Home >Documents >Ulcer Gastro Duodenal

Ulcer Gastro Duodenal

Date post:16-Feb-2016
Category:
View:57 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Description:
powerpoint presentation
Transcript:
  • PROF. UNIV. DR. VASILE SRBUCONSTANA 29.08.2013

  • Lucrarea prezint vechile i noile protocoale terapeutice nulcerul gastroduodenal.

    Rezecia subtotal gastric i vagotomia bilateral subdiafragmatic trebuie considerate istorice nemaiavnd suport teoretic n epoca medicaiei antisecretorii i anti Helicobacter pylori, cu efecte similare sau superioare.

  • Se consider ncheiat epoca rezecionist gastric larg mutilant a lui Pan i Billroth, ca i epoca vagotomiei a lui Dragstedt i aplicate metodele noi neagresive i miniminvazive.Christian Albert Theodor Billroth(26 Aprilie 1829 6 Februarie 1894)Jules-mile Pan(21 Noiembrie 1830 20 Ianuarie 1898)Lester Reynold Dragstedt(2 Octombrie 1893 16 Iulie 1975)

  • n prima etap a cunoaterii patogeniei bolii ulceroase, s-a considerat ulcerul ca o consecin a stazei gastrice, generatoare de hiperaciditate i apoi ulcer i astfel, chirurgii au ajuns la o concluzie logic: sanciunea ulcerului este reprezentatde o derivaie gastrojejunal. Aceast etap a nceput n 1884, anul n care Rydygier a operat cu succes un ulcer duodenal prin gastrojejunoanastomoz.Rezectie gastrica 2/3 Billroth II fixarea buzei anterioare a bresei mezocolice la fata anterioara a stomacului ; anastomoza gastro-jejunala termino-terminala in Y tip Roux

  • Teoria peptic, n timp, a euat i odat cu ea aceast operaie. ntre timp, s-au efectuat numeroase gastroduodenostomii (piloroplastii) sau gastrojejunostomii. Ali chirurgi, inspirai de teoriile lui Aschoff au practicat operaii de excizie sau de rezecie limitat a micii curburi gastrice dar i aceast variant a fost prsit. Epoca aceasta s-a ncheiat n 1914, cnd Strauss a efectuat o rezecie gastric pentru ulcer, n sensul binecunoscut al acestei intervenii. Acelai lucru l-a fcut un an mai trziu, n 1915 i Von Haberer, numai c Strauss a restabilit continuitatea digestiv prin gastrojejunoanastomoz.

  • Ei au deschis a II-a etap a chirurgiei, care din fericire s-ancheiat n 1943, chiar dac unii o mai aplic i n zilele noastre.

    S nu uitm c rezeciile gastrice de pionierat ale lui Pan (1879), Rydygier (1880) i Billroth (1881) au fost efectuate pentru cancere gastrice.

    Bazele teoretice ale acestei operaii au fost furnizate de descoperirea gastrinei antrale de ctre Edkins, i rolului su n ulcerogenez, ca i prin recunoaterea rolului regiunii secretorii clorhidropeptice.

  • Etapa a III-a a chirurgiei ulcerului gastroduodenal este reprezentat de etapa vagotomiei.

    Rolul vagului n stimularea secreiei gastrice a fost intuitnc din 1890 de ctre Talma, care a stimulat vagul la iepuri ia obinut eroziuni ale mucoasei gastrice i spasme musculare npereii stomacului.

  • Evalurile vagotomiei aa cum ni le-au comunicat Latarjet,Pauchet, Schiassi, Georgescu i Vintil (pionieri romni aimetodei la Spitalul Elias n 1925), apoi dup Dragstedt,numeroi ali autori au constatat rezultate bune ale metodei cureducerea aciditii gastrice. Complicaiilor postvagotomiei li s-au gsit soluii, au ajuns s fie absente sau pasagere, reducerea aciditii gastrice a fost declarat eficient, mai ales dup asocierea vagotomiei cu o antrectomie.

  • Introducerea vagotomiei selective sau supraselective, a relansat aceast metod i i-a redus numrul complicaiilor, de exemplu a diareelor postvagotomie.

    Toate aceste combinaii le datorm lui Harkins i Griffith (antrectomia), Heinecke Miculicz i altora (piloroplastia), Finney, Jaboulay, Alexiu (gastroduodenostomia), Burlui, etc.

    Tulburrile montajului anastomotic gastrojejunal au aprut n multe comunicri, astfel c n anul 1950 s-a revenit, brusc, la refolosirea anastomozei gastroduodenale.

    Aceste anastomoze se practic i n zilele noastre i sunt inserate n tratate de specialitate.

  • Apariia chirurgiei laparoscopice n ulcerul perforat,

    Creterea rolului endoscopiei n cealalt complicaie major a ulcerului, i anume hemoragia,

    Rezolvarea stenozei pilorice prin mijloace nemutilante gastric, n urma rezeciilor ntinse, dup ce s-a dovedit c odat nlturat obstacolul stenozant volumul stomacului se reduce spontan, progresiv pn la cel normal.

  • Pe ansamblu studiilor ce ne-au fost accesibile, hemoragia ulcerelor a sczut mai uor, fa de perforaia lor, care se menine n unele statistici n jur de 5%. O alt constatare este prezena Helicobacter pylori , mai ales la bolnavii vrstnici, ceea ce corespunde logicii c tinerii nu se mai contamineaz, n timp ce vrstnicii din decadele 6, 7 de via motenesc epoca n care Helicobacter pylori era pozitiv la 6080% din populaia adult (n prima jumtate a secolului XX). n ultimele 23 decenii, abia 410% din populaie mai are contaminare cu Helicobacter pylori. Pacienii de vrsta a treia sunt i consumatori mult mai importani de antiinflamatorii nesteroidiene (AINS).

