Post on 03-Apr-2018
transcript
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
1/18
NGRIJIREA BOLNAVULUICU insuficienta renala
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
2/18
CUPRINS
Capitolul IANATOMIA sI FIZIOLOGIA APARATULUI
RENAL.....................................................................................................4
Capitolul IINOIUNI GENERALE DESPRE
INSUFICIENA RENALA.....................................................................10
SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR................................................ 10Capitolul IIIPREGTIREA PACIENILOR PENTRU EXLORARI
RADIOLOGICE sI FUNCIONALE ALE
APARATULUI RENAL...........................................................................18
Capitolul IVNGRIJIREA PACIENILOR CU
INSUFICIEN RENAL......................................................................35
Capitolul VPLAN DE NGRIJIRE NURSING......................................47
Capitolul VICONCLUZII...................................................................72
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
3/18
CAPITOLUL IANATOMIA SI FIZIOLOGIA AP ARATULUI RENAL
NO IUNI DE ANATOMIE
Aparatul urogenital - este format din aparatul urinar i genital. Cea mai mare parte a produ ilor de excr ie se elimin, printr-un ansamblu de organe care formeaz aparatul excretor.
Aparatul urinar - este alctuit din cei doi rinichi i de cile
evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezica urinar i uretr.
Rinichii - organele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasolei sunt situa i de o parte i alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, nconjurat de
un strat celulo-adipos i nvelit de o capsul fibroas inextensibil, este situat n loja renal.
Rinichii au o margine extern convex, o margine intern concav idoi poli: unul superior i altul inferior. Pe partea concav se afl hilul renal,
alctuit din artera i vena renal, limfaticele, nervii, jonc iunea uretero- bazinetal. Rinichiul drept este situat ceva mai jos dect cel stng. Loja renal estelimitat n sus de diafragm, n spate de ultimele doucoaste i dedesubtul lor de mu chi i de aponevrozele lombare, iar nainte, de viscerele abdominale. n jos, loja renal este deschis [de aici, u urin a cu care se produce ptoza renal].
Situarea lombo-abdominal a rinichiului explic de ce durerile renalepot fi resim ite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se
eviden iaz ca o mas abdominala i de ce flegmoanele perinefritice cu evol ie superioar mbrac simptomatologie toracic.
Nefronul - unitatea anatomic i fiziologic a rinichilui, alctuit dinglomerul [polul vascular] i tubul urinifer [polul urinar]. Numrul nefronilor dincei doi rinichi se evalueaz la 2 milioane.
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
4/18
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
5/18
Glomerulul - primul element al nefronului - este alctuit dintr-unghem de capilare care rezult din ramifica iile unei arteriole aferente, provenitdin artera renal. Capilarele se reunesc apoi i formeaz, o arteriol eferent, care se capilarizeaz din nou n jurul primei por iuni a tubului urinifer.
Tub urinifer - al doilea element al nefronului - se prezint sub formaunui canal lung de 50 mm, format din urmatoarele segmente: capsula Bowman,tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal i tubii colectori. Capsula Bowman - are forma unei cupe care nconjuar glomerulul i este alctuit din dou, foi e.
Capsula Bowman, mpreun cu glomerulul pe care l con ine, poart numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contorti distali, prin canalele colectoare
i canalele comune care se deschid n papilele renale, urina format trece n calicei de aici n bazinet.
Legtura bazinetelor cu vezica urinar - organ dotat cu o musculaturputernic i situat n pelvis, napoia pubisului - este realizat, prin cele douauretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explic posibilitatea compresiuniiacestora de catre fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene.
Uretra -canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foartescurt, spre deosebire de brbat, la care traiectul este lung i traverseaz prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de ctre un adenom, de prostat, cursunet asupra ntregului arbore urinar.
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
6/18
NOIUNI DE FIZIOLOGIE
Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase
func ii, dintre care func ia principal const n formarea urinei. Prin aceasta seasigur epurarea organismului de substan e toxice. Formarea urinei se datoreaz unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor i de reabsorb ie i secre ie la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerular se formeaz urina primitiva[150 1 urin primitiv/24 ore, din filtrarea a 1500 1 plasm]. Urina primitivarecompozi ia plasmei, dar fr proteine, lipide i elemente figurate. Con ine deci ap, glucoz, uree, acid uric i to i electroli ii sngelui.
n faza urmatoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte
a filtratului glomerular, se formeazurina definitiv. Totu i la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate substan ele utile i n cantitate mic, pe cele toxice. Substan ele utile sunt substan e cu prag, care sunt eliminate
prin urin numai cnd concentra ia lor sanguin a dep it limitele fiziologice [apa, glucoza, NaCl, bicarbona i]. Substan ele toxice sunt substan e fr prag, eliminarea lor urinar fcndu-se imediat ce apar n snge.
Apa este reabsorbit n propor ie de 99%, 13513o1422n glucoz nntregime [condi ia este ca n snge sa existe mai pu in de 1,60 g glucoza %o], srurile i n particular clorura de sodiu, n propor ie variabil [98-99%]. Substan ele toxice nu sunt reabsorbite dect n propor ie mai mic [33% uree, 75% acid uric]. Rinichiul are i propiet i secretorii, putnd elimina i chiar secreta unele substan e, ca amoniacul, cu rol foarte important n echilibrul acido-
bazic.
Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faz glomerular, ncare prin filtrare se formeaz urina si o faza tubular, n care prin reabsorb ie i
secre ie se formeaz urina definitiv. Caracterul de urin definitiv este dobnditde tubii distali prin procesul de concentrare, sub influen a hormonuluiretrohipofizar.Dup cantitatea de ap pe care o are la dispozi ie, rinichiul elimin unele substan e ntr-o cantitate mai mare sau mai mic de ap, rezultnd o urin cudensitate variabil.
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
7/18
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
8/18
Urina format permanent - diureza [1,5-2,5 ml/min] - se depoziteazn vezica urinar, de unde cnd se acumuleaz o anumit cantitate [250-300 ml],se declan eaz reflex mic iunea - deschiderea sfincterului vezical i golirea
vezicii.
Mic iunea - este un act constient, deschiderea i nchidereasfincterului vezical putnd fi comandate voluntar.
Rinichiul are i rol predominant n men inerea echilibrului acido- bazic, prin eliminarea de acizi i crutarea bazelor, men innd pH-ul la circa. 7,35. Rinichii mai asigur constan a presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau re innd, dup caz, apa i diferi i electroli i.
n concluzie, rinichii ndeplinesc n organism trei func ii de baz:
func ia de epura ie sanguin; func ia de men inere a echilibrului osmotic; func ia de men inere a echilibrului acido-bazic.
Alterarea acestor func ii conduce la apari ia sindromului deinsuficien renal, urmat uneori de instalarea comei uremice.
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
9/18
CAPITOLUL IINO IUNI GENERALE DESPRE
INSUFICIEN A RENAL
SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR
1. Insuficien a renal acut:
Definiie :Este o suferin renal grav, caracterizat prin
suprimarea brusc a func iei renale [excretoare, metabolice i umorale], exprimat clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evolu ie ctre coma uremic.
Etiopatogenie:
Cauzele sunt multiple i au localizare:
prerenal [sri de soc];
renal [necroze tubulare acute];
postrenal [litiaza renal, tumori prostatice i stenozate].
Tablou clinic
Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanuric [8-10 zile] i de faza de reluare a diurezei, nso it la nceput de poliurie.
Semnele clinice n primele stadii:
> oboseal;
> anorexie;
> vrsturi;
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
10/18
> halen amoniacal;
> diaree;
> respira ie Kussmaul sau Cheyne-Stokes;
> somnolen ;
> agita ie;
> com.
Explorarile paraclinice eviden ieaz :
> acidoz;
> cre terea produ ilor de putrefac ie intestinal;
> hiperpotasemie;
> hipocalcemie;
> hiperazotemie;
> hiperglicemie.
Pronostic:
Depinde de durata insuficien ei renale. Dac func ia renal se restabileste catre a cincea - a sasea zi, bonavul se vindeca. Daca func ia renal nu se restabile te rapid, apar tulburri biologice. Aplicate la timp, metodele de epurare extrarenal permit vindecarea definitiv, rinichii recuperndu- i n
ntregime func iile.
Tratame nt:
Se adeseaz cauzei [ ocul hipovolemie, hemoragiile, deshidratrile,nlturnd agentii toxici]. n perioada oligo-anuric se combate reten ia azotat
printr-un regim gluco-lipidic, care s furnizeze 2000 calorii/zi, cu aport redus de
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
11/18
ap i K. Acidoza se combate cu solu ie de bicarbonat de NaCl 4g%o [200-300ml/zi], iar hiperpotasemia cu 50-100 ml ca gluconic, glucoza hipertonic asociatcu insulina.
n cazurile foarte grave se recurge la hemodializ. Anuria secombate cu perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi la interval de 3 ore pentrufor area diurezei. Cnd este cazul, se administreaz antibiotice cu toxicitate renalredus [Penicilin, Ampicilin, Oxacilin, Eritromicin], masa eritrocitar sausnge integral proaspat, Plegomazin 25 mg i.m., sedative.
2. Insuficien a renal cronic :
Definiie:
Este o scdere progresiv a capacitii func ionale renale, cu re inerea n organism a substan elor toxice rezultate din metabolism i cu evolu ie ctre uremie terminal.
Etiologie:
Insuficien a renal cronic reprezint etapa final a bolii renale, nspecial a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a HTA maligne, a
obstruc iilor cilor urinare.
Patogenie:
Se tie c , n mod normal rinichiul are o rezerv func ional care i permite sa se adapteze unor solicitari crescute. n insuficien a renal cronic, distrugerea netronilor nu mai permite aceast adaptare. Prima func ie alterat este capacitatea de concentra ie. n stadiul ini ial, rinichiul poate asigura homeostaziamediului intern, adic s men in constant cantitatea de sare, ap, substan e azotate i electroli i din organism, care se realizeaz prin unele mecanisme compensatoare, principalul fiind poliuria.
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
12/18
n aceast perioad, poliuria se nso e te de hipostenurie [descderea capacit ii de concentra ie]. Odat cu progresarea leziunilor, poliuriadevine maxima i scderea capacit ii de concentra ie este foarte sever. Cnd densitatea urinii oscileaz, invariabil ntre 1010-1011 aceasta este faza de
izostenurie. n ultimul stadiu insuficien a renal se decompenseaz i apare oliguria cu izostenurie i apoi uremia terminal.
Simptome:
- n stadiul compensat, starea general este relativ bun. Diagnosticulse precizeaz prin explorarea func iilor renale, care arat scderea capacit ii de concentrare i reducerea filtrrii glomerulare. Pot aprea unele semne clinice ca:
astenie;
cefalee;
scderea poftei de mncare.
Cel mai important semn este poliuria, care se nso e te la nceput de hipostenurie, iar mai trziu de izostenurie.
n stadiul de insuficien renal decompensat, starea general se altereaz progresiv, aparnd numeroase simptome clinice i biologice. Tulburrile digestive se accentueaz, aprnd inapeten , gre uri, vrsturi, diaree. Bolnavul prezintprurit i o paloare caracteristic[galben-murdar] a tegumentelor i mucoaselor.
Apar semne nervoase ca: cefalee, ame eli, somnolen sau crizaconvulsiv, bolnavul este dispneic. Analiza sngelui pune n eviden anuria i unele tulburri hemoragice. Urinile sunt palide, iar mai trziu apare oliguriaterminal.
Oliguria:diureza scazut, respectiv sub 800 ml/zi.
Poliuria:bolnavul prezint mic iuni frecvente n cantit i mari, diureza fiind 2500 ml/zi.
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
13/18
Uremia:stadiul terminal al insuficien ei cronice.
Simptomele pot fi grupate n:
a) stare generala profund alterat, oboseal fizic s i psihic,tegumente palide, prurit, hipotermie, senza ii de frig;
b) respirator - miros amoniacal al aerului expirat;
c) digestiv - repulsie total fa de alimente, grea i vrsturipn la intoleran gastric, uneori melen;
d) Cardio-vascular - insuficien cardiac, HTA [raport cu
afec iunea cauzal], pericardit;
e) Neurologic - cefalee precoce, continu i chinuitoare,contrac ii musculare, somnolen stri confuzionale, delir i com.
Evoluia:
Este foarte variabil, uneori rapid [n cteva luni], alteori lent [ani].Supravegherea riguroas, cu men inerea echilibrului hidroelectrolitic i
metabolic, permite o evolu ie ndelungat.
Complicaii;
Sunt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar saucerebral, infec iile.
Pronostic:
n stadiul compensat este relativ bun, n stadiul decompensat estesumbru.
Diagnosticul pozitiv:
Se bazeaz pe faz compensat, pe explorarile func ionale renale.
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
14/18
Tratamentul profilactic vizeaza:
1. depistarea i tratarea n faz incipient, afec iunilor renale, n special a celor bilaterale;
2. evitarea hemoragiilor i deshidratarilor;
3. tratarea complica iilor.
Tratamentul curativ vizeaz:
1. repausul va fi partial n stadiul compensat [12-14 ore/zi] si total ncel decompensat;
2. diet nomiocaloric [2000-3000 calorii/zi], moderat hipoproteic,normolipidic si hiperglucidic n fazcompensat. n faz decompensat,proteinele vor fi reduse 20-30 g/zi, se administreaz glucide n exces i pu ine grsimi. n faza de uremie, cnd alimenta ia pe cale orala nu este posibil,se recurge la alimentarea pe sond sau perfuzie i.v. cantitatea de ap, permis estede 1500-2000 ml n stadiul decompesat i 600-700 ml n stadiul decompensat, adugndu-se cantitatea de ap pierdut prin vrsturi, diaree, urin.
Tratamentul medicamentos:
Se combate acidoza administrnd alcaline sub forma de acetat deNa, citrat de Na, se va avea grij ca Na sa nu fie dat n exces.
Hipokaliemia:
Se corecteaz prin aport alimentar [fructe, legume, sucuri] i sruri de K.
Metodele de epurare extrarenal nu dau rezultate nete.
Trebuie ncercate n faz uremica final, n care se pot ob ine unele ameliorri. Transplantul de rinichi pare s dea rezultate bune. O aten ie deosebit se acord toaletei bolnavului: igiena gurii cu glicerin boraxat sau ap
bicarbonatat, igiena general, deoarece bolnavul pierde uneori urina i fecale, prevenirea i tratarea escarelor.
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
15/18
Simptome funcionale:
Cele mai frecvente sunt: durerea, tulburri de mic iune, piuria, hematuria.
1. Durerea n regiunea lombar, apare spontan cu sediul
unilateral sau bilateral.
Durearea lombar bilateral, de o intensitate redus [surd] apare nglomerulonefrita acut sau cronic, scleroza renal.
Durerea de intensitate mare, unilateral, aparut sub formde crizparoxistic cu debut n regiunea lombar i iradieri pe traiectul ureterului spre fosailiac, regiunea inghinal, organele genitale i fa a intern a coapsei respective i n colica renal.
Durerea este atroce, permanent i are caracter de sf iere, n epatura sau greutate.
Bolnavul este agitat, caut o pozi ie antalgic, are senza ia de mic iune. De obicei apare brutal i dureaz ore sau zile. Apare litiaza renal [calculul care
ptrunde pe ureter].
2. Tulburri de mic iune:
polakiuria - mic iuni frecvente n cantit i mici, uneori chiar cteva picturi:-cistite;
iskiuria-reten ia de urin; incapacitatea vezicii urinare dea- i evacua urina;
disuria-eliminarea urinei cu dificultate i durere;
nicturia - inversarea raportului numrului de mic iuni i a cantit ii de urin emis n timpul zilei i nop ii;
incontinen a de urin - emisiuni urinare involuntare iincon tiente.
Tulbur ri ale volumului urinei:
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
16/18
poliuria- diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare n perioada de debut a unorboli infec ioase dup crize de colici renale, n perioada de compensare ainsuficien ei circulatorii, n perioada de reabsorbire a edemelor;
oliguria- diureza sub 1000 ml/zi, are cauze renale i extrarenale.
Apare n caz de afec iuni nso ite de transpira ii abundente, vrsturi, diaree accentuat, hemoragii abundente n perioada acut a unor boliinfec ioase, insuficien a circulatorie, colici renale, glomerulonefrita acut;
anuria- absen a urinei n vezic. Poate surveni n caz de glomerulonefriteacute, nefropatii gravidice, traumatisme lombare, interven ii chirurgicale.3.Hematuria - prezen a sngelui n urin, care capat o culoare ro ie
deschis sau nchis. Numai hematuria macroscopica este un simptom func ional
urinar, deoarece exist i hematurii puse n eviden numai prin metode de laborator. Provenien a hematuriei se stabile te prin proba celor trei pahare conice.Bolnavul urineaz n cele trei pahare conice: cteva picturi n primul pahar, ceamai abundent n cel de-al doilea pahar i ultimele picturi n cel de-al treilea
pahar. Dac, hematuria apare numai n primul pahar este de origine uretral, dac,apare n ultimul pahar este de origine vezical, iar n toate trei paharele este deorigine renal.
4. Piuria- reprezint prezent puroiului n urin. Se traduce macroscopic
printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmat dect prin examenmicroscopic, examen care arat prezen a unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai pu in alterate.
Piuria este datorat unor leziuni ale aparatului urinar i n acest caz, ca i n cazul hematuriei se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza
piuria.
Semne fizice:
Inspec ia general - ofer importan a dat de diagnostic. Exemplu :
pozi ia "coco de pu c" este luat de bolnav n colica renal;
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
17/18
paluarea tegumentelor ntlnite la bolnavii cu insuficien renal cronic,[uremia];
edemul - traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori
considerabil, antrennd infiltrarea esutului celular subcutanat din ntregorganismul, ori colec ii de lichid n toate seroasele [pleur, pericard,
peritoneu, aceasta este edemul generalizat.
Edemul renal este alb, nedureros, moale [pstreaz amprenta degetuluila apsare], cu piele lucioas. Debuteaz la pleoape, fa i maleole, la nceput vizibil numai diminea a cu timpul, cuprinde fa a dorsal a labei piciorului, gamba, coapsa, organele genitale, peretele abdominal i fa a dorsal a minilor.
Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme [cardiac i hepatic], de edemul alergic, de edemul de tromboflebite i varice, edeme de inflama ii.
Inspec ia local poate constata:
Bombarea regiunii lombare n tumori renale sau bombarea regiunii suprapubienen caz de reten ie de urin cu glob vezical. Se ob in informa ii importante prin
palpare.
Manevra important n bolile renale este percutarea regiunii lombare cuvrful degetelor sau cu marginea cubital a mnii care declan eaz, dureri vii n caz de litiaz renal, pielonefrite, glomerulonefrit acut.
Un examen important este tu eul rectal care permite depistarea unuiobstacol n micul bazin: la brba i - prostata, la femei - tumora pelvin.
Examenul cardiovascular este deosebit de pre ios, pe de o parte
datorit interesrii rinichiului n numeroase afec iuni cardiovasculare [HTA], pede alt parte interesrii cordului n unele boli renale [glomerulonefrite].
7/29/2019 Ingrijirea Pacientului Cu Insuficienta Renala
18/18
CAPITOLUL IIIPREG TIREA PACIEN IEN ILO PENTRU EXPLORRI
RADIOLOGICE I FUNC IONALE ALE APARATULUI URINAR