+ All Categories
Home > Documents > Anatomie stomac

Anatomie stomac

Date post: 25-Jul-2015
Category:
Upload: alexandru-aungurenci
View: 2,251 times
Download: 17 times
Share this document with a friend
18
Capitolul 2 Anatomia Stomacului 2.1 Date generale – situare, formă, conformație Stomacul este organul principal al tubului digestiv superior, fiind situat intraperitoneal, în etajul supramezocolic, la nivelul lojei subfrenice stângi. Anatomic, stomacul se află în continuarea esofagului abdominal, comunicând cu acesta prin orificiul cardia, și se întinde inferior până la nivelul duodenului I (bulbul duodenal), cu care se continuă prin intermediul orificiului piloric. (1, 2) În condiții normotone stomacul are forma literei ”J”, având o lungime totală de aproximativ 25 cm (între cele două orificii), lățime de 12 cm, grosime de 8 cm și o capacitate de 1200-2200 cm 3 , totodată fiind și cel mai dilatat segment al tubului digestiv. Această conformație poate varia în funcție de anumiți factori precum: tonusul musculaturii gastrice, gradul de umplere, presa abdominală, tipul constituțional, poziția corpului și vârsta. Figura 01 (4) Astfel pot fi descrise: Stomacul hiperton : are o capacitate mai mică, cu axul longitudinal orientat oblic dinspre superior 1
Transcript
Page 1: Anatomie stomac

Capitolul 2

Anatomia Stomacului

2.1 Date generale – situare, formă, conforma ieț

Stomacul este organul principal al tubului digestiv superior, fiind situat intraperitoneal, în etajul supramezocolic, la nivelul lojei subfrenice stângi. Anatomic, stomacul se află în continuarea esofagului abdominal, comunicând cu acesta prin orificiul cardia, și se întinde inferior până la nivelul duodenului I (bulbul duodenal), cu care se continuă prin intermediul orificiului piloric. (1, 2)

În condiții normotone stomacul are forma literei ”J”, având o lungime totală de aproximativ 25 cm (între cele două orificii), lățime de 12 cm, grosime de 8 cm și o capacitate de 1200-2200 cm3, totodată fiind și cel mai dilatat segment al tubului digestiv. Această conformație poate varia în funcție de anumiți factori precum: tonusul musculaturii gastrice, gradul de umplere, presa abdominală, tipul constituțional, poziția corpului și vârsta. Figura 01 (4)Astfel pot fi descrise:

Stomacul hiperton : are o capacitate mai mică, cu axul longitudinal orientat oblic dinspre superior stânga spre inferior dreapta. Forma sa este comparată cu un ”corn de taur” și este mai frecvent întâlnit la bărbați.

Stomacul hipoton : este mai alungit, având o porțiune descendentă verticală, ce coboară sub nivelul ombilical și o porțiune ascendentă oblic-verticală spre pilor. Capacitatea sa este mai mare și este mai frecvent întâlnit la femei. (1, 2, 3)

Figura 02 (4)

1

Page 2: Anatomie stomac

Configurația externă a stomacului este reprezentată de cele două fețe – anterioară și posterioară – și două margini – mica și marea curbură.

Mica curbură continuă marginea dreaptă a esofagului și prezintă două segmente: vertical, cuprins între cardia și incizura angulară și orizontal, cuprins între incizura angulară și incizura pilorică. Aceasta este orientată superior, spre dreapta, iar la nivelul ei se inseră ligamentul hepato-gastric ce intră în componența omentului mic. (1, 3)

Marea curbură continuă marginea stângă a esofagului, având inițial un traiect ascendent de la nivelul cardiei, formând astfel un unghi ascuțit numit ”incizura cardială” sau ”unghiul Hiss”. Apoi este descris un traiect convex spre stânga inferior, delimitând astfel fornixul gastric, continuându-se cu altul vertical, descendent, paralel cu mica curbură. Acesta formează la nivelul inferior o angulație, numită genunchi gastric, urmată de un segment cu direcție orizontal-ascendentă spre pilor. La acest nivel se inseră ligamentele gastro-frenic, gastro-lienal și gastro-colic, de la al cărui nivel se continuă omentul mare. (1, 3, 5)

Figura 03 (4)

2

Page 3: Anatomie stomac

Anatomic, stomacul este subîmpărțit în: porțiune verticală și porțiune orizontală.

Porțiunea verticală, cuprinde fornixul și corpul gastric, delimitate de linia orizontală ce trece la nivelul cardiei, iar porțiunea orizontală cuprinde antrul piloric și canalul piloric, delimitate de șanțul prepiloric. Funcțional porțiunea verticală mai este numită și pars digestoria, iar cea orizontală pars egestoria. Limita dintre cele două porțiuni este situată la joncțiunea treimii superioare a micii curburi cu treimea medie, loc de unde începe mucoasa antrală. Aceaste partajări ale stomacului sunt foarte importante pentru intervențiile gastrice, în care se dorește rezecția antrului funcțional. (1, 2, 6)

2.2 Mijloace de fixare

Menținerea în poziție a stomacului este consecința acțiunii a trei factori: fixarea prin ligamente, continuitatea cu esofagul și duodenul și acțiunea presei abdominale.

Ligamentele gastrice derivă din mezogastrul ventral și din cel dorsal și au rolul de a fixa stomacul de organele adiacente. Structural, ligamentele sunt compuse din două foițe: anterioară și posterioară . Foița anterioară aparține marii cavități peritoneale, în timp ce foița posterioară participă la delimitarea bursei omentale și recesului lienal. Între foițele acestor ligamente se află principalele vase ce asigură aportul sangvin al stomacului, ganglionii și vasele limatice gastrice, cu excepția regiunii posterioare a fornixului gastric. (1, 2, 3)

Acestea sunt:

Ligamentul gastro-hepatic: ce continuă peritoneul visceral al stomacului la nivelul micii curburi, reprezintă pars flacida a omentului mic.

Ligamentul gastro-frenic: susține fornixul gastric prin fixarea acestuia la cupola diafragmatică stângă. Acesta reprezintă pars condensa a omentului mic, iar între foițele sale se găsește porțiunea posterioară, neacoperită de peritoneu a stomacului.

Ligamentul gastro-lienal: este situat între marea curbură a stomacului și hilul splenic. Acesta se continuă posterior cu ligamentul lieno-renal, ce unește hilul splenic de fața anterioară a rinichiului stâng, iar împreună delimitează recesul splenic al bursei omentale.

Ligamentul gastro-colic: fixează porțiunea orizontală a stomacului de colonul transvers. De la acest nivel se continuă omentul mare (marele epiploon).

3

Page 4: Anatomie stomac

Figura 04 (4)

Esofagul abdominal și porțiunea cardială a stomacului sunt menținute în poziție prin intermediul membranei frenico-esofagiene Leimer-Bertelli, ce se formează din fascia diafragmatică inferioară. Acestea urcă apoi prin hiatusul diafragmatic terminându-se la nivelul adventicii și stratului muscular esofagian. Duodenul asigură menținerea poziției stomacului, prin intermediul fasciei de coalescență duodeno-pancreatice Treiz, ce îl menține fixat de peretele posterior al abdomenului. (1, 3, 5)

2.3 Raporturi

Stomacul prezintă raporturi cu organele situate în etajul abdominal superior, acestea având o importanță clinicăadeosebită.

Fața anterioară a stomacului, la nivelul superior, se află în raport direct cu fața viscerală a ficatului, respectiv cu lobul stâng și lobul pătrat, în dreapta, iar în stânga, prin intermediul diafragmei și a recesului costodiafragmatic stâng, are raport cu peretele toracic (spațiul semilunar Traube) – fig 03. Inferior stomacul prezintă raport cu peretele anterior al abdomenului, corespunzător trigonului Labbé gastric. (1, 3)

4

Page 5: Anatomie stomac

Fața posterioară, la nivel superior, se află în raport cu diafragmul lombar stâng la nivelul porțiunii neacoperite de peritoneu, fața viscerală gastrică a splinei, vasele splenice (artera și vena lienală). La nivel inferior se află în raport cu corpul și coada pancreasului, fața anterioară a rinichiului stâng, glanda suprarenală stângă, situată medial de polul superior al rinichiului, colonul transvers cu mezocolonul corespunzător, iar prin intermediul acestuia cu flexura duodeno-jejunală – fig 04. (1, 2)

Fornixul gastric prezintă raport direct cu diafragmul, iar prin intermediu acestuia cu pleura diafragmatică, fața diafragmatică a plămânului stâng, pericardul și fața diafragmatică a cordului. (1, 2)

Orificiul cardia are raporturi anterioare cu lobul stâng al ficatului, ligamentul triunghiular stâng, trunchiul vagal anterior și ganglionii juxtacardiali. Lateraldstânga și posterior, sunt pilierul diafragmatic stâng, aorta abdominală și trunchiul vagal posterior, iar lateral dreapta se află omentul mic. (1, 2, 5)

Orificiul piloric prezintă raporturi cu lobul pătrat al ficatului la nivel anterior, iar posterior cu artera hepatică comună și porțiunea supramezocolică a feței anterioare a capului pancreatic prin intermediul vestibulului bursei omentale și artera hepatică proprie și vena portă stuate în ligamentul hepato-duodenal. Inferior pilorul este în raport direct cu colonul transvers, iar superior cu omentul mic (pars flacida). (1, 2, 5)

2.4 Vasculariza ieț

2.4.1 Vasculariza ia arterialăț

Vascularizația stomacului este compusă din 4 surse arteriale, bogat ramificate, ce își au emergența la nivelul trunchiului celiac. Acestea se anastomozează formând două arcade arteriale principale: arcada arterială a micii curburi și arcada arterială a marii curburi. (3)

Arcada arterială a micii curburi se găsește în grosimea ligamentului hepato-gastric și este formată prin anastomoza arterelor gastrică stângă și gastrică dreaptă.

Artera gastrică stângă , cu originea la nivelul trunchiului celiac, are inițial un traiect retroperitoneal, până la nivelul joncțiunii gastro-esofagiene, unde formează o crosă cu concavitatea orientată inferior. Din acest punct artera pătrunde între foițele omentului mic și coboară de-a lungul micii curburi, până se anastomozează cu artera gastrică dreaptă. De multe ori artera se ramifica formând două ramuri terminale: anterioară și posterioară. De-a lungul traiectului său artera emite colaterale esofagiene și cardiale (1-4 ramuri separate sau un trunchi comun ce se ramifică

5

Page 6: Anatomie stomac

terminal) și inconstant o arteră hepatică stângă ce pătrunde prin ligamentul hepato-gastric până la lobul stâng la ficatului. (1, 2)

Artera gastrică dreaptă își are originea în artera hepatică proprie, ramură a trunchiului celiac, și străbate omentul mic, prin pars flacida a acestuia, ascendent și paralel cu mica curbură. Aceasta se anastomozează direct cu artera gastrică stângă sau, în cazul ramificării acesteia, cu ramura sa posterioară. (1, 2)

Figura 05 (4)

Arcada arterială a marii curburi este formată din anastomozarea arterei gastro-epiploice dreapte cu artera gastroepiploică stângă.

Artera gastroepiploică dreaptă este ramura terminală a arterei gastro-duodenale, ce provine din artera hepatică comună. Aceasta își are originea între marginea superioară a duodenului I și capul pancreasului, pătrunde în grosimea ligamentelor duodeno-colic și gastro-colic, trecând paralel cu marea curbură gastrică și se termină prin anastomozarea cu artera gastroepiploică stângă. De-a lungul traiectului său emite ramuri gastrice, anterioare și posterioare pentru fețele stomacului și ramuri epiploice descendente ce vascularizează marele epiplon. (1, 2, 3)

6

Page 7: Anatomie stomac

Artera gastroepiploică stângă are originea în trunchiul arterei lienale sau într-una din ramurile sale și pătrunde în grosimea ligamentului gastro-lienal și mai apoi în gastro-colic până la anastomozarea cu artera gastroepiploică dreaptă. Ca și artera gastroepiploică dreaptă aceasta emite ramuri gastrice și epiploice. (1, 2)

Fornixul gastric este vascularizat de arterele gastrice scurte, în număr de 4-6, ce își au originea la nivelul trunchiului arterei lienale, arterei gastro-epiploice stângi și arterei polare superioare a splinei. Acestea se distribuie fețelor anterioară și posterioară a fornixului, iar de la nivelul lor emerg ramuri esofagiene ce vascularizează fața posterioară și flancul stâng al esofagului – fig. 05. (1, 3)

În multe cazuri, mai poate să apară și o arteră gastrică posterioară, ce are ca punct de plecare artera gastrică stângă (cel mai frecvent), porțiunea medie a arterei splenice sau chiar trunchiul celiac și deservește o porțiune a peretelui posterior gastric, ce se poate întinde până aproape de fornix. Aceasta are o importanță deosebită în cadrul intervențiilor gastrice și pancreatice deoarece lezarea sau ligaturarea arterei, poate produce sângerări masive sau necroză parietală posterioară. (5, 7) Toate ramurile gastrice ale principalelor arcade arteriale se anastomozează intramural și formează trei plexuri vasculare: plexul arterial seros, plexul arterial muscular și plexul arterial submucos, ce lipsește de la nivelul micii curburi. Datorită abundenței vasculare de la acest nivel, pot să apară hemoragii importante chiar și în cazul unor leziuni mici. (1, 6)

2.4.2 Vasculariza ia venoasăț

Venele gastrice respectă traiectul arterelor și sunt tributare, direct sau indirect, venei porte.

Vena gastrică stângă însoțește artera gastrică stângă în traiectul său și se varsă cel mai frecvent la originea venei porte, sau pe traseul ei prin ligamentul hepato-duodenal. Aceasta se mai poate vărsa în ramura stângă a venei porte și mai rar, în trunchiul mezenterico-lienal. (1, 2, 5)

Vena gastrică dreaptă însoțește artera omonimă și se varsă în vena portă pe la nivelul marginii superioare a duodenului. Alte locuri de vărsare mai pot fi: vena mezenterică superioară, vena gastroepiploică stângă, vena gastrică stângă și vena pancreatico-duodenală inferioară. (1, 2, 5)

Vena gastroepiploică dreaptă însoțește artera gastroepiploică dreaptă și se varsă, cel mai des, în vena mezenterică superioară, dar și în vena portă și vena lienală. (1, 2, 5)

7

Page 8: Anatomie stomac

Figura 06 (4)

Vena gastroepiploică stângă însoțește artera omonimă și se varsă în vena lienală. (1, 2, 5)

Venele gastrice scurte se varsă cel mai des în vena lienală sau într-una din venele polare, tributare acesteia. (1, 2, 5)

Plexul venos submucos ce deservește vascularizația venoasă a cardiei este tributar venei gastrice stângi și se anastomozează cu plexul venos esofagian, aferent venei cave. Astfel se formează un șunt porto-cav, ce poate fi sediul dezvoltării varicelor esofagiene din cadrul hipertensiunii portale. (3)

Vena gastrică posterioară, deservește teritoriul vascularizat de artera omonimă, despre care s-a precizat mai sus și are punctul de vărsare la nivelul venei lienale.(5, 7) Figura 07 (4)

8

Page 9: Anatomie stomac

2.5 Drenaj limfatic

Stomacul prezintă trei rețele limfatice foarte bogat ramificate, localizate intramural: rețeaua mucoasă, rețeaua submucoasă și rețeaua subseroasă. Acestea comunică cranio-caudal cu rețelele limfatice ale organelor aflate în continuitatea stomacului: cu rețeaua esofagului distal și întrun procent mai mic cu rețeaua duodenală. Aceasta din urmă este contestată însă de unii autori pe baza faptului că nu se produce invazia duodenului în cancerele gastrice. (1, 3)

Din rețeaua subseroasă limfa este deversată ascendent către ganglionii limfatici supradiafragmatici și descendent către principalele stații ganglionare ale stomacului.

Ascendent limfa este deversată în ganglionii limfatici ai mediastinului posterior și apoi, prin intermediul ganglionilor hilari stângi, ajunge la nodulii limfatici supraclaviculari. Metastazarea acestora în cancerele gastrice, determină adenopatia supraclaviculară (semnul Virchow-Troisier) și reprezintă un semn de gravitate pentru prognosticul acestora. (1, 2)

Figura 08 (4)

Descendent limfa este drenată către principalele stații ganglionare ale stomacului:

Grupul ganglionar gastric stâng : însoțește artera și vena gastrică stângă și deservesc porțiunea verticală a stomacului, adiacentă micii curburi. De aici limfa este deversată în grupul ganglionar celiac. (1, 2)

9

Page 10: Anatomie stomac

Grupul ganglionar gastric drept : însoțește artera și vena gastrică dreaptă și colectează limfa porțiunii orizontale a stomacului din proximitatea micii curburi. Aceasta este deversată către gangionii limfatici ai ficatului și apoi în grupul gangilionar celiac. (1, 2) Figura 09 (4)

Grupul ganglionar gastroepiploic stâng : însoțește pachetul vascular gastroepiploic stâng și colectează limfa porțiunii verticale a stomacului adiacentă marii curburi. Aceasta este preluată de către ganglionii pancreatico-lienali și deversată în grupul ganglionar celiac. (1, 2)

Grupul ganglionar gastroepiploic drept : însoțește pachetul vascular gastroepiploic drept și deservesc porțiunea orizontală a stomacului din proximitatea marii curburi. Limfa este apoi drenată în ganglionii celiaci, prin intermediul ganglionilor piorici, situați la bifurcația arterei gastroepiploice, anterior de capul pancreasului. (1, 2)

Grupul ganglionar celiac este format din 16-20 de ganglioni limfatici, situați în jurul originii trunchiului celiac și reprezintă stația terminală de drenaj limfatic a stomacului și a celorlalte organe intraperitoneale. De la nivelul ganglionilor situați posterior de capul pancreasului limfa este drenată spre trunchiul limfatic intestinal și apoi ascendent în cisterna Chyli (porțiunea inițială a canalului toracic). (1, 2)

2.6 Inerva ieț

Inervația stomacului este asigurată de fibre vegetative (simpatice și parasimpatice) și fibre interoceptive (receptoare și efectoare).

Inervația simpatică eferentă, pornește din segmentele medulare T6-T10, urmează traiectul nervilor spinali corespunzători, după care pătrund prin ramura cenușie până în ganglionii prevertebrali și apoi prin intermediul nervului splahnic mare, pe care îl traversează, ajung în plexul celiac. Aici fibrele fac sinapsă cu deutoneuronul căii și părăsesc plexul celiac, ajung la plexul mienteric Auerbach, urmărind traiectul arterei gastrice stângi. Aferențele simpatice gastrice sunt transmise prin fibrele ce trec prin rădăcinile dorsale ale nervilor spinali către nucleii măduvei spinării. (2, 3, 5)

Inervația parasimpatică este asigurată de cele două trunchiuri vagale, anterior și posterior, cu originea în nucleul dorsal al vagului, ce se ramifică foarte bogat până la nivelul plexului mienteric Auerbach.

10

Page 11: Anatomie stomac

Trunchiul vagal anterior: coboară pe fața anterioară a esofagului abdominal, apoi anterior de mica curbură a stomacului, între acestea și peritoneu, formând nervul principal anterior al micii curburi. Acesta conține fibre ale nervul vag stâng și distribuie 1-4 ramuri pentru fața anterioară a stomacului, ce se termină la nivelul antrului anterior (nervul antral anterior Latarjet), Figura 10 (4)

unele fibre putând ajunge însă până la orificiul piloric (nervul principal anterior al micii curburi). O altă ramură a trunchiului vagal anterior este cea hepatică, ce intră în pars condensa a omentului mic și se distribuie arborelui hepatro-biliar. (1, 2, 3)

Trunchiul vagal posterior: descinde pe fața posterioară a esofagului abdominal, între acesta și aortă, apoi posterior de mica curbură a stomacului, formând nervul principal anterior al micii curburi, ce conține fibrele nervul vag drept. Acesta distribuie 6-7 ramuri pentru fața posterioară a stomacului și se termină la nivelul antral posterior (nervul antral posterior Latarjet), însă nu ajung la pilor. Unele ramuri sunt distribuite plexului celiac, direct sau pe traiectul arterei gastrice stângi. (1, 2, 3)

Bibliografie:1. Niculescu Th. C. – Anatomia funcțională a aparatului digestiv

subdiafragmatic, Ed. Tehnoplast Company, 2001; pag: 113-126;2. Ranga V. – Anatomia omului, Vol. 3 - Tubul digestiv și glandele anexe,

Ed. Cerma, 2002; pag: 48-62;3. Angelescu N – Tratat de patologie chirurgicală, Vol I, Ed. Medicală,

2003; pag: 1415-1424;4. Netter F H – Atlas of Human Anatomy, 4th edition, Saunders-Elsevier,

2006;5. Greys Anatomy: The anatomical basis of clinical practice, 39th edition,

Saunders-Elsevier, 2004, pag: 1143-1152;6. Schwartzs Principles of Surgery, 9th edition, McGraw-Hill, 2009; pag:

1734-1738;

11

Page 12: Anatomie stomac

7. Loukas M, Wartmann C T, Louis Jr R G, Tubbs R, Ona M, Curry B, Jordan R, Colborn G L - The clinical anatomy of the posterior gastric artery revisited - Surg Radiol Anat (2007) 29:361–366, doi:10.1007/ s00276-007-0222-4.

12


Recommended