Ministerul Educației Naționale
Școala Postliceala Sanitara Dr. Pompei
Samarian Calarași
Specialitatea Asistenți Medicali Generaliști
Lucrare de diplomă
Îngrijirea pacientului cu
enterocolită acută
Coordonator științific: Absolvent:
2013
Cuprins
Motto
Cunoasterea unor notiuni generale despre boli este necesara
atat pentru persoanele care doresc sa exercite profesia in
domeniul medico-sanitar dar si pentru cine doreste sa fie informat.
Marile victorii ale omului in lupta impotriva bolilor a facut ca
astazi sa ne fie mai usor in cunoasterea si tratarea lor.
Amintim numai cateva din succesele obtinute care au
schimbat esential evolutia vietii: descoperirea agentilor patogeni,
introducerea chimioterapiei, a antibioticelor, etc.
Pe langa prevenirea si tratarea bolilor, un rol important il are
nutritia. Conceptiile in nutritie si dietetica si aplicatiile lor practice
au evoluat considerabil in ultimii ani. S-a descoperit rolul
carantinei, s-au clasificat lipoproteinele dupa densitate, in
domeniul aplicativ s-au realizat numeroase tipuri de lapte praf
avand compozitii variate pentru diferite necesitati si varste.
In programul european al QMS pentru pregatirea de nursing
si asistenta nasterii 2001 sunt prevazute notiuni si probleme de
nutritie si dietetica privind sanatatea nou nascutului, sugarului si
copilului mic referitor la ingrijirea copiilor sanatosi si bolnavi
privind aspectele si conditiile unui mod mai sanatos de trai.
Motivatia
Mi-am ales aceasta tema din dorinta de a afla mai multe
despre aceasta boala si anume enterocolita acuta la copil.
Capitolul I
Anatomia si fiziologia aparatului digestiv
Aparatul digestiv
Aparatul digestiv reprezinta totalitatea organelor in care se
realizeaza digestia si absorbtia nutrimentelor.
In tubul digestiv are loc prelucrarea mecanica, fizica si
chimica a alimentelor, absorbtia lor si eliminarea resturilor
nedigerate. Glandele anexe contribuie prin secretiile lor la
procesele de digestie.
A. Tubul digestiv cuprinde:
Cavitate bucala cu:
- limba
- dinti
Faringe
Esofag
Stomac
Intestin subtire format din:
- Duoden
- Jejun
- Ileon
intestin gros format din:
- cecum cu apendice
- colon ascendent
- colon transvers
- colon descendent
- colon sigmoid
- rect
Orificiu anal
B. Glandele anexe ale tubului digestiv sunt:
Glande salivare
- parotide
- sublinguale
- submandibulare
Ficatul
Pancreasul endocrin
Intestinul subtire
Intestinul subtire este segmentul cel mai lung al tubului
digestiv, ajungand la 6 - 9 m. Incepe de la orificiul piloric al
stomacului si se intinde pana la valvula ileocecala. Pentru a avea
loc in cavitatea abdominala, prezinta un traiect foarte sinuos.
Diametrul sau este de circa 5 cm la pilor si scade la 2 cm la
extremitatea terminala.
Intestinul subtire este impartit in doua portiuni: duodenul si
jejunoileonul.
Duodenul incepe la pilor si se termina la unghiul
duodenojejunal. El are forma de potcoava, cu o lungime de 25-30
cm si este segmentul fix al intestinului subtire, neputind sa-si
schimbe pozitia, fiind in cea mai mare parte retroperitoneal si in
raport cu peretele posterior al abdomenului.
Concavitatea sa inconjura capul pancreasidui si in ea se
deschid: canalul pancreatic (Wirsung) si canalul coledoc, printr-o
proeminenta mamelonara papila (caruncula) mare - in grosimea
careia se afla ampula Vater. Deasupra acesteia (circa 2 cm) se afla
o alta papila mai mica, papila (caruncula) mica unde se deschide
canalul accesoriu al pancreasului (Santorini).
Jejunoilconul este portiunea cea mai lunga a intestinului
subtire. Incepe de la unghiul duodenojejunal si tine pana la valvula
ileocecala.
Desi din punct de vedere structural, portiunea intestinului
cuprinsa intre, duoden si intestinul gros nu prezinta nici o
deosebire, totusi, acest segment, a fost impartit in jejun si ileon.
Jeiunoieonul se deosebeste de duoden prin faptul ca
prezinta o mare mobilitate, de aceea se mai numeste intestinul
mobil. Mobilitatea se datoreste suspendarii acestei parti printr-un
mezou - mezoul intestinului subtire - de peretele abdominal.
Jejunoileonul se mai caracterizeaza prin aceea ca prezinta
numeroase indoituri, anse intestinale, in numar de 14 - 16.
Ultima portiune a intestinului subtire - ileonul - se termina in
fosa iliaca dreapta a abdomenului deschizindu-se in intestinul gros
prin, orificiul ileocecal.
Aici se gaseste valvula ileocecala, care se deschide numai
dinspre intestinul subtire spre cel gros, astfel ca, in mod normal,
materiile fecale din intestinul gros nu pot trece catre intestinul
subtire.
Structura intestinului subtire
Peretele intestinului subtire este format din patru tunici, ca
si peretele stomacului. Acestea sunt:
Tunica seroasa este peritoneul visceral care alcatuieste
tunica externa a intestinului. La nivelul jejunoileonului formeaza
mezoul intestinului subtire, care leaga intestinul subtire de
peretele posterior al cavitatii abdominale. Datorita existentei
acestui mezou, jejunoileonul poate sa efectueze miscari pendulare;
prin intermediul lui, vasele si nervii ajung la jejunoileon.
Tunica musculara se afla sub seroasa si este formata din
doua paturi de fibre musculare netede: una in afara, in care fibrele
sunt dispuse longitudinal, si alta in interior, in care fibrele sunt
dispuse circular. Tunica musculara joaca un rol important in
functionarea intestinului subtire.
Tunica mucoasa se afla sub tunica musculara si este
continuarea submucoasei stomacale. in constitutia ei intalnim fibre
conjunctive si elastice, printre care se afla vase sanguine, limfatice
si nervi.
Tunica mucoasa sau mucoasa intestinala captuseste
intestinul si reprezinta aparatul secretor si de absorbtie al
intestinului subtire. Datorita rolului pe care il are, prezinta
caractere speciale. Ea este formata dintr-un epiteliu simplu, ale
carui celule au platoul striat si dintr-un corion, care prezinta si
elemente musculare longitudinale si circulare.
Mucoasa intestinala formeaza niste cute transversale, care
se numesc valvule conivente sau plici circulare.
Valvulele conivente nu sunt dispuse uniform in toata
lungimea intestinului subtire; ele lipsesc in prima parte a duode-
nului, fiind insa numeroase in partea terminala a acestuia, in jejun
si in cea mai mare parte a ileonului; in ultima parte a ileonului
numarul lor scade, devin din ce in ce mai mici si dispar in ultimii 80
cm ai intestinului.
Valvulele conivente maresc de doua ori suprafata interna a
intestinului subtire; aceasta are mare importanta in procesul de
absorbtie a alimentelor.
Pe valvulele conivente se gasesc niste formatiuni care se
numesc vilozitati intestinale, de forma conica, cilindrica sau
lamelara, cu o inaltime de aproximativ 1 mm. Vilozitatile
intestinale sunt foarte numeroase - intre 4-10 milioane pe toata
mucoasa - si dau mucoasei un aspect catifelat; ca si valvulele
conivente, ele maresc suprafata mucoasei intestinale.
Vilozitatea intestinala, fiind formata din mucoasa, are la
suprafata un epiteliu simplu, iar in interior corionul (fig. 1).
In corion se afla: o arteriola, care se ridica pana la virful
vilozitatii si da numeroase capilare ce formeaza o retea capilara
care captuseste epiteliul; de asemenea, din reteaua capilara
arteriala se formeaza o venula care coboara de la virful vilozitatii la
baza ei. Tot in corion, in axul vilozitatii se gaseste un capilar
limfatic numit chilifer central, care provine din reteaua limfatica a
peretelui intestinal. Vilozitatile au si fibre musculare, care permit o
serie de miscari.
Vilozitatile intestinale nu sunt repartizate uniform; ele sunt
mai numeroase in partea superioara a intestinului. O vilozitate
intestinala reprezinta unitatea morfofunctionala de absorbtie
intestinala.
Printre vilozitati se deschid niste adancituri (cripte), orificiile
a numeroase glande, care se numesc glande intestinale. Aceste
glande se gasesc in grosimea mucoasei si sunt de doua feluri: glan-
dele Lieberkuhn si glandele Brunner.
Glandele Lieberkuhn (fig. 2) sunt glande tubuloase simple si se gasesc raspindite pe toata intinderea mucoasei intestinale.
Din punct de vedere structural, glandele Lieberkuhn sunt
alcatuite dintr-un epiteliu sprijinit pe o membrana bazala, care se
infunda in grosimea corionului, ajungand pana la musculara
mucoasei.
Membrana bazala este formala dintr-o substanta vitroasa
care adera in toata lungimea tubului glandular, de tesutul
conjunctiv al mucoasei.
Epiteliul este alcatuit dintr-un singur strat de celule care
inveleste membrana bazala. Aceste celule sunt de trei feluri:
celulele absorbante cilindrice, celulele caliciforme sau celulele cu
mucus si celulele cu granulatii, descrise de Paneth, care secreta
fermenti intestinali.
Glandele Brunner (fig. 3) sunt glande mucoase
tubuloacinoase ramificate, raspindite numai in duoden, de aceea i
se mai spune si glande duodenale.
Glandele Brunner sunt formate dintr-un acin si un canal
excretor. Peretele acinului este format din celule glandulare de tip
mucos, iar peretele canalului excretor este format din celule
glandulare de tip mucos si din celule epiteliale caliciforme. Atat
epiteliul acinului, cat si cel al canalului se sprijina pe o membrana
bazala. Glandele Brunner se deschid fie direct in intestin, fie in
extremitatea profunda a glandelor Lieberkuhn.
In grosimea mucoasei intestinale se gasesc si formatiuni
limfoide, care sunt de doua feluri: foliculi izolati si foliculi agregati.
Foliculii izolati sunt niste formatiuni ovoide, cu structura
ganglionilor limfatici, si se gasesc pe toata intinderea mucoasei
intestinului subtire.
Foliculii agregati se mai numesc placile Beyer si sunt niste
ingramadiri de foliculi simpli, care se gasesc mai cu seama in
partea terminala a intestinului subtire.
Vascularizatia intestinului subtire este foarte bine vascu-
larizata.
Duodenul primeste ramuri din artera hepatica, prin artera
gastro-duodenala din artera mesenterica superioara, prin arterele
pancreaticoduodenale superioara si inferioara.
Jejunoileonul este vascularizat de artera mesenterica
superioara, prin arterele jejunale si arterele ileale.
Inervatia prezinta aceleasi caractere ca la stomac, fibrele
nervoase provenind din plexul solar. Aceste fibre sunt simpatice si
parasimpatice. Si aici intalnim un plex subseros, plexul Anerbach,
in grosimea tunicii musculare, si plexul Meisner, asezat in sub-
mucoasa.
Intestinul gros
Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv. El
continua intestinul subtire si se, intinde de la valvula ileocecala
pana la orificiul anal.
Are aproximativ lungimea corpului (1,4 - 2m), iar lumenul
este la portiunea initiala de circa 7 cm si merge descrescand catre
partea terminala, unde ajunge de 3,5-4 cm.
Intestinul gros prezinta trei portiuni: cecul, colonul si rectul.
Cecul. Intestinul subtire nu se deschide la capatul intestinului
gros, ci putin mai sus, formindu-se astfel dedesubtul deschiderii lui
un „fund de sac" care este cecul (fig. 4).
Aceasta se continua in jos si medial (in pozitia cea mai
frecventa) cu apendicele vermicular, lung de 4-10 cm; la om
apendicele vennicular este un organ rudimentar.
Colonul este lung de circa 1.50 m si incepe de la valvula
ileocecala si se termina la rect (fig. 5).
Este impartit in patru portiuni:
colonul ascendent, care incepe de la valvuia ileocecala
si se termina sub fata inferioara a ficatului, unde formeaza unghiul
hepatic sau flexura colica dreapta;
colonul transvers, care incepe de la unghiul hepatic al
colonului si se continua pana la splina, unde se indoaie si formeaza,
sub aceasta, unghiul splenic sau flexura colica stanga;
colonul descendent, care incepe de la unghiul splenic
si se termina la colonul sigmoid, in fosa iliaca stinga;
colonul sigmoid este in forma de "S", incepe in fosa
iliaca stanga si tine pana in dreptul vertebrei a treia sacrale (S3),
unde se continua cu rectul.
Colonul sigmoid vine in raport cu osul sacral si vezica
urinara, iar la femeie si cu uterul.
Din loc in loc, colonul prezinta sugrumari numite plici
semilunare si parti proeminente, numite haustre sau boseluri,
dand aspectul unor incretituri largi. Aceasta se datoreaza faptului
ca benzile musculare din lungul intestinului, numite tenii
musculare, sunt mai scurte decat lungimea sa si din cauza aceasta
il scuteaza (fig. 6).
Pe suprafata intestinului gros se mai observa si un fel de
ciucuri, apendicii sau ciucurii epiploici, care sunt formatiuni
grasoase acoperite de peritoneu.
Teniile, haustrele, plicile semilunare si apendicii epiploici dau
caracteristica intestinului gros.
Rectul este portiunea terminala a intestinului gros, avand o
lungime de 15-20 cm. Calibrul si traiectul sau nu sunt uniforme (fig.
7).
Prima portiunea sa, care este continuarea colonului sigmoid,
este dreapta si are un calibru uniform. Sub aceasta se afla o
dilatatie, care poate lua dimensiuni destul de mari ampula rectala.
Aceasta se continua cu o portiune relativ dreapta, canalul anal.
Canalul anal prezinta, spre portiunea sa terminala, regiunea
hemoroidala si sinusurile rectale si apoi se termina cu orificiul anal
(anus), care prezinta doi muschi sfincteri: unul intern, format din
muschi circulari netezi, deci involuntar, si al doilea extern, format
din muschi circulari striati, deci voluntar.
La nivelul rectului tunica musculara nu mai formeaza tenii.
Fibrele musculare sunt uniform repartizate in pereti, ca si la
intestinul subtire.
Structura intestinului gros
Peretele intestinului gros este format, de la exterior spre
interior, ca si la stomac si intestinul subtire, din patru tunici:
Tunica seroasa este peritoneul visceral care acopera aproape
in intregime intestinul, lipsind total numai in portiunea terminala a
rectului; ea este aceea care formeaza ciucurii epiploici.
Tunica musculara, este formata la exterior din fibre
longitudinale, iar in interior din fibre circulare.
Fibrele longitudinale sunt stranse in trei fasii, alcatuind trei
benzi musculare, numite tenii. La nivelul colonului sigmoid, teniile
se grupeaza in doua benzi, una anterioara si alta posterioara, care
apoi se raspandesc uniform in peretii rectului, intre stratul de
muschi circulari si tenii se afla plexuri nervoase.
Tunica submucoasa este mai putin dezvoltata ca la intestinul
subtire, avand aceeasi structura. In constitutia ei intalnim fibre
conjunctive elastice, printre care se afla vase sanguine, limfatice si
nervi.
Tunica mucoasa formeaza niste pliuri longitudinale si
transversale, nu insa si vilozitati, ca in intestinul subtire. Din punct
de vedere structural, ea este formata dintr-un epiteliu simplu si
corion, in grosimea caruia se gasesc glande Lieberkuhn si foliculi
limfatici izolati; lipsesc placile Peyer.
Vascularizatie. Cecul si colonul primesc ramuri de la arterele
mezenterica superioara si inferioara.
Rectul este vascularizat de arterele hemoroidale mijlocie si
inferioara - ramuri ale arterei hipogastrice.
Inervatie. Colonul ascendent este inervat de plexul
mezenteric superior; restul colonului este inervat de plexul
mezenteric inferior, si de plexul hipogastric.
Fiziologia digestiei si absorbtiei
Saliva. Este sucul digestiv produs de glandele salivare, mari si
mici, care se varsa in cavitatea bucala. Fiecare categorie de glande
salivare produce
o saliva cu caractere speciale, insa in cavitatea bucala, prin
amestecul lor, se formeaza saliva mixta. Aceasta se prezinta ca un
lichid putin viscos,
transparent si spumos; are o reactie slab-acida si o densitate de
1002 - 1 012. Fermentii din saliva sunt: tialina sau amilaza
salivara, care actioneaza asupra polizaharidelor si maltaza, desi in
cantitate foarte mica, care actioneaza asupra maltozei.
Saliva mai contine celule epiteliale, descuamate din mucoasa
bucala, leucocite si bacterii.
In cavitatea, bucala, incep si primele transformari chimice, in
aceasta actiune, rolul important il joaca fermentii salivari - ptialina
si maltaza.
Ptialina actioneaza asupra amidonului (fiert sau copt) si a
glicogenului, pe care le transforma, in parte, in dextrina si maltoza.
Maltaza actioneaza asupra maltozei care se gaseste in
alimentele ingerate sau care se formeaza prin hidroliza amidonului
si a glicogenului, pe care o transforma in glucoza.
Astfel, in stomac, in mijlocul masei alimentare ingerate, ea
se continua atat timp, cat sucul gastric acid nu a imbibat toate
alimentele patrunse in stomac, deci un timp de cateva minute,
cand, acidificandu-se, ptialina si maltaza sunt inactivate.
Digestia bucala este in cea mai mare parte rezultatul actiunii
salivei. Secretia salivara nu se face uniorm. Ea este in functie de
natura fizica si chimica a alimentelor.
Deglutitia
In timp ce sunt sfaramate de dinti si transformate in
particule, alimentele sunt bine amestecate cu saliva. Datorita
mucinei, care se gaseste in saliva, particulele alimentare sunt
stranse la nu loc si formeaza ceea ce se numeste bolul alimentar.
Dupa ce bolul alimentar a fost format, urmeaza deglutitia
sau inghitirea.
In acest act vom deosebi trei timpi: bucal, faringian si
esofagian.
1) Timpul bucal. Consta in indoirea virfului limbii in sus,
presarea bolului alimentar pe palatul dur si impingerea lui spre
fundul cavitatii bucale, pana vine in contact cu valul palatin (palatul
moale).
2) Timpul faringian. In momentul cand bolul alimentar
ajunge in bucofaringe, valul palatului se ridica si separa
nazofaringele de bucofaringe, impiedicand trecerea acestuia spre
fosele nazale. In acelasi timp, radacina limbii apasa pe epiglota,
care acopera glota, si impiedica trecerea bolului alimentar spre
laringe si trahee. In felul acesta nu mai ramane liber decat orificiul
esofagului.
Muschii faringieni, contractindu-se, imping bolul alimentar in
esofag (fig. 8).
3) Timpul esofagian. Dupa ce bolul alimentar a patruns in
esofag, conducerea lui prin acest tub este facuta prin contractia si
relaxarea muschilor circulari din peretele esofagului. Muschii
circulari din fata bolului se relaxeaza, iar cei de deasupra lui se
contracta si imping bolul in jos; prin aceste relaxari si contractii
bolul este impins prin esofag pana la cardia, pe care o deschide, si
astfel ajunge in stomac.
Deglutitia este rezultatul contractiei unui mare numar de
muschi ai peretilor cavitatii bucale, limbii, faringelui si esofagului.
Coordonarea contractiei acestor muschi este facuta de centrul
deglutitiei, care se gaseste in bulbul rahidian.
Trebuie retinut faptul ca din momentul in care bolul
alimentar atinge mucoasa faringiana, inaintarea lui prin faringe
este involuntara.
Reflexul de deglutitie. Analizandu-se procesul de deglutitie,
s-a constatat ca faza bucala este voluntara, pe cand celelalte faze
(faringiana si esofagiana sunt reflexe).
Controlul fazelor reflexe esta efectuat de centrul deglutitiei
din substa reticulata bulbara.
S-a aratat ca, in timpul deglutitiei, caile respiratorii sunt
inchise prin valul palatului si epiglota. In cand aerul este expirat in
momentul deglutitiei, se produce deschiderea glotei si coborarea
valului palatului, iar bolul alimentar poate fi expulzat, prin
cavitatea nazala, sau poate intra in glota.
In timpul trecerii prin fanringe si esofag, alimentele nu
sufera, alte
transformari; se continua insa digestia chimica a glucidelor.
Faringele
si esofagul functioneaza numai ca niste cai de conducere a
alimentelor
in stomac.
Digestia gastrica
Bolul alimentar ajungand in stomac, este miscat si framantat
prin contractiile stomacului.
Aceasta framantare inlesneste impregnarea lui cu suc
gastric. Alimentele lichide trec din esofag direct in intestinul
subtire fara sa se mai opreasca in stomac. Aceasta, datorita
faptului ca, la trecerea lor, muschii stomacului apropie mult peretii
intre ei, formand un tub de trecere. Pentru framantarea
alimentelor in timpul digestiei, stomacul face anumite miscari.
Aceste miscari sunt de doua feluri: miscari peristaltice si
miscari peristolice
Miscarile peristaltice sunt facute, de musculatura circulara,
care micsoreaza si mareste circumferinta stomacului.
Miscarea peristaltica se face sub forma de unda incepand de
la
cardia si mergand pana la pilor. Undele se succed aproximativ 20
de secunde si au rolul sa conduca chimul stomacal (fostele boluri
alimentare) catre pilor.
Functia principala a stomacului este de depozit temporar al
alimentelor si el prezinta o adaptare speciala in acest sens.
Transformarile chimice care se produc la acest, nivel sunt
secundare, intrucat acestea au loc, in mod special, in intestinul
subtire.
Miscarile peristolice sunt facute de muschii longitudinali
si oblici care scurteaza si lungesc stomacul.
In timpul acestei actiuni de amestecare, alimentele se
imbiba cu suc gastric. Prin aceasta, ele se inmoaie si macinarea se
face mai usor. Dar in acelasi timp, sucul gastric mai are si o actiune
chimica. El are rolul principal in digestia gastrica.
Sucul gastric
SucuI gastric este rezultatul secretiei tuturor glandelor din
mucoasa stomacala. El se prezinta ca un lichid incolor cu reactie
acida avand un Ph de 0,9 - 1,5. Din puncul de vedere al compozitiei
chimice este alcatuit din: substante anorganice si substante
organice.
Substantele anorganice sunt reprezentate prin :
apa, care se gaseste in proportie de 99 %;
acid clorhidric, care reprezinta substanta anorganica
caracteristica a sucului gastric.
In sucul gastric se gasesc urmatorii fermenti: pepsina,
labfermentul
si lipaza gastrica (stomacala).
Pepsina este o proteaza care, actionand asupra substantelor
proteice, le transiorma in albumoze si peptone. De asemenea,
pepsina actioneaza si asupra nucleoproteinelor, pe care le desface
in proteine si acizi nucleici.
Glandele gastrice nu secreta pepsina activa, ci produc un
proferment, care se numeste pepsipogen. Acesta devine activ
numai in mediul acid creat de acidul clorhidric, in mediu alcalin
pepsinogenul nu se activeaza.
Labfermentul, cunoscut si sub numele de presura sau
chimozina are rolul de a coagula laptele, proces care consta in
transformarea caseinogenului solubil din lapte, in prezenta
sarurilor de calciu, intr-o forma insolubila, paracaseinatul de calciu,
expulzand un ser numit lactoserum.
Aceasta transformare reprezinta o adaptare, pe de o parte
pentru faptul ca, caseinogenul nu poate intra in aceasta stare sub
actiunea pepsinei, iar pe de alta parte, pentru ca laptele lichid ar
trece repede in intestin si gasindu-se aici in cantitate mare, ar
provoca fermentatii si indigestii.
Labfermentul se intalneste in special la nou-nascuti si la
copii. La adulti, datorita prezentei unei cantitati mai mari de acid
clorhidric este inactiv. In regim lactat, se constata ca si Ia adulti
labfermentul isi exercita rolul sau.
Lipaza gastrica actioneaza asupra grasimilor neutre, pe care
le hidrolizeaza, transformandu-le in glicerina si acizi grasi.
Printre substantele organice care intra in alcatuirea sucului
gastric mai trebuie amintita si mucina.
Aceasta este secretata de glandele din regiunea pilorica si a
cardiei, precum si de celulele de la gatul glandelor fundice. Mucina
are rolul de a apara mucoasa stomacala de actiunea acudului
clorhidric si in general, toate mucoasele tractului digestiv
impotriva factorilor mecanici, ea fiind un lubrifiant.
Reglarea secretiei gastrice
Secretia sucului gastric nu este permanenta si uniforma. Ea
se realizeaza pe cale reflexa si pe cale umorala.
Reglarea umorala
In reglarea secretiei gastrice, in afara de mecanismul nervos,
inter-vine si un mecanism umoral.
Daca declansarea secretiei se produce pe cale reflexa,
intretinerea ei, atat timp cat dureaza digestia, este asigurata insa
de secretia umorala.
Intr-adevar, dupa 20 - 40 de minute de la ingestia
alimentelor, mucoasa stomacului din regiunea pilorica secreta
hormonul numit gastrina. Acest hormon trece in sange, care,
ajungand la glandele gastrice, le stimuleaza si Ie face sa-si continue
secretia (cateva ore, dupa nevoie).
Secretia gastrinei are loc numai la contactul alimentelor cu
mucoasa pilorica. Deci stimulul esle mecanic. Pentru secretia
acesteia mai actioneaza si unii stimuli chimici, reprezentati prin
diferite substante proteice, provenite in urma digestiei (substante
secretogene).
Transformarile chimice ale alimentelor in stomac
Digestia bucala se continua in stomac, pana cand toata
masa, de alimente se imbiba cu sucul gastric si capata o reactie
acida, care opreste activitatea ptialinei si a maltazei.
Din momentul in care masa alimentara capata reactia acida,
incepe
actiunea fermentilor din sucul gastric. Protidele, sub actiunea
pepsinei si labfermentului, sunt transformate in albumoze si
peptone;
adica in protide cu molecula mai simpla. In acelasi timp, grasimile
emulsionate sunt transofrmate de lipaza gastrica in glicerina si acizi
grasi.
Se formeaza in stomac o masa alimentara cu consistenta
unei paste, chimul stomacal, care are in compozitia sa: amidon,
glicogen, glucoza, maltoza, protide netransformate (native),
albumoze si peptone, grasimi netransformate, glicerine si acizi
grasi.
Timpul in care se face digestia stomacala si trecerea
alimentelor in intestin depinde de natura si constitutia alimentelor.
Pentru unele alimente, digestia stomacala poate sa dureze cateva
ore.
Digestia intestinala
Djgestia intestinala desavarseste transformarea alimenlelor,
dand produsele finale ale digestiei, care sunt sunt substante
absorbabile si asimilabile.
In intestinul subtire, chimul venit din stomac intra sub
actiunea unui amestec format din trei sucuri digestive: sucul
pancreatic, bila si sucul intestinal.
Sucul pancreatic
Cantitatea de suc pancreatic secretata in 24 de ore la om
este de 800 - 1000ml.
El are o reactie alcalina (Ph = 8,5 - 9), datorita bicarbonatului
de sodiu pe care il contine.
Sucul pancreatic contine: apa 98% si reziduu uscat 2%.
Reziduul uscat, este constituit din substante organice si saruri
minerale.
Substantele organice sunt numai de natura proteica
(albumina, globulina, mucina si fermenti).
Fermentii sucului pancreatic sunt: tripsinogenul, lipaza
pancreatica si amilaza panereatica.
Reglarea secretiei pancreatice
Sucul pancreatic este secretat numai in timpul digestiei, o
data cu incetarea digestiei, inceteaza si secretia sucului.
Secretia sucului pancreatic este reglata atat pe cale reflexa,
cat si pe cale umorala.
Reglarea umorala
Sub actiunea chimului acid, glandele mucoasei intestinale
produc secretina care, trecand in sange, ajunge la pancreas, pe
care-l activeaza. Secretia pancreasului dureaza 5-6 ore.
Sucul produs de decretina este abundent, apos, bogat in
saruri minerale si sarac in fermenti.
Cantitatea si calitatea sucului pancreatic sunt in functie de
alimentul digerat; de exemplu: daca se ingereaza un aliment care
contine o cantitate mai mare de grasimi, pancreasul va secreta un
suc mai bogat in lipaza decat de obicei.
Deci, secretia sucului pancreatic este reglata atat pe cale
neuro-reflexa, cat si pe cale umorala, cantitatea si calitatea sucului
secretat
depinzand de natura alimentului.
Bila
Bila are o actiune complexa in digestie, astfel:
emulsioneaza grasimile si potenteaza lipaza
pancreatica;
formeaza cu grasimile complecsi coleinici solubili in
apa, permitind astfel absorbtia grasimilor si a vitaminelor
liposolubile (A, D, E, K si F) ;
stimuleaza peristaltismul intestinului.
Reglarea secretiei biliare
Bila se formeaza in ficat in mod continuu, patrunde in
duoden cu intermitenta, adica numai in timpul digestiei. Acest
mecanism este reglat pe cale reflexa si pe cale umorala.
Sucul intestinal
Sucul intestinal este incolor, inodor, usor sarat si cu reactie
alcalina.
El este compus din substante organice (mucina si fermenti)
si substante anorganice (carbonati alcalini, cloruri si fosfati).
Aceste substante, au rolul a neutraliza aciditatea chimului
stomacal, dand sucului intestinal o reactie alcalina, favorabila
actiunii fermentilor intestinali.
Fermentii sucului intestinal
Actioneaza asupra protidelor si glucidelor care au fost
degradate de fermentii stomacali si pancreatici.
Fermentii intestinali sunt reprezentati prin: peptidaze,
nucleaze, amilaze si lipaze. La randul lor, acestea sunt alcatuite din
urmatorii fermenti:
Peptidazele sunt reprezentate prin: erepsina si
enterochinaza;
Nucleazele sunt reprezentate prin: nucleaza, nucleotiadaza
si nucleozidaza;
Amilazele sunt reprezentate prin: invertaza sau zaharaza,
maltaza si lactaza.
Sucul intestinal contine si o lipaza slaba, care actioneaza
asupra grasimilor, continuand actiunea lipazei pancreatice.
Reglarea secretiei intestinale
Glandele intestinului subtire secreta sucul intestinal sub
influenta excitatiei mecanice a mucoasei.
Excitantul natural al mucoasei intestinale este chimul
stomacal.
Secretia sucului intestinal se produce numai la nivelul
segmentelor intestinale care vin in contact direct cu chimul
alimentar. Glandele intestinale secreta, in 21 de ore circa 2l de suc
intestinal.
Transformarile alimentelor in intersinul subtire
In intestinul subtire, chimul stomacal se amesteca cu sucul
pancreatic, bila si sucul intestinal.
Sub actiunea acestora, chimul stomacal sufera, in
continuare, digestia, adica transformarile fizice si chimice.
Prin duoden, chimul stomacal trece foarte repede, insa in
jejunoileon el ramane cateva, ore. In acest timp, alimentele se
imbiba cu sucuri digestive. In amestecarea alimentelor cu diferitele
sucuri si in progresarea lor spre intestinul gros, rolul principal il
joaca miscarile intestinului subtire.
Aceste miscari sunt foarte complicate si se prezinta sub mai
multe forme:
Miscarile peristaltice. Rezulta din contractia fibrelor
musculare longitudinale si circulare din peretele intestinului si se
propaga sub forma unor unde de la duoden spre intestinul gros. In
felul acesta masa alimentara este facuta sa progreseze de-a lungul
intestinului.
In unele cazuri se produc miscari anti peristaltice, care
determina o miscare inversa a masei alimentare, cum se intimpla
in cazul vomitarii, cand o parte din aceasta trece in stomac si este
evacuata pe gura.
Miscarile segmentare sunt contractii ale muschilor circulari.
Ele produc contractii inelare care nu progreseaza de-a lungul
intestinului si, deci, nu deplaseaza continutul intestinal. Ele impart
continutul intestinal in mici fragmente, care, prin contractiile
ritmice ale altor grupuri de muschi circulari, se recontopesc, apoi
sunt din nou divizate si iar recontopite, framantare care duce la
amestecarea alimentelor cu sucurile digestive din intestin. De
asemenea, aceste miscari favorizeaza absorbtia si circulatia
sanguina si limfatica.
Miscarile vilozitatilor intestinale constau in scurtarea si
relaxarea a cestora, prin actiunea plexurilor Meissner si Anerbach,
precum si a hormonului vilichinina.
MiscariIe pendulare sunt contractiile ritmice, ale unor anse
intestinale care se lungesc, si se scurteaza, contribuind prin aceasta
la fragmentarea si amestecarea cu sucurile de aici a alimentelor.
Miscarile intestinului subtire nu sunt uniforme. Ele se
modifica sub actiunea, unor excitanti care lucreaza asupra lui. Un
rol important il joaca excitatia mecanica, pe care o face masa
alimentara asupra mucoasei intestinale.
Miscarile intestinale sunt coordonate si pe cale umorala.
Existenta unor substante in sange schimba ritmul si intensitatea
miscarilor intestinale. Asa, de exemplu, o cantitate mai mare de
CQ2 in sange proxoaca o intensificare a miscarilor peristaltice;
aceasta se, intampla in cazurile de asfixie.
Miscarile intestinale au importanta nu numai pentru
amestecarea si conducerea continutului intestinal, ci si pentru
absorbtia intestinala, in timp ce continutul intestinal este
amestecat cu sucurile digestive, prin miscarile intestinale,
substantele alimentare sunt supuse actiunii fermentilor digestivi si
sunt transformate din punct de vedere chimic astfel:
Absorbtia intestinala
Prin absorbtie se intelege trecerea substantelor alimentare
cu moleculele, simplificare, nespecifice, prin peretii tractusului
digestiv, pentru a patrunde in sange si limfa.
Abisorbtia are o intensitate mare in intestinul subtire si
anume in jejunoileon; in celelalte segmente ale tractusului digestiv
ea nu se face de loc, ca in esofag, sau se face foarte slab, ca la
nivelul stomacului, unde se absorb numai anumite substante, apa,
alcoolul, Na, CL, sau al intestinului gros, in care se absorb apa si
foarte putin alte substante.
Absorbtia intestinala este procesul principal al patrunderii
substantelor alimentare in organism care se realizeaza la nivelul
vilozitatilor intestinale si se face in conformitate cu legile fizico-
chimice de difuziune si osmoza. Ea este in fond un fenomen de
filtratie, in care interviu, factori fizici, cum sunt: difuziunea si
presiunea hidrostatica, precum si solubilitatea substantelor in
lichidul intestinal. Dar, in absorbtia intestinala, un rol foarte
important il joaca viata celulei. Absorbtia intestinala are un
caracter selectiv, adica procesul nu se realizeaza pentru orice
substante; aceasta ne arata ca absorbtia intestinala nu este un
simplu fenomen fizic, ci este un proces fiziologic activ.
In mecanismul absorbtiei intestinale, un rol foarte important
il are contractia vilozitatilor intestinale. Acestea fac miscari de
scurtare si de relaxare prin care, golindu-se de sange si de limfa,
usureaza patrunderea substantelor din interiorul intestinului, pe
care le absorb ca o pompa. Miscarea vilozitatilor intestinale nu
este uniforma; ea este reglata pe cale reflexa, prin actiunea
plexurilor Meissner si Anerbach si pe cale umorala, prin actiunea
substantelor din sange si mai ales a hormonului vilichinina.
Actiunea scoartei cerebrale asupra absorbtiei se poate demonstra
prin formarea de reflexe conditionale in legatura cu absorbtia
intestinala. Absorbtia diferitelor substante prezinta caractere
deosebite si se realizeaza pe doua cai: sanguina si limfatica.
Absorbtia glucidelor
Glucidele se absorb la nivelul vilozitatilor intestinale sub
forma de monozaharide.
Este important de retinut ca glucoza se absoarbe mai intens
in partile superioare ale jejunoileonului si mai slab in partile
inferioare ale acestuia. De asemenea, merita remarcat faptul ca
absorbtia glucozei se face mai bine la o concentratie mai mica de
5%. Daca concentratia ei creste, absorbtia diminueaza. Glucoza
intrata, prin absorbtie in celulele epiteliului vilozitatii se
transforma, in parte, in glicogen. Din celulele epiteliului
viloziiatilor, glucoza, trece in sange, in venele mezenterice, care
duc sangele in vena porta. Acest fapt este demonstrat de cresterea
cantitatii de glucoza din sange, dupa o alimentatie bogata in
glucide.
Absorbtia glucidelor este un proces activ al celulelor
epitetului vilozitatilor si este influentata de actiunea unor hormoni
si a unor vitamine
Absorbtia lipidelor
Lipidele sunt transformate prin actiunea lipazelor, in
glicerina si acizi grasi. Glicerina este solubila in continutul intestinal
si datorita acestui fapt, ea trece in interiorul celulelor din peretele
vilozitatilor.
In schimb, acizii grasi sunt insolubili in continutul intestinal si
in aceasta stare nu pot sa se absoarba. Combinandu-se cu sarurile
biliare, tauro-colatul si glicocolatul de sodiu formeaza complecsi
coleinici. Acestia constituie combinatii solubile si astfel pot sa
strabata prin peretele vilozitatilor. Bila este astfel absolut necesara
pentru absorbtia lipidelor; daca se impiedica scurgerea ei in
intestin, lipidele nu se pot absorbi. De asemenea, nu se poate face
absorbtia lipidelor care nu se saponifica (nu se transforma in
complecsi coleinici). Dupa ce au intrat in celulele epiteliale ale
vilozitatilor intestinale, combinatiile acizilor grasi cu sarurile biliare
se descompun si acizii grasi eliberati se combina cu glicerina,
formand din nou lipide, de data aceasta specifice organismului
omenesc. Din celulele vilozitatilor intestinale, lipidele trec in limfa,
de unde prin vasele limfatice (canalul toracic), ajung in cele din
urma in sange.
Absorbtia protidelor
Protidele se absorb tot la nivelul vilozitatilor intestinale sub
forma de aminoacizi rezultati prin actiunea fermentilor proteolitici
asupra protidelor. Aminoacizii strabat epiteliul vilozitatilor
intestinale si ajung in sange, care il duce la celulele corpului si in
special, la celulele hepatice, unde servesc pentru sinteza protidelor
specifice.
Este de remarcat ca proportia in care se absorb protidele din
diferitele alimente, depinde de gradul de transformare in
aminoacizi. In general, protidele de origine animala se absorb mai
usor decat cele de origine vegetala. Unii cercetatori admit ca se
poate face si absorbtia unor protide simple (dipeptide, tripeptide),
lucru care produce tulburari in organism.
Absorbtia apei sl a sarurilor minerale
Apa se absoarbe la nivelul vilozitatilor intestinale prin
osmoza. Cantitatea de apa care se absoarbe zilnic este foarte
mare, pentru ca toate substantele se absorb sub forma de solutii
apoase.
Odata cu apa se absorb si diferite saruri. Absorbtia apei si a
sarurilor minerale se face pe baza diferentei de presiune osmotica
intre sange si continutul intestinal. Intensitatea de absorbtie a
sarurilor variaza cu natura sarii; unele saruri se absorb usor, altele
se absorb mai greu. Sarurile care au in componenta lor ioni
monovalenti se absorb mai usor, iar acelea care au in componenta
lor ioni bivalenti se absorb mai greu sau deloc. Viteza cu care se
absoarbe o sare, influenteaza si absorbtia apei. Sarurile care se
absorb greu incetinesc si absorbtia apei si, la o anumita
concentratie, ele fac ca o parte din apa sangelui sa patrunda in
intestin; datorita acestui mecanism se realizeaza actiunea
purgativa a unor saruri, ca de exemplu sulfatul de magneziu, de
sodiu, etc. Absorbtia apei si a sarurilor minerale poate fi
influentata de foarte multi factori.
Functia intestinului gros
Pe masara ce chilul intestinal inainteaza spre extremitatea
inferioara a intestinului subtire, sunt absorbite din el toate
substantele care au fost digerate. La extremitatea inferioara, in
continutul intestinului subtire raman numai substantele
nedigerabile, care sunt impinse prin orificiul ileocecal in intestinul
gros.
Aici, masa de resturi alimentare se amesteca eu sucul produs
de mucoasa intestnului gros. Ajcest suc este caracterizat prin aceea
ca, contine o mare cantitate de mucus, o mica cantitate de
fermenti, cu actiune slaba si apa. El se prezinta ca un lichid
transparent, cu reactie alcalina si se produce in cantitate mica.
Secretia sa se face pe cale reflexa, fiind determinata de
excitarea mecanica a peretelui intestinal de resturile digestive.
In afara de acest suc, in intestinul gros se gaseste o flora
bacteriana
specifica.
Resturile alimentare, ajungand in intestinul gros, intra sub
actiunea acestor bacterii.
In intestinul gros se produc atat transformari fizice, cat si
transformari chimice.
Fermentatia amilolactica
Microflora bacteriana a intestinului gros depinde, in mare
masura, de regimul alimentar: intr-un regim alimentar vegetarian,
predomina flora microbiana amilolactica, pe cand intr-un regim
alimentar abundent in carne, predomina flora microbiana de
fermentatie putrida.
Prin toate aceste prefaceri, masa de resturi alimentare, din
intestinul gros capata o consistenta, o culoare si un miros
caracteristic si poarta numele de materii fecale.
Materiile fecale sunt formate din: resturi alimentare
nedigerabile, din componentele sucului produs de intestinul gros,
produsele actiunii bacteriilor asupra resturilor alimentare,
pigmenti biliari si bacterii.
Cantitatea de materii fecale produsa in timp de 24 de ore
este in medie de 150g, dar ea variaza cu regimul alimentar, regimul
vegetal marind cantitatea de materii fecale.
Capitolul II
Notiuni generale despre enterocolita acuta
Enterocolita (denumire "clasica" abandonata in prezent);
diareea acuta (termen insotit - obisnuit - de o mentiune etiologica);
gastroenteritele si enterocolitele acute.
Definitie
Enterocolita acuta (mai curand un sindrom) cuprinde o mare
varietate (diversitate) de afectiuni digestive a caror principala
manifestare clinica (indiferent de cauza, forma clinica si gravitate)
este aparitia scaunelor diareice (mai numeroase si mai putin
consistente decat normal), Se defineste ca malabsorbtia acuta si
temporara (tranzitorie) a apei, sarurilor minerale si unor factori
alimentari (hidrocarbonate - respectiv, lactoza - si grasimi, in
special), ducand la evacuarea accelerata a continutului intestinal si
soldandu-se cu pierderi. Principalele pierderi sunt de apa si
eiectroliti si acestea sunt responsabile de un grad mai mic sau mai
mare de deshidratare, cu scadere ponderala acuta (in interval de
36 - 48 de ore). Daca pierderea (corespunzand cu scaderea
ponderala) insumeaza mai putin de 5% din greutatea initiala este
vorba de o forma usoara de boala; la 5 - 10% de forme medii, iar la
peste 10% de forme severe, realizand asa-numita toxicoza de
exsicatie sau toxicoza anhidermica (la pierderi de 15% sau peste,
apare coma, coma dispepticum - iar colapsul - socul anhidermic -
este bine constituit).
Etiologie. Exista factori determinanti si factori favorizanti. Cu
mult cel mai important factor determinant este infectia, de cele
mai multe ori digestiva: bdizentrici, salmonelle, E.coli,
Gampylobacter jejuni, Serratia, Clostridium difficile, etc. - dintre
bacterii; rotavirus hominis - cei mai frecvent, mal ales iarna,
enterovirusuri, etc. - dintre virusuri; Giardia Lamblia si Entamoeba
histolytica, ultimul in tarile tropicale - dintre paraziti. Pot produce
insa diaree si unele infectii extradigestive: rinofaringita acuta, otita
medie supurata, infectia urinara, etc. Se vorbeste in aceste cazuri
de diaree parenterala.
Un ai doilea factor determinant - din ce in ce mai rar, in
prezent, in special in tarile dezvoltate - este reprezentat de
greselile in alimentatie, calitative (includerea in dieta a unor
alimente neadecvate pentru varsta respectiva) si/sau cantitative -
(mai frecvent "ratii depasite sau ratii "de lux" dar si ratii
insuficiente generand asa-numita diaree "de foame"). Dintre
factorii favorizanti mentionam: prematuritatea si dismaturitatea,
varsta mica (nou-nascut, sugar in varsta de 1 - 3 luni), unele
"diateze constitutionale" (stari alergice inclusiv la laptele de vaca
sau la alte alimente), deficite imune chiar si tranzitorii,
"predispozitie genetica", factori de mediu (frigul, unii factori
meteorologici; igiena deficitara a mediului ambiant), igiena
individuala deficitara, ingrijire neadecvata. Exista si alti factor
etiologici: antibiotice pe cale orala (Ampicilina, tetracicline etc.)
actionand prin "sterilizarea" florei intestinale saprofite si
recolonizarea cu o flora patogena - in special Clostridium difficile,
care determina enterocolita pseudomembranoasa precum si prin
"agresarea" marginii in perie a mucoasei intestinale cu inhibarea
secretiei de lactaza (se produce o deficienta temporara de lactaza
cu intoleranta la lactoza). Mai poate actiona - in plus - ca factor
etiologic, malnutritia (distrofia).
Manifestari clinice
Se ia ca tip de descriere diaraea nespecifica sau heetichetata
etiologic.
Debutul poate fi brusc sau exista o perioada prodromala
marcata de anorexie (in special) si modificari nesemnificative ale
starii generale (febra - poate fi indusa de o infectie nedepistata sau
este o "febra de sete sau de deshidratare" la care se pot adauga
indispozitia, agitatia, superficializarea somnului, eritemui fesier
"prefatand" aparitia unor scaune diareice acide, stagnarea curbei
ponderale).
In perioada de stare se mentine sau se accentueaza
anorexia, apar varsaturi (in multe cazuri dar nu in toate) si diareea
(manifestare obligatorie). Se constituie astfel "trepiedul"
simptomatic: scaune diareice, varsaturi, anorexie. Apar de
asemenea colicile abdominale, tenesmele, meteorismul
abdominal, Starea generala se poate mentine buna sau este mai
mult sau mai putin modificata, in functie de gravitate. Oricum
dispare mina de sanatate; curba ponderala este stationara sau se
inregistreaza o scadere ponderala. Scad toleranta digestiva si
rezistenta la infectii. Coprocultura poate decela germenele care a
produs boala dar o coprocultura negativa nu poate exclude
infectia. Coprocitograma negativa poate infirma prezenta
bacteriilor enteroinvazive, urmatoarele eventualitati putand fi
luate in considerare: diaree neinfectloasa, diaree virala sau diaree
cu bacterii enterotoxigene neinvazive (usureaza optiunea
terapeutica, respectiv folosirea antibioticelor sau abtinerea).
Tratament
Prima masura este terapia orala de rehidratare cu GESOL,
eventual diluata 1:1 cu ceai) in cantitate de 150 -180 - 200
ml/kg/zi, pe o perioada de aproximativ 6 -12 ore (si nu mai mult de
24 ore). La sugar se incepe apoi o alimentatie de tranzitie cu supa
de morcovi, in aceeasi cantitate si - in exclusivitate - pe o perioada
ele 24 ore, sau se "trece" direct la realimentarea cu o formula
dietetica de lapte pulbere (delactozat total sau partial, cu adaos de
glucoza sau alt monozaharic), adaos de polizaharide (amidon si/sau
dextrin-maltoza) si de grasimi MCT care inlocuiesc partial grasimile
din unt, formula fiind oricum partial ecremata. Osmolaritatea
acestor formule este mai mica (prin reducerea mineralelor) si cu
proteine in cantitate de asemenea ceva mai mica decat in laptele
de vaca. Daca boala este usoara, initial 1/2 din ratie - la fiecare
masa - va fi reprezentata de formula dietetica - terapeutica si 1/2
GESOL sau supa de morcovi, oferind din ziua urmatoare in
exclusivitate formula cu care s-a inceput. In sfarsit se "trece" apoi
treptat - in 2 - 3 zile la regimul alimentar corespunzator varstei.
In forme medii si - mai ales - in cele mai severe, durata de
"trecere" de la o faza la alta va fi mai lenta, mai progresiva.
Acestea sunt etapele tratamentului dietetic. Tratamentul etiologic
este operational daca se cunoaste cauza sau aceasta este macar
suspectata. Referirea se face in special la antibiotice. Nu toate
cazurile de diaree este necesar sa fie tratate cu antibiotice sau
chimioterapice, recomandarea facandu-se fie ca terapie de "prima
intentie" (netintit sau orb) in cazurile in care - desi nu a fost
identificat un germene bacterian - sensibil ia actiunea unui
antibiotic sau chimioterapie "contextul" clinic (febra care nu
dispare dupa rehidratare si se prelungeste, stare "toxica"),
"contextul" epidemiologic cazuri de diaree in aceeasi familie sau
aceeasi colectivitate de copii) sau coprocitograma pozitiva
(sugerand prezenta unor bacterii enteroinvazive) depun marturie
asupra existentei posibile a unei diarei infectioase bacteriene;
specificam ca exista si forme foarte probabil bacteriene in care
coprocitograma este negativa (bacterii enterotoxigene, neinvazive,
care nu patrund in structura tisulara a peretelui intestinal) dar
folosirea antibioticelor "de lumen", care nu se resorb (Colimicina,
Neomicina - de exemplu) este "autorizata". in cazurile in care - desi
coprocultura nu este edificatoare - se decide recomandarea unei
terapii antiinfectioase, optiunea cea mai comuna este pentru
Amoxicilina (Amoxyl) sau Cotrimoxazol (Biseptol, Septrin, Bactrim.
etc.). Durata terapiei antiinfectioase netintite este de 4 - 5 zile,
calea preferata fiind cea orala. Daca a fost identificat un germene
se opteaza pentru antibioticul sau chimioterapicul despre care se
stie ca este activ fata de germanele respectiv sau in acord cu
rezultatele antibiogramei.
Un al treilea pachet de mijloace terapeutice este reprezentat
de medicamentele cu actiune simptomatica si/sau patogenica.
Acest pachet cuprinde: antidiareicele (agentii hidrofili cu actiune
similara supei de morcovi), adsorbantele cum sunt Tanigenul si
Tanalbinul, Bismutul, Kaolinul, Peclinele; agentii antiperistaltici din
grupul opiaceelor si antimuscarinicelor, cei mai folosit fiind - cu
unele restrictii de varsta Loperamid sau Imodium si inhibitorii
Prostaglandinelor, de tipul indometacinei si acidului acetilsalicilic
care practic nu sunt folositi in prezent in diaree.
Tratamentul profilactic are o importanta majora: evitarea
infectiilor, alimentatia corecta, cu accent asupra alimentatiei la
san, in special in primele 3 luni de viata sau a unor bune formule
de lapte (adaptate sau partial adaptate la sugarii alimentati
artificial sau mixt), evitarea intarcarii bruste, igiena alimentatiei,
corporale si a mediului, evitarea supraincalzirii sau racirii, o valida
educare sanitara a mamelor si persoanelor care ingrijesc sugari si
copii mici etc.
Forme clinico-etiologice
Sunt foarte numeroase. Vom aborda numai cateva a caror
frecventa este mai mare.
Enterita necrozanta neonatala si/sau enterocolita
ulceronecrotica. Apare mai frecvent la nou-nascuti, prematuri si
dismaturi, sugari mici (1- 3 luni varsta), alte deficiente imune
(inclusiv induse: corticoterapie, de exemplu), alimentatie incorecta
"din start", hospitalism (cu folosirea intensiva si prelungita a
antibioticelor), hiperosmolaritatea formulei de lapte folosite in
alimentatia artificiala, factori diversi de producere a ischemiei
locale, expunerea la infectii (in special cu germeni Gram-negativi
intestinali). Infectia - ischemia si hiperosmolaritatea dietei
reprezinta un fel de trepied de factori patogenici. Clinic, retin in
plus atentia, fata de alte forme clinico-etiologice de diaree,
distensia abdominala considerabila (ileusul dinamic), complicarea
cu peritonita (secundara ulceratiilor, necrozelor si perforatiilor mici
ale intestinului), colapsul circulator, starea toxica, varsaturile
biloase sau hematice, marmorarea tegumentelor, hipotermia si
evolutia posibil (si frecvent) letala. Este considerata de unii pediatri
o varianta localizata de coagulare intravasculara. Se trateaza ca o
toxicoza de exsicatie,
Dizenteria (shigeloza)
Este o diaree febrila, infecto-contagioasa, cu atat mai severa
cu cat copilul este mai mic (sub 2 ani varsta) determinata (produsa)
de Shigella dysenteriae (mai frecvent, tulpinile Flexneri si Sonnei).
Debutul febril este brusc, uneori cu convulsii. Apar dureri, colici
abdominale si tenesme (uneori, prolaps rectal), iar scaunele sunt
muco-purulente-sangvinolente. Starea generala - in functie de
forma clinica - este mai mult sau mai putin alterata, coprocultura si
coprocitograma pozitiva, leucocitoza sangvina crescuta (cu
neutrofilie si deviere la stanga). Tratamentul antiinfectios
beneficiaza de o larga "paleta" de optiuni (se va tine seama de
sensibilitatea in vitro, precum si de forma de gravitate):
Amoxicilina sau Ampicilina, Doxiciclina sau Tetraciclina (la copilul
mare si adult), Cotrimazolul sau Acidul nalidixic (mai rar o
chinolona de generatia a 3-a). Tratamentul dureaza 3 - 6 zile; se
folosesc ia varstele mari si "scheme minut" sau scheme "de atac".
Salmoneloza (Salmonellosis)
Este produsa de numeroase tipuri (inclusiv S.typhimurium si
paratyphi B - mai comune la copil; forma cu S.typhimuhum este
necomuna). Exista 4 forme ale infectiei dintre care: febra tifoida
este rara in zilele noastre si cu atat mai rara la copil, la care
predomina gastroenterita, septicemia si infectiile localizate
(meningita, bronsita si pneumonia, pielita, osteomielita,
peritonita). Importanta salmonelozelor a crescut in ultrmile
decenii, fiind una dintre exprimarile clinice in SIDA. Gastroenterita
si enterocolita sunt forme acute de diaree, caracterizandu-se prin
incubatie de 1- 3 zile, debut cu varsaturi, diaree (scaune care
contin puroi si sange). Febra este ridicata (40°C), crampele sunt
adesea prezente. Starea generala poate fi modificata: prostratie.
Exista manifestari sistemice asociate in multe cazuri, iar
hemocultura (pe langa coprocultura) poate fi pozitiva. Evolueaza
de multe ori trenant, recurent sau chiar cronic. Ampicilina (si
Amoxicilina) si Cloramfenicolul (cu precautiile de rigoare) raman
antibioticele de electie. Au mai fost folosite si alte peniciline
(Mecilinam si Pivemcilinam), Cotrimazolul, unele cefalosprine si
unele chinolone.
Diareea (gastroenterita) virala
Este considerata in multe tari si in anotimpul rece cea mai
frecventa diaree infectioasa a sugarului si copilului mic. Cel mai
frecvent incriminat este Rotavirus hominis localizat in mucoasa
intestinala si inducand diminuarea activitatii dizaharidazice si
alterarea transportului sodiului. Varsta mica si unele conditii
igienico-sanitare necorespunzatoare favorizeaza infectia. Rezultata
clinic este diareea apoasa, cu debut brusc si febra (incubatia 48
ore; perioada de stare, aproximativ 4 zile). Gravitata de la usoara la
fulminanta (colaps si exit); contagiozitate foarte mare (virusul este
excretat prin scaun). Profilactic, igiena foarte riguroasa,
alimentatie la san si nutritie corespunzatoare, izolarea contactilor.
Dietetic, dieta fara lactoza si incarcatura mica cu solvati.
Curativ, medicatie simptomatica (antitermice, antiperistaltice,
antidiareice); antibioticele antibacteriene (nu sunt indicate in
absenta unor suprainfectii digestive sau extracdigestive);
rehidratare orala sau parenterala (in functie de gravitate);
combaterea colapsului (daca este iminent sau s-a produs).
Deshidratare acuta si tulburarile echilibrului acido-bazic
Se defineste ca o consecinta dramatica a pierderii bruste, de
cauza diversa (inclusiv digestiva, dar nu numai) de apa si electroliti,
depasind 10% din greutatea organismului.
Etiologic, deshidratarea poate fi indusa de: aportul scazut;
eliminarea crescuta pe cale gastrointestinala (varsaturi si/sau
diaree) sau prin perspiratie insensibila (respiratie frecventa,
transpiratii), sau prin diureza crescuta (osmotica sau neosmotica).
O a 3-a eventualitate este translocarea de lichide (cu mult mai
rara): arsuri, edeme, scleredem, ascita, retentie gastrointesitinala -
in care, apa este retinuta in spatii in care devine nefizioiogica,
neintrand in lanturile metabolice; este singura forma de
deshidratare in care nu exista concomitent o scadere ponderala.
Cea mai frecventa forma etiologica a sindromului de deshidratare
la copil este deshidratarea de cauza digestiva cunoscuta sub
numele de toxicoza anhidermica sau toxicoza de exsicatie. Aceasta
este forma pe care o vom folosi ca model de prezentare.
Clinic
Sindromul de deshidratare de cauza digestiva debuteaza fie
brusc, in plina sanatate cu alterarea starii generale si a faciesului,
stare de colaps circulator si manifestari digestive severe, fie
precedat de o faza prodromala cu durata de la cateva ore la cateva
zile, marcata de sete, agitatie sau somnolenta, modificari ale
scaunelor, varsaturi si facies schimbat; in aceasta a doua varianta
de debut este obisnuit vorba de evolutia nefavorabila a unei boli
diareice acute. In perioada de stare alterarea starii generale este
rapida si profunda, deshidratarea asociindu-se cu manifestarile
digestiva: varsaturi incoercibile, scaune in numar mare, obisnuit
apoase antrenand, si unele si celelalte, pierderi mari de apa si
electroliti cu aparitia rapida a colapsului circulator (soc anhidermic)
si coma (constanta cand pierderile ponderale, oricum peste 10% -
definitorii pentru toxicoza - ating sau depasesc 15% din greutatea
corporala anterioara imbolnavirii). Foarte caracteristic este
faciesul: paloare, discreta cianoza perioronazala, aspect toxic,
privire fixa, absenta, stranie; ochi infundati in orbite cu cearcane
periorbrtale albastre, violacee si pupile dilatate; pleoapele se
Inchid rar, ramanand practic permanent intredeschise; clipit rar;
aspect de "ochi de papusa"; globii oculari isi pierd luciul normal; se
usuca; prezinta ulceratii.
Reflexul cornean diminua pana la disparitie. Conjunctivitele
se acopera de depozite fuliginoase. Anxietatea, senzatia "de
teama", trasaturile crispate ale fetei, obrajii moi, palizi-cenusii,
imobili, buzele subtiate parca, cianotice, uscate, miscarile lente de
lateralitate ale capului - completeaza acest aspect dramatic.
Initial sugarul este agitat, apoi activitatea motorie este
redusa, tipatul slab, privirea vaga. Obnubilarea este flagranta,
copilul devine inert, aton, indiferent, nu mai recunoaste
persoanele daca avusese abilitatea s-o faca, nu reactioneaza la
stimulii durerosi. Scaderea ponderala este brusca inscriindu-se ca
cel mai banal dar si cel mai fidel semn de deshidratare. Oliguria
este de asemenea un semn sugestiv si foarte fidel dar mai greu de
cuantificat cu exactitate la sugar (devine oligo-anuric prin
Insuficienta renala acuta tranzitorie). Celelalte manifestari se
coreleaza cu tipul do deshidratare care poate fi predominant
celulara (predominant apoasa, hiperosmolara, hipernatremica, cu
sodiu peste 150 mmol/l) sau predominant extracelulara
(predominant cu pierderi saline, hipoosmolara, hiponatremica, cu
sodiul sub 130 mmol/l). In prima eventualitate se situeaza pe prim-
plan febra de deshidratare, setea vie, uscaciunea mucoaselor,
tulburarile. constientei (apatie, stupoare, pana la coma) si
encefalopatia hemoragica hiperosmolara. In cea de-a doua,
persistenta plicii cutanate (ca o carpa uda), deprimarea fontanelei,
hipotonia globilor oculari, colapsul vascular "declarat" sau iminent,
convulsiile hiponatremice. Pot fi notate, in plus, indiferent,
simptome respiratorii (respiratie periodica Kussmaul, acidotica,
"dispnee sine materia" si -eventual- hepatice: hepatomegalie,
teste de disproteinemie perturbate, indice de protrombina scazut,
hemoragii digestive (varsaturi hematice, in special), steatoza
hepatica rapid constituita.
Paraclinic
Se vor efectua ionograma serica: sodiul scazut sau crescut (in
functie de tipul de deshidratare), potasiul (crescut initial ca urmare
a insuficientei renale acute cu revenire ulterioara la normal sau
chiar scadere), calciul si magneziul (scazute in perioadele
postacidotice cu posibilitatea aparitiei unor manifestari de
tetanie). Proteinemia poate fi fals crescuta (prin hemoconcentrare
ca urmare a pierderilor de apa), hematocrit de asemenea initial si
fals crescut (aceeasi explicatie). Echilibrul acidobazic este perturbat
atestand acidoza metabolica: pH scazut, BE (excesul de baze), BS
(bicarbonatul standard) si BT (bicarbonatul total) - toate
determinate micro-astrup, de asemenea scazute in fazele
decompensate.
La examenul sumar al urinei se noteaza albumina prezenta
(in cantitate mica), cilindrii hialini si rare (sau relativ frecvente)
eritrocite (hematurie microscopica) -atestand existenta unei
insuficiente renale acute dar tranzitorii (reversibile). Ureea
sangvina poate avea de asemenea un nivel moderat crescut (50 -
100 mg/dl), aceasta crestere avand semnificatie fiziopatologica
similara. Celelalte invesdgatii paraclinice (examen ORL, urocultura,
alte examene bacteriologice, LCR, alte examene hematologice
decat cele mentionate, teste functionale hepatice etc.) vor fi
efectuate la nevoie "fiind directionale" catre o eventuala cauza
(inclusiv extradigestiva) care a determinat sau favorizat aparitia
sindromului.
Tratament
Tratamentul profilactic isi propune: asigurarea unui aport
hidric suficient atat pentru sugarul sanatos cat si -mai ales- in
conditii de boaia (indiferent care, pentru ca febra, varsaturile,
diaraea etc, sunt cauze redutabile de pierderi); evitarea propriu-
zisa a pierderilor (profilaxie primara prin tratarea etiologica dar si
simptomatica a perturbarii primare); aport suplimentar de apa in
deshidratarile usoare (sub 5% pierderi) reprezentand profilaxia
secundara; evitarea cauzelor sau inlaturarea cat mai rapida a
acestora ( in special cele cu febra, varsaturi si diaree).
Terapeutic propriu-zis (curativ) primul obiectiv este
rehidratarea care spre deosebire da deshidratarile usoare sau
medii - se face cel putin initial, in mod obligatoriu, prin perfuzie
endovenoasa; concomitent este avuta in vedere redresarea cat
mal rapida a celor doua tulburari concomitente sau rapid
consecutive: colapsul circulator sau socul hipovolemic si acidoza
metabolica. Se incepe astfel cu umplerea rapida a patului vascular
cu o cantitate echivalenta cu procentul (in cifre al) pierderii (sa
zicem 10) inmultit cu greutatea (in kg) a sugarului (sa zicem 5): 10 x
5 = 50 (in exemplul dat). Aceasta prima cantitate va fi administrata
cu seringa in 10 -15 min, solutia putand fi: plasma (daca nu exista
hcemoconcentratie); sange (daca deshidratarea este
posthemoragica; eventualitate "pediatrica" mai putin frecventa in
acest sindrom); un inlocuitor de plasma sau "plasma-expander"
(Dextran, Macrodex, Rheomacrodex, Plasmagel etc.) sau (poate cel
mai bine) o solutie polielectrolitica, glucozata si bicarbonatata, sau
altfel alcalinizata, pentru uz iv, (se poate recomanda sol Ringer-
lactat sau chiar numai amestec de sol, glucoza 5% cu solutie
cioruro-sodica "fiziologica"). Dupa aceasta prima tentativa de
umplere rapida a vaselor se incepe perfuzia de mai lunga durata si
mai putin rapida. Aceasta a 2-a solutie se compune din glucoza 5%
sau 10% cu adaos de NaCI, gluconat de calciu, KCI (introdus
obisnuit din a 2-a zi de perfuzie sau dupa reluarea unei diureze
eficiente); sol. de bicarbonat de sodiu in concentratie molara
(8,4%, in care 1ml=1mEq) se administreaza separat (intercalat)
dupa o prealabila rediluare 1:1,1:2, sau chiar 1:3. Mai este
prevazuta si o sol. de aminoacizi (de exemplu, Aminofuzin Pad.
600) 5% cu 10% Sorbitol care de asemenea se administreaza dupa
o reechilibrare hidrica (la sfarsitul primei zile sau in ziua
urmatoare). Perfuzarea se face intr-o vena periferica (la plica
cotului, epicranian etc.), pe ac cu bucla flexibila, lasat pe loc, sau
intraflex, sau -mai rar- cand nu se poate altfel sau se face o
perfuzie de mai lunga durata, sau cu solutii hipertone (alimentatia
parenterala) cu denudare si introducerea cateterului departe. Intr-
o vena centrala in cantitatea de lichide perfuzate pe o zi se
sumeaza nevoile (80 -100 ml/kg pentru calea Iv.), pierderile
estimate sau 1/2 din acestea, in prima zi, cealalta 1/2
administrandu-se a 2-a zi (deci 50 -100 ml/kg/zi) la o deshidratare
de 10%; se prefera varianta includerii unei doimi din pierderi in
prima zi, astfel incat cantitatea totala zilnica nu va depasi 150
ml/kg. Referitor la electroliti, evaluarile se fac pe baza nevoilor (1-
2 mEq/kg/zi) si de la jumatate pana la valoarea Integrala a
pierderilor (3 - 6 mEq/kg/zi), evaluarea facandu-se pentru sodiu.
Acesta va fi deci administrat in cantitate de 4 - 5 (pana la 7 - 8)
mEq/kg/zi. In a 2-a zi se procedeaza practic similar iar din a 3-a zi -
daca se continua perfuzia- se asigura numai nevoile, completandu-
se daca este posibil, cu aportul oral. Rezultatele scontate vor fi
monitorizate vizandu-se: in primele 2 ore redresarea circulatiei
(ameliorarea TA, pulsului si circulatiei periferice, cresterea diurezei
si revenirea constientei); in urmatoarele 2-18-24 ore redresarea
partiala a lichidelor extracetulare si echilibrului acidobazic (spor
ponderal rapid, diureza satisfacatoare, circulatie redresata,
ameliorarea semnelor de deshidratare, restabilirea partiala sau
completa a natremiei, normalizarea nivelului ureei sangvine, un
echilibru acido-bazic partial sau complet normalizat); dupa 1 - 4
zile redresarea ponderala si a potasemiei (crestere ponderala in
continuare rapida, normalizarea stabila a natremiei potasemiei,
nivelului ureei sangvine si echilibrului acido-bazic); jupa 4 zile Ia 1 -
3 saptamani restabilirea aportului caloric (energetic) si proteic prin
alimentatie orala (cresterea ponderala este lenta iar constantele
plasmatice se mentin normale). Al doilea obiectiv al tratamentului
curativ este abordarea cauzei: etiologic (obisnuit antiinfectios) si
simptomatic; referire speciala penu toxicoza de exsicatie care are
cauza digestiva si -in care- "se imprumuta" multe dintre
procedeele "bolii diareice acute".
Dietoterapia in enterocolita acuta a sugarului si copilului mic
Pentru prima zi, dieta hidrica (hidro-salina) poate
utiliza mai multe produse:
Saruri pentru hidratare orala (ORS), dizolvate in apa fiarta si racita,
conform indicatiilor de pe ambalaj.
Amestec de solutie glucozata 5 % doua parti (= 2/3 din
amestec) + solutie de clorura de sodiu 0,9 % (ser fiziologic) o parte
(= 1/3 din amestec).
Produsul industrial Humana Electrolyt.
Este strict contraindicata dieta hidrica numai cu apa
fiarta si racita sau cu ceai cu zahar. Se poate insa amesteca ceai
slab zaharat cu ser fiziologic.
II. Pentru dieta de tranzitie (ziua l-a si II-a) si ca lichid de
completare in zilele urmatoare, in cursul realimentarii, se pot
utiliza:
Supa de morcovi in concentratie de 300‰ sub 2 luni si
de 500‰ peste 2 luni. Morcovii vor fi inaintea fierberii decupati in
rondele fine, pentru a se putea controla inmuierea lor completa. In
caz de refuz, supa de morcovi poate fi indulcita cu glucoza sau cu
putin zahar.
Mucilagiu de orez 2,5% indulcit cu glucoza sau cu
putin zahar.
Unele produse industriale destinate acestui scop:
Bessau Trockenreisschleim (= piureu de orez). Indicat de la
varsta de 5 saptamani;
Bessau Karottenreisschleim (= piureu de morcovi cu orez).
Indicat dupa varsta de 2 luni.
III. Realimentarea progresiva, care incepe din ziua a Il-a si
a III-a, este in functie de forma clinica, de varsta si de alimentatia
primita anterior. Se face la inceput cu preparate dietetice de lapte
praf, special concepute pentru varsta mica. La realizarea acestor
produse s-a tinut seama de faptul ca principala substanta
dispeptogena din lapte este lactoza, dizaharid alcatuit dintr-o
molecula de glucoza si una de galactoza. Lactoza fermenteaza cu
usurinta, intensificand diareea. In consecinta formulele de lapte
antidiareice au o compozitie complet lipsita de lactoza
(delactozate) sau continand o cantitate foarte mica din acest
dizaharid (sublactozate). Enumeram mai jos cateva preparate de
lapte praf industrial delactozat sau hipolactozat. Se poate obseva,
din studierea compozitiei lor, ca au un continut adecvat in glucide
dar format din zaharuri nefermentescibile.
Milupa Heilnahrung HN 25 - Low Lactose Special Feed for
infants and children with diarrhoea (= alimentatie speciala cu
lactoza scazuta pentru sugari si copii cu diaree). Contine, la 100 ml
lapte (=1 dl) reconstituit, 9,5 g glucide. Dintre acestea:
- glucoza = 1,3 g/dl (este un monozaharid
nefermentescibil, rapid absorbabil);
- fructoza = 1 g/dl (are aceleasi caracteristici ca
glucoza);
- galactoza = 0,8 g/dl (este tot monozaharid
nefermentescibil);
- lactoza = 0,1 g/dl (fata de 4,8 g/dl cat contine laptele
praf integral reconstituit 12,5 %);
- zaharoza (zahar) = 1,2 g/dl;
- maltodextrina= 1,5 g/dl (este un amestec de
polizaharide cu molecula mica si dizaharide nefermentescibile);
- amidon = 3,4 g/dl (este principalul polizaharid
vegetal).
Humana HN Prebiotik. Contine, odata reconstituit, lipide 2,1
g/dl si lactoza 1,1 g/dl. Favorizeaza dezvoltarea bacilului bifidus,
benefic pentru functionarea normala a tubului digestiv.
Nutrilon low lactose (= Nutrilon cu lactoza scazuta) contine,
la 100 ml lapte reconstituit, 7,1 g glucide, din care lactoza numai
1,3 g/dl.
Nutricare Soia este un lapte praf fabricat numai pe baza de
soia, fara a contine nici unul din componentele laptelui de vaca,
deci nici lactoza. Glucidele sunt reprezentate prin sirop de glucoza,
zaharoza, maltodextrina. Este indicat la sugarii cu intoleranta fata
de laptele de vaca.
In schemele care urmeaza mai jos se poate observa cum se
aplica principiul realimentarii progresive la sugar si copilul mic.
Acest principiu consta in cresterea treptata, de la o zi la alta, a
alimentului lactat dietetic si scaderea concomitenta a alimentului
de tranzitie, astfel incat volumul total de lichide la o masa ramane
constant. In functie de varsta, de alimentatie si de forma clinica, se
deosebesc mai multe scheme de realimentare.
a) Sugar sub 5-6 luni, alimentat natural, cu diaree acuta
simpla.
Ziua I: dieta hidrica cu solutii preparate din pachetele ORS
sau cu un amestec de solutie glucoza 5% + ser fiziologic. In formele
usoare si fara varsaturi, se poate sari peste dieta hidrica.
Ziua a II-a: dieta de tranzitie cu un aliment antidiareic, bogat
in pectine: 7 mese de mucilagiu de orez slab zaharat sau supa de
morcovi. In aceste zile mama isi va mulge sanii pentru a nu pierde
secretia lactata.
Ziua a III-a: 7 mese cu mucilagiu de orez sau supa de
morcovi, urmate fiecare de cate 1 minut supt.
Ziua a IV-a: 7 mese dar scazand putin mucilagiul sau supa de
morcovi care sunt urmate la fiecare masa de cate 3 minute supt.
Ziua aV-a: 1 mese, scazand in continuare alimentul de
tranzitie care este urmat la fiecare masa de cate 5-6 minute supt.
Ziua a Vl-a: 7 mese, cu scaderea in continuare a alimentului
de tranzitie, urmat de fiecare data de cate 10 minute supt.
Ziua a VH-a: 7 mese, scadere mai departe a alimentului de
tranzitie (care va fi in final exclus complet), urmat la fiecare masa
de cate 15 minute supt.
b) Sugar sub 5-6 luni, alimentat artificial, cu diaree acuta
simpla:
Ziua I: dieta hidrica cu ORS sau solutie glucozata 5 % + ser
fiziologic
Ziua a II-a: dieta de tranzitie cu mucilagiu de orez 5 % zahar
sau supa de morcovi (rondele). Spre exemplu, sugar de 2 1/2 luni
cantarind 5.000 g primeste 7 mese x 130 ml supa de morcovi
(administrare la cate 3 ore interval).
Ziua a III-a: incepe realimentarea progresiva cu un preparat
de lapte delactozat: 7 mese x (10-20 ml Milupa Heilnahrung HN 25
+ la fiecare masa completare cu alimentul de tranzitie 120-110 ml).
Ziua a IV-a: 7 x (20-30 ml Milupa HN 25 + 110-100 ml supa de
morcovi).
Ziua a V-a: 7 x (40-50 ml Milupa HN 25 + 90-80 ml supa de
morcovi).
Ziua a VI-a: 7 x (70-80 ml Milupa HN 25 + 60-50 ml supa de
morcovi).
Ziua a Vll-a: 7 x (100 ml Milupa HN 25 + 30 mi supa de
morcovi).
In continuare, daca evolutia este favorabila, se trece
progresiv, de la o zi la alta, la preparatul de lapte adecvat varstei si
greutatii sugarului.
c) Sugar peste 6 luni si copii mic sub 3 ani cu diaree
acuta simpla:
Atentie, NU se dau fructe crude, chiar daca sunt bogate in
pectine, deoarece contin si celuloza care, nefiarta, este
nedigerabila si intretine diareea!
Ziua I: dieta hidrica, 1.000-1.200 ml ORS sau solutie
glucozata 5 % + ser fiziologic.
Ziua a II-a: dieta de tranzitie repartizata in 5 mese la cate 4
ore interval. In total 1.000-1.200 ml supa de morcovi 50‰; sau
mucilagiu de orez slab zaharat; sau pulpa de mar copt in aragaz,
resuspendata fie in mucilagiu de orez slab zaharat fie in solutie
glucoza 5% (asigurarea cantitatii de lichide este vitala!).
Ziua a III-a: incepe realimentarea progresiva: 5 mese x (20-30
ml Milupa Heilnahrung HN 25 + 180-170 ml supa de morcovi). Sau
5 mese x (20-30 ml orez pasat cu branza de vaci slab zaharat + 180-
170 ml aliment de tranzitie, care reprezinta tot odata si lichidul de
completare).
Ziua a IV-a: 5 mese x (40-50 ml Milupa Heilnahrung HN 25 +
160-150 ml aliment de tranzitie). Sau 5 x (40-50 ml orez pasat cu
branza de vaci slab zaharat + 160-150 ml aliment de tranzitie).
Ziua a V-a: 5 x (70-80 ml Milupa HN 25 + 130-120 ml aliment
de tranzitie). Sau 5 x (70-80 ml orez pasat cu branza de vaci + 130-
120 ml aliment de tranzitie).
Ziua a Vl-a: 5 x (100 ml Milupa HN 25 sau 100 ml orez pasat
cu branza de vaci -l- 100 ml aliment de tranzitie).
Ziua a Vll-a: 5 x (150 ml Milupa HN 25 + 50 ml aliment de
tranzitie. Sau 4 mese x (150 orez pasat cu branza de vaci + 50 ml
aliment de tranzitie) si o masa de 200 ml supa de zarzavat
strecurata (NU pasata!) cu orez bine fiert.
In continuare, daca evolutia este favorabila, se trece
progresiv, de la o zi la alta, la alimentatia corespunzatoare varstei
si greutatii copilului.
d) Sugar sau copil mic cu diaree acuta grava (stare toxica,
sindrom de deshidratare acuta) Primele 24-48 de ore. Rehidratare
dirijata prin perfuzie endovenoasa continua. In compozitia
lichidelor de perfuzie intra: solutie de glucoza 5 % (uneori
amestecata cu solutie glucozata 10 %); ser fiziologic (solutie clorura
de Na 0,9 %) sau alta solutie de clorura de Na (solutia molara 5,85
%, din care se folosesc, evident, cantitati mai mici); solutie molara
de clorura de potasiu 7,45 %. Toate solutiile vor fi incalzite la
temperatura corpului inainte de administrare. Cantitatile se
stabilesc in functie de greutatea corporala si de pierderile elec-
trolitice care sunt indicate de ionograma serica.
Din ziua a II-a -III-a.
Daca tabloul clinic s-a ameliorat, se trece la
realimentarea progresiva, indicata mai sus, incepand direct cu ziua
a II-a. Concomitent este preferabil a se administra inca 1-3 zile
solutii nutritive (solutii de aminoacizi), deoarece aportul caloric si
proteic la inceputul realimentarii este foarte scazut si expune
copilul la o carenta prelungita.
Daca tabloul clinic se mentine grav, se trece pe
nutritia parenterala endovenoasa totala, urmand ca - tinand seama
de evolutie si cu multa prudenta - sa se reia ulterior realimentarea
progresiva pe cale orala.
Capitolul III
Ingrijirea copilului cu enterocolita acuta
Enterocolitele sunt inflamatii simultane ale mucoasei
intestinului subtire si colonului. Enterocolita infectioasa este o
inflamatie a mucoasei cauzata de o bacterie, de un virus sau de un
parazit. Contaminarea se face prin ingestia alimentelor infectate
sau prin transmisia intre indivizi.
Culegerea datelor
Circumstante de aparitie persoane care au consumat alimente contaminate cu
Proteus salmonella si Shigella Escherichia coli manifestari de dependenta: greata, inapetenta, cefalee, neliniste dureri abdominale, balonare, varsaturi alimentare scaune lichide sau sangvinolente 5-10-30/zi tenesme, febra, frisoane
Problemele pacientului
deshidratare disconfort abdominal hipertermie riscul raspandirii infectiei
Obiective pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic pacientul sa prezinte stare de confort fizic pacientul sa prezinte temperatura corporala in
limitele normale pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte
persoane
Interventii Asistenta: mentine igiena tegumentelor, a lenjeriei reechilibreaza hidroeiectrolitic pacientul prin regim
hidric 24-48 ore (apa si zeama de orez); apoi regim alimentar de tranzitie; orez fiert in apa, supa de zarzavat sarata, branza de vaci, carne fiarta, paine prajita, ou fiert moale, piureuri, soteuri; dupa 8-10 zile se poate introduce laptele;
supravegheaza scaunul - frecventa, consistenta recolteaza scaunul pentru examenul bacteriologic,
sange pentru cercetarea ionogramei
supravegheaza semnele de deshidratare: piele uscata, oligurie
supravegheaza durerile abdominale si caracteristicile lor
administreaza tratamentul antispastic si antiinfectios recomandat de medic
respecta masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale
Aspecte ale ingrijirii copilului spitalizat
Pentru un copil spitalizarea si boala sunt experiente
stresante deoarece este despartit de mediul sau obisnuit, de
persoanele care-i sunt dragi si din cauza alterarii starii de sanatate.
Reactia copilului ia spitalizare si boala depinde de varsta, de
experientele anterioare intr-un spital, de sustinerea de care poate
beneficia, de capacitatile de adaptare si gravitatea afectiunii.
Culegerea datelor
varsta dezvoltarea fizica dezvoltarea psihomotorie reactia la spitalizare
neliniste frica plans agresivitate fizica si verbala antecedente medicale se va aprecia gravitatea problemelor anterioare si
repercusiunile lor asupra obisnuintelor si posibilitatilor de crestere si dezvoltare
spitalizari si experiente anterioare reactia la spitalizarile anterioare mod de adaptare efectele spitalizarii asupra comportamentului ulterior sustinerea de care poate beneficia in ce masura familia poate vizita copilul, doreste sa o
faca si sa participe la ingrijiri manifestari ale afectiunii prezente
Probleme potential de alterare a nutritiei: deficitcauze: - refuz de a se alimenta durere reactie la spitalizare
potantial de infectiecauze: - deficienta sistemului imunitar
necunoasterea masurilor de protectie impotriva agentilor patogeni
potential de accidentarecauze: - mediu necunoscut
constrangeri fizice deplasare nesigura perturbarea somnului
cauze: - mediu necunoscut lipsa parintilor
- durere- interventii, tratamente - anxietatecauze: - mediu necunoscut
- tratamente injectabile- despartire de parinti
DE PRECIZAT: se vor numi si probleme legate de afectiunea pentru care a fost spitalizat
Obiective Vizeaza:- asigurarea conditiilor de mediu- diminuarea nelinistii- reducerea durerii fizice- diminuarea manifestarilor de dependenta legate de
boala- promovarea cresterii si dezvoltarii- prevenirea complicatiilor- prevenirea accidentelor
Interventii asigurarea conditiilor de mediu microclimat corespunzator (temperatura,
luminozitate, umiditate) mediu securitar (plasarea patului la distanta de surse
de caldura, plasarea de bare laterale sau plase la
paturi, indepartarea obiectivelor taioase) lenjerie de pat si de corp curata jucarii in functie de varsta
abordarea copilului cu calm, blandete, rabdare asigurarea unui regim de viata echilibrat cu respectarea
orelor de somn, baie, alimentatie in functie de varsta pregatirea copilului pentru interventii si tratamente
explicarea tehnicilor pe intelesul copilului va fi lasat sa manevreze anumite aparate si
instrumente (fara a exista pericolul desterilizarii) si sa le utilizeze ca pe o jucarie
pe cat posibil se vor evita masurilor de constrangere va fi felicitat si recompensat pentru comportamentul
din timpul interventiei permiterea punerii in practica a abilitatilor dobandite:
mers, imbracat, dezbracat, alimentat singur (in masura permisa de boala si sub supraveghere)
oferirea de activitati de destindere utilizand materiale care pot fi aduse de parinti: jocuri, carti, casete audio cu muzica sau povesti, casete video cu desene animate
incurajarea comunicarii cu ceilalti copii din salon
asigurarea ingrijirilor igienice indrumarea si supravegherea in cazul copiilor mari efectuarea acestora in cazul copiilor mici
supravegherea copilului masurarea functiilor vitale si vegetative observarea tegumentelor si mucoaselor observarea starii generale aprecierea comportamentului
recoltarea produselor biologice si patologice asigurarea alimentarii copilului
verificarea alimentelor primite de la bucataria dietetica (daca corespund regimului si daca au temperatura corespunzatoare)
supravegheaza alimentatia celor care se autoservesc alimenteaza sau ajuta in alimentatie copiii mici se acorda timp suficient alimentarii se observa apetitui, cantitatea de alimente
consumata si aparitia unor simptome dupa alimentatie (greata, varsatura diaree)
aplicarea tratamentului prescris aplicarea masurilor de prevenire a infectiilor
nosocomiale curatenie, dezinfectie, sterilizare, izolare purtarea echipamentului de protectie interzicerea vizitelor persoanelor straine respectarea circuitelor functionale
participarea la examinarea medicala a copilului prevenirea accidentelor
nu se vor lasa medicamente la indemana copiilor se va verifica temperatura alimentelor si lichidelor ce
urmeaza a fi oferite supraveghere atenta trierea jucariilor educatia mamei privind ingrijirile ulterioare la
domiciliu.
Capitolul III
Proceduri de ingrijire a pacientului (copilului)
cu enterocolita acuta
I. RECOLTAREA MATERIILOR FECALE
Scop: explorator
1) Depistarea unor germeni patogeni care cau
imbolnaviri digestive;
2) Depistarea unor purtatori sanatosi de germeni;
3) Depistarea unor tulburari in digestia alimentara
GENERALITATI:
1) Recoltarea pentru examenul de biochimie,
macroscopie, bacteriologic, parazitologic;
2) Examenul bacteriologic pune diagnosticul in boli
infectioase; depistarea bacilului difteric, dizenterii,
tuberculos, enterobacteriene, toxinfectiilor
alimentare, urmate de recoltari pentru supravegherea
evolutiei bolii;
3) Examenul de biochimie si de digestie permit
descoperirea tulburarii in secretia fermentilor
digestivi, prezenta microscopica a sangelui;
4) Examenul parazitologic: Descoperirea parazitului prin
evidentierea oualelor.
PREGATIREA MATERIALELOR:
1) Tavita medicala, tub pentru recoltat, plosca sterila;
2) Tampoane sterile montate pe porttampon cu dopuri
de cauciuc, introduse in dopuri sterile;
3) Sonda nelaton nr.16-18;
4) Eprubete cu medii de culturi;
5) Materiale pentru toaleta perineala - apa calda si
sapun;
6) Musama, aleza, lampa spirt, chibrit.
PREGATIREA PSIHICA A PACIENTULUI
Se anunta si se explica necesitatea tehnicii (in cazul copiilor
apartinatorilor)
PREGATIREA FIZICA A PACIENTULUI
Se efectueaza toaleta perianala.
EXECUTIE
A. Recoltarea din scaun spontan
1) Asistenta se spala pe maini;
2) Pregateste patul cu aleza;
3) In cazul copiilor se recolteaza direct din pampers;
4) Se recolteaza din scaunul eliminat cu lingurita
recipientului mai multe fragmente de mucus, puroi;
5) Se introduce lingurita in recipient;
B. Recoltarea direct din rect
1) Pacientul in decubit lateral stang, piciorul drept intins,
piciorul stang flexat;
2) Inteparteaza fesele pacientului, se introduce
tamponul cu miscari de rotatie prin anus in rect;
3) Se sterge mucoasa rectala;
4) Se indeparteaza tamponul, se introduce in eprubeta
sterila.
C. Recoltarea la copii
1) Se face cu sonda nelaton;
2) Se ataseaza la capatul ei o seringa;
3) Se introduce sonda in anus 10-15cm;
4) Se aspira cu seringa;
5) Se extrage sonda;
6) Se introduce sontinutul seringii intr-o eprubeta dupa
flambare.
D. Recoltarea pentru oua de parazit
1) Se recolteaza cu o spatula de os sau bagheta de lemn
plata bine slefuita, lubrifiata inainte cu glicerina si apa
in parti egale;
2) Raclarea pielii din jurul anusului;
3) Recoltarea se face la 2-3 ore dupa culcare sau
dimineata foarte devreme;
4) Dupa recoltare bagheta se introduce intr-o eprubeta
curata si se trimite imediat la laborator.
INGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI
1) Toaleta regiunii anale;
2) Se imbraca pacientul si se aseaza comod;
3) Se aeriseste incaperea.
REORGANIZAREA
1) Se indeparteaza materialele folosite;
2) Se curata riguros;
3) Se pregatesc pentru sterilizare.
NOTAREA IN FOAIA DE OBSERVATII
Se noteaza culoarea, continutul, mirosul, oxiuri, sange,
puroi, alimente nedigerate, tranzitul accelerat.
Se pastreaza pentru vizita medicala.
Notarea scaunelor:
Normal = |
Moale = /
Diaree apos =
Mucus = X
Puroi = P
Sanguinolent = S
Melena = M
DE STIUT
1) La copii se recomanda si recoltarea mucusului nazal si
depozitelor de sub unghii.
2) Depozitul de sub unghii se inmoaie toata marginea
unghiei, se curata cu un tampon de vata montat pe
pensa sub unghii si marginile ei. Se introduce
tamponul intr-o solutie cu hidrat de sodiu 1:1. Se agita
si se trimite la laborator.
3) Pentru virusuri se adauga peste materiile fecale
recoltate cateva picaturi de penicilina 200.000 U in
apa distilata streptococica 1g in 10ml.
4) In recoltarea cu tampon in solutia din recipient se
adauga 100 U de penicilina si 20mg de streptomicina
inainte de efectuarea recoltarii.
5) Coprocultura:
a) Pentru punerea in evidenta a germenilor intestinali.
b) Recoltarea se face trei zile consecutive. Daca
scaunul este lichid se recolteaza 0,5-1ml.
c) Proba se trimite imediat la laborator deoarece
germenii sensibili mor.
II. PERFUZIA INTRAVENOASA
Definitie: Introducerea pe cale parentala picatura cu picatura
a solutiei medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitica,
hidroionica sau volemica a organismului.
Scop:
1) Hidratarea si mineralizarea organismului;
2) Administrarea medicamentelor la care se urmareste
efectul prelungit;
3) Depurativ, diluand si favorizand excretia din organism
a produsilor toxici;
4) Completarea proteinelor sau a altor componente
sanguine;
5) Alimentare pe cale parentala.
Pregatiri
Materiale:
- Dezinfectante - alcool iodat, tampon imbibat in alcool;
- Pentru punctia venoasa;
- Branula;
- Seringi, ace de unica folosinta, se verifica integritatea
ambalajului si valabilitatea sterilizarii;
- Perfuzor;
- Solutie de perfuzat;
- Manusi de cauciuc;
- Garou;
- Stativ;
Pregatirea psihica a pacientului
- Se explica scopul interventiei in cazul copiilor
insotitorilor;
Pregatirea fizica a pacientului
- Pacientul in decubit dorsal confortabil si pentru
pacient si pentru asistenta
- Se examineaza venele
- Maneca sa fie lejera pentru a impiedica circulatia de
intoarcere
- Bratul asezat pe pernita si extensia mainii
- Dezinfectie de tip I
- Se face staza pentru evidentierea venei
- Miscari pentru evidentierea venei cu partea cubitala a
mainii
- Staza se face la 7 - 10cm deasupra locului punctiei
Executia
- Tehnica este aseptica
- Asistenta se spala pe maini
- Pregateste solutia de perfuzat
- Monteaza aparatul si lasa sa circule lichidul prin tuburi
pentru indepartarea aerului; se evita contaminarea
sistemului
- Alege vena intai cele distale apoi cele proximale
- Aplica garoul (se face staza)
- Curata locul cu alcool de la centru in afara
- Introduce branula in vena
- Scoate garoul si ataseaza tuburile, deschide perestubul,
fixeaza rata de flux la picaturi pe minut
- Mentine locul de perfuzie acoperit cu pansament steril
- Schimba pansamentul la 24 de ore, inspecteaza zona pentru
eventualele inflamatii
- Punga sau flaconul se schimba inainte de golirea completa
pentru a nu intra aer in perfuzor
- Se poate folosi o rata de flux redusa pentru a tine vena
deschisa
Ingrijirea ulterioara a pacientului
- La sfarsitul perfuziei se exercita o presiune asupra
venei cu un tampon in alcool si se retrage acul in
directia axului venei
- Se aseaza pacientul comod si se administreaza lichide
calde daca este permis
Reorganizare
- Se indeparteaza materialele folosite
- Se depoziteaza in containere speciale
- Se indeparteaza stativul
Notarea in foaia de observatie
- Se noteaza ora si data administrarii
- Solutia medicamentoasa administrata
- Cantitatea administrata in ml
Accidente
- Hiperhidratarea la cardiaci poate determina edem
pulmonar acut
- Embolia gazoasa
- Revarsarea lichidului in tesuturile perivenoase poate
da nastere la necroze
III. Bilantul hidric
Definitie: Bilantul vizeaza mentinerea unui echilibru intre
pierderile de apa si cantitatile care vor trebui administrate.
Componente
- intrarile sunt constituite din: apa din alimente, bauturi
(apa, supa ceai, etc.) pe o parte, pe de alta parte si
prin apa provenita din metabolismul celular
- iesirile sunt constituite din: urina, scaun, pierderi
insensibile (cale pulmonara si cale cutanata)
Alte pierderi sunt cele patologice.
Pierderi patologice
- Febra, varsaturi, diaree, aspiratii, drenaje, fistule
Vor fi masurate cu exactitate si notate pentru bilantul hidric.
Intocmirea bilantului
1) Pentru febra - pentru fiecare grad peste 37C se
calculeaza o pierdere suplimentara de 500ml apa
2) Pentru varsaturi - se capteaza varsatura si se apreciaza
cantitatea care se calculeaza ca pierdere
3) Pentru diaree - se apreciaza cantitatea si se urmareste
numarul scaunelor
4) Nevoia de apa a copilului deshidratat se face dupa
suprafata corporala supa tabele speciale, iar a
sugarului dupa greutatea corporala 100/180 kg corp
5) Se face prin: - stabilirea felului deshidratarii
- simptomatologia deshidratarii
- investigatii de laborator