  • Aceast etap se profundeaz i se dezvolt chiar sub ochii notri n epoca actual. De asemeni, ne aflm n perioada unei mai bune cunoateri a elementelor de protecie ale mucoasei gastroduodenale n relaia direct mucus Helicobacter pylori. Actualmente, explorarea secreiei gastrice i a motilitii stomacului au disprut de pe arena investigaiilor bolnavilor ulceroi, lsnd locul endoscopiei i determinrii helicobacterului.

  • Incidena ulcerului gastric i duodenal a sczut ncepndde acum 1520 de ani, prevalena sa de 810% de acum undeceniu s-a redus i mai mult, iar incidena anual care eran urm cu un deceniu 0.2%, acum s-a njumtit.

    Complicaiile ulcerului gastric i duodenal care erau n jurde 15% acum dou-trei decenii, au ajuns la ora actual lacirca 55.5% repartizai astfel: perforaie 1.5%; stenoz1.5%; hemoragie 2.5%.

  • ntr-un ulcer perforat se aplic de principiu sutura laparoscopica ulcerului cu lavaj peritoneal de toaletare a cavitii abdominale, drenaj.

  • n cazul n care chirurgia laparoscopic nu este dezvoltatntr-un spital sau o echip de gard, acest lucru se faceprintr-o laparotomie n urgen sau prin trimiterea rapid abolnavului ntr-un centru adecvat.

    Exist i contraindicaii ale laparoscopiei. Se cunosc factorii de risc ai lui Boey: starea de oc la internare, prezentarea ntrziat (la peste 24 de ore de la debut) cormobiditile severe se va lua n discuie i vrsta naintat i perforaia cu un orificiu mai mare de 1 cm. ocul septic este o contraindicaie, aproape absolut, pentru laparoscopie.

  • n ulcerul hemoragic sngerarea se oprete spontan la 7080% din cazuri. Oprirea este, ns, temporar la circa 80%, fie continund, fie relundu-se. Tratamentul standard este endoscopic: clipare, scleroterapie, termocoagulare, coagularea endoscopic cu plasm de argon fiind cea mai acceptabil. Nu se va renuna la chirurgia secundar de urgen dac hemoragia este mare, activ, refractar sau inaccesibil endoscopistului, pacientul instabil hemodinamic, hemoragia reluat i necontrolat, lipsa condiiilor din spitalul respectiv.

  • Dup corectarea tulburrilor dishomeostazice ale bolnavilor, pozitivarea bilanului azotat se poate efectua o dilataie a pilorului prin gastrectomie (PIACUD WR i colaboratorii, Paris) sau o duodenoplastie, pe care personal, o apreciez foartemult. Tehnica ar nsemna secionarea zonei remaniate fibros stenozant i reconstrucia ca la o piloroplastie. Barroso o asociaza i cu vagotomia, ceea ce noi nu facem, prefernd tratamentulantisecretor complet i consecvent, asociat, la nevoie, cu negativarea Helicobacter pylori.O rezecie inelar a unei zone profund remaniate asociat cu anastomoza gastroduodenal sau gastrojejunala (strategie individualizat), d rezultate excelente cu reducerea volumului gastric aproape de normal n 3 luni.

  • 1.Protocoalele terapeutice utilizate n chirurgia ulcerului gastroduodenal trebuie revizuite n sensul renunrii la rezeciile gastrice 2/3 mutilante i la vagotomiile inutile.

    2.n epoca actual, ulcerul gastroduodenal este n remisie ca frecven, iar complicaiile bolii rezolvate de chirurgi, de asemenea cu o frecven sczut.

    3.Efectul rezeciilor largi sau al vagotomiilor a fost preluat perfect, sigur, controlabil, de ctre medicaia bazat pe inhibitori de receptori H2, inhibitorii de pomp de protoni (IPP) i medicaia anti Helicobacter pylori.

  • 4. Operaiile economicoase n ulcerele complicate, executate laparoscopic sau cu abdomenul deschis, urmate obligatoriu de terapia antiulceroas, dau rezultate superioare chirurgiei clasice.

    5. n ulcerul gastroduodenal perforat, standardul de aur actual este reprezentat de toaleta i lavajul laparoscopic al abdomenului, urmat de sutura sau exciziosutura leziunii ulceroase . Aceeai intervenie se poate face i cu abdomenul deschis.

    6. n ulcerul gastroduodenal hemoragic s-a impus deja, hemostaza endoscopic urmat de tratament adecvat medicamentos dar, la un numr limitat de bolnavi se impune nc, o operaie limitat de ndeprtare a leziunii ulceroase sau de hemostaz in situ sau o rezecie minimal urmat de o terapie antiulceroas intensiv.

  • 7. n ulcerul gastroduodenal stenozant, ndeprtarea obstacoluluise impune a se realiza prin gesturi de chirurgie minim agresiv fr a mai recurge la vagotomie troncular sau la rezecii gastrice largi.

    8. Ne aflm ntr-un moment istoric, cnd suntem silii s restrngem anumite tehnici greoaie, mutilante gastric, excesive (vagotomia troncular), deoarece efectele acestora se obin prin medicaiile antisecretorii i anti Helicobacter pylori, moderne.

    9. n cazuri speciale, cum ar fi sindromul Zollinger-Ellison, fistulele gastrojejunocolice, ulcerele jonciunii esogastrice, terapiile medido-chirurgicale vor fi individualizate i nu fac obiectul acestei lucrri.

  • V MULUMESC!

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended