-le un rol

important.

Controlul periodic şi dispensarizarea au, de asemenea, o mare importanţă prin depistarea

tumorilor în fazele incipiente, latente, în scopul prevenirii dezvoltării şi complicaţiilor acestora şi

prin prevenirea recidivelor postoperatorii, prin urmărirea regulate a cazurilor şi combaterea

cauzelor favorizante.

Măsurile de igienă vizează prescrierea unor reguli elementare ca repausul în menstruaţie,

regim igieno-dietetic, evitarea vieţii sedentare etc.

· Măsurile medicamentoase au ca obiectiv combaterea disfuncţiilor neuro-endocrine, a

infecţiilor genitale, ca şi cauzelor de congestie pelviană.

În sfârşit, dacă teoria hormonală ar explica suficient geneza acestor tumori benigne, combaterea

activă a stărilor de hiperfoliculinemie cu hormoni antiestrogenici poate fi considerată ca un

tratament profilactic. Dar, aşa cum arată Varangot, sub acest aspect clinic nu a confirmat pe

deplin valoarea profilactică a acestor hormoni în tratamentul fibromului uterin.

II.7.2. Tratament curativ

Tratamentul medicamentos

Etiologia fibromului fiind insuficient cunoscută, în prezent nu există un tratament

etiologic.

Page 26: Parte Anatomie

· Tratamentul medical al fibromului este, din acest considerent, doar simptomatic

adresându-se în primul rând metroragiilor, leucoreei şi durerilor, cu alte cuvinte

tulburărilor funcţionale ale acestora.

· Hormonoterapia, la care se recurge în mod obişnuit în fibromul uterin, se produce

involuţia procesului proliferativ, cel mai mulţi îl stopează şi opreşte hemoragiile.

Existenţa unor simptome, evocând un important dezechilibru hormonal (sindrom

premenstrual pronunţat) poate justifica, de asemenea, tratamentul medicamentos.

Prin aceasta, indicaţiile tratamentului medicamentos, indicaţiile hormonoterapiei în fibromul

uterin sunt :

- fibroamele mici ( sub 6 cm diametru) necomplicate, a căror principală manifestare este

hemoragia;

- diagnosticul sigur;

- prevenirea recidivelor postoperatorii (când s-a practicat o chirurgie conservatoare ) .

Respectând aceste indicaţii, fibroamele mici pot beneficia de tratament medicamentos sub

supraveghere atentă, însă hemoragiile se opresc şi se combat în acelaşi timp şi dezechilibrele

hormonale.

Cele mai multe dintre fibroame, în apropierea menopauzei, se pot atrofia până aproape de

dispariţie.

Creşterea fibromului şi apariţia complicaţiilor impun însă sancţiunea chirurgicală,

tratamentul chirurgical fiind , de altfel, conduită terapeutică de elecţie în fibromul uterin.

· Tratamentul hormonal se bazează pe folosire progestativelor între a 16-a-a 25-a zi a

ciclului menstrual; produsele utilizate trebuind să îndeplinească următoarele deziderate:

- o activitate progestativa puternică;

- o bună activitate antiestrogenica;

- absenţa efectelor androgenice.

Modalitatea tratamentului genital

· În metroragiile de importanţă moderată :

Dacă femeia nu are probleme contraceptive, un tratament de 1-2 comprimate de progestative

( medroxiprogesteron, derivate de 17-OH progesterone) între a 15-a-a 25-a zi a ciclului, timp de

3-6 luni, este suficient, derivaţii de nortestosteron (linestrenol) fiind administraţi în acelaşi mod.

Page 27: Parte Anatomie

Dacă femeia sângerează la mijlocul ciclului menstrual şi dacă menstruaţia revine înainte de

20 de zile, tratamentul va fi prescris în a 10-a-a 25-a zi a ciclului.

Dacă femeia doreşte o contracepţie, tratamentul va fi prescris între a 5-a până a 21-a zi a

ciclului menstrual.

Supravegherea tratamentului se face prin examen clinic la 3 luni, urmărind efectul

terapeutic şi eventual mărire de volum a fibromului prin tact vaginal.

Tratamentul se va opri :

- dacă femeia este în premenopauză, menstruaţia oprindu-se sub tratament la 4-6 luni după

dispariţia menstruaţiei;

- dacă femeia are încă menstruaţie, tratamentul va fi urmat, dacă este bine suportat, 2-3 ani, până

la menoapauza.

Apariţia sângerărilor sau creşterea în volum a uterului recomanda intervenţia chirurgicală

( Lansac şi Lecompte).

· În hemoragiile importante, până la luarea unei decizii chirurgicale :

Tratamentul progestativ singur este insuficient : este indicat în aceste cazuri administrarea de

estrogeni în doze mari, pentru eventualul efect periferic, de întreţinere a proliferării

endometrului, cu blocarea descuamărilor, urmată de administrarea de progesteron ( Rebedea

Traian) .

În hemoragiile importante, se va recurge la adinistrarea de agregante plachetare şi la nevoie,

la transfuzii de sânge.

În cazul tratamentului medical, se poate recurge şi la medicaţie cu acţiune uterotonă şi

vasculo-sangvină : ergomet, calciu, vitamina K etc.

Amintim şi tratamentul balneoclimateric, recomandând cure cu ape cloruro-sodice şi

sulfuroase, care calmează stările congestive.

Menţionăm, în sfârşit, valoarea deosebită a tratamentului adjuvant, care constă în combaterea

insuficientei hepatice, hipercolesterolemiei, a stărilor de hipo- sau hipertiroidie etc ( N. N.

Gheorghiu şi colaboratorii).

II.7.3 Tratamentul chirurgical

Page 28: Parte Anatomie

Tratamentul chirurgical constituie tratamentul de elecţie în fibromul uterin, fiind

singurul capabil, până în prezent, să înlăture tumora şi complicaţiile ei, să conserve integral sau

parţial funcţia genitală a femeii, cu un prognostic vital şi funcţional îndepărtat cât mai bun

( Rebedea Traian).

Tratamentul chirugical al fibromului uterin ţine seama de o serie de factori : vârsta,

dimensiunea fibromului, tabloul clinic, evoluţia şi eventualele complicaţii ale acestuia. Prin

prisma acestor factori,indicaţiile tratamentului chirurgical, după P. Sârbu, sunt :

- Fibroamele care nu au beneficiat de tratament medicamentos;

- Fibroamele voluminoase;

- Fibroamele care determină stări de urgenţă ( hemoragii masive, torsiune, necrobioza );

- Fibroame complicate (dureroase, cu tulburări uterine, tulburări venoase, avorturi repetate)

;

- Fibroame asociate cu alte stări patologice ( endometrioza, chist de ovar, cancer de corp

uterin), cu atât mai mult cu cât chiar incertitudinea diagnosticului poate fi o indicaţie cu

condiţia de a exclude o sarcină.

Tehnica adoptată, tipul intervenţiei , depinde de vârsta bolnavei. Astfel: la femeile tinere

între 35-45 de ani, se va recurge la intervenţii chirurgicale conservatoare, care au avantajul că

păstrează funcţia menstruală şi chiar de gestaţie a uterului, respectă endometrul- organ de

recepţie hormonală şi nu modifică statica organelor pelviene.

- între 45-40 de ani, în caz de intervenţie chirugicală, se va proceda la histerectomie totală,

uneori cu anexectomie bilaterală, conservarea gonadelor nefiind foarte importantă, mai ales dacă

intraoperator se constată o patogenie asociată.

- peste 50 de ani, abstinenţă, eventual tratamentul simptomatic, constituie regula, iar la apariţia

unei complicaţii se recomandă histerectomie totală, cu anexetomie bilaterală.

Intervenţiile chirurgicale, multiple, se pot efectua fie pe cale vaginală, ca în cazul

polipilor fibroşi sau acuşaţi prin col, fie cel mai frecvent pe cale abdominală.

Abordarea abdominală se face prin laparotomie mediană subombilicală sau prin

laparotomie transversală suprapubiană Pfannenstiel sau Pfannenstiel-Aburet.

Metodele chirurgicale pot fi :

Page 29: Parte Anatomie

· Paliative;

· Conservatoare;

· Radicale.

A. Metodele paliative sunt indicate în sângerările mari, rezolvând temporar problema

hemoragiei (chiuretaj uterin, tamponamentul vaginal, columnizare). Dintre acestea,

chiuretajul uterin are avantajul de a fi în acelaşi timp şi hemostatic şi biopsic, eliminând o

suspiciune de adenocarcinom de corp uterin.

B. Metodele conservatoare :

1 . Miomectomia .

Miomectomia reprezintă tipul de intervenţie chirurgicală conservatoare din chirurgia

ginecologică, uterul rămânând intact, păstrându-şi toate funcţiile (Sârbu). Intervenţia se poate

efectua şi prin chirurgie endoscopică, ce reduce mult timpul de spitalizare.

Operaţia constă din enucleerea nodulilor fibromatoşi prin decapsulare, după incizia unui

fibrom pedilant subseros.

Este tipul de intervenţie indicat în special la femeile tinere, contraindicaţiile

miomectomiei derivând numai din leziunile patologice asociate (ale colului, anexelor). Riscul

recidivelor nu este însă de neglijat. Mioamele submucoase se operează preferenţial pe cale

histeroscopică, iar celiochirurgia este indicată pentru tratamentul mioamelor subseroase sau

interstiţiale.

2. Miometrectomia .

Miometrectomia sagitala Aburel este de asemenea un procedeu de chirurgie funcţională,

fiind indicate la femeile tinere în cazurile de fibromatoză uterină difuză, în care miomectomia nu

poate fi realizată.

Contraindicaţiile sunt legate de vârstă ( nu se practică peste 40-42 de ani), de prezenţa

unei eventuale sarcini, de o infecţie utero-anexială, de leziunile suspecte de malignizare de la

nivelul colului, endometrului şi a anexelor.

Page 30: Parte Anatomie

Intervenţia consta în extirparea nodulilor şi a unei părţi din musculature, croindu-se o

felie sagitală anterioară, seriometrială, începând de pe faţa anterioară a istmului până la fundul

uterin şi de aici spre faţa posterioară a istmului.

Prin această intervenţie se reuşeşte conservarea unei părţi importante din miometru şi a

endometrului, rezultate fiind foarte bune, aparatul genital rămânând intact sub raport anatomic şi

funcţional ( Sârbu).Operaţia fiind foarte sângerândă, necesită obligatoriu drenajul fundului de sac

Douglas, cu un tub subţire care se va lăsa pe loc 24-28 de ore.

3.Histerectomiile parţiale .

Histerectomiile parţiale fac parte dintre procedeele chirurgicale conservatoare. Ele

conservă parţial uterul, vascularizaţia şi funcţionalitatea genitală (hormonală, menstruală,

sexuală, static pelvină), dar nu conservă şi funcţia gestativă, existând procedee chirurgicale

numeroase.

După nivelul la care se practică, histerectomia poate fi :

- fundică ;

- supraistmică ;

- subtotală .

4.Histerectomia subtotală

În histerectomia subtotală, corpul uterin se extirpă în întregime. În cele mai multe cazuri,

anexele fiind sănătoase, se păstrează deoarece mucoasa trompelor influenţează pozitiv activitatea

funcţionala a ovarelor, printr-un mecanism de sinergie funcţională asemanantor cu cel dintre

endometru şi ovar. Dacă o dată cu corpul uterin se extirpa şi anexele, operaţia este într-adevăr

mutilantă (Sârbu).

Intervenţia nu se va practica la femeile tinere, în plină activitate sexuală. Conservând

colul şi parametrele, nu se va efectua nici la femeile mai în vârstă, cu risc crescut de cancerizare

ulterioară (cancer pe bont restant), fiind preferată, cu excepţia unor contraindicaţii generale

histerectomia totală. Atât histerectomia subtotală, cât şi cea totală se pot efectua şi prin

celiochirurgie, riscurile acesteia nefiind însă de neglijat : complicaţii imediate, redutabile

(peritonita chimică) sau tardive (aderente pelvine).

Page 31: Parte Anatomie

C.Intervenţiile radicale

Histerectomia totală constă în extirparea în totalitate a uterului- atat a corpului uterin,

cât şi a colului, cu sau fără conservarea anexelor, în funcţie de vârsta femeii ( de obicei peste 45

de ani) şi patologia anexială asociată.

Dată fiind incidenţa crescută a patologiei cervicale, cât şi riscul degenerescentei

neoplazice, indicaţiile s-au extins şi sub vârsta de 45 de ani, o serie de şcoli preferând

histerectomia totală, datorită gradului mare de securitate prognostică, oricărei alte intervenţii pe

uterele fibromatoase la femeia trecută de 40 de ani.

Histerectomia totală se poate practica atât pe cale abdominală, cât şi pe cale vaginală. În

fibromul uterin este de preferat însă calea abdominală, care prezintă avantajul că poate controla

atât natură, cât şi întinderea leziunii (Rebedea).

Complicaţii postoperatoare. În afară de complicaţiile cardiace sau renale care pot apare după

oricare operaţie abdominală ginecologică, s-ar părea că, după intervenţiile pentru fibromioame

uterine, sunt mai frecvente flebitele membrelor inferioare (care apar după 8-15 zile de la

operaţie) sau cele pelviene cu evoluţie torpidă (tahicardie, febră) şi care se pot manifestă printr-o

embolie. Complicaţiile venoase ar fi datorate unei accelerări a coagulării sângelui, unei infecţii

genitale sau unor flebite intrafibromiomatoase care se extind la vasele bazinului şi ale membrelor

inferioare. Emboliile provin întotdeauna dintr-o flebită pelviană latentă.

Mortalitatea actuală în chirurgia fibromiomului uterin este sub 1 %. Cauzele principale a

acesteia sunt : tromboflebita, hemoragia secundară şi infecţia peritoneală.


Recommended